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MD ROSA MARIUXI INDACOCHEA MORAN IV

MD ROSA MARIUXI INDACOCHEA MORAN V

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS

TÍTULO:

“CAUSAS Y COMPLICACIONES DE HISTERECTOMIA ABDOMINAL Y

VAGINAL: HOSPITAL GINECO-OBSTETRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR

2010”

TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL TITULO DE

ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

POSTGRADISTA:

MD. ROSA MARIUXI INDACOCHEA MORAN

TUTOR DE TESIS:

DR. LUIS RIVADENEIRA CAMPODÓNICO

AÑO:

2011

GUAYAQUIL -ECUADOR

MD ROSA MARIUXI INDACOCHEA MORAN VI

RESUMEN.

La histerectomía es una de las cirugías ginecológicas electivas más comunes, 65% se

efectúan en el grupo de edad reproductiva, alrededor del 30% en mujeres peri

menopáusicas y el resto en mayores de 65 años. La indicación más frecuente a través

de la vía abdominal es la leiomiomatosis, mientras que por vía vaginal lo es el prolapso

uterino. El objetivo de este estudio es evaluar el total de histerectomías abdominales y

por vía vaginal, causas y complicaciones en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C.

Sotomayor, durante el año 2010. Mediante un estudio de tipo descriptivo, correlacional;

de diseño no experimental, longitudinal y retrospectivo. Donde se analizaron 412

historias clínicas, obtenidas al azar; de todas la histerectomías que tuvieron como

indicación una patología benigna. Los resultados obtenidos presentaron, una edad

media de 46.5 años. La causa más frecuente para realizar histerectomía, es el útero

miomatoso, en un 70.38%; el abordaje quirúrgico fue realizado por vía abdominal en

un 84.46%. Entre las complicaciones más significativas: infección del sitio quirúrgico,

2.91%; absceso del muñón vaginal 0.24%; infección de vías urinarias 2.48%; reingreso

hospitalario del 1.69%, necesitando transfusión sanguínea el 0.24% de las pacientes

estudiadas. Con los datos evaluados se espera mejorar los protocolos y procedimientos

quirúrgicos que implican a la histerectomía, para tener una mejor calidad de atención en

esta importante Institución de Salud.

Palabras clave: Histerectomía abdominal, Histerectomía vaginal, Causas,

Complicaciones quirúrgicas.

MD ROSA MARIUXI INDACOCHEA MORAN VII

SUMMARY.

Hysterectomy is one of the most common elective gynaecological

surgeries, 65% are carried out in the Group of reproductive age, around

30% in women peri menopausal and the rest at age 65 or over. The most

frequent indication through abdominal Canal is leiomiomatosis, while is

uterine prolapse vaginal. This study aims to evaluate the total abdominal

hysterectomies and vagina, causes and complications in Hospital Gineco-

Obstétrico Henry C. Sotomayor, during the year 2010. Through a study of

descriptive, correlational type; design not experimental, longitudinal and

retrospective. Were analysed where 412 medical histories obtained

randomly; of all the hysterectomies that took as an indication a benign

disease. The results presented, an average age of 46.5 years. The most

common cause for hysterectomy, is the uterus miomatoso in a 70.38%; the

surgical approach was carried out by abdominal path in a 84.46%. Among

the more significant complications: infection of the surgical site, 2.91%;

abscess of the vaginal stump 0.24%; infection of urinary tract 2.48 per cent;

readmission of the 1.69%, requiring blood transfusion the 0.24% of the

patients studied. With the evaluated data is expected to improve protocols

and surgical procedures that involve the hysterectomy, to have a better

quality of care in this important health institution.

Key words: Abdominal hysterectomy. Vaginal hysterectomy. Causes. Surgical

complications.

MD ROSA MARIUXI INDACOCHEA MORAN VIII

INDICE GENERAL

Pág.

PORTADA…............………………………………………………………... I

RESUMEN…………………………………………………………………… II

SUMMARY………………………………………………………………….. III

INDICE GENERAL………………………………………………………… IV

CAPITULO I - INTRODUCCION................................................................ 1

CAPITULO II - PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………… 3

2.1 DETERMINACION DEL PROBLEMA………………………………………… 3

2.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN………………………………………… 3

2.3 JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………….. 4

2.4 VIABILIDAD…………………………………………………............................ 4

CAPITULO III - OBJETIVOS…………………………………………… 5

3.1 OBJETIVO GENERAL………………………………………………….. 5

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS……………………………………………............ 5

CAPITULO IV - HIPÓTESIS………………………………………………… 6

4. HIPÓTESIS……………………………………………………………………… 6

4.1 VARIABLES………………………………….....…………………………………….... 6

CAPITULO V - MARCO TEÓRICO…………………………………… 8

5.1 HISTERECTOMIA……………………………………………………………… 8

5.1.1 DEFINICION……………………………………………………………… 8

5.1.2 INDICACIONES DE LA HISTERECTOMÍA……………………………… 8

5.1.2.1 ESTERILIZACIÓN……………………………………………………… 8

5.1.2.2 LEIOMIOMAS UTERINOS……………………………………………. 9

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5.1.2.3 RELAJACIÓN PÉLVICA…………………………………………………… 11

5.1.2.4 ENDOMETRIOSIS………………………………………………………… 11

5.1.2.5 ADENOMIOSIS……………………………………...................................... 13

5.1.2.6 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL…………………...................................... 14

5.1.2.7 TRATAMIENTO DE REPOSICIÓN DE ESTRÓGENOS……..................... 15

5.1.2.8 PREVENCIÓN DEL CÁNCER………………………….............................. 15

5.1.2.9 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO…………………………………................ 15

5.2 ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA HISTERECTOMÍA.................................... 17

5.2.1 COMPARACIÓN DE ABORDAJES EN LA HISTERECTOMÍA.................... 18

5.2.2 SELECCIÓN DE LA VÍA PARA LA HISTERECTOMÍA…………............... 20

5.3 COMPLICACIONES DE LA HISTERECTOMÍA……………………............... 25

5.3.1 HEMORRAGIA…………………………………………………....................... 25

5.3.2 INFECCIÓN…......…………………………………………….......................... 26

5.3.3 LESIONES DE ÓRGANOS ADYACENTES…………………………............. 27

5.3.4 TRASTORNOS DIVERSOS……………………………………………........... 28

5.3.5 OTRAS COMPLICACIONES DE LA HISTERECTOMÍA………................... 29

CAPITULO VI - MATERIALES Y MÉTODOS.......................................... 31

6.1 MATERIALES……………………………………………………….................. 31

6.1.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN……………………………..................... 31

6.1.2 PERIODO DE INVESTIGACIÓN………………………………................... 31

6.1.3 RECURSOS HUMANOS……………………………………….................. 31

6.1.4 RECURSOS FISICOS………..………..…………………...................... 31

6.1.5 UNIVERSO………… ………………………………………................... 32

6.1.6 MUESTRA………………………………………………………….............. 32

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6.2 MÉTODOS……………………………………………………………................ 32

6.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN………………………………………….............. 32

6.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN……………………………………................

6.2.3 CRITERIOS DE INCLUSION YEXCLUSION……………………………….

32

32

CAPITULO VII - RESULTADOS.............................................................. 33

7.1 TABLAS Y GRAFICOS………………………………………........................... 33

CAPITULO VIII – DISCUSIÓN.............................................................. 46

CAPITULO IX - CONCLUSIONES.......................................................... 48

CAPITULO X - RECOMENDACIONES………………………................. 50

CAPITULO XI – BIBLIOGRAFIA................................................................ 51

CAPITULO XII – ANEXOS…………………….…………….................................... 54

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CAPITULO I.

INTRODUCCION.

Han transcurrido algunos siglos desde que se registró la primera histerectomía exitosa y

desde ese lapso muchas cosas han cambiado en la práctica de la cirugía ginecológica.

Afortunadamente hoy en día, las tasas de mortalidad y morbilidad relacionadas con el

procedimiento han disminuido.

El propósito de esta investigación será evaluar las causas, complicaciones y morbilidad

asociadas a Histerectomías programadas por vía abdominal y vaginal en el Hospital

Gineco-Obstétrico “Enrique C. Sotomayor” de Enero a diciembre del 2010.

Durante prácticamente medio siglo las indicaciones de histerectomía no se han

modificado. Tan solo la introducción de la hormonoterapia representó una alternativa a

la indicación quirúrgica para las hemorragias disfuncionales, y ya más recientemente

con la práctica de la ablación endometrial se ha disminuido porcentualmente las

intervenciones de histerectomías. Sin embargo, siempre ha sido un motivo de

controversia la elección de la vía de abordaje (abdominal y vaginal) para la extirpación

del útero.

La histerectomía es el procedimiento quirúrgico más frecuente en cirugía ginecológica.

La mejora en la morbimortalidad y en la técnica han propiciado que las tasas de

histerectomías exitosas se hayan incrementado en los últimos años. En la patología

benigna se práctica no sólo como solución terapéutica, sino también social, tratándose

de conseguir una mejor calidad de vida en la mujer.

Un estudio internacional similar al presente trabajo de investigación se realizó en el

Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Universitario Materno Infantil de

Canarias, en España durante los años 2002 y 2003, con 400 pacientes histerectomizadas.

En 297 (74%) se realizó el abordaje abdominal y en 103 (26%) por vía vaginal.

Al analizar la indicación de la cirugía se observó que es más frecuente la enfermedad

benigna (el 69% en el 2002 y el 71% en el 2003) que la maligna (el 31% en el 2002 y

29% en el 2003). La indicación por excelencia fue la presencia de leiomiomas uterinos

en los 2 años estudiados.

MD ROSA MARIUXI INDACOCHEA MORAN - 2 -

La tasa total de complicaciones a lo largo del 2002 fue del 42.5% (el 45.1% para la

histerectomía abdominal y el 35% para vaginal); y en el2003 fue del 32.9% (el 40.0%

para la histerectomía abdominal y el 13.8% para vaginal).

En el estudio CREST, coordinado por los Centres for Disease Control (CDC), cuyos

resultados fueron publicados por DICKER et al. En 1984, se incluyeron 1851

histerectomías (abdominales, 69.3% y vaginales, 30.7%), con una tasa de

complicaciones del 42.8% para las abdominales y del 24.5% para las vaginales.

Las complicaciones infecciosas constituyen la, categoría más frecuente en el

postoperatorio (13.2%); entre las que se señalan: la fiebre inexplicada se daría en el

16.8%; el absceso pélvico en el 1.3%; las infecciones urinarias en un 1-5%; las lesiones

vesicales aparecen en un 1-2%; las fístulas vesicovaginales presentan el 0.1- 0.2%; las

lesiones ureterales en el 0.1- 0.5% y la tasa de transfusión del 13.2%.

En Ecuador existen reportes institucionales individualizados no publicados de causas y

complicaciones de la histerectomía. Las cuales no han sido mayormente analizadas para

tomar los correctivos según las referencias internacionales.

El proyecto efectuado es de tipo descriptivo, correlacional y de diseño no experimental,

longitudinal y retrospectivo. Donde se analizaran 412 historias clínicas, obtenidas al

azar; de todas la histerectomías por vía abdominal y vaginal que tuvieron como

indicación una patología benigna. Como resultados se observó en las pacientes

evaluadas un promedio de edad de 46.5 años, presentando antecedentes patológicos de

hipertensión arterial, 38.83%; cirugías previas abdominales 36.40%.

La principal causa de histerectomía fue la miomatosis uterina con 70.38% y la vía

abdominal la más utilizada en el 84.46%. Las complicaciones más notorias fueron, la

infección del sitio quirúrgico, 2.91%; absceso del muñón vaginal 0.24%; infección de

vías urinarias 2.48%; reingreso hospitalario del 1.69%, necesitando transfusión

sanguínea el 0.24% de las pacientes estudiadas.

La evaluación y análisis estadístico, permitirá potenciar y vigilar los indicadores de

calidad asistencial pre y postoperatorios del Hospital Gineco-Obstétrico “Enrique C.

Sotomayor”, y así disminuir las tasas de complicaciones.


CAPITULO II.

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

2.1 DETERMINACION DEL PROBLEMA.

La histerectomía es la operación ginecológica más común. No se realiza sólo para la

enfermedad maligna, sino también para muchas condiciones benignas; por lo que sea

cual sea el método utilizado (abdominal, vaginal, laparoscópica), sigue siendo el gold

standard.

Noventa y cinco por ciento de las histerectomías se realizan por razones benignas, tales

como: fibromas, hiperplasia del endometrio, adenomiosis, prolapso uterino, hemorragia

uterina disfuncional, y la neoplasia intraepitelial cervical.

