Upload
vuongliem
View
221
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
MEDICINA
MED
ICIN
A IN
TERN
A
INTERNAVincent B. Young | William A. Kormos | Davore A. Chick
YoungKormos
Chick
El volumen Medicina de la serie Internado rotatorio integra una revisión práctica y concisa de las patologías de mayor prevalencia que se abordan durante la rotación de Medicina interna y su atención hospitalaria o en la consulta. Asimismo, sirve como guía para la preparación de los exámenes de titulación del grado de medicina y como referencia para los exámenes de ingreso a los cursos de especialización o posgrado. Cada entrada se ha organizado con base en la evolución natural del padecimiento: etiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico diferencial, evaluación diagnóstica y aproximación terapéutica. En cada apartado se han incluido elementos que facilitan el aprendizaje como recuadros con puntos importantes, tablas y figuras, palabras clave y, al final de la obra, casos clínicos ilustrados.
Características destacadas:• Completamente actualizado y con un enfoque basado en las mejores prácticas y en la medicina basada en la evidencia.• Información fundamental de cada padecimiento destacada con puntos clave ubicados al final de cada capítulo.• Los capítulos se han organizado de forma sistemática para proporcionar contenido de alta calidad de los padecimientos más importantes, incluyendo epidemiología, etiología, factores de riesgo, historia, exploración física, diagnóstico diferencial y tratamiento.• 100 preguntas de autoevaluación al final de la obra y 50 más en línea.• Incluye un atlas de 8 páginas con imágenes a todo color al final de la obra.• Preguntas de autoevaluación en línea disponibles en thePoint exclusivas para la edición en español.
6.A EDICIÓN
6.A EDICIÓN
7812017884169
ISBN 978-84-16781-20-1
Diagnóstico y tratamiento básico de las patologías más prevalentes en Medicina Interna100 casos clínicos con preguntas de opción múltiple y respuestas desarrolladasMúltiples ilustraciones, tablas y contenido adicional en línea
■
■
■
Incluye
en líneacontenido adicional
Ypung.indd All Pages 1/6/17 12:22
SAMPLE
INTERNADO ROTATORIOMEDICINA INTERNASexta edición
Young9781469864150-fm esp.indd 1 19/12/16 12:21
SAMPLE
Young9781469864150-fm esp.indd 2 19/12/16 12:21
SAMPLE
Vincent B. Young, MD, PhDAssociate ProfessorDepartments of Internal Medicine and Microbiology & ImmunologyUniversity of Michigan Medical SchoolAnn Arbor, Michigan
William A. Kormos, MD, MPHInstructor in MedicineHarvard Medical SchoolMassachusetts General HospitalBoston, Massachusetts
Davoren A. Chick, MD, FACPClinical Associate ProfessorDepartments of Internal Medicine and Learning Health SciencesUniversity of Michigan Medical SchoolAnn Arbor, Michigan
INTERNADO ROTATORIOMEDICINA INTERNASexta edición
Young9781469864150-fm esp.indd 3 19/12/16 12:21
SAMPLE
Av. Carrilet, 3, 9.a planta, Edificio D-Ciutat de la Justícia08902 L’Hospitalet de LlobregatBarcelona (España)Tel.: 93 344 47 18Fax: 93 344 47 16Correo electrónico: [email protected]
Revisión científicaJaime Camacho AguileraMaestría en Educación, Universidad Anáhuac. Doctorado en Alta Dirección CPEM/SEP.Jefe de Desarrollo Profesional y Capacitación, Hospital General de México, Dr. Eduardo Liceaga
TraducciónLic. Leonora Véliz Salazar
Dirección editorial: Carlos MendozaEditor de desarrollo: Cristina Segura FloresGerente de mercadotecnia: Juan Carlos GarcíaCuidado de la edición: Leonora Véliz SalazarMaquetación: Carácter Tipográfico/Eric Aguirre • Aarón LeónAdecuación de portada: Jesús Mendoza M. Diseñador GráficoImpresión: R.R. Donnelley-Shenzhen / Impreso en China
Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información pre-sentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes.
Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)
Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspon-dientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.
Reservados todos los derechos.Copyright de la edición en español © 2017 Wolters KluwerISBN de la edición en español: 978-84-16781-20-1Depósito legal: M-2-2017Edición en español de la obra original en lengua inglesa Blueprints Medicine. 6 ed., de Vincent Young, William Kormos y Davoren Chick publicada por Wolters Kluwer.
