Forslag til en National Rehabiliteringsstrategi 2017Departementet for sundhed, FM 2017

0

IndholdsfortegnelseForord...............................................................................................................................................................3

Resume.............................................................................................................................................................4

1. Baggrund......................................................................................................................................................7

2. Definering af rehabilitering...........................................................................................................................8

3. Problemets omfang....................................................................................................................................11

4. De nuværende rehabiliterende tilbud og lovgivning af relevans for området............................................13

4.1. Gældende lovgivning på rehabiliteringsområdet.................................................................................13

4.1.1. På sundhedsområdet....................................................................................................................13

4.1.2. På socialområdet..........................................................................................................................14

4.1.3. FN’s handicapkonvention.............................................................................................................15

4.2. Konkrete muligheder for ydelser i hht. den sociale lovgivning............................................................15

4.2.1. Forsørgelse...................................................................................................................................15

4.2.2. Hjælpemuligheder........................................................................................................................16

4.2.3. Ledsagelse ved livstruende sygdom..............................................................................................17

4.2.4. Pasning og pleje i eget hjem.........................................................................................................17

4.3. Forslag til fremtidig lovgivning.............................................................................................................17

5. Indhold i fremtidige rehabiliterende tilbud................................................................................................19

5.1. Overordnede tværsektorielle indsatser...............................................................................................19

5.2. Gennemgang af regelsæt på social- og sundhedsområdet..................................................................20

5.3. Samarbejdsaftaler................................................................................................................................21

5.4. Den socialpalliative indsats..................................................................................................................22

5.5. Kommunikation med patienten i centrum...........................................................................................23

5.6. Delestillinger........................................................................................................................................23

6. Lokale tværsektorielle indsatser.................................................................................................................24

6.1. Støtte til pårørende.............................................................................................................................24

7. Forslag til den fremtidige rehabiliteringsindsats forankret i sundhedsvæsenet.........................................25

7.1. Behovsvurdering..................................................................................................................................25

7.2. Funktionsvurdering..............................................................................................................................26

7.3. En holistisk tilgang...............................................................................................................................27

7.4. Specielt om rehabilitering i sundhedsvæsenet....................................................................................27

7.4.1. Vidensdeling med Danmark.........................................................................................................28

7.4.2. Opnormering på området.............................................................................................................28

1

7.4.3. Økonomisk effekt af opnormering................................................................................................29

7.4.4. Rekruttering..................................................................................................................................29

7.5. Individuelle rehabiliteringsplaner........................................................................................................30

8. Forslag til den fremtidige rehabiliteringsindsats forankret i kommunerne................................................31

8.1. Frivillige i den rehabiliterende indsats.................................................................................................32

8.1.1. En netværksmodel for frivillighed.................................................................................................32

9. De fysiske rammer omkring rehabiliteringsstrategien................................................................................34

9.1. Det nationale rehabiliteringsteam.......................................................................................................34

9.2. Centraliserede lokaler - Nyt landsdækkende handikapcenter i Sisimiut..............................................36

9.3. Lokale teams og den ansvarlige koordinator.......................................................................................36

9.4. Telemedicin og velfærdsteknologi.......................................................................................................37

9.5. Tilgængelighed....................................................................................................................................37

10. Uddannelsesindsatsen..............................................................................................................................39

10.1. Nuværende uddannelser indenfor rehabilitering i Grønland.............................................................39

10.2. Forslag til uddannelse og kompetenceniveauer indenfor rehabiliteringsområdet............................40

11. Kvalitetsstandarder, monitorering, evaluering og forskning....................................................................42

11.1. Målsætning og kvalitetsstandarder for rehabilitering.......................................................................42

11.2. Kvalitetssikring...................................................................................................................................43

11.2.1. Kvalitetssikring i kommunalt regi................................................................................................43

11.3. Monitorering.....................................................................................................................................43

11.4. Evaluering..........................................................................................................................................44

11.5. Forskning...........................................................................................................................................44

11.6. Begrebsafklaring................................................................................................................................44

12. Økonomi...................................................................................................................................................46

13. Litteratur...................................................................................................................................................47

13.1. Links...................................................................................................................................................48

14. Bilag..........................................................................................................................................................49

14.1. Bilag 1................................................................................................................................................49

2

ForordDet er mig en stor glæde at kunne præsentere dette forslag til en landsdækkende rehabiliteringsstrategi. Som Naalakkersuisoq for Sundhed er det ikke bare vigtigt for mig at vi leverer den bedst mulige behandling til vores borgere, men også at vi hjælper dem til at vende tilbage til deres normale liv efter behandlingen. Dette er essentielt formålet med vores foreslåede rehabiliteringsstrategi.

Ulykker, sygdom og selv behandling kan have hårde eftervirkninger på både krop og sind. At være ramt af invalidering og handikap kan have store konsekvenser, både for den enkelte borger, for den forlængede familie, og for samfundet generelt. Funktionsnedsættelse kan forhindre borgeren i at være i stand til at passe et arbejde, og dermed føre til arbejdsløshed og fattigdom. Det kan forhindre borgeren i at hente børn eller passe sin familie. Det kan forhindre borgeren i at klare sig selv selvstændigt i eget hjem, og gøre borgeren afhængig af offentlig hjælp døgnet rundt. Handikap og funktionsnedsættelse er således noget der påvirker både individet, familien, økonomien og samfundet som helhed.

Ligesom invalidering kan tage mange forskellige former, og ramme meget bredt, kan rehabilitering også betyde mange ting. Det kan være fysisk genoptræning efter ulykker og invaliderende sygdom. Det kan være terapi med en psykolog. Eller det kan være noget så simpelt som en samtale med en rådgiver om livet med en kronisk sygdom. Rehabilitering er en indsats som hjælper borgeren til at håndtere og overkomme sin sygdom så godt som muligt, efter den første behandling. Det giver den sidste hjælp som gør borgeren i stand til at vende tilbage til så normalt et liv som muligt.

Med dette forslag til en national rehabiliteringsstrategi, har vi forsøgt at lægge grundlaget for en fyldestgørende og innovativ indsats. Det kræver nytænkning at sørge for, at borgeren får så god en rehabiliterende indsats som muligt, og at borgeren så vidt muligt kan modtage denne i sit eget lokalområde. Der er behov for nye metoder og strategier til at hjælpe borgere med funktionsnedsættelse. Det kræver investeringer i ressourcer og personale. Samtidigt kræver det en struktureret og sammenhængende organisering igennem både sundhedsvæsenet og kommunerne.

Der er i dag allerede mange dygtige og dedikerede mennesker involveret i rehabiliteringen. Med den rigtige strategi på området, kan vi derfor sørge for, at alle borgere her i landet får den hjælp og støtte som de har brug for, for at kunne leve et fuldt og selvstændigt liv igen.

Det er mit håb og ønske, at vi allerede i 2017 kan tage de første skridt i arbejdet med at få etableret denne indsats.

Agathe FontainNaalakkersuisoq for Sundhed

3

Resume”Forslag for en National Rehabiliteringsstrategi 2017” skal ses som et forslag til det konkrete, fremtidige arbejde med at forbedre rehabiliteringsindsatset her i landet. Den bygger på en målsætning om at invaliderede borgere, så vidt muligt skal hjælpes tilbage til en normal tilværelse igen, efter sygdom og behandling. Den ville ikke kunne realiseres før der gennem politiske og økonomiske prioriteringer er fundet ressourcer hertil.

Den mest centrale anbefaling er:Enhver borger i sundhedsvæsenet med funktionsnedsættelse skal have foretaget en behovsvurdering om han/hendes rehabiliterende behov. Ud fra denne skal der laves en fuld plan for borgerens forløb igennem sundhedsvæsenet og det kommunale system, der indeholder en fysisk, psykisk, social og økonomisk vurdering.

Det mest centrale budskab er:Rehabilitering er en god investering både for borgeren og samfundsøkonomisk.

Strategien dækker indsatsen på rehabiliteringsområdet fra diagnose, til udskrivelse til kommune, til vedligeholdelsestræning i hjemmet. Indsatsen bør starte så hurtigt som muligt ved diagnose af sygdom/funktionsnedsættelse. En tidlig indsats giver de bedste resultater for at borgeren kan vende tilbage til en normal tilværelse igen. Alt efter borgerens sygdom, kan der være stor forskel på hvilke behov borgeren har, og hvor længe disse kræver en indsats.

Kapitel 3 forsøger at give et overblik over i hvilket omfang funktionsnedsættelse påvirker samfundet. Det er svært at give et præcist svar, men det konkluderes grundlæggende at der er mange patientmålgrupper som har behov for en rehabiliterende indsats. Der nævnes som eksempler hjerte-karpatienter, muskel- og knoglepatienter og apopleksipatienter, som målgrupper der ville have stor gavn af rehabilitering.

Kapitel 4 skitserer de nuværende tilbud for borgere med funktionsnedsættelse, den relevante lovgivning og FN’s handicapkonvention. Den nuværende lovgivning vurderes til at være uklar omkring rehabilitering. En lovrevision der klargør ansvar og opgaver er nødvendig for det videre arbejde med at få realiseret strategien. Til sidst skitserer kapitlet nogle overordnede punkter som en fremtidig lovgivning bør klargøre.

Kapitel 5 behandler indholdet for det fremtidige, rehabiliterende tilbud. En vigtig hjørnesten af strategien er et bedre tværsektorielt og tværfagligt samarbejde. Både for at udnytte menneskelige og økonomiske ressourcer bedre, men også for at kunne levere den nødvendige service til borgeren. Det er især vigtigt at få udarbejdet klarhed om ansvar og retningslinjer. Det kan være nødvendigt at se på regelsættet for social- og sundhedsområdet, for at sikre sammenhæng mellem de to områder omkring den invaliderede borger.Samtidig bør der også indgås samarbejdsaftaler mellem sundhedsvæsenet og kommunerne, som skaber bedre sammenhæng og synergi i indsatsen. Det er særligt vigtigt for indsatsen at der samarbejdes om udskrivelse, planlægning og vedligeholdelse i hjemmet. Den socialpalliative indsats er et nyt område her i landet, men det anbefales at dette bliver en del af den fremtidige strategi. Social palliation tager højde for de udfordringer som funktionsnedsættelse skaber for familieforhold, arbejde, økonomi, bolig og selvstændighed. Grundlæggende er bedre samarbejde og kommunikation i centrum i strategien. Der bør etableres procedurer og strukturer som skaber bedre samarbejde imellem fx sundhedsvæsenet og kommunen, og mellem de sociale og sundhedsfaglige myndigheder. Det bør også udvikles retningslinjer der gør det nemmere for disse forskellige sektorer at kommunikere sammen. Alt dette er for at give den bedst mulige indsats for patienten, og undgå at der er borgere som falder igennem systemet.

4

Kapitel 6 benævner at tværsektorielt samarbejde også er vigtigt i lokalsamfundet. Her er det igen specielt vigtigt ved udskrivelse og for vedligeholdelse af funktionsniveau. Her bør om muligt inkluderes de pårørende. Pårørende bør også selv have mulighed for at få hjælp og støtte, i den grad de er påvirket af den invaliderede pårørendes situation.

Kapitel 7 behandler den fremtidige indsats i sundhedsvæsenet. Kernen i denne indsats er en tidlig og fyldestgørende behovsvurdering, der klargør hvad borgeren har brug for og hvordan indsatsen bør struktureres. Der skal udvikles et standardiseret redskab som kan bruges på landsplan til at vurdere borgeres funktionsniveau. Tilgangen til de afdækkede behov bør herefter tage en holistisk tilgang, der placerer borgeren i et bredt perspektiv, og ikke kun fokuserer på det rent sundhedsmæssige. Igen skal der fokuseres på at arbejde tværfagligt, og involvere sociale myndigheder, familie, erhverv og andet.Det anbefales også at der laves en individuel rehabiliteringsplan for hver enkelt borger. Planen bør skitsere forløbet fra udskrivelse, træning i kommunen, vedligeholdelse i hjemmet, og hvilket funktionsniveau det er realistisk for borgeren at generhverve.For at opnå disse ting kan det være nødvendigt at opnormere på området. Der præsenteres nogle eksempler fra udlandet på, at en opnormering i rehabilitering har givet både økonomiske besparelser og en bedre service for borgeren. Der skitseres også forslag til at forbedre rekruttering af personale. Til sidst nævnes relevante institutioner fra Danmark som gerne vil dele deres erfaringer på området.

Kapitel 8 dækker en række forslag til den fremtidige indsats i kommunerne. Der skitseres en række af forslag til at forbedre den kommunale indsats. Disse fokuserer bl.a. på fælles kvalitetsstandarder og retningslinjer, opkvalificering af personale, og at forbedre kommunikationen mellem kommunerne og med sundhedsvæsenet. Det anbefales også at styrke den frivillige indsats i kommunerne. Frivillige kan være med til at yde en essentiel service i ressourcesvage områder. De skaber desuden bedre netværk for den invaliderede borger, og gør det nemmere at blive længere i lokalsamfundet.

Kapitel 9 dækker de fysiske rammer for strategien. Den overordnede anbefaling er at der oprettes et nationalt rehabiliteringsteam. Dette team vil bestå 5-6 ansatte, som grundlæggende varetager den nationale rehabiliteringsindsats. De vil rejse ud når nødvendigt, tilse patienter over telemedicin, koordinere opgaver, konsultere, arrangere kurser, styrke samarbejde mm. I et land hvor geografi og lav befolkning er så stor en udfordring som her, vurderes det at være fornuftigt at samle indsatsen omkring et team af behandlende eksperter, i stedet for en bestemt beliggenhed. Dette gør indsatsen mere fleksibel og energisk. Teamet skal samarbejde med lokale teams og kommunale koordinatorer, der står for at fokusere indsatsen omkring patienten. Til at understøtte indsatsen anbefales det at der fokuseres mere på at bruge telemedicin og velfærdsteknologi. Disse to redskaber kan afhjælpe mange af de udfordringer der er her i landet med patientservice. De kan bl.a. bruges til at understøtte træning i hjemmet, og styrke kommunikation på tværs af landet. Der nævnes eksempler fra udlandet hvor velfærdsteknologi er blevet brugt med succes under lignende forhold. Det ligges vægt på at strategien organiseres således at tilbud og service er tilgængelig for alle borgere i landet, enten pr. udrejsende hold, kortere ophold på sygehus/handicapcenter eller med telemedicin.

Kapitel 10 handler om uddannelse. De eksisterende uddannelsesmuligheder med relevans for rehabiliteringsområdet skitseres, både dem her i landet og udenfor Grønland. Her i landet er uddannelserne primært sundhedshjælper, sundhedsassistent og sygeplejerske. Mere specialiserede uddannelser som terapeut og læge foregår i udlandet.

5

Der skitseres en række af forslag til den fremtidige uddannelsesindsats. Der ligges vægt på opkvalificering at eksisterende personale, oprettelse af nye kurser om rehabilitering, og mulighed for at videreuddannelse på højt fagligt niveau.

Kapitel 11 behandler kvalitetsstandarder, monitorering, evaluering og forskning. Overvågning af rehabiliteringsområdet er indtil videre meget begrænset. Der bør etableres kvalitetsniveauer for hvilken service der er realistisk opnåelig. Der bør etableres overordnede og individuelle mål for indsatserne, som kan bruges til at monitorere og evaluere strategiens succes. Desuden findes der lige nu næsten ingen forskning på området, og det anbefales at skabe et bedre grundlag f or at forske i rehabilitering.

Kapitel 12 nævner kortvarigt økonomi. Denne kan ikke afgøres inden lovrevisionen er fuldført og der er politisk klarhed over ansvar og indsats fremover.

6

1. BaggrundEfter indstilling fra Familie- og Sundhedsudvalget besluttede Inatsisartut ved Efterårsmødet i 2015 ved forslag til Inatsisartutbeslutning EM2015/44, at:

Naalakkersuisut senest til FM 2016 pålægges at fremlægge strategi for udbredelse af initiativer, der kan bidrage til målrettede, veltilrettelagte og sammenhængende forløb for alle med behov for rehabilitering, herunder genoptræning.

Dette forslag til en rehabiliteringsstrategi er blevet udformet på baggrund af Naalakkersuisuts forslag.