Las principales complicaciones de la histerectomía, como infección, hemorragia, lesión

de órganos adyacentes, episodios que amenazan la vida de la paciente, re-

hospitalización y mortalidad, se presentan tanto para la variedad abdominal como

vaginal. Entre las que se describen: infecciones de cúpula vaginal, pélvicas o de pared

abdominal, urinarias, neumonías; lesiones vesicales, fístulas vesicovaginales, lesiones

ureterales e intestinales, etc.

La morbimortalidad de la histerectomía abdominal y vaginal hay que tenerla presente

porque siempre existirá; siendo uno de los objetivos en la atención de salud evitarla o

disminuirla.

2.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACION.

1. Cuáles son las principales causas y complicaciones que se presentan en las

mujeres histerectomizadas?

2. Existe alguna relación entre las vías de abordaje quirúrgico para realizar

histerectomía con la presencia del mayor o menor número de complicaciones?

3. Es posible determinar el grado de anemia o pérdida sanguínea que se presentan

en cualquiera de los tipos de histerectomía estudiadas?


2.3 JUSTIFICACIÓN.

En la siguiente revisión se demostrará, cuales son las principales causas y

complicaciones de la histerectomía como procedimiento quirúrgico en el Hospital

Gineco-obstétrico Enrique C. Sotomayor durante el año 2010.

Lo cual tendrá una relevancia social, al mejorar la calidad de vida de la mujer y no

tratarse solamente de una solución terapéutica.

Se beneficiaran directamente con los resultados un número aproximado de 1000

pacientes que son sometidas a este procedimiento quirúrgico anualmente, según los

reportes del departamento de estadística de la Institución.

Los datos estadísticos actualizados permitirán analizar, las posibles falencias del

procedimiento, para poder tomar los correctivos necesarios, con el fin de evitar

complicaciones.

La investigación tiene valor teórico por la casuística importante a ser considerada, que

puede ser ampliada en un período de tiempo más prolongado, debido a la necesidad de

obtener datos a largo plazo.

Aunque en la actualidad se cuenta con una Certificación ISO 9001-2000; es indudable

que se debe mejorar la información estadística para su evaluación semestral o anual, lo

que permitirá realizar estudios comparativos.

2.4. VIABILIDAD.

El proyecto se considera factible porque se dispone de los recursos y los permisos

necesarios para realizar la revisión. Previa solicitud y aceptación del departamento de

estadística y el compromiso del apoyo de sus directivos y el equipo de salud

institucional.


CAPITULO III.

3. OBJETIVOS.

3.1 OBJETIVO GENERAL.

Evaluar críticamente las causas, complicaciones y morbilidad asociadas a

Histerectomías Abdominal y Vaginal programadas en el Hospital Gineco-Obstétrico

“Enrique C. Sotomayor” de Enero a diciembre del 2010.

3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS.

1.- Determinar la vía de Abordaje Quirúrgico más utilizada para realizar una

histerectomía en el Hospital Gineco-Obstétrico “Enrique C. Sotomayor”.

2.- Identificar cuáles son las principales complicaciones inmediatas, mediatas y tardías;

en pacientes intervenidas de histerectomía abdominal y vaginal.

3. Determinar el porcentaje de pacientes reingresadas después de una histerectomía.

4. Determinar la tasa de Reintervención quirúrgica en las pacientes histerectomizadas.

5. Identificar la tasa de mortalidad de las pacientes intervenidas quirúrgicamente de

histerectomía abdominal y vaginal.


CAPITULO IV.

4. HIPOTESIS.

Las causas y la tasa de complicaciones de las histerectomías (vaginal y abdominal), en

la revisión estadística a realizarse en el Hospital Enrique C. Sotomayor, serán similares

o se presentaran en porcentajes superiores a las reportados por el Centres for Disease

Control (CDC).

4.1 VARIABLES.

4.1.1 VARIABLE INDEPENDIENTE.

Manejo Quirúrgico (Histerectomía)

4.1.2 VARIABLE DEPENDIENTE.

Causas y Complicaciones

4.1.3 VARIABLES INTERVINIENTES.

1. Edad: expresada en años

2. Lugar de procedencia

3. Números de cesáreas anteriores: 1, 2, 3 o más

4. Otro tipo de cirugía pélvica

5. Control de hematocrito

6. Complicaciones

7. Correlación histopatológica

Para ello se elaborará un formulario con los siguientes datos:

1. Historia clínica


2. Edad

3. Fechas de ingreso y egreso

4. Antecedentes patológicos y quirúrgicos

5. Indicaciones quirúrgicas

6. Diagnóstico histopatológico

7. Procedimiento quirúrgico programado

8. Complicaciones inmediatas y mediatas

9. Pérdida sanguínea

10. Mortalidad

4.1.4 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES.

Área Variable

independiente Indicador

Variable dependiente

Indicador Variable a controlar

Indicador

Dto Estadística

Histerectomía

HUA

CAUSAS

Historia Clínica Edad Años

Miomatosis Histopatología Procedencia Nivel

económico

Hiperplasia Endometrial

COMPLICACIONES

Historia Clínica

Antecedentes patológicos

Enfermedades presentes

que no alteren el estudio

Dolor Pélvico

Endometriosis.

Prolapso Genital

Explicación del procedimiento

quirúrgico

Trabajo social.

Medico

Procedimiento Quirúrgico

Tipo Cirugía


CAPITULO V.

5. MARCO TEORICO.

5.1 HISTERECTOMÍA.

5.1.1 DEFINICIÓN.

Procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación del útero, con conocimientos

que son necesarios para formular indicaciones apropiadas para la histerectomía,

incluyen comprensión cabal de la fisiología y la patología de los órganos reproductores

femeninos, las manifestaciones clínicas de las enfermedades pelvianas y el desarrollo

psicosocial sexual normal y anormal. Las vías de abordaje son: abdominal, vaginal y

asistida por vía laparoscópica.

5.1.2 INDICACIONES DE LA HISTERECTOMÍA.

Durante los últimos 25 años múltiples factores han modificado la frecuencia con la que

se hace histerectomía. Los cambios ocurridos en la era de la atención administrada han

intensificado el debate en cuanto a las indicaciones clínicas del procedimiento

quirúrgico. Numerosos autores han intentado ubicar en una perspectiva clínica adecuada

éstas diversas influencias. A pesar de todos los datos científicos revisados, la decisión

de operar todavía depende de la interpretación subjetiva de los síntomas por la paciente

y su médico.

A continuación se revisan las indicaciones particulares de histerectomía desde la

perspectiva de los cambios al parecer recientes respecto a la manera en que el gineco-

obstetra en ejercicio los considera.

5.1.2.1 ESTERELIZACIÓN.

Los ginecólogos en entrenamiento en el decenio de 1960 y principios de 1970 a menudo

hacían histerectomía vaginal cuando la paciente deseaba una esterilización (para muchas

mujeres católicas la histerectomía por “menorragia” servía como “salpingoclasia

católica”), los médicos insistían sistemáticamente en la prevención del cáncer del


cuerpo y el cuello uterinos juntos con la eliminación de la menstruación como ventajas a

favor de la histerectomía en comparación con la ligadura uterina.

La probabilidad de que una mujer de 50 años presente cáncer del cuerpo uterino en toda

su vida es de casi 2.4% y cervicouterino de 0.6%. La probabilidad de muerte por éstos

cánceres es de 0.2 y 0.3%, respectivamente. Es tal vez este cambio en la práctica el de

mayor participación en la declinación aparente del número total de histerectomías

realizadas en Estados Unidos, de 750.000 en 1975 a cifras calculadas más recientemente

cercanas a 590.000, a pesar del crecimiento de la población femenina.

5.1.2.2 LEIOMIOMAS UTERINOS.

La prevalencia de los Leiomiomas uterinos (“fibromas”) es de casi 16.9 por 1000

mujeres negras y 8.2 por 1000 blancas. Estos tumores uterinos benignos constituyen la

indicación de la histerectomía en casi 30% de los casos. Los síntomas clínicos que más

a menudo aceleran la intervención quirúrgica son el tamaño o el crecimiento rápido, la

hemorragia o el dolor.

Más a menudo se ha utilizado una dimensión uterina equivalente a un embarazo de 12

semanas como umbral para recomendar la histerectomía. El útero de estas dimensiones

o mayor con fibromas asintomático se extirpa para evitar síntomas potenciales futuros y

tal vez un aumento del riesgo de la operación conforme crece.

Aunque la histerectomía o un aumento del tamaño uterino hasta el correspondiente a 20

semanas pueden relacionarse con una pérdida moderada de sangre, no hay una mayor

tasa concomitante de transfusión sanguínea o ningún otro incremento de la morbilidad

quirúrgica. Los fibromas mas grandes coexisten con una mayor prevalencia de

hemorragia, más intensa e irregular, aunque no se ha delineado lo suficiente la

evolución natural de esta relación.

A menudo se menciona la obstrucción ureteral silenciosa como otra indicación para la

extirpación de un útero crecido, aunque se desconoce la prevalencia real de este

trastorno, lo más probable es que sea muy raro, y tampoco se ha comprobado su

impacto sobre la función renal.


Tratamientos alternativos de los fibromas son la miomectomía y la administración de

agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH).

Cuando se encuentran cuatro fibromas o menos, la posibilidad de recrecimiento en los

10 años posteriores a la miomectomía es de casi 20%. Esta es una cifra menor que la

que se ha enseñado tradicionalmente. La apreciación de estos datos puede llevar a la

realización de más miomectomías en lugar de histerectomías en el futuro. Aún no se

demuestra la eficacia en cuanto al costo final de este esquema en comparación con la

histerectomía durante la vida de una persona.

Técnicas quirúrgicas novedosas para la terapia de los fibromas en proceso de desarrollo

son el uso de electrocauterio bipolar y la crioterapia, que son experimentales en este

momento. Ambos dejan tejido miomatoso íntegro, por lo que hay un nuevo crecimiento

relativamente rápido y frecuente. Con refinamientos adicionales podrían ser

procedimientos viables para pacientes muy seleccionados.

El tratamiento de los fibromas con agonistas de la GnRH producen una disminución del

tamaño de 40 a 60%, pero los esquemas con estrógenos agregados y progesterona para

reposición no han sido aún completamente valorados en cuanto a su capacidad para

conservar estable el tamaño de los fibromas o el útero. Inclusive si pudiera comprobarse

tal estabilización, el costo exorbitante de los agonistas de GnRH con toda probabilidad

los harían imprácticos para el tratamiento a largo plazo.

Cuando se trata la menorragia, la presencia de fibromas puede disminuir el buen

resultado de las opciones terapéuticas farmacológicas y quirúrgicas. La posibilidad de

disminuir la pérdida sanguínea a cifras eumenorreicas después de la ablación

endometrial histeroscópica por resectoscopio o la técnica de esfera giratoria es casi 10%

menor en una mujer con fibroma submucosos. De manera similar, éstos disminuyen las

posibilidades de un tratamiento hormonal con buenos resultados, de la hemorragia

uterina irregular.

Todos los métodos de tratamiento diferentes a la histerectomía son paliativos. Para

algunas situaciones clínicas está establecida su participación en el diferimiento de la

operación; su papel en la prevención completa de la histerectomía requiere valoración


adicional. Desafortunadamente, el tratamiento más eficaz además de la histerectomía

(miomectomía) es un procedimiento más mórbido en términos de pérdida sanguínea,

fiebre posoperatoria y formación de adherencias.

5.1.2.3 RELAJACIÓN PELVICA.

El descenso del cuerpo y el cuello uterino al conducto vaginal puede coexistir con

síntomas de presión o pesantez pélvica, incontinencia urinaria, molestias rectales y

dispareunia. Cuando el cuello protruye más allá del introito vaginal, se presenta

irritación o ulceración del tejido exteriorizado. El prolapso genital es indicación de casi

15% de las histerectomías y es más frecuente en mujeres blancas que negras.

Se sabe poco de la evolución natural del prolapso, por lo que debe evitarse la tendencia

a realizar histerectomía vaginal en etapas tempranas del procedimiento. En muchas

mujeres, los grado leve a moderado de prolapso pueden permanecer estables durante

muchos años.

Cuando se hacía histerectomía vaginal como procedimiento de esterilización, a menudo

se agregaba colporrafía anterior y posterior para disminuir un pequeño cistocele y

prevenir dificultades futuras del sostén pélvico. La utilidad de esta práctica se pone en

duda excepto en los casos más extremos. La excepción de esta generalización puede ser

cuando el cistocele se relaciona con retención urinaria e infecciones repetidas,

comprobadas, del aparato urinario.

5.1.2.4 ENDOMETRIOSIS.

El trastorno es uno de los mejores ejemplos del impacto de la proliferación de

tratamientos médicos y quirúrgicos en la toma de decisiones clínicas. Aunque hay más

opciones también hay más dudas. La endometriosis es indicación de casi 20% de las

histerectomías y su frecuencia ha aumentado en los años recientes.