Copyright © 2015 Wolters Kluwer
Two Commerce Square2001 Market StreetPhiladelphia, PA 19103ISBN de la edición original: 978-14-69864-15-0
Young_portadillas.pdf 10 11/8/16 16:56
Young9781469864150-fm esp.indd 4 19/12/16 12:21
SAMPLE
Young_portadillas.pdf 10 11/8/16 16:56
CONTENIDO
Prólogo ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������viiiPrefacio �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ixReconocimientos ���������������������������������������������������������������������������������������������������������xAbreviaturas ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������xi
PARTE UNO: CARDIOVASCULAR ���������������������������������1 1 Dolor torácico ....................................................................................2
2 Choque ...............................................................................................9
3 Cardiopatía coronaria y angina crónica .....................................16
4 Síndromes coronarios agudos .....................................................27
5 Insuficiencia cardiaca .....................................................................40
6 Bradiarritmias ..................................................................................54
7 Taquiarritmias .................................................................................61
8 Hipertensión ....................................................................................74
9 Cardiopatía valvular .......................................................................85
10 Enfermedad vascular .....................................................................98
11 Síncope .......................................................................................... 107
PARTE DOS: RESPIRATORIO ������������������������������������ 117 12 Disnea ............................................................................................ 118
13 Tos .................................................................................................. 125
14 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica............................ 130
15 Asma ............................................................................................... 140
16 Embolia pulmonar ....................................................................... 150
17 Enfermedad pulmonar intersticial ........................................... 159
18 Derrame pleural ........................................................................... 167
19 Cáncer pulmonar ......................................................................... 173
PARTE TRES: RENAL ������������������������������������������������� 183 20 Alteraciones ácido-básicas ........................................................ 184
21 Líquidos y electrólitos ................................................................. 191
22 Lesión renal aguda ...................................................................... 198
Young9781469864150-fm esp.indd 5 19/12/16 12:21
SAMPLE
vi • Internado rotatorio Medicina interna
23 Enfermedad renal crónica .......................................................... 206
24 Enfermedad glomerular ............................................................. 215
25 Nefrolitiasis ................................................................................... 222
26 Hematuria ..................................................................................... 230
PARTE CUATRO: ENFERMEDADES INFECCIOSAS � 237 27 Fiebre y exantema ....................................................................... 238
28 Neumonía ..................................................................................... 248
29 Infecciones de transmisión sexual ............................................ 259
30 Infecciones urinarias ................................................................... 271
31 Tuberculosis .................................................................................. 277
32 Gastroenteritis.............................................................................. 285
33 Endocarditis infecciosa ............................................................... 295
34 Meningitis .................................................................................... 304
35 VIH parte I: atención primaria del paciente infectado con VIH ........................................................................................... 311
36 VIH parte II: profilaxis y tratamiento de infecciones oportunistas en infección por VIH ............................................ 323
PARTE CINCO: GASTROINTESTINAL ���������������������� 333 37 Dolor abdominal .......................................................................... 334
38 Diarrea ........................................................................................... 340
39 Dispepsia ....................................................................................... 346
40 Enfermedad inflamatoria intestinal ......................................... 354
41 Hepatitis ........................................................................................ 362
42 Cirrosis ........................................................................................... 371
43 Enfermedad hepática colestásica ............................................. 379
44 Pancreatitis ................................................................................... 385
45 Cáncer colorrectal ........................................................................ 392
PARTE SEIS: ENDOCRINOLOGÍA ����������������������������� 401 46 Pérdida de peso............................................................................ 402
47 Hipertiroidismo ............................................................................ 407
48 Hipotiroidismo ............................................................................. 414
49 Diabetes mellitus ......................................................................... 419
50 Hipercalciemia .............................................................................. 432
Young9781469864150-fm esp.indd 6 19/12/16 12:21
SAMPLE
Contenido • vii