Rehabilitering er et område, der vedrører flere forskellige fagområder. Den samlede plan reflekterer derfor indsatser på flere forskellige fagområder. Naalakkersuisut har nedsat en tværfaglig arbejdsgruppe på embedsmandsniveau og har holdt dialogmøder på tværs af Selvstyret og andre interessenter. Arbejdsgruppen har bidraget med deres uforbeholdne forslag, som alle er blevet præsenteret til de enkelte områder og blevet vurderet til den samlede plan. Forslaget til strategien er blevet til på baggrund af indstillinger fra denne arbejdsgruppe og andre interessenter.

Anbefalingerne og forslagene i denne strategi bygger videre på redegørelsen ”Muligheder for rehabiliterende og lindrende (palliativ) indsats for personer med livstruende sygdom”, som blev omdelt under EM2015. Denne redegørelse har allerede gjort meget af forarbejdet i forbindelse med udviklingen af rehabiliteringsindsatsen i Grønland.

Til at bygge videre på arbejdet fra ”Muligheder for rehabiliterende og lindrende (palliativ) indsats for personer med livstruende sygdom”, har Departementet for Sundhed samlet en arbejdsgruppe med repræsentanter fra Sundhedsvæsenet og kommunerne til at komme med deres respektive bidrag til den fremtidige rehabiliteringsindsats. Arbejdsgruppen mødtes fysisk fire gange, og stod ellers i digital kommunikation med hinanden. Deltagerne i arbejdsgruppen var:En repræsentant fra KANUKOKA.En repræsentant fra Kommuneqarfik Sermersooq.En ledende terapeut indenfor genoptræning på Dronning Ingrids Hospital.En repræsentant for Departementet for Familie, Ligestilling, Sociale Anliggender og Justitsvæsen.Fire repræsentanter fra Departementet for Sundhed (tre sundhedsfaglige konsulenter og en juridisk konsulent).En lægelig repræsentant fra Grønlands Center for Sundhedsforskning.En repræsentant for Statens Institut for Folkesundhed.En ledende regionssygeplejerske fra Sisimiut.

Repræsentanterne bidrog primært med to perspektiver: 1) Hvad den fremtidige rehabiliteringsindsats efter deres mening bør indeholde og hvordan den bør

organiseres2) Hvad hver repræsentants sektor har brug for, for at kunne yde en bedre service til patienter med

rehabiliteringsbehov.

Efter forslag fra Departementet for Sundhed og Sundhedsledelsen, blev det anmodet om at strategien blev udsat fra EM2016 til FM2017. Grundlaget var et ønske om at fjerne et fokus på kræftmålgruppen, og brede strategien mere ud til alle med rehabiliteringsbehov. Der var desuden et ønske om at tilpasse strategien mere til de grønlandske forhold, samt inkludere terapeuters perspektiv i højere grad. I løbet af januar har Departementet fra Sundhed arbejdet i kontakt med Sundhedsledelsen om at inkorporere de ønskede ændringer og generelt omskrive strategien.

7

2. Definering af rehabilitering

Hovedkonklusion:Rehabilitering er en tværfaglig og tværsektoriel opgave for alle borgere med

funktionsnedsættelse.

Verdenssundhedsorganisationen WHO har defineret rehabilitering som:

”Rehabilitering af mennesker med nedsat funktionsevne er en række af indsatser, som har til formål at sætte den enkelte i stand til at opnå og vedligeholde den bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale funktionsevne. Rehabilitering giver mennesker med nedsat funktionsevne de redskaber, der er nødvendige for at opnå uafhængighed og selvbestemmelse.”

Den danske Hvidbog for Rehabilitering fra 2004 definerede rehabiliteringsbegrebet som:

”Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats.”1

Fokuspunktet i de to definitioner er, at rehabilitering gerne skal være en tværfaglig proces som gør borgeren i stand til så vidt som muligt at føre en selvstændig tilværelse. Dette sker i samarbejde mellem det det offentlige, borgeren selv, og borgerens pårørende.

Rehabilitering sker generelt ved udskrivelse fra sundhedsvæsenet. Det er en indsats som kan være nødvendig, når selve behandlingen er overstået, hvis borgeren endnu har brug for hjælp, til at vænne tilbage til sin normale tilværelse igen. Nogle patienter får aldrig brug for rehabilitering. Nogle har behov for et kortere forløb. Og andre igen har måske brug for rehabilitering resten af deres liv. Figur 1 repræsenterer dette forløb:

1 Rehabilitering i Danmark – Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet

8

Figur 1. Visuel repræsentation af en borgers udvikling igennem et sygdomsforløb.

Rehabilitering tager sit udgangspunkt i den enkeltes behov og bygger en tværfaglig, individ- og helhedsorienteret indsats. Rehabilitering anlægger et helhedsperspektiv på borgerens og pårørendes ressourcer og behov.

Formålet med rehabilitering er således at forbedre og vedligeholde patientens funktionsevne fysisk, psykisk, socialt og intellektuelt med henblik på, at patienten bliver så uafhængig og selvbestemmende som muligt. Rehabilitering er en indsats som tager udgangspunkt i funktionsevnerne, men også omfatter psykosociale og eksistentielle/åndelige aspekter. Indsatsen indebærer målrettet patientrettet forebyggelse og støtte, så borgeren og de pårørende kan anvende deres ressourcer bedst muligt. Målgruppen for rehabilitering er alle borgere med funktionsnedsættelse efter ulykker, sygdom, livsstil eller alder.

9

Figur 2. patientens og pårørendes ressourcer og behov sat i centrum for den rehabiliterende indsats.

Det gode rehabiliteringsforløb skal være målrettet borgere med funktionsnedsættelse, for at maksimere funktionsniveau og livskvalitet. Udgangspunktet skal i videst mulige omfang udgøre borgerens egne beslutninger, mål og ønsker, dog med udgangspunkt i landets ressourcer. Borgeren skal opleve sammenhæng mellem ydelser på tværs af sektorer og faggrænser.

Det optimale vil være at følge en målsætning om at få borgerens livssituation og beslutninger til at indgå som en naturlig del af en målrettet, koordineret og vidensbaseret indsats.

Det er vigtigt at være opmærksom på, at rehabilitering er en meget bred betegnelse. Rehabilitering kan være alt lige fra fysisk genoptræning efter en hjerneblødning, til en samtale med en rådgiver om hvordan det er at leve med kræft.

10

Patientens og pårørendes

ressourcer og behov

Fysisk

Socialt

Eksistentielt og åndeligt

Psykisk

3. Problemets omfang

Hovedkonklusion:Der er et stort behov for en rehabiliterende indsats blandt patienter med

invaliderende, livstruende eller kroniske sygdomme.

Det er svært at fastslå hvor mange borgere der har behov en rehabiliterende indsats, da der kun findes meget begrænset forskning og data der specifikt handler om rehabiliteringspatienter.

Det er muligt at give et overblik over, hvor mange, der over de sidste par år, har haft alvorlige eller invaliderende sygdomme, hvoraf en væsentlig del vurderes til at have behov for rehabilitering. Disse specifikke målgrupper er også valgt fordi der i Danmark og udlandet findes godt datamateriale der viser at der er en stor samfundsøkonomisk gevinst i at investere i rehabilitering til disse målgrupper.

Dette betyder ikke at disse er de eneste målgrupper med behov for rehabilitering, men blot at disse er konkrete eksempler på sygdomme der særligt påvirker funktionsevnerne, og hvor der er data for at rehabilitering er en god investering. Reelt set er der mange flere patientmålgrupper der ville have gavn af rehabilitering.

Det er Sundhedsledelsens vurdering, at samtlige patienter i de målgrupper der nævnes nedenfor, har behov for rehabilitering i et eller andet omfang. Alle disse patienter bør vurderes af en lægefaglig ekspert og tilbydes rehabilitering. Igen skal det dog nævnes, at rehabilitering er en bred beskrivelse. Et rehabiliteringstilbud kan være alt lige fra fysisk træning til en rådgivende samtale om at leve med en kronisk sygdom.

Hjerte-karsygdomme, sygdomme i muskler og skelet samt apopleksipatienter, er nogle af de patientgrupper der vurderes til at kunne få brug for rehabilitering, og hvor der er størst samfundsøkonomiske gevinst ved at investere i rehabilitering. Tallene for de seneste år er:

Antal patienter i 2015 Antal patienter i 2016Hjerte-karsygdomme 228 226Muskel- og knoglesygdomme 449 328Apopleksi 121 822

Tabel 1. Antallet af indlagte patienter i sygdomsmålgrupper der specielt har behov for rehabilitering.

Med hensyn til handicappede er de nyeste tal fra Grønlandsk Statistik fra 2012. Her var fordelingen af borgere med vidtgående handicap i de forskellige kommuner således:

Kommune Kujalleq 183Qaasuitsup Kommunia 467Qeqqata Kommunia 251Kommuneqarfik Sermersooq 512I alt 1413

Tabel 2. Antallet af handicappede i kommunerne i 2012.

2 Datamateriale fra Sundhedsledelsen

11

Det er også meget muligt, at flere af de ældre, som bor på alderdomshjem eller får hjemmehjælp, ville kunne have gavn af rehabilitering, potentielt til at kunne klare sig i eget hjem i stedet for at bo på offentlige institutioner. I Nuuk, Paamiut, Tasiilaq og Ittoqqortoormiit var der tilsammen 98 beboere på byernes alderdomshjem i 2012.3

Ligeledes er der mange kræftpatienter og kræftoverlevere, som under og efter behandling har behov for rehabilitering til at komme op på normalt funktionsniveau igen.En undersøgelse fra 2012 lavet af Sundhedsstyrelsen angav ud af 2.000 adspurgte 79 % med lungekræft, 66 % med brystkræft og tarmkræft belastende træthed som senfølge. 60 % følte ringere muskelstyrke end andre i samme alder. 15 måneder efter diagnosen angiver 35 % af alle kræftpatienter at have behov for hjælpemidler og fysisk genoptræning.

Mange psykisk syge borgere kan også have gavn af psykosocial rehabilitering. Denne form for rehabilitering handler om at hjælpe borgeren med at få en selvstændig tilværelse. Dette involverer fx øgning af funktionsvurdering, sygdomsforvaltning, sundhedsfremme og sygdomsundervisning.4

Det kan vurderes, at med de mange patienter med kræft, lungeproblemer, kredsløbsproblemer, muskelsmerter og skader, at der er et reelt behov for flere og bedre rehabiliteringstilbud. Rehabilitering ville kunne hjælpe i hvert fald en markant del af disse borgere med at fungere bedre i hverdagen, være mere selvstændige, og eventuelt vende tilbage til arbejdsmarkedet.

Hvis der vedtages politisk, økonomisk og juridisk støtte til denne strategi, er det Departementet for Sundheds intention at lave en handleplan for hver af disse forskellige rehabiliteringsgrupper, det være sig kræftpatienter, ældre, psykisk syge mm.

3 Kommuneqarfik Sermersooq. Lokalsamfundsprofil Nuuk. 20124 http://www.psykisksaarbar.dk/code/pages/subpage192.aspx

12

4. De nuværende rehabiliterende tilbud og lovgivning af relevans for området

HovedkonklusionLoven er lige nu mangelfuld og uklar omkring rehabilitering, og der er behov for en

fyldestgørende lovrevision på området. Der kan først skrives en endegyldig rehabiliteringsstrategi efter en sådan lovgennemgang.

Genoptræning har altid været en del af sundhedsvæsenets ydelser, men egentlig rehabilitering er et relativt nyt område. Systematisk vurdering af rehabiliteringsbehovet hos den enkelte patient med kræft er beskrevet i ”Forslag til Kræftplan 2013”, men er ikke beskrevet for patienter med anden invaliderende sygdom.

Ansvaret for en vedligeholdende del af rehabiliteringsindsatsen, så borgerne ikke mister deres færdigheder igen, efter at have afsluttet et forløb i Sundhedsvæsenet, ligger hos kommunerne. De fleste kommuner har dog i dag ikke et sådan vedligeholdende tilbud. Der er i dag ikke nogen formaliseret koordination mellem Sundhedsvæsenet og kommunerne omkring det videre forløb for borgere, der afslutter et tilbud i sundhedsvæsenet.

Det opleves tit, at genoptræningspatienter efter afsluttet behandling ikke vedligeholder træning, øvelser eller gode vaner. Patienterne falder derfor ofte i fysisk formåen og generel velvære. Det vil være ønskeligt at fastholde patienten i de gode vaner så de kan fortsætte rehabiliteringen på egen hånd, understøttet af kommunen.

Der er ikke overordnede retningslinjer for rehabiliteringsindsatsen i sundhedsvæsenet eller i kommunerne. Det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde på området er ikke formaliseret.

Rehabilitering med sigte på at genvinde funktionsevne efter overstået invaliderende sygdom eller bedring af funktionsevne ved en kronisk sygdom fremgår ikke af den nuværende lovgivning på social- eller sundhedsområdet.

4.1. Gældende lovgivning på rehabiliteringsområdetNedenfor er beskrevet den nugældende lovgivning på sundhedsområdet og på familie og socialområdet af‐ speciel relevans for området. Hvis der ønskes større fokus på sammenhængende rehabilitering er det nødvendigt at dele af disse lovgivninger revideres samtidig med, at der etableres forpligtende aftaler mellem sundhedsvæsenet og kommunerne, der sikrer sammenhæng i tilbuddene og har borgerens behov i centrum.

4.1.1. På sundhedsområdetDen gældende lovgivning på sundhedsområdet, der har særlig relevans for indsatsen for patienter med rehabiliterende behov, er:

Landstingsforordning nr. 15 af 6. november 1997 om Sundhedsvæsenets ydelser mv. Ydelsesforordningen regulerer al sygebehandling, herunder sundhedspleje og sygepleje på sygehuset eller i hjemmet jf. § 14 stk. 1 nr. 5. Forordningen regulerer endvidere patienttransport samt henvisning til undersøgelse og behandling uden for hjemstedet.

13

Bekendtgørelse nr. 5 af 15. februar 2006 om ydelser og brugerbetaling i sundhedsvæsenet. Ydelsesbekendtgørelsen fastsætter regler for plejeophold for personer, som på grund af et plejebehov ønsker ophold på et sygehus. Her kan efter aftale med sundhedsvæsenet tilbydes en plejeplads på en institution under sundhedsvæsenet mod betaling af en sengedagspris, jf. § 2, stk. 1, nr. 1. Der kan kræves tillægsbetaling for særlige plejebehov. Betaling efter stk. 1 finder ikke anvendelse i tilfælde, hvor sundhedsvæsenet efter aftale med en kommunalbestyrelse har stillet plejepladser til rådighed for pensionister med særlige plejebehov, jf. landstingsforordning om ældreinstitutioner mv. jf. § 6 stk. 3. Ydelsesbekendtgørelsen fastsætter endvidere regler for hjælpemidler jf. § 8 samt kørsel med sundhedsvæsenets køretøjer.

Bekendtgørelse nr. 2 af 24. januar 2005 om ydelser ved undersøgelse og behandling uden for patientens hjemsted. Denne bekendtgørelse regulerer patienters transport, ophold og forplejning under undersøgelser eller behandling samt pårørendes ledsagelse. Bekendtgørelsen fastsætter også regler for behandling af børn udenfor hjemstedet, babyer til behandlingskrævende mødre samt ophold og forplejning af ledsagere.

Ordning pr. 1. januar 2017 om pårørendes ophold på Det Grønlandske Patienthjem. Den nye ordning betyder, at patinter har mulighed for at have én pårørende boende gratis hos sig på det Grønlandske Patienthjem, i det omfang der er ledig kapacitet. Patienten bestemmer selv hvem den pårørende er.

