Manuseio hidroeletrolítico do paciente cirúrgico

Francisca Luzia AraújoFrancisca Luzia Araújo

““The recognition and The recognition and management of fluid, management of fluid,

electrolyte, and related acid-electrolyte, and related acid-base problems are common base problems are common challenges on the surgical challenges on the surgical

service.”service.”

Lawrence, Essentials of General Surgery

O paciente cirúrgico

Resposta ao Estresse Cirúrgico

Catabolismo Tecidual Acelerado

Consumo de Proteínas

Depósitos deGlicogênio

Catecolaminas

Cortisol Insulina

Glucagon

1 – Alterações vasculares secundárias à anestesia

2 – Déficit hídrico prévio (desidratação) - observar jejum e preparo pré-operatórios

3 – Manutenção hemodinâmica intra e pós-cirurgia

4 – Redistribuição de líquidos durante a cirurgia - edema

Características do paciente cirúrgico

O cirurgião e sua equipe

Alterações no volume intravascular e débito cardíaco

Anestesia Regional nestesia Regional Vasodilatação Diminuição do retorno venoso Diminuição do débito cardíaco

Anestesia Geral Anestesia Geral Depressão MiocárdicaDiminuição do débito cardíaco

Anestesia

Anestesia e balanço hídrico• Avaliar estado hemodinâmico inicial do paciente• Avaliar presença de comorbidezes• Corrigir déficits hidroeletrolíticos pré, intra e pós-cirurgia• Efetuar balanço HE intra-cirurgia

Anestesista

Anestesia e balanço hídrico• Repor perdas intraoperatórias

• Avaliar extensão da redistribuição líquida intraoperatória (edema) – aumento do volume intersticial• Calcular reposição conforme duração da cirurgia• Evitar hiperhidratar ( ↓ oferta de o₂ aos tecidos )

Truque para manutenção horária = 40 mL + peso (kg)

Grande e pequeno porte

Intra-operatório Minimizar a perda sangüínea cirúrgica

Técnicas anestésicas• Prevenir episódios de hipertensão e

taquicardia – hiperatividade simpática - ANALGESIA

• Controle da ventilação – evitar a retenção excessiva de dióxido de carbono vasodilatação e aumento da perda sangüínea

Epidemiade traumas

... E o cirurgião?

O Cirurgião Pré-operatório

Avaliação clínica do paciente antes da cirurgia

• Identificar e tratar anemia• Identificar distúrbios da coagulação• Interromper drogas que alterem hemostasia• Identificar comorbidezes

Aumentam o risco operatório

O Cirurgião Pré-operatório

Fatores que afetam o risco cirúrgico• Tipo de cirurgia – eletiva / urgência, vídeo /

aberta• Duração do procedimento• Condição clínica do paciente• Técnica cirúrgica e anestésica • Experiência do cirurgião – curva de

aprendizagem

Previsão de perda de sangue??

Cirurgias eletivas Cirurgias de urgênciaCirurgias de urgência

Intra-operatório Minimizar a perda sangüínea cirúrgica

Técnica cirúrgica meticulosa• Verificar pontos de sangramento• Eletrocoagulação, se disponível• Hemostáticos locais: selante de fibrina

Pós-operatório• Parte fundamental do ato Parte fundamental do ato operatóriooperatório• Decisivo para a boa Decisivo para a boa recuperaçãorecuperação do paciente – observação diáriado paciente – observação diária

NÃO deve ser delegado a NÃO deve ser delegado a terceirosterceiros

... O que eu tenho com isso ? pré

pós

Integração dos mecanismos Integração dos mecanismos homeostáticoshomeostáticos

água, sódio, cloreto e potássio

Sistema digestório

Fezes

Glândulas Sudoríparas

Sangue Sangue Pulmões

Rins

suor

respiração

urina

Pele evaporação

Somos aproximadamenteSomos aproximadamente 2/3 de água2/3 de água

... a verdade

Compartimentos hídricosCompartimentos hídricos

INTRACELULAR

EXTRACELULAR

LIC (28L)

INTERSTÍCIO ( 11L)

PLASMA ( 3L)

Intracelular

Extracelular

Pla s

ma

Pla s

ma

40% 60%

Água: distribuiçãoÁgua: distribuição

Inte

rstíc

io

Trocas líquidas entre plasma e interstícioTrocas líquidas entre plasma e interstício

P. hidrostática

P. oncótica

+ 40

- 25

+ 15saída de líquido

-15retorno de líquido

+ 10

- 25

Interstício

Vaso

. . Entre o LIC e o LEC – pressão hidrostática e pressão osmóticaEntre o LIC e o LEC – pressão hidrostática e pressão osmótica

. . Entre o plasma e o interstício – pressão hidrostática e coloidosmóticaEntre o plasma e o interstício – pressão hidrostática e coloidosmótica

Regulação hidroeletrolíticaRegulação hidroeletrolítica

Solutos principais•Intravascular: proteínas

•LEC: sódio•LIC: potássio

albumina

plasmaplasma interstíciointerstício intracelularintracelularCátionsNa 140 146 12K 4 4 150Ca 5 3 10Mg 2 1 7ÂnionsCl 103 104 3HCO 24 27 10SO4 1 1 -HPO4 2 2 116Proteína 16 5 40

Composição eletrolítica dos Composição eletrolítica dos compartimentoscompartimentos

E a água ?

