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EM11 1 Simposio Latinoamericano de
Emergencias medicas del SIEM
Medicina de Emergencia en
mbitos hostiles
Dr. Osvaldo Rois
International Faculty BLS-ACLS-PHTLS-AMLS
Tactical Casualty Combact Care Medical director
Tactical Medicine Medical College of Georgia
2011
Epidemiologia del Trauma
5 millones fallecen por ao
10 millones con discapacidad parcial o total
25 % por violencia
Medicina Tctica
Es la medicina de emergencias relacionadas con
el rea Militar, grupos especiales de Fuerzas de
Seguridad y SEM civiles en reas urbanas
Grupo Halcn
7
1. Tratar las vctimas
2. Prevenir bajas adicionales
3. Completar la misin
Los 7 puntos clave en MEDITAC:
1.Los tres objetivos de la Medicina Tctica
8
Puntos clave
2. Importancia del Primer Respondiente
en Escena
Hasta el 90% de todas las muertes en combate ocurren antes de que el herido llegue a instalacion de tratamiento mdico
El destino del lesionado a menudo est en manos de un no mdico quien le efectuar el primer cuidado.
Primer Respondiente, Enfermero
Combatiente entrenado o no entrenado en 1auxilios
MiILITARY PHTLS 7 y ATLS 8 ed 2010
Causas de Muerte en combate
1. 31% Trauma Penetrante de Crneo
2. 25% Trauma de trax incorregible
quirrgicamente
3. 10% Trauma potencialmente
corregible en ciruga
4. 9% Hemorragia exsanguinante por trauma
de extremidades
5. 7% Traumas por Explosiones mutilantes
6. 5% Neumotrax a Tensin
7. 1% Problemas Va Area KIA (Killed in Action) 1 a 7
8. 12% Complicaciones de shock e infecciones
DOW (Died of Wounds)
Trauma Penetrante de craneo
Mina antipersonal Betty
Heridas especiales: Evisceracin
Heridas en Trax por Machete Colombia 2004
Heridas especiales: Explosiones
Mecanismo primario:
Efecto de la onda expansiva provoca lesiones de rganos con gas por movimiento de interfases
13
Puntos clave:
3. Cuidados de heridas en combate
Las tres causas ms comunes de muerte prevenible en la escena
1. Problemas en la Va Area
2. Neumotrax a tension
3. Hemorragias de heridas en extremidades
14
1.Trauma de la Va area
15
2. Neumotorax a Tension
El aire se escapa del
pulmn lesionado
presionando las
estructuras del trax
El corazon desplazado no puede
trabajar como bomba
Aire a presin
collapsa el pulmn
y empuja al corazn
16
3.Hemorragia de Extremidades
Puntos Clave: 4.Factores Influyentes en el cuidado del
herido en combate
1. Fuego Hostil
2. Obscuridad
3. Ambientes Extremos
Montaas Desiertos Ciudades o Barrios Hostiles
4. Equipamiento medico limitado
5. Tiempos de evacuacion prolongados
6. Misin de la unidad
18
Berator
Escenarios, distantes o no, peligrosos
de dificil acceso
Montaas Hindu Kush en Afghanistan a 3500mts de altura
Mas de 2500
muertes ocurrieron
en Vietnam
secundarias a
hemorragias por
heridas en
extremidades.
Estas bajas no
tenian otras
heridas
Puntos clave.
5. Parar la hemorragia
Vietnam
20
FOE muerte en IRAK
Holcomb, y col Annals of Surgery 2007
Factores que podran haber modificado la sobrevida (82 muertos 15 Potencialmente rescatables
Vendaje Hemostatico/ presin directa(2)
Torniquetes (3)
CASEVAC ms rpida ,IV (7)
Via Area Quirurgica vs intubacion (1)
Toracostomia por puncion(1)
Antibioticos en el campo (1)
21
Torniquetes Beekley y col Journal of Trauma 2008
165 casos con trauma severo de extremidades
67 con torniquetes prehospitalarios: O muertos 98 sin torniquete: 7 muertos
4 de las 7 muertes eran prevenibles si
se hubiese colocado
en forma adecuada
torniquete en el
campo
22
Puntos clave
6.TCCC Guias de campo 2003
1. Torniquetes
2. Toracostomia agresiva por puncin
3. Va area nasofaringea
4. Via area quirurgica para trauma maxilofacial
5. Resuscitacion Tacticalmente apropiada con fluidos
6. Antibioticos en el campo
7. Analgesia profunda en el campo
8. Combinar Buena tctica con buena medicina
9. Medico de combate aplica los protocolos
23
TCCC Actualizacin 2006
HemCon y QuikClot
Infusion intraosea
Pack de Pildoras
Resuscitation Hipotensiva
Fentanylo
Moxifloxacin
Prevencion de la hipotermia
Manejo de heridas en forma
agresiva
*Apoyado por ACS COT y NAEMT
Puntos clave
7: Estrategias en Medicina Tctica:
El Primer Respondiente en la escena deber
conocer y manejar
1. Planeamiento sanitario previo a la Intervencin
2. Evaluar y tratar las heridas de guerra
3. Manejar las hemorragias
4. Manejo del paciente quemado
5. Efectuar las maniobras de rescate bajo fuego
6. Conocer y efectuar las tcnicas de transporte e
inmovilizacin en segundo nivel (escena segura).
