Maria EL KABABRI Service Hématologie Pédiatrique Professeur Gérard Michel Hôpital Timone Enfants RECONSTITUTION IMMUNITAIRE APRES GREFFE DE CELLULES SOUCHES

Maria EL Maria EL KABABRIKABABRI

Service Hématologie PédiatriqueProfesseur Gérard MichelHôpital Timone Enfants

RECONSTITUTION IMMUNITAIRE APRES GREFFE DE CELLULES SOUCHES DE SANG PLACENTAIRE

NON APPARENTEES

(A propos d’une série de 56 cas)

INTRODUCTION

PATIENTS ET METHODES

RESULTATS

DISCUSSION

CONCLUSION

SOMMAIRE

INTRODUCTION


RESULTATS

DISCUSSION

CONCLUSION

SOMMAIRE

Greffe de cellules souches hématopoïétiques : Greffe de cellules souches hématopoïétiques : quel greffon ?quel greffon ?

La greffe de cellules La greffe de cellules souches médullaires : souches médullaires : Traitement de choix pour Traitement de choix pour certaines maladies malignes certaines maladies malignes et non malignes.Les et non malignes.Les meilleurs résultats sont meilleurs résultats sont obtenus lorsque donneur et obtenus lorsque donneur et receveur sont HLA receveur sont HLA identiques et de la même identiques et de la même fratrie. Ce type de donneur fratrie. Ce type de donneur n’existe que dans 20-25% n’existe que dans 20-25% des casdes cas

Donneurs volontaires non apparentés dans 40 registres

MONDE~ 8.000.000

La chance de trouver un donneur HLA A, B, Cw, DR, DQ identique est de 40%

INTRODUCTION PATIENTS ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION

HEMATOPOIETIC RECONSTITUTION IN A HEMATOPOIETIC RECONSTITUTION IN A PATIENT WITH FANCONI’S ANEMIA BY MEANS PATIENT WITH FANCONI’S ANEMIA BY MEANS

OF UMBILICAL-CORD BLOOD FROM AN OF UMBILICAL-CORD BLOOD FROM AN HLA-IDENTICAL SIBLINGHLA-IDENTICAL SIBLING

Gluckman E, Broxmeyer HA, Auerbach AD et al.

N Engl J Med 1989;321:1174-78


Donneurs

Greffes

Greffons

Greffes

0.2-0.3% 16-18.000 UBMT

2.5-3000 UCBT

130.000 UCBU

2-3 %

8.000.000 MUD

Donneurs volontaires et Donneurs volontaires et greffons de sang placentairegreffons de sang placentaire


Grands principes des greffes de Grands principes des greffes de cellulescellules souches de sang placentairesouches de sang placentaire

Les cellules souches Les cellules souches hématopoïétiques hématopoïétiques circulent dans le sang circulent dans le sang en période néonataleen période néonatale

Une partie du sang des Une partie du sang des nouveau-nés, celui qui nouveau-nés, celui qui est situé sur la face est situé sur la face fœtale du placenta et le fœtale du placenta et le cordon, est inutiliséecordon, est inutilisée

Les lymphocytes T du Les lymphocytes T du nouveau-né sont plus nouveau-né sont plus tolérants que des tolérants que des lymphocytes T d’adultelymphocytes T d’adulte

Le sang placentaire Le sang placentaire peut être utilisé comme peut être utilisé comme greffon en situation greffon en situation apparentée ou non apparentée ou non apparentéeapparentée


R IC H E S S E

C O M P A TIB IL ITE H L A

Q U A L ITE D U G R E F F O N

D E L A I S O U H A ITA B L E

E F F E T G vL

M A L A D IE A TR A ITE R C E N TR E G R E F F E U R

C H O IXD 'U N G R E F F O N

D E S A N G P L A C E N TA IR E

Critères de choix d’un greffon de sang placentaire non apparenté


Choix des greffons de sang Choix des greffons de sang placentaireplacentaire

Richesse cellulaireRichesse cellulaire : : > 3,7 x 107 cellules > 3,7 x 107 cellules

nucléées / kg de nucléées / kg de receveurreceveur

Compatibilité HLACompatibilité HLA : : Compter sur 6 : A, B Compter sur 6 : A, B

sérologique et DRB1 sérologique et DRB1 biologie moléculaire biologie moléculaire alléliqueallélique

4,5 ou 6/64,5 ou 6/6


La technique de greffe doivent-elle être La technique de greffe doivent-elle être adaptée au sangadaptée au sang placentaire ?placentaire ?

Pas de MTX pour la Pas de MTX pour la

prévention de la GvHprévention de la GvH

Cyclo A + corticoïdesCyclo A + corticoïdes

SAL ?SAL ?