4.1.2. På socialområdetHjemmestyrets bekendtgørelse nr. 32 af 26. juli 1994 om hjemmehjælp. Bekendtgørelsen fastsætter personkredsen, om betaling for hjemmehjælp, administration og hjemmehjælpens arbejdsområder og arbejdsopgaver og danner baggrund for det daværende Familiedirektorats vejledning om hjemmehjælp fra december 2003.Derudover har nedenstående lovgivning snitflader til varetagelse af den palliative indsats. Andre lovgivninger kan i sjældne tilfælde også være relevante:

Landstingsforordning nr. 15 af 20. november 2006 om offentlig hjælp. I landstingsforordningen fastsættes almindelige betingelser for at være omfattet af forordningen, rådighedsforpligtelse, udbetaling af offentlig hjælp, udarbejdelse af handleplan, udbetaling af hjælp i særlige tilfælde mv.

Landstingsforordning nr. 11 af 30. oktober 1998 om ældreinstitutioner mv. med senere ændringer. I landstingsforordningen fastsættes almindelige betingelser for flytning til ældreinstitution, etablering af institutioner, finansiering mv.

Landstingsforordning nr. 7 af 3. november 1994 om hjælp til personer med vidtgående handicap med senere ændringer. I landstingsforordningen fastsættes almindelige betingelser for hjælp, hjælpeforanstaltninger, hjælp til personer med vidtgående handicap i eget hjem, bokollektiv, beskyttet boenhed eller på døgninstitution, beskæftigelse, administration, finansiering mv.

Inatsisartutlov nr. 20 af 23. november 2015 om alderspension. I landstingsforordningen fastsættes tilkendelseskriterier, pensionsbeløb, tillæg og administration mv.

Inatsisartutlov nr. 40 af 9. december 2015 om førtidspension. I landstingsforordningen fastsættes målgruppen for førtidspension, tilkendelseskriterier, pensionsbeløb, tillæg, administration mv.

14

4.1.3. FN’s handicapkonventionArtikel 26 i FN’s handikapkonvention benævner specifikt rehabilitering og rehabilitering for mennesker med handikap, og har følgende indhold:

”1. Deltagerstaterne skal træffe effektive og passende foranstaltninger, herunder gennem støtte fra ligestillede, for at gøre det muligt for personer med handicap at opnå og opretholde den størst mulige uafhængighed, fuld fysisk, psykisk, social og erhvervsmæssig formåen samt fuld inkludering og deltagelse i alle livets forhold. Med henblik herpå skal deltagerstaterne arrangere, styrke og udbygge omfattende habiliterings- og rehabiliteringstilbud og -ordninger, i særdeleshed inden for sundhed, beskæftigelse, uddannelse og det sociale område, således at disse tilbud og ordninger: a) iværksættes på det tidligst mulige stadium og baseres på en tværfaglig bedømmelse af individuelle behov og stærke sider, b) støtter deltagelse og inkludering i samfundet og på alle samfundsområder, er frivillige og stilles til rådighed for personer med handicap så tæt som muligt på deres lokalsamfund, herunder i landdistrikter.2. Deltagerstaterne skal fremme udviklingen af grund- og efteruddannelse for fagfolk og personale, der arbejder med habiliterings- og rehabiliteringstilbud.3. Deltagerstaterne skal fremme eksistensen af og kendskabet til samt anvendelsen af hjælpemidler og hjælpemiddelteknologi, der er udformet til personer med handicap, i det omfang disse vedrører habilitering og rehabilitering.”5

Koalitionsaftalen 2016-2018 nævner, at FN’s konvention om handicappedes rettigheder bør være centrale ved Inatsisartuts kommende lovgivning om handicappede. Koalitionsaftalen skriver videre:

”De handicappedes omsorgs- og serviceforhold skal forbedres således at de er tilpasset handicappedes, landets handicapboliger skal være i overensstemmelse med behovet og omsorgspersonale skal ligeledes såvidt er tilpasset og drives bedst muligt. Handicappede som kan og vil arbejde skal der sørges for til ved at anvende passende beskæftigelse. Erhvervsmuligheder til handicappede, skal udvikles i bygder og byer efter behov.Samfundet og omgivelserne skal være mere handicapvenlige i form af bedre ramper til rullestolsbrugere til alle offentlige bygninger såsom kontorer, banker og andre.”6

4.2. Konkrete muligheder for ydelser i hht. den sociale lovgivningKommunerne har bevillingskompetencen for sociale ydelser i kommunerne. En række ydelser er skønsmæssige. Det betyder, at der er et element af fortolkning og at vurderingen kan være forskellig afhængig af hvor i landet, man bor.

4.2.1. ForsørgelseBorgere med invaliderende sygdom kan have behov for offentlig forsørgelsesydelse. Denne vil afhænge af borgerens indkomst og formueforhold, samt tilknytning til arbejdsmarkedet og ansættelses og‐ ‐ overenskomstforhold. Efter de sociale regelsæt om offentlig hjælp og førtids henholdsvis alderspension‐ har ægtefæller/samlevende gensidig forsørgelsespligt. Nogle borgere har ret til løn under sygdom i en vis periode, mens andre straks vil skulle søge om arbejdsmarkedsydelse eller offentlig hjælp eller førtidspension. Det medfører for mange en betydelig indtægtsnedgang. Selvstændige erhvervsdrivende har ofte særlige problemer. Arbejdsmarkedsydelse kan udbetales i 13 uger efter opsigelsen, hvis borgeren har optjent ret til dette. Arbejdsmarkedsydelsen er på 90 % af SIK’s mindsteløn. Offentlig hjælp ordningen indeholder en begrænsning, således at offentlig hjælp til forsørgelse og til faste udgifter som hovedregel maksimalt kan udgøre 65 % af mindstelønnen for en ikke faglært lønmodtager efter overenskomsten‐

5 http://www.dch.dk/content/konventionsteksten6 Koalitionsaftale 2016-2018

15

mellem SIK og Selvstyret. Der kan dog i særlige tilfælde ydes offentlig hjælp til forsørgelse og til faste udgifter på mere end 65 % af mindstelønnen for en ikke faglært lønmodtager efter overenskomsten‐ mellem SIK og Selvstyret, hvis det er nødvendigt for at sikre modtageren af offentlig hjælp og dennes families mulighed for at opretholde en rimelig leve og boligmæssig standard.‐

For modtagere af offentlig hjælp kan der være mulighed efter et individuelt skøn at yde hjælp til enkeltudgift ved uforudsete behov. I forbindelse med sygdom kan førtidspensionister ansøge hjemkommunen om personligt tillæg som engangshjælp til dækning af særlige behov efter individuelt skøn. For alderspensionister kan der udbetales personligt tillæg, hvis de økonomiske forhold er særlig vanskelige, eller såfremt der ellers er risiko for, at alderspensionisten vil komme i alvorlig økonomisk nød. Dette personlige tillæg kan tildeles til væsentlige udgifter som følge af helbredsmæssige behov (især hvis borgeren var omfattet af forordningen om hjælp til personer med vidtgående handicap før det fyldte 65, år), anskaffelse af briller og hjælpemidler samt overlevelseshjælp.

Nogle private eller arbejdsmarkedspensionsordninger giver ret til forskellige ydelser, der kan komme til udbetaling ved livstruende sygdom. Det kan være sum ved kritisk sygdom, invalidesum, invalidepension, børne og ægtefællepension, sum ved dødsfald etc. Det gælder dog ikke personer i den grønlandske‐ arbejdsmarkedspension gennem SISA, men ved tildeling af førtidspension kan SISA ansøges om udbetaling af indestående. Hvis man modtager sådanne ydelser, vil disse indgå i beregning af ansøgning om offentlig hjælp eller førtids henholdsvis alderspension.‐

Førtidspension kan ydes til personer, hvis erhvervsevne er varigt nedsat af fysiske, psykiske eller sociale årsager. Inden førtidspension kan tilkendes, skal kommunen der have været forsøgt revalidering. Førtidspensionsbeløbet er udover 20 % af pensionen indkomstreguleret og reduceres, hvis pensionisten har anden indkomst samt for samlever/ægtefælles indtægt. Der er en række særlige regler for førtidspensionister ved ophold på social døgninstitution samt f.eks. ved langvarig hospitalsindlæggelse.

Der kan søges legater. Fx fra Neriuffik, der giver et indtægtsafhængigt legat på op til 3.000 kr. til kræftpatienter og 1.000 kr. mere ved børn i hjemmet.

4.2.2. HjælpemulighederHjælpemidler kan midlertidigt udlånes fra sundhedsvæsenet, men skal derefter bevilges af kommunen. Hyppige hjælpemidler er plejeseng, tryksårsforebyggende madras, gulvlift, toiletstol, badestol og kørestol. For kørestol skelnes mellem en almindelig og en personlig, specialbygget stol. Hjælpemidler ydes altid efter skøn. Der kan ikke ydes til anskaffelse af almindelige ting, som forventes at være i en husholdning. Der er særlige regler omkring hjælpemidler for personer, der er omfattet af landstingsforordningen om hjælp til personer med vidtgående handicap. For personer på 65+ år ydes hjælpemidler efter landstingsforordningen om alderspension.

Boligændringer kan ydes i h.t. handicapforordningen til de personer, der er omfattet af denne. Til alderspensionister kan ydes til udgifter efter en individuel vurdering, f.eks. til fjernelse af dørtrin, ændringer i badeværelse og forbedring af adgangsforholdene. Kommunale medarbejdere/terapeutteam vurderer behovet og indstiller til det kommunale sociale udvalg. Der kan eventuelt ansøges om handicapbolig eller bundlejlighed.

Psykologhjælp er der ikke faste regler for i noget socialt regelsæt. Nogle kommuner har eget tilbud. Hvis borgeren er førtidspensionist, kan der i særlige tilfælde bevilges ydet personligt tillæg til psykolog samtaler.

16

4.2.3. Ledsagelse ved livstruende sygdomPatienter der transporteres til behandling udenfor hjemsted, og som befinder sig i en akut livstruende tilstand, kan ledsages af én pårørende eller nærtstående på sundhedsvæsenets regning, med dertilhørende hjemtransport. Den pårørende har krav på bolig og forplejning på sundhedsvæsenets regning, indtil patientens tilstand er stabil. Patienter og ledsagere/pårørende der rejser på sundhedsvæsenets regning, skal inden afrejse informeres om alle væsentlige forhold.

4.2.4. Pasning og pleje i eget hjemMidlertidig hjemmehjælp ydes til varetagelse af normale huslige opgaver i hjemmet, når der er behov herfor på grund af bl.a. sygdom og der ikke er voksne i husstanden, der vil kunne yde forsvarlig bistand uden at belastes urimeligt derved. Midlertidig hjemmehjælp kan bevilges til pårørende til alvorligt syge eller døende.

Enhver borger kan ansøge om hjemmehjælp, som fast eller midlertidig. Midlertidig hjemmehjælp kan som nævnt bevilges ved alvorlig sygdom eller i terminalfasen. Behovet for ydelser vurderes af en kommunal visitator. Der kan gives hjælp til personlig pleje, herunder toiletbesøg, hjælp til at komme op af/i seng. Udover personlig pleje kan ydes hjælp til rengøring, indkøb, vask, hvis ingen andre i husstanden kan udføre disse opgaver.

Kommunalbestyrelsen kan visitere en alderspensionist til vederlagsfri hjemmehjælp, hvis hjemmehjælp er nødvendig for, at alderspensionisten kan forblive i eget hjem. Naalakkersuisut kan fastlægge nærmere regler om hjemmehjælp til alderspensionister.

4.3. Forslag til fremtidig lovgivningDet er nødvendigt med en lovgennemgang, der fyldestgørende redegør for lovgivningens indhold vedrørende rehabiliteringen indenfor de forskellige sektorer. Efterfølgende kan det være værd at overveje hvorvidt den nuværende lovgivning er for mangelfuld, og om hvorvidt der skal skrives en ny lov der omfattende dækker rehabiliteringsindsatsen.

En sådan fremtidig lov kunne eksempelvis klargøre følgende overordnede punkter: Alle borgere uanset alder har krav på så vidt muligt at generhverve mistede funktioner. Alle borgere uanset alder har krav på vedligeholdelse af generhvervede funktioner. Der skal i sundhedssystemet være et skriftligt beskrevet rehabiliteringsplan for hver borger med

funktionsnedsættelse (se afsnit 7.5 om individuelle rehabiliteringsplaner). At borgeren bliver sat i centrum af rehabiliteringsindsatsen. At der laves en fælles udskrivelsesplan for patienten imellem sundhedsvæsenet og kommunen. En konkret beskrivelse af sundhedsvæsenets ansvar og opgaver. En konkret beskrivelse af kommunernes ansvar og opgaver.

Med hensyn til at sikre hvad borgeren har krav på, er det værd at overveje at skitsere minimumskrav i lovgivningen. Fordelen med dette er, at der bedre sikres et vist niveau af service til borgeren. Ulempen er, at der risikeres, at niveauet aldrig overstiger dette minimum. Derfor er der værd at overveje hvorvidt den service, som borgeren har krav på, skal være en del af sundhedsaftalerne mellem sundhedsvæsenet og kommunerne i stedet, og at disse bliver konstrueret på en sådan måde, så der er mulighed for og incitament til at hæve niveauet løbende. Det vil desuden være en fordel at få præciseret i lovgivningen at kommunerne har myndighedsansvaret for visitation til rehabilitering, når borgeren er udskrevet fra sygehuset.

17

Ved den fremtidige lovgennemgang på rehabiliteringsområdet, og ved skrivelsen af en eventuel ny lov, er det nødvendigt at se på det tværsektorielle samarbejde. Sundhedsområdet og socialområdet er i dag to adskilte systemer, hvilket kan være et problem netop for rehabilitering, der i høj grad har berøringsoverflader med begge områder. I dag er det sådan at sygepleje i hjemmet hører til Sundhedsvæsenet, mens hjemmehjælpen hører til kommunerne. Genoptræning mens patienten er i eget hjem hører til Sundhedsvæsenet, mens vedligeholdelsestræning hører under kommunerne. Disse adskillelser og overgangen fra den ene behandling til den anden kan være et problem, og det er værd at undersøge om dette kan organiseres på en måde der bedre tilgodeser borgerens behov.

Den kommende lovrevision kan dog vurdere, at en ny servicelov eller omskrivningen af de nuværende love er for stort eller umuligt et arbejde. Et andet sted, hvor det så ville være meget interessant at undersøge de tværsektorielle samarbejder og servicen til borgeren, er så i sundhedsaftalerne mellem kommunerne og sundhedsvæsenet.

Først når lovarbejdet er udført kan den nationale rehabiliteringsstrategi færdiggøres. Dette lovarbejde forsøges at blive prioriteret i Departementet for Sundhed i 2017.

18

5. Indhold i fremtidige rehabiliterende tilbud

Den centrale anbefalingDer bør ske en løbende behovsvurdering af den enkelte borger/patient, som

omfatter en fysisk, psykisk, social og åndelig vurdering, samt af støttebehov hos pårørende.

Det centrale budskabRehabilitering er en god investering både for borgeren og samfundsøkonomisk.

Udbyttet af den samlede faglige indsats ved rehabilitering hænger sammen med, at indsatsen er organiseret i et tæt koordineret tværfagligt/tværsektorielt samarbejde. Det kræver, at de lokale ledelser har fokus på og aktivt understøtter, at der arbejdes med fælles mål, prioritering og evaluering i en samlet plan for patienten og pårørende i samarbejde og afstemning med disse.7

Fysisk rehabilitering er generelt en god samfundsøkonomisk investering. En dansk rapport viser, at det antal timer, der bruges på rehabilitering, giver et større afkast i de timer, der spares på leveret pleje. 8 Så god er investeringen, at rehabilitering inden tildeling af fx hjemmehjælp er blevet et krav til danske kommuner fra januar 2015. Der er en stor økonomiske forskel mellem, at en person kan klare sig i eget hjem eller må på alderdomshjem. Ligeledes er der en stor forskel i hjælpebehovet, hvis en person kan spise selv, selv kan flytte sig fra sengen til sin kørestol og selv kan komme på toilettet i forhold til ikke at kunne.

