MEDICINA SEXUAL

Montevideo, 2011

Dra. María Luisa Banfi

LA SEXUALIDAD HUMANA y SUS PROBLEMAS :

•La psicofisiología •Lo relacional•Las influencias socioculturales•Los efectos sobre el desarrollo•Las preferencias sexuales y las variaciones sexuales•La identidad de género•Las diferencias de género

John Bancroft,, 2009

SISTEMA NEURO MUSCULO VASCULAR SISTEMA NEURO MUSCULO VASCULAR ENDÓCRINO e INMUNOLÓGICOENDÓCRINO e INMUNOLÓGICO

COMPLEJOCOMPLEJO

Querer ser

receptiva

Estimulación sexual

en contexto apropiadoProceso psicológico y biológico

Excitación

subjetiva

Excitación y

respuesta

sexual

Deseo “innato”

espontáneo

Satisfacción emocional y

física con o sin orgasmo(s)

Ganancias no sexuales:

intimidad, bienestar, ausencia de experiencias negativas

MOTIVACIÓN

Múltiples razones e incentivos para iniciar o consentir el sexo

Rosemary Basson

Los desórdenes sexuales de la mujer , pueden ser causados , por varios factores como por ejemplo :

•La edad •La educación•La depresión•Historia de abuso sexual• ITS•Problemas vinculados a la esfera emocional, o al stress•Disfunción eréctil de la pareja•Eyaculación rápida de la pareja•Síntomas urinarios •Diabetes y enfermedades cardiovasculares•Multiparidad•Menopausia•Estado de salud en general

¿ CÓMO SE INICIA el

CAMINO ?????????????????

Proceso de EROTIZACIÓN :

Vida intrauterina – RN - Infancia – Adolescencia – Madurez, edad fértil--------- Climaterio----------CLIMATERIO

DIFERENTES MOTIVOS DE CONSULTA :

•DISPAREUNIA •IMPOSIBILIDAD de CONSUMAR una R.S.completa•FALTA de DESEO•ANORGASMIA•EYACULACIÓN PRECOZ•TRASTORNOS ERÉCTILES•MASTURBACIÓN•HOMOSEXUALIDAD•FANTASÍAS SEXUALES

La menopausia puede causar , tuforadas, insomnio, cambios del humor, sangrados genitales, , problemas urogenitales, y cambios vaginales.

Además la disfunción sexual se hace más prevalente, deteriorando la calidad de vida de la mujer en la postmenopausia.

La mujer en la postmenopausia, tiene cuatro veces más riesgo de tener una disfunción sexual y el dolor en las relaciones sexuales es significativamente mayor en esta etapa de la vida.

En la postmenopausia la etiología de las disfunciones sexuales está muchas veces vinculada a la disminución de los niveles de las hormonas sexuales

Sin embargo, otras causas son posibles a saber :

•Enfermedades crónicas

•Adaptación psicosexual

•Disponibilidad de su pareja

•Status de su pareja

La disfunción sexual femenina ( FSD )Premenopausia Categorías de FSD Postmenopausia

Problemas vinculados : al DeseoHSDD

a la Excitación SexualFemale Sexual Arousal Desorder

Subjetivo o Genital

al OrgasmoSexual Orgasmic Desorder

al DolorPain Desorder

•Premenopausia :

Fundamentalmente, terapia sexual, EDUCACIÓN SEXUAL

LA PSICOEDUCACIÓN

•Postmenopausia :

Fundamentalmente terapia médica , EDUCACIÓN SEXUAL

TERAPIA MÉDICA en la POST MENOPAUSIA

Tenemos que seleccionar las mujeres que podrían beneficiarse de un tratamiento médico.

¿ QUÉ NECESITAN REALMENTE LAS MUJERES ?

¿ QUÉ ES LO QUE LES HACE AUMENTAR SU DESEO SEXUAL ?

