MEDICINUS 1 · 2013-02-22 · 2 MEDICINUS Vol. 25, No.2, Edition August 2012 MEDICINUS Editors receive original papers/articles of literature re-view, research or case reports with

Vol. 25, No.2, Edition August 2012 MEDICINUS 1

BOARD OF EDITORIAL

Chief Editor: Dr. Raymond R. Tjandrawinata, MBA, PhD.Executive Editor: dr. Ratna Kumalasari.Editorial Staff: Liana W Susanto, M biomed., dr. Lubbi Ilmiawan, dr. Prihatini Hendri, Puji Rahayu, Apt., Anggie Karunia S. Kristyanti, S.Farm., MM., Apt., Wila Lesthia Kharisma, S.Farm., Apt., Kosmas Nurhadi Indrawan, S.Farm., Apt., Ana Widyaningsih S.Farm., Natalia Ni Putu Olivia Paramita S.D., S.Farm., Apt., Lolitha Henrietta Latuputty, S.Farm., Apt., Indra Manenda Rossi, S.Sos.Peer Review: Prof. Arini Setiawati, Ph.D, Jan Sudir Purba, M.D., Ph.D, Prof. Dr. Med. Pu-ruhito, M.D., F.I.C.S., F.C.T.S, Prof. DR. Dr. Rianto Setiabudy, SpFKEditorial Office: Titan Center, Lantai 5, Jalan Boulevard Bintaro B7/B1 No. 05, Bintaro Jaya Sektor 7, Tangerang 15224, Indonesia, Tel. +62 21 7454 111, Fax. +62 21 7453111, Email: [email protected], Website: www.dexa-medica.com

CONTENTSInstruction for Authors

PERSPEKTIFEkologi Mikroba di tubuh kita

LEADING ARTICLE Peranan Aminoglikosid Dalam Mengatasi Infeksi Serius Profil Produk Amiosin

ORIGINAL ARTICLE (RESEARCH)Nilai Diagnostik Anemia Hipokrom Mikrositer & Hipoalbumin Pada Infeksi Cacing Tambang

ORIGINAL ARTICLE (CASE REPORT)Acute Liver Failure Related to Chemotherapy

TECHNOLOGYLikuisolid: Teknik Pembuatan Tablet untuk Bahan Obat Tidak Larut Air

MEDICAL REVIEWProtein Energy Malnutrition in Liver Cirrhosis: How to Manage it?Kajian Puasa Bagi Wanita Hamil

Meet the ExpertDr. Frans Josef Vincentius Pangalila, SpPD-KICSpesialis Penyakit Dalam Konsultan Perawatan Intensif

MEDICAL NEWSDiagnosis Dini, GBS dan MGAtasi Hipertensi Dengan Satu AksiGanasnya Pneumonia bagi balitaPola tidur terganggu, obesitas menunggu 6 Lokasi Terkotor di Dalam Kantor10 Pekerjaan beresiko untuk paru-paru

Contribution

Medicinus Editors accept participation in form of writings, photographs and other materials in accordance with the mission of this journal. Editors reserve the right to edit or modify the writings, particulary redaction-ally without changing the content of the published articles, if necessary.

contents13

3

5

17

19

28

32

39

43

49

525556575859

Vol. 25, No.2, Edition August 2012 MEDICINUS2

MEDICINUS Editors receive original papers/articles of literature re-view, research or case reports with original photographs in the field of Medicine and Pharmacy.1. The article that is sent to the Editor are any papers/articles that

have not been published elsewhere in print. Authenticity and ac-curacy of the information to be the responsibility of the author(s).

2. The paper should be type in MS Word program and sent to our editorial staff via e-mail: [email protected]

3. Should be type with Times New Roman font, 12 point, double space on quarto size paper (A4) and should not two side of print-ing.

4. The paper should be max. 8 pages.5. All type of articles should be completed with abstract and key-

word. Abstract should not exceed 200 words.6. The title does not exceed 16 words, if more please make it into

sub title.7. The author’s name should be completed with correct address.8. Please avoid using abbreviations, acronyms.9. Writing system using a reference number (Vancouver style)10. If there are tables or images please be given a title and descrip-

tion.11. The papers that have been edited if necessary will be consulted

to the peer reviewer.12. The papers should be given with data of the authors / curriculum

vitae, and the email address (if any), telphone number / fax that can be contacted directly.

ARTICLES IN JOURNALS1. Standard journal article Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with

an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124(11):980-3. More than six authors: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP, Ivanov E, et al. Childhood leu-kaemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Cancer 1996; 73:1006-12

2. Organization as author The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Ex-

ercise Stress Testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4

3. No author given 21st century heart solution may have a sting in the tail. BMJ 2002;

325(7357):1844. Article not in English Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar

seneruptur hos tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen 1996; 116:41-2

5. Volume with supplement Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity

and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82

6. Issue with supplement Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reac-

tions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-977. Volume with part Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in

non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995;32(Pt 3):303-6

8. Issue with no volume Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacera-

tions of the leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt 1):377-8

9. Issue with no volume Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrod-

esis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-410. No volume or issue Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer pa-

tient and the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 1993:325-33

11. Pagination in roman numerals Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and he-

matology. Introduction Hematol Oncol Clin North Am 1995; Apr; 9(2):xi-xii

BOOKS AND OTHER MONOGRAPHS12. Personal author(s)

Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nur-ses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996

13. Editor(s), compiler(s) as author Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery peo-

ple. New York:Churchill Livingstone; 199614. Organization(s) as author Institute of Medicine (US). Looking at the future of the medicaid

program. Washington:The Institute; 199215. Chapter in a book Note: This Vancouver patterns according to the page marked with

p, not a colon punctuation like the previous pattern). Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH,

Brenner BM, editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosis and Management. 2nd ed. New York:Raven Press; 1995.p.465-78

16. Conference proceedings Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neu-

rophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996

17. Conference paper Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, pri-

vacy and security in medical information. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Swit-zerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992.p.1561-5

18. Scientific or technical report Issued by funding/sponsoring agency: Smith P, Golladay K. Payment for durable medical equipment billed

during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept.of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and In-spections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860

Issued by performing agency: Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Re-

search: Work Force and Education Issues. Washington:National Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Spon-sored by the Agency for Health Care Policy and Research

19. Dissertation Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The eldery’s access

and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington Univer-sity; 1995

20. Newspaper article Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates

50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sept A:3 (col.5)

21. Audiovisual material HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. Louis

(MO): Mosby-Year Book; 1995

ELECTRONIC MATERIAL22. Journal article on the Internet Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the

ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

23. Monograph on the Internet Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for can-

cer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/

24. Homepage/Web site Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Associa-

tion of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/

25. Part of a homepage/Web site American Medical Association [homepage on the Internet]. Chi-

cago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html

26. CD-ROM Anderson SC, Poulsen KB. Anderson’s electronic atlas of hema-

tology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002

Instruction for Authors


Dengan meningkatnya penyakit infeksi yang disebabkan bakteri, penggunaan antibiotika justru makin menimbulkan resistensi di seluruh dunia. Perang terhadap bakteri patogen dengan meng-gunakan antibiotika dalam jangka panjang justru dapat merugikan pasien. Betapa tidak, kita tahu bahwa ada banyak mikroba di dalam tubuh manusia, seperti di mulut, hidung, kulit maupun di salu-ran pencernaan. Sekitar 100 triliun mikroba komensal tumbuh sehat berdampingan dengan tubuh kita, mereka berumah tangga di dalam tubuh kita dan itu disebut sebagai Mikrobioma. Mikroba liar tapi jinak di tubuh kita inilah yang menjadi fokus riset bagi para ilmuwan biomedis belakangan ini.

Pendekatan baru untuk kesehatan ini dikenal sebagai ekologi medis. Daripada melakukan pemban-taian membabi buta, saat ini, para ilmuwan berpikir untuk mengelola mikroba liar sehingga dapat menjadi lebih berguna bagi tubuh. Namun, bukan berarti kita tidak boleh menggunakan antibiotika. Melainkan bahwa dengan jalan memelihara ekosistem yang tidak tampak, yang berada di dalam tu-buh manusia, kita diharapkan bisa menemukan cara lain untuk melawan penyakit menular dengan efek samping yang lebih minimal. Mikrobioma ini juga dapat membantu pengobatan gangguan yang tak langsung berhubungan dengan bakteri, seperti obesitas dan diabetes.

Dengan semakin banyaknya temuan terbaru tentang ekosistem dalam tubuh kita dalam beberapa tahun ke depan, diharapkan kita lebih mengerti cara-cara penggunaan antibiotika yang lebih ra-sional sehingga dapat memanfaatkan mikrobioma secara lebih efektif pula. Beberapa minggu lalu, ada satu kelompok mikrobiolog yang melaporkan hasil survey terhadap 242 orang sehat yang dila-cak selama dua tahun. Melalui tajuk The Human Microbiome Project, para ilmuwan tersebut men-cari sekuens materi genetik bakteri yang diisolasi dari sekurangnya 15 tempat isolasi di dalam tubuh manusia sehingga terdapat lebih dari lima juta gen. Hasil studi-studi semacam ini memperlihatkan bagaimana mikroba menjadi teman kita selama proses kehidupan manusia dari lahir sampai mati.

Banyak juga ditemui hasil-hasil penelitian lainnya yang menjelaskan bagaimana seorang ibu bisa meningkatkan kesehatan anak-anak mereka dengan membentuk mikrobioma di dalam tubuh anak. Satu studi terbaru yang telah dipublikasikan adalah tentang mikrobioma yang tumbuh di vagina wanita hamil. Pada awal trimester pertama kehamilan, keragaman bakteri vagina mengalami peru-bahan secara signifikan. Salah satu spesies yang dominan pada vagina wanita hamil, ternyata adalah Lactobacillus johnsonii, yang biasanya ditemukan dalam usus. Spesies mikrobioma ini menghasilk-an enzim yang dapat mencerna susu. Agaknya, perubahan kondisi dalam vagina mendorong bakteri probiotika ini untuk tumbuh. Pada saat melahirkan, bayi akan dilapisi oleh Lactobacillus johnsonii

perspective


dan menelan sebagian. Inokulasi ini mempersiapkan bayi untuk mencerna ASI. Microbioma bayi itu akan terus tumbuh selama menyusui. Dalam sebuah penelitian terhadap 16 wanita menyusui, dilaporkan bahwa air susu ibu memiliki hingga 600 spesies bakteri, serta gula yang disebut oligo-sakarida yang berfungsi untuk memelihara bakteri tertentu dan membantu proses perncernaan di dalam usus bayi. Sewaktu pertumbuhan sang anak berlangsung, mikrobioma bertumbuh dalam keadaan tertentu menjadi ekologis yang lebih kompleks, yang juga memperkenalkan tubuh pada sistem kekebalan. Gangguan ekologis dapat menghentikan proses pendidikan ini. Contohnya pada penelitian pada tikus yang tubuhnya direkayasa bebas mikrobioma, malah terjadi ketidak seimban-gan pertumbuhan sel imun dimana sel Natural Killer malah meningkat jumlahnya dan karenanya in-flamasi terjadi pada tubuh sang tikus. Akibatnya tikus tersebut malah menderita asma dan penyakit inflamasi usus sewaktu mereka tumbuh dewasa. Penelitian ini sejalan dengan studi pada anak yang dilakukan dalam beberapa tahun terakhir ini. Penggunaan antibiotik dosis tinggi pada anak-anak malah meningkatkan risiko terkena alergi dan asma di kemudian hari. Sama halnya pada tikus yang bisa saja terhindar dari serangan penyakit dengan cara pemberian bakteri sementara saat mereka masih bayi dan kepada anak tikus. Pada tikus, apabila mikrobioma diberikan setelah mereka dewasa, malah tidak akan membantu.

Antibiotik dapat membunuh bakteri berbahaya, tetapi dalam spektrum luas, antibiotik dapat mem-bunuh spesies komensal yang sangat bersahabat dengan tubuh kita. Meskipun dikonsumsi dalam jumlah banyak, tidak ada jaminan ekosistem mikroba secara otomatis akan kembali normal. Sebuah spesies yang disebut Clostridium difficile kadang-kadang akan menyerang usus seseorang setelah pemberian antibiotik. Suatu penelitian di Amerika Serikat menemukan beberapa pasien rawat inap rumah sakit memiliki C. difficile lebih dari dua kali lipat. Apalagi C. difficile yang resisten terhadap antibiotik itu sulit diberantas. Salah satu cara yang mungkin bisa mengembalikan mikrobioma yang hilang adalah dengan menumbuhkan bakteri menguntungkan secara selektif. Para ilmuwan te-lah menghubungkan obesitas, misalnya, dengan perubahan ekosistem usus. Ketika para ilmuwan melakukan transfer bakteri dari tikus gemuk kepada yang, tikus ramping bertambah berat badan-nya. Bagaimana hal ini dapat terjadi, masih belum jelas, namun beberapa studi menunjukkan bahwa mikrobioma yang berhubungan dengan obesitas mengirimkan sinyal ke tubuh dan mengajarkan agar sel menggunakan lebih banyak gula untuk membentuk energi sehingga menyebabkan tubuh untuk menyimpan ekstra lemak.

Dampak dari terapi bertarget tertentu (targeted therapy), telah mengubah komposisi berbagai komu-nitas mikrobiota, mulai dari skala kecil, yaitu menghilangkan strain individu suatu spesies tunggal, sampai dengan mengubah keseluruhan spesies tersebut berganti menjadi mikrobiota utuh yang baru. Nampaknya infeksi sekunder yang berhubungan dengan penggunaan antibiotik terlalu ban-yak memberikan peringatan tentang akibat yang tidak diinginkan dari mutasi spesies mikroba dan menyoroti tentang kebutuhan untuk antibiotik spektrum sempit baru. Tentunya penelitian tentang ekologi mikroba juga akan bermanfaat bagi pengembangan probiotik, yang prospek terapinya akan bergantung pula pada uji klinis berbasis GCP. Efektifitas mikrobiota untuk terapi perlu dinilai dengan menggunakan alat diagnostik baru yang dapat mengukur aktivitas biologis komposisi mikrobiotia keseluruhan terhadap perubahan yang diakibatkan oleh pemberian antibiotik atau probiotik. Na-mun demikian, inovasi ini tidak akan terjadi dalam waktu dekat. Hal sederhana yang perlu dilakukan dalam waktu dekat adalah edukasi kepada para dokter tentang pemberian antibiotika yang tepat dan rasional, agar mereka bisa berpikir seperti ahli ekologi yang tidak merusak lingkungan hidup di masa sekarang, untuk kebaikan di masa mendatang.

Raymond Tjandrawinata, PhD, MS, MBA Molecular Pharmacologist and Chief Editor of Medicinus


ABSTRAK

Aminoglikosid adalah salah satu antibiotik pilihan untuk menangani infeksi serius. Aminoglikosid pertama ditemukan adalah streptomisin yang diisolasi dari Streptomyces griseus(1943), neomisin yang diisolasi dari Stretomisin fradiae mempunyai aktifitas lebih baik dari streptomisin tetapi mem-punyai efek toksis yang lebih kuat sehingga tidak digunakan secara sistemik. Gentamisin yang diiso-lasi dari mikromonospora(1963), merupakan penemuan yang paling penting dalam era pengoba tan kuman gram negatif terutama oleh kuman Pseudomonas aeruginosa. Selanjutnya, beberapa aminog-likosid dikembangkan seperti amikacin, netilmycine dan tobramycine yang semuanya dapat digu-nakan secara sistemik. Efek bakterisid aminoglokosid dengan cara menghambat sintesa protein ku-man setelah mengikat secara menetap pada 30S ribosom dari bakteri. Akibat reaksi kation antibiotik menimbulkan celah pada dinding luar kuman sehingga terjadi kebocoran dan mengeluar kan isi ku-man diikuti penetrasi antibiotik samakin dalam. Aktifitas antibiotik ini memerlukan oksigen (energi) sehingga efek bakterisid akan berkurang pada infeksi anaerob atau gram positif. Semua golongan aminoglikosid mempunyai sifat farmakokinetik yang hampir sama. 15-30 menit pasca pemberian in-travena mengalami distribusi ke ruang ekstraseluler dan konsentrasi puncak dalam plasma dialami setelah 30-60 menit paska pemberian pada keadaan fungsi ginjal normal. Ikatan amino-glikosid dan protein sangat lemah dan dieliminasi obat ini melalui filtrasi glomerulus secara utuh. Dua prinsip utama farmakodinamik aminoglikosid yaitu: concentration-dependent killing dan post antibiotic ef-fect (PAE). Concentration-dependent killing menunjukan hubungan antara konsentrasi obat dan efek antimikroba.

Efek antibakterisid yang optimal dari aminoglikosid bila rasio dosis konsentrasi maksimal dan MIC kuman antar 8:1 hingga 10:1. PAE menunjukan efek bakterisid tetap aktif walaupun konsentrasi obat dalam plasm berada dibawah MIC. Dosis rekomendasi aminogliko sid secara empiris gentamisin dan tobramisin antara 1.2–2 mg/kg setiap 8 jam, amikasin 5–7.5 mg/kg setiap 8 sampai 12 jam. Sejak 1980 dengan mengikuti prinsip farmakodinamik dikembangkan dengan cara extended interval minogly-coside cosing (EIAD) atau sekali sehari. Pemberian cara ini memungkinkan dosis sangat tinggi seh-ingga efek bakterisid menjadi optimal dan konsentrasi obat menjelang akhir dosis rendah sehingga mengurangi efek toksis. Aminoglikosid mempunyai spektrum yang luas terhadap kuman aerob dan fakultatif basil gram negatif, terutama terhadap enterobacteria ceae (E.coli, P.mirabilis dan spesies Morganella, Klebsiella, Citrobacter, Serratia dan Enterobacter), spesies Pseudomonas, Acinetobacter dan Haemophillus influenza. Efek samping aminoglikosi yang tersering adalah nefrotoksik dan oto-toksik (tuli) sedangkan kelumpuhan otot lebih jarang. Untuk mengurangi kejadian efek samping aminoglikosid yaitu melakukan identifikasi faktor faktor risiko terjadinya efek samping dan hindari pemberian aminoglikosid secara multidosis.

ABSTRACT

Aminoglycosides continue to serve as a clinically useful class of antibacterials for severe infections. The first aminoglycosides, streptomycine,was isolated from streptomycine griseus in 1943. Neomy-cine isolated from streptomyces fradiae, had better activity than streptomycine against aerobic gram-negative bacilli but, because of its formidable toxicity, could not safely be used systemically. Gentamycine,isolated from micromonospora in 1963, was a breakthrough in the treatment of gram-

Peranan Aminoglikosid Dalam Mengatasi Infeksi Serius

Frans Josef Vincentius PangalilaSpesialis Penyakit Dalam, Konsultan Intensive Care, RS Royal Taruma, Jakarta

Leading article CONTINUING MEDICAL EDUCATION 3 skp


negative bacillary infections including those cause by Pseudomonas aeruginosa. Other aminogly-cosides were subsequently develope, including amikacin, netilmycine and tobramycine, which are all currently available for systemically use. The antibacterial properties of aminoglycosides from in-hibition of bacterial protein synthesis through inhibition irreversible binding to the 30S bacterial ribosom. The initial site of action is the outer bacterial membrane, the cationic antibiotic molecules create fissure in the outer cell membrane, resulting in leakage of intracelluler contents and enhanced antibiotic uptake. Energy is needed for aminoglycosides uptakes into the bacterial cell, anaerob has less energy available for this uptake, so aminoglycosides are less active against anaerob and gram positive bacteria. All aminoglycosides have a similiar pharmacokinetics properties with a peak se-rum concentration at 30 to 60 minutes after an IV infusion and a terminal half- life 1.5 to 3.5 hours in adult patients with a normal renal function. Aminoglycosides are minimally bounds to plasma pro-teins, and elimination of these agents occurs primarily via glomerular filtration as unchanged drug in urine. Concentration-dependent killing and post antibiotic effect (PAE) are two important pharma-codynamic properties related to aminoglycosides that clinician shoud be familiar when prescribing these agents. Concentration-dependent killing refers to the relationship between drug concentra-tion and antimicrobial effect.

Optimal anti micobial effect occurs when the peak serum concentration of drug in proportion to MIC of bacteria achieves a ratio of at least 8:1 to 10:1. The PAE refers to the antimicrobial activity of anti-biotics after serum concentration have fallen bellow the MIC. The aminoglycosides are lincesed to be administration multiple times per day based on a patients renal function, empirical maintenance doses for gentamicin and tobramycin range from 1.2-2 mg/kg every 8 hours and for amikacin 5 to 7.5 mg/kg every 8 to 12 hours. Based on pharmacodynamic principles (concentration-dependent killing and PAE) has been used widely since its introduction in the 1980. This strategy is referred to as ex-tended interval aminoglycosides dosing (EIAD) or once daily dose. This concept is to achieves a high serum concentration to produce rapid bactericidal effect and undetectable trough concentra tion at the end of dosing interval to reduced accumulation of drugs, limiting toxicities. Aminoglycosides have a broad spectrum of activity against aerobic and facultative gram negative bacilli. Most are ac-tive against enterobacteriaceae(E. coli, P. mirabilis and species Klebsiella, Morganella, Citrobacter, Ser-ratia and Enterobacter), Pseudomonas species, Acinetobacter species and Haemophilus influenzae.The toxicity of aminoglycosides include nephrotoxicity,ototoxicity (vestibular and auditory) and rarely neuromuscular blockade. In order to minimize toxicity clinician should remember a few point : iden-tified potensial risk factor that predispose to toxic and limited to administered multiple dose.

PENDAHULUAN

Aminoglikosid adalah salah satu antibiotik pilihan untuk menangani infeksi serius. Peng-gunaan antibiotik ini diindikasikan karena mempunyai spektrum luas terutama terha-dap infeksi kuman aerob gram negatif, dan berefek sinergis terhadap gram positif bila dikombinasikan dengan antibiotik lain (misal-nya β-laktam). Aminoglikosid merupakan se-nyawa yang terdiri dari 2 atau lebih gugus gula amino yang terikat lewat ikatan glikosidik pada inti heksosa. Dengan adanya gugusan amino, zat-zat ini bersifat basa lemah dan garam sul-fanya yang digunakan dalam terapi mudah larut dalam air.

Aminoglikosid pertama ditemukan adalah, streptomisin yang diisolasi dari Streptomy-ces griseus (1943), neomisin yang diisolasi dari Streptomyces fradiae mempunyai aktifitas bak-teri kuman gram negatif lebih baik dari strept-omisin tetapi mempunyai efek toksisitas yang lebih kuat sehingga tidak digunakan secara sis-temik. Gentamisin yang diisolasi dari mikro-monospora (1963), merupakan penemuan yang sangat penting dalam era pengobatan ku-man gram negatif terutama oleh kuman Pseu-domonas aeruginosa. Selanjutnya,beberapa aminoglikosid dikembangkan seperti Strepto-myces kanamyceticus untuk kanamycine, Strep-tomyces tenebrarius untuk tobramycine dan Asi-lasi kanami sin A untuk kanamisin

leading article


PENGGOLONGAN

Aminoglikosid dapat dibagi atas dasar rumus kimianya sebagai berikut :• Streptomisin mengandung satu molekul gula-amino dalam molekulnya• Kanamisin dengan turunan amikasin, dibekasin, gentamisin, dan turunannya netilmisin dan to-

bramisin, semuanya mempunyai dua molekul gula yang dihubungkan oleh siklo heksan• Neomisin, framisetin dan paramomisin dengan tiga gula-amino

PEMBAHASAN

Mekanisme Kerja

Aktifitasnya adalah bakterisid, berdasarkan dayanya untuk menembus dinding bakteri dan mengikat diri pada ribosom (partikel partikel kecil dalam protoplasma sel yang kaya akan RNA, tempat ter-jadinya sintesa protein) didalam sel. Proses translasi (RNA dan DNA) diganggu sehingga biosentasa protein dikacaukan. Untuk menembus dinding bakteri mencapai ribosom, aminoglikosid yang ber-muatan kation positif akan berikatan secara pasif dengan membran luar dinding kuman gram nega-tif yang mengandung muatan negatif.