La conducta biológica de la endometriosis es muy variable. La mayoría de las

afortunadas mujeres afligida por el trastorno tienen grados relativamente leves de

enfermedad que cambian en forma lenta. En este grupo es difícil valorar la reacción al

tratamiento desde el punto de vista clínico, porque puede manifestarse sólo por dolor

mal localizado durante la exploración pélvica.

La laparoscopia repetida es la única forma válida demostrable de valorar el grado de

regresión producido por un tratamiento médico particular. Sabiendo esto, la mujer con

endometriosis de este tipo tiene como guía del estado de su enfermedad sólo al dolor.

Las variaciones en la intensidad del dolor de una semana a otra, o de un mes a otro, por

tanto, puede interpretarse correcta o incorrectamente como avance de la enfermedad, lo

que se agrega a las molestias generales.

Los anticonceptivos orales administrados en la forma cíclica sistemática constituyen la

primera línea terapéutica y ofrecen las ventajas de protección anticonceptivas y costos

relativamente pequeños. Los anticonceptivos orales continuos, sin permitir la

menstruación, son un siguiente paso lógico.

Cuando persisten los síntomas el ginecólogo suele prescribir medroxiprogesterona oral

o inyectable de depósito (u otros Progestágenos) o un agonistas de GnRH. En

comparación con los agonistas de GnRH, el tratamiento con Progestágenos conlleva las

ventajas de un costo relativamente bajo, un efecto leve de ahorro del calcio y síntomas

vasomotores menos frecuentes e intensos. La terapéutica con agonistas de GnRH se ha

vuelto muy popular, aunque es muy poco más eficaz que la medroxiprogesterona.

Algunos clínicos utilizan agonistas de GnRH en combinación con un Progestágenos y

añaden así las acciones directas de este último sobre los implantes de endometriosis a

los efectos indirectos del agonista de GnRH por supresión de la función ovárica.

La sabiduría clínica prevaleciente sugiere que todo tratamiento médico, incluido el de

agonistas de GnRH, es ineficaz en presencia en lesiones tumorales de endometriosis,

con un diámetro mayor de 1 a 2 cm. La resección conservadora de la endometriosis por

laparoscopia o laparotomía es suficiente para la mujer que desea conservar la

fecundidad. Las tasas de recurrencias de endometriosis después del tratamiento


quirúrgico laparoscópico son variables y los informes más optimistas señalan una cifra

de casi el 20% durante los 5 años posteriores al tratamiento excisional por laparoscopia.

En la práctica clínica es frecuente que una mujer con endometriosis se le haga 2 o más

laparoscopias. Cuando separadas por al menos varios años, estas observaciones ofrecen

una valoración objetiva del avance. Esta conducta aporta un juicio clínico razonable

acerca de la relación prevista del beneficio de cada tratamiento laparoscópico.

Dependiendo del medio clínico, puede ser muy razonable continuar este esquema hasta

la edad de la menopausia y después de ella. Los costos relativos, así como los riesgos y

beneficios, son ciertamente debatibles y la elección, por tanto, debe hacerse después de

una consulta detallada e informada con la paciente.

Dadas las múltiples modalidades terapéuticas de que se disponen en la actualidad y su

razonable eficacia, rara vez es adecuado urgir el principio apresurado o la conclusión de

la procreación en cualquier periodo prescrito. Esta recomendación solo sirve para crear

la profecía auto cumplida de que la histerectomía finalmente será la única opción

terapéutica razonable.

5.1.2.5 ADENOMIOSIS.

La adenomiosis es un diagnóstico histopatológico definido por la presencia de glándulas

endometriales íntegras en 3 o más campos de gran aumento por debajo de la superficie

miometrial. Se cree que estas glándulas son contiguas a la cavidad endometrial y

tradicionalmente se han considerado causales de dolor menstrual y fases luteínicas así

como menorragia. En la fase premenstrual inmediata, el útero puede estar crecido y

reblandecido en su textura. No obstante, el grado de adenomiosis presente es difícil de

cuantificar y no se ha relacionado rigurosamente con los síntomas clínicos descritos.

Suele observarse el mismo hallazgo histopatológico en el útero de una mujer

asintomática extraído por otros motivos y los estudios recientes de imagen por

resonancia magnética han demostrado que esto puede ser tan prevalerte en la paciente

asintomática como en aquellas con los síntomas descritos. Se pueden usar algunas

técnicas elaboradas, como la biopsia con aguja bajo guía ultrasonográfica del útero, para


hacer el diagnóstico antes de la histerectomía, aunque desde el punto de vista

cuantitativo es incierto el significado del tejido obtenido.

Los intentos de tratamiento médico para este trastorno no han demostrado los beneficios

de los anticonceptivos orales o la medroxiprogesterona cíclica, aunque muchos clínicos

consideran que pueden servir en casos aislados. La histerectomía por adenomiosis debe

reservarse para las pacientes en las que se pueden demostrar cambios cíclicos reales en

el tamaño y la textura uterinos por exploración pélvica seriada.

5.1.2.6 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL.

La hiperplasia simple del revestimiento endometrial avanza hasta cáncer endometrial en

menos de 1% de los casos. La transición requiere de 3 a 5 años. La hiperplasia compleja

con atipias hasta cáncer endometrial hasta casi 20% de los casos. Ambos trastornos se

pueden tratar con agentes progestacionales en forma cíclica o continua. Un tratamiento

de 3 meses es seguido por biopsia endometrial repetida para demostrar inversión a un

endometrio normal.

No poca veces, inclusive después de tal inversión a la normal, la hiperplasia puede

recurrir y requerir tratamiento adicional y seguimiento con biopsia endometrial. En

algún momento de esta secuencia muchas mujeres deciden que la incertidumbre y la

ansiedad relacionada con este esquema y son inaceptables y eligen la histerectomía.

Dado el pequeño pero muy real riesgo de no detectar un cáncer endometrial por biopsia,

ultrasonografía transvaginal, o ambas, el optar por la intervención quirúrgica sigue

siendo una opción clínica válida. Esto es especialmente cierto para las mujeres que

esperan obtener en máximo beneficio de la reposición de estrógenos después de la

menopausia, dado que su necesidad de vigilancia continuara.

Durante muchos años. Conforme mejoran las técnicas quirúrgicas muy poco invasoras,

más mujeres elegirán esta opción. Aunque se realiza ocasionalmente, por lo general la

ablación endometrial para tratar la hiperplasia se considera contraindicada, dada la

posibilidad de que una biopsia endometrial subsiguiente sea más difícil debido a las

sinequias intrauterinas producidas por el procedimiento de ablación mismo.


5.1.2.7 TRATAMIENTO DE REPOSICIÓN DE ESTROGENOS.

El motivo más aislado más frecuente de interrumpir el tratamiento de reposición de

estrógenos después de la menopausia es la persistencia de la hemorragia uterina.

Los esquemas cíclicos de estrógenos y progesterona producirán cuando menos alguna

hemorragia regular, en tanto que la administración simultánea continua de ambos

producirá hemorragia irregular intermitente en casi 20 a 30% de las usuarias, inclusive

después del ajuste a este régimen en cuatro a seis meses, lo que deja un número

relativamente grande de mujeres que necesitan aceptar la hemorragia periódica

impredecible, interrumpir el tratamiento de reposición de estrógenos, o considerar la

extirpación del útero para eliminarla.

Esto da origen a la interrogante no tan retórica de si la hemorragia que continúa

después de la menopausia en una ‘enfermedad’. Parece probable que la aprobación de

una histerectomía posmenopáusica por este motivo se volverá algo parecido a un fútbol

político en la época de atención administrada. En este medio clínico, la ablación

endometrial puede causar amenorrea hasta en 60% de las mujeres, lo que hace

potencialmente útil en pacientes seleccionadas.

5.1.2.8 PREVENCIÓN DEL CANCER.

Investigaciones recientes han demostrado un riesgo de cáncer ovárico de casi 50% en

mujeres con dos o más pacientes de primer grado afectadas por la enfermedad. La

ooforectomía profiláctica una vez que se completa la procreación, es adecuada para

tales mujeres, aunque hacer una histerectomía al mismo tiempo posiblemente seguirá

siendo una opción clínica frecuente, porque elimina cualquier hemorragia uterina

durante el tratamiento de reposición de estrógenos.

Una opción razonable es la de realizar sólo ooforectomía bilateral. La facilidad de este

procedimiento quirúrgico por vía laparoscópica hace más atractivo este esquema.

5.1.2.9 DOLOR PÉLVICO CRÓNICO.

En todas las categorías antes revisadas, los puntos terminales subjetivos interpretados de

manera personal, son medulares para la distinción de lo adecuado de la intervención


quirúrgica. En ninguna categoría es esto más válido que en el problema del dolor

pélvico crónico.

Las publicaciones al respecto se ven confundidas por las interpretaciones variables,

producto de la de la experiencia en la atención primaria, en comparación con grupos de

referencia centrales. Por ejemplo el grupo de Carlson y colaboradores, describió

resultados positivos en 95% de las mujeres a las que se hizo histerectomía por dolor

pélvico, realizada por su ginecólogo de atención primaria.

Sólo 8% de este grupo presentó nuevos síntomas en el año siguiente a la operación, lo

que sugiere que es relativamente frecuente ‘la sustitución de síntomas’. Por el contrario,

las series informadas de poblaciones de referencia de centros médicos sugieren que el

dolor pélvico crónico no se alivia hasta en 22 a 50% de los casos.

Los resultados de varios estudios sobre el síndrome de intestino irritable pueden ser

informativos como comparación. Parece que el tipo y la intensidad de los síntomas son

similares en grupo de mujeres que reciben atención primaria de médicos a ello

dedicados, en comparación con las que son enviadas a centros médicos. Sin embargo, la

población referida tuvo una prevalencia mucho mayor de estrés psicosocial,

antecedentes de abuso físico y sexual y dificultades sexuales.

Es peligroso estudiar grupos de centros de referencia y sacar conclusiones de ellos que

sean aplicables al contexto de la atención primaria. Viendo la situación en forma

optimista, el método de atención primaria promedio tiene un sentido intuitivo y clínico

relativamente preciso de las posibilidades de éxito de la intervención quirúrgica en

mujeres con dolor pélvico crónico. Las que tienen más probabilidades de dificultades

posoperatorias con dolor continuo, deben enviarse para atención terciaria.

Para los médicos que tratan estas pacientes en el medio de la atención terciaria, el optar

por un abordaje quirúrgico requiere juicio clínico cuidadoso tanto para la selección

como la programación así como el prestar atención a otras formas del tratamiento del

dolor.


En el proceso del desarrollo del dolor pélvico crónico, muchas mujeres atendidas en

centros de atención terciaria tienen síntomas confusos de órganos circundantes, como

los del tubo digestivo, del aparato urinario y trastornos músculo esqueléticos.

Los factores de estrés maritales y psicosociales de otros tipos, que se han vuelto parte

del síndrome de dolor pélvico crónico, a menudo participa del motivo para el envío,

porque la conexión entre enfermedad orgánica y dolor se ha vuelto oscura. Las mujeres

en este grupo también tienen algo más de probabilidades de haber experimentado abuso

físico, sexual, o de ambos tipos. Aunque es obviamente importante comprender esta

relación, el clínico debe evitar la conclusión prematura de que hay una relación de

causa entre el antecedente de trauma psicológico y el problema actual de dolor.

Dicho antecedente de ninguna manera evita la resolución satisfactoria de los síntomas

después del tratamiento médico y quirúrgico adecuado. Al mismo tiempo, si el estrés

coexiste con estas experiencias permanece activo en la actualidad, con impacto en la

función, la vida y las relaciones, la atención adecuada de la salud mental debe ser parte

integral del esquema terapéutico.

5.2 ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA HISTERECTOMÍA.

Las primeras histerectomías de que se informa se realizaron sólo como procedimientos

desesperados que potencialmente salvarían la vida. Para fines del siglo XIX la

histerectomía se había vuelto un procedimiento más seguro y ganó popularidad en

Europa para el prolapso uterino y la miomatosis. Se favoreció el abordaje vaginal

debido al riesgo de la laparotomía.

Una vez que se considera necesaria la intervención quirúrgica, el médico debe decidir se

la hace por vía abdominal o vaginal. Las primeras constituyen 70% del número total de

las realizadas, pero no se ha logrado un consenso en cuándo es más adecuada una

técnica que la otra. De hecho, este proceso de toma de decisiones parece variar mucho

de una institución a otra y de un cirujano a otro. La histerectomía vaginal asistida por

laparoscopia ofrece una alternativa adicional.