Også ældre er et vigtigt område at fokusere på, hvad enten det er ældre på alderdomshjem eller i eget hjem. Alderdomshjem er en stor udgift for det offentlige, og fra Danmark viser data, at rehabilitering for manges tilfælde kan erstatte behovet for at være på alderdomshjem eller modtage hjemmepleje. Der er belæg for, at en øget investering i rehabilitering for ældre reducerer behovet for offentlig hjælp. En undersøgelse fra Fredericia kommune viser fx, at ældre, der havde været igennem et nyt rehabiliteringstilbud, i gennemsnit blev 13,9 % billigere i hjemmehjælp end borgere, der ikke havde modtaget rehabilitering.9

Kommuneqarfik Sermersooq er lige nu ved at implimentere et program der hedder ”Træning Før Pleje”. Programmet fokuserer netop på at genoptræne ældre borgeres funktionsevner, så de har mindre brug for hjemmepleje og i højere grad kan klare sig selvstændigt. De erfaringer og anbefalinger der kommer ud af dette projekt, er værd at inddrage i en færdig rehabiliteringsstrategi.

5.1. Overordnede tværsektorielle indsatser

Det anbefales at:Der snarest muligt begyndes en gennemgang af regelsæt på social- og

sundhedsområdet med henblik på at udarbejde forslag til et bedre lovgrundlag.Kommunerne og selvstyret laver overordnede og forpligtende sundhedsaftaler, som skitserer det samarbejde og ansvar, der skal sikre det bedst mulige tilbud til borgere

med rehabiliterende behov.

7 Sundhedsstyrelsen. Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft – del af samlet forløbsprogram for kræft. Sundhedsstyrelsen 2012, side 22.8 Kjelberg & Ibsen: Økonomisk evaluering af Længst Muligt i Eget Liv i Frederecia Kommune. DSI 201.9 Dansk Sundhedsinstitut. Fra pleje og omsorg til rehabilitering – Erfaringer fra Fredericia Kommune. 2011

19

Repræsentanter fra KANUKOKA, Kommuneqarfik Sermersooq, Sundhedsvæsenet, Dronning Ingrids Hospital, og eksperter fra Danmark har understreget vigtigheden af sundhedsaftaler imellem sundhedsvæsenet og kommunerne, der klart specificerer ansvarsområder og samarbejdsområder, så alle involverede er klar over hvad der forventes af dem.

Mens arbejdet med denne rapport har stået på, har Sundhedsvæsenet og Kommuneqarfik Sermersooq udarbejdet en samarbejdsaftale der dækker otte forskellige områder. Et af disse områder er specifikt rehabilitering.

Samarbejde på tværs er helt nødvendigt for at få borgeren i centrum i forhold til den rehabiliterende indsats. Kommunerne og sundhedsvæsenet er centrale aktører, når det drejer sig om den enkelte borgers behov. Der mangler i dag klare skillelinjer omkring ansvaret for indsatsen. En vigtig forudsætning for den bedst mulige rehabiliterende indsats er, at der er klare retningslinjer for ansvaret, en høj grad af samarbejde mellem kommuner og sundhedsvæsen samt fleksibilitet og hurtighed i levering af tilbuddet, så borgerens helbred altid er i centrum. En kommende lovrevision bør tage stilling til, hvilke opgaver kommuner og sundhedsvæsen hver især er ansvarlig for.

Rehabilitering med sigte på at genvinde eller forbedre funktionsevne under eller efter livstruende sygdom fremgår som nævnt ikke af den nuværende lovgivning på social- og sundhedsområdet. Der mangler i dag økonomiske og organisatoriske strukturer, der bedre sikrer borgeren det bedst mulige rehabiliteringstilbud efter udskrivelse fra sundhedsvæsenet.

Der kan arbejdes for, at også grønlandske pensionskasser på sigt kan give et engangsvederlag ved livstruende sygdom.

5.2. Gennemgang af regelsæt på social- og sundhedsområdetRegelsættene på de forskellige områder og sektorer må tænkes sammen som en enhed. En gennemgang af regelsæt på socialområdet og sundhedsområdet i både departementerne og kommunerne er nødvendigt for at:

1) Give bedre mulighed for at være længst muligt i eget hjem.2) Lette samarbejde og afklare ansvarsfordelingen for den rehabiliterende indsats.

Af ”Redegørelse på det palliative område 2014” fremgik, at der skal nedsættes en lovgruppe på tværs af departementerne på social- og sundhedsområdet og kommunerne, som skal analysere de lovgivningsmæssige rammer for personer med livstruende syge og deres familie. Herunder skal evt. mangler ved den gældende lovgivning, der kan danne barriere for at forblive i eget hjem, snitfladerne mellem hjemmesygepleje, hjemmepleje og hjemmehjælp og de samlede social- og sundhedsydelser for den syge og dennes familie beskrives.Denne anbefaling, som kom frem i forbindelse med palliationsområdet, er fuldt ud ligeså nødvendig på rehabiliteringsområdet.

Målet for lovgruppens arbejde er, at ansvarsfordelingen for områderne er klar, så borgerne modtager den behandling, pleje og genoptræning, de har behov for, uden at de oplever administrative, økonomiske og praktisk begrænsninger pga. ansvarsovergange eller manglende afklaring af ansvaret.

Arbejdet er planlagt til at omfatte:

20

1) Afklaring omkring ydelser og betalingsforhold på pleje og genoptræningsområdet eksempelvis indlæggelser, aflastning og hjælpemidler mm.

2) Afdækning af snitfladerne og anbefalinger til løsninger og optimering af samarbejde mellem hjemmesygepleje, hjemmepleje og hjemmehjælp, således at tilbud og ressourceanvendelse i kommuner og sundhedsvæsen optimeres og har den ønskede kvalitet.

På nuværende tidspunkt er en sådan lovgruppe endnu ikke blev nedsat.

5.3. SamarbejdsaftalerAnsvarsområdet for koordination af den samlede plan for rehabilitering af patienter under udredning og initial behandling er placeret hos sundhedsvæsenet. Kommunerne har en hovedopgave i forhold til rehabilitering, idet patienten/borgeren gennem hele forløbet kan have behov for en bred vifte af indsatser, der ydes i kommunal regi og som kan involvere primært for social-, beskæftigelses- og uddannelsesområdet.

Selvstyret og kommunerne bør indgå samarbejdsaftaler for mindst nedenstående områder indenfor rehabilitering:

Indlæggelses- og udskrivningsforløb Træningsområdet Behandlingsredskaber og hjælpemidler Forebyggelse og sundhedsfremme Hjælp i hjemmet

Gennemløbende i disse punkter kan det være anbefalingsværdigt at have et fokus på et forebygge genindlæggelser. Genindlæggelser ligger både et stort pres på sundhedsvæsenet og på borgeren selv.

Samarbejdet omkring udskrivningsforløbet er særligt vigtigt at beskrive. Det drejer sig blandt andet om varsling af udskrivelse, udskrivelsessamtaler, snitflader omkring genoptræning samt ansvaret for levering af hjælpemidler.

Det skal her gøres opmærksom på, at meget af undersøgelsesarbejdet ifht. samarbejdsaftaler mellem kommunerne og sundhedsvæsenet, allerede er udført i redegørelsen ”Redegørelse for samarbejdsaftale mellem Selvstyret og kommunerne” fra 2013. I stedet for at starte forfra med samarbejdsaftaler, anbefales det at tage udgangspunkt i denne redegørelse, og tilrette den nutidige forhold og overvejelser.

Departementet for Sundhed og Kommuneqarfik Sermersooq er lige nu i gang med at udarbejde en konkret samarbejdsaftale. Der er blevet nedsat arbejdsgrupper, som skal undersøge forskellige områder på sundhedsområdet, og gøre det muligt at vedtage en bred samarbejdsaftale. Når dette arbejde er færdigt vil erfaringerne og selve aftalen kunne tjene som skabelon og inspiration til kommende aftaler imellem de andre kommuner og sundhedsvæsenet.De otte konkrete områder der arbejdes på er:

1) Bygninger og servicefaciliteter2) Sundhedsfagligt personale3) Rehabilitering og fysioterapi4) Misbrugsområdet5) Hospice, sygepleje og palliation6) Tidlig indsats7) Selvmord og selvmordsforebyggelse

21

8) Socialpsykiatri

5.4. Den socialpalliative indsatsSygdomme og skader, der begrænser en persons funktionalitet i samfundet, har konsekvenser ud over bare individets helbred. Erhvervsmuligheder, indkomst og familierelationer er også i høj grad påvirket. En socialpalliativ indsats bør derfor også være en del af enhver form for rehabiliteringsplan.

Sociale problemer i forbindelse med livstruende sygdom kan være mangeartede og omfatter ofte problemer med at deltage i hverdags-, familie- og arbejdsliv. Hvis den person, som er en families primære lønmodtager, rammes af funktionsnedsættelse, kan det betyde, at han/hun mister sit job og familien sin primære indkomst. Hvis en hjemmegående mand/kvinde rammes af funktionsnedsættelse, kan dette betyde, at han/hun ikke længere er i stand til at passe eller hente sine børn. En pensionist, der rammes af funktionsnedsættelse, kan være nødt til at flytte hjem til sine børn, og derved lægge ekstra pres på familien. Resultatet kan blive økonomiske vanskeligheder, konflikter i nære relationer og social isolation. Fagprofessionelle må i den forbindelse være særligt opmærksomme på borgere, der i forvejen er socialt udsatte.

Den socialpalliative indsats har betydning både for borgerens livskvalitet og ikke mindst for deres rehabilitering. Livstruende sygdom medfører markante ændringer i hverdagslivet. For den enkelte og dennes familie kan bekymring for afskedigelse, fremtidigt forsørgelsesgrundlag, mulighed for at opretholde en bolig, forsikringsforhold mv. fylde meget. Det er svært at sikre overskud til at vedligeholde rehabiliteringen, hvis de økonomiske problemer tager opmærksomheden. Sociale og økonomiske problemer er virkelighed for mange borgere, der får diagnosticeret en livstruende sygdom, uagtet at kommunerne allerede i dag bruger betydelige midler på området.

Social palliation omfatter ydelser indenfor følgende:

Socialfaglige spørgsmål

- Forsørgelse- Hjælpemuligheder- Vilkår for ophold i eget hjem

Psykosociale spørgsmål

- Den ændrede identitet- Identitetstab- Relation til familie og netværk- Tanker om døden10

Det socialpalliative område er nyt i Grønland, men har i udlandet tiltagende fokus. I Danmark er der blevet lavet ”Anbefalinger for kompetencer for socialrådgivere i den palliative indsats” fra 2013, og i Sverige findes der egentlige standarder for området.

Det vil være passende at gennemgå alle muligheder for ordninger (offentlige og andre), som kan sikre tryghed om forsørgelse og bolig for borgere med funktionsbegrænsninger og deres påvirkede familie.

5.5. Kommunikation med patienten i centrumDet er ved overgange, at der sker tab af information. For eksempel i overgangen fra sundhedsvæsenet til kommunerne. Gode overgange og planer for kommunikation er derfor vigtige. På sigt er der behov for

10 Rasmussen H & langkilde L. Social palliation. Ugeskrift for læger 2007:169:44;3774-7, 2007.Langkilde L, Vinther MM, Jørgensen MM, Kristoffersen J, Nissen A. Socialrådgivere og palliation. Omsorg 2014; 3:52-6.

22

fælles kommunikationsværktøjer, der sikrer, at alle relevante informationer i patientens rehabiliteringsforløb kan kommunikeres nemt imellem relevante fagprofessionelle. Sundhedsvæsenet har allerede en god tradition for brugen af telemedicin, og der er et stort potentiale i at udvikle området yderligere (se også kapitel 9.4.).

Norge har siden 2005 implementeret ”eNorge-planen” som har udvidet den digitale lagring af patientdata og udvidet elektronisk interaktion imellem plejeinstitutioner, læger og basispersonale. Dette har forbedret organiseringen og effektiviteten omkring blandt andet rehabiliteringsindsatsen i yderområder.11 De norske erfaringer og metoder på området er værd at overveje som skabelon for den fremtidige indsats i Grønland.

Det er samtidigt værd at undersøge hvorvidt en større investering i velfærdsteknologi ville være udgiften værd, i forhold til at effektivisere borgerservice og mindske informationstab. Især hvis der ønskes et større fokus på telemedicinsk rehabilitering. Bedre digital lagring og tilrådelighed af patientinformationer for personale ville lette overgangen imellem sektorer, og personlig assisterende teknologier kunne hjælpe patienten med indsatsen i hjemmet.

Eksempelvis understøtter både Sverige og Finland diabetikerpatienter i at kontrollere deres sygdom og livsstil igennem en app til deres mobiltelefon. Patienten noterer selv personlige mål, kostvaner, motion og måler blodsukkeret i hjemmet. Disse data indtastes og lagres ved hjælp af telefonen i en database som relevant sundhedspersonale har adgang til. Samtidig har patienten adgang til en sundhedscoach og læge, som hjælper med spørgsmål og vejledning over telefonen.12

I et andet eksempel fra Danmark har Aalborg kommune erstattet indlæggelser og kommunale ydelser for en gruppe af KOL-patienter med teknologisk rehabilitering. I stedet for at blive indlagt og modtage vejledning får de nu installeret en såkaldt ”telekat” (en databoks) i hjemmet. Via boksen overføres data til personalet på sygehuset, og borgeren modtager så vejledning baseret herpå i sit hjem.13

5.6. DelestillingerI forbindelse med dette arbejde har den grundlæggende idé om delestillinger været diskuteret. Dette koncept er tænkt som stillinger, hvor lønnen deles mellem sundhedsvæsenet og kommunerne, og hvor personen også arbejder for begge sektorer. Dette giver bedre muligheder for samarbejde imellem de to sektorer, skaber større fleksibilitet, og forbedrer overgangen fra sundhedsvæsenet til kommunen.Paamiut har en sådan terapeut-delestilling, som netop har givet gode resultater. Repræsentanter fra kommunerne og sundhedsvæsenet har indikeret, at der er potentiale i at bruge denne form for stillinger i større grad.

Eksempelvis kunne der eksperimenteres med at lave eksisterende stillinger om til delestillinger i en begrænset periode. Dette kunne afprøves i en enkelt kommune til at starte med, også spredes ud hvis det viser sig at have positive effekter.

11 Hartvigsen, Pedersen. Lessons learned from 25 years with telemedicine in Northern Norway. 201512 Nordens Velfærdscenter. Empowerment og velfærdsteknologi til kronikere. 201313 http://www.kl.dk/Menu---fallback/Teknologisk-rehabilitering-erstatter-ydelser-fra-kommunen-og-indlaggelser-id203852/

23

6. Lokale tværsektorielle indsatser

Det anbefales at:Der udarbejdes lokale samarbejdsaftaler for borgere med særlige rehabiliterende

behov på tværs af sektorer.Støtte til pårørende ses som en central opgave i den samlede tværgående indsats.

Lokale samarbejdsaftaler er vigtige. Ved udskrivelse skal de, der skal overtage indsatsen, tilbydes deltagelse i udskrivningssamtalen. Pårørende bør, med patientens accept, altid have mulighed for at deltage i lægesamtaler, evt. over telemedicin. Der kan også være behov for et koordinationsmøde med deltagelse af patienten og evt. pårørende. Formålet med dette møde er blandt andet at sikre information om, hvad sundhedsvæsenet og kommunen kan tilbyde; at udarbejde en plan for den rehabiliterende indsats; at aftale opgavefordeling og udveksle oplysninger samt drøfte muligheder for ydelser, herunder fx plejeorlov til pårørende.

6.1. Støtte til pårørende

Det anbefales at:Der systematisk spørges ind til pårørendes behov, og at det i den forbindelse

afklares, i hvilken udstrækning den pårørende ønsker og kan være inddraget. Dette skal ske i alle relevante sammenhænge både i sundhedsvæsenet og kommunerne.

Støtte til pårørende er en central opgave i den samlede tværgående indsats.De fleste pårørende yder en helt afgørende støtte til patienten i sygdomsforløbet. Der bør derfor systematisk spørges ind til pårørendes behov og afklares i hvilken udstrækning den syge og de pårørende ønsker og kan blive inddraget i sygdomsforløbet, plejen og rehabiliteringen af borgeren. De pårørende er selv en udsat gruppe på grund af den følelsesmæssige belastning samt det ansvar og den arbejdsbyrde, der følger med, at en nærtstående person er alvorligt syg eller dårligt fungerende. Hvis der er hjemmeboende børn er der ofte behov for en særlig indsats.