Terjadinya reaksi kation antibiotik akibat adanya potensial listrik transmembrane sehingga menim-bulkan celah atau lubang pada membran luar dinding kuman selain mengakibatkan kebocoran dan keluarnya kandungan intraseluler kuman memungkinkan penetrasi antibiotik semakin dalam hing-ga menembus membran sitoplasma, proses ini merupakan efek bakteriosid aminoglikosid.

leading article


Aktifitas potensial listrik transmembran ini sangat tergantung pada ketersediaan oksigen (energy dependent) dan mempunyai korelasi yang kuat terhadap efek bakteriosid amino-glikosid, oleh karena itu pada keadaan anaerob, keasaman yang tinggi (asidosis) atau hiper-osmolalitas akan mengurangi aktifitas poten-sial transmembran. Bila ditemukan adanya infeksi disertai pembentukan abses atau ku-man penyebab gram positif (dinding lebih te-bal dibanding gram negatif ) akan mengurangi keefektifan aminoglikosid akibat menurunnya aktifitas potensial listrik transmembran dikare-nakan gangguan suplai oksigen.

Farmakokinetik/Farmakodinamik

Semua golongan aminoglikosid mempunyai sifat farmakokinetik yang hampir sama. 15–30 menit paska pemberian intravena mengalami distribusi ke ruang ekstraseluler dan konsentra-si puncak dalam plasma dialami setelah 30-60 menit paska pemberian. Waktu paruh (half-life) aminoglikosid rerata antara 1.5 hingga 3.5 jam pada fungsi ginjal yang normal, waktu paruh ini akan memendek pada keadaan demam dan akan memanjang pada penurunan fungsi ginjal. Ikatan aminoglikosid dan protein sangat lemah (protein binding < 10%) dan eliminasi obat ini terutama melalui filtrasi glomerulus.

Lebih 90% dari dosis aminoglikosid yang diberikan secara intravena akan terdeteksi pada urin dalam bentuk utuh pada 24 jam pertama, sebagian kecil secara perlahan akan mengalami re-siklus kedalam lumen tubulus proksima-lis, akumulasi dari resiklus ini yang akan men-gakibatkan toksik ginjal. Volume distribusi (Vd) aminoglikosid 0.2-0.3 L/k, setara dengan cairan ekstraseluler sehingga akan mudah tercapai konsentrasi terapeutik dalam darah, tulang, cairan sinovia dan peritonium tetapi mempun-yai konsentrasi distribusi yang rendah pada paru dan otak. Dua prinsip utama farmakodinamik aminoglikosid yaitu: concentration-dependent killing dan postantibiotic effect (PAE).

Spektrum Aktifitas Aminoglikosid

Aminoglikosid mempunyai spektrum yang luas terhadap kuman aerob dan fakultatif basil gram negatif, terutama terhadap Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Proteus mirabilis, dan spesies Klebsiella, Morganella, Citrobacter, Serratia dan Enterobacter), spesies Pseudomonas, spesies Acinetobacter dan Haemophilus influenza. Hasil survailance yang melibatkan beberapa ICU di amerika dan eropa mendapatkan bahwa amika-sin mempunyai efek paling aktif dari golongan aminoglikosid terhadap isolat P.aeruginosa ke-mudian diikuti oleh tobramisin dan gentami-sin, demikian pula terhadap E.coli dan spesies

leading article


Klebsiella didapatkan kecenderungan yang sama yaitu amikasin tingkat kepekaan masih lebih baik kemudian diikuti oleh tobramisin dan gentamisin. Sedangkan terhadap spesies En-terobacter, kepekaannya amikasin masih yang terbaik diikuti oleh gentamisin dan tobramisin, secara keseluruhan tingkat kepekaan aminogli-kosid terhadap Enterobacteriaceae masih me-lebihi 90%, sedangkan untuk tingkat kepekaan P.aeruginosa terhadap amikasin bervariasi antara 87% hingga 93%, tobramisin dan gentamisin lebih rendah dari amikasin. Dari hasil survey se-mester II, tahun 2011 di ICU lokal (tempat penu-lis bekerja) terdapat perbedaan yang bermakna tingkat kepekaan antara amikasin dan gentami-sin terhadap isolat P. aeruginosa yaitu amikasin 80% dan gentamisin hanya 20%, tetapi dalam enam bulan terakhir ini diamati (ICU, tempat penulis bekerja) terjadi kecenderungan penu-runan tingkat kepekaan aminoglikosid (khusus-nya amikasin)terhadap spesies Pseudomonas.Efek bakterisid aminoglikosid sangat terbatas

terhadap kuman gram positif seperti methi-cillin-resistant Staphylococcus aureus (kecuali methicillin-sensitif Staphylococcus aureus), spe-sies Streptococcus dan Enterococcus. Keter-batasan aminoglikosid terhadap gram positif, seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, ini dikarenakan dinding yang tebal dari gram posi-tif sehingga aktifitas metabolisme anaerob le bih menonjol akibatnya aktifitas potensial listrik transmembran yang mendasari efek bakterisid aminoglikosid berjalan tidak efektif. Dilaporkan, aminoglikosid cukup efektif terhadap beberapa kuman di ICU yang relatif masih cukup jarang seperti Fransicella tularensis yang sensitif terha-dap streptomisin dan gentamisin, Yersinia pestis terhadap streptomisin. Untuk spesies Mycobac-terium, amikasin mempunyai aktifitas bakterisid terhadap Mycobacterium avium intracellu lare sedangkan streptomisin mempunyai kepekaan terhadap multidrug resistance M. tuberculosis dan dilaporkan bahwa aminoglikosid efektif ter-hadap spesies Legionella secara invitro

leading article


Dosis dan strategi pemberian

Dosis rekomendasi aminoglikosid yaitu terbagi dalam sehari dengan menyesuaikan keadaan fungsi ginjal. Bila fungsi ginjal normal (klirens kreatinin > 90 ml/menit) maka dosis empiris gentamisin dan tobramisin seharusnya antara 1.2-2mg/kg setiap 8 jam, amikasin 5-7.5mg/kg setiap 8 atau 12 jam.

Dosis harus disesuaikan atau jarak pemberian harus diperpanjang bila didapatkan gangguan fungsi ginjal, misalnya pemberian gentamisin dan tobramisin jarak pemberian diperpanjang (dalam jam) menjadi 8 kali dan amikasin 9 kali dari konsentrasi serum kreatinin. Cara pembe-rian dengan dosis terbagi ini merupakan cara tradisionil, sejak tahun 1980 dengan mengiku-ti prinsip farmakokinetik farmakodinamik dikembangkan cara pemberian yang disebut Extended Interval Aminoglycoside Dosing (EIAD) atau dosis pemberian sekali sehari.

Farmakodinamik aminoglikosid, sebagaimana yang telah dijelaskan sebelumnya bersifat con-centration-dependent kill dan post antibiotic ef-fect maknanya adalah efek bakterisid aminog-likosid ditentukan dari perbandingan antara konsentrasi obat dalam plasma dan MIC, efek

bacterial killing akan optimal, termasuk seleksi mutan resisten berkurang bila konsentrasi pun-cak plasma (Cmax) > 10 kali MIC kuman (Cmax > 20mg/l), disamping itu Cmax makin besar mengakibatkan periode PAE makin meman-jang. Dikutip dari Rose Jung (2005) dengan kon-sentrasi yang tinggi dalam plasma didapatkan aktifitas invitro-invivo PAE aminoglikosid ter-hadap P.aeruginosa antara 1–3 jam sedangkan Enterobacteriaceae 0.9–2 jam tanpa diikuti den-gan peningkatan efek toksis. Risiko toksisitas aminoglikosid (nefrotoksis dan ototoksis) dapat dikurangi karena dibuktikan dengan cara pem-berian EIAD sekurang kurangnya selama 4 jam berada dalam periode bebas pengaruh obat (konsentrasi plasma serum < 0.5 mg/l) walaupun efek bakterisid pada periode ini tetap berjalan karena adanya efek PAE aminoglikosid. Dilihat dari aspek farmakodinamik ini jelaslah bahwa semakin besar dosis aminoglikosid diberikan maka efek bakterisid makin optimal dan telah banyak penelitian yang dilakukan untuk menilai efikasi dari EIAD, salah satunya oleh More dkk (1987).

Efek samping

Efek samping aminoglikosid yang tersering adalah nefrotoksik, angka kejadiannya bervaria-si antara 5%-25%, angka kejadian nefrotoksik

leading article


yang bervariasi ini dikarenakan tidak meng-gunakan kriteria definisi yang sama. Beberapa faktor risiko untuk terjadinya nefrotoksik yang perlu diketahui oleh para klinisi sebelum mem-berikan aminoglikosid yaitu : usia tua, komorbid penyakit ginjal dan gangguan hati, penggu-naan aminoglikosid multidosis atau menggu-nakan lebih dari 3 hari, menggunakan obat bersifat nefrotoksik secara bersamaan seperti vancomiciin, manitol, amfoterisin B dan radi-okontras untuk diagnostik atau penderita rawat ICU dengan hipotensi akibat hipovolemik mem-punyai risiko tinggi untuk terjadi nefrotoksik. Renal tubular nekrosis yang mendasari nefro-toksik, umumnya bersifat ringan dan revesibel. Recovery akan mengalami secara spontan be-berapa hari setelah penghentian obat, selama tidak didapatkan hipotensi berkepanjangan, dan tidak menggunakan obat nefrotoksik yang lain secara bersamaan dan terjadi renal nekrosis kortek akibat penyakit yang lain.

Efek toksik yang lain adalah kerusakan cochlear dan vestibular sehingga mengakibatkan tuli bi-lateral yang bersifat permanen. Angka kejadian tuli (ototoxicity) bervariasi antara 3%-14% tetapi permasa lahanya efek samping ini umumnya baru terdeteksi setelah pemberian aminogliko-sid selesai diberikan. Faktor faktor risiko terjad-inya efek samping ini sama halnya dengan faktor risiko pada nefrotoksik. Salah satu efek samping

aminoglikosid yang lebih jarang terjadi tetapi mengancam jiwa (lifethreatening) yaitu kel-umpuhan otot (neuromuscular blockade), mani-festasi klinis ditandai dengan kelemahan otot, penekanan sistem pernapasan hingga apnea dan paralisis flaccid. Faktor risiko akan komp-likasi ini adalah penderita myasthenia gravis, hipomagnesemia, hipocalcemia berat dan penggunaan obat pelumpuh otot secara ber-samaan. Untuk menghindari efek samping ini selain mengidentifikasi faktor faktor risiko dan cara penggunaan aminoglikosid harus diper-hatikan yaitu bila akan diberikan secara multi-dosis maka pemberian bolus diberikan dalam waktu 30 menit, sedangkan pemberian EIAD (dosis besar) melalui infusion pump selama satu jam. Beberapa penelitian menganjurkan untuk menghindari efek samping terutama nefrotok-sik, sebaiknya pemberian aminoglikosid hindari pemberian pada periode malam hari hingga menjelang pagi, karena pada periode ini secara fisiologis terjadi penurunan filtrasi glomerulus.

Penggunaan dalam klinik

Pemberian antibiotik harus diberikan sedini mungkin terutama pada kasus infeksi yang berat. Surviving Sepsis Campaigne 2008 men-ganjurkan secara empiris menggunakan antibi-otik berspektrum luas untuk menangani sepsis berat atau syok septik dan merekomendasikan

leading article


kombinasi antibiotik yang sinergik selama 3 sampai 5 hari pertama untuk penanganan infeksi Pseu-domonas atau infeksi netropenia. Walaupun pendapat ini masih kontroversial tetapi beberapa klinisi berpvvendapat bahwa untuk menghadapi sepsis berat yang kemungkinan disebabkan oleh ku-man multidrug-resistant pathogen maka penggunaan secara empiris kombinasi antibiotik sinergis merupakan pilihan yang tepat. Pemilihan aminoglikosid sebagai salah satu unsur dalam kombinasi antibiotik terutama bila dikombinasikan dengan β laktam merupakan pilihan yang rasional karena mempunyai efek sinergik antara kedua kelompok antibiotik tersebut.Kombinasi aminoglikosid dan β laktam telah banyak digunakan pada senter yang maju sebagai inisial empirik antibiotik terutama ditempat dimana prevalensi multidrug-resistant pathogen khususnya Pseudomonas yang sangat tinggi.

KESIMPULAN

• Aminoglikosid masih merupakan salah satu pilihan antibiotik untuk mengatasi infeksi yang serius, terutama amikasin, gentamisin dan tobramisin yang berperan penting mengobati infek-si yang disebabkan oleh kuman yang berspektrum luas bakteremia, endokarditis, nasokomial pneumonia dan infeksi saluran kencing.

• Aminoglikosid diindikasikan terutama untuk kuman aerob dan fakultatif basil gram negatif sep-erti kuman Enterobacterceae (E. coli, Proteus mirabillis, K. Pneumoniae), Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter dan Haemophilus influenza.

• Pemberian Aminoglikosid direkomendasikan dengan dua cara, yaitu multipel dosis dan extend-ed interval dosing tetapi rekomendasi saat ini lebih menganjurkan untuk menggunakan cara yang kedua (extended interval closing).

• Efek samping Aminoglikosid terutama adalah nefrotoksik dan ketulian, maka itu perlu identifi-kasi adakah faktor risiko terjadinya efek samping sebelum pemberian Aminoglikosid

leading article

1. Data CCU Kepekaan Kuman RS Siloam Kebon Jeruk: periode Juli – Desember 2011 (in-ternal file dokumen)

2. Iva Z, Glew RH, Daly JF.Use of antimicrobial in the treatment of infection in the criticalli ill patient In : Irwin and Rippes Intensive Care Medicine 6th ed. Lippincott William&Wilkins. 2008,pp1024-1037

3. Lacy MK, Nicolau DP, Nightingle CH, Quintiliani R.The pharmacodynamic of aminoglyco-sides. Clinical Infectiuous Disease 1998.27:23-27

4. Leibovici L, Vidal L, Paul M.Aminoglycosides drugs in clinical practice : an evidence ap-proach. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009.63,pp 246-251

5. Radigan EA, Gilchrist NA, Miller MA.Management of aminoglycosides in the Intensive Care Medicine. Journal of Intensive Care Medicine 2009.25(6):327-342

6. Rose J.Aminoglycosides In : Textbook of Critical Care 5th ed.Fink MD, Vincent JL, Ko-chanek PM (eds).Elsevier Saunders,Philadelphia-Pennsylvania.2005,pp 1199-1203.

7. Taccone FS, Lattere FP, Debacker D, Vincent JL et al.Revisiting the loading of amikacin for patients with severe sepsis and septic shock.Critical Care 2010.14.R53,pp 1-10

daftar pustaka



BIODATA PESERTA KUIS CME“PERANAN AMINOGLIKOSID DALAM MENGATASI INFEKSI SERIUS”

(gunakan huruf cetak dan tulis dengan jelas)

NAMA LENGKAP :

ALAMAT :

KOTA : KODE POS : NO. TELEPON :

EMAIL :

NO. ANGGOTA IDI :

EDISI BULAN (Beri tanda [√] CME artikel edisi mana yang Anda selesaikan ini):

EDISI APRIL 2012 EDISI AGUSTUS 2012 EDISI OKTOBER 2012

CARA MENGIRIM JAWABAN:

− Lipat lembaran halaman ini (hal. 26) dan halaman selanjutnya (hal. 27) menjadi tiga bagian (sesuai garis putus yang ada di gambar hal. 27) dengan posisi seperti amplop, dengan alamat tujuan berada di bagian luar.

− Setelah dilipat tiga bagian, kirimkan formulir yang telah diisi ke alamat: Redaksi MEDICINUS di Gedung Titan Center lantai 5, Jl. Boulevard Bintaro, blok B7/B1 No. 5, Bintaro Sektor 7, Tangerang Selatan 15224

− Atau kirimkan ke lembaran hal. 26 dan 27, ke faksimili Redaksi MEDICINUS di nomor 021-7452623

LIPATAN PERTAMA

LIPATAN KEDUA


LEMBAR JAWABAN KUIS CME “PERANAN AMINOGLIKOSID DALAM MENGATASI INFEKSI SERIUS”

P1 B S

P2 B S

P3 B S

P4 B S

P5 B S

P6 B S

P7 B S

P8 B S

P9 B S

P10 B S

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------X stapler di sini

BARANG CETAKAN

Kepada:

Redaksi CME MEDICINUSGedung Titan Center Lt. 5Jl. Boulevard Bintaro blok B7/B1 No. 05Bintaro Jaya Sektor 7Tangerang Selatan 15224

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Perangko



Rumah sakit dan ICU merupakan area breeding ground dari bakteri yang multiresisten terhadap antibiotik. Hal itu disebabkan karena penggu-naan prosedur invasif, terjadi transmisi infeksi pada setting ICU, dan penggunaan berbagai an-tibiotik.1 Pasien yang dirawat di ICU pada umum-nya dengan penyakit berat dan dalam kondisi imunokompromais. Munculnya resistensi ter-hadap berbagai antibiotik dipengaruhi oleh pemakaian antibiotik. Semakin lama seorang pasien mendapat terapi antibiotik, akan memu-dahkan timbulnya kolonisasi dengan mikroba yang resisten antibiotik. Hal tersebut akan men-gancam efektifitasnya sehingga menimbulkan resistensi terutama bakteri Gram negatif.1 Bak-teri Gram negatif sangat tinggi resistensinya terhadap antibiotik β-laktam, sehingga merupa-kan ancaman terhadap pasien imunokompro-mais.1 Bakteri Gram negatif yang paling sering diisolasi di ICU adalah P.aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter sp, dan K.pneumoniae. Sum-ber bakteremia tersering adalah infeksi saluran kemih dan pneumonia.1

Dari hasil studi yang dilakukan di RS Oen, Solo, pada tahun 2006-2007 menunjukkan bahwa ku-man gram negatif yang paling sering muncul adalah Escherichia coli (36.21%), Klebsiella pneu-monia (14,95%) dan Klebsiella ornithinolytica (10,30%) dan di antara gram positif yang paling sering adalah Streptococcus aureus (26,97%), Staphylococcus saprophyticus (22,47%) dan Sta-phylococcus epidermidis (24,72%).2 Berdasarkan studi yang dilakukan di PICU RSAB Harapan Kita, isolat yang paling banyak ditemukan E.coli, Klebsiella sp dan Pseudomonas sp (75,9%). Pseu-domonas sp adalah bakteri yang sering diiso-

lasi pada spesimen darah (33,3%) dan secret bronkus (39,1%).1

Penanganan infeksi nosokomial yang disebab-kan oleh bakteri gram negatif basil seperti Pseudomonas aeruginosa meningkat tingkat kesulitannya selama 5 tahun terakhir. Hal ini disebabkan meningkatnya resistensi bakteri tersebut terhadap beberapa antibiotik yang su-dah ada, sementara obat baru yang efektif un-tuk mengatasi infeksi tersebut sangat sedikit.4

Salah satu antibiotik yang menjadi pilihan un-tuk mengatasi infeksi gram negatif adalah go-longan aminoglikosida.4,5 Berdasarkan hasil studi yang dilakukan di ICU RSCM menunjukkan bahwa sensitivitas amikasin untuk bakteri Pseu-domonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Staphilococcus epidermidis masih > 80%.3

Amikasin termasuk antibiotik golongan aminog-likosida yang mempunyai spektrum luas yang aktif terhadap bakteri gram-negatif termasuk Pseudomonas spp, Escherichia coli, Proteus spp indol-positif dan indol-negatif, Klebsiella-En-terobacter-Serratia spp, Salmonella, Shigella, Aci-netobacter , Citrobacter freundii dan Providencia spp. Beberapa strain bakteri gram negatif yang resisten terhadap gentamisin, tobramisin dan kanamisin menunjukkan sensitivitas terhadap amikasin secara in vitro. Bakteri gram-positif yang sensitif secara in vitro terhadap amikasin adalah Staphylococcus spp, baik yang meng-hasilkan penisilinase maupun yang tidak, ter-masuk strain yang resisten terhadap metisilin. Amikasin mempunyai aktivitas melawan bakteri gram positif lain, termasuk strain Streptococcus pyogenes, Enterococci dan Diplococcus pneumo-

Sekilas Produk

amiosin


niae (Streptococcus pneumoniae). Ami-kasin bersifat bakterisidal dengan cara menghambat sintesis protein pada bakteri sensitif oleh adanya pengika-tan yang irreversible terhadap subunit ribosomal 30S.Amikasin diindikasikan untuk pen-gobatan jangka pendek pada infeksi serius yang disebabkan oleh bakteri sensitif baik gram-negatif dan gram-positif seperti:

• Septikemia (termasuk sepsis neona-tal)

• Infeksi saluran pernapasan yang serius

• Infeksi tulang dan sendi• Infeksi sistem saraf pusat (termasuk

meningitis)• Infeksi kulit dan jaringan lunak• Infeksi intraabdominal (termasuk peritonitis)• Infeksi pada luka bakar• Infeksi setelah operasi (termasuk pasca bedah vascular)• Infeksi saluran kemih yang mengalami komplikasi dan rekuren/kambuhan

KESIMPULAN1. Bakteri Gram negatif mempunyai tingkat resistensi yang tinggi terhadap antibiotik β- laktam.2. Antibiotik baru yang efektif untuk mengatasi infeksi tersebut sangat sedikit.3. Antibiotik golongan aminoglikosida merupakan salah satu antibiotik pilihan untuk

mengatasi infeksi gram negatif.4. Sensitivitas amikasin terhadap beberapa bakteri gram negatif dan Pseudomonas aeruginosa

saat ini masih tinggi.

daftar pustaka1. Adisasmito, A.W., Tumbelaka, A.R., Penggunaan antibiotik khususnya padainfeksi bakteri gram negatif di

ICU Anak RSAB Harapan Kita. Sari Pediatri.2006; 8 (2):127-134.2. Rizal, Microbial pattern and antimicrobial resistance of isolates collected from various specimen in RS Dr

Oen Baru, Sukoharjo.The Indonesian Journal of Medical Science. 2010;1(7): 392-9.3. Yohanes George, et.al. Panduan Tata kelola hospital-acquired pneumonia, ventilator-associated pneumo-

nia and healthcare-associated pneumonia pasien dewasa. Centra Communications.2009:1-48.4. Drusano, G.L, et al. Back to the Future: Using aminoglycosides again and how to dose them optimally. Clini-

cal Infectious Diseases 2007;45:753-60.5. Amiosin. Package insert. PT Dexa Medica.

Tabel 1. Tingkat Sensitivitas Bakteri

Patogen Antimikrobial Sensitivitas

Acinetobacter anitratusCefixime 100%

Cefoperazone-sulbactam 80%

Pseudomonas aeruginosa

Piperacillin-tazobactam 98%

Meropenem 90%


Cefepime 86%

Amikasin 85%

Klebsiella pneumonia

Cefixime 100%

Amikasin 88%

Meropenem 87%


Piperacillin-tazobactam 80%

Fosfomycin 80%

Staphylococcus epidermidis

Vancomycin 88%

Linezolid 88%

Teicoplanin 88%

Amikasin 86%

Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA)

Vancomycin 100%

Linezolid 100%

Teicoplanin 100%

Fosfomycin 100%


Nilai Diagnostik Anemia Hipokrom Mikrositer Dan Hipoalbumin Pada Infeksi Cacing Tambang

Anik Widijanti, Reynaldo WitjaksonoLaboratorium Patologi Klinik RSUD dr Saiful Anwar / FK Universitas Brawijaya, Malang

Research

Abstract

Cacing tambang atau Hookworm adalah salah satu jenis parasit usus, sering dijumpai di Indo-nesia terutama di daerah pedesaan. Gejala mu-lai ringan sampai anemia hipokrom mikrositer (AHM), eosinofilia dan hipoalbuminaemia. Seber-apa besar nilai diagnostik AHM dan hipoalbumin pada infeksi cacing tambang di Indonesia belum pernah diteliti. Penelitian dilakukan secara retro-spektif dari cacatan medis rumah sakit, pada pen-derita cacing tambang dengan ditemukannya te-lur cacing pada tinja, sedangkan kontrol diambil dari penderita non infeksi cacing tambang terdiri dari orang normal dan penderita yang dapat memberikan kelainan AHM, juga hipoalbumin.Dari Januari 1996 sampai Desember 2009, dida-patkan 137 penderita, terdiri dari 82 pria (59,85%) dan 55 wanita (40,15%). Dari 137 penderita yang mempunyai data evaluasi hapusan dan albumin hanya 108 penderita infeksi cacing tambang. Dari 108 penderita didapatkan AHM 78,70%, hipoalbumin 71,30%, sedangkan gabungan AHM + hipoalbumin hanya 58,33%. Sensitifitas dan spesifitas serta nilai ramal negatif (NRN) terting-gi di dapatkan pada AHM, yaitu berturut-turut 78,70%; 82,76% dan 80,67%. Sedangkan nilai ramal positif (NRP) tertinggi pada hipoalbumin (57,46%). Sebagai kesimpulan pada infeksi cacing tambang hipoalbumin kurang spesifik dibanding AHM.(49,14% vs 82,76%).