51 Insuficiencia suprarrenal ............................................................ 438
52 Síndrome de Cushing .................................................................. 443
53 Enfermedad hipofisaria .............................................................. 449
54 Trastornos nutricionales ............................................................. 456
55 Dislipidemia .................................................................................. 465
PARTE SIETE: REUMATOLOGÍA ������������������������������� 475 56 Artritis monoarticular aguda ..................................................... 476
57 Lumbalgia ..................................................................................... 481
58 Artritis reumatoide ...................................................................... 485
59 Espondiloartropatías seronegativas ........................................ 493
60 Enfermedades del tejido conjuntivo ........................................ 500
61 Vasculitis ........................................................................................ 509
62 Amiloidosis ................................................................................... 515
PARTE OCHO: HEMATOLOGÍA/ONCOLOGÍA ��������� 521 63 Anemia ........................................................................................... 522
64 Anemia hemolítica ...................................................................... 531
65 Adenopatía ................................................................................... 537
66 Trastornos hemorrágicos ........................................................... 541
67 Cáncer mamario ........................................................................... 550
68 Cáncer prostático ......................................................................... 560
69 Leucemia ....................................................................................... 567
70 Linfoma .......................................................................................... 573
PARTE NUEVE: NEUROLOGÍA ��������������������������������� 581 71 Cefalea ........................................................................................... 582
72 Delirio ............................................................................................. 590
73 Mareo ............................................................................................. 596
74 Demencia ...................................................................................... 605
75 Evento vascular cerebral ............................................................ 613
76 Convulsiones ................................................................................ 623
Preguntas �����������������������������������������������������������������������������������������������������������������633Respuestas����������������������������������������������������������������������������������������������������������������680Atlas a colorÍndice alfabético de materias ������������������������������������������������������������������������������714
Young9781469864150-fm esp.indd 7 19/12/16 12:21
SAMPLE
Young_portadillas.pdf 10 11/8/16 16:56Young_portadillas.pdf 10 11/8/16 16:56
PRÓLOGO
Han pasado casi 20 años desde que uno de mis estudiantes de medicina, durante el inicio de su residencia, se me
acercó con la idea de crear una serie de libros para estudiantes de medicina que incluyera los conocimientos básicos para cada una de las rotaciones clínicas básicas. Este es el origen de la serie Internado rotatorio (Blueprints), de la cual Medicina interna ha sido uno de los más destacados y exitosos, llegando ahora a su sexta edición. Como editor en jefe de un importante libro de texto de referencia (Medicina de atención primaria), emprender otro proyecto para un libro estaba más allá de mis capacidades, aunque era una gran oportunidad para nuestro personal en ascenso, por lo que me decidí a reclutarlos. Luego de trabajar como mentor de los doctores Kormos y Young en sus inicios, ahora veo con gran orgullo lo que ellos y el doctor Chick han logrado lo largo de los años con Internado rotatorio. Aunque no sustituye la lectura a profundidad de un texto de referencia, la cual es esencial para aprender los fundamentos de una materia y llegar a dominarlos, lo que hoy en día suele pasarse por alto en busca de la “respuesta correcta” inmediata, Internado rotatorio cumple una importante función de revisión con capítulos bien pensados, claros y concisos acerca de temas clínicos fundamentales que probablemente se encuentren durante el internado de Medicina Interna. Esto lo convierte en un compañero ideal para llevar en el bolsillo durante el día, además de servir para prepararse para los exámenes finales. Esta nueva edición es la mejor a la fecha y me da mucho gusto tener el honor de escribir este prólogo y recomendar ampliamente el texto. Es una hazaña verdadera en el arte de la brevedad.
Allan H. Goroll, MD, MACPProfesor de MedicinaHarvard Medical SchoolMassachusetts General HospitalBoston, Massachusetts
Young9781469864150-fm esp.indd 8 19/12/16 12:21
SAMPLE
Young_portadillas.pdf 10 11/8/16 16:56Young_portadillas.pdf 10 11/8/16 16:56
PREFACIO
En 1997, los primeros cinco libros de la serie Internado rota-torio se publicaron como un respaldo para los estudiantes de
medicina, internos y residentes que buscaban un contenido clí-nico de alto rendimiento y preciso para los exámenes de cada área. Dieciocho años después, estamos orgulloso de informar que los libros originales y la serie completa Internado rotatorio han superado ampliamente nuestras expectativas.
La retroalimentación que recibimos de nuestros lectores sigue siendo de gran ayuda y es fundamental para decidir en qué direc-ción llevar cada edición de los libros básicos que publicamos. Con esto en mente, la sexta edición incluye material actualizado para reflejar los últimos desarrollos de la medicina basada en evidencia. Esperamos que esta edición siga funcionando como una revisión útil para los exámenes, así como una referencia rápida durante las actividades cotidianas de atención al paciente.