Prévenir, diagnostiquer Prévenir, diagnostiquer

et traiter rapidement les et traiter rapidement les

complications complications

infectieusesinfectieuses


Unrelated donor hematopoietic cell transplantation : Unrelated donor hematopoietic cell transplantation : marrow or umbilical cord : conclusionsmarrow or umbilical cord : conclusions

Grewal et al. Blood 2003Grewal et al. Blood 2003


INTRODUCTION


RESULTATS

DISCUSSION

CONCLUSION

SOMMAIRE

Période d’étude : 8 ans (06/02/97 – 24/12/04)

Service Hématologie Pédiatrique

Hôpital Timone Enfants

Etude rétrospective : 56 patients

Greffe de cellules souches hématopoïétiques à

partir de sang placentaire non apparenté


CARACTERISTIQUES DES PATIENTS ET DE LEURS MALADIES

1. Age1. Age Age médian : 6 ans et 1 mois Extrêmes : 6 mois - 18 ans et 1mois. 2. Sexe2. Sexe30 filles / 26 garçons (sex ratio = 0,86)


3. Poids 3. Poids

Le poids médian : 21 kg Des extrêmes : 6 - 63 kg.

Répartition des patients en fonction du poids

15

23

14

4

0

5

10

15

20

25

0-15kg 15kg-30kg 30kg-50 kg >50 kg

No

mb

re d

e p

ati

en

ts


4. 4. PathologiesPathologies malignes : 46 cas (82 %) non malignes : 10 cas (18 %). rechute : 6 cas ( leucémie aiguë)

Pathologies initialesPathologies initiales Nombre de casNombre de cas Pourcentage %Pourcentage %Leucémies aiguës Leucémies aiguës

LA. LymphoblastiqueLA. Lymphoblastique Lignée BLignée B Lignée T Lignée T LA. MyéloblastiqueLA. MyéloblastiqueLA BiphénotypiqueLA Biphénotypique

41413030202010109922

74 %74 %

Lymphome malin non hodgkinien Lymphome malin non hodgkinien 33 5 %5 %

MyélodysplasieMyélodysplasie 22 3 %3 %

Aplasie médulaireAplasie médulaire 33 5 %5 %

Agranulocytose de Kostmann Agranulocytose de Kostmann

11 2 %2 %

OstéopétroseOstéopétrose 11 2 %2 %

AdrénoleucodystrophieAdrénoleucodystrophie 11 2 %2 %

Muccopolysaccharidose Muccopolysaccharidose 22 3 %3 %

LymphohistiocytoseLymphohistiocytose 11 2 %2 %

Leucodystrophie métachromatiqueLeucodystrophie métachromatique 11 2 %2 %5. 5. Statut CMV du receveur :Statut CMV du receveur : + dans 18 cas


CARACTERISTIQUES DES GREFFONS

1. Richesse des greffons 1. Richesse des greffons

Cellules Cellules nucléées nucléées

congelées congelées x 107 /Kgx 107 /Kg

Cellules Cellules nucléées nucléées injectées injectées x 107 /Kgx 107 /Kg

Cellules CD34Cellules CD34congelées congelées x 105/Kgx 105/Kg

Cellules CD34Cellules CD34Injectées Injectées x 105 /Kgx 105 /Kg

MédianesMédianes 66 3,33,3 2,32,3 1,41,4

ExtrêmesExtrêmes 3 - 153 - 15 0,8 - 120,8 - 12 0,3 - 100,3 - 10 0,2 – 9,50,2 – 9,5


2. Compatibilité HLA2. Compatibilité HLA

Compatibilité HLA des patients

4

27

22

3

25

0

5

10

15

20

25

30

HLA 3/6 HLA 4/6 HLA 5/6 HLA 6/6 HLA > 4/6

HLA

Nom

re d

e pa

tient

s


3. Compatibilité ABO3. Compatibilité ABOIncompatibilité ABO majeure dans 17 cas (30%).

4. Statut CMV des greffons4. Statut CMV des greffonsAnticorps de type IgG : 27 cas (48%)

5. Provenance des greffons5. Provenance des greffons ORIGINE DU CORDONORIGINE DU CORDON NOMBRE DE CORDONS NOMBRE DE CORDONS GREFFESGREFFES

BESANCONBESANCON 55

BORDEAUXBORDEAUX 55

PARISPARIS 33

POITIERS POITIERS 11

ANNEMASSEANNEMASSE 1414

SAINT LOUIS (USA)SAINT LOUIS (USA) 11

DUSSELDORFDUSSELDORF 77

LEUVENLEUVEN 11

LONDRES LONDRES 66

MALAGAMALAGA 22

MILAN MILAN 44

MINNEAPOLIMINNEAPOLI 11

NEW YORKNEW YORK 55

NEW JERSEYNEW JERSEY 11


PROCEDURES DE GREFFE

1.1. les préparationsles préparations

TBI + : utilisée dans 35 cas (62 %)

Association la plus utilisée: CPM / SAL / TBI (28 cas)

7 préparations plus lourdes :

- CPM / VP16 / SAL / TBI (6 cas)

- Melphalan / Aracytine / SAL / TBI (1 cas)

TBI - : 21 cas

Busulfan / CPM / SAL (19 cas)

Busulfan / CPM / VP16 / SAL (2 cas)


2. Prévention GvH,2. Prévention GvH,

Dans 54 cas : Ciclosporine A et corticothérapie.