Kata kunci : Hookworm, hypochromic microcityc anemia, hipoalbuminemia

Abstract

Hookworm infection is one of intestinal parasitic disease, especially in rural area of Indonesia. Its clinical manifestations vary from asymptomatic condition to iron –deficiency anemia (hypo chrome mycrocytic anemia/HMA), eosinophilia, and hypo-albuminemia. Diagnostic value (sensitivity, specifi-city, positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) of HMA & hypoalbumine-mia has not been studied in Indonesia. A retro-spective study of hookworm infection from medi-cal records in Malang hospital was conducted to determine this diagnostic value of HMA and hypoalbuminemia. Subjects with positive hook-worm infection were collected from positive eggs on stool egg examination. While control group was taken from normal subjects in routine gen-eral check up, and the diseases that result in HMA and hypoalbuminemia.From January 1996 until December 2009, there are 137 cases of hookworm infection that consist of 82 (59,85%) male and 55 (40,15%) female. Only 108 cases have complete data. Among these sub-jects, there are 78,70% shows HMA, and 71,30% hypoalbuminemia, and 58,33% shows mixed HMA + hypoalbuminemia.The result shows higher sensitivity, specify, and NPV in HMA (86.92%), while higher PPV in hy-poalbuminemia (57.46%). In conclusion, our re-sults shows that hypoalbuminemia is not specific marker for hookworm infection, while HMA is still more sensitive and specific marker for hookworm infections. (49.14% vs. 82.76%).

Key word : Hookworm, hypo chromic microcityc anemia, hypoalbuminemia

CONTINUING MEDICAL EDUCATION 5 skp


PENDAHULUAN

Cacing tambang atau Hookworm adalah salah satu jenis parasit usus, sering dijumpai di Eropa selatan, Amirika latin, Afrika utara, Asia utara, di mana yang banyak menginfeksi pada manu-sia adalah Ancylostoma duodenale dan Neca-tor americanus. Kasus infeksi cacing tambang terbanyak terdapat di Asia diikuti oleh Sub Sa-hara Afrika. Di dunia sekitar seperempat pen-duduknya terinfeksi oleh cacing tambang, di mana infeksi lebih banyak disebabkan N ameri-canus, sedangkan A.duodenale secara geografis lebih terbatas. Infeksi cacing tambang pada pria lebih sering dibanding wanita, karena laki-laki lebih banyak terekspos dengan tanah teruta-ma dipedesaan.1-8 Diperkirakan infeksi terjadi 740 juta kasus terdapat di areal pedesaan teru-tama di daerah tropis dan subtropis. Di China, diperkirakan terdapat 190 juta penderita, di-mana ini berdasarkan survei nasional dengan pemeriksaan tinja pada 1,5 juta orang antara tahun 1988–1992.1-5

Cacing tambang dewasa dengan panjang 1 cm menggunakan buccal teeth (Ancylostoma) atau cutting plates (necator) untuk melekat pada nukosa usus kecil dan menghisap darah 0.2 ml/hari per cacing. Cacing dewasa menghasilkan ber ribu-ribu telur per hari. Untuk A.duodenale menghasilkan 30.000 telur per 24 jam, sedang-kan N.americanus lebih sedikit yaitu 10.000 telur per 24 jam. Telur keluar bersama tinja ke dalam tanah, kemudian menetas menjadi larva infek-sius dalam waktu lebih dari 1 minggu. Larva yang infektif menembus kulit dan mencapai paru melalui aliran darah, menyerang alveoli, memasuki saluran nafas (bronkus, trachea) dan tertelan untuk mencapai usus. Waktu dari infasi kulit sampai tebentuknya telur di usus adalah 6-8 minggu, tetapi pada A.duodenale waktunya lebih panjang. Cacing dewasa hidup lebih dari satu periode yaitu mencapai 6-8 tahun untuk A.duodenale dan 2-5 tahun untuk N america-nus.1.8 Cacing tambang mempunyai siklus hidup pendek hanya 6-12 bulan, tetapi pada individu yang terinfeksi bertahun-tahun biasanya karena terjadi reaktivasi berulang dari larva hipobiotik Namun demikian dapat juga larva tetap berada

di kulit, paru-paru, otot dan lain-lain, tanpa ma-suk ke dalam usus.

Diagnosis ditegakkan dengan berbagai cara misalnya ditemukannya telur di tinja atau larva pada lesi misalnya kulit, cairan bronkus, otot dan lain-lain. Pemeriksaan yang sering dilakukan un-tuk diagnosis adalah ditemukannya telur pada pemeriksaan tinja. Telur berbentuk oval 40-60 um dan dapat dilihat dengan mikroskop, di mana sukar membedakan antara telur N ameri-canus dan A duodenale. Cara membedakan ke-dua spesies dengan pemeriksaan larva atau cac-ing dewasa.1-5 Pemeriksaan telur cacing dengan konsentrasi tinja dapat meningkatkan sensiti-fitas diagnosis. Jika tinja tidak baru, maka telur dapat sudah berubah menjadi larva.1

Infeksi cacing tambang ditandai dengan respon antibiodi yang didominasi oleh Immunoglobu-lin (Ig) G1, Ig G4 dan Ig E, di bawah kontrol si-tokin TH2 dan dimediasi oleh interleukin 4. Ig G1 dan Ig G4 di sirkulasi sering meningkat pada in-feksi cacing termasuk cacing tambang, namun demikian Ig G4 merupakan marker spesifik un-tuk N americanus. Deteksi Ig E antibodi terha-dap Necator Larva 3 sangat spesifik dan sensitif untuk diagnosis infeksi cacing tambang.4 Di-agnosis yang baru dengan menggunakan PCR (polymerase chain reaction) akan dapat mem-bedakan ke dua spesies.9

Manifestasi klinik dari infeksi cacing tambang kebanyakan merupakan konsekuensi dari pen-yakit usus kronik berupa kehilangan darah kronik yang menimbulkan AHM dan hipoalbu-minuria.1-10 Infeksi A.duodenale menyebabkan kehilangan darah lebih banyak dibandingkan dengan infeksi N.americanus. Penyakit infeksi cacing tambang berkembang dari kombinasi beberapa faktor yaitu banyaknya cacing, laman-ya waktu infeksi, asupan besi dan protein yang adekuat dan juga factor host. Dari beberapa faktor tersebut yang dapat menimbulkan terja-dinya AHM, eosinofilia dan hipoalbuminaemia.1

AHM biasanya terjadi pada infeksi sedang sampai berat. Anemia dan hipoalbumin ini ter-jadi jika asupan zat besi dan protein lebih kecil dibandingkan darah dan protein yang hilang/

research


dihisap oleh cacing maupun darah yang keluar dan kemudian masuk ke dalam tinja, serta jumlah ca-dangan besi dan protein yang ada pada penderita.1,8 Pada penderita dengan 40-160 cacing dalam tu-buhnya, dihubungkan dengan kadar hemoglobin (Hb)<11 g/dl. Di Zanzibar pada anak yang terinfeksi cacing tambang N americanus prevalensi hipof-eritinaemia (<12 ug/L) 33.1 %, sedangkan infeksi A duodenale prevalensinya 58,9%.4 Di Nepal, infeksi cacing tambang pada wanita hamil menyebabkan anemia sedang sampai berat berturut-turut 30 dan 40% (Hb<9 g/dl).1

Respon inflamasi dari infeksi cacing tambang terutama adalah eosinofilia yang bisa dilihat pada darah tepi, tetapi respon ini hanya memberikan proteksi kecil atau bahkan tidak ada.1-6,11 Di pede-saan Thailand barat laut, dilakukan pemeriksaan terhadap 169 penderita, di daerah Mae Chan, 5 individu dengan mikrofilaremia, 72% pender-ita, terinfeksi dengan paling sedikit satu parasit usus, dimana 50% anemik dengan mean red cell volume (MCV) normal. Di Mae Lamung, 46% ter-dapat parasit, tetapi tak ada mikrofilaremia dan anemia.12 Penelitian ini dilakukan untuk menilai nilai diagnostik AHM dan hipoalbumin pada in-feksi cacing tambang di Indonesia, terutama di daerah pedesaan.

LATAR BELAKANG MASALAH

Infeksi cacing tambang prevalensinya cukup tinggi terutama di negara berkembang seperti Indonesia, terutama di daerah pedesaan de-ngan gejala terbanyak adalah AHM dan segala akibatnya disertai adanya hipoalbuminaemia.

PERMASALAHAN

Seberapa besar Nilai Diagnostik (Sensitifi-tas, Spesifitas, NRP dan NRN) dari AHM dan hipoalbumin pada infeksi cacing tambang di daerah pedesaan di Indonesia.

TUJUAN

Mengetahui nilai diagnostik (sensitifitas, spesifi-tas, NRP dan NRN) dari AHM dan hipoalbumin pada infeksi cacing tambang, terutama di dae-rah pedesaan di Indonesia

MANFAAT PENELITIAN

1. Jika nilai diagnostiknya baik, maka AHM dan hipoalbumin dapat digunakan untuk mem-prediksi kemungkinan adanya infeksi cacing tambang, sehingga berguna untuk pelayanan penderita terutama di daerah pedesaan di In-donesia2. Menambah khasanah ilmu tentang diagnosis infeksi cacing tambang

MATERIAL DAN METODE

Penelitian dilakukan secara retrospektif, di mana data untuk infeksi cacing tambang dikumpulkan mulai dari Januari 1996 sampai dengan Desem-ber 2009 dari catatan medis dari rumah sakit di daerah Malang. Penderita infeksi cacing tambang ditegakkan dengan ditemukannya telur cacing pada pemeriksaan tinja. Sedangkan untuk kon-trol diambil dari catanan medis penderita normal (general check up rutin tanpa keluhan), catatan medis penyakit kronik yang dapat menimbulkan hipoalbuminaemia dan anemia antara lain hepa-titis kronik, sirosis hepatis, penyakit ginjal kronik, diabites melitus, malaria infeksi campuran atau falsiparum. Data dikumpulkan secara acak sam-pai mencapai data yang diinginkan dalam wak-tu tertentu. Semua data yang didapatkan dihi-tung nilai diagnostiknya dengan uji Mc Nemar.9

HASIL PENELITIAN

Didapatkan 137 penderita infeksi cacing tambang dari Januari 1996 sampai Desember 2009, terdiri dari 82 pria (59,85%) dan 55 wanita (40,15%). Namun tidak semua parameter yang diinginkan ditemu-kan pada catatan medis (lihat tabel 1). Meskipun demikian, telah diperoleh data albumin penderita 108 dan data evaluasi hapusan 130 penderita. Se-hingga yang dapat dimasukkan ke dalam peneli-tian ini hanya 108 penderita. Pada beberapa pen-derita infeksi cacing tambang ternyata disertai penyakit lain yaitu; 1 penderita infeksi bersama leukemia, 1 penderita bersama trombositosis, 1 penderita bersama AIHA, 3 penderita bersama malaria. Secara umum, pada infeksi cacing tam-bang nilai rata-rata (mean) kadar Hb, MVV, MCH, dan albumin serum rendah, tetapi tidak ada per-bedaan kadar antara pria dan wanita (p>0,05)

research


Tabel 1. Data Penderita dengan Infeksi Cacing Tambang

Parameter N Min Maks Mean SD P (pria vs wanita)

Hemoglobin (g/dl) 132 2.00 15.40 5.52 2.33 0.998

PCV (%) 123 6.00 46.00 18.17 7.07 0.633

MCV (mm3) 115 48.00 109.00 65.45 11.85 0.932

MCH (pg) 113 12.10 38.70 19.86 5.18 0.867

Eosinofil (%) 130 0.00 22.00 5.08 4.66 0.190

Eosinofil absolut (/mm3) 130 0.00 1560.00 304.49 327.05 0.214

Lekosit (/mm3) 132 0.60 29.80 7.15 4.85 0.033

Trombosit (/mm3) 132 25.00 2016.00 358.73 217.14 0.383

LED 1 jam 130 1.00 180.00 45.70 41.05 0.244

Albumin (g/dl) 108 1.30 4.60 3.13 0.61 0.42

Tabel 2 . Data Kontrol/Non Infeksi Cacing Tambang

Parameter N Persentase

Check up rutin 33 28.45 %

Sirosis hepatis 10 8.62 %

Hepatitis kronik 7 6.03 %

Penyakit ginjal kronik 18 15.52 %

Diabetes mellitus 5 4.31 %

Keganasan / leukemia dan lain-lain penyakit kronik 4 3.45 %

Defisiensi besi (BMP) dg berbagai penyakit kronik 17 14.66 %

Malaria 22 18.96 %

Jumlah 116 100 %

Tabel 1. Data Penderita dengan Infeksi Cacing Tambang

Parameter N Min Maks Mean SD P (pria vs wanita)

Hemoglobin (g/dl) 132 2.00 15.40 5.52 2.33 0.998

PCV (%) 123 6.00 46.00 18.17 7.07 0.633

MCV (mm3) 115 48.00 109.00 65.45 11.85 0.932

MCH (pg) 113 12.10 38.70 19.86 5.18 0.867

Eosinofil (%) 130 0.00 22.00 5.08 4.66 0.190

Eosinofil absolut (/mm3) 130 0.00 1560.00 304.49 327.05 0.214

Lekosit (/mm3) 132 0.60 29.80 7.15 4.85 0.033

Trombosit (/mm3) 132 25.00 2016.00 358.73 217.14 0.383

LED 1 jam 130 1.00 180.00 45.70 41.05 0.244

Albumin (g/dl) 108 1.30 4.60 3.13 0.61 0.42

Tabel 2 . Data Kontrol/Non Infeksi Cacing Tambang

Parameter N Persentase

Check up rutin 33 28.45 %

Sirosis hepatis 10 8.62 %

Hepatitis kronik 7 6.03 %

Penyakit ginjal kronik 18 15.52 %

Diabetes mellitus 5 4.31 %

Keganasan / leukemia dan lain-lain penyakit kronik 4 3.45 %

Defisiensi besi (BMP) dg berbagai penyakit kronik 17 14.66 %

Malaria 22 18.96 %

Jumlah 116 100 %

Penderita kontrol (non infeksi cacing tambang) 116, terdiri dari 33 general check up rutin, 83 penyakit kronik meliputi sirosis hepatis, hepatitis kronik, penyakit ginjal kronik, diabetes mellitus, keganasan dan defisiensi besi (dari pemeriksaan aspirasi sumsum tulang). Kontrol 116 kasus yang terdiri dari 61 pria atau 52,59% dan 55 wanita atau 47,41% (tabel 2).

Dari 108 penderita infeksi cacing tambang didapatkan 78,70% AHM, dan 71,30% hipoalbumin. Sedan-gkan pada 116 kontrol AHM hanya 17,24% dan hipoalbumin 50,86% (table 3).

research


Dari 108 penderita dan 116 kontrol didapatkan nilai diagnostik (sensitifitas, spesifitas, NRP dan NRN) dari AHM berturut-turut adalah 78,70%; 82,76%; 46,96% dan 80,67%. Sedangkan untuk hipoalbumin berturut-turut adalah 71,30%; 49,14%, 57,46% dan 64,67% (table 4).

DISKUSI

Dari 137 kasus infeksi cacing tambang yang di dapatkan, hanya 132 mempunyai data Hb, rentangan kadar Hb 2,00–15,40 g/dl dan nilai rata-rata Hb 5,52 g/dl (SD 2,33 g/dl). Sedangkan data albumin hanya terdapat 108 kasus di mana rentangan 1,30–4,60 g/dl dengan nilai rata-rata 3,13 g/dl (SD 0,61 g/dl). Pada penelitian ini kadar rata-rata Hb sangat rendah dan persentase AHM cukup tinggi 85/108 = 78,70%). Hal ini disebab-kan karena penelitian kami diambil dari populasi penderita yang masuk rumah sakit, yang berarti penyakitnya cukup berat, bahkan terdapat 8 penderita yang infeksi cacing tambang bersama penyakit lain yang dapat memperberat anemi-anya yaitu malaria, AIHA, leukemia. Pada pene-litian lain derajat beratnya anemia dipengaruhi oleh beratnya penyakit (jumlah telur cacing per gram tinja), asupan dan cadangan zat besi. Dari beberapa peneliti terdapat bermacam-macam hasil yaitu Pasricha dkk (2008) mendapatkan anemia (Hb < 12 g/dl) pada 37,5% wanita hamil,13 Saraya dkk (1970) mendapatkan AHM 64%,14

Bakta & Budhianto (1994) mendapatkan anemia defisiensi besi pada 12,2% kasus di Bali.15 Stoltz-fus (1997) dkk mendapatkan anemia<11 g/dl

pada 46,5%–79,7%, sedangkan anemia berat < 7 g/dl terjadi pada 0,9%–14,9% dengan jumlah te-lur cacing tambang berbeda (0 ≥ 6000 telur per gram tinja).16 Albonico dkk (1998), mendapatkan anak dengan larva N americanus prevalensi ane-mia 60.5 % dan kadar feritin < 12 µg/L adalah 33%, sedangkan jika infeksinya ≥ 50% karena A duodenale prevalensi anemia lebih tinggi yaitu 80,6% dan kadar feritin rendah 58,9%. Jadi selain karena faktor jumlah cacing tambang dan cadan-gan serta asupan besi AHM juga dipenga-ruhi oleh jenis parasit yang menginfeksinya.17 Sayang-nya penelitian kami tidak dapat membedakan telur cacing dari kedua spesies cacing tambang. Penelitian kami pada penderita yang dirawat dirumah sakit mendapatkan AHM dengan ka-dar rata-rata Hb 5,52 g/dl, mirip dengan peneli-tian Brentlinger dkk (2003) di mana 50% wanita yang terinfeksi N americanus bersama penyakit lain Hb nya rata-rata 4,1 g/dl, sedangkan secara keseluruhan Hb < 10 g/dl.18 Stoltzfus dkk (1997) mendapatkan anemia defisiensi besi 19%–41%, di mana anemia derajat sedang sampai berat 31%-57%.19

research


Penelitian kami mendapatkan adanya hipoalbuminemia (< 3.5 g/dl) pada 71,30%, sedangkan Saraya dkk mendapatkan albumin < 3.25 g/dl sebanyak 32,6%. Di mana anemia dan hipoalbumin juga dhubungkan dengan banyaknya parasit. Hubungan antara anemia berat < 5g/dl dan hipoalbumin < 2,75 g/dl secara nyata berhubungan dengan banyaknya parasit, fator nutrisi seperti defisiensi vita-min B 12 dengan atau asam folat dan protein.13 Bakta & Budhianto FX mendapatkan 60% (9/15) kasus hipoalbumin, di mana hal ini juga dihubungkan dengan infeksi sedang sampai berat.15

Sebagai kesimpulan dari penelitian kami AHM mempunyai sensitifitas, spesifitas dan NRN cukup baik pada infeksi cacing tambang, sedangkan hipoalbumin kurang spesifik (49,14%) untuk infeksi cacing tambang. Hasil penelitian ini lebih sesuai digunakan untuk penderita infeksi cacing tambang sedang sampai berat, karena datanya di ambil dari penderita yang sebagian besar infeksinya sedang sampai berat. Hal ini terbukti bahwa penderita dengan kadar Hb > 10 g/dl hanya 5,65%.

1. Weller PF, Nutman TB. Intestinal Nematodes. In: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al, eds !7th. In Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York : Mc Graw Hill Medical, 2008: 1319-1323.

2. Loukas A, Provic P. Immune Responses in Hook-worm Infections. Clin Microbiol Rev 2001; 14(4): 689-703.

3. Block S, Ali-Ahmad N, Bathija M, Abuhammour W, Bravender T. Index of Suspicion. Pediatr Rev 2000; 21(10): 354-357.

4. Hotez PJ, Brooker S, Bethony JM, Bottazzi ME, Loukas A, Xiao S. Current concepts Hookworm Infection. N Engl J Med 2004; 351: 799-807.

5. Garg PK, Perry S, Dorn M, Hardcastle L, Parson-net J. Risk Of Intestinal Helminth and Protozoan Infection in a Refuuge Population. Am J Trop Med Hyg 2005; 73(2): 386-391.

6. Thomas V, Haris K, Tony J, Sunilkumar R, Ram-achandran TM, Anita PM. Colitis due to Ancylos-toma duodenale. Indian J Gastroenterol 2006; 25: 210-211.

7. Beigel Y, Greeberg Z, Ostfeeld I. Letting The Pa-tient off The Hook. N Engl J Med 2000; 342(22): 1658-1661.

8. Hotez PJ. Hookworms (Ancylostoma and Neca-tor americanus). In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics, eds 17th . USA : Saunders An Imprint of Elsevier Sci-ence, 2004; 1156-1158

9. De Gruiter JM, van Lieshout L, Gasser RB, et al. Polymerase chain reaction-based differential diagnosis of ancylostomaduodenale and Neca-tor americanus infections in humans in northern Ghana. Trop Med and International Health 2005; 10(6): 574-580.

10. Calis JCJ, Phiri KS, Faragher EB, et al. Severe Ane-mia in Malawian Children. N Engl J Med 2008; 358(9): 888-899.

11. Culey FJ, Brown A, Conrory DM, Sabroe I, Pritch-

ard DI, William TJ. Eotaxin Is Specifically Cleaved by Hookworm Metalloproteases Preventing Its Actions In Vitro and In Vivo. J Immunol 2000; 165: 6447-6453.

12. Triteeraprapab S, Nuchprayoon I. Eosinophilia, Anemia and Parasitm In a Rural Region of North-west Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1998; 29(3): 584-589.

13. Parischa SR, Caruana SR, Phuc TQ, et al. Anemia, iron deficiency, meat consumption, and hook-worm infection in woman of reproductive age in northwest Vietnam. Am J Trop Med Hyg 2008; 78(3): 375 (abstract)

14. Saraya AK, Tandon BN, Ramachandran K. A Study of iron and protein deficiency in hookworm in-festation. Indian J Med Res 1970; 5(9): 1234 (ab-stract).

15. Bakta Im, Budhianto FX. Hookworm anemia in the adult population of Jagapati village Bali, Indone-sia. SoutheastAsianJ Trop Med Public Health 1994 ; 25(3) : 459 (abstract).

16. Stoltzfus RJ, Chwaya HM, Tielsch JM, Schulze KJ, Albonico M, Savioli L. Epidemiology of iron defi-ciency anemia in Zanzibari schollchildren: the im-portance of hookworms1-3. Am J Clin Nutr 1997; 65: 153-159.

17. Albonico M, Stoltzfus RJ, Savioli L, Tielsch JM, Er-cole E, Cancrini. Epidemiological evidence for a differential effect of hookworm species, Ancylos-toma duodenale or Necator americanus, on iron status of children. International J of Epidemiol 1998; 27: 530-537.

18. Brentlinger PE, Capps L, Denson M. Hookworm infection and anemia in adult women in rural Chiapas, Mexico. http://www.insp.mx/saud/in-dex.html

19. Stoltzfus RJ, Dreyfuss ML, Chwaya HM, Albonico M. Hookworm Control as a Strategy to Prevent Iron Deficiency. Nutrition Rev 1997; 55(6): 223-232.

daftar pustaka

research



BIODATA PESERTA “NILAI DIAGNOSTIK ANEMIA HIPOKROM MIKROSITER DAN HIPOALBUMIN PADA INFEKSI CACING

TAMBANG”(gunakan huruf cetak dan tulis dengan jelas)

NAMA LENGKAP :

ALAMAT :

KOTA : KODE POS : NO. TELEPON :

EMAIL :

NO. ANGGOTA IDI :

EDISI BULAN (Beri tanda [√] CME artikel edisi mana yang Anda selesaikan ini):

EDISI APRIL 2012 EDISI AGUSTUS 2012 EDISI OKTOBER 2012

CARA MENGIRIM JAWABAN:

− Lipat lembaran halaman ini (hal. 26) dan halaman selanjutnya (hal. 27) menjadi tiga bagian (sesuai garis putus yang ada di gambar hal. 27) dengan posisi seperti amplop, dengan alamat tujuan berada di bagian luar.