5.2.1 COMPARACIÓN DE ABORDAJES EN LA HISTERECTOMÍA.

La única circunstancia en que la histerectomía abdominal es casi exclusivamente la

operación ideal en caso de cáncer. La vía abdominal proporciona, de manera

inequívoca, un mejor acceso a las estructuras intraperitoneales y permite la clasificación

formal por etapas del cáncer. Excepto para anomalías del piso pélvico, hay pocas

contraindicaciones para el abordaje abdominal. Casi todos los ginecólogos prefieren la

vaginal cuando debe tratarse concomitantemente un cistocele, rectocele, o enterocele.

Al menos la mitad de las histerectomías vaginales se hacen por prolapso uterino y para

reparación del piso pélvico. Por lo contrario, las histerectomías abdominales se hacen

más a menudo por miomatosis. Sin embargo, algunos médicos han invertido esta

tendencia al incorporar técnicas de morcelación a su armamentario quirúrgico. La

histerectomía vaginal asistida por laparoscopia puede permitir el cambio de una

histerectomía abdominal a la vaginal, porque la mayor parte de las contraindicaciones

son relativas y parecen depender de una exposición limitada al abdomen.

La histerectomía abdominal y vaginal podrían compararse considerando su realización

equivalente por cualquiera de las vías, alternando las pacientes y después analizando los

datos de los resultados. Esto nunca se ha hecho en un estudio prospectivo, lo que

dificulta una comparación válida de morbilidad y mortalidad entre las dos vías de la

histerectomía. Tampoco se han definido métodos constantes de valoración de los

procedimientos con base en el estudio histopatológico, el tiempo quirúrgico, las

dimensiones uterinas y los hallazgos pélvicos relacionados.

La histerectomía abdominal suele hacerse en pacientes con la forma más grave de la

enfermedad y es difícil que se equipare a la extirpación vaginal de un útero móvil y

pequeño. De manera similar, la exéresis abdominal de un útero pequeño y móvil no

puede compararse con las operaciones mayores de reparación del piso pélvico.

Las dificultades para comparar los métodos de histerectomía deben tenerse en mente

cuando se escriben artículos para tratar de resolver esta interrogante. El estudio más

señalado de comparación de la histerectomía vaginal con la abdominal es el CREST,

realizado por el Center for Disease Control y publicado en 1982 la tasa global de


complicaciones para mujeres de histerectomía vaginal fue de 24.5% en comparación

con 42.8% en aquellas a quienes se hizo histerectomía abdominal.

El tiempo quirúrgico es casi el 50% mayor que para la vaginal en grupos comparables.

Este tiempo adicional se debe sobre todo a la incisión en la pared abdominal, pero

también contribuyen la exploración del abdomen y la apendicetomía. Normalmente, la

pérdida sanguínea no es muy notoria para cualquiera de las vías, con un promedio de

casi 300 ml para la vaginal y 400 ml para la abdominal; sin embargo la frecuencia de

transfusión sanguínea es casi 2 veces mayor en el segundo grupo.

La morbilidad febril con base en la incidencia de una temperatura mayor de 38.5°C es

de casi 40% para la vía vaginal y 30% para la abdominal. La morbilidad febril en ambos

grupos puede disminuirse más de 25% cuando se usan antibióticos profilácticos.

En cerca de 15% de las histerectomías vaginales y 0.7 de las abdominales se produce

absceso pélvico grave, generalmente en el muñón. Las infecciones de las vías urinarias

son más comunes cuando se usa la vía abdominal.

Se ha comunicado una mortalidad después de histerectomía vaginal entre 13 y 26 por

10000 casos y para la histerectomía abdominal de 17 a 50 por 10000 casos. Esta al

parecer menor tasa de mortalidad coexistente con la histerectomía vaginal, puede no ser

válida, porque las histerectomías problemáticas casi siempre se hacen por vía

abdominal. La histerectomía vaginal asistida por laparoscopia agrega el riesgo de la

laparoscopia a la histerectomía.

Unos cuantos informes de casos han demostrado mortalidad relacionada con LAVH,

pero aún no se define la tasa esperada. La revisión de las publicaciones afortunadamente

señala que menos de 1% de las mujeres histerectomizadas murieron como resultado

directo de la operación. El riesgo de mortalidad puede ser ligeramente subestimado para

todas las operaciones, porque no se dispone de información acerca de internamientos

subsiguientes. Puede no identificarse un reingreso hospitalario por una complicación

que al final la llevó a la muerte.


Ha disminuido mucho la duración del internamiento hospitalario para todos los

procedimientos quirúrgicos en el último decenio. La cirugía ambulatoria, la de corta

estancia, y el egreso hospitalario temprano se han convertido en frases clave. Las

pacientes de histerectomía vaginal actualmente tienen estancia hospitalaria de casi 2

días y las de histerectomía abdominal de tres. La mayor presión para disminuir la

duración de la estancia hospitalaria constituyó un estímulo para valorar la histerectomía

vaginal en pacientes externas.

Tradicionalmente, las mujeres a las que se ha efectuado laparotomía se ven restringidas

de su actividad total durante seis semanas, en relación con el tiempo requerido para que

la herida quirúrgica recupere fuerza tensil. Es típico que una histerectomía vaginal sin

reparación del piso pélvico tenga menos restricción que la histerectomía abdominal y se

permite casi a todas las mujeres reasumir actividades totales en 4 semanas.

Inclusive la histerectomía abdominal requiere menos restricciones de las que

actualmente se recomiendan. Debe evitarse el levantar objetos, pero otras actividades,

como caminar en superficie planas o el trabajo en escritorio pueden permitirse en 3 a 4

semanas. Un modelo de cambio puede ser adecuado cuando se considera el tiempo de

descanso adecuado para la histerectomía. Puesto que la incisión vaginal necesita el

mismo tiempo para cicatrizar independientemente de la vía, se debe disminuir la

actividad sexual durante el mismo tiempo para todos los abordajes.

5.2.2 SELECCIÓN DE LA VÍA PARA LA HISTERECTOMÍA.

Una vez que se ha decidido realizar una histerectomía, el ginecólogo debe determinar si

se debe realizar por vía abdominal o vaginal.

El National Center for Health Statistics informó que la razón entre histerectomía

abdominal y vaginal de 6.1 en la región noreste y 3.1 en las regiones central norte, sur y

occidental de Estados Unidos. Si se excluye la histerectomía vinculada con prolapso

como indicación de intervención quirúrgica, la tasa comunicada de histerectomía

vaginal raramente supera 27%. No se sabe el motivo para estas discrepancias regionales.


La baja tasa de operaciones vaginales es paradójica, porque hace más de un siglo se

prefería esta vía y constituía la base de la ginecología.

El Americam College of Obsstetricians and Gynecologists señaló que la vía de la

Histerectomía depende de la anatomía de la paciente y la experiencia del cirujano pero

mencionó pocas pautas especificas en cuanto al proceso de selección. Si se pudieran

establecer normas entonces podría seleccionarse la vía de la histerectomía con base en

criterios objetivos. Cuando se revisan las histerectomías abdominal, vaginal y

laparoscópica, parece haber mucha superposición en las indicaciones. Las señaladas

para Histerectomía abdominal y LAVH son muy similares.

Las de la Histerectomía vaginal son diferentes porque la cirugía por dolor pélvico y

enfermedad inflamatoria pélvica casi nunca se hacen por vía vaginal. Las operaciones

de los nexos se incluyen por lo general en los procedimientos abdominales y LAVH.

La principal indicación de Histerectomía es el útero con miomatosis sintomática y casi

todos los ginecólogos hacen esta operación por vía abdominal. Los miomas numerosos

u otras causas benignas de crecimiento uterino no son contraindicaciones absolutas de la

histerectomía vaginal para cirujanos experimentados, quienes pueden utilizar una de las

técnicas de morcelación: Los cirujanos alemanes y franceses fueron los pioneros de las

operaciones de reducción de volumen. Muller y Doyen propusieron la hemisección del

útero.

La morcelación, la enucleación de fibromas, y la hemisección del útero se utilizan

actualmente en casi 10 a 20 % de las histerectomías vaginales. En todas estas técnicas,

se deben asegurar los ligamentos uterosacros y cardinales y ligar las arterias uterinas

antes de iniciar el procedimiento de morcelación. Aunque algunos autores informaron

buenos resultados con una técnica única de enucleación, casi todos los ginecólogos

consideran que la flexibilidad en la elección de la técnica de morcelación puede dar un

mayor grado de resultados satisfactorios.

La Ultrasonografía ayuda a precisar la configuración de los miomas antes de la

intervención quirúrgica y también es útil para la valoración trasoperatoria del útero

durante la morcelación.


Si se puede aminorar el volumen uterino, la paciente puede ser candidata para

Histerectomía vaginal más bien que abdominal y la operación también sería más fácil.

Además, se disminuye la pérdida sanguínea en casi 200 ml cuando se usa GnRH para

encoger un útero crecido. Aunque esto es significativo desde el punto de vista

estadístico, no tiene el mismo valor clínico. Aun cuando el útero disminuye de volumen,

suelen ser necesarias las técnicas de morcelación para completar la Histerectomía. Por

último, aquella puede ser más eficaz en cuanto a costo que los agonistas de GnRH.

A menudo, la ooforectomía es indicación establecida de Histerectomía abdominal.

Además, se hace dos veces más frecuente cuando el útero se extirpa por vía abdominal

en lugar de la vaginal. Parece paradójico que si los ginecólogos consideraron la

ooforectomía en la Histerectomía abdominal, no la realicen si se elige la vía vaginal.

¿Se dejan los ovarios a pesar del beneficio potencial de su extirpación .

En el grupo más grande de que se informa, Sheath intentó la salpingooforectomía

vaginal bilateral en 740 mujeres y tuvo buenos resultados en más de 94 % de los casos

sin hemorragia profusa o lesión ureteral. Es claro que puede lograrse la ooforectomía

transvaginal, aunque en dos de cada tres casos es la tasa más aceptada de éxito. Los

factores influyen en la ooforectomía incluyen el grado de obesidad, la nuliparidad, un

espacio vaginal inadecuado, la falta de descenso uterina, el crecimiento del útero y el

antecedente de absceso tuboovárico.

Estos también son factores relacionados con una Histerectomía vaginal difícil. La

dificultad percibida en la salpingooforectomía bilateral vaginal hizo a ésta una

indicación de LAVH, evitando así la laparotomía tradicional. Es muy probable que la

selección de una u otra técnica dependa de la habilidad del cirujano y su experiencia.

Además del tamaño uterino, la decisión de seleccionar la vía vaginal depende de

muchos otros factores. Lo adecuado de la pelvis ósea se determina valorando el ángulo

subpúbico y el diámetro biisquiático. Si el primero es muy estrecho, se restringe la

colocación de pinzas. El espacio entre las tuberosidades isquiáticas debe ser al menos

del ancho de un puño cerrado.


El antecedente de cesárea puede dificultar la disección del plano vesicouterino durante

la operación vía vaginal. Otras operaciones pélvicas pueden causar adherencias que

limitan la visibilidad. Las pacientes son antecedente de cirugía pélvica tuvieron 50 %

más posibilidad de una histerectomía vaginal que de una abdominal. La longitud del

segmento vaginal anterior puede ser un factor determinante cuando se considera el

acceso al cuello uterino y la reflexión peritoneal anterior.

El calibre vaginal estrecho y la falta de distensibilidad del órgano pueden limitar la

capacidad del cirujano para observar los pedículos y manipular los instrumentos. Estos

factores son especialmente importantes en nulíparas.

No hay pautas estrictas para descenso uterino, pero una vejiga profunda limita el acceso

al fondo de saco posterior y el complejo de ligamentos cardinales y úterosacros. Las

histerectomías vaginales contribuyen con menos de 10% del total si no hay descenso y

se trata de nulíparas. Una incisión perineal puede aumentar la exposición en la nulípara,

en la mujer cuya vagina es relativamente inexpandible y en la que tiene una vagina

profunda.

La obesidad puede ser menos que un obstáculo cuando se hace Histerectomía vaginal,

aunque a nivel de las nalgas interfiere con la exposición. La edad avanzada, la raza

negra y la enfermedad inflamatoria pélvica también se relacionan con la Histerectomía

abdominal.

Las mujeres menopausias tienden a tener vaginas relativamente estrechas y rígidas por

falta de estrógenos. Se ignora por qué a las afro-estadounidenses se les realiza

Histerectomía abdominal, aunque el hecho de que tienden a presentar fibromas más

grandes puede contribuir en parte a esta tendencia. La enfermedad inflamatoria pélvica

produce adherencias densas y complejos tuboováricos que no pueden disecarse.

Aunque la presencia de muchos trastornos patológicos como adherencias, inflamación

pélvica antigua, tumores anéxales y endometriosis puede preverse, en mucho de los

casos no se encuentran alteraciones. Como ejemplo, se sospecha endometriosis pero se

confirma sólo en 47 % de los casos. Se puede encontrar un pelvis normal hasta 80 % de


las pacientes con dolor pélvico. En algunas ocasiones los tumores anexiales palpados

antes de la operación se han resultado en el momento de la exploración bajo anestesia.