Lo que también hemos aprendido de nuestros lectores es que Internado rotatorio es más que una simple revisión para los exámenes. Los estudiantes utilizan los libros durante su inter-nado y residencia. Los residentes que estudian para sus exámenes a menudo utilizan los libros para repasar las áreas que no son su especialidad. Los estudiantes de los programas de asistencia médica y práctica de enfermería usan Internado rotatorio como respaldo o en lugar de los materiales de revisión especialmente publicados para sus áreas.
Sin importar la forma en que utilice Internado rotatorio, espe-ramos que encuentre los textos de esta serie informativos y de gran utilidad.
Young9781469864150-fm esp.indd 9 19/12/16 12:21
SAMPLE
Young_portadillas.pdf 10 11/8/16 16:56Young_portadillas.pdf 10 11/8/16 16:56
RECONOCIMIENTOS
Agradecemos el apoyo continuo que hemos recibido para Internado rotatorio – Medicina interna. Apreciamos a todas
las personas en Wolters Kluwer que nos han ayudado a preparar esta obra. Por último, reconocemos a nuestras familias por su apoyo continuo durante este proyecto.
Vincent B. Young, MD, PhDWilliam H. Kormos, MD, MPHDavoren A. Chick, MD, FACP
Young9781469864150-fm esp.indd 10 19/12/16 12:21
SAMPLE
Young_portadillas.pdf 10 11/8/16 16:56
ACTH hormona adrenocorticotrópicaADH hormona antidiuréticaALT transaminasa de alaninaANCA anticuerpos anticitoplasma de neutrófilosAST transaminasa de aspartatoAV auriculoventricularBRA bloqueador del receptor de angiotensinaCK cinasa de creatinaCMV citomegalovirusCPK fosfocinasa de creatinaCRH hormona liberadora de corticotropinaCTLA-4 antígeno 4 de linfocitos T citotóxicosCVF capacidad vital forzadaDAL déficit de agua libreDHEA dehidroepiandrosteronaECA enzima convertidora de la angiotensinaECG electrocardiogramaELISA inmunoadsorción ligada a enzimasEPOC enfermedad pulmonar obstructiva crónicaERGE enfermedad por reflujo gastroesofágicoFSH hormona foliculoestimulanteGC gasto cardiacoGGT γ-glutamil transferasaGH hormona del crecimientoHbA1C hemoglobina glucosiladaHLA antígeno leucocítico humanoIg inmunoglobulinaIGF-1 factor de crecimiento similar a insulina tipo 1IL interleucinaIM intramuscularIMEST infarto del miocardio con elevación de STIMSEST infarto del miocardio sin elevación de STINNTI inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa
inversaINTI inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversaIRM imágenes por resonancia magnéticaITCI inhibidores de transferencia de la cadena de
integrasaIV intravenoso
Young_portadillas.pdf 10 11/8/16 16:56
ABREVIATURAS
Young9781469864150-fm esp.indd 11 19/12/16 12:21
SAMPLE
xii • Internado rotatorio Medicina interna
LCR líquido cefalorraquídeoLDH deshidrogenasa de lactatoLDL lipoproteína de baja densidadLH hormona luteinizanteLHRH hormona liberadora de hormona luteinizantelpm latidos por minutoMEN neoplasia endocrina múltipleMHC complejo mayor de histocompatibilidad PAM presión arterial mediaPMN polimorfonuclearesPTH hormona paratiroideaRVS resistencia vascular sistémicaSGOT transaminasa glutámica oxaloacética séricasida síndrome de inmunodeficiencia adquiridaSPECT gammagrafía por tomografía computarizada de
emisión monofotónicaTARAA tratamiento antirretroviral altamente activoTC tomografía computarizadaTIPS derivación portosistémica intrahepática
transyugular TNF factor de necrosis tumoralTSH hormona estimulante de la tiroidesVDRL Laboratorio de Investigación de Enfermedades
VenéreasVEF volumen espiratorio forzadoVHB virus de la hepatitis BVHS virus del herpes simpleVIH virus de la inmunodeficiencia humanaVLDL lipoproteínas de muy baja densidadVPH virus del papiloma humano
Young9781469864150-fm esp.indd 12 19/12/16 12:21
SAMPLE
2RESPIRATORIO
PARTE
Young_portadillas.pdf 2 11/9/16 12:50
117
Young9781469864150-ch012 esp.indd 117 19/12/16 0:01
SAMPLE
118
La disnea es una sensación in-cómoda de falta de aire durante la respiración. Como síntoma, la disnea es frecuente y afecta hasta a la mitad de los pacientes que ingresan al hospital para aten-ción aguda. Además, se encuen-tra cada vez más en el ámbito ambulatorio.