− Setelah dilipat tiga bagian, kirimkan formulir yang telah diisi ke alamat: Redaksi MEDICINUS di Gedung Titan Center lantai 5, Jl. Boulevard Bintaro, blok B7/B1 No. 5, Bintaro Sektor 7, Tangerang Selatan 15224

− Atau kirimkan ke lembaran hal. 26 dan 27, ke faksimili Redaksi MEDICINUS di nomor 021-7452623

LIPATAN PERTAMA

LIPATAN KEDUA


LEMBAR JAWABAN KUIS CME “NILAI DIAGNOSTIK ANEMIA HIPOKROM MIKROSITER DAN HIPOALBUMIN PADA INFEKSI CACING TAMBANG”

P1 B S

P2 B S

P3 B S

P4 B S

P5 B S

P6 B S

P7 B S

P8 B S

P9 B S

P10 B S

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------X stapler di sini

BARANG CETAKAN

Kepada:

Redaksi CME MEDICINUSGedung Titan Center Lt. 5Jl. Boulevard Bintaro blok B7/B1 No. 05Bintaro Jaya Sektor 7Tangerang Selatan 15224

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Perangko


INTRODUCTION

Acute Liver Failure can be precipitated by several conditions, one of them is chemotherapy which leads to reactivation of hepatitis B virus (HBV) in chronic Hepatitis B. This issue should be highlighted because HBV reactivation is common following chemotherapy and is associated with a high mortality despite prompt antiviral treatment.1 The prevalence of HBV infection in patients with haematological malignancies is increased compared to general population worldwide. Even though there is no exact incidence, this condition can be prevented, especially in chemotherapy can-didates.2

Chemotherapy-induced immune suppression may lead to increased HBV replication. Immune reconstitu-tion within the weeks and months following recovery from chemotherapy may be associated with a flare of hepatitis B manifested by hepatocellular injury. Cur-rent recommendations emphasize screening for HBV infection in all haematology patients, particularly prior to chemotherapy.3 Here we report a male pa-tient with acute liver failure due to reactivation of hepatitis B related to chemotherapy.

Acute Liver Failure Related to ChemotherapyIndra Wijaya*, Andri Sanityoso**, Laurentius Lesmana*** Department of Internal Medicine. Faculty of Medicine, University of Indonesia/ Dr.Ciptomangunkusumo General National Hospital, Jakarta.** Division of Hepatology. Department of Internal Medicine. Faculty of Medicine, University of Indonesia/ Dr.Ciptomangunkusumo General National Hospital, Jakarta.

case report

Abstract

Hepatitis B virus (HBV) reactivation is a serious but preventable complication of immunosup-pression. Chemotherapy in patients with lymphoma without specific anti-HBV prophylaxis leads to significant impairment of liver function and results in an overall liver-related mortal-ity of greater than 5%. Prevention is a better approach than intervention at the time of reacti-vation. The cause of death is usually HBV-related fulminant liver failure.We reported a case of a male patient aged 42 years old who presented with acute liver fail-ure related to chemotherapy for treatment of gastric lymphoma. He was later known as hav-ing chronic carrier hepatitis B, with high elevated transaminases and hyperbilirubinemia and signs of decompensated liver. The patient was admitted to High Care Unit for best supportive care but his condition deteriorated and he eventually died even though he was given antivi-ral agents.

Keywords: HBV reactivation, chemotherapy, liver failure.

CASE REPORT

A male, 42 years old, came to hospital in an uncon-scious state. From the history, 6 months earlier he was diagnosed with gastric lymphoma and un-derwent chemotherapy, 3 cycles of CHOP regimen every 3 weeks, for the 4th cycle the regimen was switched to R-CHOP because of low response of previous regiment. One week later, he felt nausea and often vomited and 2 days before admission, he got jaundice, icteric skin, fever, and tea-colored urine. There was history of alcohol consumption and blood transfusion. On physical examination, he was delirius, tachycardia (110 bpm), tachypneu (28x/mins), icteric skin and sclera, hepatomegaly (3 cm below arcus costarum, 2 cm below processus xiphoideus), and edema. Laboratory result showed high level of transaminase (AST/ALT: 1295/1051), hy-perbilirubinemia (14.4/2.5/11.9), elevated LDH (1137), hypoalbuminemia (2.6), and prolonged PT/aPTT (61.4“/98.2”). His chest X-ray and ECG were normal.

We inserted the NGT and revealed 400 cc dark color-ed fluid. He was admitted to High Care Unit. He was diagnosed with hepatic enchepalopathy with


case report

differential diagnosis of intracranial lymphoma in-filtration, fulminant hepatitis due to chemotherapy with differential diagnosis of acute hepatitis infec-tion, haematemesis due to stress ulcer, and gastric lymphoma post R-CHOP.

IgM anti-HAV, HBsAg, and anti-HCV tests were done with a positive HbsAg result. Later we planned to check HBV-DNA but it could not be done due to financial reasons. USG showed non-specific hepatomegaly and no sign of cirrhosis.

He was treated with L-ornithine L-aspartate (LOLA) inj., antiviral 3TC 1x100 mg & adefovir once daily, PPI inj., sucralfat syr, lactulac syr, vitamin K inj., SNMC inj., replace FFP, and best supportive care. On day 3 of follow up, he was still unconscious, haemate-mesis was ceased, AST/ALT was lowered (684/529), bilirubin was elevated (23/11/12), and prolonged PT/aPTT (44”/56”). On day 5, AST/ALT was lowered (319/491), bilirubin was highly elevated (28/14/14), and he eventually died due to fulminant liver failure.

DISCUSSION

In this report, we present a case of liver failure due to chemotherapy. Patients with haematological ma-lignancies deserve special attention regarding their hepatitis B status for several reasons. First, in en-demic countries, the incidence of HBV reactivation is increased in this group compared with normal subjects. Yet, overt and occult HBV infections are often missed at a stage when pre-emptive antiviral treatment may prevent HBV reactivation.4 Second-ly, HBV reactivation is a common sequella of chemo-therapy occurring in 21–53% of HBsAg carriers and when left undetected, may carry a poor prognosis.5

Figure 1. USG revealed non-specific hepatomegaly

Thirdly, even when full recovery is achieved, reacti-vation may reduce survival because it may require interruption of chemotherapy as scheduled. This patient had a history of blood transfusion, presum-ing whether the transmission is vertical or through blood and even though we don’t know the exact serology profile but his HBsAg revealed positive so at least we can conclude that this patient was a chronic carrier of hepatitis B because there were no symptoms of acute infection.

Due to his condition with gastric lymphoma since 6 month earlier it was decided that he should have chemotherapy with 3 cycles of CHOP regimen, con-taining immunosupresant agent, with unknown hepatitis B status at that time. Later on, for the 4th cycle the regimen was switched to R- CHOP be-cause of low response.

Chemotherapy is the mainstay for treatment of most hematologic malignancies. When immuno-suppressive agents are given to chronic HBV carri-ers, there is an increased risk of liver-related mor-tality and morbidity. Lymphoma patients who are HBsAg-(+) are noted to have a higher risk of HBV reactivation after chemotherapy than other cancer patients. This may be related to the relatively more immunosuppressive chemotherapeutic drugs and also the intrinsic immunosuppressive effect of lym-phoma.6

Modern therapy for lymphoid malignancies often includes the use of monoclonal antibodies, such as rituximab (anti-CD20) and alemtuzumab (anti-CD52). These agents are highly immunosuppressive, and their use has been associated with HBV reacti-vation.7

Rituximab is an anti-CD20 humanized chimeric monoclonal antibody. Rituximab plus CHOP chem-otherapy (cyclophosphamide, doxorubicin, vinc-ristine, and prednisolone) is now a standard treat-ment of diffuse large B-cell lymphoma. The addition of rituximab significantly increases response rates. There are also improvements in survival and the chance of cure. Without antiviral prophylaxis, treat-ment of HBsAg-(+) lymphoma with CHOP chemo-therapy alone is associated with an approximately 50% risk of HBV reactivation.8

Direct hepatotoxicity of chemotherapy agents have been noted, as rituximab and vincristine as-sociate with hepatocellular injury, cyclophospha-mide and doxorubicin with veno-occlusive disease


case report

(VOD) and hepatocellular injury, and prednisolone with hepatomegaly (rare association).7 This patient might have direct hepatotoxicity of chemotherapy also due to its regimens.

We didn’t have the HBV-DNA level data of this patient due to financial reasons. Currently, no uniform diag-nostic criteria are available for HBV reactivation. It has been defined as an increase of HBV viral replication in chronic HBV infection.1 HBV reactivation can be confirmed by an increase in serum HBV DNA level to more than 1 log higher than that of the baseline, an absolute increase exceeding 6 log10 copies/mL, or HBV DNA turning from negative to positive.9

One week after receiving chemotherapy, he devel-oped acute liver failure leading to decompensated liver, with increased transaminase levels and pro-gressive hyperbilirubinemia. His condition was de-teriorating despite of best supportive care, assum-ing fulminant hepatitis due to reactivation of HBV and later on he died even though he had already receive antiviral treatment.

Pathogenesis of HBV reactivation remains unclear but it has been known that HBV is non-cytopathic, therefore its clinical condition depends on viral

immune response through cytolitic process. Any use of chemotherapy and strong immunosuppres-sion agent will lead to suppression of immune re-sponse therefore viral load will increase and when the agent is stopped, there will be great immune response recovery and massive cytolitic in infect-ed hepatocytes, lead to liver failure.10 Lamivudine, a nucleoside analog, is an effective treatment in controlling viral replication and is therefore poten-tially useful for the treatment of HBV reactivation. Preemptive anti-HBV therapy should be given to all at-risk patients, and the benefit of this approach has been clearly shown for HBsAg-positive patients re-ceiving chemotherapy or HSC transplants.10

At this time, it remains uncertain whether any of these newer agents should be routinely used in-stead of lamivudine as first-line preemptive anti-HBV treatment or be reserved for second-line therapy. Further clinical trials would be useful to define their precise roles. Other newer nucleoside analogues, such as adefovir, entecavir, telbivudine, and tenofovir, have a different drug resistance pro-file. Adefovir gives a low incidence of drug resist-ance and is active against lamivudine-resistant HBV infection.11

Figure 2. Guidelines for prevention of hepatitis B virus reactivation in haemato-oncologic patients: patients management according to status of hepatitis B virus markers.7


case report

The optimal duration of anti-HBV treatment remains uncertain. Preempative treatment should be given for about 2 weeks before receiving chemotherapy and needs to be continued for at least 3 months (range 3-12 months) after the cessation of chemotherapy. For patients receiving conventional chemotherapy, lamivu-dine therapy until 6 months after cessation of chemotherapy has been recommended. A longer duration of lamivudine of 12 months or longer may be necessary for patients receiving monoclonal antibodies (rituxi-mab or alemtuzumab), or HSC transplants because of the late immune-recovery of these patients. In addi-tion, patients with high baseline HBV DNA before chemotherapy may also need more prolonged lamivudine. Late HBV reactivation has been observed as the results of premature drug termination.7

Despite lamivudine, the mortality rate of HBV reactivation remains high. This is possibly due to the delay in starting lamivudine while the hepatic viral load is already high and massive immune-mediated hepatic dam-age had already occurred.

Initial screening is based on serological tests for anti-HBc antibodies, HBsAg and anti-HBs antibodies. There are some algorithms published, for example as seen in figure 2. Prognostic of HBV reactivation related to chemotherapy is poor and related to long-term declining of liver function. Extended anti-HBV prophylaxis can improve survival rates by 2.4% in HBsAg-positive patients, if 1,000 HBsAg-positive lymphoma patients receive prophylaxis, one will die from hepatitis B virus reactiva-tion versus 25/1,000 if no prophylaxis is administered.12 Survival rate of patient having antiviral treatment, undergo MARS or liver transplantation is variable individually and no exact report about this issue but most reports show better prognosis for early antiviral treatment.

CONCLUSION

HBV reactivation is a serious but preventable complication of immunosuppression. At-risk patients must be identified promptly and surveillance for HBV status should be an integral part of the care of the haematology patient. Preemptive anti-HBV therapy should be given to all at-risk patients. By implementing good medical practice, virtually all patients could be prevented from reactivating HBV, in view of the potentially serious consequences which lead to high mortality rate.

1. Lau GKK. Hepatitis B reactivation after chemotherapy: two decade of clinical research. Hepatol Int. 2008; 2:152-62.2. Takai S, Tsurumi H, Ando K, Kasahara S, Sawada M, Yamada T, et al. Prevalence of hepatitis B and C virus infection in hae-

matological malignancies and liver injury following chemotherapy. European Journal of Haematology 2005; 74:158–653. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: Update 2009. AASLD Practice guideline. Hepatology 2009; 50(3):1-354. Yim HJ & Lok AS. Natural history of chronic hepatitis B virus infection: what we knew in 1981 and what we know in 2005.

Hepatology 2006; 43:173–815. Yeo W, Chan PKS, Zhong S, Ho WM, Steinberg JL, Tam JS, et al. Frequency of hepatitis B virus reactivation in cancer pa-

tients undergoing cytotoxic chemotherapy: a prospective study of 626 patients with identification of risk factors. Journal of Medical Virology 2000; 62:299–307

6. Koo YX, Tan DS, Tan IB, Tao M, Chow WC, Lim ST. Hepatitis B virus reactivation and role of antiviral prophylaxis in lym-phoma patients with past hepatitis B virus infection who are receiving chemoimmunotherapy. Cancer 2010;116:115-21.

7. Lalazar G, Rund D, Shouval D. Screening, prevention and treatment of viral hepatitis B reactivation in patients with haematological malignancies. Br J Haematol. 2007; 136:699-712

8. Yang SH, Kuo SH. Reactivation of hepatitis B virus during rituximab treatment of a patient with follicular lymphoma. Ann Hematol. 2008; 87:325-27

9. Yeo W, Johnson PJ. Diagnosis, prevention and management of hepatitis B virus reactivation during anticancer therapy. Hepatology 2006; 43:209-20

references

Kohrt HE, Ouyang DL, Keeffe EB. “Lamivudine prophylaxis for chemotherapy-induced reactivation ofchronic hepati-tis B virus infection”. Aliment Pharmacol Ther, 2006; 24(7):1003-16.Cortelezzi A, Vigano M, Zilioli VR. Adefovir added to lamivudine for hepatitis B recurrent infection in refractory B-cell chronic lymphocytic leukemia on prolonged therapy with Campath-1H. J Clin Virol. 2006; 35:467-69Ziakas PD, Karsaliakos P, Mylonakis E. Effect of prophylactic lamivudine for chemotherapy-associated hepatitis B reactivation in lymphoma: a meta-analysis of published clinical trials and a decision tree addressing prolonged prophylaxis and maintenance. Haematologica. 2009; 94(7):998–1005.

10.

11.

12.


Likuisolid: Teknik Pembuatan Tablet untuk Bahan Obat Tidak Larut Air

Lannie HadisoewignyoDosen Tetap Fakultas Farmasi Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya

Technology

Abstract

Metode pembuatan tablet, yang umum di-gunakan adalah dengan cetak langsung atau granulasi. Pada metode cetak langsung, diperlukan sifat alir dan kompresibilitas yang baik dari serbuk yang akan dicetak. Te-knik likuisolid merupakan suatu teknik yang relatif baru, yaitu teknik untuk mengubah suatu bentuk cair ke keadaan serbuk kering yang memiliki sifat alir dan kompresibilitas yang baik, melalui pencampuran fisik seder-hana dengan bahan pembawa dan bahan penyalut tertentu, yang dapat dibuat tablet dengan metode cetak langsung. Selain itu, teknik ini juga dapat meningkatkan kelarut-an dan disolusi bahan obat yang sukar larut atau yang kelarutannya buruk dalam air, se-hingga diharapkan dapat meningkatkan ab-sorpsi dan bioavailabilitas obat.

Kata kunci: likuisolid, cetak langsung, diso-lusi

Abstract

The commonly method for preparation of tablet, is direct compression or granulation. In the direct compression method, it takes the flow properties and good compressibil-ity of the powder to be compacted. Likuisol-id technique is a relatively new technique, which is a technique for converting a liquid to a state that has a dry powder flow proper-ties and compressibility of good, through a simple physical mixing with the carrier ma-terial and the coating material, which can be made with the direct compression method. In addition, this technique also can improve the solubility and dissolution of poorly sol-uble drug substance or a poor solubility in water, which is expected to increase absorp-tion and bioavailability of the drug.

Key words: liquisolid, direct compression, dissolution

PENDAHULUAN

Formulasi bahan obat yang memiliki kelarutan buruk di dalam air, sampai saat ini masih merupakan tantangan di industri farmasi. Pada beberapa tahun terakhir telah banyak dikembangkan teknik formu-lasi sediaan solida yang dapat meningkatkan disolusi bahan obat dengan kelarutan buruk dalam air, misalnya dengan cara pengecilan ukuran partikel (mikronisasi), penambahan surfaktan, pembuatan bahan obat dalam bentuk garam, pembentukan kompleks, atau dengan pembuatan dispersi solida.

Dari salah satu cara yang telah disebutkan sebelumnya, metode yang umum digunakan untuk men-ingkatkan luas permukaan obat adalah mikronisasi (pengecilan ukuran partikel). Namun, metode ini seringkali memberikan hasil yang mengecewakan terutama saat dicetak menjadi tablet dan dienkap-sulasi. Mikronisasi obat memiliki kecenderungan untuk terjadinya agglomerat karena sifat hidrofobik

Technology


bahan obat yang akan menurunkan luas permukaan total.1 Teknik likuisolid merupakan suatu teknik pembuatan tablet yang relatif baru, diperkenalkan pada tahun 2002 oleh Spireas,2 yaitu teknik untuk mengubah suatu bentuk cair ke keadaan serbuk kering yang memiliki sifat alir dan kompresibilitas baik, melalui pencampuran fisik sederhana dengan bahan pembawa dan bahan penyalut tertentu.

KEUNTUNGAN TEKNIK LIKUISOLID

Terdapat setidaknya enam keuntungan teknik likuisolid,3,4 yaitu:1. Metode pembuatannya sederhana, mirip dengan pembuatan tablet secara konvensional.2. Biaya pembuatan relatif murah, jika dibandingkan dengan pembuatan kapsul gelatin lunak.3. Pelepasan obat dapat dimodifikasi menggunakan bahan tambahan yang sesuai.4. Bahan obat dapat berada dalam dispersi molekular.5. Dapat diaplikasikan untuk produksi skala industri.6. Bioavailabilitas lebih baik jika dibandingkan dengan tablet konvensional.

PEMBUATAN TABLET DENGAN TEKNIK LIKUISOLID

Pembuatan tablet dengan teknik likuisolid akan melibatkan beberapa bahan tambahan selain ba-han obat, seperti bahan pembawa, bahan penyalut, dan bahan tambahan lain seerti bahan peng-hancur, pelicin, maupun pelincir. Secara umum, teknik likuisolid dapat dilihat pada Gambar 1 dan pembuatan tablet dengan teknik likuisolid dapat dilihat pada Gambar 2.

Komponen dari suatu teknik likuisolid adalah sebagai berikut:

1. Bahan obatTeknik likuisolid memiliki tujuan antara lain untuk meningkatkan pelepasan obat dari bahan aktif yang sukar larut atau memiliki kelarutan buruk dalam air. Beberapa contoh bahan obat yang telah dicoba dengan teknik likuisolid antara lain ibuprofen, karbamazepine, hidrokortison, prednisolon, piroksikam, dan lainnya.

Gambar 1. Teknik likuisolid2

Technology

Technology


2. Pelarut non volatilePelarut non volatile yang digunakan sebaiknya bersifat inert, dapat campur dengan pelarut organik,viskositas tidak terlalu tinggi, dan memiliki titik didih tinggi. Beberapa pelarut non volatile yang digunakan dalam formulasi tablet likuisolid antara lain polietilen glikol 200 dan 400, gliserin, polisorbat 80 dan propilenglikol.

3. Bahan pembawaUntuk meningkatkan pelepasan obat, digunakan bahan pembawa yang bersifat hidrofilik, misalnya Avicel PH 102 dan laktosa monohidrat.

4. Bahan penyalutBahan penyalut yang umum digunakan adalah silika (Cab-O-Sil M5, Aerosil 20013, Siloid).

Bentuk cair (liquid medication) yang dimaksud dapat berupa bahan obat cair atau campuran antara bahan obat dengan pelarut non volatile yang ditambahkan, baik dalam bentuk larutan obat atau suspensi obat, yang akan tergabung ke dalam bahan pembawa yang digunakan. Adapun cara pem-buatan tablet dengan teknik likuisolid, secara umum adalah sebagai berikut:

1. Bahan obat, pertama-tama didispersikan dalam pelarut non volatile dengan perbandingan ter-tentu antara bahan obat dan pelarut non volatile.

2. Campuran antara bahan pembawa dan bahan penyalut ditambahkan pada liquid medication de-ngan pengadukan berkelanjutan di dalam mortir. Jumlah bahan pembawa yang digunakan harus cukup untuk menghasilkan campuran dengan sifat alir dan kompresibilitas yang baik.

3. Terhadap campuran tersebut, ditambahkan bahan penghancur dan bahan tambahan lain yang

Technology

Gambar 1. Skema pembuatan tablet dengan teknikl ikuisolid2


diperlukan, campur di dalam mortir.4. Campuran (serbuk likuisolid) diuji sifat alirnya

(waktu alir, sudut diam, Carr’s Index, Hausner Ratio), dan jika sudah memenuhi persyarat-an, dicetak menjadi tablet.

5. Tablet yang dihasilkan diuji mutu tablet, meli-puti keseragaman sediaan (bobot dan kan-dungan), kekerasan tablet, kerapuhan tablet, waktu hancur tablet, kandungan bahan aktif di dalam tablet, dan selanjutnya dilakukan uji disolusi.

MODEL MATEMATIKA UNTUK TEKNIK LIKUISOLID

Serbuk bahan tambahan (bahan pembawa dan bahan penyalut) hanya dapat sedikit menahan cairan sementara ia harus memiliki sifat alir dan kompresibilitas yang baik. Untuk menghitung jumlah serbuk bahan tambahan, suatu pen-dekatan matematika dapat digunakan untuk formulasi teknik likuisolid, yang dinyatakan oleh Spireas.2 Pendekatan ini berdasarkan kemam-puan alir (nilai ɸ) dan kompresibilitas (bilangan ψ).

Nilai ɸ suatu serbuk menyatakan jumlah mak-simum pelarut non volatile yang digunakan yang masih dapat ditahan di dalam campuran dengan bahan obat, yang masih memiliki ke-mampuan mengalir yang baik. Kemampuan alir dapat ditentukan dari waktu alir maupun sudut diam.

Bilangan ψ suatu serbuk didefinisikan sebagai jumlah maksimum pelarut non volatile yang digunakan, yang masih dapat ditahan di dalam campuran dengan bahan obat, dan yang memi-liki kompaktibilitas yang baik yang ditandai dengan kekerasan tablet yang mencukupi dan tanpa adanya cairan yang keluar pada saat pen-cetakan tablet. Kompaktibilitas menggambar-kan kekuatan penghancuran maksimum dari satu gram tablet yang dicetak pada tekanan yang tinggi.

Tergantung dari rasio bahan tambahan (R), te-knik likuisolid dapat dicapai jika penambahan cairan pada bahan pembawa tidak berlebihan. Rasio antara liquid medication (W) dan bahan

pembawa (Q) dikenal dengan liquid load factor (Lf ).

R adalah rasio antara berat bahan pembawa (Q) dan bahan penyalut (q) dalam formula.

Liquid load factor yang masih menghasilkan campuran yang mudah mengalir (ɸLf ) dapat ditentukan dengan rumus:

ɸ dan ɸ adalah nilai ɸ berturut-turut untuk ba-han pembawa dan bahan penyalut. Liquid load factor yang masih menghasilkan campuran yang memiliki kompresibilitas yang baik (ψLf ) dapat ditentukan dengan rumus:

ψ dan ψ adalah angka ψ berturut-turut untuk bahan pembawa dan bahan penyalut.

MEKANISME MENINGKATNYA PELEPASAN OBAT

1. Meningkatnya luas permukaan bahan obatKetika bahan obat dalam sistem likuisolid be-nar-benar larut dalam pelarut non volatile, ia akan berada pada keadaan dispersi molekuler di dalam campuran serbuk. Hal ini menyebabkan luas permukaan bahan obat untuk pelepasan meningkat. Sebagai konsekuensinya, mening-katnya kandungan bahan obat yang melebihi batas kelarutannya akan meningkatkan fraksi obat yang tidak larut yang akan menurunkan laju pelepasan.