La laparoscopia, cuando se hace como procedimiento diagnóstico preliminar, permite

una evaluación exhaustiva de la pelvis y puede demostrar que la mayoría de estas

mujeres son candidatas para Histerectomía abdominal por alteraciones histopatológicas

mínimas. Aunque los trastornos patológicos extensos siguen siendo indicación de

Histerectomía abdominal, la notoria variación en el tratamiento de la enfermedad menos

extensa recalca la falta de consenso en cuanto a la forma más adecuada de terapéutica

en estos casos.

Casi todos los médicos parecen preferir la vía abdominal para la histerectomía en la

mayor parte de los casos. En algunos hospitales se usa la vía abdominal hasta el punto

de exclusión de la vaginal, excepto para el tratamiento del prolapso de la vagina. Desde

el punto de vista clínico lo correcto de su vía de decisión no puede valorarse

fácilmente, y puede meramente representar la preferencia del médico.

Dos estudios recientes han sugerido que hasta 50 % de las pacientes de Histerectomía

abdominal son candidatas de histerectomías vaginal. Y algunos grupos individuales han

señalado una tasa de histerectomía vaginal que supera 80 % incluyendo pacientes con

endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica leve, miomas grandes, y algunos

cánceres endometriales. Estos médicos a menudo se especializan en todos los aspectos

de la cirugía vaginal y han desarrollado habilidades muy refinadas.

Las histerectomías que se inician por vía vaginal pueden requerir su conclusión por

abdominal. A menudo, la conversión de LAVH o Histerectomía vaginal en abdominal

fue secundaria a hemorragia incontrolable o adherencias densas. También un útero

crecido en forma asimétrica, con miomas que distorsionan la trayectoria de las arterias

uterinas, puede dar lugar a la conversión a una histerectomía abdominal hasta en 15 %

de los casos. La mayor parte de ellos se relacionan con exposición insuficiente no con

complicaciones graves.


Cuando la Histerectomía vaginal debe convertirse en histerectomía abdominal, las

pacientes experimentan poca morbilidad, si acaso, excepto la coexistente con la incisión

abdominal misma. Realizar parte del procedimiento por cada vía puede hacer mucho

menos difícil la operación. Por último, la conversión a una Histerectomía abdominal no

necesariamente debe considerarse complicación quirúrgica sino meramente

representativa del “buen juicio quirúrgico”.

5.3 COMPLICACIONES DE LA HISTERECTOMÍA.

En este texto se revisan las principales complicaciones de la histerectomía, como

infección, hemorragia y lesión de órganos adyacentes, que se describen para las

variedades abdominal, vaginal, y laparoscópica de la operación.

5.3.1 HEMORRAGIA.

Se han encontrado complicaciones hemorrágicas en 1 a 3 % de las histerectomías. En

casi todos los estudios se han incluido AH y VH, la tasa de hemorragias es menor en

las pacientes de AH. La hemorragia puede dividirse en tres categorías principales: 1)

transoperatoria, 2) posoperatoria temprana y 3) posoperatoria tardía.

5.3.1.1 Hemorragia transoperatoria.- No hay una definición estándar de la

hemorragia transoperatoria. Cada autor a usado su propia definición al comunicar el

grupo de casos.

Hay hemorragia transoperatoria cuando una paciente quiere transfusión sanguínea de

más de 1000 ml de sangre durante la operación o la pierde. No hay anemia

preoperatorio (hemoglobina menor de 11) o hemorragia posoperatoria y no se realizan

procedimientos concomitantes excepto colporrafía, anexectomía o apendicectomía.

La hemorragia transoperatoria sucede en 0.2 a 3.7 % de los casos y en casi todos los

estudios se informa de 1 a 2 %. El estudio CREST señaló una tasa de transfusión del

13.2 %, similar a la de Amerikia, de 12%.


5.3.1.2 Hemorragia posoperatoria.- Es cualquier pérdida de sangre que requiere

tratamiento después de la operación. La mayor parte de tales casos requiere resutura de

la cúpula vaginal o de los pedículos vasculares. La hemorragia posoperatoria puede

dividirse en temprana (menos de 48 horas después de la operación) y tardía (más de 48

horas después de la operación). Al parecer suceden con una frecuencia relativamente

equivalente. Como se mencionó antes, la hemorragia es más común en VH en

comparación con la AH.

5.3.2 INFECCIÓN.

La infección que complica la histerectomía se observa en tres casos distintos: Fiebre no

explicada, Infección de la herida quirúrgica, e Infección lejana al sitio de la operación.

La primera señal es la aparición de fiebre en el posoperatorio. La definición más

frecuente de ésta es de más de 38ºC en dos ocasiones con al menos cuatro horas de

diferencia y más de 24 horas después de la operación.

5.3.2.1 Fiebre no explicada.- El estudio CREST recalcó que muchas pacientes con

fiebre posoperatoria no tienen una fuente obvia de infección. Utilizando la

denominación “fiebre no explicada” para referirse a ellas. En pacientes operadas de AH,

32.3% tuvieron fiebre posoperatoria y el 16.8% no hubo una causa obvia. En las VH,

15.3% tuvieron fiebre posoperatoria y en 7.2% no se determinó el origen.

5.3.2.2 Infección de la herida quirúrgica.- La infección de la herida quirúrgica

después de AH se refiere a la herida y la pélvica. Esta última a su vez puede dividirse

en: 1) celulitis pélvica, 2) absceso de cúpula vaginal y 3) absceso pélvico.

La tasa de infección del sitio quirúrgico en pacientes de AH es de 9%, considerando que

reciben antibióticos profilácticos. Se ha demostrado que éstos reducen la incidencia de

infección de la herida quirúrgica. También pueden aminorar el riesgo de infección

pélvica, aunque este punto es controvertido.

Se debe tener en mente que el uso de antibióticos profilácticos conlleva algún riesgo.

Hay algunos informes de pacientes que presentaron anemia hemolítica después de la

administración de cefalosporinas.


Con la histerectomía vaginal no hay herida quirúrgica abdominal; en consecuencia, sitio

de infección quirúrgica es sinónimo de infección pélvica. Según el estudio de CREST la

tasa de infección pélvica después de la VH es de 3.9 por ciento.

5.3.2.3 Infecciones alejadas del sitio quirúrgico:

La tasa de infección de vías urinarias son mayores cuando se toman cultivos

sistemáticos de la sonda de Foley antes de retirarla. Sin duda hay casos de infecciones

con cultivos positivos, que se resuelven espontáneamente al quitar la sonda de Foley; la

tasa de estas infecciones ha disminuido con el tiempo, dado el uso cada vez mayor de

antibióticos profilácticos para la AH y VH. La tasa actual de infección sintomática de

vías urinarias después de la histerectomía se señala de 1 a 5%.

La Neumonía, es una complicación rara de la histerectomía y se sabe que los siguientes

factores aumentan el riesgo de neumonía posoperatoria: 1) antecedente de enfermedad

pulmonar subyacente, 2) antecedente de alcoholismo, y 3) edad avanzada. Cuando

aparece esta complicación, puede ser muy grave. Se informó de un caso de muerte

posoperatoria atribuida a neumonía después de LH.

5.3.3 LESIONES DE ORGANOS ADYACENTES.

5.3.3.1 Lesiones vesicales:

Las lesiones a órganos adyacentes durante la histerectomía son complicaciones

frecuentes:

Que afecta sobre todo a la vejiga, el intestino y el uréter. Parece que la tasa de infección

vesical durante la histerectomía es cada vez mayor. El estudio CREST informó lesión

vesical de 0.3 para AH y 1.6% para VH. Son más frecuentes en VH en caso todos los

estudios. Investigaciones más recientes han señalado una tasa global de 1 a 2 % para la

lesión vesical.

Las posibles explicaciones para el aumento de la tasa de lesiones vesicales son: 1)

posible subinforme en las publicaciones antiguas, 2) aumento en el número de

histerectomías vaginales difíciles y 3) un mayor número de mujeres histerectomizadas

con antecedente de cesárea. El riesgo de lesión de la vejiga en el momento de la

histerectomía es mayor si hay antecedente de una cesárea.


5.3.3.2 Lesiones intestinales: El riesgo de lesión del intestino durante la histerectomía

tiene gran correlación con la dificultad del procedimiento quirúrgico. Las lesiones

intestinales suceden principalmente de 2 maneras: 1) lesión de intestino delgado durante

la lisis de adherencias y 2) daño del recto al disecar el fondo de saco posterior. La tasa

global de lesiones intestinales es de 0.3% para AH, 0.4% para VH y 0.25 para LH.

Aunque el método laparoscópico conlleva el peligro adicional de múltiples inserciones

del trocar, rara vez se ha señalado las lesiones intestinales mencionadas con la

colocación de éste.

5.3.3.3 Daño de uréteres: La lesión ureteral es similar a la de intestino porque la

frecuencia de su aparición depende mucho de la dificultad del procedimiento. En el

estudio CREST se encontró en 0.2% de los casos de AH y no sucedió con VH. La

menor tasa de lesiones durante la histerectomía vaginal se debe, al menos parcialmente,

a la selección de AH para procedimientos más difíciles. Algunos autores han comentado

que la técnica de VH protege contra las lesiones ureterales.

5.3.4 TRASTORNOS DIVERSOS.

5.3.4.1 Enfermedad tromboembólica.

Los factores de riesgo de enfermedad tromboembólica (TED) después de la

histerectomía han sido dilucidados por Clarke-Pearson e incluyen: 1) edad, 2) raza,3)

cáncer, 4) antecedente de trombosis venosa profunda,5) edema de extremidades

inferiores, 6) venas varicosas, 7) obesidad y 8) antecedente de radioterapia. Los factores

transoperatorios de peligro son: 1) mayor tiempo anestésico, 2) mayor pérdida

sanguínea y 3) transfusión transoperatoria.

En un grupo de bajo riesgo de pacientes de AH y VH, la tasa de TED comunicada por el

estudio CREST fue de 0.2% para AH y VH. En un grupo de riesgo mucho mayor, se

señaló una tasa de TED de 2.4% para las mujeres a las que se les hizo AH y 1.6 para las

de VH. Rara vez se señaló TED en pacientes de LH.


5.3.4.2 Dehiscencia de herida quirúrgica.

La dehiscencia de la aponeurosis después de la laparotomía ginecológica sucede en 0.3

a 0.7% de las pacientes. Los factores de riesgo son incisiones verticales, obesidad,

antecedente de enfermedad médica y edad avanzada. Hay informes anecdóticos de

evisceración después de la histerectomía vaginal.

5.3.4.3 Procedimientos quirúrgicos mayores no intencionales.

El estudio CREST creó una categoría titulada “procedimientos quirúrgicos mayores no

intencionales concomitantes o consecutivos a la histerectomía”. Se incluyeron en esta

categoría las lesiones quirúrgicas de intestino, vejiga, y uréteres, que requieren

corrección quirúrgica, junto con todas las reintervenciones quirúrgicas en periodo

posoperatorio de 8 semanas. La tasa fue de 1.8% para AH y 5.8% para VH, que dan en

combinación 3.4%.

5.3.5 OTRAS COMPLICACIONES DE LA HISTERECTOMÍA.

Cubre problemas postoperatorios de pacientes que son más subjetivos 1) disfunción

psicosexual, 2) disfunción de la porción inferior del aparato urinario, y 3) dismotilidad

gastrointestinal. Para cada uno de estos problemas hay datos que sugieran que la vía de

realización de la histerectomía tenga gran influencia.

5.3.5.1 Trastornos psicosexuales.

Hay muchos estudios en las publicaciones antiguas que detallan el aumento de la

morbilidad psicológica después de la histerectomía; Richard acuñó la denominación

“síndrome poshisterectomía” para describir un aumento en la depresión y los problemas

sexuales observados después de dicha operación. Hay un consenso cada vez mayor de

que cuando sólo se extirpa el útero no hay aumento de la morbilidad psicológica y tal

vez, inclusive, haya una disminución.

Hay varios estudios que han demostrado que el asesoramiento preoperatorio cuidadoso

y la preparación dan lugar a una mejor evolución posoperatoria en términos de

morbilidad psicosexual. Esto se ha cuantificado con pruebas psicométricas realizadas

antes y después de la operación junto con cuestionarios extensos.


En términos de funcionamiento sexual después de la histerectomía sin anexectomía, ha

habido informes que citan: disminución de libido, frecuencia de orgasmos, lubricación

vaginal y sensibilidad vaginal.