¿ QUIERE LA MUJER REALMENTE SOLO SATISFACER AL HOMBRE ?

¿QUÉ ES LO QUE MOTIVA A LA MUJER ?

SI ESTÁ BUSCANDO TRATAMIENTO Y ESTÁ ESTRESADApor el Síntoma,

debe primero hacerse una buena historia sexual y luego valorar que tratamiento médico se le va a realizar, valorando riesgos y beneficios .

•Desórdenes del deseo : ver fármacos que puedan afectar la respuesta del SNC, betabloqueantes, antidepresivos. Trat. Hormonal ?

•Desórdenes de la excitación genital : PDE 5 I ?

•Dolor : terapia hormonal local ?

Diagnóstico y tratamiento : Algoritmo

Identificación del problema de su salud sexual

Educación a la paciente y a su pareja

Modificación de los factores reversibles:

Hormonales y no hormonales ( rol de los esteroides sexuales ) ( rol de ella y de su pareja )

Hormonales : Los estrógenos empiezan a DISMINUIR Los andrógenos también

Los estrógenos, le hacen mucho bien a la mujer, a nivel central y a nivel perisférico : dolor o deseo ?

Testosterona? Son efectos propios o por conversión a estrógenos ?

No hormonales : Factores psicológicos , factores contextuales.

• los efectos de la MENOPAUSIA , los efectos de la edad • CALIDAD DE LA RELACIÓN• DEPRESIÓN

•La excitación : Sexual AROUSAL

un concepto de discusión

•Excitación / Deseo

Una emoción : esteroideo determinante ?

Dependencia entre lo excitatorio y lo inhibitorio

LO COGNITIVO LA MOTIVACIÓN INCENTIVADORA

EL DESPERTAR CENTRAL Y PERISFÉRICOLA RESPUESTA GENITAL

NEUROTRANSMISORES : CENTRAL Y PERISFÉRICO

NADOPAMINASEROTONINAACTHHISTAMINAACIDO GAMA AMINO BUTÍRICO60 conocidos y cientos de subtipos de receptores a nivel del SNC

MOTIVACIÓN : SISTEMA LÍMBICO

Explica el “ apetito ” pero no explica “ el regalo, el reward ”

por lo tanto : pelear o VOLAR ??????????

LA INHIBICIÓN de la excitación :5 HT y el GABA , OTROS ?? B ENDORFINAS ...

Agregar a nivel perisférico , a nivel genital

la sensibilidad al DOLOR

Rol de la testosterona :

NECESARIA para la excitación, pulsión, drive, en el varón,múltiples receptores en el cerebro

En algunas mujeres también, con menos receptores cerebrales

Diferencias de género :

En el varón : el patrón básico, es el deseo del coito, de la penetración, de la intrusividad, de la erección,asociado a la testosterona.

En la mujer :el patrón básico está asociado al “ deseo de ser deseada ”con otros muy variados ingredientes, a la receptividad,lo que no está unido al efecto de la testosterona.

INICIO testosterona ( PULSIÓN )

DESEO estrógenos , progesterona, hormona tiroidea( receptividad ) endorfinas, dopamina, serotonina

EXCITACIÓN dopamina, serotonina, adrenalina, SUBJETIVA noradrenalina, prolactina

EXCITACIÓN estrógenos, .......... GENITAL

ORGASMO prolactina - oxitocina

Estrógenos :

depresión, ansiedad, stress

lubricación vulvo vaginal

Receptividad al acto sexual

Aceptabilidad a desear una relación sexual

DIMORFISMO SEXUAL

La mayor diferencia entre el hombre y la mujer son causadas por la acción de la testosterona en el cerebro

Los efectos mayores a nivel del SISTEMA NERVIOSO,son mediados por los estrógenos secundaria a una

aromatización de la testosterona por la enzima aromatasa

HISTORIA SEXUAL – proceso de erotización – fantasmas - autoplacer- relación con el otroHISTORIA MÉDICA

VALORACIÓN PSICOSOCIAL

Examen Físico

Dosificación hormonal :

Testosterona biodisponibleTestosterona Total : (testosterona unida a SHBG, proteína transportadora de esteroides, t. unida a albúmina, testosterona libre )Testosterona libre, calculable 0.4- 0.8 www.issam.chfreetestosto.htmEstradiol DHES, Progesterona – LH / FSH, Tsh, Prolactina

En caso de necesitar medicación, con qué contamos

actualmente ?