Meningkatnya kandungan bahan obat akan membatasi kelarutan, sehingga fraksi obat yang tidak terlarut akan meningkat yang akan

QWL f =

qQR =

( )RL f 1φφ +Φ=

( )RL f 1ϕϕ +Ψ=

Technology


menurunkan laju pelepasan obat. Laju pelepas-an obat sebanding dengan fraksi obat dalam dispersi molekuler (FM). Pengertian FM adalah rasio antara kelarutan bahan obat (Sd) dan kon-sentrasi obat (Cd) dalam pelarut.5

2. Meningkatnya kelarutan obat dalam air

Pada penjelasan sebelumnya, dikatakan bahwa mekanisme utama untuk meningkatkan pe-lepasan obat adalah dengan meningkatnya kelarutan bahan obat dalam pelarut yang digu-nakan. Pada kenyataannya, jumlah pelarut non volatile yang digunakan dalam sistem likuisolid tidak mencukupi jumlahnya untuk mening-katkan kelarutan seluruh bahan obat dalam medium disolusi. Tetapi, pada antar muka pa-dat/cair antara sebuah partikel likuisolid dan medium disolusi, sangat memungkinkan dalam mikrolingkungan sejumlah pembawa cair kelu-ar dari partikel likuisolid bersama dengan mole-kul obat, yang akan meningkatkan kelarutan bahan obat dalam air jika pelarut non volatile yang digunakan bertindak sebagai ko-solven.5

d

dM C

SF =

3. Meningkatkan proses pembasahan

Pelarut non volatile dapat bertindak sebagai surfaktan dan memiliki tegangan permukaan yang kecil, sehingga pembasahan dari partikel-partikel likuisolid dapat ditingkatkan. Pembasa-han pada teknik likuisolid dapat diketahui de-ngan mengukur sudut kontak.6

OPTIMASI FORMULA TABLET LIKUISOLID

Teknik likuisolid dapat diaplikasikan dengan baik untuk bahan obat dengan dosis kecil yang memiliki kelarutan buruk dalam air. Pening-katan laju pelepasan obat sebanding dengan fraksi obat yang berada dalam dispersi mole-kulernya. Bahan obat dengan dosis besar akan memerlukan pelarut non volatile dalam jumlah yang lebih banyak, yang berakibat pada pe-ningkatan jumlah bahan pembawa dan bahan penyalut yang diperlukan. Hal ini tentunya akan berdampak pada berat dan ukuran tablet yang dihasilkan. Untuk mengatasi masalah terse-but, maka perlu dilakukan optimasi terhadap parameter-parameter teknik likuisolid, antara lain pelarut non volatile, bahan pembawa dan bahan penyalut, bahan tambahan lain yang ditambahkan, dan nilai R (rasio antara bahan pembawa dan bahan penyalut), untuk meng-hasilkan suatu sormula yang optimum, secara lebih rinci dijelaskan pada Tabel 1.

Tabel 1. Optimasi Formula Tablet dengan Teknik Likuisolid

Parameter Formulasi Optimasi Efek

Pelarut non volatilekelarutan bahan obat di dalam

pelarut non volatile

meningkatkan fraksi obat dalam keadaan dispersi

molekuler (FM)

Bahan pembawa dan bahan penyalut

luas permukaan spesifik yang besar

meningkatkan liquid load factor (Lf)

Bahan tambahan lainPVP

meningkatkan liquid load factor (Lf); meningkatkan

viskositas pelarut; menghambat pengendapan

superdisintegran mempercepat waktu hancur

Nilai R nilai R yang tinggiwaktu hancur yang cepat, menghambat pengendapan

Technology


BEBERAPA PENELITIAN TENTANG TABLET DENGAN TEKNIK LIKUISOLID

1. Spireas dkk (1998),7 menguji profil pe-lepasan hidrokortison dari tablet likuisolid. Laju disolusi tablet likuisolid hidrokortison lebih konsisten dan tidak tergantung pada volume medium disolusi yang digunakan, sedangkan pada tablet konvensional, laju disolusi menurun dengan menurunnya volume medium disolusi.

2. Spireas dkk (1998),5 membuat tablet likuisolid prednisolon, laju disolusi lebih tinggi dibandingkan dengan tablet kon-vensional yang dibuat dengan metode cetak langsung, pada medium disolusi dan volume medium disolusi yang berbeda.

3. Spireas dkk.8 (1999), meneliti efek dari ser-buk likuisolid dari tablet likuisolid metilklo-tiazid, menunjukkan meningkatnya profil pelepasan dikarenakan meningkatnya sifat pembasahan dan permukaan bahan obat yang terdisolusi. Laju disolusi meningkat pada perbandingan optimum antara ba-han pembawa dan bahan penyalut. Tablet likuisolid yang dibuat memiliki laju disolusi yang lebih tinggi dibandingkan dengan tablet konvensioanl yang ada di perdagan-gan.

4. Darwish (2001),9 melakukan penelitian ter-hadap efek komposisi serbuk likuisolid dan jumlah cairan yang ditambahkan terhadap sifat alir dan kompresibilitas pada pem-buatan tablet likuisolid glibenklamid dengan teknik likuisolid. Tablet likuisolid gli-benklamid memiliki laju disolusi yang lebih tinggi dari tablet glibenklamid yang ada di perdagangan, yang memungkinkan untuk meningkatnya bioavailabilitas obat.

5. Javadzadeh1 (2007), membuat tablet likuisolid Karbamazepin, dan diamati pengaruh dari polimer hidrofilik yang di-tambahkan (PVP K-30), HPMC, dan PEG 35000). PVP K-30 mempunyai laju disolusi yang lebih baik dibandingkan tablet ce-tak langsung konvensional, formula yang mengandung HPMC, dan formula yang mengandung PEG 35000. Peningkatan konsentrasi PVP K-30 dalam liquid medica-tion (10%, 20%, dan 30%) mengakibatkan

laju disolusi semakin meningkat terutama dengan konsentrasi PVP K-30 sebesar 30% terjadi peningkatan laju disolusi yang sig-nifikan pada 30 menit pertama.

6. Patel dan Patel10 (2008), membuat tablet likuisolid glipizid, suatu bahan obat yang tidak larut dalam air. Rendahnya nilai R menunjukkan sifat disolusi yang buruk dan meningkatnya nilai Lf menurunkan sifat kompresibilitas pada campuran akhir.

7. Fahmy dan Kassem (2008),11 meneliti ten-tang tablet likuisolid famotidin, yang memiliki laju disolusi yang lebih tinggi dari tablet konvensional.

8. Karmarkar3 (2009) meneliti peningkatan laju disolusi dari fenofibrat dalam bentuk tablet likuisolid menggunakan pelarut pro-pilen glikol. Hasil evaluasi menunjukkan tablet likuisolid menghasilkan persen pe-lepasan obat lebih dari 89,182% setelah menit ke 45, lebih tinggi dibandingkan dengan tablet yang ada di perdagangan.

9. Hadisoewignyo dkk (2011),12 membuat tablet likuisolid ibuprofen yang meng-gunakan gliserin maupun propilenglikol sebagai pelarut non volatile dan PVP K-30 sebagai polimer dapat meningkatkan diso-lusi ibuprofen dibandingkan dengan tablet ibuprofen konvensional. Penambahan PVP K-30 sebagai polimer hidrofilik dapat me-ningkatkan konstanta laju disolusi tablet likuisolid ibuprofen, sampai pada nilai kon-sentrasi tertentu polimer akan mengem-bang dan membentuk lapisan kental yang menghambat hancurnya tablet sehingga persen pelepasannya menurun.

KESIMPULAN

Teknik likuisolid merupakan suatu teknik seder-hana yang dapat digunakan dalam pembuatan tablet dengan biaya produksi yang rendah, dan dapat meningkatkan pelepasan bahan obat, khususnya bahan obat yang sukar larut dalam air. Proses pembuatannya sederhana, dengan mengkonversi bahan obat dalam bentuk cair, larutan obat, maupun suspensi obat dalam pelarut non volatile menjadi serbuk kering, ti-dak lengket, mudah mengalir, dan kompresibel; dengan menambahkan bahan pembawa dan

Technology


bahan penyalut yang sesuai. Tablet dengan teknik likuisolid dapat meningkatkan kelarutan dan diso-lusi bahan obat, yang dapat meningkatkan absorpsi dan bioavailabilitas.

1. Javadzadeh Y, Navimipour B, Nokhodchi A. Liquisolid technique for dissolution rate enhance-

ment of a high dose water insoluble drug (carbamazepine), Int J Pharm,2007; 341:26-34.

2. Spireas, S. Liquisolid systems and methods of preparing same, US Patent 6423339 B1, 2002.

3. Karmarkar, AB, Gonjari, ID, Hosmani, AH, Dhabale, PN,and Bhise, SB. Dissolution Rate Enhance-

ment of Fenofibrate using Liquisolid Tablet Technique, Latin American Journal of Pharmacy.,

2009; 28 (4): 219-225.

4. Yadav, VB. and Yadav, AV. Liquisolid granulation technique for tablet manufacturing, Journal of

Pharmacy Research., 2009; 2(4): 1-5.

5. Spireas S, Sadu S. Enhancement of prednisolone dissolution properties using liquisolid com-

pacts. Int J Pharm, 1998; 166: 177-188.

6. Yadav, V.B., Yadav, A.V.Enhancement of solubility and dissolution rate of BCS class II pharma-

ceuticalsby nonaqueous granulation technique, Int. J. Pharm. Res. Dev. 1: 1-12 (2010)

7. Spireas S, Sadu S, Grover R. In vitro release evaluation of hydrocortisone liquisolid tablets, J

Pharm Sci, 1998; 87: 867-872.

8. Spireas S, Wang T, Grover R, Effect of powder substrate on dissolution properties of methylclo-

thiazide Liquisolid compacts, Drug Dev Ind Pharm, 1999; 25:163-168

9. Darwish AM., Dissolution enhancement of glibenclamide using liquisolid tablet technology,

Acta Pharm, 2001; 51: 173-181.

10.

11.

12.

daftar pustaka

Technology

Patel VP, Patel NM, Dissolution enhancement of glipizide using liquisolid tablet technology,

Ind Drugs, 2008; 45(4): 318-323.

Fahmy RH, Kassem MA. Enhancement of famotidine dissolution rate through liquisolid tablet

formulation: in vitro and in vivo evaluation, Eur J Pharm Biopharm, 2008; 69(3): 993-1003.

Hadisoewignyo, L, Hadi, E, Wibowo, N. Tablet likuisolid ibuprofen, Majalah Farmasi Indonesia,

2011; 22(3):


Protein Energy Malnutrition in Liver Cirrhosis: How to Manage it?

dr. Hayatun NufusProgram Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit dalam FKUI/RSCM

Medical review

INTRODUCTION

Protein-energy malnutrition (PEM) affects eve-ry organ system. Clinical signs of PEM are fre-quently seen in cirrhotic patients and may be obvious at all clinical stages of liver disease and even in clinically stable situations.1 Malnutri-tion in patients with chronic liver disease may develop even in mild disease, despite near-normal dietary intake.2 Malnutrition in cirrhotic patients is readily understood as a consequence of metabolic disturbances and also in combina-tion with low dietary intake.2 Malnutrition is by far considered one of the most important prog-nostic factors in liver cirrhosis and should alert clinicians to the same extent as the presence of other common complications of cirrhosis such as hepatic encephalopathy or ascites.2

However, PEM is frequently underdiagnosed in clinical practice. This is explained in part by the fact that water retention increases body weight and thus masks losses of body mass. The prevalence of malnutrition varies widely between studies (30%-90%), depending on the study population and the methods used for nu-tritional assessment.2 Different parameters in assessing the nutritional status have been used and evaluated, and some of them are quite use-ful and easy to perform not only by experts. In January 2006 the European Society for Clini-cal Nutrition and Metabolism (ESPEN) issued specific guidelines on enteral nutrition in liver disease which can be easily applied in both in-patients and outpatients. The guidelines recom-mend the use of simple bedside methods such as the Subjective Global Assessment (SGA) or

anthropometry to identify patients at high risk of undernutrition.2 In the ESPEN guidelines it is stressed that identifying those cirrhotic patients that are truly malnourished is of great clinical importance because enteral nutrition improves nutritional status and liver function, reduces complications and prolongs survival and is therefore recommended.6

PATHOPHYSIOLOGY

Multiple factors contribute to malnutrition in liver cirrhosis. Diminished nutrient intake is ex-perienced by the majority of cirrhotic patients due to loss of appetite, which is currently attrib-uted to the presence of cytokines such as tumor necrosis factor alpha (TNF- α). Also, early satiety due to impaired gastric accommodation, and impaired expansion capacity of the stomach due to the presence of clinically evident ascites quite often lead to an inadequate nutrient in-take.2,3 Patients with chronic liver diseases ex-perience abdominal pain, nausea and bloating and are found to have altered gut motility, all of which lead to the development of functional dyspepsia. Cholestatic liver disease is another reason for impaired absorption, especially of fat-soluble vitamins such as A,D,E and K, due to the reduced intraluminal bile salt concentra-tions.4

Other factor influences malnutrition in liver cirrhosis is a condition named hypermetabolic state. The well-recognized hyperdynamic circu-lation in cirrhosis leads to a systematic vasodila-tation and to an expanded intravascular blood volume. As a direct effect, a higher heart blood


volume and therefore a greater use of macro- and micronutrients is one of the most common causes of high energy expenditure and demand, with a resting energy expenditure 120% of the expected value. Elevated pro-inflammatory and anti-inflammatory cytokine levels point to a cytokine-driven hypermetabolism in cirrhosis.4 Other important factors in the loss of body protein are the inadequate synthesis of various proteins from the affected liver, the diminished storage capacity of the cirrhotic liver and the af-fected enterohepatic circle. Thus, providing the cirrhotic patient with the proper amount of en-ergy is far from easy. It has been observed that among cirrhotic patients, after an overnight fast, an early switch to gluconeogenesis from amino acids originating from body proteins is often the rule. The lack of sufficient amounts of hepatic glycogen reserves, due to the impaired synthetic capacity of hepatic cells, results in the mobilization of amino acids from the skeletal muscles so that the proper amount of glucose is provided. Furthermore, deficiency in vitamins and trace minerals is often observed in liver cir-rhosis.

Nutritional support in management of liver cirrhosis Nutritional support for preventing and treating malnutrition in liver cirrhosis include: • Assessment of nutritional status• Dietetic counseling for adequate and bal-

anced diet, frequent meals, late-evening snack, and alcohol withdrawal

• Oral nutritional supplements (complete for-mulas)

• Vitamin and mineral supplementation: thia-mine, folate, calcium, vitamin D3, vitamin A, vitamin E, zinc, magnesium (according to specific needs)

• Artificial nutrition (enteral nutrition as first choice)

Dietary counseling is a cornerstone of malnu-trition prevention and treatment in liver cir-rhosis. Patients should be encouraged to eat a balanced diet from the very beginning of their illness. Frequent meals (4-7 small meals a day) including one late-evening snack contribute to improving nitrogen balance by reducing

protein breakdown during fasting. It has been shown that after an overnight fast cirrhotic pa-tients exhibit a metabolic pattern similar to that of healthy volunteers after a 3-day fast, in par-ticular with respect to increased gluconeogen-esis from amino acids and increased lipid oxida-tion.5,6 It has been suggested that low hepatic glycogen reserves of the cirrhotic liver prompt this rapid shift to gluconeogenesis during night hours.

When dietary counseling is not enough to main-tain an adequate dietary intake, oral nutritional supplements should be added. Their use has been shown to improve nutritional parameters and nitrogen balance.2 To improve treatment compliance, supplements should be recom-mended as part of therapy planning and infor-mation should be provided about optimal fre-quency and timing (small sips, between meals) and potential side effects. When malnourished patients cannot meet their calorie requirements through oral intake and nutritional supplements, artificial nutrition should be commenced, either via nasogastric tube or intravenously.

Nutritional requirements in management of liver cirrhosis

Energy requirement

The recommended energy intake for malnour-ished patients with liver cirrhosis is 35-40 Kcal/kg/day, with 55% of calories from carbohydrate, 30% from fat, and the remainder from protein.6,7 To avoid the risk of the refeeding syndrome, calorie intake should start at lower levels, in-creasing progressively with careful clinical and biochemical monitoring. Energy intake should be individualized, taking into account the wide variability of energy requirements in liver cirrho-sis. The presence of ascites per se may increase the resting energy expenditure by about 10%. Intercurrent illnesses or stress situations also place extra energy demands.

Protein requirement and encephalopathy

In the last two decades increasing evidence has shown that malnutrition negatively affects

medical review


clinical outcome in terms of survival and com-plications. The restriction of dietary protein may have deleterious effects on malnutrition. Indeed, it has been shown that the protein re-quirements to achieve nitrogen balance are in-creased in stable cirrhosis, due to an increased rate of endogenous protein degradation. Other studies demonstrated that diets with normal or high protein content can safely be administered to the majority of patients without adverse ef-fects on mental state.8

To prevent negative nitrogen balance in pa-tients with hepatic insufficiency, a protein in-take in the range of 1.0 to 1.5 g/kg/day generally is indicated. Higher protein intake may be indi-cated during periods of physical stress or in the recovery phase from malnutrition. For maximal effect of caloric consumption, the evidence sug-gests greatest benefit from frequent feeding, with four to six smaller meals throughout the day and a late-night snack.12

In malnourished cirrhotic patients protein sup-plementation may improve nutritional status, liver function and also encephalopathy. In a re-cent randomized study Cordoba and colleagues showed that diets with a protein content of 1.2 g/kg/day can be administered safely during episodic hepatic encephalopathy and that pro-tein restriction does not have any beneficial ef-fect on mental state. They also confirmed that protein restriction exacerbates protein break-down.9 Protein restriction should be limited to patients with episodic hepatic encephalopathy who do not respond to standard treatment. In the majority of cases, protein restriction is rarely required in episodic encephalopathy, However, if necessary, protein intake should not fall below 0.5 g/kg/day for more than 48 hours.10

Parenteral use of branched-chain amino acids (BCAA) in hepatic encephalopathy is controver-sial, though some studies and a meta-analysis have shown that it may contribute to acceler-ate the resolution of neurological symptoms. Supplementation with BCAA, in the form of oral supplements or enteral formulas enriched with BCAA, is indicated in patients who are intoler-ant to proteins. While their role in the treatment

of hepatic encephalopathy is still controversial, BCAA supplementation may help intolerant pa-tients to reach their protein requirements and reduce protein breakdown, thus improving nu-tritional status.6

Sodium restriction

Sodium restriction is a cornerstone in the man-agement of ascites. Current guidelines recom-mend moderate sodium restriction of about 90 mmol/day (5.2 g NaCl). Sodium restriction alone has been reported to induce a negative sodium balance in 10% of patients. A low-sodium diet has been associated with lower diuretic require-ments and faster resolution of ascites, while excessive sodium intake may be a cause of un-responsiveness to diuretic treatment. The pre-scription of a low-sodium diet should be associ-ated with counseling for adequate energy and protein intake to maintain nutritional status. Very-low-sodium diets (<50 mmol/day) should be avoided because they are unpalatable and may further reduce food intake and worsen malnutrition. Severe sodium restriction can also aggravate hyponatremia.11

Fluid restriction

The role of fluid restriction in the management of hyponatremia remains controversial. Hy-ponatremia is a complication of severe ascites. It is a marker of poor prognosis and predicts the development of hepatorenal syndrome. In clini-cal practice, fluid restriction is widely used in the management of dilutional hyponatremia, even if evidence of its efficacy and potential risks is lack-ing. The initial management generally includes volume restriction to 1500 ml/day. More severe restriction may be prescribed when the serum so-dium concentration falls below 125 mmol/L, but it requires strict monitoring of renal function and serum electrolytes. Severe fluid restriction may exacerbate effective hypovolemia, further increasing antidiuretic hormone secretion and aggravating renal impairment. The intense activa-tion of antidiuretic hormone makes patients very thirsty. Intravenous infusion of albumin or saline may be used to improve effective plasma volume and reduce the activation of antidiuretic hor-mone.16

medical review


Preliminary data on the use of specific vasopressin-2 antagonists suggest a possible role of these aquaretic drugs in the treatment of both dilutional hyponatremia and ascites.12 However, further studies are needed to confirm the safety and efficacy of these drugs.

1. Kondrup J,Mu¨ller MJ. Energy and protein requirements of patients with chronic liver disease. J Hepatol

1997;27:239–47

2. Ferreira-Figueiredo FA, De Mello Perez R, Kondo M. Effect of liver cirrhosis on body composition: evi-

dence of significant depletion even in mild disease. J Gastroenterol Hepatol 2005;20:209–216

3. Kondrup J, Nutrition in end stage liver disease. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2006; 20: 547–60

4. Caregaro I, Alberino F, Gatta A. Nutritional status in patients with liver disease: epidemiology and progno-

sis. Nutr Clin Métabol 1999; 13: 232-40

5. Plauth M, Cabre E, Riggio O, Assis-Camilo M, Pirlich M, Kondrup J. ESPEN guidelines on enteral nutrition:

liver disease. Clin. Nutr. 2006; 25: 285–94

6. Izbeki F, Kiss I, Wittmann T, Varkonyi TT, Legrady P, Lonovics J. Impaired accommodation of proximal

stomach in patients with alcoholic liver cirrhosis. Scand. J. Gastroenterol. 2002; 37: 1403–10

7. Aqel BA, Scolapio JS, Dickson RC, Burton DD, Bouras EP. Contribution of ascites to impaired gastric func-

tion and nutritional intake in patients with cirrhosis and ascites. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2005; 3:

1095–100

8. Moscatiello S, Manini R, Marchesini G. Diabetes and liver disease: an ominous association. Nutr. Metab.

Cardiovas. 2007; 17: 63–70

9. Miwa Y, Shiraki M, Kato M, et al. Improvement of fuel metabolism by nocturnal energy supplementation

in patients with liver cirrhosis. Hepatol res 2000; 18: 184-9

10. Nakaya Y, Harada N, Kakui S, et al. Severe catabolic state after prolonged fasting in cirrhotic patients: ef-

fect of oral branched-chain amino-acid-enriched nutrient mixture. J Gastroenterol 2002; 37: 531-6

11. Katz DL, Friedman RSC. Diet and hepatobiliary disease. In: Katz DL, Friedman RSC, eds. Nutrition in Clinical

Practice: A Comprehensive, Evidence-Based Manual for the Practitioner, 2nd Edition. Lippincott Williams

& Wilkins, 2008: 231-4

12. Nielsen K, Kondrup J, Martinsen l, Dossing H, Larsson B, Stilling B. Long term oral feeding of patients with

cirrhosis of the liver. Br J Nutr 1995; 74: 557-67

13. Cordoba J, lopez-Hellin J, Planas M, et al. Normal protein diet for episodic hepatic encephalopathy: re-

sults of a randomized study. J Hepatol 2004; 41: 38-43

14. Ferenci P, lockwood A, Mullen K, Tarter r, Weissenborn K, Blei AT. Hepatic encephalopathy – definition, no-

menclature, diagnosis and quantification: final report of the working party at the 11th World Congresses

of Gastroenterology, Vienna 1998. Hepatology 2002; 35: 716-21

15. Moore KP, Aithal GP. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut 2006; 55 (Suppl VI): vi1-12

16. Ginès P, Wong F, Watson H, Milutinovic S, Ruiz de Arbol L, Olteanu D. Effects of satavaptan, a selective

vasopressin V2 receptor antagonist, on ascites and serum sodium in cirrhosis with hyponatremia: a rand-

omized trial. Hepatology 2008; 48: 204-13

daftar pustaka

medical review


Kajian Puasa Bagi Wanita HamilFranky Sumarlie.SMF Kebidanan dan KandunganBLU RS Dr. Murjani Sampit, Kalimantan Tengah

Berpuasa salah satu ibadah yang identik de-ngan pantangan, terutama saat harus berniat, berucap, dan atau melakukan perbuatan yang merupakan “pantangan”. Berpuasa, secara lahi-riah, mungkin dapat kita pahami sebagai ikhtiar menjaga diri dari segala perkataan dan tingkah laku yang tidak dibenarkan oleh fitrah kemanu-siaan. Jadi, dengan berpuasa sesungguhnya manusia telah membuka jalan menjadi insan kamil yang merupakan konsep kesempurnaan akhlak, dimana sifat-sifat Allah menjadi terpre-sentasikan dalam diri manusia.1

Kehamilan merupakan kondisi khusus yang hanya dihadapi oleh perempuan dan menjadi ujian yang sangat menegangkan bagi seorang perempuan. Banyak perubahan yang terjadi selama kehamilan berlangsung, baik dari psikis maupun fisik. Hal itu sangat mempengaruhi se-mua organ tubuh perempuan hamil yang harus mempersiapkan kekuatan ekstra pada setiap tahapan kehamilan. Ada ungkapan yang men-gatakan ‘makan untuk dua’. Ini merupakan un-gkapan yang biasanya dinyatakan untuk men-dorong kesehatan ibu dan anak.2,3,4

Keputusan sebagian perempuan hamil untuk tetap menjalani puasa biasanya didasarkan pada keyakinan dan agamanya masing-masing. Pilihan ini pun dikembalikan pada diri masing-masing pribadi, yang tentunya juga mendap-atkan dukungan suami dan anggota keluarga yang lain. Bagi para ibu hamil yang berkeingi-nan untuk mengikuti ritual puasa selama kurun waktu yang lama, misalnya pada bulan ramad-han, bagi yang muslim. Ada baiknya untuk se-lalu berkonsultasi dengan dokter terkait men-genai kemungkinan untuk berpuasa apabila dikaitkan dengan kondisi fisik, keadaan kand-ungan dan janin, serta keadaan kesehatan guna

menghindari komplikasi yang mungkin timbul.5

Islam memperbolehkan berpuasa pada perem-puan hamil yang sehat dan memungkinkan as-upan gizinya terpenuhi walaupun hanya sahur dan berbuka. Hal ini perrnah diujikan oleh Dr Soliman, Yordania di University Hospital pada 42 laki-laki dan 26 wanita, setelah menguji semua fitur dari tes darah ada beberapa perbedaan, namun satu-satu aspek signifikan adalah fakta bahwa laki-laki lebih berat dibandingkan per-empuan sebelum puasa dan demikian pula ka-dar glukosa darah mereka, tetapi semua elemen lain yaitu kortisol, kolesterol, lipoprotein, dan lain-lain tetap sama.