5.3.5.2 Disfunción de la porción inferior del aparato urinario.

Hay varios artículos que informa más síntomas de la porción inferior del aparato

urinario después de la histerectomía. Se han descrito incontinencia urinaria, retención

urinaria, polaquiuria y disuria después de la intervención quirúrgica. Los estudios más

recientes, no parece haber un incremento notable de los síntomas de la porción inferior

del aparato urinario cuando se estudio a las mujeres de manera prospectiva.

Parece que la histerectomía tiene poco efecto sobre la fisiología de la porción inferior

del aparato urinario.

5.3.5.3 Disfunción intestinal.

Algunos autores han cuestionado si la histerectomía tiene un efecto lesivo a largo plazo

sobre la función intestinal. Específicamente, se han señalado acentuación del síndrome

de intestino irritable y del estreñimiento intenso después de la histerectomía.

Se concluyó que había cambios notables en la sensibilidad rectal después de la

histerectomía por enfermedad benigna, que persistían durante al menos seis meses

después de la operación, pero no siempre se relacionaron con la aparición de síntomas

gastrointestinales.


CAPITULO VI.

6. MATERIALES Y MÉTODOS.

6.1 MATERIALES.

6.1.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN.

Hospital Gineco-Obstétrico “Enrique C. Sotomayor” de Guayaquil - Ecuador.

6.1.2 PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN.

Del 01 de Enero al 31 de Diciembre del 2010.

6.1.3 RECURSOS HUMANOS.

El autor

El Tutor- Asesor

6.1.4 RECURSOS FÍSICOS.

RRMM Valor unitario

(dólares)

Cantidad TOTAL

Impresión 0,30 800 hojas 240,00

Computadora 1,00 300 horas 300,00

Hojas 0,03 1000 30,00

Encuadernación 5,00 10 50,00

Bolígrafos 0,30 10 3,00

Grapadora 5,00 1 5,00

Corrector 3,00 1 3,00

Regla 0,50 1 0,50

Lápices 0,25 6 1,50

Perforadora 5,00 1 5,00

Transporte 0,25 4 x día 1,00

TOTAL DOLARES 639,00


6.1.5 UNIVERSO.

Todas las pacientes que fueron intervenidas quirúrgicamente por Histerectomía durante

el año 2010, en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique C. Sotomayor.

6.1.6 MUESTRA.

Todas las pacientes intervenidas en forma programada por Histerectomía Abdominal y

Vaginal sin patología maligna en el año 2010, en el Hospital Gineco-Obstétrico Enrique

C. Sotomayor.

6.2 MÉTODOS.

6.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN.

Este proyecto será de tipo descriptivo y correlacional.

6.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN.

No experimental, longitudinal y retrospectivo.

6.2.3 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION.

6.2.3.1 CRITERIOS DE INCLUSION.

1. Pacientes que se les realizó, Histerectomía Abdominal por presentar patología

uterina benigna.

2. Pacientes a las que se realizó, Histerectomía Vaginal por presentar patología uterina

benigna.

3. Pacientes que hayan sido operadas entre los 30 a 65 años de edad.

4. Pacientes que tengan pareja o vida sexual activa.

6.2.3.2 CRITERIOS DE EXCLUSION.

1. Pacientes a las que se les realizó una Histerectomía Abdominal y Vaginal, por

presentar patología uterina maligna.

2. Mujeres menores de 30 años y mayores de 65 años.

3. Pacientes que no hayan tenido episodios de depresión o algún trastorno psiquiátrico

antes de la cirugía.


CAPITULO VII.

7. RESULTADOS. Resultados obtenidos por revisión de las historias clínicas con una metodología

descriptiva, correlacional, no experimental y longitudinal del trabajo de

investigación: Causas y complicaciones de histerectomía abdominal y

vaginal: Hospital Gineco-Obstétrico “Enrique C. Sotomayor" 2010. Son los

siguientes:

TABLA 1. DISTRIBUCION DE ACUERDO A LA PROCEDENCIA.

GRAFICO 1. DISTRIBUCION DE ACUERDO A LA PROCEDENCIA.

Análisis e Interpretación: La procedencia de los pacientes del estudio se categorizó en

tres sectores según la localización de la ciudad de Guayaquil. Observándose que la

mayoría provenían del sector urbano marginal en el 50.24% (n=207), y en menor

cantidad del sector urbano con un 24.28%.

PROCEDENCIA

NUMERO %

URBANO 100 24.28

RURAL 105 25.48

URBANO MARGINAL 207 50.24

TOTAL 412 100


TABLA 2. DISTIBUCION POR EDAD DE LAS PACIENTES ESTUDIADAS.

\

GRAFICO 2. DISTRIBUCION POR EDAD DE LAS PACIENTES

ESTUDIADAS.

Análisis e interpretación: El total de participantes en el estudio es de 412 pacientes. El

promedio de edad es de 46.5 años; y el grupo que se realizo la mayor cantidad de

histerectomías estuvo entre las edades de 46-50 años correspondiente al 38.10%.

DISTRIBUCION POR EDADES

EDAD NUMERO %

40-45 150 36.40

46-50 157 38.10

51-55 48 11.66

56-60 26 6.32

61-65 20 4.85

> 65 11 2.67

TOTAL 412 100


TABLA 3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS DE LAS PACIENTES

EVALUADAS.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

NUMERO (412) %

TABAQUISMO 10 2.4

DIABETES 35 8.49

HTA 160 38.83

ENF

RENAL

8 1.94

ANEMIA 20 4.85

ENF. TIRIODEA 16 3.88

CIRUGIA PREVIA 150 36.40

OTROS 40 9.7

GRAFICO 3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS DE LAS PACIENTES

EVALUADAS.

Análisis e interpretación: Analizando los antecedentes patológicos personales (APP)

de las pacientes sometidas a histerectomía presentaron entre los más importantes

hipertensión arterial, con el 38.83% y las cirugías abdomino-pélvica previas en un

36,40%.


TABLA 4. INDICACIONES DE HISTERECTOMIA DE LA MUESTRA

ESTUDIADA.

INDICACIONES DE HISTERECTOMIA

NUMERO(412) %

HUA 177 42.96

EPI 8 1.94

MIOMATOSIS 290 70.38

HIPERPLA

ENDOMETRIAL

25 6.06

DOLOR PELVICO 104 25.24

ENDOMETRIOSIS 9 2.18

PROLAPSO GENITAL 64 15.53

HUA: Hemorragia uterina anormal. EPI: Enfermedad pélvica inflamatoria

GRAFICO 4. INDICACIONES DE HISTERECTOMIA DE LA MUESTRA

ESTUDIADA.

Análisis e interpretación: De las 412 pacientes estudiadas, el 70.38% presentaron

miomatosis uterina como causa principal de histerectomía, en segundo lugar

hemorragia uterina anormal con 42.96%, y dolor pélvico con el 25.24%.


TABLA 5. DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO DE LAS PACIENTES

EVALUADAS.

DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO

NUMERO (412) %

MIOMATOSIS 331 80.31

ADENOMIOSIS 114 27.60

EPI 45 10.9

ENDOMETRIOSIS 30 7.28

H. ENDOMETRIAL 188 45.6

OTROS 21 5.09

EPI: Enfermedad inflamatoria pélvica.

GRAFICO 5. DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO DE LAS

PACIENTES EVALUADAS.

Análisis e interpretación: El estudio histopatológico reportó los siguientes

diagnósticos: 331 pacientes (80.3%) presentaban miomatosis uterina, 188 pacientes

(45.6%) hiperplasia endometrial y en un menor porcentaje endometriosis (7.28%), entre

los más relevantes.


TABLA 6. TIPOS DE HISTERECTOMIA PRACTICADAS.

TIPOS DE HISTERECTOMIA

NUMERO %

ABDOMINAL 207 50.25

ABDOMINAL+ANEXECTOMIA 141 34.22

VAGINAL 14 3.40

VAGINAL+ANEXECTOMIA 50 12.13

TOTAL 412 100

GRAFICO 6. TIPOS DE HISTERECTOMIA PRACTICADAS.

Análisis e interpretación: De todos los procedimientos quirúrgicos realizados, la

histerectomía abdominal presento el mayor porcentaje 50.25% .Y el procedimiento

menos realizado fue la histerectomía vaginal con un 3.40%.


TABLA 7. COMPLICACIONES QUIRURGICAS INMEDIATAS.

COMPLICACIONES INMEDIATAS

NUMERO(412) %

HEMORRAGIAS 1 0.24

LESION INTESTINAL 0 0

LESION VESICAL 1 0.24

LESION URETERAL 0 0

TEP 0 0

IAM 0 0

ANAFILAXIA 0 0

CID 0 0

OTROS 10 2.48

TEP: Tromboembolismo Pulmonar. IAM: Infarto agudo del miocardio.

CID: Coagulación intravascular diseminada.

GRAFICO 7. COMPLICACIONES QUIRURGICAS INMEDIATAS.

Análisis e interpretación: En el estudio realizado se observo que la complicación

inmediata de importancia fue la lesión vesical con el, 0.24%. Además teniendo un

2.48% de complicaciones agrupadas y de poca relevancia.


TABLA 8. COMPLICACIONES QUIRURGICAS MEDIATAS.

COMPLICACIONES MEDIATAS

NUMERO(412) %

INFECCION DE HERIDA 12 2.91

ABSCESO DE PARED 0 0

HEMATOMA DE PARED 1 0.24

IVU 10 2.48

NEUMONIA 0 0

A-H DE MUÑON 1 0.24

GRANULOMA DE MUÑON

2 0.48

DESHISENCIA 0 0

PROLAPSO DE MUÑON 0 0

EVENTRACION 0 0

REINGRESOS 7 1.69

REINTERVENCION 0 0

MORTALIDAD 0 0

GRAFICO 8. COMPLICACIONES QUIRURGICAS MEDIATAS.

Análisis e interpretación: De las 412 pacientes histerectomizadas; 7 de ellas (1.69%)

reingresaron; 12 (2.91%) presentaron infección del sitio quirúrgico; 10 (2.48%)

acudieron por infección de vías urinarias.


TABLA 9. RELACION CIRUGIA PREVIA Y COMPLICACIONES

QUIRURGICAS.

GRAFICO 9. RELACION CIRUGIA PREVIA Y COMPLICACIONES

QUIRURGICAS.

Análisis e interpretación: En este estudio se observo que del total de pacientes

intervenidas el 36.40% presentaron cirugías previas y el 4.85% tuvieron complicaciones

quirúrgicas y la necesidad de transfusión fue mínima 0.24%.

RELACION CIRUGIA PREVIA Y COMPLICACIONES

RELACION PACIENTES(412) %

CIRUGIA PREVIA 150 36.40

COMPLICACIONES 20 4.85

NECESIDAD DE

TRANSFUSION

1 0.24


TABLA 10. HEMATOCRITO Y TRANSFUSION SANGUINEA.

PROMEDIO DE HEMATOCRITO Y TRANSFUSION

TIPO DE

HISTERECTOMIA

HEMATOCRITO

PREOPERATORIO.

HEMATOCRITO

POSTOPERTORIO.

TRANSFUSION

HISTERECTOMIA

ABDOMINAL

38% 30% 1

HISTERECTOMIA

VAGINAL

40% 38% 0

GRAFICO 10. PROMEDIO DE HEMATOCRITO Y TRANSFUSION.

Análisis e interpretación: Fue evidente en este estudio, que la necesidad de

transfusión sanguínea fue mínima; necesitándola solo una paciente intervenida

quirúrgicamente de histerectomía abdominal.

TABLA 11. COMPLICACIONES: ESTUDIO COMPARATIVO.


Clarke et al 1995

Pireneau et al1992

Boyd y Groome

1993

López-Olmos 2002

Valle et al 2003

Indacochea et al 2004

MECS

Indacochea et al 2010

MECS

Infección piel 5.2% 2.6% _ _ 10.1% 6.3% 3.15%

IVU 5% 13.6% _ 3.49% 6.8% 16% 2.48%

Sangrado 3.8% _ _ _ 2.2% 0.3% 0.24%

TVP 0.8% _ _ _ _ _ _

Tromboembolismo 0.8% _ _ _ _ _ _

Prolapso muñón _ _ _ _ _ 1.3% _

Granuloma de muñón

_ _ _ _ _ _ 0.48%

Absceso cúpula _ 0.5% _ 1.26% 0.3% 4.3% 0.24%

Lesión intestinal _ _ _ _ _ 0.3% _

Lesión vesical _ _ _ _ _ 2.3% 0,24%

Fiebre inespecífica _ 11.1% _ 8.4% _ _ _

Mortalidad _ _ 0.1% _ 1.7% _ _

Morbilidad _ 38% 19.5% 23.9% 24.5% 32.7% 8.76%

Reintervención _ _ 1.5% 3.4% 5% 0.2% _

Transfusiones _ _ _ 6.3% 10-12% 3% 0.24%

Reingresos _ _ _ 2.2% _ 7% 1.69%

Fistulas _ _ _ _ _ 0.3% _

Análisis e interpretación: Al analizar esta tabla comparativa, se aprecia que

coincide casi en la mayoría de los porcentajes de complicaciones que se han

encontrado en otros estudios internacionales; pero hay dos categorías donde el

porcentaje ha disminuido significativamente en relación al año 2004, como son:

infección de piel 3.15% y la IVU con el 2.48%. Lo cual se ve reflejado con la tasa de

morbilidad que fue de 8.76%.