Entonces: 1. Estrategias a desarrollar en M .T relacionada con grupos especiales
1. Planeamiento sanitario previo a la intervencin:
Evaluacin de Peligros extras: MATPEL, Explosiones
Contacto previo con el hospital ms cercano
Rutas de acceso al hospital ms cercano
Rutas alternativas de evacuacin de heridos
Contacto al hospital de derivacin. Traslado areo
Ubicacin para aterrizaje del helicptero sanitario en la escena
Apoyo medico local. Nivel de respuesta
Condiciones climticas
2.Etapas o Estadios del manejo de
heridos en medicina tctica
Se dividen en 3 etapas que se diferencian por el manejo del
herido durante la operacin:
1. Cuidado bajo fuego hostil
2. Cuidado en rea de combate
pero en escena segura
3. Cuidados durante la evacuacin
27
1.Cuidados Bajo Fuego Hostil
1. Los cuidados bajo fuego son los
cuidados efectuados por el primer
respondiente u otro combatiente en la
escena de la lesion. Hallndose la vctima
y el rescatador bajo fuego hostil.
2. El equipamiento medico se limita al que
es transportado por el individuo o el
mdico en su mochila de auxilios
2.1.Cuidado bajo fuego hostil
the best medicine on the battlefield is fire superiority.
1. Cuidado Bajo Fuego hostil
1.1) Se realiza en la escena
asegurada por el propio fuego
1.2) Primeros auxilios solo para
corregir alteraciones de la la va
area y cohibir hemorragias
1.3) El herido debe ser trasladado
a la primer cubierta segura
1.4) El rescatador debe acercarse con tcnicas de corrida de
3 a 5 segundos
Cont.1. Cuidado Bajo Fuego hostil
1.5) Recupere y guarde el arma
de su compaero
1.6) Si el herido est consciente
permtale que lo ayude
(fuego de proteccin)
1.7) Decida como lo traslada a mejor cubierta
1.8) En esta etapa no se protege la columna cervical
Cuidados bajo fuego hostil (1er nivel):
1.2) Primeros auxilios solo para corregir
alteraciones de la va area y cohibir hemorragias
1.Via Area
Haiti Herida por calibre 7.62
2.Hemorragias Presin directa
Vendaje
Torniquete
Hemorragias bajo fuego
Tourniquets are believed to be the most reasonable initial choice to stop potentially life-threatening bleeding
in the Care under Fire Phase because of the need to
stop the bleeding immediately and definitively.
Frank K. Butler, Jr
CAPT MC USN
Director of Biomedical Research
Naval Special Warfare Command
Manejo cont
Las Hemorragias externas por presin, compresin directa y vendaje. si continua sangrando no retire
vendas de la herida solo agregue ms sobre ellas
En caso de hemorragia incontrolable arterial no use presin digital en los puntos de presin usted debe salir
de inmediato de la linea de fuego
Si todo lo anterior fall use el torniquete.
El mismo no debe ser elstico, de 5 a 7 cm. de ancho, entra en el campo sale en el quirfano: ATLS 2010
Torniquete
1. Nunca sobre articulaciones
2. Lo ms ancho posible
3. Nunca lo cubra con
vendajes
4. Se retira en quirfano
Torniquete
Torniquete: Seccin arteria humeral
por esquirla. Irak 2009
Torniquete: Arteria Humeral. Irak 2009
Cont.1. Cuidado Bajo Fuego hostil
1.7) Decida como lo traslada a mejor cubierta
1.8) En esta etapa no se protege la columna cervical
the issue of cervical spine immobilization (CSI) in penetrating neck injuries in Vietnam and found that in only 1.4% of patients with penetrating neck injuries
would CSI have been of possible benefit Arishita et al
Tcnica de arrastre Tcnica de arrastre
Tcnicas de arrastre
2 Nivel: Cuidado Tctico bajo cubierta
44
2.Cuidados tcticos en el campo TFC
Tactical Field Care TFC es el cuidado por el Primer
Respondiente o Combatiente una vez que l y el herido se
hallan en zona segura (bajo cubierta contra fuego hostil)
El equipamiento medico se
limita al que es transportado
por el individuo o el mdico
El tiempo de la evacuacion
al hospital ( MASH) o al definitivo
(en casos de rescate policial) puede variar muy
considerablemete.
2. Cuidados Tcticos bajo cubierta
(en rea segura)
2.1) Correccin definitiva del ABC de acuerdo al nivel de entrenamiento permitido
A: Apertura de la va area con maniobras manuales, mecnicas. Aspiracin
B: Evaluacin y manejo de la respiracin. Mascara facial o BVM.
C: Control de la hemorragias. Torniquete. Mdicos o TEM colocan dos vas y expansores.
