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MedicinaMedicina de de EmergenciaEmergencia en los en los Estados UnidosEstados Unidos: : PasadoPasado,,
PresentePresente y Futuroy Futuro
Kenneth V. Iserson, M.D., MBA, FACEPProfesor de la Medicina de Emergencia
Universidad de ArizonaTucson, AZ, EE.UU.
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Hoy, hablaré con ustedes acerca de lamedicina de emergencia en los Estados Unidos: Su pasado, presente y futuro.Esta es una historia que conozco muy bien, por mi experiencia personal.
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Los médicos deemergencia hoy sonreconocidos por sus colegas y lacomunidad, como unaespecialidad vitaldentro de la medicinaen Estados Unidos,Canadá, y Australia.
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Alcanzarlo ha demandado más de dos décadas,pero llegamos – y continuamos avanzando.
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Voy a describir la historia de la medicina deemergencia en los Estados Unidos, en parte, a través de mis propias experiencias profesionales, ya que he sido parte de ella, durante la mayor parte de su existencia.Lamento tener que decirlo, pero soy uno de los “viejos muchachos” de medicina de emergencia.
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EL PASADO
A fines de 1960, muchos hospitales no tenían departamentos de emergencia y los que si tenían, contaban con médicos de todas lasespecialidades disponibles de planta. Tampoco existían normas para el cuidado de emergencia, y los resultados clínicos variaban enormemente.
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Los profesionales médicos empezaron acomprender que el cuidado de la emergencia requería destrezas propias, distintas de aquellas empleadas en la práctica de la medicina general. Sin embargo, en ese tiempo ninguna residencia tenía programas educativos o publicaciones dedicadas a laenseñanza de dichas prácticas.
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Cuando el Congreso aprobó las leyes que requerían la creación de servicios médicosde emergencia, algunos grupos pequeños demédicos empezaron a desarrollar métodos propios para mejorar los cuidados deemergencia ofrecidos a los pacientes.
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En 1968, 8 médicos formaron el ColegioAmericano de Médicos deEmergencia ([ACEP] American College of Emergency Physicians) con el objetivo de educar a losmédicos que practicaban lamedicina de emergencia ymejorar el nivel de cuidadosde emergencia en losEstados Unidos.
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En ese tiempo, los servicios de ambulancia eran operados por empresas funerarias – resultando en permanentes conflictos de interés, entre ellos y el sistema desalud. Los operadores tenían poco o ningún entrenamiento, no podían comunicarse directamente con los hospitales,viajaban en la ambulancia cumpliendo solo su función específica como cualquier operador, tal como lo hace unbombero, un director de pompas fúnebres, o un camillero.
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En 1967, me asocié al Escuadrón de RescatesWheaton, uno de los servicios más avanzados deambulancias en el país por aquella época. Fue entonces donde aprendí la técnica básica de primeros auxilios,partos de emergencia, y una nueva y escandalosa técnicade reanimación, CPR. También comenzé a amar lamedicina, especialmente la medicina de emergencia.
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Al ingresar a la escuela de medicina en 1971, descubríque no existían programas de entrenamiento avanzado para los medicos de emergencia. No obstante, estando en la Universidad de Maryland, conocí una nueva especialidad: el Trauma quirúrgico, por medio de mi trabajo en una nueva yrevolucionaria Unidad asistencial: la unidad de Shock-Trauma. Por lo tanto, decidí seguir ese camino – ser uncirujano de trauma (¿o de urgencia?).
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Poco después, recibí una carta del Dr. R. R.Hannas, uno de los fundadores de medicina deemergencia, donde me informaba que unas residencias de medicina de emergencia estaban por comenzar. Pero habiendo puesto mi vista en el trauma quirúrgico, inicié un internado de cirugía en laClínica Mayo en 1975. La cirugía me aburría.
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Durante mi agitado año de internado, enviésolicitudes de ingreso a los seis programas deresidencia de medicina de emergencia. En 1976,inicié mi primer año de un programa de dos en la Universidad de Cincinnati, el primer programa demedicina de emergencia en el mundo.
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Fui parte de la cuarta promoción de esa residencia; laprimera contó con un sólo asistente. Casi a diario, durante mi residencia, me preguntaban: “¿Porqué no inicias una VERDADERA especialidad?” “ La Medicina de emergenciaes únicamente para doctores de segunda clase y para losque no pueden avanzar en la medicina.”
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ACEP ya estaba trabajando: publicando la Revista delColegio Americana de Médicina de Emergencia (Journal of Emergency Medicine) (posteriormente denominado los Anales de la Medicina de Emergencia [Annals of Emergency Medicine]), promoviendo el establecimiento deorganizaciones estatales, celebrando conferencias nacionales, aumentando la conciencia pública-política sobrela medicina de emergencia y temas relacionados con lasalud pública.
