Mejoria Clinica de La Obstruccion Nasal

INFOR MED Vol. 4, Abril 2002 247

InformeMdico2002; 4 (4): 247-253

PALABRAS CLAVES: Obstruccin nasal, Hipertrofia adenoidea, Furoato de mometasona.

KEY WORDS: Nasal obstruction, Adenoidal hypertrophy,Mometasone furoate.

La hipertrofia de las adenoides en los nios

produce obstruccin nasal que puede limitar la

vida cotidiana.

La ciruga ha producido beneficios tangibles

mejorando la ventilacin y reduciendo los

episodios de otitis media.

Los corticoides intranasales mejoran la rinitis

alrgica sin alteracin pondo estatural en los

nios tratados.

Un esteroide de sntesis ms reciente, la

beclometasona, usada por va nasal produce

reduccin del tamao de las adenoides

hipertrofiadas y mejora los sntomas de la

enfermedad. La mometasona es una opcin

valiosa para esta patologa de los nios en

virtud de que no produce retardo en el

crecimiento de los mismos y no afecta el eje

hipotalamo suprarrenal, usado por periodos

de un ao.

En este estudio se demuestra el efecto

beneficioso de esta molcula en la hipertrofia

de las adenoides.

Mejoria clnica de la ObstruccinNasal por Hipertrofia Adenoidea alFuroato de Mometasona en AerosolNasal Acuoso.Ledezma R. Jos G; Segnini Yen; Morn B. Jos C; Hernndez Gemzel Hospital Central Universitario "Dr. Antonio Mara Pineda", Barquisimeto Lara Venezuela.

RESUMEN

Se realiz un estudio prospectivo de corte longitudinal, nocomparativo, con el objetivo de evaluar la respuesta clnicade los sntomas de obstruccin nasal producidos por hiper-trofia de adenoides en 14 nios mayores de 3 aos, luego de laadministracin de 100 microgramos diarios de furoato de mome-tasona en aerosol nasal acuoso durante 4 semanas, as como elpotencial efecto reductor del mismo sobre este tejido. Se aplicun puntaje de sntomas y radiografa de rinofaringe, con el obje-tivo de mensurar la masa adenoidea tanto al inicio como al finaldel tratamiento. En la serie de pacientes estudiados, la forma cl-nica de presentacin ms comn fu respiracin bucal con rino-rrea. El 92,8% mostr mejora sintomtica con 64,2% de los pa-cientes presentando reduccin de la masa adenoidea. El furoatode mometasona puede representar una opcin til para el con-trol de los sntomas por hipertrofia adenoidea.

INTRODUCCIN

La hipertrofia del tejido adenoideo es la causa ms comn deobstruccin nasal en la poblacin peditrica 1 2 y produceuna serie de sntomas limitantes de la vida cotidiana, talescomo: complejo obstruccin nasal ronquido 3, retardo del"clearence" mucociliar y apnea obstructiva del sueo5 6 7, entreotros. Adems, bajo estas condiciones, el tejido es susceptible de

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infectarse en forma crnica con descarga mucopu-rulenta anterior y posterior con subsecuente apari-cin de tos a predominio nocturno 7.

Padecimientos como el sndrome de maloclu-sin dental, el incremento de infecciones farngeasy del tracto respiratorio superior; la otitis mediaaguda a repeticin y la otitis media con efusin,entre otros, estn asociados a la hipertrofia ade-noidea.

El tratamiento de la hipertrofia adenoidea, has-ta el presente, se ha apoyado en la ciruga, la cualha demostrado que la evacuacin de la rinofarin-ge mejora la obstruccin de la va area 8, la lim-pieza mucociliar 4, reduce la frecuencia de episo-dios de otitis media y mejora, o bien hasta erradi-ca, todo el complejo sintomtico de obstruccinnasal rinorrea ronquido; sin embargo, en algu-nos nios, la ciruga puede representar una situa-cin de riesgo para la vida. En otros pacientes, seincrementa la posibilidad de producir insuficien-cia velopalatina (vula bfida, paladar hendidosubmucoso, etc.) 7; por lo que se han estado inves-tigando terapias opcionales sin lograr que algunadiferente a la ciruga produzca mejora de los sn-tomas y evite las consecuencias de la obstruccincrnica de la va area en la infancia.