La consciencia y el control de la respiración por el sis-tema nervioso central se ven influenciados por la informa-ción proveniente de diversos receptores:
• Quimiorreceptores centra-les y periféricos (que miden el contenido de oxígeno en sangre, contenido de dió-xido de carbono y pH)
• Receptores mecánicos en el parénquima pulmonar, vías aéreas, músculos respirato-rios y la piel
Estos receptores proporcio-nan información al sistema ner-vioso central relacionada con la eficiencia de la respiración (es decir, intercambio de gases), así como con el esfuerzo de la respi-ración. Es importante notar que existe un gran componente sub-jetivo, ya que los mismos defec-tos respiratorios cuantitativos en diferentes pacientes pue den pro-vocar diferentes grados de disnea.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los trastornos que afectan el sis-tema cardiopulmonar y la capa-cidad de transporte del oxígeno en la sangre son por lo general las causas más frecuentes de disnea. Es útil clasificar la disnea dentro de etiologías agudas y crónicas.
DISNEA AGUDA
Las causas pulmonares incluyen:
• Asma• Bronquitis• Neumonía • Neumotórax• Embolia pulmonar • Obstrucción de las vías aéreas
grandes (aspiración de un cuerpo extraño, epiglotitis)
• Irritantes de las vías aéreas (humo, aerosoles)
Las causas cardiacas comprenden:
• Insuficiencia cardiaca (lo que incluye insuficiencia re-lacionada con un infarto del miocardio agudo)
• Taponamiento
Otras causas son:
• Hemorragia• Hemólisis • Acidosis metabólica
Young_portadillas.pdf 11 11/8/16 16:56
CAPÍTULO
DISNEA 12
Young9781469864150-ch012 esp.indd 118 19/12/16 0:01
SAMPLE
Capítulo 12 / Disnea • 119
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ANTECEDENTES
Los pacientes rara vez utilizan el término técnico “disnea” al referirse a su necesidad de aire, sino que más bien emplean tér-minos distintos (Ta bla 12-1). Cuando un paciente se presenta con una queja de disnea, el mé-dico debe establecer si el inicio de la disnea fue agudo o si la al-teración es crónica. Si el inicio fue agudo, deben buscarse alte-raciones que pongan en riesgo la vida, como un émbolo pul-monar, neumotórax espontá-neo y neumonía. La decisión en cuanto a si hospitalizar e iniciar tratamiento empírico a menudo debe tomarse sin demora en los casos de inicio agudo de disnea, y los antecedentes y la explora-ción física constituyen la base de la evaluación inicial.
El análisis semiológico orienta hacia el diagnóstico sindromá-tico y la etiología. Las caracte-rísticas históricas de la disnea aguda que pueden proporcio-nar un indicio sobre la etiología subyacente son:
• Tos (bronquitis, asma, neu-monía, irritación de las vías aéreas)
• Producción de esputo (bronquitis, neumonía)
• Dolor torácico pleurítico (neumotórax espontáneo, ém-bolo pulmonar, neumonía)
• Intoxicación con monóxido de carbono
• Psicógenas (síndrome de hiperventilación, crisis de pánico)
• Altitud elevada • Ejercicio • Obesidad
DISNEA CRÓNICA
Las causas pulmonares incluyen:
• Enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica (EPOC)
• Derrames pleurales• Enfermedad pulmonar
intersticial • Hipertensión pulmonar • Enfermedad neuromuscular• Cifoescoliosis grave
Las causas cardiacas abarcan:
• Insuficiencia cardiaca (p. ej., relacionada con un menor gasto cardiaco o enferme-dad valvular)
• Pericarditis restrictiva
Otras causas incluyen:
• Anemia crónica• Obesidad mórbida
Entre los pacientes ambulato-rios, las causas de disnea que se encuentran con mayor frecuen-cia son obesidad, EPOC, asma, insuficiencia cardiaca y ansie-dad. Entre los pacientes hos - pitalizados, en particular aque-llos gravemente enfermos con otro proceso, el inicio de la dis-nea puede señalar un proceso urgente, como un émbolo pul-monar o neumonía adquirida en el hospital.