Dalam Islam, periode aman berpuasa bagi wanita hamil pada trisemester 1 dan 2 (di 4–6 bulan) dan kemudian tergantung pada keseha-tan wanita hamil serta ada izin dan pengawasan dari dokter kandungan. Perempuan hamil dan menyususi harus betul-betul mendapat per-hatian susunan dietnya, terutama mengenai jumlah kalori, protein yang berguna untuk per-tumbuhan janin dan kesehatan ibu. Kekurangan nutrisi dapat menyebabkan anemia, abortus, partus prematurus, inertia uteri, perdarahan pasca persalinan, sepsis puerperalis, dan lain-lain. Sedangkan makanan berlebihan , karena dianggap untuk 2 orang ibu dan janin, dapat menyebabkan komplikasi seperti gemuk, pre-eklamsi, janin besar, dan sebagainya. Zat-zat yang diperlukan: protein, karbohidrat, zat le-mak, mineral atau bermacam-macam garam; terutama kalsium, fosfor, dan zat besi (Fe); vita-min dan air.2,3,4,6

Pengaruh puasa terhadap janin

Masa kehamilan merupakan masa yang penting untuk pertumbuhan dan perkembangan janin.

Medical review


Pada masa ini tidak boleh terjadi gangguan karena dapat menyebabkan gangguan pertum-buhan janin. Gizi ibu yang baik sangat penting untuk pertumbuhan janin. Kekurangan gizi dalam masa ini dapat menyebabkan Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR). lbu hamil yang mengalami kekurangan gizi maka volume darah menjadi turun, aliran darah ke plasenta turun, plasenta menjadi kecil dan akhirnya suplai makanan ke janin kurang dan dapat mengakibatkan gang-guan pertumbuhan janin.7

Dalam kondisi hamil, perempuan yang ber-puasa sangat ditentukan oleh tingkat gula dalam darah. Untuk diketahui, janin mempun-yai persentase konsumsi gula sekitar 6 miligram (mg) setiap kg berat janin permenit. Persentase ini sama dengan tiga kali lipat dari yang dikon-sumsi oleh orang dewasa. Hasil penelitian men-unjukkan persentase gula dalam wanita hamil mengalami kecenderungan menurun, namun tidak menyebabkan bayi lahir rendah. Ini me-merlukan sebuah gambaran singkat mengenai perubahan tubuh selama puasa, yang terjadi dalam tubuh sebagai respon terhadap puasa tergantung pada lama dan asupan energi yang diiperolehnya. Dalam keadaan normal, tubuh glukosa yang disimpan dalam hati, otot adalah sumber utama energi. Setelah glukosa habis, maka lemak menjadi sumber energinya.2,6,7

Didapatkan hasil dari suatu penelitian yang mengkaitkan hubungan janin terhadap efek puasa tidak menimbulkan bayi menjadi bayi lahir rendah. Hal ini terkait dalam kondisi sang ibu yang berpuasa dan asupan makanan yang dibutuhkannya tercukupi. Kebanyakan dari mereka berpuasa saat trisemester pertama, ke-mungkinan hal ini terjadi karena mereka belum menyadari kehamilannya sehingga sebagian besar dari mereka tetap berpuasa, namun se-makin berkurang yang berpuasa pada trisemes-ter ketiga.8

Respon organ tubuh terhadap puasa

OesophagusTidak terjadi perubahan selama puasaLimpaTidak terjadi perubahan selama puasa

PerutProduksi asam berkurang selamapuasaPankreasBiasanya memproduksi insulin. Namun selama puasa produksinya dikurangi namun tetap menghasilkan gulaUsus besarDi sini banyak terjadi penyerapan air dari makanan, maka kedua ginjal berperan penting dalam penyerapan air tersebutHatiSalah satu yang menjadi control utama cadan-gan energi. Selama puasa hati melepaskan gula dan mengalirkannya ke organ.EmpeduKonsentrat empedu selama puasa di persiapkan untuk makan berikutnya.Usus halusTidak ada produksi cairan pencernaan, namun kontraksi teratur tiap 4 jam sekali. 6

Pada keadaan puasa, jangka waktu makan menjadi tidak sama dengan hari-hari di luar puasa Ramadhan. Waktu-waktu yang bias-anya boleh sering makan menjadi harus tidak makan selama sekitar 13-14 jam (antara sahur dan buka). Tubuh beradaptasi pada keadaan ini melalui pengaturan neuroendokrin. Pada keadaan puasa kadar glukosa darah diperta-hankan dalam batas fisiologis, karena glukosa sangat dibutuhkan tubuh sebagai satu-satunya sumber energi untuk otak dan eritrosit. Hor-mon yang berperan pada keadaan ini terutama adalah hormon glukagon yang dihasilkan oleh sel alfa pulau Langerhans pankreas. Hormon glukagon mempertahankan kadar glukosa da-rah melalui proses glikogenolisis dan glukoneo-genesis. Sumber karbon untuk proses glukone-ogenesis yaitu laktat, gliserol dan asam amino terutama alanin. Trigliserid jaringan adiposa merupakan sumber energi utama selama puasa Ramadhan. Trigliserid akan mengalami proses lipolisis menghasilkan gliserol dan asam lemak. Sebagian gliserol akan mengalami proses glu-koneogenesis untuk mempertahankan kadar glukosa darah. Asam lemak akan mengalami oksidasi sebagai sumber energi. Sebagian asam lemak akan mengalami reesterifikafi memben-tuk trigliserid.7

medical review


Berikut adalah beberapa syarat makanan sehat bagi ibu hamil: • Menyediakan energi yang cukup (kalori)

untuk kebutuhan kesehatan tubuh anda dan pertumbuhan bayi.

• Menyediakan semua kebutuhan ibu dan bayi (meliputi protein, lemak, vitamin, min-eral).

• Dapat menghindarkan pengaruh negatif bagi bayi.

• Mendukung metabolisme tubuh ibu dalam memelihara berat badan sehat, kadar gula darah, dan tekanan darah.9

Kalori. Tambahan kalori bagi perempuan hamil dibu-tuhkan sebagai tenaga untuk proses metabo-lisme jaringan baru. Tubuh memerlukan sekitar 80.000 tambahan kalori pada kehamilan. Dari jumlah tersebut, berarti setiap harinya sekitar 300 tambahan kalori dibutuhkan selama hamil. Memang cukup sulit untuk mengetahui berapa kalori yang telah dikonsumsi setiap harinya. Un-tuk jangka pendek kita dapat gunakan rasa la-par sebagai panduan kebutuhan kalori dan me-monitor berat badan untuk membantu menilai banyaknya jumlah kalori yamg dikonsumsi.8,9

Protein. Protein lebih banyak dibutuhkan selama ke-hamilan dibandingkan waktu-waktu lainnya. Hal ini dikarenakan protein diperlukan untuk pertumbuhan jaringan pada janin. Perempuan hamil membutuhkan sekitar 75 gram protein setiap harinya, lebih banyak 25 gram dibanding-kan yang lain. Menambahkan protein ke dalam makanan merupakan cara yang efektif untuk menambah kalori sekaligus memenuhi kebu-tuhan protein. Produk hewan seperti daging, ikan, telur, susu, keju, dan hasil laut merupakan sumber protein. Selain itu protein juga bisa di-dapat dari tumbuh-tumbuhan seperti kacang-kacangan, biji-bijian, tempe, tahu, oncom, dan lainnya.9

Asam Folat. Folat merupakan vitamin B yang memegang peranan penting dalam perkembangan em-brio. Folat juga membantu mencegah neural tube defect, yaitu cacat pada otak dan tulang

belakang. Kekurangan folat juga dapat mening-katkan kehamilan kurang umur (prematur), bayi dengan berat badan lahir rendah (bayi berat la-hir rendah/BBLR), dan pertumbuhan janin yang kurang. Asam folat sangat diperlukan terutama sebelum kehamilan dan pada awal kehamilan sekitar 600 mg folat. Folat dapat didapatkan dari suplementasi asam folat. Sayuran berwarna hijau (seperti bayam, asparagus), jus jeruk, bun-cis, kacang-kacangan dan roti gandum merupa-kan sumber alami yang mengandung folat.9

Zat Besi. Zat besi dibutuhkan untuk memproduksi he-moglobin, yaitu protein di sel darah merah yang berperan membawa oksigen ke jaringan tubuh. Selama kehamilan, volume darah bertambah untuk menampung perubahan pada tubuh dan pasokan darah bayi. Hal ini menyebabkan kebu-tuhan zat besi bertambah sekitar dua kali lipat. Jika kebutuhan zat besi tidak tercukupi, perem-puan hamil akan mudah lelah dan rentan infek-si. Risiko melahirkan bayi tidak cukup umur dan bayi dengan berat badan lahir rendah juga leb-ih tinggi. Kebutuhan zat besi yang dibutuhkan berkisar 27 mg sehari. Selain dari suplemen, zat besi bisa didapatkan secara alami dari daging merah, ikan, unggas, sereal sarapan yang telah difortifikasi zat besi, dan kacang-kacangan.9

Zat Seng (Zinc). Mengonsumsi zat seng dalam jumlah cukup saat hamil merupakan langkah antisipatif yang dapat dilakukan. Zat seng dapat ditemukan se-cara alami pada daging merah, gandum utuh, kacang-kacangan, polong-polongan, dan be-berapa sereal sarapan yang telah difortifikasi. Pada umumnya, perempuan tidak membu-tuhkan tambahan suplemen. Namun dapat mengkonsumsi suplemen (sekitar 25 mg zat seng sehari) jika dalam kondisi yang kurang se-hat.9

Kalsium. Janin mengumpulkan kalsium dari ibunya seki-tar 25 sampai 30 mg sehari. Paling banyak ke-tika trimester ketiga kehamilan. Ia dan bayinya membutuhkan kalsium untuk menguatkan tu-lang dan gigi. Selain itu, kalsium juga digunakan

medical review


untuk membantu pembuluh darah berkontraksi dan berdilatasi. Kalsium juga diperlukan un-tuk mengantarkan sinyal saraf, kontraksi otot, dan sekresi hormon. Jika kebutuhan kalsium tidak tercukupi dari makanan, kalsium yang dibutuhkan bayi akan diambil dari tulang ibu. Kebutuhan kalsium perempuan hamil adalah sekitar 1000 mg per hari. Sumber kalsium dari makanan diantaranya produk susu seperti susu, keju, yogurt. Selain itu ikan teri juga merupakan sumber kalsium yang baik.9

Vitamin C. Vitamin C yang dibutuhkan janin tergan-tung dari asupan makanan ibunya. Vitamin C merupakan antioksidan yang melindungi jar-ingan dari kerusakan dan dibutuhkan untuk membentuk kolagen dan menghantarkan sin-yal kimia di otak. Wanita hamil setiap harinya disarankan mengkonsumsi 85 mg vitamin C per hari. Kita dapat dengan mudah mendapatkan vitamin C dari makanan seperti tomat, jeruk, strawberry, jambu biji, dan brokoli. Makanan yang kaya vitamin C juga membantu penyera-pan zat besi dalam tubuh.9

Vitamin A. Vitamin A memegang peranan penting dalam fungsi tubuh, termasuk fungsi penglihatan, im-unitas, serta pertumbuhan dan perkembangan embrio. Kekurangan vitamin A dapat mengaki-batkan kelahiran prematur dan bayi berat lahir rendah. Vitamin A dapat ditemukan pada buah-buahan dan sayuran berwarna hijau atau kun-ing, mentega, susu, kuning telur, dan lainnya.9

Hakekat Puasa dalam Kehamilan sertaHukumnya

Kondisi fisik seorang perempuan dalam meng-hadapi kehamilan dan menyusui memang berbeda-beda. Ada yang merasa tidak berma-salah dengan keadaan fisik dirinya dan sang bayi sehingga dapat menjalani puasa dengan tenang. Ada pula perempuan yang memiliki kondisi fisik yang lemah yang mengkhawatir-kan keadaan dirinya jika harus terus berpuasa di bulan Ramadhan begitu pula perempuan yang memiliki buah hati yang lemah kondisi fisiknya dan masih sangat tergantung pada sang ibu.

Perempuan hamil bisa dianjurkan untuk tidak berpuasa bila dalam kondisi seperti: 1. Menurunnya tekanan darah, hingga men-

gakibatkan pingsan, pusing, atau hilangnya konsentrasi

2. Muntah yang berkelanjutan, khususnya pada trimester pertama kehamilan. Muntah bisa menyebabkan hilangnya cairan dan garam mineral, seperti sodium dan potassium yang berpengaruh pada hilangnya nafsu makan

3. Minum tablet yang dapat meningkatkan pembentukan kemih pada saat terjadi pem-bengkakan pada kedua kaki yang bukan dis-ebabkan sebagai gejala keracunan kehami-lan. Pada saat inilah tablet-tablet itu bekerja menghilangkan unsur potassium yang ber-bahaya bagi tubuh. Oleh karena itu, penting sekali bagi orang yang mengalami gangguan untuk tidak mengkonsumsi makanan yang kaya dengan usur potassium, seperti jeruk, pisang, dan tomatdiharapkan makanan itu dapat meringankan perasaan tertekan yang menimpanya, karena kurangnya kadar potas-sium dalam darah

4. Terjadi perdarahan pada saat kehamilan, baik trimester awal maupun akhir pada masa ke-hamilan

5. Penyakit yang dirasakan pada saat dalam kondisi hamil, terutama penyakit ginjal. Saat menderita penyakit ginjal, akan terjadi pemusatan urine saat si penderita berpuasa, apalagi dalam kondisi udara panas, yang san-gat berbahaya bagi si ibu hamil penderita gangguan ginjal. Begitu pula penyakit jan-tung, penyakit diabetes yang tidak teratur, dan penyakit membesarnya kelenjar gondok yang membahayakan

6. Keguguran yang terjadi berulang kali atau kelahiran prematur.

7. Mengalami keracunan yang ditunjukkan dengan meningkatnya tekanan darah dan bertambahnya berat badan yang disertai dengan pembengkakan pada kedua kaki.

Untuk itu, ada beberapa upaya yang dapat dilakukan bagi ibu hamil yang ingin berpuasa, yaitu:

1. Minum air yang banyak sebelumnya. Pas-tikan Anda untuk makan dengan baik dan

medical review


minum banyak cairan sebelum matahari ter-bit. Protein dan lemak akan membuat Anda tetap segar dan bersemangat meski tengah berpuasa.

2. Tetap tenang saat berpuasa. 3. Istirahat yang cukup untuk menghemat e-

nergi dan cairan. 4. Jika mulai merasa pusing, sebaiknya berbuka

dan langsung minum air putih. 5. Jika merasakan kontraksi rahim, minumlah

beberapa cairan, sehingga ajan menjauhkan Anda dari terjadinya dehidrasi. Dehidrasi sendiri dapat menyebabkan kontraksi dan berpotensi persalinan prematur. Jika kon-traksi tidak berhenti juga dengan istirahat dan konsumsi cairan, segera menghubungi dokter untuk pemeriksaan lebih lanjut.

6. Berbukalah segera dengan air secara perla-han-lahan dan konsumsi makanan ringan yang mengandung karbohidrat karena mu-dah dicerna.

7. Dengarkan ritme tubuh. Tubuh Anda adalah barometer yang paling baik untuk mengukur kesehatan janin Anda. Jika tubuh sedang merasa buruk, mungkin tidak baik pula bagi bayi Anda.12

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan :

Ibu hamil yang ingin berpuasa dianjurkan un-tuk memonitor peningkatan berat badan dan asupan cairan, oleh karena itu mereka harus makan sahur untuk memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi. Pemeriksaan penyakit diabe-tes dan status gizi ibu sebaiknya dianjurkan se-belum ia memutuskan untuk puasa. Perempuan hamil pada kehamilan trimester yang pertama yang mengalami mual dan muntah tidak dian-jurkan untuk berpuasa, karena sulit memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan pada saat berbuka.

Puasa Ramadhan pada ibu hamil tidak menyebabkan berat bayi lahir rendah (BBLR). Bila dalam keadaan sehat dan mampu meiaku-kan puasa Ramadhan, ibu hamil boleh berpuasa dengan syarat kebutuhan kalori per hari harus tetap terpenuhi.

B. Saran :• Dilakukan pemeriksaan gula darah sebe-

lum berpuasa.• Dilakukan pemeriksaan status gizi, dengan

pemeriksaan Body Mass Index (BMI) BMI = BB/TB2 (Ket: BB: berat bedan dlm kg, TB: tinggi badan dalam cm)

daftar pustaka

medical review

1. Qauliyah, Asta. “Hakekat Puasa”. 23/11/2006. http://www.astaqauliyah.com/h11.html.

2. Thalbah, Hisham. “Ensiklopedia-Mukjizat Al-Qur’an dan Hadis, cetakan pertama, Jakarta, Sapta Sentosa, 2008.

3. Mochtar Rustam, MPH. Dr. Prof, “Sinopsis Ob-stetri”, Edisi kedua, EGC.

4. Irfan ,Hwaa. “Fasting and Pragnancy”. 10/27/2003. http://www.ramadanpregnancy.pdf/h4.html.

5. Info Bunda, “Sekilas Tentang Puasa dan Ke-hamilan”,05/09/2008. http://www.infobunda.com/h2.html.

6. Masroor, ajmal, “Ramadan Health and Spir-ituality Guide” CIA. http://www.Ramadan-HealthGuide.pdf/h.30.html

7. Meida, Shani, Nur. Pengaruh puasa Ramad-han pada ibu hamil, 10/01/2002. http://www.jurnal kedokteran yarsi.pdf.

8. Nasrollahi, Shahla. Interrelation of Ramadan Fasting and Birth Weight, 14:3, 91-95, 2001. http://www. Medical Journal of Islamic Acad-emy of Sciences.pdf.

9. Sophia, Ennie. “Kebutuhan Gizi Ibu Hamil”. 20-05-2009, http://ramadanhealthguide.com/h4.html.

10. Ziyad, Ummu. “Antara Qadha dan Fidyah bagi Ibu Hamil dan Menyusui”. http://musli-mah.com/h14.html.

11.Renny, “Ibu Hamil Bermasalah Disarankan tidak Berpuasa”. http:/www.Indonesia on-time.humaniora.keshatan.com

12.Greenfield, Marjorie. Seven Guidelines for Religious Fasting in Pregnancy. 28/08/2008. http://www. Seven Guidelines for Religious Fasting in Pregnancy.html.



di mata keluarga, dokter merupakan profesi yang mulia dan bertanggung jawab utuk orang banyak. Terutama Ayah saya, ketika mengetahui saya berhasil kuliah di Fakultas Kedokteran, beliau langsung memberikan se-mua buku, diktat, dan materi kuliahnya untuk saya, se-hingga koleksi buku kuliah saya termasuk yang paling lengkap. Jadi, dari segi perlengkapan kuliah di kedok-teran, saya bisa dikatakan sangat berkecukupan. Padahal, dulu saya juga sempat mendaftar ujian masuk sebagai Pilot di Curug dan ternyata lulus pula. Tapi karena kurang didukung dari keluarga, jadi saya putuskan untuk tidak melanjutkan. Begitu pula dengan keluarga saya sekarang, istri dan anak-anak saya sagat mendukung karier saya se-bagai dokter.

RM : Adakah kendala berarti saat berkarier menjadi dokter?

FP : Puji Tuhan, kendala dalam perjalanan pendidikan hingga berkarier menjadi dokter sampai saat ini belum ada dan mudah-mudahan saja lancar terus. Saking tidak pernah menemui kendala, maka itu saya yang justru men-cari tantangan. Misalnya, seperti sewaktu saya mendapat tugas KKN (Kuliah Kerja Nyata) di Fakultas Kedokteran. Kalau sudah menjelang KKN, pasti banyak orangtua para mahasiswa yang berupaya 'mendekati' pimpinan kampus dan meminta agar anak-anak mereka tidak ditugaskan (KKN) di desa-desa kecil, apalagi yang terpencil. Sedang-kan saya justru meminta agar bisa ditempatkan di daerah terpencil. Kenapa begitu? Karena hal tersebut merupakan tantangan besar bagi saya untuk bisa memberikan dan membantu memajukan pelayanan medis di pulau-pulau kecil yang jarang tersentuh oleh pemberian fasilitas dan pelayanan kesehatan yang lengkap dan canggih. Selain itu, memang pribadi saya yang gemar berpetualang ke tempat-tempat baru. Ketika akhirnya saya diputuskan untuk ditempatkan di Pulau Miangas (pulau kecil terluar di utara Indonesia yang langsung berbatasan dengan Fili-pina), saya langsung setuju. Meskipun Ayah saya sempat kaget, tapi karena saya menginginkan untuk pergi ke pu-lau tersebut, akhirnya beliau menyetujui keinginan saya itu. Begitu pula saat akan menjadi dokter umum, saya juga mengambil praktik di daerah terpencil di Timor-Timur dan saat menjadi dokter spesialis saya pun memilih di desa kecil di NTT.

RM: Dalam hal prestasi, apa pencapaian Dokter yang pa-ling membanggakan dalam hidup ataupun karier? Dan apakah ada sesuatu hal yang masih ingin Dokter capai?

Tak hanya bergelut dengan dunia medis, Dr. Frans Joseph Vincentius Pangalila, SpPD-KIC ternyata sangat suka traveling ke beberapa negara di dunia. Pria berusia 51 tahun ini mengungkapkan bahwa dengan dengan trav-elling, ia bisa melupakan sejenak rasa penat karena kesi-bukan kerjanya, menyegarkan tubuh, jiwa dan pikiran, serta menambah pengetahuan baru di tempat-tempat yang baru ia kunjungi. Dokter spesialis Penyakit Dalam bertubuh atletis ini juga menceritakan perjalanan kari-ernya sebagai seorang dokter dan bagaimana dukungan keluarganya selama menempuh pendidikan serta berka-rier di dunia medis. Untuk itu, Redaksi Medicinus (RM) sangat bangga bisa memperoleh kesempata yang baik untuk mewawancarai pria yang juga berprofesi sebagai pengajar di Universitas Tarumanegara ini. Berikut petikan wawancaranya:

RM : Apa motivasi Dokter berprofesi di dunia medis?