Los corticosteroides intranasales han demostra-do eficacia en el tratamiento de la rinitis alrgica yexisten diversos estudios que evidencian que eluso de los mismos no produce alteracin del de-sarrollo pondo-estatural de los nios an emplea-do durante perodos prolongados 6,9,10-17. Se hanrealizado anlisis para evaluar la eficacia de estosesteroides en la otitis media con efusin, pero noexisten resultados concluyentes . El uso de flutica-sona nasal ha demostrado eficacia y seguridad enla mejora de sntomas por apnea obstructiva delsueo; sin embargo no produce reduccin del ta-mao en las estructuras del anillo de Waldeyer.

Existen informes que reportan que la beclome-tasona nasal acuosa puede reducir la hipertrofiaadenoidea y mejora los sntomas de obstruccinnasal en nios mayores de 5 aos 18 se ha notifica-do que, con este medicamento, puede ocurrir re-tardo de crecimiento 19; el furoato de mometasonaen aerosol nasal acuoso no ha demostrado retardodel crecimiento o supresin del eje hipotlamo hipfisis suprarrenal en protocolos de un ao deduracin; por lo cual podra ser una terapia apro-piada en nios mayores de 3 aos de edad 19.

La magnitud de la hipertrofia del tejido adenoi-deo puede ser inferida a partir del cuadro clnicode ronquido, respiracin bucal y facies adenoidea7; pero, ms an, se requiere una aproximacinprecisa a travs de rinoscopia posterior, palpacin,rinomanometra acstica 2, nasofaringoscopia 3 yradiologa simple de rinofaringe, la cual, en nues-tro medio, resulta ms accesible y permite realizarmediciones para comparar la evolucin de la ma-sa adenoidea a travs del tiempo.

Dadas las razones expuestas, el objetivo de es-te trabajo fue evaluar la respuesta clnica y radio-lgica de la hipertrofia adenoidea, en nios mayo-res de 3 aos de edad, luego del uso de furoato demometasona en aerosol nasal acuoso durante unlapso de 4 semanas.

PACIENTES, MATERIALES Y MTODOS

Se efectu un estudio prospectivo de cortelongitudinal, no comparativo. Criterios de in-clusin: se incluyeron 14 pacientes mayoresde 3 aos de edad con sntomas de adenoiditisobstructiva y con estudio radiolgico simple de ri-nofaringe que demostrara obstruccin mayor del50% de la misma. Se excluyeron pacientes con in-dicacin quirrgica de tonsilectoma, tratamientoprevio con corticoesteroides y/o enfermedad sist-mica asociada. Posteriormente, se realiz una en-trevista preliminar para llevar el registro de los sn-

MEJORA CLNICA DE LA OBSTRUCCIN NASAL



tomas, solicitndole al representante que seleccio-nara dos de los sntomas (los considerados comoms molestos), a fn de evaluar la evolucin de lasduplas luego del tratamiento. As mismo, se estimel porcentaje de obstruccin de la luz de la rino-faringe de acuerdo al mtodo de Capitanio modi-ficado.

Medicacin: La dosis de furoato de mometaso-na fu de 50 mcg (nasal, suspensin acuosa parainhalacin, 50 mcg/dosis) en cada fosa nasal unavez al da para una dosis diaria total de 100 mcg.

Evaluaciones: A las cuatro semanas de ingresoal estudio se obtuvo radiografa control y se reali-z una entrevista para evaluar la respuesta clnica,cumplimiento de tratamiento, grado de satisfac-cin, tolerancia y seguridad. El grado de cumpli-miento del tratamiento se midi como sigue: Tra-tamiento Completo, cumplimiento del tratamientocada da de los 28 planificados; IncumplimientoLeve, entre 21 y 27 das; Incumplimiento Modera-do, entre 14 y 20 das; Incumplimiento Grave, en-tre 7 y 13 das; y menos de 7 das, Incumplimien-to Total. Para estimar el nivel de respuesta clnica,se adopt una escala para evaluacin de los snto-mas por el paciente o su representante, de acuer-do a lo siguiente: Resolucin Total (paciente sinsntomas), Mejora Sustancial (Sntomas ocasiona-les, hasta una vez por semana), Mejora Parcial(Sntomas frecuentes, ms de una vez por semanapero no diariamente) y Sin mejora (sntomas dia-rios).