Young_portadillas.pdf 11 11/8/16 16:56
Young9781469864150-ch012 esp.indd 119 19/12/16 0:01
SAMPLE
120 • Internado rotatorio Medicina interna
Cualquier cambio significativo en relación con los datos ini-ciales indica la posibilidad de una patología grave y requie - re una valoración ulterior.
EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración física dirigida en el caso de disnea aguda debe eva- luar al paciente en cuanto a:
• Sibilancias (asma, insufi-ciencia cardiaca)
• Estridor (obstrucción de las vías aéreas superiores)
• Consolidación (neumonía) • Estertores, S3, distensión ve-
nosa yugular (insuficiencia cardiaca)
• Soplos cardiacos (enferme-dad valvular)
• Desviación de la tráquea de la línea media, ruidos respiratorios unilaterales ausentes (neumotórax, neumotórax a tensión)
• Edema o dolor de miembros inferiores, en especial si es
• Dolor torácico visceral, an-gina (insuficiencia cardiaca)
• Hemoptisis (émbolo pulmo-nar, bronquitis, neumonía)
La evaluación de la disnea cró-nica puede ser más problemática, requiriendo estudios diagnósticos escalonados (véase “Evaluación diagnóstica”). Las características históricas que deben buscarse en la evaluación de la disnea crónica incluyen:
• Tabaquismo (EPOC, bronquitis)
• Antecedentes cardiacos (in-suficiencia cardiaca)
• Exposiciones laborales/ambientales (p. ej., asbesto, polvo de metal, alérgenos que conducen a enfermedad pulmonar intersticial)
Además, debido a que la dis- nea crónica suele manifestarse al inicio como disnea por es-fuerzo, es importante realizar una determinación de la condi-ción física inicial del individuo.
j TABLA 12-1 Descriptores que suelen elegir los pacientes de términos que se les presentan en estas listas para describir su necesidad de aire
Urgencia por respirar Inspiración no satisfecha
Como aguantar la respiración Sensación de sofoco
Necesitar aire con urgencia Falta de más aire
Hambre de aire La respiración no llega completa a los pulmones
La respiración es insuficiente No puede obtener suficiente aire
De: An Official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(4):435–452.
Young9781469864150-ch012 esp.indd 120 19/12/16 0:01
SAMPLE
Capítulo 12 / Disnea • 121
insuficiencia cardiaca (véase el Capítulo 5).
Es fundamental establecer el diagnóstico de embolia pulmonar en casos de disnea aguda. El ul-trasonido venoso de las extremi-dades inferiores, la gammagrafía de ventilación-perfusión (V/P), la to mografía computarizada (TC) helicoidal con contraste, la medi-ción de los dímeros d y la angio-grafía pulmonar pueden usarse en el estudio del trastorno (véase el Capítulo 16).
La evaluación de la disnea crónica también debe iniciar con una radiografía torácica. Las alteraciones como EPOC, enfermedad pulmonar inters-ticial e insuficiencia cardiaca pueden tener datos radiográfi-cos específicos (véanse los ca-pítulos individuales para más detalles). Las imágenes ulterio-res con tomografía computari-zada pueden ser útiles.
También debe obtenerse una biometría hemática completa para detectar anemia subyacente. Si después de los antecedentes sistemáticos, la exploración física y estas pruebas iniciales sigue sin encontrarse una causa aparente para la disnea crónica, entonces se requieren pruebas más espe-cializadas, a menudo en inter-consulta con un neumólogo.
Las radiografías torácicas, la ga-sometría arterial, las pruebas en busca de un émbolo pulmonar y las mediciones de flujo máximo por lo general permiten esta-blecer la etiología de la disnea aguda. En casos raros se requie-ren pruebas más invasivas, como la cateterización del hemicardio derecho o broncoscopia.