FP : Ayah saya lah yang menginspirasi saya hingga saya berkeinginan untuk menjadi dokter. Kebetulan, Ayah saya juga seorang Guru Besar Kedokteran dan menjadi Dekan di Fakultas Kedokteran Universitas Samratulangi. Saya melihat aktivitas Ayah saya sehari-hari sebagai dokter dan dari situlah saya memandang bahwa profesi dokter merupakan pekerjaan yang sangat dedikatif, memerlu-kan totalitas yang luar biasa serta pengorbanan yang tu-lus. Menurut saya, pekerjaan sebagai dokter jaman dulu lebih total dan penuh keikhlasan. Sebab, dokter pada waktu itu, meski tidak dibayar pun mereka tetap mem-berikan perawatan yang benar-benar serius hingga para pasiennya sembuh kembali. Ketika mengetahui pasien-pasiennya sudah berhasil disembuhkan, Ayah saya kerap mengucap syukur dan terlihat sangat bahagia. Menurut saya, itu merupakan kepuasan tersendiri bagi seorang dokter, meskipun tidak dibayar. Lagipula, padahal dulu saya memang tidak diarahkan menjadi seorang dokter oleh orangtua saya. Mungkin karena postur tubuh saya yang tinggi besar, tipe anak yang gemarnya olahraga dan bukan tipe anak yang suka belajar itulah yang membuat saya tidak disiapkan menjadi dokter. Tapi, karena keingi-nan yang kuat dan terinspirasi oleh dedikasi Ayah saya pada pekerjaannya itulah yang mendorong saya ingin menjadi dokter.

RM: Bagaimana peranan keluarga dalam mendukung karier Dokter?FP: Tentu sangat mendukung perjalanan karier ini. Sebab,

Dr. Frans Josef Vincentius Pangalila, SpPD-KICSpesialis Penyakit Dalam Konsultan Perawatan Intensif

“Traveling membuat saya lebih segar dan kaya pengetahuan”

Meet The Expert


FP : Sejauh ini, pencapaian terbesar saya ya sekarang ini saya sudah berhasil menjadi seorang internist konsultas Intensive Care. Hal ini sudah membanggakan saya dan juga untuk keluarga saya. Kalau hal lain yang ingin dica-pai lagi yaitu ingin sekolah untuk mengambil Program Doktoral (S3) di bidang kardiologi. Namun cita-cita itu belum bisa dilakukan sekarang, karena masih fokus pada anak-anak saya yang masih membutuhkan biaya untuk menyelesaikan pendidikan mereka di Belanda. Kalau Tu-han memberikan saya umur panjang, mudah-mudahan setelah anak-anak berhasil menyelesaikan kuliah, baru saya akan mulai mengikuti Program Doktoral tersebut. RM: Apa hobi Dokter?

FP: Olahraga dan Traveling! Jenis olahraga favorit saya adalah tennis, voli, dan sepak bola. Tapi yang paling saya gemari adalah tennis, karena sewaktu sekolah dulu, saya sempat mengikuti berbagai kejuaraan tennis antar sekolah. Selain itu, lokasi rumah saya dulu juga sangat dekat dengan lapangan tennis, jadi frekuensi waktu lati-hannya pun sangat tinggi dan intensif. Sedangkan untuk saat ini, mungkin karena faktor stamina dan usia, olah-raga yang rajin saya lakukan adalah jogging dan sesekali juga bermain tennis, meskipun sudah tidak se-intens saat masih sekolah dan kuliah. Selain olahraga, saya juga san-gat senang traveling. Dengan traveling, banyak pelajaran dan hal-hal baru yang bisa saya peroleh. Mengunjungi tempat atau daerah baru pasti akan ada sesuatu yang berbeda dari tempat lain yang pernah saya kunjungi, dan sesuatu itu (yang positif tentunya) bisa saya ambil sebagai pedoman atau pelajaran untuk menjalani hidup ataupun karier saya. Lagipula, daerah satu dengan dae-rah lain, meskipun dalam satu negara, budaya, kebiasaan, ataupun adat mereka bisa saja berbeda. Hal itu kan bisa semakin memperkaya khasanah pengetahuan dan wa-wasan kita. Selain itu, traveling kan juga sarana untuk re-freshing, menghilangkan penat dari kesibukan di Jakarta. Puji Tuhan, beberapa negara di Eropa, Asia, Australia, dan Amerika sudah pernah saya kunjungi, kecuali negara-ne-gara di Amerika Latin dan benua Afrika saja yang belum sempat dikunjungi.

RM : Bagaimana perkembangan penggunaan antibiotik di Indonesia?

FP : Saya mengakui, penggunaan antibiotik di Indonesia saat ini sudah semakin tidak terkontrol dan harus segera ada otoritas yang mengatur dan mengontrol. Kondisi sekarang ini, banyak penyakit yang padahal hanya pen-yakit berjenis ringan-sedang, tetapi penyelesaian me-disnya langsung diberikan antibiotik dan pemberiannya pun tidak tanggung-tanggung, yakni dengan memberi-kan antibiotik yang paling kuat. Contoh, pasien yang mengidap demam berdarah, yang padahal penyakit itu hanya disebabkan oleh virus, namun karena gejala yang timbul itu demam tinggi, jadilah banyak dokter yang langsung mengatasinya dengan memberikan antibiotik kelompok yang paling kuat/poten pula. Seharusnya, an-

tibiotik kelompok kuat itu bisa disimpan dulu, gunakan yang kelompok sedang, lalu lihat perkembangan virus itu dulu. Faktor lain yang menyebabkan penggunaan anti-biotik yang tidak terkontrol ini adalah kurangnya peng-etahuan dokter. Ada beberapa dokter yang langsung mengatasi satu penyakit dengan memberikan antibiotik kelompok kuat, akibatnya kuman-kuman yang masuk ke dalam tubuh pasien tersebut justru semakin resisten dan semakin ganas. Bahkan sekarang ini, sudah muncul Multi Drugs Resistance (MDR). MDR ini terjadi karena kuman sudah sangat resisten terhadap tiga kelompok antibiotik dan kondisi inilah sebagai akibat dari kesalahan penggu-naan antibiotik. Kondisi MDR ini bisa digambarkan mis-alnya ada 10 kuman yang ada di dalam tubuh manusia dan 2 kuman diantaranya memiliki bakat resisten. Saat tubuh tersebut diberikan antibiotik kelompok kuat, dua kuman berbakat resisten itu terus bertahan, bahkan se-makin menunjukkan kekuatannya untuk melawan seran-gan antibiotik itu. Pada suatu waktu, kuman itu sudah semakin kuat dan akan mempengaruhi 8 kuman lemah sisanya hingga ikut menjadi kuat dan resisten. Akibatnya, kuman-kuman yang resisten itu akan membentuk suatu mutan yang super kuat. Lalu misalnya pun dimasukkan kembali antibiotik generasi kuat, kuman-kuman terse-but sudah terlanjur menjadi resisten, sehingga antibiotik kelompok kuat itu pun tidak akan mampu mematikan kuman-kuman tersebut. Padahal sebenarnya, jika pada awalnya pasien diberikan antibiotik kelompok ringan, 8 kuman lemah di dalam tubuhnya itu akan mati, sehingga yang tertinggal hanya 2 kuman saja.

RM : Sebenarnya, bagaimana prinsip penggunaan antibiotik secara bijak versi Dr. Frans?

FP: Yang paling penting adalah gunakan antibiotik ses-uai dengan porsinya. Seperti misalnya, kuman A diberi-kan obat antibiotik B dengan dosis yang sesuai, jangan terlalu kuat ataupun terlalu lemah. Untuk itu, diperlukan pengetahuan farmakokinetik dan farmakodinamik bagi para dokter, sehingga bisa menggunakan antibiotik dengan benar dan bijak. Selain itu, dokter juga harus mampu mengidentifikasi dengan pasti tampilan medis pasien, apakah si pasien benar-benar mengidap penyakit infeksi dan memang harus ditangani dengan pembe-rian antibiotik. Jenis infeksinya pun harus dideteksi juga, apakah infeksi karena virus yang penanganannya tidak harus diberikan antibiotik ataukah karena bakteri. Kalau-pun karena bakteri, deteksi pula jenis bakterinya secara pasti, apakah ringan, sedang, atau berat (dengan gejala gagal napas, tensi turun secara drastis sehingga sampai harus masuk ke perawatan ICU). Kalau memang infeksi bakterinya masih ringan, jangan langsung berikan jenis antibiotik kelompok kuat, tetapi berikanlah yang kelom-pok ringan dulu. Begitu pula jika mengidap infeksi berat karena bakteri, maka bisa langsung diberikan antibiotik kelompok kuat. Pokoknya, pemberian kelompok antibi-otik yang bijak adalah harus disesuaikan dengan jenis penyebab, serta level penyakitnya. (NDA)

meet the expert



Cepat Teratasi!Seiring dengan perkembangan zaman, perkem-bangan jenis penyakit pun semakin marak. Salah satu yang belakangan ini terjadi adalah Guillain-Barre Syndrome (GBS). Guillain Barre merupakan gangguan pada sistem imun sese-orang yang mana justru antibodinya menye-rang sistem saraf sendiri, yaitu saraf perifer. Di Indonesia, kasus GBS yang baru-baru ini terjadi, dialami oleh 2 orang pasien anak yang tengah dirawat intensif di RSCM. Selain GBS, sindroma lain yang harus diwaspadai adalah Myasthenia Gravis (MG) yang juga merupakan gangguan otoimun yang merusak paut saraf otot hingga mengakibatkan kelemahan otot. Pada Myasthe-nia Gravis, sistem kekebalan menghasilkan anti-bodi yang menyerang salah satu jenis reseptor pada otot samping pada simpul neuromukular-reseptor yang bereaksi terhadap neurotrans-miter acetycholine. Akibatnya, komunikasi antara sel syaraf dan otot terganggu, sehingga bisa mengakibatkan kelemahan otot. Melihat kondisi tersebut, Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI) berinisiatif menga-dakan simposium besar yang bertajuk “Periph-eral Nerves Disorder Symposium Focus on Guil-lain Barre Syndrome and Myasthenia Gravis” di Hotel Mulia, Senayan, 14 April 2012. Namun, se-hari menjelang acara, diadakan konferensi pers terlebih dahulu di tempat yang sama dan diha-diri oleh para wartawan yang mewakili berbagai media nasional.

“Tujuan kami mengadakan simposium ini adalah agar kami bisa memberikan pemaha-man kepada masyarakat mengenai bahaya GBS dan MG, serta selalu waspada terhadap serangan penyakit ini dengan melakukan gaya hidup sehat dan seimbang,” ungkap Dr. Manfa-luthy Hakim, Sp.S(K), selaku Ketua Penyeleng-gara acara. Dokter yang juga menjadi Kepala

Divisi Neurofisiologi Klinis dan Penyakit Neu-romuskular, Departemen Neurologi, FKUI/RSCM itu menjelaskan bahwa selain disosialiasikan kepada masyarakat umum, simposium ini juga bertujuan untuk menyamakan persepsi para ahli saraf (neurolog) dari seluruh Indonesia dalam menetapkan diagnosis yang cepat dan tepat kepada para pengidap GBS dan MG untuk mendapatkan penatalaksanaan yang tepat sa-saran pula.

Dalam acara tersebut, hadir pula Ketua Perhim-punan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PER-DOSSI), Dr. Darma Imran, Sp.S(K), dan Dr. Diatri, Sp.S(K), selaku Kepala Departemen Neurologi FKUI/RSCM. Menurut Dr. Darma, meskipun angka kejadian sindroma yang menyerang saraf tepi ini, di dunia, terbilang masih cukup kecil, yaitu 0,6-1,9 per 100.000 penduduk, namun para neurolog kerap tersamarkan dengan gejala-ge-jala yang timbul, karena hampir sama dengan jenis kelainan saraf lainnya. Kasus GBS sendiri di Indonesia, yang tercatat melakukan perawatan di RSCM adalah 48 kasus dengan berbagai vari-an, selama periode 2010-2011. Jumlah tersebut meningkat cukup drastis dari tahun sebelum-nya. Puncak insiden GBS biasanya terjadi pada usia produktif, 30-50 tahun, dan kerap menye-rang laki-laki daripada wanita. Sementara untuk MG, prevalensi di dunia mencapai 0,5-14,2 per 100.000 orang dan di Indonesia, sebanyak 94 kasus MG yang tercatat di RSCM pada periode yang sama dengan GBS. Sedangkan MG kerap dialami oleh wanita pada usia 20-40 tahun.

Sementara dalam seminar tersebut, beberapa pembicara ahli juga menyampaikan perspek-tif Guillain-Barre dan Myasthenia Gravis. Di-antaranya adalah Nobuhiro Yuki, MD, Ph.D dari Singapura yang membahas tentang patogene-

Diagnosis Dini, GBS dan MGMedical news


sis, patofisiologis, dan manifestasi klinis dari Sindrom Guillain-Barre, Dr. Fitri Octaviana, Sp.S., M-Epid dari RSCM Jakarta yang menyampaikan patogenesis, patofisiologis, dan manifestasi klinis dari Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy, serta Dr. Nanang Sukmana,Sp.PD-KAI yang memaparkan tentang aturan-aturan melakukan terapi imunosupresi ter-hadap penyakit Neuro-imunologi. Selain itu, pembahasan mengenai bagaimana penatalak-sanaan GBS dan MG untuk pasien anak juga dipaparkan oleh pediatrik dari RSCM, Dr. Dwi Putro Widodo, Sp.A(K), dan bagaimana GBS bisa menjangkit pasien yang memunyai riwayat HIV juga disampaikan oleh Dr. Darma Imran, Sp.S(K).

KASUSNYA JARANG, TETAPI CUKUP GARANG!

Meskipun angka kejadian Guillain-Barre dan Myasthenia Gravis ini cukup kecil (baca di para-graf sebelumnya), namun dua penyakit ini bisa dikatakan merupakan penyakit yang cukup berbahaya. Guillain-Barre merupakan sindrom autoimun yang disebabkan oleh serangan anti-bodi terhadap sistem saraf perifer. Wajarnya, an-tibodi yang kita miliki harusnya melindungi dari serangan penyakit. Namun, menurut Dr. Darma, pada kasus GBS ini, antibodi mengalami mim-ikri hingga membuatnya justru menjadi antigen bagi tubuh sendiri yang bersifat menyerang sis-tem saraf.

Gejala awal yang terjadi biasanya si penderita mengalami demam, diare, dan radang teng-gorokan. Lalu, 4-6 minggu setelah itu, timbullah gejala klinis yang diawali dengan kesemutan di bagian ujung jari kaki dan tangan dan berlanjut terus ke bagian tubuh atas hingga mengalami kelumpuhan. Penderita biasanya merasakan gejala GBS baik di saat atau tidak sedang be-raktivitas. Lokasi awal kesemutan inilah yang menjadi gejala khas GBS yang membedakannya dengan jenis gangguan kelumpuhan lainnya. Selain itu, penderita juga menunjukkan gejala umum seperti demam, diare, dan radang teng-gorokan. Berdasarkan gejala klinis tersebut, GBS dibedakan menjadi 2 tipe yaitu AMAN (Acute Motor Axonal Neuropathy) yang secara klinis hanya menunjukkan gangguan pada gerak mo-toriknya (lumpuh gerak dan kehilangan refleks

tendon), dan AMSAN (Acute Motor Sensory Ax-onal Neuropathy) yang gejalanya menunjukkan gangguan pada gerak dan juga sensibilitasnya (kehilangan fungsi indera perasa/sensorik).

Lain halnya dengan GBS, gejala MG dirasakan pada saat melakukan aktivitas oral atau fisik. Berdasarkan lokasi timbulnya gejala, MG ter-diri dari 3 tipe yaitu okular, bulbar dan general. Tipe okuler ditandai dengan kelopak mata yang lama-kelamaan turun sehingga terlihat seper-ti orang yang sedang mengantuk. Selain itu, karena otot mata yang semakin lemah, pend-erita juga mengalami penglihatan ganda. Tipe bulbar yaitu gangguan karena lemah otot di bagian mulut yang mengakibatkan penderi-ta sulit menelan makanan dan bicaranya pun ter-dengar sengau hingga tidak jelas. Tipe gene-ral merupakan kelemahan otot pada bagian lengan dan kaki. Ada pula kasus dimana orang yang melakukan aktivitas fisik yang berat, lama-kelamaan ototnya semakin melemah bahkan hingg memperberat proses pernapasannya. Ini-lah yang disebut sebagai krisis myasthenia yang kadangkala dipicu oleh infeksi.

Lalu bagaimana mengatasinya? Lebih lanjut Dr. Manfaluthy memaparkan bahwa penanga-nan GBS dan MG sebaiknya dilakukan sedini mungkin, karena jika terlambat, GBS akan menimbulkan kelumpuhan ekstremitas, baik secara asenden maupun simetris. Sementara MG yang terlambat ditangani akan menyebab-kan kelemahan fungsi okulasi mata, kesulitan bernapas dan berbicara, bahkan jika disertai dengan timoma (tumor pada kelenjar thymus), akan mengalami penurunan kekebalan tubuh yang semakin drastis yang membuat tubuh menjadi semakin lemah. Untuk mendiagnosis GBS, selain dari gejala klinis yang timbul, bisa pula dilakukan beberapa tes seperti analisis cairan otak dan pemeriksaan Electro Mono-graphy/EMG atau kecepatan hantar saraf yang akan memberikan informasi pada awal gejala penyakit. Diagnosis GBS bisa dilakukan pada 2 minggu setelah onset.

Bila sudah terdiagnosis dengan tepat, terapi untuk mengatasi GBS antara lain dengan pem-berian IvIg (Intravenna Immunoglobulin) dan

medical news


melakukan teknik plasmafaresis. IvIg dilakukan dengan memberikan infus berisi immunoglob-ulin yang berdosis 2 gr/kg berat badan kepada pasien GBS untuk bisa mengetahui tipe GBS yang sedang dideritanya. Teknik ini terbukti leb-ih efektif karena dengan dosis tepat yang disun-tikkan ke dalam pembuluh darah, gen antibodi perusak diharapkan bisa netral kembali. Terapi IvIg juga bisa digunakan untuk pasien MG. Se-dangkan plasmafaresis yaitu pengambilan anti-bodi yang merusak jaringan saraf dengan cara mengganti plasma darah pasien. Plasmafaresis dilakukan dalam dosis 50ml/kg berat badan, dengan intensitas sebanyak 5 kali pada waktu yang terpisah dalam jangka waktu 1-2 minggu. Teknik plasmafaresis bisa dikatakan merupakan teknik yang sangat sulit dilakukan dan bukan orang sembarangan yang bisa melakukannya, melainkan seseorang yang benar-benar ahli untuk itu. Teknik fisioterapi pun harus dilaku-kan untuk mengatasi gangguan motorik pasien akibat kelumpuhan yang dialaminya. Pemuli-han GBS biasanya memakan waktu rata-rata 2 minggu.

Sementara untuk MG, diagnosis yang bisa di-lakukan untuk mengetahui apakah si penderita benar terkena MG adalah dengan melakukan teknik ice pack test. Teknik ini sangat sederhana, yakni hanya dengan menempelkan/mengom-preskan kantong berisi es batu ke bagian tubuh yang terasa berat (seperti mata, lengan, kaki) dan bila bisa kembali ke kondisi normal, be-rarti bukan terkena sindrom MG. Sama halnya dengan GBS, penanganan MG bisa dilakukan dengan menerapkan terapi IvIg (Intravenna Im-munoglobulin) bila yang dialami adalah krisis myasthenia, atau bisa juga dengan mengon-sumsi obat pyridostigmin bromide dan tentun-ya manajemen aktivitas fisik, mengingat gejala MG bisa muncul di saat kita sedang melakukan aktivitas fisik yang cukup berat.

Meskipun sudah berhasil disembuhkan, akan tetapi GBS bisa muncul kembali. Peluang kekambuhan GBS hingga mengalami kecacatan hanya sebesar 20%, sementara kekambuhan GBS level berat hanya bisa terjadi kurang dari 20%, GBS level sedang sekitar 40%-50%, dan GBS level ringan bisa kembali kambuh sekitar

80%-90%, yang berupa gejala sisa seperti rasa lelah, rasa ba'as pada kaki dan tangan.

PENYAKIT BERHARGA EMAS

Variasi terapi dan teknik penanganan sindrom Guillain-Barre yang berteknologi canggih, tak ayal lagi mengundang pertanyaan besar men-genai harga pengobatannya. Ketika ditanyakan hal tersebut, Dr. Manfaluthy pun mengakui bahwa untuk pengobatan penyakit ini diper-lukan biaya yang tidak sedikit. “Proses pengo-batan GBS bisa memakan biaya Rp20-25 juta per sekali pemberian obat,” tukasnya. Padahal, untuk proses kesembuhannya, setiap pasien GBS harus menjalani pengobatan selama 5 kali pemberian obat, yang berarti total biaya yang harus dikeluarkan sekitar Rp100-125 juta selama pengobatan berlangsung.

Melalui simposium ini pula, Manfaluthy memin-ta bantuan kepada para pekerja media untuk mensosialisasikan kondisi angka kejadian GBS dan MG ini agar bisa membuka mata pemer-intah untuk bisa memasukkan sindroma ini ke dalam asuransi kesehatan. “Mahalnya pengo-batan penyakit ini juga menjadi salah satu fak-tor kurang maksimalnya pemberian pertolong-an kepada para pasien,” ungkapnya. Bahkan, ada beberapa kasus dimana penderita yang terdiagnosis MG akut yang sudah tidak mam-pu membeli obat, langsung meminta bantuan kepada komunitas bekas pasien yang pernah menderita MG tetapi sudah sembuh dan masih memiliki sisa obat, untuk mengumpulkan obat yang masih ada dan selanjutnya diberikan ke-pada pasien MG yang masih menjalani rawat jalan. Se'emas' itulah harga penyembuhan GBS dan MG.

Untuk itu pula, Manfaluthy dan jajaran neurolog lainnya pun berharap agar pengobatan GBS dan MG ini bisa secepat mungkin ditanggung oleh pemerintah, mengingat bahayanya penyakit ini karena gejala yang muncul yang kerap sama dengan gejala kelainan saraf lainnya tetapi memiliki dampak jangka panjang yang lebih berat hingga terkadang hingga bisa mengan-cam nyawa jika tidak ditangani secara tepat dan maksimal. (NDA)

medical news


tas binding capacity pada reeptor 1. Mekanisme ARB seperti ini akan berdampak pada penurunan tekanan darah, peningkatan kadar NO dalam darah, guanylate cyclase, tissue bradikinin, antiploriferasi, dan stimulasi program cell death.

Efek lainnya dari mekanisme kerja ARB ini adalah bisa menurunkan new onset diabetes melitus, dan bersama dengan golongan ACE-I, bisa mencegah progresi pen-yakit ginjal kronik dan nefropati diabetika pada pen-derita diabetes. Dengan efek renoproteksi, ARB pada Canderin juga dapat menurunkan mikroalbumin, serta menurunkan mortalitas dan hospitalisasi akibat gagal jantung dan serangan stroke. Sementara pada proses agregasi platelet dan pembetukan thrombus, mekanis-me ARB pada penderita kardiovaskuler dan renovaskul-er bekerja menurunkan agregasi platelet dan peruba-han bentuk platelet.

ARB sendiri terdiri dari beberapa jenis, seperti Cande-sartan, Valsartan, Irbesartan, Eprosartan, Telmisartan, dan Losartan. Namun, menurut beberapa penelitian dan studi klinis, dalam beberapa hal yang berkaitan dengan pengurangan faktor risiko pada beberapa penyakit yang dipicu oleh hipertensi, Candesartan diyakini leboh ung-gul daripada jenis ARB lainnya. Dalam hal penurunan tekanan darah, baik sistolik dan diastolik, efikasi ARB jenis Candesartan lebih bersifat superior dibandingkan dengan jenis ARB lainnya. Begitu pula dalam hal penu-runan tingkat total kolesterol, ARB jenis Candesartan juga mampu menurunkan tingkat kolesterola dan LDL secara superior daripada jenis ARB lainnya.