Procedimientos especiales:
Oclusin por tres lados de heridas de trax, fijacin de objetos empalados, colocacin de frulas, collar cervical y empaquetamiento.
2. Cuidados en la escena
en rea segura
2.1) Correccin definitiva del ABC de acuerdo al nivel de entrenamiento permitido
2.2) A: Apertura de la va area con maniobras manuales, mecnicas. Aspiracin
Incluye Intubacin Endotraqueal
A: Va Area
Manejo de la Va area
Manejo de la va area
Hemostasia
Hemostasia
Expansin de volumen
Solo los pacientes con trauma penetrante del Trax abdomen quienes han perdido el conocimiento TA > 50
de Sistlica, deberan recibir un bolo de 1000 cc de
Hespan (HEMACEL) o lo suficiente para mejorar el
estado mental o elevar la TA por encima de 70 mmh
Butler FK, Hagmann J, eds: Tactical Management of Urban Warfare Casualties in Special Operations. Milit Med 2000; 165 (supp): 1-48 g
Accesos Venosos
55
3. Cuidados Tcticos durante la
evacuacin
1. Tactical Evacuation Care TEC es el cuidado
proporcionado una vez que el herido ha sido
conducido a un vehculo, helictero, avin, o
lancha.
2. Personal mdico y equipamiento adicional
estan disponibles en esta fase de manejos
tcticos
3. Cuidados durante la evacuacin
3.1) Asegure el aporte de O2
en altas dosis.
16litros/minuto.
100% de concentracin.
3.2) Mdicos: Evaluacin
primaria y secundaria
completa con analgesia,
asegurar la va area,
drogas, etc.
3.3) Reevale las frulas
colocadas en el campo.
3.4) Contacto con el hospital
receptor.
3er nivel:
Cuidados
durante la
evacuacin
ABC continuo
Uso agresivo de analgesia
Antibioticos en el campo
Curso de Medicina Tctica: Protocolo de primeros auxilios
Hombre cado
Asegure la escena Fuego propio
1er ABC bajo fuego hostil Abra la Va area,
cohba hemorragias
Evacue a escena segura
2do ABC
Asegure la VA: Intube y
ventile,
Coloque va IV,
Trate Heridas especiales
inmovilice en tabla larga
Active hospital
receptor
Evacue
Hospital local o
definitivo
Hospital de campaa / definitivo
Fuentes bibliogrficas
C4: Critical Care Casualty Combat. USA.2009
TC3: Tactical Care casualty Combat. USA 2009
Tactical Medicine. 2008 Ian McDewitt
Manual de Intervencin :Grupo Halcon. Policia Pcia de Buenos Aires
PHTLS captulo militar, 6ta edicin. 2006
Tactical Emergency Care. Robert De Lorenzo. 2005
Weapons of mass destruction. Robert A. De Lorenzo. 2006
Jems . Tactical Medics. 2008
Emergency Response to Terrorism. Federal Emergency Management Agency. USA Department of justice. 2006
Medicina Tctica
Muchas Gracias
Medicina Tctica Muchas gracias!
Medicina tctica Muchas gracias
Cuidados en lugar seguro (2do nivel):
Heridas especiales:
- Objetos empalados
- Evisceracin
- Heridas penetrantes de baja, media y alta energa
- Explosin
Heridas especiales: Objetos empalados
Heridas especiales: Objetos empalados
Heridas especiales: Objetos empalados
Oclusin de heridas soplantes.
Heridas especiales: Evisceracin
Heridas especiales: Evisceracin
Heridas en Trax por Machete Colombia 2004
Heridas especiales: Explosiones
Cudruple mecanismo lesional:
Primario: Onda expansiva
Secundario: Esquirlas
Terciario: Eyeccin
Cuaternario:Quemaduras
Heridas especiales: Explosiones
Mecanismo primario:
Efecto de la onda expansiva provoca lesiones de rganos con gas por movimiento de interfases
2do mecanismo: Esquirlas
Mina antipersonal Betty
Lesiones por
esquirlas
Mecanismo terciario: Trauma contuso
Causa: La vctima es arrojada contra un
objeto.
rea afectada: rea de impacto.
Lesiones: Similares a aquellas producidas por
ejeccin vehicular
Mecanismo Cuaternario: Quemaduras
Heridas especiales: Heridas penetrantes de baja y alta energa
Baja energa: arma blanca
Heridas especiales: Heridas penetrantes de , media y alta energa
Media y Alta energa
Media y Alta energa: cavidad temporal (cavitacin) y permanente
Deformacin por elasticidad
tisular
Cavidad temporaria
Compresin y aplastamiento
Cavidad permanente
Direccin Bala
Balstica
Heridas de bala: tumbeo, rea frontal, velocidad
Tumbeo
rea frontal
Herida de alta velocidad
Fusil Springfield cal 7.62 NATO
Heridas de bala: Ejemplos
Heridas de bala: Fragmentacin
Heridas de bala: Ejemplos
Barret .50
Cuidados en rea
segura (2do nivel):
ABC y
empaquetamiento