Vejledning om økonomiske, sociale og psykologiske tilbud, foruden rettigheder forbundet med at være pårørende til en syg eller dårligt fungerende person, bør også gøres nemt tilgængelig for alle nære pårørende.

24

7. Forslag til den fremtidige rehabiliteringsindsats forankret i sundhedsvæsenet

AnbefalingAlle patienter med livstruende sygdom skal tilbydes en koordinator, som er

ansvarlig for at koordinere den rehabiliterende indsats i sundhedsvæsenet og kontakten til kommunen.

Alle patienter med invaliderende sygdom skal tilbydes en koordinator, som er ansvarlig for at koordinere den rehabiliterende indsats under hele forløbet og virker som den primære kontaktperson for patient og pårørende.

7.1. BehovsvurderingEn hjørnesten i det rehabiliterende tilbud er en solid behovsvurdering.14 Målet er at afdække både borgerens fysiske funktionsniveau såvel som psykologiske og sociale udfordringer. Fx om borgeren kan klare sig selv i hjemmet, hvilke gøremål borgeren evner, hvordan borgerens sygdom hæmmer ham/hende i hverdagen, hvordan de sociale relationer er, og borgerens mentale eller åndelige velvære. Behovsvurderingen gør det muligt for personalet at levere den mest gavnlige videre indsats for borgeren, og vurdere om der er sket fremskridt eller tilbagegang i borgerens funktionsniveau.

Behovsvurderingen sker herefter ved: Sektorskift, fx udskrivelse til eget hjem. Ændring i tilstanden. Ændring i medicin eller indsatser fra fx terapeuter, psykolog, sociale forandringer eller lignende. Ved henvisning til samarbejdspartnere.15

Behovsvurderingen skal udarbejdes som et nationalt, standardiseret skema, der kan bruges af plejepersonale både på regionssygehusene og i lokalsamfundet.

Behovsvurderingen bør baseres på en screening med et standardiseret spørgeskema, der efterfølgende danner basis for en samtale og evt. en klinisk undersøgelse. Der findes en række forskellige screeningsredskaber, som kunne danne baggrund for en standardiseret behovsvurdering i Grønland. De nedenstående eksempler kan alle bruges til at vurdere både fysisk funktionsniveau, psykologisk tilstand og sociale forhold. Disse eksempler er:

1. Three-levels-of-needs-questionnaire (3LNQ)2. EORTC QLQ-C303. Edmonton Symptom Assesment: Numerical Scale (ESAS)4. Distress Thermometer 5. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)6. Canadian Occupational Performance Measure (COPM)

Den ansvarlige koordinator bør screene borgeren med det standardiserede screeningsredskab og holder samtale med borgeren, og kontakter ved behov læge, rehabiliterende nøglepersoner, rehabiliteringsteamet eller eksterne samarbejdspartnere.

14 Denne anbefaling kommer blandt andet fra REHPA, Videncenter for Rehabilitering og Palliation, som bygger denne anbefaling på tidligere erfaringer fra Danmark.15 Inspireret fra Dansk Selskab for Almen Medicin. Palliation. Klinisk vejledning for almen praksis, side 28.

25

7.2. FunktionsvurderingEn patients behov for rehabilitering kan skifte både karakter og sværhedsgrad igennem forløbet. Organiseringen bør derfor muliggøre, at indsatsen kan tilpasses og gradueres efter behovene. Vurderingen af patientens funktionsniveau er essentielt for at afgøre om borgeren har brug for en rehabiliterende indsats og hvilken form for indsats borgeren har brug for.

En funktionsvurdering kan se ud som eksemplet vist i Bilag 1. Skemaet er bygget på WHO’s vejledning til klassificering af funktionsevne, funktionsnedsættelse og helbredstilstand, ved navn ICF (International Classification of Function).16 Borgerens funktionalitet skal ses som et dynamisk samspil mellem helbredstilstand, funktionsevne og kontekstuelle faktorer.

Figur 2 illustrerer, at komponenterne i funktionsevnen påvirker hinanden gensidigt, og at den samlede funktionsevne påvirkes af helbredsforhold, men også at helbredsforhold kan påvirke funktionsevnen. Endelig illustrerer modellen, hvordan de kontekstuelle faktorer (omgivelsesfaktorer og personlige faktorer) kan påvirke den enkeltes funktionsevne positiv eller negativt. Ændringer i én komponent kan skabe ændringer indenfor flere komponenter i systemet.

Figur 3. Samspil mellem komponenterne i ICF.17

ICF giver mulighed for at dokumentere og synliggøre effekten af specifikke interventioner, for eksempel ved hjælp af statusbeskrivelser eller case-beskrivelser. Vurderingen bør ske løbende under rehabiliteringsforløbet, for at vurdere om borgerens funktionsniveau bliver forbedret, om der bør ske ændringer i rehabiliteringen, og om borgeren er parat til at kunne klare sig selvstændigt i eget hjem.

16 ICF – Den danske vejledning og eksempler fra praksis. International klassificering af funktionsevne, funktionsnedsættelse og helbredstilstand. Sundhedsstyrelse, MarselisborgCentret, 2005.17 ICF og ICF-CY – en dansk vejledning til brug i praksis. International klassifikation af funktionsevne, funktionsnedsættelse og helbredstilstand. Region Midtjylland, MarselisborgCentret, 2011.

26

Til sammen kan behovsvurderingen og funktionsvurderingen bruges til at skabe et så fyldestgørende billede som muligt over borgeren funktionsniveau, og den bedst mulige rehabiliteringsplan for borgeren.

7.3. En holistisk tilgangFunktionsnedsættelse er en udfordring der påvirker borgeren og samfundet på en bred række af områder. Rehabilitering er ligeledes en indsats der kræver en holistisk og tværfaglig tilgang. Det er nødvendigt at tænke alle områderne i borgeren liv der er berørt med ind i indsatsen.Arbejdsgruppens repræsentanter fra Kommuneqarfik Sermersooq, KANUKOKA, Sundhedsvæsenet og Dronning Ingrids Hospital har alle givet udtryk for at de gerne ser udviklingen indenfor rehabiliteringsområdet tage en mere holistisk og tværsektoriel tilgang til patientens behov.

Centrale anbefalinger fra arbejdsgruppen: Bedre strukturelle muligheder for at samarbejde på tværs af sektorer, især

imellem sundhedsområdet og socialområdet. Bedre kommunikation og vidensdeling i sektorovergange, specielt omkring

borgerens funktionsvurdering, og hvad der forventes af de sektorer, der overtager borgeren ved udskrivelse.

Behov for klarhed omkring opgavefordeling og ansvarsområder.

En mere holistisk tilgang til patienten kan og bør skabe mere overblik og klarhed over hvad de forskellige systemer og sektorer har at bidrage med til patientservice. Eksempelvis:

Sundhedsvæsenet Genoptræning, hjemmesygepleje, fysio- og ergoterapi, hjælpemidler

Socialområdet Rådgivning, hjemmehjælp, støtte til praktiske opgaver, aflastning, vedligeholdelsestræning i kommunen, hjælpemidler, beskyttet beskæftigelse

Erhverv Tilknytning til arbejdsmarkedet, revalidering, arbejdsprøvningAndet Dagtilbud, transportmuligheder, videreuddannelse

En mere holistisk indsats er både bedre i stand til at hjælpe borgeren med at vende tilbage til så normal en tilværelse som muligt. Samtidig vil det være gavnlig for presset personale, der har bedre muligheder for faglig sparring, støtte og samarbejde omkring borgerindsatsen.

7.4. Specielt om rehabilitering i sundhedsvæsenet

Sundhedsvæsenets tilbud skal:Sikre at alle patienter med invaliderende sygdom på sigt tilbydes automatisk og

gentagen afdækning af rehabiliteringsbehovene.

Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem borger, pårørende og fagfolk. Ved rehabilitering er der tale om støtte til at generhverve eller bibeholde tidligere færdigheder i livet trods sygdommen. Behovsvurderingen screener omkring behovet for rehabilitering, mens den systematiske afdækning af behov for rehabilitering og udarbejdelse af en rehabiliteringsplan er en fagspecifik opgave.

27

Rehabiliteringsplanen skal udarbejdes så tidligt i forløbet som muligt. Den skal indeholde fælles mål for indsatsen aftalt mellem patient og fagprofessionelle og tage udgangspunkt i patientens funktionsstatus, ressourcer, helbredstilstand, egenomsorgsevne, motivation og eksisterende aktiviteter. Målet og tidsperioden for indsatsen bør klart fremgå af planen. Enighed om målet skaber retning, motivation og engagement og øger dermed sandsynligheden for succes. Planen skal generelt være tværfaglig og samordnet mellem de involverede parter. Sårbare patienter kan i særlig grad have behov for støtte og tættere kontakt og vejledning igennem forløbet.

Patientens ernæringstilstand bør også vurderes igennem forløbet, da kost og væskeindtag er essentielt for den generelle helbredsforbedring. Her bør borgeren monitoreres for vægt, uhensigtsmæssig vægtændring, spisevaner, kostform, dehydrering og ernæringsproblemer. Ved nogle af disse ændringer bør rehabiliteringsteamet forsøge at hjælpe borgeren med en bedre ernæringstilstand.Retningslinjer bør udvikles af rehabiliteringsteamet, da det kun er i Nuuk, der er ansat en egentlig klinisk diætist, mens et enkelt regionssygehus har ansat en ernæringsvejleder.

Tilbud til den enkelte patient gives efter behov.

7.4.1. Vidensdeling med DanmarkDepartementet for Sundhed er i kontakt med institutioner i Danmark, som gerne vil bidrage med viden og erfaringer indenfor rehabiliteringsområdet.

Kultur og Fritidsforvaltningen i København har meddelt, at de gerne vil begynde et samarbejde om vidensdeling med Sundhedsvæsenet i Grønland. REHPA, Videncenter for Rehabilitering og Palliation har også meddelt, at de gerne vil bidrage med relevant viden og samarbejde på rehabiliteringsområdet. Kræftens Bekæmpelse og Kræftrådgivningen i Odense vil gerne bidrage med faglig viden med hensyn til en eventuel etablering af et rådgivnings- og rehabiliteringscenter i Grønland, og med uddannelse og videreuddannelse af rådgivnings- og rehabiliteringspersonale.

Derudover har Departementet også været i kontakt med forskellige andre eksperter indenfor rehabiliteringsområdet, som har meddelt, at de gerne vil kunne konsultere i den kommende proces.

7.4.2. Opnormering på områdetI arbejdsgruppen var der fra både sundhedsvæsenet og kommunerne bred enighed om, at det er nødvendigt med en opnormering indenfor rehabiliteringsindsatsen. Repræsentanterne vurderede at der kan gøres gode fremskridt med nye praksisser, omstruktureringer, bedre samarbejdsmuligheder og andre redskaber, men en øget kapacitet af ressourcer vurderes stadig til at være nødvendigt for at hæve rehabiliteringsniveauet i Grønland. Særligt er det nødvendigt med flere terapeuter og sundhedspersonale ude i lokalområderne og i kommunerne.Opnormering i kommuner og lokalområder betyder dog ikke nødvendigvis at der skal ansættes rehabiliterende personale i hver en by, men at hver en by har adgang til rehabiliteringspersonale. Dette kan fx foregå ved udrejsende rehabiliteringsteam eller telemedicin.

Hvor stor en opnormering der er nødvendig, bør være fokusset for en kommende samfundsøkonomisk undersøgelse. En sådan analyse bør belyse hvordan flere terapeuter og ressourcer kan bruges til at yde en bedre og mere holistisk indsats til borgeren. Analysen bør dog også undersøge områder hvor en øget investering vil føre til øgede besparelser i fremtiden.

28

7.4.3. Økonomisk effekt af opnormeringDet er ikke samtlige patientgrupper hvor vi har data på om en investering i øget rehabilitering fører til et større afkast i besparelser på service. Men der er dog visse målgrupper hvor der er data der indikerer at rehabilitering både er samfundsøkonomisk og gavnligt for borgeren.

Roskilde Rehabiliteringscenter har fx vurderet at de ældre er en målgruppe hvor der er god evidens for, at øgede investeringer i rehabiliteringer fører til større besparelser. Flere analyser virker til at bakke op om dette argument.En analyse fra KORA af programmet ”Hjælp til Selvhjælp” i Roskilde kommune, har vist at rehabilitering kan være med til at reducere omkostningerne til ydelser som hjemmepleje eller mindske stigningen i ydelser.Blandt borgere under 65 år med behov for hjemmepleje, havde programmet reduceret omkostningerne til hjemmepleje med 5 millioner kr. svarende til næsten 20 %. Blandt borgere over 65 år er omkostningerne til hjemmepleje steget med 6,9 %, men der er blevet 8,6 % flere borgere i målgruppen. Programmet mindskede altså stigningen af udgifter. I samme målgruppe blev omkostningerne til personlig pleje ikke påvirket, men omkostningerne til praktisk hjælp faldt med 12,2 %, på trods af et større antal af ældre.18

Programmet havde altså succes med at gøre både målgruppen under og over 65 mindre omkostningstunge.

En analyse om rehabilitering i Frederikssund kommune indikerer at en investering i rehabilitering kan føre til betydelige økonomiske besparelser. 83 % af de borgere som deltog i forløbet opnåede større funktionsniveau og havde behov for færre ydelser. Analysen viser følgende økonomiske effekt af indsatsen:

Besparelse i 2011 Besparelse i 2012 Besparelse i 2013 Total1.571 kr. 1.023.908 kr. 563.865 kr. 1.589.344 kr.19

Tabel 3. den økonomiske effekt af Hverdagsrehabilitering.

REHPA (Videncenter for Rehabilitering og Palliation) vurderer at hjerte-karpatienter også er en målgruppe, hvor der er god evidens for at investeringer i rehabilitering fører til større besparelser. En gennemgang af både dansk og udenlandsk litteratur viser at denne påstand også ser ud til at være korrekt. Der er god dokumentation for at rehabilitering til hjerte-karpatienter er omkostningseffektivt, ved at det nedsætter risikoen for at sygdommen udvikler sig og fører til genindlæggelser eller invasiv behandling. 20 Genindlæggelser, operationer og evakuering til Danmark/Island er i forvejen nogle af de områder, der lægger stort pres på sundhedsvæsenet.

7.4.4. Rekruttering Rekruttering er en af de store udfordringer for både sundhedsvæsenet og kommunerne. Det gør sig gældende både for antallet af grønlandskfødte, som tager en sundhedsfaglig uddannelse, og med hensyn til at rekruttere sundhedsfagligt personale fra udlandet, herunder Danmark. Det er nødvendigt at overveje alvorligt, hvordan disse to aspekter af rekruttering kan forbedres.

Mulighederne for relevante sundhedsfaglige uddannelser og behovene heri beskrives mere uddybende i kapitel 10.Med hensyn til rekruttering fra udlandet (primært fra Rigsfællesskabet) er det vigtigt at fokusere på fællesskab og sociale aspekter. Her henvises til muligheder for sociale aktiviteter, sprogkurser, antallet af 18 KORA. Rehabiliterende hjemmepleje efter Roskilde-modellen. 2016.19 Frederikssund Kommune. Evaluering af projekt hverdagsrehabilitering. 2012.20 Hjerteforeningen. Hjertekarrehabilitering efter strukturreformen. 2007.

29

kollegaer, rejser i Grønland og Norden, internetforbindelse og andet, der påvirker den sociale side af at tage en stilling i Grønland.Det er anbefalelsesværdigt at styrke og udvide de faglige fællesskaber. Mere samarbejde og fællesskab mellem forskellige afdelinger og sektorer vil være nyttigt for rehabiliteringsindsatsen, for rekrutteringen og for fastholdensen af personale. Bedre tværfagligt samarbejde gør det muligt at levere en bredere og mere holistisk indsats til borgeren. Men det giver også medarbejderen et større netværk og mere faglig sparring. Dette kan være med til at sænke presset og den faglige isolering på medarbejderen, og derfor forbedre fastholdelsen.Det er også vigtigt at være opmærksom på at give personalet muligheder for kompetenceudvikling. Kompetenceudvikling gør medarbejderne bedre rustet til deres opgaver, og gør det muligt at bruge basispersonale til fx en mere specialiseret rehabiliteringsindsats. Dette er alle ting som styrker rekruttering og især fastholdelsen.