Prof. Harmani Kalim juga menambahkan bahwa, pe-natalaksanaan hipertensi secara farmakologis den-gan menggunakan obat-obatan seperti yang sudah dijelaskan di atas juga harus ditunjang dengan upaya modifikasi gaya hidup. Upaya yang bisa dilakukan antara lain dengan menghentikan kebiasaan merokok, berolahraga secara rutin dan mengonsumsi makanan sehat, kaya serat dan vitamin, bergizi seimbang untuk mencapai target penurunan berat badan berlebih, men-gurangi konsumsi makanan yang mengandung kadar garam berlebih, mengurangi atau bahkan menghilang-kan kebiasaan mengonsumsi alkohol, serta usahakan untuk menghindari stres. (NDA)

Kini, hipertensi bukan hanya sekedar peningkatan tekanan darah secara tetap, yakni > 140/90 mmHg, melainkan juga beberapa faktor risiko yang dapat memicu gangguan-gangguan lain yang timbul hingga merusak beberapa organ vital dalam tubuh, seperti otak, ginjal, hati, dan juga jantung. Semakin tinggi tekanan darah, maka risiko kerusakan organ-organ tu-buh semakin melonjak. Badan Kesehatan Dunia, WHO pun memproyeksikan bahwa hipertensi tetap menjadi ancaman bagi kehidupan manusia. Pasalnya, angka kejadian hipertensi di dunia terus meningkat. Data terakhir, versi WHO, sebanyak 1 miliar penduduk dunia mengalami hipertensi dengan 66% diantaranya beras-al dari negara miskin dan berkembang. Setiap tahun-nya pun, sebanyak 7,6 juta orang di didunia meninggal akibat berbagai penyakit yang dipicu oleh hipertensi. Puncaknya, prevalensi hipertensi diperkirakan akan mencapai titik nadir pada tahun 2025, yakni sebanyak 1,5 miliar orang di dunia.

Sementara itu, jumlah kasus hipertensi di Indonesia pun bisa dikatakan cukup tinggi. Menurut data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Kementerian Kesehatan RI, angka kejadian hipertensi pada 5 tahun terakhir sebanyak 31,7%. Angka tersebut ini jauh lebih tinggi dibandingkan dengan beberapa negara tetangga, sep-erti Singapura (27,3 persen), Thailand (22,7 persen), dan Malaysia (20 persen). Sementara itu, kasus hipertensi yang belum berhasil terdiagnosis juga masih sangat tinggi, yakni 76%.

Besarnya angka kejadian di Indonesia, mendorong PT Dexa Medica untuk memproduksi obat antihipertensi dengan jenis ARB (Angiotensin Receptor Blocker), yaitu Canderin. Dengan kandungan candesartan cilexetil, Canderin dapat menghambat peningkatan kreatinin, menurunkan ekskresi albumin/protein pada pasien hi-pertensi yang disertai atau tanpa diabetes melitus se-hingga dapat menghambat komplikasi kardiovaskuler. Dalam mekanisme aksinya, seperti yang diungkapkan oleh Prof. dr. Harmani Kalim, M.P.H., SpJP(K)., FIHA, pada acara Simposium ASMIHA ke-21, April lalu, di hotel Ritz Carlton, Jakarta, ARB bekerja pada jalur non-ACE dan bertugas memblokade ikatan Angiotensin II dengan reseptor AT 1, sehingga aktivitas reseptor AT1 akan berhenti sementara reseptor ATI2 akan teraktivasi. Aksi blokade ARB ini sangat dipengaruhi oleh ikatan afini-

Atasi Hipertensi Dengan Satu Aksi

Medical news


Tak hanya menyerang usia dewasa, Pneumo-nia juga menjadi pembunuh bagi anak-anak usia balita. Secara gobal, pada tahun 2010, dari total angka kematian balita yakni sebesar 7,6 juta anak, sekitar 1,4 juta (18%) kematian di-antaranya disebabkan oleh pneumonia. Angka tersebut diperoleh dari data riset yang dilaku-kan John Hopkins Bloomberg School of Public Health dan sebuah tim ahli peneliti dunia yang hasil penelitiannya dipublikasikan dalam The Lancet. Angka tersebut menunjukkan betapa ganasnya pneumonia bagi balita di dunia hingga menempatkannya sebagai pembunuh nomor satu pada anak balita.

Sementara itu, komplikasi karena kelahiran prematur menduduki urutan kedua penyebab kematian pada bayi dan balita, dengan jumlah 1,1 juta orang (14%). Disusul oleh diare yang sudah memakan nyawa anak balita sebanyak 800.000 kematian sepanjang tahun 2010. Per-hitungan ini dilakukan melalui survey dengan subjek anak yang berusia antara 1 sampai 59 bu-lan. Menurut, Robert Black, MD., penulis senior dari The Lancet, jika dirata-ratakan dalam satu dekade terakhir (2000-2010), angka tersebut memang mengalami penurunan hingga 2 juta kepala, namun penurunan tersebut tetap be-lum bisa mencapai target program Millenium Development Goal (MDP) yang dicanangkan PBB, yakni penurunan angka kematian global hingga 70% selama periode 1990-2015.

Beberapa jenis penyakit infeksi yang harus bisa diupayakan untuk dikurangi angka kema-tiannya dalam rangka mencapai target MDP 1990-2015 adalah AIDS, campak, tetanus, dan malaria di daratan Afrika. “Kontribusi pneumo-

nia, diare, dan campak memang cukup mem-bantu dalam mengupayakan penurunan jum-lah kematian bayi dan balita akibat penyakit infeksi, namun hal itu belum bisa menembus target yang diinginkan oleh MDP.” ungkap Li Liu, Ph.D, MHS, penulis utama The Lancet. Dari 3 kasus penyumbang kematian bayi dan balita teratas pada dekade terakhir, ternyata Diare menjadi yang tercepat angka penurunannya, yakni sebesar 4%. Disusul dengan Pneumo-nia yang rata-rata penurunan prevalensinya sebesar 3%, dan di peringkat ketiga adalah komplikasi akibat kelahiran prematur den-gan rata-rata 2%. Li Liu menambahkan bahwa strategi untuk mempertahankan usia hidup bayi dan balita utamanya adalah dengan men-garahkan segala sumber daya yang dimiliki oleh seluruh negara untuk mencegah semakin berkembangnya penyakit menular yang dapat menyebabkan kematian pada usia tersebut, terutama penyakit infeksi dan komplikasi aki-bat dari kelahiran prematur.

Untuk itu, upaya percepatan penurunan angka kematian bayi dan balita harus terus dilakukan selam kurun waktu kurang lebih 4 tahun ke depan, khususnya penurunan angka kematian yang disebabkan pneumonia dan komplikasi akibat kelahiran prematur. Salah satu yang bisa diusahakan adalah mengumpulkan data-data terbaru untuk melakukan rencana strat-egis tentang metode pencegahan berkem-bangnya penyakit-penyakit tersebut di suatu wilayah dan diikuti dengan pemberian nutrisi yang baik, serta penyediaan pengobatan yang terjangkau bagi bangsa di dunia. (NDA)

Bagi Balita!

Ganasnya Pneumonia

Medical news


Apakah pola tidur Anda di hari-hari kerja berbeda dengan saat libur kerja di akhir minggu? Kalau iya, berarti Anda tengah mengalami apa yang disebut sindrom Social Jetlag. Pada Social Jetlag, Anda akan memiliki jumlah waktu tidur yang berbeda; waktu tidur akan lebih singkat pada hari-hari kerja dan menjadi lebih panjang saat libur kerja. Misalnya, pada hari kerja, Anda terbiasa tidur dari jam 12 malam dan akan bangun pada jam 6 pagi. Bila Anda mengalami Social Jetlag, pada akhir minggu (libur kerja), jika Anda tidur jam 12 malam, maka akan bangun lebih lama lagi dari hari-hari kerja biasanya. Menurut Till Roenneberg, Guru Besar Institute of Medical Psychology, University of Munich, gang-guan social jetlag pada seseorang bisa diketahui melalui pembandingan antara jumlah waktu tidur pada satu hari kerja dengan jumlah waktu tidur pada satu hari libur. Jika hasil perbandingan sudah mencapai 2/3, maka orang itu sudah dapat dika-takan mengidap social jetlag.

Sindrom ini pun diibaratkan Roenneberg seperti merubah zona waktu saat melakukan perjalanan jauh melewati perbedaan waktu dan membuat mereka merasakan kelelahan (travel jetlag). “Peri-laku ini sama halnya ketika Anda terbang dari Paris menuju New York pada Jumat sore hari, dan akan kembali pulang lagi ke Paris pada hari Senin, se-hingga mengalami travel jetlag” tambahnya. Per-bedaan antara social jetlag dengan travel jetlag hanya pada sisi tempat; pada travel jetlag, Anda mengalami perpindahan tempat (daerah/negara), sementara social jetlag, Anda tetap berada di tem-pat yang sama.

Peralihan pola tidur seperti itu dikatakan memi-liki beberapa dampak terhadap kesehatan tubuh. Menurut penelitian yang dilakukan Institute of Medical Psychology, University of Munich, salah satu dampak dari sindrom peralihan pola tidur ini adalah obesitas. “Setiap jam penambahan jumlah waktu tidur pada social jetlag, akan berisiko meng-alami kelebihan berat badan atau obesitas sebesar 33%,” ungkap Roenneberg. Pengidap social jetlag

Pola Tidur TergangguObesitas Menunggu!

biasanya juga akan memundurkan waktu tidurnya di malam hari, dan akan bangun kembali pada pagi menjelang siang hari. Dengan kondisi seperti itu, mereka yang mengalami social jetlag ini tidak akan memiliki waktu untuk mengonsumsi makanan se-hat pada waktu yang tepat, serta rasa keengganan untuk melakukan olahraga di pagi hari. Terbatasnya waktu untuk berolahraga dan konsumsi makanan sehat, akan mengurangi pembakaran kalori dan membuat penumpukkan lemak di dalam tubuh se-makin banyak. Sehingga, kenaikan berat badan pun cepat terjadi.

Selain obesitas, dampak lainnya yang bisa muncul adalah gangguan depresi pada orang yang meng-alami social jetlag. Depresi ini pun bisa mengaki-batkan mereka mencari suatu kebiasaan sebagai pelarian dan yang sudah menjadi kebiasaan akan lebih meningkat intesitasnya, seperti merokok, konsumsi kopi, alkohol, bahkan obat-obatan. Ke-biasaan-kebiasaan inilah yang memicu timbulnya penyakit lainnya seperti jantung, hipertensi, keru-sakan paru-paru, ginjal, hati, dan lain-lain.

Lalu, bagaimana mengatasinya? Roenneberg men-jelaskan bahwa meskipun mereka melakukan cara dengan menyamakan pola tidur saat akhir minggu atau hari libur dengan pola tidur saat hari kerja, ternyata belum bisa memecahkan masalah social jetlag ini. “Kondisi ini pastinya bukan karena keingi-nan dari mereka, melainkan karena keharusan bagi mereka, dan ini pasti sulit dan berat untuk dilaku-kan,” tukasnya. Cara yang mungkin bisa menjadi solusi terbaik adalah dengan membiarkan tubuh mereka terpapar oleh sinar matahari pagi. Dengan mencoba bangun pagi dan terkena sinar matahari, tubuh akan menjadi lebih segar dan sehat, sehing-ga akan membangkitkan mood untuk melakukan kegiatan. Namun, jangan biarkan tubuh terpapar oleh matahari siang dan sore, karena justru akan membuat tubuh menjadi letih dan lemas. Jika ber-hasil untuk bangun pagi, biasanya mereka akan lebih cepat mengantuk dan tidur di malam harinya. (NDA)


6 Lokasi Terkotor di Dalam Kantor

Medical news

Sebagai tempat bekerja dengan berbagai ak-tivitas yang dilakukan selama 5-6 hari dalam seminggu, kantor kerap berubah menjadi lingkungan yang kurang bersahabat dalam hal kebersihan bagi karyawannya. Lalu,di bagian mana saja di lingkungan kantor yang sering terkontaminasi dengan kotoran?

Baru-baru ini, Kimberly-Clark Proffesional melakukan studi terhadap 4800 lokasi (spot) dalam sebuah kantor di beberapa perusahaan di Amerika Serikat, seperti perusahaan manu-faktur, firma hukum, asuransi, penyedia lay-anan kesehatan, dan operator telepon. Riset ini dilakukan dalam rangka mensosialisasikan program kampanye “Membantu Perusahaan Menciptakan Lingkungan Bersih dan Produktif bagi Karyawan”. dimaksudkan Jika para kar-yawan sudah mengetahui lokasi mana saja di dalam kantor yang banyak terdapat kotoran, mereka bisa berupaya memberikan fokus per-hatian terhadap spot-spot tersebut untuk sela-lu dijaga kebersihannya. Dengan begitu, kan-tor bisa dijadikan sebagai rumah kedua bagi karyawan, karena mereka bisa tetap merasa nyaman dan segar, seperti saat mereka sedang berada di rumah.

Studi dilakukan dengan menggunakan alat-alat yang bisa melihat hewan, tumbuhan, bakteri, bulir-bulir, sel-sel jamur, dan makhluk mikroskopik lainnya yang tidak dapat dilihat dengan mata telanjang. Dari studi ini, dipe-roleh kurang lebih 300 jenis kuman dan ma-khluk mikroskopik di masing-masing spot di area dalam kantor.

Berikut adalah peringkat lokasi (spot) di dalam kantor yang kerap dipenuhi dengan berbagai macam kotoran:

1. 91% ada di ruang santai, terutama di bagian permukaan wastafel

2. 80% ada di pegangan pembuka microwave di dapur kantor

3. 69% ada di keyboard komputer4. 69% ada di pegangan pintu kulkas5. 53% ada di keran wastafel 6. 6.51% ada di mouse komputer7. 51% ada di gagang telepon di meja8. 48% ada di area tombol air dispenser9. 43% ada di mesin pendukung lainnya sep-

erti mesin fotokopi, printer, scanner, peng-hancur kertas. (NDA)


10 Pekerjaan Berisiko Untuk Paru-Paru!

Paru-paru ibarat bagian nyawa dari manusia, karena setiap detik hidup manusia dipompa oleh paru-paru untuk selalu bisa bernapas. Orang dewasa sendiri ber-napas lebih dari 20.000 kali sehari. Dan untuk men-unjang kelancaran kerja paru-paru, harus didukung dengan beberapa faktor yang salah satunya adalah jenis pekerjaan yang kita lakukan sehari-hari. Tetapi, bagaimana jika pekerjaan tersebut tidak bisa mem-berikan efek sehat bagi paru-paru kita? Yang pasti, ba-han-bahan pemicu tersebut bisa semakin menurunkan fungsi paru-paru di kemudian hari, meskipun hal itu bersifat akumulatif. Lalu, jenis pekerjaan apa saja yang berisiko untuk paru-paru kita? Berdasarkan riset yang dilakukan oleh Mel and Enid Zuckerman College of Public Health, University of Arizona, Tucson, ada be-berapa jenis pekerjaan yang sangat berisiko bagi paru-paru, karena saat melakukan pekerjaan itu, kita kerap terpapar dengan zat-zat yang bisa membahayakan kesehatan paru-paru, seperti misalnya bahan kimia, kuman penyakit, asap tembakau, debu dari serabut dan kotoran lainnya. “Lingkungan pekerjaan juga men-jadi salah satu faktor risiko terbesar timbulnya gang-guan paru-paru, mulai dari fibrosis, asma, PPOK, infeksi paru, hingga kanker paru.” ungkap Philip Harber, MD, MPH, Guru Besar dari University of Arizona. Berikut 10 pekerjaan berisiko bagi paru-paru:

1. Pelayan Restoran dan BartenderTak pelak lagi, pekerjaan melayani konsumen yang da-tang untuk makan atau minum memang harus meng-hadapi risiko terpaparnya pernapasan dengan asap rokok. Pelayan atau bartender harus berinteraksi lang-sung dengan konsumen perokok, sehingga kebulan asap rokok pun kerap terisap oleh si pelayan, dengan frekuensi yang tinggi pula. Padahal, meskipun si pelay-an tersebut tidak merokok, namun sebagai perokok pasif, risiko terkena kanker paru pun bahkan bisa lebih besar daripada perokok aktif. Selain itu, untuk jenis pekerjaan seperti ini, tidaklah mungkin para pelayan dan bartender memakai tabung respirator ketika mereka sedang melayani pelanggan, sebab belum ada

kebijakan tertulis yang mengatur mengenai hal terse-but. “Satu-satunya upaya untuk menghindarinya agar tidak terpapar lebih jauh lagi adalah dengan mencari pekerjaan lain yang lebih manusiawi untuk paru-paru dan kesehatan tubuh mereka secara total, namun pada kenyataannya, mereka memiliki pilihan pekerjaan lain yang sangat terbatas.” kata Susanna Von Essen, MD, Guru Besar bidang Penyakit Dalam, divisi Pulmonologi, Perawatan Intensif, Tidur dan Alergi dari University of Nebraska Medical Center.

2. Asisten Rumah Tangga dan staf kebersihan gedungMeskipun sudah banyak peralatan kebersihan yang melabelkan produk mereka “go green” alias ramah pada alam, namun tetap saja beberapa penelitian yang mengungkapkan bahwa masih ada kandungan bahan kimia di dalamnya. Peralatan-peralatan tersebut yang menjadi pegangan sehari-hari para pekerja rumah tangga dan kebersihan di gedung-gedung (cleaning service). Karena itu, banyak dari mereka yang sering terpapar dengan polutan yang berasal dari bahan-ba-han kimia yang terkandung di dalamnya. “Pembersih adalah bahan kimia reaktif, yang berarti akan bereaksi dengan kotoran dan juga dengan jaringan paru-paru pekerja tersbeut," lanjut Von Essen. Upaya yang bisa di-lakukan adalah dengan menggunakan pembersih lan-tai dari bahan sederhana, seperti campuran air dengan cuka atau soda kue, dan juga untuk tetap membuka jendela atau ventilasi agar proses sirkulasi udara tetap terjaga.

3. Pekerja MedisPaparan bahan kimia dari obat-obatan ataupun perala-tan medis sangat bisa mengancam para pekerja medis, seperti dokter, suster, apoteker, dan orang-orang lain yang bekerja di pusat pelayanan kesehatan terkena gangguan pernapasan, seperti TB, Influenza, dan SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome). Bahan kimia lain yang berisiko bagi paru-paru pekerja medis adalah karet lateks sebagai bahan baku pembuat sarung tan-gan yang kerap mereka pakai untuk bekerja di labo-


ratorium ataupun meracik obat. Untuk itu, pemberian imunisasi, seperti vaksin flu dan vaksin lain yang dire-komendasikan CDC harus dilakukan.

4. Penata RambutProfesi ini juga sangat berisiko dengan gangguan paru-paru karena sering terpapar dengan semprotan hairspray, minyak rambut, foam rambut, tonik, dan obat-obatan untuk rambut. Dan berdasarkan peneli-tian, obat-obatan tersebut memiliki kandungan bahan kimia yang dapat menimbulkan gangguan pada or-gan mata, hidung, tenggorokan, dan juga paru-paru. Cara paling efektif untuk mencegahnya adalah dengan membiarkan jendela atau ventilasi ruangan tata rambut tetap terbuka, agar bahan-bahan obat rambut tersebut yang menguap ke udara bisa cepat hilang.

5. Pekerja PabrikMeskipun bukan menjadi pencetus terjadinya asma, namun bahan-bahan baku pembuat satu produk di pabrik bisa memperparah dan membuat kambuh kembali para pekerja pabrik pengidap asma. Bahan-bahan baku di pabrik yang bisa memperparah asma antara lain silikon dan butiran pasir halus. Bahkan, jika si pengidap asma kerap terpapar dengan bahan terse-but dalam frekuensi yang tinggi, bisa menyebabkan kanker paru-paru. Gangguan paru-paru lain yang kerap dialami oleh para pekerja pabrik adalah 'popcorn lung' atau bronkioltis obliterans, yang dicetus oleh bau dari bahan-bahan kimia di pabrik. Cara yang paling efektif untuk mencegahnya adalah dengan menggunakan tabung respirator saat bekerja di pabrik atau membuka ventilasi udara untuk membuang gas dan udara kotor yang dihasilkan dari proses pengolahan bahan baku di pabrik.

6. Pekerja konstruksi gedungTak hanya melelahkan, pekerjaan yang satu ini pun berisiko terkena berbagai gangguan paru-paru. Meng-hancurkan tembok beton, memasang batu bata un-tuk membuat suatu bangunan, memotong lembaran keramik, memasang atap dari genteng ataupun asbes adalah jenis tugas yang harus diemban para pekerja konstruksi. Tugas-tugas tersebut mengharuskan mere-ka berhadapan dengan debu atau asap yang ditebar-kan oleh bahan-bahan bangunan yang bila dalam intensitas tertentu akan membuat mereka masuk ke dalam kategori yang berisiko terkena gangguan paru-paru, seperti kanker pada sel paru-paru dan penyakit asbestosis.

7. Petani dan peternakBekerja mengolah tanaman dan merawat hewan se-

perti petani dan peternak seringkali bersentuhan de-ngan bahan-bahan kimia yang bersumber dari pupuk kandang, kotoran hewan yang belum diolah, jerami, butiran gandum, dan sebagainya. Sumber-sumber tersebut bisa menyebabkan para petani dan peternak dihadapkan pada gangguan paru-paru. Salah satu yang bisa muncul adalah hipersensitivtas pneumonia yang disebabkan oleh semburan jerami dan butiran gandum yang terhisap melalui saluran pernapasan. Gejala awalnya bisa berupa demam tinggi, flu, batuk, dan sakit di bagian dada. Sementara untuk peternak babi dan ayam, gangguan yang kerap terjadi adalah sindrom yang menyerupai penyakit asma. Cara pence-gahan yang bisa dilakukan adalah dengan menggu-nakan respirator.

8. P engecat kendaraan di bengkelPara pekerja di bengkel, khususnya yang berhubungan dengan reparasi body mobil, tidak diragukan lagi ser-ing terpapar dengan bahan kimia isosianat. Isosianat merupakan penyebab utama timbulnya asma. Peng-gunaan respirator bisa mengurangi risiko terjadinya asma dan kemungkinan gangguan paru-paru lain. Cara lain adalah dengan membiarkan ventilasi jendela terbuka untuk menghilangkan bau dan gas yang di-hasilkan bahan-bahan kimia tersebut.

9. Pekerja Pemadam KebakaranSelain berjibaku dengan api, petugas pemadam ke-bakaran pun kerap berhadapan dengan bahan dan materi, seperti plastik, kayu, dan bahan kimia lainnya yang sudah terbakar dan berterbangan di udara. Ba-han dan material itulah yang bisa membuat mereka berisiko terhadap gangguan paru-paru. Namun, biasa-nya, para pekerja jenis ini sudah dibekali dengan Self-Contained Breathing Apparatus (SCBAs), yakni sejenis alat untuk melindungi hidung saat sedang melakukan proses pembersihan dan penyisiran area bencana ke-bakaran.

10. Penambang batu baraRuangan/gua bawah tanah, tempat para penambang batu bara melakukan tugasnya merupakan area yang sangat berisiko terhadap timbulnya gangguan perna-pasan, seperti bronkhitis, pneumoconiosis atau paru-paru hitam, dan juga fibrosis. Kondisi tersebut akan menjadi kronis apabila para pekerja tambang kerap menghirup debu atau uap hasil pemanasan batu bara di dalam gua bawah tanah tersebut. Penggunaan alat pelindung di bagian hidung pun wajib dipakai untuk mengurangi intensitas menghirup udara kotor di area tambang bawah tanah. (NDA)

medical news


INLACIN 50Box, 5 strip @ 6 kapsul

INLACIN 100 Box, 5 strip @ 6 kapsul

Research by:

4

2

3

1 tyrosine Mengembalikan fosforilasi pada reseptor insulin yang tepat yaitu

Meningkatkan translokasi GLUT-4 dari sitoplasma menuju membran

PPAR γ sehingga terjadi sintesa GLUT-4 yang baru

Menurunkan TNF-α

Up regulator

Memperbaiki resistensi insulin melalui mekanisme:

Vol. 25, No.2, Edition August 2012 MEDICINUS62 HANYA UNTUK PROFESI KESEHATAN

Referensi:

1. Current Therapeutics. Walter Kluwer Health 2005 2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).National

Institute of Health.National Heart, Lung and Blood Institute, Update 2010 3. Antariksa,B.et al.Diagnosa dan Penatalaksanaan Penyakit Paru Obstruktif

Kronik.Edisi Buku Lengkap 2011 Perhimpunan Dokter Paru Indonesia

Documents

MEDICINUS 1 · 2013-02-22 · 2 MEDICINUS Vol. 25, No.2, Edition August 2012 MEDICINUS Editors receive original papers/articles of literature re-view, research or case reports with