Dans 2 cas : Ciclosporine A seule (situation blastique)

3. Prévention des infections3. Prévention des infections

Hospitalisation en chambre stérile à flux d’air laminaire

Décontamination digestive anti-bactérienne et antifongique + alimentation stérile

Prévention des infections à streptocoque

Une prévention spécifique des infections à Pneumoystis carinii

Prévention des infections à CMV

Perfusion d’immunoglobulines polyvalentes intraveineuses

Prévention des infections fongiques

Prévention des herpès virus par Acyclovir, Valacyclovir


LES METHODES D’EVALUATION DE LA RECONSTITUTION

Un phénotypage lymphocytaire :

J30 et J90 après la greffe des cellules de sang placentaire

à un rythme trimestriel jusqu’à la fin de la première année

semestriel la seconde année puis tous les ans.

Numération des populations et sous populations lymphocytaires T

et des populations lymphocytaires B et NK

CD3, CD4, CD8, CD19, CD16, CD56.


LES METHODES STATISTIQUES

Probabilités de survie et de survie sans événement : Kaplan-Meir.

Définition des marqueurs de reconstitution immunitaire et des seuils

Lymphocytes T CD3+ > 500/mm3,

Lymphocytes T CD3+ > 1000/mm3




Lymphocytes B CD19+ > 200/mm3

Lymphocytes NK CD56+ > 100/mm3

probabilités de reconstitution immunitaire : technique des risques compétitifs

Variables étudiées


INTRODUCTION


RESULTATS

DISCUSSION

CONCLUSION

SOMMAIRE

56 Patients inclus

25 DCD 31 Vivants

12 décès liés à la greffe

13 décès liés à la rechute

1 vivant en rechute

14 Rechutes

RESULTATS GLOBAUX


0

20

40

60

80

100

0 12 24 36 48 60 72 84 96

Tous les patients (n=56) Sans les patients en rechute (n=50)

1. Survie globale (OS)1. Survie globale (OS)

61 ± 7 %

54 ± 7 %

(24)

(24)

Le taux de survie globale (OS) de tous les malades est de 61 % +/- 7 % Le taux de survie globale (OS) des 50 malades est de 54 % +/- 7 % .


0

20

40

60

80

100

0 12 24 36 48 60 72 84 96

Tous les patients (n=56) Sans les patients en rechute (n=50)

2. Survie sans récidive (EFS)2. Survie sans récidive (EFS)

Le taux de survie sans récidive (EFS) de tous les malades est de 59 % +/- 7 % Le taux de survie sans récidive (EFS) des 50 malades est de 52 % +/- 7 %


RESULTATS DE RECONSTITUTION IMMUNITAIRE

1. Reconstitution T1. Reconstitution Ta) CD3 > 500/mm3


a) CD3 > 1000/mm3


a) CD3 > 1500/mm3


b) CD4 > 500/ mm3


c) CD8 >250/mm3


2. Reconstitution B : CD19 > 200/ mm32. Reconstitution B : CD19 > 200/ mm3


3. Reconstitution NK : NK > 100/ml 3. Reconstitution NK : NK > 100/ml


Evénement pris Evénement pris en compteen compte

Facteurs Facteurs significatifs en étude significatifs en étude

univariéeunivariée

Risque relatif Risque relatif en univariéen univarié

p en univariép en univarié

CD3 > 500/ mm3 CD3 > 500/ mm3 - Greffe en situation de rechute- Greffe en situation de rechute- Cellules nucléées injectées /kg- Cellules nucléées injectées /kg- Nombre de cellules CD34+ / kg - Nombre de cellules CD34+ / kg

1010-4-4

4433

0,00010,00010,0040,0040,0610,061

CD3 > 1000/ mm3 CD3 > 1000/ mm3 - Greffe en situation de rechute- Greffe en situation de rechute- Age- Age

1010-4-4

0,900,90 0,00010,0001

0,0230,023


1010-4-4

0,880,88 0,00010,0001

0,0110,011

CD4 > 500/ mm3CD4 > 500/ mm3 - Greffe en situation de rechute- Greffe en situation de rechute- Cellules nucléées injectées /kg - Cellules nucléées injectées /kg