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Lo que es más importante, desarrollando líderes en laespecialidad. Simultáneamente, también había unaorganización de enseñanza (la Sociedad de Maestros deMedicina de Emergencia [Society of Teachers of Emergency Medicine]) también una organización de investigaciones (laAsociación Universitaria de Medicina de Emergencia[University Association of Emergency Medicine]),posteriormente unificadas como Sociedad para Medicina deEmergencia Académica (Society for Academic Emergency Medicine [SAEM]).
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A principios de lacarrera los médicosde emergencia erany aún hoy lo son, una extraña y poco frecuente raza deprofesionales que noquerían seguir lospautas de los cursos clásicos de medicina– y que vieron lo queel futuro le tenía reservado a laespecialidad.
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Al terminar mi residencia en 1978, me incorporé al Cuerpo Médico de la Fuerza Aérea, donde me cuestioné: “¿Qué es un médico de emergencia?” Fue unapregunta que también me hicieron mi madre, colegas, y amigos durante las siguientes dos décadas. Sin embargo, el comandante en el hospital regional de la Fuerza Aérea me promovió ajefe de medicina de emergencia.
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En 1979, tomé el primerexamen del ConsejoAmericano de Medicina deEmergencia (American Board of Emergency Medicine [ABEM]). Poco después laespecialidad y el Consejo fueron reconocidos oficialmente como lavigésimatercera especialidad médica de la nación.
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Teniendo la necesidad de mostrarnos como unaespecialidad, medicina de emergencia se transformó enlíder en el proceso de certificación médica – usando métodos de examen validados y novedosos. A todos losmédicos con entrenamiento previo en medicina deemergencia y los que ingresaron a la especialidad de otras ramas de la medicina, se les tomó un examen: muy pocosde los que no estaban entrenados en medicina deemergencia aprobaron el difícil examen – que entonces,como hoy, tiene dos componentes uno escrito y otro oral ambos estandarizados.
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En ese tiempo, nuestra especialidad recibió un gran impulso cuando el Dr. Peter Rosen editó un libro, escrito por ydirigido hacia médicos entrenados enemergencia. Actualmente se edita suquinta edición, este consiste en un manual de tres volúmenes, y es el texto estándar de la especialidad.
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En 1981, llegue a la Universidad de Arizona paraconvertirme en el primer director del programa deresidencia de la universidad, una posición que mantuve por una década. En esa época, nuestras residencias eran de dos años después de un internado. Empezamos con seis residentes en cada uno de los dos años.
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De nuestros primeros graduados, uno ganó sudoctorado y hoy es el director de uno de los más grandes centros de control de venenos. Varios otros son prominentes miembros de facultades enprogramas de residencia de medicina deemergencia, donde han se han desempeñado como directores de residencia.
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EL PRESENTE
Gradualmente, el número de médicos deemergencia entrenados ha aumentado –primero despacio y luego muy rápido.Nuestro programa de residencia hoy cuentacon 12 residentes en cada uno de los tres años. Entrenamiento en medicina deemergencia requiere por lo menos tres años, y algunos programas hasta cuatro.
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Hoy, ACEP representa a casi 20,000médicos que practican medicina deemergencia. El programa de televisión “ER,”ayudó a popularizar una especialidad en fasede desarrollo rápido. Aunque la mayoría demédicos de emergencia entrenados enprogramas de residencias, primero trabajaronen grandes hospitales urbanos, hoy finalmente alcanzaron a los hospitales suburbanos.
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Durante los últimos años, las “guerras territoriales” con algunos otras especialidades han disminuido. De hecho, muchos de ellas han llegado abeneficiarse del desempeño alcanzado por losmédicos de emergencia , especialmente neurocirujanos, cirujanos de trauma, cirujanos ortopedistas, pediatras – los cuales se benefician de la experta evaluación y manejo de los pacientes que posteriormente tendrán que asistir.
Por ejemplo, en lugar de llamar a unneurocirujano por cada traumatismo de craneo, los médicos de emergencia evalúan y manejan a estos pacientes, llamando únicamente por aquellos que necesiten una intervención neuroquirúrgica.
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La desventaja es que muchos de los médicos decuidados primarios, especialmente aquellos deMedicina Interna y Medicina Familiar, derivan a sus pacientes al departamento de emergencia cuando sus consultorios están saturados, o cuando están devacaciones, o cuando le tienen antipatía al paciente, o cuando al paciente se le debe practicar unprocedimiento invasivo o este se realiza más rápido que en los consultorios ambulatorios.
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Con gran números y creciente diversidad, los médicos deemergencia se han transformadoen los líderes de todas las fasesde la medicina de cuidados agudos, incluyendo planificación ymanejo de desastres y en otros campos de la medicina, tal como cuidados médicos en buques,aviones, y en la medicina aeroespacial. Nuestras sub-especialidades ahora incluyen Medicina del Deporte sinintervenciones quirúrgicas,Medicina Hiperbárica & Medicina Submarina, y Toxicología.