El nivel de aceptacin se midi por la disposi-cin de continuar usando el medicamento; mien-tras que el nivel de seguridad se estim con baseen la ocurrencia de eventos no deseados.

El furoato de mometasona (Elocon) fue su-ministrado gentilmente por el laboratorio farama-ceutico Schering Plough.

RESULTADOS

Se reuni una muestra de 14 pacientes conedades comprendidas entre 3 y 11 aos de edad(promedio de 6,42,6) distribuidos por grupo eta-rio (tabla 1).

No hubo predominancia por sexo y los snto-mas de presentacin, en forma aislada, fueron: 12pacientes con respiracin bucal, rinorrea en 10pacientes y 6 pacientes con ronquido. Al encues-tar a los pacientes acerca de cuales eran los snto-mas que consideraban ms molestos, se encontrque respiracin bucal rinorrea result ser la du-pla ms frecuente (tabla 2).

Todos los pacientes recibieron el medicamentode forma regular, encontrndose en las categorasde cumplimiento total e incumplimiento leve. Enrelacin a la respuesta clnica, se observ mejorade los sntomas en 13 pacientes (92,8%) y apenasun paciente no tuvo mejora clnica (tabla 3).

Tabla 1

DISTRIBUCIN POR GRUPOS ETARIOS

Tabla 2

COMBINACIN DE SNTOMAS

Edad (aos) N de sujetos Frecuencia (%)

3 5 6 42,85

6 8 4 28,57

9 11 4 28,57

N

de pacientes Frecuencia (%)

Respiracin bucal -

Rinorrea 8 57,1

Respiracin bucal -

ronquido 4 28,5

Ronquido - Rinorrea 2 14,2



Finalmente, en cuanto a la evaluacin radiol-gica, se encontr reduccin del tejido adenoideoen el 64,2% de los pacientes, mientras que un21,4% no tuvo modificacin.

Tanto el grado de aceptacin como el nivel deseguridad fueron del 100%.

DISCUSIN

Los estudios de Wang y colaboradores3, en

1997, mostraron que el complejo obstruccinnasal ronquido es la combinacin de snto-

mas ms comn en los casos de hipertrofia ade-noidea; sin embargo, en el presente estudio, fuinteresante encontrar una frecuencia mayor parauna asociacin distinta, la cual estuvo respresen-tada por respiracin bucal rinorrea; teniendoque considerar que el tamao de la muestra anali-zada no es estadsticamente significativo para pro-yectar el hallazgo como un paradigma definitivoen la poblacin de pacientes que se consideraron.

Por otro lado, sea cual fuere la combinacin desntomas predominantes en la hipertrofia adenoi-dea, ya se ha demostrado que los mismos puedenser atenuados con el empleo de esteroides intrana-sales. Por otra parte, los esteroides intranasalespresentan algunos otros beneficios en el contextode la otorrinolaringologa: incluyendo mejora de

la calidad de vida,20 mejora de los trastornos delsueo y, como consecuencia de ello, menos som-nolencia diurna relacionada a la congestin na-sal21, disminucin de la resistencia de la va aereanasal medida por rinometra, 22 y atenuacin de lossntomas oculares. Adicionalmente, se ha informa-do de disminucin del agrandamiento adenoideoy de la obstruccin de la va area asociada, en ni-os, cuando se emplean corticoides intranasa-les23,24 As, existen evidencias de que el uso de unaerosol nasal de glucocorticoide disminuye la se-veridad de la apnea obstructiva del sueo, secun-daria a hipertrofia adenotonsilar pero el aerosolnasal de fluticasona no ha demostrado cambiossignificativos en el tamao amigdalino, tamaoadenoideo y puntaje de sntomas cuando se lecompara con placebo 6. La excresis quirrgica delas amgdalas en pacientes peditricos requierecierto tiempo de hospitalizacin, adems que im-plica varias complicaciones potenciales; pero de-ben evaluarse los riesgos inherentes al desarrollode efectos colaterales tales como la inhibicin deleje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal o el eventualdficit pondoestatural. Ante esta prerrogativa, re-sulta relevante considerar los beneficios potencia-les al administrar furoato de mometasona frente aluso de otros esteroides con consecuencias inde-seables en el mbito del desarrollo y aspecto en-docrino del paciente peditrico.