Sociale forhold, videreuddannelse, sprogbarrierer, bolig, skat, bureaukrati, kommunikation, rejser mm. er alle enten forhindringer eller incitamenter for udenlandske terapeuter i at tage en stilling i Grønland. Antallet af incitamenter skulle gerne hæves, mens antallet af forhindringer sænkes så vidt muligt, for at øge rekrutteringen.

7.5. Individuelle rehabiliteringsplanerDet anbefales, at alle patienter med funktionsnedsættelse i sundhedssystemet får lavet en individuel rehabiliteringsplan, som følger patienten igennem det fulde forløb. Planen skal laves ved indlæggelse i sundhedsvæsenet i samarbejde med kommunen.

Rehabiliteringsplanen skal udarbejdes af en nøglefunktion i rehabiliteringsindsatsen. Dette kunne fx være en koordinatorstilling, som vurderer henvisninger og udarbejder planer for den enkelte borger, i samspil med andet personale. Koordinatoren kan enten placeres i det nationale rehabiliteringsteam (se kapitel 9.1), eller i kommunerne. Koordinatorens primære funktion vil være at vurdere hvad patienten er i stand til, hvilken indsats der kræves, i hvor lang tid, og hvilket funktionsniveau det er realistisk at sætte som mål.

Planen skal beskrive hvad der skal ske med borgeren efter diagnosticering, under genoptræningen i sundhedsvæsenet, og under den videre rehabilitering i kommunen efter udskrivelse. Planen skal forsøge at sætte et realistisk og opnåeligt mål for borgeren, som eksempelvis at blive i stand til at klare sig i eget hjem uden hjælp fra offentligt personale.

Som tidligere nævnt er funktionsnedsættelse ikke blot noget, der sker for en enkelt person, men for hele familien. Derfor bør den individuelle rehabiliteringsplan også indtænke familiesituationen, sociale vilkår, indkomst, arbejdsmuligheder, boligsituation og andre relevante faktorer. Derfor er det også nødvendigt, at Departementet for Familie, Ligestilling, Sociale Anliggender og Justitsvæsen er involveret i udviklingen af planen.

30

8. Forslag til den fremtidige rehabiliteringsindsats forankret i kommunerneRepræsentanter i arbejdsgruppen fra KANUKOKA har givet udtryk for, at de i særdeleshed er interesseret i en udvikling af samarbejdet imellem kommunerne og sundhedsvæsenet, og i at udvikle vidensdeling og kommunikation imellem kommunerne og sundhedsvæsenet.Repræsentanter fra Kommuneqarfik Sermersooq og terapeuter fra Dronning Ingrids Hospital har ligeledes givet udtryk for, at det er vigtigt at udvikle samarbejdet imellem kommunen og sundhedsvæsenet, hvis rehabiliteringsservicen skal forbedres.

Mere tværsektorielt samarbejde og kommunikation var en af de primære anbefalinger fra arbejdsgruppens deltagere, for at kunne forbedre indsatsen.

Det anbefales at: Der udarbejdes kvalitetsstandarder for pleje i hjemmet og

hjælpemiddelområderne i alle kommuner Så vidt muligt skal der laves fælles standarder på tværs af kommunerne Der udarbejdes retningslinjer og kvalitetsstandarder for den rehabiliterende

indsats Der udarbejdes planer for opkvalificering af hjemmehjælpere i

rehabilitering. Muligheden for aflastning på kommunale institutioner for patienter med

rene plejebehov skal udbygges. Der udvikles en fælles definition på rehabilitering på tværs af kommunerne,

som skelner imellem behandling, træning, genoptræning, vedligeholdelsestræning, revalidering og andet.

Der udarbejdes bedre muligheder for vidensdeling og kommunikation imellem kommunerne og imellem kommunerne og sundhedsvæsenet.

Kvalitetsstandarder og information om disse er vigtige for at opnå større gennemsigtighed i tilbuddet. For eksempel har Kommuneqarfik Sermersooq allerede på en lang række af områder beskrevet kvalitetsstandarder, der kan bruges til inspiration for det videre arbejde.

Kommuneqarfik Sermersooq arbejder ligeledes på udviklingsfasen i ældresektorplanen, hvori rehabilitering og velfærdsteknologi indgår. De erfaringer, der gøres i forbindelse med dette arbejde, vil sandsynligvis være af værdi for rehabiliteringsindsatsen for hele Grønland, dels fordi de ældre er en gruppe, der kunne have nytte af rehabilitering, og dels fordi mange rehabiliteringsmålgrupper ville kunne drage nytte af de tilbud og teknologier som Sermersooq udvikler.

Brug af en fælles behovsvurdering for både sundhedsvæsenet og kommunerne kan sikre, at borgeren er i centrum og vil være af stor værdi for det tværsektorielle samarbejde. Den vil kunne følge borgeren som en såkaldt vandrejournal eller være et delt elektronisk dokument. Det er dog stadig nødvendigt at se på en udvikling af yderligere patientdokumentering, der følger borgeren igennem systemet, fra genoptræning i sundhedsvæsenet, til vedligeholdelse eller hjemmepleje i kommunerne.

Der er hos NGO’er21 og borgere givet udtryk for, at der bør være en større klarhed omkring, hvilke ydelser, der kan gives ved invaliderende sygdom og behov for socialpalliativ indsats.

21 Neriuffik og Kalaallit Røde Korsiat

31

8.1. Frivillige i den rehabiliterende indsats

Det anbefales at:Frivilligindsatsen koordineres og styrkes.

Ved frivillighedsindsatser vinder alle, både dem der hjælper og dem der modtager. De frivillige fungerer som et supplement til og ikke som en erstatning for fagprofessionelle. Det er svært at få et samlet overblik over, hvilke tilbud der er drevet af frivillige indenfor det rehabiliterende område i Grønland, men fx Neriuffik har samtalegrupper og besøgstjenester og Røde Kors er ved at oprettet en besøgstjeneste på Dronning Ingrids Hospital.

I de øvrige nordiske lande yder frivillige og NGO’er en stor indsats omkring hjælp til borgere og pårørende med rehabiliterende behov. De frivillige tilbyder medmenneskelig omsorg og interesse, praktisk hjælp og tilstedeværelse både som hjælper i støtteenheder og hos den enkelte patient. Tilbud til den enkelte borger er dels mere organiserede tilbud og dels tilbud, der er skræddersyet efter den enkelte borgers behov.

De mere organiserede tilbud i Skandinavien ydes ofte af NGO’er som fx Kræftens Bekæmpelse, Røde Kors, patientforeninger, ældreorganisationer og lokalforeninger. Det kan dreje sig om tilbud om fælles aktiviteter, weekend-/ferieophold, sygdomsspecifikke uddannelsesaktiviteter, oplevelsesture, besøgstjenester, morgenopringning, telefonrådgivning og mange andre. NGO-tilbuddene er generelt mindre omfattende I Grønland end i de andre nordiske lande.

De skræddersyede tjenester i Skandinavien er ofte oprettet i samarbejde med rehabiliterende afdelinger eller teams, og dækker behovene hos den enkelte fx omkring transport til behandling, at komme en tur udenfor hjemmet eller en aflastning af pårørende.22 En skræddersyet frivillighedsindsats kræver koordination, visitation og uddannelse af frivillige, der skal i private hjem. Et frivilligt team bør indbefatte specielt trænede frivillige og mindst en professionel koordinator.23 De frivillige skal uddannelses til opgaven og herunder fx være klar over, at de har tavshedspligt i forbindelse hermed. I den forbindelse har Videncenter for Rehabilitering og Palliation (REHPA), og kræftrådgivningen i Odense meldt ud, at de gerne vil hjælpe med vidensdeling om uddannelse af frivillige (se kapitel 7.4.1.).

8.1.1. En netværksmodel for frivillighedDer er en række konkrete forslag til hvordan man kunne forsøge at udvikle frivillighedsindsatsen indenfor rehabilitering.

Patientuddannelser er en praksis, som er kendt fra Danmark med generelt gode resultater, hvor patienter uddannes i deres sygdom og hvordan den håndteres. En patientuddannelse kan have en positiv effekt på forskellige målgruppers sundhedsadfærd, helbredsstatus og livskvalitet. Undersøgelser viser, at der er forskellige grader af forbedringer indenfor kostvaner, fysisk aktivitet, vedligeholdelse af rehabilitering og løbende måling af sygdomsudvikling. Flere patienter vurderer, at de føler større kontrol og frihed over deres liv, ved at forstå deres sygdom og hvordan de skal forholde sig til den. 24 Et studie fra Tyskland viser også, at et patientuddannelsesprogram for canceroverlevere, førte til et markant fald i cancer-relateret fatigue (træthed).25

22 Eksempelvis: Palliativt Frivilligt netværk. Et tilbud til uhelbredeligt syge i eget hjem på Fyn. www.foreningen-pfn.dk23 Sundhedsstyrelsen. Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft – del af samlet forløbsprogram for kræft. Sundhedsstyrelsen 2012.24 Sundhedsstyrelse: Patientuddannelse: en medicinsk teknologivurdering. 2009

32

Ressourcepersoner kan være tidligere patienter med livstruende sygdomme, der har modtaget en patientuddannelse. Disse kan så fungere som støttepersoner og en ekstra ressource for nye patienter. De kan f.eks. dele erfaringer om hvad det vil sige at leve med at livstruende sygdom, hvordan man kan klare sig i hverdagen på trods af funktionsnedsættelser, eller hjælpe den nye patient med at passe sin rehabilitering efter udskrivelse.

Over en årrække med at bruge patientuddannelser og ressourcepersoner kan selv mindre byer opbygge en ’vidensbank’ og en gruppe af erfarne frivillige, som kan være med til at understøtte rehabiliteringsindsatsen i lokalsamfundet.

Der er tre primære fordele ved at forsøge at styrke frivillighedsindsatsen:1) Moderne velfærdsteknologi kan hente viden, praksisser og erfaringer fra hele verden ind i næsten

alle hjem. Eksperter og specialister vil være i stand til at konsultere både basispersonale og frivillige i de lavbefolkede yderområder, så længe der er en internetforbindelse og adgang til telekonferenceudstyr, pc, tablets eller andet.

2) Det er en konstant udfordring for sundhedsvæsenet og kommuner at rekruttere personale. En stærkere frivillighedsindsats er i stand til at tage over der, hvor det offentlige har svært ved at løfte opgaven, og dermed hæve standarden af rehabiliteringstilbuddene.

3) Et frivilligt netværk har ikke blot økonomisk værdi, men også social værdi. Netværk kan forbedre kontakt og samarbejde i samfundet, og skabe empowerment blandt de frivillige, hvis de føler, at de har ejerskab og er ligeværdige partnere i den rehabiliterende indsats.

En øget frivillighedsindsats forbedrer også borgeres mulighed for at blive i lokalsamfundet, fremfor at skulle flyves til større byer med flere offentlige tilbud. Rehabilitering i lokalsamfundet er en strategi, der kan bruges til at forbedre adgangen til og øge niveauet af rehabiliteringstilbud, specielt i samfund med få ressourcer eller forskellige barrierer såsom teknologi, geografi eller samfundsstruktur.26

25 Reif, de Vries, Petermannm Görres. A patient education programme is effective in reducing cancer-related fatigue: A multi-centre randomised two-group waiting-list controlled intervention trial. 201326 WHO: CBR – A strategy for rehabilitation, equalization of opportunities, poverty reduction and social inclusion of people with disabilities. Joint Position Paper 2004

33

9. De fysiske rammer omkring rehabiliteringsstrategien

Det anbefales:At der oprettes et specialiseret og nationalt rehabiliterende team

Med hensyn til organiseringen af det specialiserede rehabiliterende tilbud anbefales det, at der oprettes et specielt rehabiliterende team. Teamet skal sikre standarden for den specialiserede rehabiliterende behandling på et nationalt plan, og som understøtter den lokale rehabiliterende behandling og indsats.

De rehabiliterende tilbud kan organiseres forskelligt. Med baggrund i vores pligt til at yde sundhedstilbud til alle borgere ud fra behov, så er en speciel grønlandsk model nødvendig. Den overordnede organisering af rehabilitering skal som de øvrige sundhedstilbud være i overensstemmelse med LEON-princippet (Lavest Effektive Omkostningsniveau), således at en indsats tilbydes så lokalt som muligt og på det laveste effektive specialiseringsniveau.

Det specialiserede rehabiliterende tilbud ydes fra et team med basis i eksempelvis Nuuk eller Sisimiut, der får forpligtigelser omkring vejledning og rådgivning til ansvarlige sundhedspersoner (læger, sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter) og andre i den basale rehabiliterende indsats. Udover rådgivning og vejledning vil de også have en lang række andre funktioner og forpligtigelser. Denne organisering er mulig p.g.a. sundhedsvæsenets enstrengede system.

Figur 4. Sundhedsvæsenets organisering af den rehabiliterende indsats.

9.1. Det nationale rehabiliteringsteamEn primær anbefaling til den kommende rehabiliteringsstrategi, er etableringen af et nationalt rehabiliterende team af specialiseret personale. Rehabiliteringsteamet skal fungere som et specialiseret udrejsende hold. Teamet vil kunne levere vejledning, rådgivning og supervision i forhold til konkrete patientforløb og regionale teams, foruden en række af andre funktioner. Den faglige fordeling af teamet forventes at være:

En ergoterapeut En fysioterapeut En socialrådgiver funktion En psykolog ½ almenmediciner med rehabiliteringsspeciale Potentielt også en logopæd (talepædagog)

34

Kerneopgaverne er: Koordinering af den samlede nationale indsats. Tilse patienter i den by hvor teamet har base, og tilse patienter udenfor dette område over

telemedicin og/eller ved lokale besøg. Overvågning (monitoring) og evaluering af den rehabiliterende indsats. Sikre at tilbuddet sker ud af nyeste viden og ’best practice’ under hensyn til LEON-principptet. Udvikle og planlægge uddannelsesaktiviteter indenfor området, herunder sikre at de ønskede

kompetencer er reelt til stede. Arrangerer tværsektorielle kurser i hver region 1-2 gange årligt. Øverst ansvarlige for udarbejdelse og opdatering af behandlingsvejledninger og tilbud. Øverst ansvarlige for information og formidling omkring rehabilitering. Øverst ansvarlige for supervision af ansvarlige sundhedspersoner. Øverste organ for tværsektoriel koordinering og samarbejde. Medvirke til at styrke frivillighedsindsatsen. Samarbejdsaftaler med forskningscentre og interesseorganisationer. Ansvarlig for at der arrangeres netværksmøder med de regionale koordinatorer og nøglepersoner.

Det anbefales også at rehabiliteringsteamet etablerer en aftale om at konsultere med subspecialister på Rigshospitalet i Danmark når det er nødvendigt. Grønland har ikke en stor nok patientbasis til at have grundlag for at ansatte subspecialister (fx terapeuter der kun behandler børn med funktionsnedsættelser). Terapeuter her i landet er nødt til at kunne arbejde med en bredere patientmålgruppe. Når der så opstår en situation hvor patienten har et specialiseret problem, bør teamet kunne konsultere en subspecialist fra Danmark.

De ansvarlige koordinatorer på de enkelte steder kommer til at sidde meget alene med svære oplevelser. Rehabiliteringsteamet sikrer, at de bindes sammen af telenetværk på tværs, der mødes regelmæssigt over telemedicin sammen med personale fra rehabiliteringsteamet.

Det specialiserede rehabiliteringsteam kunne tænkes i to forskellige modeller. En der ligger placeret i Sundhedsvæsenet, og en der er placeret i kommunalt regi.Ved en kommunal model kunne teamet etableres i enten Kommuneqarfik Sermersooq eller Qeqqata Kommunia. Grunden til valget af disse to kommuner er at teamet så så fald ville kunne have faste lokaler og operere fra enten Dronning Ingrids Hospital i Nuuk eller i Det landsdækkende handikapcenter i Sisimiut. Disse to steder er de mest oplagte for teamet at være centraliseret. Og der er en klar fordel i at samle både viden, personale og den koordinerende indsats et enkelt sted, i stedet for at sprede teamet ud over flere byer/kommuner.At ligge rehabiliteringsteamet ind under kommunen giver god mening, da rehabilitering i forvejen er en vedligeholdende indsats der finder sted i kommunen, efter udskrivelse fra sundhedsvæsenet. Ved beslutning om at vælge den kommunale model, bør der i Finansloven fastsættes en opnormering til kommunen der garanterer midler til teamet.