unilateral (trombosis venosa profunda que provoca em-bolia pulmonar)
En la disnea crónica, los datos físi-cos que deben buscarse incluyen:
• Hiperexpansión (EPOC) • Estertores (finos en la
enfermedad pulmonar in-tersticial, más gruesos en la insuficiencia cardiaca)
• Evidencia de insuficiencia cardiaca congestiva/enfer-medad valvular (S3, disten-sión venosa yugular, soplos)
• Hipertensión pulmonar (di-visión fija de S2, componente pulmonar fuerte del segundo ruido cardiaco, esfuerzo del ventrículo derecho, disten-sión venosa yugular)
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
En caso de disnea aguda, debe obtenerse una placa torácica en busca de:
• Neumotórax (pérdida de marcas pulmonares, re-flexión pleural)
• Neumonía (consolidación) • Insuficiencia cardiaca (líneas
B de Kerley, derrames)
La gasometría arterial (véase el Capítulo 20) no suele sugerir una etiología específica, pero puede ayudar a cuantificar el grado de compromiso respira-torio. Las mediciones del flujo espiratorio máximo son útiles en la evaluación de un posible caso de asma (véase el Capí-tulo 15). La determinación del péptido natriurético cerebral puede ser útil para diagnosticar
Young9781469864150-ch012 esp.indd 121 19/12/16 0:01
SAMPLE
122 • Internado rotatorio Medicina interna
• Capacidad vital forzada (CVF): el volumen de aire que puede exhalarse de una inhalación máxima a una exhalación máxima
• Volumen espiratorio for-zado en 1 segundo (VEF1): el volumen de aire exhalado en 1 segundo iniciando en la inhalación máxima
• VEF1/CVF (% VEF1): razón calculada de VEF1 a CVF
• Capacidad pulmonar total: el volumen de gas contenido en el pulmón después de una inspiración máxima
• Volumen residual: el volu-men de gas contenido en el pulmón después de la espi-ración máxima
• Capacidad de difusión pulmonar de monóxido de carbono: la capacidad del gas para difundirse a lo largo de la membrana alveolar-capilar
Como ya se mencionó, la disnea crónica puede ser difícil de diagnosticar. Un escenario frecuente es un paciente que se presenta con disnea crónica y progresiva por esfuerzo y que presenta evidencia tanto de enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica como de arte-riopatía coronaria. Se requiere una evaluación ordenada para poder establecer el diagnóstico sin pruebas innecesarias costo-sas e invasivas.
Las pruebas de función pul-monar suelen utilizarse en la evaluación de la disnea crónica y pueden variar desde una es-pirometría simple que mide los índices y volúmenes de flujo espiratorio (véase el Capítulo 14) hasta una medición más especializada de los volúmenes pulmonares y la capacidad de difusión. Pueden medirse y cal-cularse los siguientes paráme-tros (Fig. 12-1):
Figura 12-1 • Trazo de espirograma que muestra volúmenes pulmonares estáticos.
Capacidad inspiratoria
Capacidad residual funcional
Volumen corriente en reposo
Cap
acid
ad p
ulm
onar
tota
l
Volumen residual
Capa-cidad vital forzada
Young9781469864150-ch012 esp.indd 122 19/12/16 0:01
SAMPLE
Capítulo 12 / Disnea • 123
j
TABLA
12-2
Pa
trone
s de
ano
rmal
idad
es e
n la
s pr
ueba
s de
func
ión
pulm
onar
Enfe
rmed
ad
CV
FV
EF1
VEF
1%
CPT
VR
DPCO
Enf
isem
a↓
↓↓
↑↑
↓
Bro
nqui
tis
crón
ica
↓↓
↓↔
↑↔
Asm
a (e
xace
rbac
ión
acti
va d
e la
enf
erm
edad
)↓
↓↓
↔↑
↔↑
Enf
erm
edad
pul
mon
ar in
ters
tici
al↓
↔↔
↑↓
↓↓
Res
tric
ción
ext
rapu
lmon
ar (
p. e
j., c
ifoe
scol
iosi
s)↓
↓↔
↓↔
↓↔
Insu
fici
enci
a ca
rdia
ca (
tem
pran
a, a
umen
to d
el
fluj
o sa
nguí
neo)
——
——
—↑
Insu
fici
enci
a ca
rdia
ca (
tard
ía, c
on e
dem
a pu
lmon
ar)
——
——
—↓
Em
bolia
pul
mon
ar—
——
——
↓
CPT
, cap
acid
ad p
ulm
onar
tota
l; D
PCO
, cap
acid
ad p
ulm
onar
de
mon
óxid
o de
car
bono
; VR,
vol
umen
resid
ual.