Se ha sealado que las evaluaciones clnicasestandarizadas del grado de respiracin oral delnio y de rinolalia, proporcionan una medida v-lida confiable y razonable de la presencia y gradode obstruccin adenoidea de la va aerea nasofa-rngea

Un esteroide de sntesis ms reciente, la beclo-metasona, usada por va nasal produce reduccindel tamao de las adenoides hipertrofiadas y me-jora los sntomas de la enfermedad. La mometaso-na es una opcin valiosa para esta patologa de losnios en virtud de que no produce retardo en elcrecimiento de los mismos y no afecta el eje hi-

Tabla 3

EVOLUCIN DE LOS SNTOMAS

N de pacientes Frecuencia (%)

Resolucin total 1 7,1

Mejora sustancial 9 64,2

Mejora parcial 3 21,4

Sin mejora 1 7,1



potalamo suprarrenal, usado por periodos de unao.

En este estudio se demuestra el efecto benefi-cioso de esta molcula en la hipertrofia de lasadenoides; estas estimaciones clnicas son particu-larmente tiles en los puntos extremos, es decir, encaso de obstruccin marcada cuando sta noexiste. As, la informacin clnica aislada podraser insuficiente al tratar de establecer la presenciade respuesta al tratamiento con esteroides indica-dos contra la obstruccin adenoidea intermedia.Es por ello que en la evaluacin paraclnica de lacondicin patolgica en cuestin, el anlisis ra-diogrfico de la rinofaringe no deja de resultaradecuado para la visualizacin iconogrfica deltejido adenoideo; adems, permite realizar unclculo aproximado, y comparar la evolucin enel tamao de dicha estructura. En la muestra estu-diada, hubo pacientes en quienes se logr demos-trar, por estudio radiolgico, que la aplicacin in-tranasal de furoato de mometasona en aerosolacuoso se asocia a reduccin de la hipertrofia ade-noidea; en forma adicional, este resultado puedeevaluarse con el mtodo de Capitanio modificadopor los investigadores. Es necesario, tener encuenta que no se determin si los cambios produ-cidos persisten en el tiempo o, si por el contrario,pueden resultar de un efecto antinflamatorio delesteroide a corto plazo. Es necesario considerarque los estudios radiolgicos, en este contexto,han de efectuarse con el mismo patrn para lograruna mayor precisin, en la evaluacin de las mo-dificaciones del tamao del tejido adenoideo.

CONCLUSIONES

El furoato de mometasona, en aerosol nasalacuoso, parece ser eficaz para la franca re-duccin del tejido linftico adenoideo cuan-do este se encuentra hipertrfico y genera snto-mas obstructivos. Las evidencias consisten de laatenuacin de los sntomas as como del tamaoradiolgico de las adenoides.

De acuerdo a lo dicho, el furoato de mometa-sona puede mejorar los sntomas de obstruccinnasal, ronquido y rinorrea en nios con hipertrofiaadenoidea, mientras que la aplicacin de una do-sis diaria del esteroide proporciona una forma p-tima de cumplimiento y permite alcanzar nivelesteraputicos eficaces y sin efectos colaterales rele-vantes.

ABSTRACTAEROSOLIZED MOMETASONE FUROATE

IMPROVES NASAL OBSTRUCTION DUE TOADENOIDAL HYPERTROPHY.

It was done a prospective, open label and logitu-dinal study, with the purpose of assessing theresponse of nasal obstruction symptoms due toadenoidal hypertrophy in 14 children older 3 thanyears age, after local treatment with mometasonefuroate in aqueous nasal spray, 100 g OD duringfour weeks, to test its anti-inflammatory effect onthe same tissue. A symptom score was recordedand roentgenographic evaluation to measure thevolume at beginning and end of intervention. Inthis series, the commonest clinical presentationwas oral breathe associated to rhinorrea. Ninetythree % showed symptoms relief and 64.2% sho-wed a decrease of the adenoidal mass. Mometaso-ne furoate is an usefull alternative to control symp-toms and signs due to adenoidal hypertrophy.

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