1010-4-4

5,495,49 0,00010,0001

0,0050,005

CD8 >250/mm3CD8 >250/mm3 - Greffe en situation de rechute- Greffe en situation de rechute- Age- Age

1010-4-4

0,930,93 0,00010,0001

0,0870,087

CD19 > 200/ mm3CD19 > 200/ mm3 - Greffe en situation de rechute- Greffe en situation de rechute- Cellules nucléées injectées /kg- Cellules nucléées injectées /kg

1010-4-4

2,552,55 0,00010,0001

0,0310,031

NK > 100/mlNK > 100/ml - Greffe en situation de rechute- Greffe en situation de rechute- Caractère non malin- Caractère non malin- Cellules nucléées injectées /kg- Cellules nucléées injectées /kg- Statut CMV du receveur- Statut CMV du receveur

0,250,250,520,523,453,450,510,51

0,0920,0920,0480,0480,0050,0050,0380,038

FACTEURS PRONOSTIC DE LA RECONSTITUTIONIMMUNITAIRE (ETUDE UNIVARIEE)


Evénement pris Evénement pris en compteen compte

Facteurs Facteurs significatifs en étude significatifs en étude

univariéeunivariée

Risque relatif en Risque relatif en univariéunivarié

p en univariép en univarié

CD3 > 500/ mm3 CD3 > 500/ mm3 - Greffe en situation de rechute- Greffe en situation de rechute- Cellules nucléées injectées /kg- Cellules nucléées injectées /kg

- - 10 10-4-4

- 1,13 par tranche de 10- 1,13 par tranche de 107 7

cellules injectées /kgcellules injectées /kg

0,00010,00010,0160,016


- - 10 10-4-4

- 1,11 par tranche d’âge - 1,11 par tranche d’âge de 1 ande 1 an

0,00010,0001


- - 10 10-4-4

- 1,12 par tranche d’âge - 1,12 par tranche d’âge de 1 ande 1 an

0,00010,00010,0250,025

CD4 > 500/ mm3CD4 > 500/ mm3 - Greffe en situation de rechute- Greffe en situation de rechute- Cellules nucléées injectées /kg - Cellules nucléées injectées /kg

- - 10 10-4-4

- 1,16 par tranche de 10- 1,16 par tranche de 107 7


0,00010,00010,0130,013

CD8 >250/mm3CD8 >250/mm3 - Greffe en situation de rechute- Greffe en situation de rechute - - 10 10-4-4 0,00010,0001

CD19 > 200/ mm3CD19 > 200/ mm3 - Greffe en situation de rechute- Greffe en situation de rechute - - 10 10-4-4 0,00010,0001

NK > 100/mlNK > 100/ml - Greffe en situation de rechute- Greffe en situation de rechute- Caractère non malin- Caractère non malin- Cellules nucléées injectées /kg- Cellules nucléées injectées /kg

- 0,21- 0,21- 0,41- 0,41- 1,13par tranche de 10- 1,13par tranche de 107 7


0,0640,0640,0040,0040,0070,007

FACTEURS PRONOSTIC DE LA RECONSTITUTIONIMMUNITAIRE (ETUDE MULTIVARIEE)


nn MédianeMédiane (jours)(jours) ExtrêmesExtrêmes (jours)(jours)

CD3 > 500/ mm3 CD3 > 500/ mm3 3434 265265 59 - 73359 - 733

CD3 > 1000/ mm3 CD3 > 1000/ mm3 2727 358358 59 - 107759 - 1077

CD3 > 1500/ mm3 CD3 > 1500/ mm3 2626 368368 59 - 107759 - 1077

CD4 > 500/ mm3CD4 > 500/ mm3 3030 356356 99 - 107799 - 1077

CD8 >250/mm3CD8 >250/mm3 2929 266266 32 - 107732 - 1077

CD19 > 200/ mm3CD19 > 200/ mm3 3434 100100 83 - 58883 - 588

NK > 100/mlNK > 100/ml 4343 5454 29 - 12929 - 129

DELAIS DE RECONSTITUTION IMMUNITAIRE


INTRODUCTION


RESULTATS

DISCUSSION

CONCLUSION

SOMMAIRE



INTRODUCTION


RESULTATS

DISCUSSION

CONCLUSION

SOMMAIRE

Conclusion

délais de reconstitution sont comparables à la littérature.

les facteurs déterminants de la 1ère = 2èrme vague

1ère vague : la quantité de cellules injectées

2èrme vague : l’âge

Intérêt thérapeutique


Documents

Maria EL KABABRI Service Hématologie Pédiatrique Professeur Gérard Michel Hôpital Timone Enfants RECONSTITUTION IMMUNITAIRE APRES GREFFE DE CELLULES SOUCHES