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El creciente campo de la investigacion alcanzado en medicina de emergencias haprovocado la edición de nuevas revistas de EM:talcomo Medicina de Emergencia Académica(Academic Emergency Medicine), Revista de Medicine de Emergencia (Journal of Emergency Medicine), Revista Americana de Medicina deEmergencia (American Journal of Emergency Medicine), y Clínicas de Medicina de Emergencia deAmérica del Norte (Emergency Medicine Clinics of North America). También han surgido Nuevas organizaciones de medicina de emergencia,incluyendo el Consejo de Directores de Residencia(Council of Residency Directors), la Asociación (oSociedad) de Residentes de Medicina deEmergencia (Emergency Medicine Residents Association), y la Academia Americana de Medicinade Emergencia (American Academy of Emergency Medicine) – todas con sus propias circunscripciónesy agendas.
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EL FUTURO
EE.UU.
El futuro brilla con intensidad para la medicina de emergencia en los Estados Unidos. Hoy sabemos que, a pesar de contrarias predicciones, los médicos de emergencia entrenados en programas de residencias hoy están ejerciendo sus conocimientos y destrezas plenamente en terreno y lo continuarán haciendo por el resto de su carrera. Hoy, no es un “juego de jóvenes.”
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El futura de nuestra especialidad verá a muchos, o la mayoria, de médicos de emergencia ramificándose más allá de los confines estrictos del departamento de emergencia.
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Por ejemplo, mis otras actividades incluyen:
Direción médic de nuestro grupo regional de búsqueda y rescate en Arizona. Dirigir nuestro comité y programa de bioética del hospital universitarioSoy miembro de varios comités editoriales – especialmente por ser médico especializado en bioéticaDando conferencias frecuentementeEscrito libros de educación en medicina, bioética, muerte y morir, y otros temas más populares – o macabros.
La búsqueda de estos intereses por fuera me han ayudado – y a otros médicos de emergencia – a equilibrar nuestras vidas, a absorber el estrés inherente de la practica de medicina de emergencia.
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Mientras se hacen cada vez más visibles, practicantes entrenados en medicina de emergencia harán que la comunidad y los políticos se hagan concientes de la trascendencia de nuestra actividad, serán las investigaciones el motor del nuevo conocimiento en nuestra especialidad. La investigación que surge de nuestros pacientes, enfermedades y lesiones que encontramos crece rápidamente y en los sistemas que utilizamos para desarrollar al máximo nuestros recursos.
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La influencia de los médicos de emergencia es creciente y se está volviendo vital en toda la comunidad médica, su opinión en temas de debate públicos son tomados en cuenta. Inevitablemente, aumentaremos nuestras sub-especialidades, tal vez agregando informática médica, administración del sistema médico de emergencia, o medicina rural.
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Hay una necesidad constante por médicos de emergenciapara tratar al creciente número de pacientes que son vistos en los departamentos de emergencia en Estados Unidos.
Sin embargo, esta claro que la mayoría de hospitales pequeños nunca contarán con médicos de emergencia entrenados, cuyas capacitación para atender y resolver rápidamente una alta carga de pacientes con diversas enfermedades agudas y diferentes grados de heridas, no pueden ser utilizados adecuadamente en dichos centros con bajo volumen de consultas.
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INTERNACIONAL
Medicina de emergencia se ha convertido en un pilar de los cuidados médicos en todo Estado Unidos, Canadá, Australia, y la Gran Bretaña. Muchos países Europeos y la mayoría de los países Latino Americanos, como Argentina y México, han o están desarrollando programas de entrenamiento en medicina de emergencia. Ningún país tiene un sistema de entrenamiento idéntico, más bien cada uno desarrolla un modelo adecuado con el sistema médico en existencia.
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Todos estos sistemas médicos inicialmente levantan barreras contra la medicina de emergencias – hasta que comprueban lo mucho que los beneficia a ellos y sus pacientes; entonces la aceptan. Dinero, por supuesto, es una barrera significativa para establecer programas educativos y para retener a médicos entrenados enemergencia. En los Estados Unidos, ACEP y otras organizaciones de especialidades han ayudado a los médicos de emergencia a percibir sueldos equivalentes a otros especialistas. Esto también, debe ser una meta a alcanzar en cada país – paralela a los programas educativos – para las organizaciones médicos de emergencia.
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Una nota especial para los colegas de habla Hispana que tienen intenciones de desarrollar un entrenamiento en medicina de emergencia parecido al de Estados Unidos, o quienes quieren saber simplemente como se comparan sus programas con losde Estados Unidos. Acabo de supervisar un proyecto para traducir una plantilla usada por todas las residencias de medicina de emergencia en EEUU, el Modelo Curricular para Medicina de Emergencia traducida a la lengua Española. Esta disponible, y muchos programas educacionales de Power Point, en forma gratuita para quien quiera obtenerla en la Internet, a esta dirección:
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Usted puede utilizar este sitio para las conferencias y contribuira este sitio enviando sus Power Point habla con: kvikvi@[email protected]
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El futuro para la medicina de emergencia en los Estados Unidos y el resto del mundo brilla con intensidad. No hay duda, habrá obstáculos que todos nosotros tendremos que enfrentar. Pero si podemos soñarlo, podremos hacerlo. Nuestro deber es mantener vivo el sueño.
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