At etablere et nationalt, rehabiliterende team, og hvorvidt det er mest fordelagtigt placere det under sundhedsvæsenets- eller kommunalt regi, er netop et af de konkrete spørgsmål som en kommende lovrevision bør afgøre, som nævnt i kapitel 4.3.

35

9.2. Centraliserede lokaler - Nyt landsdækkende handikapcenter i SisimiutDepartementet for Sundhed har til EM2016 undersøgt muligheden for at etablere et center i Nuuk der kan levere rådgivning og rehabilitering i rapporten ”Redegørelse af muligheden for at etablere et rådgivnings- og rehabiliteringscenter i Grønland.” Redegørelsen finder blandt andet, at det ikke er anbefalelsesværdigt at bygge et sådan center i Nuuk, men at der er god grund til at arbejde videre med ideen om centraliserede lokaler i Grønland, som kan fungere som kraftcenter for den rehabiliterende indsats i landet. Det nye nationale handikapcenter i Sisimiut forventes at stå klart til april 2017.27 Når det er færdig forventes IPIS (Viden- og rådgivningscenter om Handikap) at flytte derop fra deres nuværende lokaler i Nuuk. Det nye center kunne derfor også være værd at overveje at bruge som centraliseret base for et kommende rehabiliteringsteam. På den måde ville den rehabiliterende indsats i hele Grønland blive centraliseret i Sisimiut. At centralisere indsatsen vil have en dynamisk effekt på både videnssamling og koordinationen derfra, og skabe et arbejdsmiljø der vil være bedre til at holde på personalet (se udfordringerne nævnt under ”Rekruttering”).

Hvad enten der tales om Nuuk eller Sisimiut, er det værd at overveje at etablere fysiske, centralisere lokaler hvorfra rehabiliteringsindsatsen og kernepersonalet kan operere og konsultere fra.

9.3. Lokale teams og den ansvarlige koordinatorDet lokale team vil ikke være et permanent team, men vil skulle dannes i regioner eller sundhedscentre, når der lokalt er en person med rehabiliterende behov, der kræver en tværfaglig og tværsektoriel indsats. Ved specialiserede behov kan rehabiliteringsteamet inddrages. I nogle tilfælde vil der være så specialiserede behov, at patienten ikke kan passes i hjemmet, men må indlægges på et lokalt sundhedscenter eller på regionssygehus.

Alle patienter med invaliderende sygdom skal have mulighed for at få tilknyttet en primært ansvarlig koordinator. Den ansvarlige koordinator er den lokale tovholder for den rehabiliterende indsats. Tovholderfunktionen betyder, at koordinatoren med sit kendskab til patientens helbredsmæssige historik samler de forskellige tråde i indsatsen. Denne sikrer, at der er en sammenhæng i tilbuddet, så behandlingen forbliver relevant i forhold til patientens helbredsproblemer og sygdomsstadie. Koordinatoren kan fx placeres i hver kommune, med base i en af de større byer. Herfra kan koordinatoren så modtage henvisninger, og skrive en fuld rehabiliteringsplan for borgeren, og sørge for at denne bliver formidlet ud til det lokale team. Muligvis med input fra det nationale team.

Det lokale team som overtager den direkte service af borgeren kan fx involvere hjemmehjælpen eller hjemmeplejen. På længere sigt er det ønskværdigt at hjemmehjælpen og hjemmeplejen har de nødvendige redskaber, til at hjælpe borgeren med at begynde rehabiliteringen i hjemmet. Fx ved at hjælpe borgeren til at fastholde eller generhverve daglige færdigheder, som at tage et bad, handle ind og selv gå på toilettet. Det lokale personale kan understøttes af det nationale team i deres rehabiliteringsarbejde, både med undervisning og konsultation.

Den ansvarlige koordinator arbejder med udfyldelsen af elementerne i behovsvurderingen og funktionsvurderingen, herunder jævnlige behovsscreeninger med relevant screeningsredskab. Han eller hun henviser til en anden faglig vurdering, hvis der ved screeningen er fundet behov herfor. Den ansvarlige koordinator understøttes/superviseres omkring faglige spørgsmål af rehabiliteringsteamet. Dette kan blandt andet ske ved hjælp af telemedicin.

27 http://naalakkersuisut.gl/da/Naalakkersuisut/Nyheder/2015/07/020715-Handicapcenter

36

9.4. Telemedicin og velfærdsteknologiLige nu er geografisk afstand og personalemangel nogle af de store udfordringer for rehabiliteringsindsatsen. Det anbefales at undersøge om en yderligere investering i telemedicin og velfærdsteknologi, ville være en metode til at omgå disse store udfordringer. Telemedicin og velfærdsteknologi gør det netop muligt for et begrænset personale at betjene mange patienter, over store afstande. En øget investering har derfor potentiale til ikke bare at gøre det muligt for Sundhedsvæsenet at levere en bedre service til borgeren, men også at skabe store besparelser i det offentlige, fx i transport og lønninger.

Erfaringer fra det nordlige Canada demonstrerer at det er muligt at bruge telemedicinsk rådgivning til at vedligeholde selv en specialiseret indsats i lavbefolkede områder. En undersøgelse blandt den oprindelige befolkning i området omkring Jamesbugten i det nordlige Canada, demonstrerede at hæmodialyse i lokalsamfundet, understøttet af telemedicinsk rådgivning og monitorering, vedligeholdte et acceptabelt patient- og behandlingsniveau, og i nogle situationer hævede niveauet.28 Den canadiske kontekst er sammenlignelig med Grønland, både i forbindelse med geografiske udfordringer og udbredelsen af livsstilssygdomme.

Velfærdsteknologi såsom tablets ville potentielt kunne hjælpe borgere med at fortsætte rehabiliteringen i eget hjem. Tablets eller telekonferenceudstyr vil også være en måde for basispersonale at modtage supervision og rådgivning fra centraliserede lokaler. Rehabilitering i hjemmet er eksempelvis særlig udbredt i det nordlige Norge, hvor let-anvendelige helbredsstationer bliver brugt til hjemmetræning og opfølgning på behandling. 29

Til byer og bygder med ingen eller ustabil internetforbindelse kan det være nødvendigt at investere i at forbedre internetmulighederne.

For at velfærdsteknologi vil kunne være effektivt, er det nødvendigt at sikre, at det bliver understøttet af personale. Eksempelvis kunne det være nødvendigt, at borgeren med funktionsnedsættelse modtager personlig vejledning i at udføre hjemmetræning, og fyldestgørende vejledning i at gøre brug af sin tablet. Dette kunne eksempelvis ske under et kortere forløb i Regionssygehuse eller det kommende handikapcenter i Sisimiut.Det er naturligvis også vigtigt at huske at indtænke de sproglige udfordringer. Velfærdsteknologien skal kunne bruges på grønlandsk, hvis borgeren ikke mestrer dansk eller engelsk. Og personalet der underviser borgeren i at bruge teknologien, skal også kunne undervise på grønlandsk. Alternativt skal personalet have tilknyttet en tolk, der sikrer at borgeren forstår undervisningen fuldt ud.

Som strategien udvikles og implementeres over de kommende år, er det vigtigt at følge udviklingen på hjælpemiddelområdet. Det velfærdsteknologiske område er under konstant udvikling og nye produkter bliver hele tiden introduceret. Det er værd at være opmærksom på om der pludselig udvikles en form for teknologi, som i særlig grad kan afhjælpe de grønlandske udfordringer.

9.5. TilgængelighedTilgængelighed bør være en essentiel del af rehabiliteringsindsatsen. Her menes der tilgængelighed i bred forstand, såsom:

Tilgængelighed for alle borgerne til rehabiliteringstilbuddene, uanset bosted.

28 Sicotte, Moqadem, Vasilevsky, Desrochers, St-Gelais. Use of telemedicine for haemodialysis in very remote areas: The Canadian First Nations. 201129 Hartvigsen, Pedersen. Lessons learned from 25 years with telemedicine in Northern Norway. 2015

37

Tilgængelighed i nærområdet, dvs. transport fra bolig til behandlingssted. Tilgængelighed i selve boligen, dvs. kørestolstilgængelighed i forhold til elevatorer, trapper og døre,

og mulighed for at installere hjælpemidler i hjemmet. Sproglig tilgængelighed. At informationerne bliver formidlet på det rigtige sprog, og at der tages

højde for syns- eller hørelseshandikap. Informativ tilgængelighed, hvor al relevant information, vejledning og rådgivning bliver gjort til

rådighed for borgeren. Tidsmæssig tilgængelighed, hvor det er muligt for borgeren at få hjælp hele døgnet rundt og i

weekenderne, eller i hvert fald udenfor normal arbejdstid.

Tilgængelighed er et bredt begreb, der kan løses bredt. For borgere i bygder kan tilgængelighedsproblemet eksempelvis løses med telemedicin. For tilgængelighed i nærområdet kan løsningen være transport med frivillige ressourcepersoner. Tilgængelighed i boligen kan løses med velfærdsteknologi og simple ombygninger, der gør det muligt for borgeren at bevæge sig rundt ved egen hjælp. Den sproglige og informative tilgængelighed kunne løses med telemedicin eller grundig vejledning fra personale.

Pointen er, at den strategi og de tilbud, som sundhedsvæsenet og kommunerne udvikler indenfor rehabiliteringsområdet, skal være tilgængelige for alle målgrupper i befolkningen.

38

10. UddannelsesindsatsenEn uddannelsesindsats for ufaglærte, faglærte og på tværs af sundhedsvæsenet og kommunerne er nødvendig for at sikre flere af de nødvendige kompetencer til at varetage den rehabiliterende indsats. Samtidig skal samarbejdet over sektorer og faggrupper fremmes. Der er behov for at tænke mere tværfagligt i både de sundhedsmæssige- og sociale uddannelser.

Der er behov for, at de sundhedsfaglige og sociale basisuddannelser systematisk inddrager rehabilitering i undervisning i et tværfagligt perspektiv. Efteruddannelse indenfor rehabilitering, som fx masteruddannelse i rehabilitering, kan være relevante for at udvikle og kvalificere området i praksis.

Der bør etableres fælles undervisningsseminarer på tværs af sektorer i rehabilitering. Herved kan kompetencer udvikles på tværs af specialer og sektorgrænser, og der etableres viden om de kompetencer, der findes på området.

Det er nødvendigt at have et nyt fokus i både sundhedsfaglige og sociale uddannelser, på at hjælpe borgeren til at blive mere selvhjulpen, i stedet for kun at hjælpe borgeren.

10.1. Nuværende uddannelser indenfor rehabilitering i GrønlandUddannelser i rehabilitering foregår på tre niveauer: A, B og C-niveau. Niveau A er det mest basale niveau og er den uddannelse i rehabilitering, der indgår som en del af grunduddannelsen. Niveau B er efter/videreuddannelse (postgraduat uddannelse) på basisniveau, mens Niveau C er videreuddannelse på specialiseret niveau.

I Grønland

Niveau ASvarer til det niveau, som nyuddannede faggrupper besidder.

I alle uddannelser indenfor sundhedsområdet i Grønland indgår rehabilitering.Sundhedshjælper Sundhedshjælper er en kort uddannelse for ansatte, der skal

arbejde i ældreforsorgen og hjemmeplejen. Her indgår et vist niveau af undervisning i fysioterapi og sundhedsrådgivning.Der undervises generelt i begrænset omfang i rehabilitering på sundhedsuddannelserne.

Sundhedsassistenter En 2 årig uddannelse beregnet for ansatte i omsorgssektoren og i sundhedsvæsenet. Der er enkelte kurser der kan indeholde rehabilitering.

Sygeplejersker En 4 årig bacheloruddannelse, hvoraf et centralt tema på 5. semester er rehabiliterende sygepleje.

Niveau BSkal dække det behov for kompetencer, der findes på det niveau fagpersonerne

fungerer på.Sundhedshjælpere Der er enkelte kurser, der i nogen grad indeholder rehabilitering.

Sundhedsassistenter Der er enkelte kurser, der i nogen grad indeholder rehabilitering.

Arktisk Specialsygepleje

Der udbydes et modul specielt om rehabilitering.

Sygeplejersker Efter og videreuddannelse i rehabilitering kan ske i Danmark for ‐sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter og socialrådgivere dels som en klinisk specialisering eller som en diplomuddannelse.

39

Udenfor Grønland

Læger Lægeforeningens delforeninger tilbyder relevante kurser for egne medlemmer.

Niveau CEr uddannelser hvor formålet er at sundhedsprofessionelle kan håndtere

patienter med komplekse behov.Læger, fysio- og ergoterapeuter, sygeplejersker og andre bachelorer

For alle over bachelorniveau er der i Danmark mulighed for at tage en masteruddannelse i humanistisk rehabilitering.

Læger Lægeuddannelsen indeholder kurser i specialiseret rehabilitering.

Boks 1. Uddannelser med relevans for rehabilitering i og udenfor Grønland.

10.2. Forslag til uddannelse og kompetenceniveauer indenfor rehabiliteringsområdet

Det anbefales at: At der oprettes PKU kurser for ufaglærte i rehabilitering. Disse kan have

fokus på livstruende sygdom og de specielle behov rehabilitationsklienter kan have (niveau A)

Tværgående lokale kurser i rehabilitering (niveau A/B) At det nationale rehabiliterende team får mulighed for videreuddannelse på

højt fagligt niveau (niveau C) At de lokale rehabiliterende teams evt. kan opnå diplomuddannelse i

rehabilitering, kurser i rehabilitering og relevant klinisk uddannelse (niveau B/C).

Den basale rehabiliterende indsats skal fortsat varetages i sundhedsvæsnet og i kommunerne af personale, hvis hovedopgave ikke er rehabilitering. I forbindelse med arbejdet med denne strategi er der fra kommunal side peget på behovet for uddannelse af de ufaglærte i hjemmeplejen og der efterlyses generelle tværfaglige kurser, som kan afholdes lokalt. For fagprofessionelle er efterlyst muligheder for efter- og videreuddannelse på eget professionelle niveau.

Det er målet, at uddannelsesindsatsen både dækker de enkelte faggruppers behov, men samtidig at sikre en fælles vidensbase centralt og lokalt omkring den rehabiliterende indsats på alle niveauer. Dette skal foregå gennem kurser lokalt til lokale teams.

Koordinatorstillingen som nævnes i kapitel 7.5. bør muligvis også indtænkes i det fremtidige uddannelsesmuligheder. Potentielt kunne der etableres en videreuddannelse, som giver relevant sundhedspersonale redskaberne til at varetage denne koordinatorfunktion og udarbejde individuelle rehabiliteringsplaner. Koordinatorens faglige baggrund kunne være fysioterapeut, ergoterapeut, sygeplejerske eller andet. Det vigtige i stillingen bør være at kunne skabe overblik over patientens historie, vurdere borgerens evner, og kunne udarbejde en rehabiliteringsplan.

Ved oprettelse af et nationalt rehabiliterende team anbefales, at en ergoterapeut og/eller fysioterapeut får mulighed for videreuddannelse på et højt niveau. Uddannelsen for det rehabiliterende team kan være en

40

masteruddannelse eller relevante kliniske ophold på rehabiliterende teams/enheder i Danmark eller Norden kombineret med fagspecifikke forløb for fysioterapeuter og ergoterapeuter.

Det nationale rehabiliteringsteam Praktisk og teoretisk viden om rehabilitering på niveau C

Personer i regioner, sundhedscentre og bygder

Viden om rehabilitering på niveau A/B

Personale i kommunerne Viden om rehabilitering på niveau A/BTabel 4. Ønskede kompetencer i rehabilitering.