La tibolona se introduce en el mercado en 1988.

Es uno de los productos que ha permanecido como uno de los más

comunmente indicados en Europa para el tratamiento

de la menopausia.

La tibolona es un regulador selectivo de la actividad estrogénica tisular,

metabolizado en el tracto gastrointestinal a 3 alfa y beta metabolitos,

los cuales circulan predominantemente en forma de sulfatos (formas inactivas )

Estos metabolitos se tornan estrogénicamente activos cuando

pierden el radical sulfato a nivel tisular. El efecto global de la

Tibolona sería de acción estrogénica

Pero, la tibolona por sí misma y su metabolito 3 betha pueden ser convertidos al isómero delta 4,el cual puede unirse y activar

a los receptores progestagénicos.

De este modo la tibolona alivia los síntomas

climatéricos sin estimular el endometrio.

Por otra parte mejora la función sexual, al completar su acción ,

através de la capacidad intrínseca del isómero delta 4 de activar el

receptor androgénico y por la reducción de la SHBG, globulina

transportadora de hormona sexual por lo que la testosterona libre

circulante se incrementa.

Para recibir tibolona se deben tener, citología oncológica, ecografía transvaginal, mamografía, exámenes de laboratorio : funcionalidad hepática, perfil lipídico, crasis sanguínea valorada, funcionalidad renal.

No debe prescribirse en casos de enfermedad renal o hepática, cáncer

de mama,tumores estrógeno dependientes, enfermedad cardiovascular, o cerebrovascular, o eventos tromboembólicos.

De acuerdo a los estudios :

Hay evidencia de que los estrógenos locales y sistémicosalivian la sequedad vaginal y el dolor.El 17 beta estradiol,mejora los síntomas psicológicos, manteniendo la lubricación vaginal,disminuyendo la atrofia vaginal y mejorando el flujo sanguíneo pélvico.En algunos casos la progesterona, podría tener un efecto bloqueador en cuanto a la lubricación vaginalA nivel tópico, mejoran la lubricación, disminuyen el dolor y mejoran el flujo sanguíneo.

La combinación de estradiol con drosperinona, es una opción terapéutica a tener en cuenta en el climaterio, pero en lo relativo a la sexualidad, el efecto antiandrogénico de la drosperinona, , podria tener efectos negativos sobre la respuesta sexual,en algunas mujeres.

• INTRINSA :

300 microg. T transdérmica en mujeres en menopausia quirúrgica que planteen disminución del deseo sexual, más el agregado de estrógenos.

Prof. J. BitzerDep. Obstetrics and Gynecology

University Hospital Basel

Prof. J. BitzerDep. Obstetrics and Gynecology

University Hospital Basel

Las disfunciones sexuales, tienen similar impacto, en la calidad de vida para varones y mujeres. El bajo deseo en la mujer , determina :•Baja autoestima•Frustración•Tristeza•Inseguridad•Alteraciones del humor•Mal relacionamiento con su pareja •La disfunción sexual femenina puede se la causa de una disfunción eréctil en el varón

Difunción sexual femenina

Como causante del trastorno eréctil

CALIDAD de VIDA

¿ COMORBILIDADES ?

EN SUMA :

NO OLVIDAR

LO MULTISISTÉMICO y

LO MULTIFACTORIAL

DESEO , motivación

o DOLOR ???????

NO OLVIDAR