CAPITULO VIII.


8. DISCUSION.

En el 2002, en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del hospital Universitario

Materno Infantil de Canarias, se practicaron 400 histerectomías; donde el promedio de

edad fue de 48 años. De este grupo de pacientes el 74% de ellas se les realizo abordaje

abdominal y al 26% el abordaje vaginal, cifras que concuerdan con otras referencias

internacionales.

En el estudio presentado se incluyeron 412 pacientes, cuyo promedio de edad fue de

46.5 años y el tipo de abordaje quirúrgico fue de 84.46% para la vía abdominal y

15.54% para la vía vaginal, lo cual indica que las cifras obtenidas son casi similares a

los encontrados en otros reportes.

VALLE, et al analizó las indicaciones más frecuentes para la histerectomía, observando

que la causa más encontrada fue la presencia de leiomiomas uterinos, con un 35% en el

2002 y 33% en el 2003. CASTILLO J. et al encontró que la indicación de histerectomía

fue el útero miomatoso en el 61.26%; comprobándose su diagnóstico

anatomopatológico en 58.7%. En la revisión presentada la miomatosis uterina fue la

principal causa de histerectomía, con un 70.38%. Comprobando además con el estudio

anatomopatológico la relación del diagnostico en un 80.31%.

Diferentes series señalán las complicaciones de la histerectomía abdominal y vaginal,

cuya clasificación se encuentra establecida en el Collaborative Review of Sterilization

Project (CREST). Así, que entre las principales citamos: Clarke et al, quiénes presentan

infecciones de sitio quirúrgico, 5.2%; infecciones de vías urinarias, 5%; sangrado, 3.8%

y trombosis venosa profunda 0.8%. López Olmos J, et al observó como

complicaciones la infección de vías urinarias en un 3.49%; absceso de cúpula vaginal,

1.26%; fiebre inexplicada, 8.4%; reintervenciones, 3.49%; transfusión sanguínea ,6.3%.

Los resultados obtenidos concuerdan con otros estudios; en lo referente a infección de

vías urinarias, con un 2.48%, absceso de cúpula vaginal con, 0.24%; lesión vesical

0.24%; reingreso hospitalario, 1.69%. Observando que en el hospital evaluado, la


necesidad de transfusión ha disminuido a un 0.24%; reintervención quirúrgica a un

0%; mortalidad de 0%.

Es relevante la tasa de sangrado transquirúrgico del 0.24%; menor que los encontrados

en otras revisiones. La tasa de complicaciones al realizar la comparación entre el grupo

de pacientes a las que se les realizó histerectomía abdominal y vaginal, es mayor en las

sometidas a histerectomía abdominal, lo cual se relaciona con el gran porcentaje de

pacientes sometidas este procedimiento quirúrgico.

Al relacionar las complicaciones con antecedentes de cirugías previas, solo el 36.40%

(n= 150), y en un 4.85% de la muestra, la necesidad de transfusión fue del 0.24%. Lo

que indica que no hay una relación significativa entre cirugía previa y transfusión

sanguínea.


CAPITULO IX.

9. CONCLUSIONES.

Las conclusiones del presente trabajo de investigación son:

1. El promedio de edad de las pacientes es de 46.5 años con predominio de rango

de edad de 46 – 50 años que corresponde al 38.10% de la muestra.

2. La gran mayoría de las pacientes (50.24%) están ubicadas geográficamente en

el área urbano-marginal y teniendo además como principales antecedentes

patológicos a la hipertensión arterial con un 38.83% y cirugías previas

abdominales en un 36.40%.

3. Las principales causas e indicaciones de histerectomía fueron la miomatosis

uterina con el 70.38%; la hemorragia uterina anormal en un 42.96% y el dolor

pélvico crónico con el 25.24%. Presentando una correlación histopatológica en

el 80.3% de las pacientes.

4. El procedimiento quirúrgico más practicado en este grupo de estudio fue la

histerectomía abdominal con un 84.46%.

5. Las complicaciones encontradas fueron divididas en dos grupos lo cuales

incluyeron:

Complicaciones inmediatas: Hemorragia del sitio quirúrgico durante el

transoperatorio, 0.24%; lesión vesical (rotura de vejiga) 0.24%.

Complicaciones mediatas: Infección de sitio quirúrgico, 2.91%; absceso

pélvico 0%; infección de vías urinarias 2.48%(n=10); absceso de muñón

vaginal 0.24%.

El porcentaje de morbilidad de las pacientes sometidas a histerectomías fue del

8.76%. Con un reingreso hospitalario del 1.69%, sin reintervención quirúrgica.


Necesitando transfusión sanguínea el 0.48% (n=1), de las pacientes que

tuvieron como abordaje quirúrgico la vía abdominal.

6. La disminución de complicaciones en este grupo de pacientes, se debió al mejor

manejo de los procedimientos, utilizando protocolos y normas para las

pacientes que van a ser intervenidas en esta institución como valoración pre-

quirúrgica, con intervención del anestesiólogo, cirujano, cardiólogo, clínico,

preparación pre-quirúrgica con antibiótico profilaxis y la administración de

hierro intravenoso en pacientes con hematocrito ligeramente disminuido.


CAPITULO X.

10. RECOMENDACIONES.

En la mayoría de los estudios revisados se encontró que el mayor porcentaje

de histerectomías realizadas son por vía abdominal, lo cual se contrapone a los

beneficios y riesgos para la paciente; ya que la mejor vía para realizar

histerectomía es la vaginal.

Por lo cual se propone lo siguiente:

1. Analizar minuciosamente cada caso clínico programado para cirugía

ginecológica (histerectomía, para tratar de aumentar el porcentaje de

histerectomías vaginales y así evitar un gran número de complicaciones).

2. Promover la técnica vía laparoscópica para realizar la histerectomía, para

lo cual se debe, entrenar y capacitar al equipo de salud que realiza este

procedimiento quirúrgico y así tratar de disminuir las complicaciones, el

tiempo de estancia hospitalaria y recuperación satisfactoria.

3. Si en el hospital evaluado la vía de abordaje quirúrgico va a seguir siendo

la abdominal y vaginal, se tendrá que actualizar y mejorar anualmente los

protocolos y normas asistenciales sobre histerectomía. Además reforzar la

destreza quirúrgica del ginecólogo y su conocimiento sobre la técnica

quirúrgica en los médicos que se están formando como especialistas en

ginecología y obstetricia en el postgrado que apoya la institución.

4. Reforzar los cuidados postoperatorios que deben de tener las pacientes,

normas de aseo, nutrición y principalmente enseñarles a identificar signos

y síntomas adversos dependientes del procedimiento quirúrgico, para

evitar complicaciones mediatas e inmediatas.

5. Socializar los resultados reportados en esta revisión.


CAPITULO XI.

11. BIBLIOGRAFIA.

11.1 BIBLIOGRAFÍA ACTUALIZADA.

1. BOTBOL, J. 2005. Histerectomía vías de abordaje. Evidencia y actualización en

la práctica ambulatoria. Vol: 8. Páginas: 540-555.

2. BOUKERROU, E et al. 2001. La histerectomía para lesiones benignas: ¿qué

queda de ella a la vía abdominal? España. Diario de Obstetricia y Ginecología y

Biología Reproductiva. Vol: 30, N º 6. Páginas: 584-589.

3. BRUMMER, TH et al. 2011. FINHYST, un estudio prospectivo de 5.279

histerectomías: complicaciones y sus factores de riesgo. Hum Reprod. Vol: 54

(2). Páginas: 225-30.

4. COLLINS, J et al. 2007. Sangrado endometrial. Actualización de la

reproducción humana. Vol: 13 (5). Páginas: 421-431.

5. DARAI, E et al. 2001. Histerectomía vaginal de útero agrandado, con o sin

asistencia laparoscópica: estudio aleatorizado. Obstet Gynecol. Vol: 97. Páginas:

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2. Página: 3677.

10. LÓPEZ-OLMOS J. 2000. Histerectomías abdominales: Influencia del material

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11. LOPEZ-OLMOS, J. 2002. Complicaciones en las Histerectomías abdominales.

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vaginal asistida por laparoscopía. Prog. Obstet Ginecol. Barcelona-España. Vol:

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13. MONTEFIORE, D et al. 2007. Rutas quirúrgica y complicaciones de la

histerectomía para los trastornos benignos: un estudio prospectivo observacional

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15. NICHOLS, C et al. 2001. Johns Hopkins Ginecología y Obstetricia. Madrid-

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prospectivo y aleatorio de los resultados a corto plazo. Br J Obstet Gynaecol.

Vol: 107. Páginas: 1380-1385.

17. PAPADOPOULOS, MS et al. 2010. La histerectomía métodos actuales y las

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vaginal y laparoscópica. Carolina del Norte Int J Gynecol Obstet. Vol: 83.

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20. TOMA, A et al. 2004. La histerectomía en un centro de tercer nivel de Canadá:

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4 (1). Página: 10.

21. VALLE, L et al. 2005. Efectos adversos en la intervención de la

histerectomía: Registro informatizado 2002-2003. Rev. calidad Asistencial. Vol:

20. Páginas: 193-198.

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11.2 BIBLIOGRAFÍA CLÁSICA.

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Páginas: 1772-1779.

2. AMIRIKIA, H et al. 1979. Ten –year review of hysterectomies: trends,

indications, ande risks. Am J Obstet Gynecol. Vol: 134. Página: 431.

3. CASTILLO, JL et al. 1991. La histerectomía total: morbilidad y complicaciones

a corto y medio plazo. Cli. Invest Ginecol Obstet. Vol: 18. Página: 6-10.

4. CLARKE A, et al.1995. Indications for and outcome of total abdominal

hysterectomy for benign disease: a prospective cohort study. Br J Obstet

Gynecol. Vol: 102. Páginas: 611-620.

5. CARLSON KJ. 1997. Resultados de la histerectomía. Clínicas Obstétricas y

Ginecológicas. México. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana. Vol: 4. Páginas:

120-128.

6. COPELAND, LJ et al.1994. Copeland Ginecología: Histerectomía, tipos y

alternativas. México. Editorial Médica Panamericana. Vol: 2. Páginas: 761-800.

7. DIEZ, E et al. 1992. Problemas técnicos de la histerectomía vaginal. Toko-Gin

Prat. Vol: 52. Páginas: 200-211.

8. GAMBONE, J et al. 1997. Histerectomía: mejoría del proceso de toma de

decisiones de la paciente. Clínicas Obstétricas y Ginecológicas. México.

Editorial Mc Graw-Hill Interamericana. Vol: 5. Páginas: 819-825.

9. HARRIS, W. 1997. Complicaciones de la histerectomía. Clínicas Obstétricas y

Ginecológicas. México. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana. Vol: 5. Páginas:

875-881.

10. HARRIS, WJ. 1995. Early complications of abdominal and vaginal

hysterectomy. Obstet Gynecol Surv. Vol: 50. Páginas: 795-805.

11. STOVALL, T. 1997. El cambiante estado de la histerectomía, Clínicas

obstétricas y Ginecológicas. México. Editorial McGraw-Hill Interamericana.

Vol: 4. Páginas: 148-160.

12. STEEGE, J. 1997. Indicaciones de la histerectomía ¿han cambiado? Clínicas

obstétricas y Ginecológicas. México. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana.

Vol: 4. Páginas: 340-348.


CAPITULO XII.

12. ANEXOS.


HC

EDAD

Procedencia Urbana Rural Urbano Marginal

Antecedentes

Tabaquismo SI NO

Diabetes SI NO

Hipertensión SI NO

Enfermedad renal SI NO

Anemia SI NO

Enfermedad tiroida SI NO

Cirugías Pélvicas SI NO

Otras SI NO

INDICACIONES: HUA HISTOPATOLOGIA:

EPI Miomas

Hematometra Adenomiosis

Mola Hidatiforme EPI

Miomatosis Endometriosis

H. Edometrial H. Endometrial

Dolor Pélvico Otros

Edometriosis

Prolapso genital

COMPLICACIONES H. VAGINAL H. ABDOMINAL

INMEDIATA SI NO SI NO

Hemorragia

Lesión intestinal

Lesión vesical

Lesión ureteres

TEP

Infarto Miocardio

Reacción anafiláctica

CID

OTRAS

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS

POSTGRADO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

TÍTULO: CAUSAS Y COMPLICACIONES DE HISTERECTOMIA ABDOMINAL Y VAGINAL: HOSPITAL

GINECO-OBSTETRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR 2010.