For nøglepersoner i regionerne, regionale teams og for større sundhedscentre kan anbefales, at de får mulighed for at tage en eller flere diplomuddannelser i rehabilitering svarende til 5-10 ECTS point hver. På sigt kan det overvejes om disse kan udbydes i regi af Institut for Sygepleje og Sundhedsvidenskab. Ud over de teoretiske uddannelser kan det anbefales, at rehabiliterings-teamet, nøglepersoner i regionerne også får større praktisk erfaring fra 1-3 måneders ophold på en rehabiliterende enhed.

Der bør oprettes PKU kurser for ufaglærte i rehabilitering. Disse kan have fokus på invaliderende sygdomme og de behov rehabiliterende klienter kan have (niveau A), foruden tværgående lokale kurser i rehabilitering (niveau A/B).

På sigt kan uddannelse af frivillige også tilrettelægges i samarbejde med NGO’er.

En af de grundlæggende anbefalinger må være, at gøre det mere attraktivt at tage en sundhedsfaglig uddannelse i Grønland, som er relevant for rehabiliteringsindsatsen. Samt at skabe bedre muligheder for at videreudvikle basispersonale til at varetage visse rehabiliterende indsatser.

41

11. Kvalitetsstandarder, monitorering, evaluering og forskning

Anbefaling:Det er nødvendigt med klarhed om ansvar, borgernes minimumskrav og formål med

strategien, for at kunne sætte kvalitetsstandarder, monitorere og evaluere.

Da rehabiliteringsområdet hidtil ikke har haft et specialiseret fokus, men har været varetaget som en del af det almindelige patientforløb eller i kommunerne som andre borgerhenvendelser, skal overvågning af området nytænkes. Det gælder både omkring kvalitetssikring, monitorering, evaluering og forskning.

Der forestår et arbejde omkring at udarbejde et instrument for monitorering, der vil kunne bruges både i kommunerne og i sundhedsvæsenet til overvågning af indsatsen på tværs af organisationerne. Her vil patienternes og de pårørendes vurdering også være vigtig.

At planlægge en kvalitetssikring og monitorering vanskeliggøres af de nuværende uklare grænser for ansvar mellem sundhedsvæsenet og kommunerne, og bør ses på igen, når lovgivningsarbejdet er færdigt. Derefter bør der udvikles en strategi for udvikling af kvalitetsstandarder og minimumskrav.

Herunder vil der under udarbejdelsen af sundhedsaftalerne mellem selvstyret, sundhedsvæsenet og kommunerne forventes at opstå fælles ønsker for nye områder, der skal kvalitetssikres og monitoreres.

For nuværende er således kun beskrevet den kvalitetssikring, monitorering og evaluering, der skal foregå i sundhedsvæsenet. Kommunerne opfordres til i fællesskab at lave monitorering af egne/fælles kvalitetsstandarder.

11.1. Målsætning og kvalitetsstandarder for rehabiliteringDet er vigtigt at sætte et endemål for hver rehabiliteringspatient. Dette endemål bidrager til, at indsatsen og serviceniveauet kan evalueres og forbedres. Målsætningerne bør bestemmes på et politisk niveau, alt efter hvad der vurderes til at være mest essentielt. Der kan sættes målsætninger på både det individuelle patientplan og for hele rehabiliteringsstrategien.

Eksempler på individuelle mål: At patienten bliver i stand til at klare sig selvstændigt i eget hjem, At patienten har et acceptabelt niveau af livskvalitet.

Eksempler på overordnede mål for strategien: At nedsætte antallet af borgere der har behov for hjemmehjælp med en hvis procentdel. At nedsætte antallet af genindlæggelser med en hvis procentdel. At hæve antallet af borgere med nedsat funktionsniveau som vender tilbage til arbejdsmarkedet.

Det vil især være gavnligt at sætte en målsætning om at gøre borgeren så selvstændig som muligt i eget hjem, og at nedsætte antallet af genindlæggelser, da hjemmepleje og genindlæggelser er to områder, der ligger stort pres på sundhedsvæsenet

42

11.2. KvalitetssikringDer er i Danmark lavet kvalitetsstandarder for den rehabiliterende indsats under Den Danske Kvalitetsmodel,30 der beskriver overordnede retningslinjer for indsatsen på sygehusene. Heraf fremgår at der som minimum skal foreligge retningslinjer for:

Målgrupper for sygehusets rehabiliteringsindsats Identifikation af konkrete patienter med behov for rehabilitering. Ansvar for organisering af rehabiliteringsindsats Tilrettelæggelse af indsats med inddragelse af patienten og/eller pårørende Visitationskriterier for rehabiliteringstilbud uden for egen afdeling Tilrettelæggelse af overgange mellem sektorer, herunder udarbejdelse af planer for rehabilitering

Den kvalitet og tilgængelighed af sundhedstilbud, som Danmark og andre nordiske lande tilbyder, vurderes dog ikke til at være opnåelig i Grønland. Kvalitetssikring her i landet bør derfor defineres i forhold til hvad der er realistisk opnåeligt, indenfor relevante økonomiske og samfundsmæssige rammer.

11.2.1. Kvalitetssikring i kommunalt regiDer kan være stor forskel på hvad de forskellige kommuner har mulighed for at tilbyde borgerne. Derfor er det værd at undersøge hvorvidt der bør indføres forskellige kvalitetsstandarder i de forskellige kommuner. Rehabiliteringsindsatsen styrkes ikke, ved at sætte et niveau som det er urealistisk for kommunerne at kunne nå.Samtidig bør det overvejes om der skal garanteres samme niveau af ydelser i byer og bygder af markant forskellig størrelse. Ydelsesforpligtigelserne er allerede forskellige mellem byer og bygder af forskellig størrelse, og rehabilitering bør muligvis følge samme graduering. Der bør dog også være en mindste fællesnævner af service, som alle kommuner er forpligtiget til at udføre. Denne mindste fællesnævner bør inkludere en kvalitetsstandard for vedligeholdende træning, sundhedsfremme og forebyggelse, samt rehabilitering i kommunen.

11.3. MonitoreringI sundhedsvæsenet foreslås det at behovsvurderingen og funktionsvurderingen vil være kernen i den fremtidige monitorering omkring rehabilitering.

Strukturindikatorer: Antal patienter, der har en rehabiliteringsplan ved udskrivelsen. Antal patienter med specialiserede rehabiliteringsbehov. Plejepatienter i sundhedsvæsenet – hvor, antal, liggetider, diagnose.

Procesindikatorer: Andel af patienter med invaliderende sygdom, der er screenet med redskaber til behovsvurdering. Andel af patienter med invaliderende sygdom, der er vurderet med behov for revalidering. Andel, der er henvist til socialpalliativ indsats i kommunen ved udskrivelsen. Andel med invaliderende sygdom, der har fået lavet en udredning i hht behovsvurdering en måned

efter hjemkomsten. Andel af patienter med invaliderende sygdom, der har fået målt ernæringsstatus målt ved BMI,

utilsigtet vægttab og vægtøgning ved udskrivelsen og efter hjemkomsten. Måling af patienters oplevelse af forløbet i sundhedsvæsenet.

30 http://www.ikas.dk/deltagere-i-ddkm/offentlige-sygehuse/standards%C3%A6t/Generelle%20patientforl%C3%B8bsstandarder/Rehabilitering/2-15-1

43

Vurdering af om behandlingsmålene ved rehabiliteringsplanen blev nået (enighed mellem patient og behandler).

Resultatindikatorer: Eksempel 1: Evne til at klare sig selv selvstændigt i hjemmet for patienter før diagnosen, ved

afsluttet behandling og et år efter behandlingsophør. Eksempel 2: Tilknytning til arbejdsmarkedet for patienter før diagnosen, ved afsluttet behandling og

et år efter behandlingsophør.

11.4. EvalueringMuligheden for at evaluere er afhængig af, at der er klarhed om de tilbud og ydelser, som borgeren har krav på, og at der er datamateriale på hvorvidt disse krav bliver mødt.

Hvis den overordnede målsætning således bliver at øge antallet af borgere med funktionsnedsættelse, der bliver i stand til at klare sig i eget hjem, kan vi fx evaluere på strategiens succes ved at måle faldet eller stigningen i borgere, der har brug for hjemmepleje. Hvis den overordnede målsætning bliver at øge antallet af borgere med invaliderende sygdom der er i stand til at vende tilbage til arbejdsmarkedet, kan vi fx evaluere strategiens succes på hvor mange af disse borgere der kommer i arbejde.

Grundlæggende gælder det om at få udarbejdet og etableret klarhed om formål, ansvar og minimumskrav, hvorpå strategiens succes kan evalueres.

11.5. ForskningDer findes i dag ingen forskning om rehabilitering i Grønland. Det er yderst relevant med forskning på området. Både overordnet epidemiologisk forskning, men også mindre forskningsprojekter og ikke mindst kvalitativ klinisk forskning. Områder som fx genoptræning eller velfærdsteknologi er også værd at forske i. Det kan anbefales, at området prioriteres for bacheloropgaver for sygepleje- og socialrådgiveruddannelsen, eller at der på anden måde gives strukturel eller økonomisk incitament til yderligere forskning på området. Området vil søges prioriteret i Departementet for Sundheds sundhedspulje.

11.6. BegrebsafklaringBegyndelsen af rapporten nævnte de to defineringer på rehabilitering fra WHO og ”Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet”. På trods af at disse to definitioner på rehabilitering er gode og konstruktive, overvejer Departementet for Sundhed om der er behov for at arbejde på at få lavet en specifik grønlandsk definering af rehabilitering, som tager mere udgangspunkt i de vilkår der findes for patientmålgruppen her i landet.

Begreber som genoptræning og revalidering, har muligvis også behov for at blive redefineret så de passer ind i en grønlandsk rehabiliteringskontekst.I særdeleshed er revalidering en helt anden udfordring i Grønland end fx Danmark. Revalidering kan bestå af arbejdsprøvning, kurser, videreuddannelse, optræning i virksomheder, mulighed for at arbejde hjemmefra eller hjælp til at etablere selvstændig virksomhed.I Nuuk, Sisimiut eller Qaqortoq vil der være bedre muligheder for fx videreuddannelse eller arbejdsprøvning. Men i de mindre byer og bygderne hvor der kun er få erhvervsmuligheder, er dette en langt større udfordring.

44

Hvis en fisker fx bliver ramt af delvist lammelse i en bygd hvor fiskeriet er det eneste erhverv, vil han/hun have meget begrænsede muligheder for revalidering. Sådanne lokale forhold bør indtænkes ved en mulig definering af rehabilitering i en grønlandsk kontekst.

45

12. Økonomi

Det er ikke muligt at opgøre økonomien på det rehabiliterende område før lovrevision er gennemført og det er klarlagt, hvilke områder der skal arbejdes videre med samt hvorledes ansvaret for indsatsen fordeles mellem sundhedsvæsenet og kommunerne skal fordeles.

46

13. Litteratur

Dahl-Petersen, Larsen, Nielsen, Jørgensen, Bjerregaard - Befolkningsundersøgelsen i Grønland 2014.

Departementet for Sundhed – Muligheder for rehabiliterende og lindrende (palliativ) indsats til personer med livstruende sygdom. 2015

Departementet for Sundhed - Redegørelse for samarbejdsaftale mellem Selvstyret og kommunerne. 2015

Departementer for sundhed og Infrastruktur - Forslag til kræftplan. 2016 Dansk Sundhedsinstitut - Fra pleje og omsorg til rehabilitering – Erfaringer fra Fredericia Kommune.

2011 Dansk selskab for Almen Medicin. Palliation. Klinisk vejledning for almen praksis. 2014 Dansk socialrådgiverforening - Anbefalinger til kompetencer for socialrådgivere i den palliative

indsats. 2013. Frederikssund Kommune - Evaluering af projekt hverdagsrehabilitering. 2012. Landslægeembedets årsrapport 2014/2015 Langkilde L, Vinther MM, Jørgensen MM, Kristoffersen J, Nissen A. - Socialrådgivere og palliation.

Omsorg 2014. Kjelberg & Ibsen - Økonomisk evaluering af Længst Muligt i Eget Liv i Frederecia Kommune. 2015. Hjerteforeningen - Hjertekarrehabilitering efter strukturreformen. 2007. Hartvigsen, Pedersen - Lessons learned from 25 years with Telemedicine in Northern Norway. 2015 Nordens Velfærdscenter - Empowerment og velfærdsteknologi til kronikere. 2013 Rasmussen H & Langkilde L. - Social palliation. Ugeskrift for læger 2007. Rehabilitering i Danmark – Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. 2004. Region Midtjylland, MarselisborgCentret - ICF og ICF-C: en dansk vejledning til brug i praksis.

International klassifikation af funktionsevne, funktionsnedsættelse og helbredstilstand. 2011. Sundhedsstyrelsen - Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft – del af

et samlet forløbsprogram for kræft. 2012. Sundhedsstyrelsen, MarselisborgCentret – ICF: Den danske vejledning og eksempler fra praksis.

International klassificering af funktionsevne, funktionsnedsættelse og helbredstilstand. 2005. Sundhedsstyrelse - Patientuddannelse: en medicinsk teknologivurdering. 2009 Sundhedsstyrelsen - Hospice uden mure: medicinsk teknologivurdering af et palliativt netværk i

samspil mellem sektorer. 2005. Sicotte, Moqadem, Vasilevsky, Desrochers, St. Gelais - Use of telemedicine for haemodialysis in very

remote areas: The Canadian First Nations. 2011 Reif, de Vries, Petermannm Görres - A patient education programme is effective in reducing cancer-

related fatigue: A multi-centre randomised two-group waiting-list controlled intervention trial. 2013

KORA - Rehabiliterende hjemmepleje efter Roskilde-modellen. 2016. World Health Organization – CBR: A strategy for rehabilitation, equalization of opportunities,

poverty reduction and social inclusion of people with disabilities. Joint Position Paper. 2004

47

13.1. Links. www.foreningen-pfn.dk

http://www.dch.dk/content/konventionsteksten

http://www.kl.dk/Menu---fallback/Teknologisk-rehabilitering-erstatter-ydelser-fra-kommunen-og-

indlaggelser-id203852/

http://www.ikas.dk/deltagere-i-ddkm/offentlige-sygehuse/standards%C3%A6t/Generelle

%20patientforl%C3%B8bsstandarder/Rehabilitering/2-15-1

http://naalakkersuisut.gl/da/Naalakkersuisut/Nyheder/2015/07/020715-Handicapcenter

http://www.psykisksaarbar.dk/code/pages/subpage192.aspx

48

14. Bilag

14.1. Bilag 1. Eksempel på skema til registrering af en persons funktionsevne ved hjælp af ICF:

Navn:CPR-nummer:

Udfyldt dato:Udfyldt af:

Diagnose (-R)ICD – 10 Kode Tekst

Kroppens funktioner og anatomiRessourcer Funktionsevnenedsættelser Tjekliste

Mentale funktioner.Sanser og smerte.Stemme og tale.Kardiovaskulære, hæmatologiske, immunologiske og respiratoriske funktioner.Fordøjelse, stofskifte og hormonelle funktioner.Kønsorganer, urinveje og forplantning.Bevægeapparat.Huden og tilhørende strukturers funktioner.

AktiviteterRessourcer Funktionsevnenedsættelser Tjekliste

Læring og anvendelse af viden.Almindelige opgaver og krav.Kommunikation.Bevægelse og færden.Omsorg for sig selv.Husførelse.Vigtige livsområder.

DeltagelseRessourcer Funktionsevnenedsættelser Tjekliste

Læring og anvendelse af viden.Almindelige opgaver og krav.Kommunikation.Bevægelse og færden.Interpersonelt samspil og kontakt.Vigtige livsområder.Samfundsliv, socialt liv og medborgerskab.

49

omgivelsesfaktorerFremmende Begrænsende tjekliste

Produkter og teknologi.Naturlige omgivelser og menneskeskabte ændringer i omgivelserne.Støtte og kontakt.Holdninger.Tjenester, systemer og politikker.

Personlige faktorerFremmende Begrænsende tjekliste

Alder.Køn.Social status.Mestringsevne.Livserfaring.

Konklusion - Handleplan

50

Photo: Ulrick Bang

51