Young9781469864150-ch012 esp.indd 123 19/12/16 0:01
SAMPLE
124 • Internado rotatorio Medicina interna
Los patrones específicos de anormalidades en las pruebas de función pulmonar se relacio-nan con enfermedades pulmo-nares específicas (Tabla 12-2).
La evaluación del sistema cardiovascular (véase el Ca-pítulo 5) puede revelar una causa cardiaca de la disnea. En general, es suficiente con una valoración de la función valvu-lar y ventricular mediante un ecocardiograma. La ventricu-lografía con radionúclidos tam-bién puede valorar la función ventricular y se usa durante la prueba de ejercicio cardiopul-monar (véase más adelante).
En un paciente con disnea crónica por esfuerzo, si las eva-luaciones pulmonares y cardia-cas previas no logran revelar
anormalidades o si las anormali-dades individuales no parecen ex-plicar el grado de afección, puede requerirse una prueba de ejer-cicio cardiopulmonar. Esta prue - ba consiste en ejercicio gradual (muy parecido a las pruebas car - diacas con estrés) con monito-reo cardiopulmonar, y por lo general se realiza con intercon-sulta con el neumólogo.
La prueba de ejercicio cardio-pulmonar permite determinar si la limitación en el ejercicio es por un límite cardiaco o por uno pul-monar. En individuos normales, la capacidad pulmonar es mayor que la cardiaca. Al determinar la función tanto del sistema car - diaco como del pulmonar, el gra - do relativo de afección puede uti-lizarse para guiar el tratamiento.
PUNTOS CLAVE
• La disnea es una sensación de falta de aire durante la respiración.
• La disnea puede surgir de anormalidades en los sistemas pulmonar, car-diaco, hematológico y musculoesquelético.
• La disnea aguda puede ser el resultado de trastornos que ponen en riesgo la vida, como embolia pulmonar, neumotórax y neumonía.
• La disnea crónica se debe más a menudo a enfermedad pulmonar obstructiva crónica o insuficiencia cardiaca.
• La evaluación de la dis-nea crónica por esfuerzo requiere una valoración cuidadosa y ordenada de los sistemas cardiaco y pulmo-nar. La prueba de ejercicio cardiopulmonar puede determinar las limitaciones fisiológicas del ejercicio.
Young9781469864150-ch012 esp.indd 124 19/12/16 0:01
SAMPLE
MEDICINA
MED
ICIN
A IN
TERN
A
INTERNAVincent B. Young | William A. Kormos | Davore A. Chick
YoungKormos
Chick
El volumen Medicina de la serie Internado rotatorio integra una revisión práctica y concisa de las patologías de mayor prevalencia que se abordan durante la rotación de Medicina interna y su atención hospitalaria o en la consulta. Asimismo, sirve como guía para la preparación de los exámenes de titulación del grado de medicina y como referencia para los exámenes de ingreso a los cursos de especialización o posgrado. Cada entrada se ha organizado con base en la evolución natural del padecimiento: etiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico diferencial, evaluación diagnóstica y aproximación terapéutica. En cada apartado se han incluido elementos que facilitan el aprendizaje como recuadros con puntos importantes, tablas y figuras, palabras clave y, al final de la obra, casos clínicos ilustrados.
Características destacadas:• Completamente actualizado y con un enfoque basado en las mejores prácticas y en la medicina basada en la evidencia.• Información fundamental de cada padecimiento destacada con puntos clave ubicados al final de cada capítulo.• Los capítulos se han organizado de forma sistemática para proporcionar contenido de alta calidad de los padecimientos más importantes, incluyendo epidemiología, etiología, factores de riesgo, historia, exploración física, diagnóstico diferencial y tratamiento.• 100 preguntas de autoevaluación al final de la obra y 50 más en línea.• Incluye un atlas de 8 páginas con imágenes a todo color al final de la obra.• Preguntas de autoevaluación en línea disponibles en thePoint exclusivas para la edición en español.
6.A EDICIÓN
6.A EDICIÓN
7812017884169
ISBN 978-84-16781-20-1
Diagnóstico y tratamiento básico de las patologías más prevalentes en Medicina Interna100 casos clínicos con preguntas de opción múltiple y respuestas desarrolladasMúltiples ilustraciones, tablas y contenido adicional en línea
■
■
■
Incluye
en líneacontenido adicional
Ypung.indd All Pages 1/6/17 12:22
SAMPLE