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

12.1 HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS


MEDIATAS Y TARDIAS

Inf herida Qx

Absceso Pelviano

Hematoma de pared

IVU

Neumonia

Abceso y/o Hematoma de muñon

Dehiscencia

Sepsis

Fístulas

Prolapso muñón

Eventraciones

Reingreso

Reintervención

Mortalidad

ANEMIA HCTO PREHCTO POST PERDIDA HCTONECTA TRANSFUSION

ABDOMINAL

VAGINAL

TOTAL

TIPO DE HISTERECTOMIA

H. Abdominal simple

H. Abdominal + Anexectomia

H. Vaginal

H. Vaginal + Anexectomia

------------------------------------------------------ Elaborada por: RIM.


12.2. TÍTULO: CAUSAS Y COMPLICACIONES DE HISTERECTOMÍA ABDOMINAL

Y VAGINAL: HOSPITAL GINECO-OBSTÉTRICO ENRIQUE C. SOTOMAYOR 2010.

BASE DE DATOS.

# HC NOMBRES # HC NOMBRES

1 20679657 N P R Y 51 10809199 R O R E

2 20240799 M S B E 52 20604925 A T J A

3 11104371 C O J H 53 10715145 R V R E

4 20676443 A V M M 54 10241051 M V U

5 20674165 V G L I 55 20405699 A M N C

6 40814539 Z R B P 56 11002519 B Y B O

7 20677313 G L C E 57 20661309 B A A G

8 20096355 V V M M 58 20661565 I R A G

9 10117941 R S R E 59 20665095 Q B R N

10 20680247 C I M V 60 20666891 D A C D

11 20120667 D R G E 61 20265303 C B C T

12 11253177 I Z I Z 62 20670905 R R C

13 20674959 M R J H 63 20679697 P A L R

14 20670025 C C G J 64 20678683 A Z N P

15 10839433 L A F E 65 20658629 Z N M G

16 20673043 V L C S 66 20319477 M Z G

17 10933133 M M M C 67 20679871 S T M

18 10909053 I M L A 68 20679835 R L J E

19 20671427 P M R 69 20610347 S C S

20 20673051 G Z L M 70 20238859 P H S A

21 20672983 G M N C 71 20226861 R P Y J

22 20669713 B Q I M 72 20186203 T A A M

23 20668949 S P M O 73 20180887 H S E E

24 10994811 M M A E 74 11233429 P E M E

25 11261941 Y P L A 75 20679357 L C B M

26 20669659 M G M R. 76 20678989 M A B M

27 11004715 L L M L 77 20675677 R C E

28 20668389 R P B C 78 20434321 Q B A

29 20128185 A M A C 79 11076175 S Z G M

30 20666489 M M M E 80 40751057 C V M C

31 10775271 V V J H 81 20678737 M C N E

32 20665595 L B P L 82 20582001 N M R M

33 20640697 A S E M 83 20679749 G Q P P

34 20128613 M F Y A 84 20678261 M A R I

35 20666651 B P M S 85 10648983 R B I P

36 20409189 L C N F 86 10609333 C R M I

37 20665455 C T M E 87 20679401 O C D O

38 20663905 C P G M 88 20347327 P V P E

39 20441803 S L N H M 89 20676197 A C I M

40 20660073 C S A T 90 20675351 R H J L

41 20659361 C A E J 91 20675165 G L R M

42 10429911 B V F J 92 20674201 C V C L

43 10263805 A L E C 93 20677829 D M N T

44 20661733 M S M M 94 20676439 G M N I

45 20162653 Z C M M. 95 20677169 R O N E

46 10768527 B V C 96 20516247 P P M D C

47 10908637 U V M E 97 20586835 S T M A

48 20653117 M V M A 98 20504899 I M J E

49 10871211 M V G A 99 20323839 U V R E

50 10838875 S G R M 100 20323609 H A S E


BASE DE DATOS CONTINUACIÓN.


101 20299597 R B M E 151 20675277 M V J R

102 20295641 S M R 152 20676649 B A M M

103 20526153 E M S B 153 40838519 R M G N

104 20525609 C P T E 154 10857219 C R M M

105 20623621 S F I M L 155 20017543 A R F B

106 20406851 G D R M 156 20017767 M Z P S

107 20218061 B P G E 157 20672731 S M S M

108 20210411 V P M J 158 20026103 B V E A

109 20678029 R M M 159 20031987 M M M R

110 20117699 N J M E 160 20670355 Y B E D

111 20047579 R K J L 161 20669149 Y A S M

112 20043341 V C M V 162 20195123 B M G M.

113 20021857 T R M A 163 20193917 Q C B A

114 20385359 V B F N 164 20181369 R O M P

115 20354959 C M S G 165 20166379 C F C C

116 20286707 D R A H 166 20081227 C B M I

117 30277479 H Y M E 167 20075083 E A A R

118 20402607 R V A L 168 20071565 R B A M

119 20223511 A M M E 169 20406903 G R H M

120 20198507 S S T N 170 20402470 C L C A

121 20198401 R C S M 171 20331815 V M E

122 20190385 M M J T 172 20668643 B V R A

123 20681323 M M A M 173 20671327 F M L N

124 20680475 A G A M 174 20553613 A C I G

125 20274635 S G R I 175 20667469 D R N C

126 10752847 G M B R 176 20671485 M V E C

127 10994069 H D M H 177 20280031 M L D A

128 20100683 Q P M I 178 20229659 T A A M

129 20087519 H C M L 179 11218171 M G M C

130 20081965 V M F G 180 11064643 V L L A

131 10563757 M V E D 181 20672489 C A M C

132 20535509 C P A A 182 20671977 G C Y C

133 10916029 S C A C 183 40000981 R C J T

134 10891535 C D M A 184 10798073 S C B D B

135 20681469 E C R G 185 10786409 P V C M

136 20159161 C M R C 186 20393617 R P A L

137 11004157 G P N E 187 20335735 M S B C

138 20674927 T S P E 188 10974513 O C R E

139 20434015 U V Y C 189 20007931 A R G M

140 11157735 Q C C 190 20667345 B I R R

141 20294341 B B M R 191 20359339 T L D E

142 20219757 B C L J 192 20356055 B M T G

143 20529789 M S B 193 20512671 C R A

144 20528457 M C D A 194 20503845 A Z H E

145 20319445 S S S F 195 20502865 C C N C

146 20663035 M V N C 196 20671433 P E G C

147 20675109 V M N N 197 20671231 M C A M

148 20674763 Q V P M 198 20671997 M Q M A

149 20674417 Z S R M 199 20463483 C R L G

150 20674259 G S Y A 200 20187763 S T F V




201 20185483 A Q G A 251 11185743 A J M M

202 20166451 Y B C R 252 20463617 A R J P

203 20674707 A I D M 253 20403219 M B E M

204 20673771 C C L M 254 20156539 G T M B

205 20295341 P M C F 255 20662905 C O J V

206 20387989 B P A K 256 20662599 C G P L

207 20394591 G V F C 257 20663943 B L F Y

208 20674487 C V M M 258 20453969 C M E R

209 11182471 M A A B 259 20498865 G M S E

210 20083795 V C R L 260 11108135 O C S M

211 20073383 A G J A 261 20469663 P M J M

212 20072903 U S V M 262 20666721 A S I M

213 20062801 F V A M 263 20666717 A R M J

214 20353615 S V G K 264 20377763 A L N A

215 20331173 B G G E 265 20663461 H M S B

216 20668745 V R V J 266 20473489 C V A E

217 20668623 F F N M 267 11154685 T S R P

218 20672241 A T L M 268 11142023 B B V A

219 10939701 M G I 269 20214437 F J S

220 20118149 C D N M 270 20661653 F M L M

221 11138825 R L T M 271 20661407 Q P M D

222 10847853 L V A B 272 20661349 A C A B

223 10841553 A L C M 273 20571967 P Z E E

224 10222983 C N E 274 20538511 G C M D L

225 20610839 M O S V 275 11185113 V R N A

226 10562117 R C A J 276 20657127 B R F M

227 10201965 S C L R 277 20643635 B B I M

228 20667097 B S A A 278 20635357 G M M L

229 20072397 L V M E 279 20128013 D V Q J N

230 20461083 B J B M 280 20068547 M M Y B

231 20064395 T M M A 281 11013547 H A S G

232 11113775 Y A M E 282 20665571 B M S I

233 20667735 O A Z A 283 20265155 C C S M

234 20647911 P F D A 284 20579263 C D E M

235 20661643 R Z M C 285 20431587 T B A R

236 20669171 P P E M 286 20420083 M B C A

237 20346523 B A A M 287 10636885 M R E M

238 20667905 D A N G 288 10548557 C Z C A

239 20668493 O A P N 289 10530875 C S S E

240 20668473 J O R H 290 20663675 T V O R

241 20666421 A M C C 291 20038639 M C M D

242 20666149 M G M I 292 20027267 P S S R

243 11058413 M N T A 293 20026063 D M R L

244 20399055 C B J D 294 20014199 P P C B

245 20528103 G M D J 295 20013387 A M S E

246 20582797 L C L 296 11249963 B B B R

247 20028205 A T C R 297 20663427 R V L P

248 11233529 T C M C 298 20665497 P V C S

249 11226267 E P L E 299 20661707 V J E A

250 11218745 L T C E 300 20664525 C P G M




301 20664495 H H R V 351 11035371 R S C A

302 20260841 V P C B 352 20661905 K P A M

303 20241415 V C O N 353 20660077 B D M J

304 11147299 Q C A C 354 20659671 G H R A

305 20634957 M M M E 355 20660511 P R C V

306 20665429 M M N M 356 10716457 R B H Z

307 20371757 I R P H 357 20197957 E P G C

308 20656317 A A M E 358 20317077 M P A M.

309 20664807 P C M C 359 20293127 F A L C

310 20665203 V D L M 360 20278277 F J A C

311 20612431 G V A C 361 20093955 A M J M.

312 20661091 P M R E 362 20660747 M C M C

313 20659801 S C I M 363 20094193 M O N Y

314 10365951 R M N L 364 20660697 B O T

315 20661843 P A F E 365 20661067 J Y S A

316 20369827 V V G J 366 20521301 A D A L

317 11049089 T N E M 367 20516021 A C M G

318 20613589 G R M E 368 20477467 C M L I

319 20627711 M F M C 369 20661383 B C H G

320 20237779 V A D A 370 20661327 M A K A

321 40833237 P R C A 371 20661673 A M N V

322 20101091 Y B M A 372 20661587 B G M R

323 10614569 B O M Y 373 20018133 V C M P

324 20662217 F O M J 374 20616285 G L N J

325 20662831 H P J I 375 20671213 F M M N

326 20663395 C R B L 376 20657375 M S S L

327 20464537 B T R G 377 20630781 R F L D R

328 20662437 V S E L 378 20667617 B G M A

329 20662423 I V R M 379 20648531 O C E E

330 20474133 C A S E 380 20666567 G R Z Y

331 20590549 T D S M 381 20664831 R F C E

332 20662045 T V M M 382 20356151 M H E J

333 20662719 B M D F 383 20136093 S M G D R

334 20665017 D N S CL 384 20668717 T Z A A

335 20664967 L J E I 385 20069785 B C T G

336 20660475 A C J M 386 20053095 E C C N

337 20486141 L R S P 387 20323521 V P E S

338 20156757 A M L G 388 20300335 C M M H

339 20148231 R C C E 389 20670053 V M G C

340 20139095 M L N E 390 20671117 C L A

341 20126943 V F G F 391 20669843 A D M E

342 11117721 A R V I 392 20036501 G L M M

343 20325593 P O S A 393 20422127 O V M A

344 20322159 A A J M 394 20643653 R M M M

345 20653133 C C J L 395 20669883 M G S P

346 20586875 A S D M 396 10722287 V B A M

347 20660559 E A A P 397 11012539 M M C M

348 10921061 M C L L 398 20670967 J M S M

349 10917839 C J Q 399 20213859 L C S K

350 20660385 R T D P 400 20091709 O M M D



# HC NOMBRES

401 20576267 B C A M

402 20620187 G V A A

403 20295233 Z M M E

404 20292529 C E M L

405 20195799 L O A N

406 20154563 Q S H F

407 20510063 B R J C

408 10451891 M M M M

409 10439109 A E J D R

410 10249487 S S M A

411 20671799 V M Z V

412 20671745 S G L M

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MD ROSA MARIUXI INDACOCHEA MORAN II - …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/2229/1/tesis causas y... · md rosa mariuxi indacochea moran v universidad de guayaquil facultad de