Representa cerca de 60% do peso corporal e varia em função de

- Idade - Gênero - Tecido adiposo

Água total no organismoÁgua total no organismo

E existem diferenças ! ...E existem diferenças ! ...

Diminui progressivamente Diminui progressivamente com a idadecom a idade

Idoso tem excesso deIdoso tem excesso deágua livreágua livre

Mulheres menos hidratadasMulheres menos hidratadas- ação hormonal- ação hormonal

Percentual de águaPercentual de água

Obesos são menos hidratados e devem ter suas necessidades calculadas pelo

peso ideal + perdas

Fluid and electrolyte management are paramount to the care of the surgical patient. Changes in both fluid volume and electrolyte composition occur preoperatively, intraoperatively, and post operatively, as well as in response to trauma and sepsis. Fluid and Electrolyte Management of the Surgical Patient JaffarAlkhuzaie

O objetivo da reposição de O objetivo da reposição de líquidos e eletrólitos é líquidos e eletrólitos é manter manter

a perfusão tissular a perfusão tissular

Necessidades diárias de fluídos

Média - 35 mL/kg/dia adulto jovem observar estado de hidratação Idosos – 20mL/kg/dia + perdas Insuficiência renal, hepática e cardíaca Necessitam reposição e ressuscitação

.15 a 20 mL/kg/dia ou 500 mL + perdas

.2g ClNa/dia .ClK ( observar diurese) Gestantes – grande perda para o interstício

evitar soluções hipotônicas

10 kg x 100 ml/kg = 1000 ml10 kg x 50 ml/kg = 500 ml50 kg x 20 ml/kg = 1000 ml

2500 ml / dia

Necessidades diárias

VCT = 1500 + (P – 20) 20VCT = 1500 + (P – 20) 20

homem 70kg

... E agora ?

Tipo da perda Grau do déficit Perda sanguínea Comorbidezes Resposta à reposição

Reposição de fluidos

Cálculo da reposição

Necessidades basais + perdas acessórias Necessidades basais SG 5% + eletrólitos:ClNa⁺ + ClK⁺ (2 a 4g/dia) Perdas acessórias Digestivas – RL ou SG 5% + eletrólitos Respiratórias – SG 5% Hipovolemia aguda – colóide (3.1)

Sódio: 1-2 mEq/kg/dia Potássio : 0.5 -1 mEq/kg/dia Cálcio: 800 - 1200 mg/dia Magnésio: 300 - 400 mg/dia Fósforo: 800 - 1200 mg/dia

Necessidades diárias de eletrólitos

Regra prática: 2 a 4g ClNa e 2 a 4g ClK

Uso prático Os eletrólitos mais usados são Na⁺ e K ⁺ (Cl) .ClNa⁺ 10 ou 20 % (1 ou 2g) amp 10ml / 17mEq .ClK⁺ 10% (1g) amp 10ml / 13mEq

Cálcio – pancreatite aguda, IRA .Gluconato de Ca⁺⁺ 10% (1g) amp 10ml /4.7mEq

Bicarbonato de Na⁺ – PCR, perdas digestivas altas, acidoses prévias

.Amp 10 ml a 8.4% (1mEq/ml)

FLUIDOS

CRISTALÓIDES

FLUIDOS

• SF 0,9% SF 0,9%

• Ringer lactato e RSRinger lactato e RS

• SF Hipertônico 7,5 %SF Hipertônico 7,5 %

Soluções endovenosasSolução Na+ Cl- K+ Ca+2 HCO3- Glicose

Plasma141 103 4-5 5 26 0

SF 0.9% 154 154 0 0 0 0

G 5% 0 0 0 0 0 50 G

RL 130 109 4 3 28 0

mEq / 1000 mL

COLÓIDES

FLUIDOS

• Albumina Albumina

• Dextrans Dextrans

• Gelatinas Gelatinas

• StarchesStarches

ALBUMINA

COLÓIDES

• Proteína Globular

• Peso Molecular 66 kDa

• Soluções a 5 % são isooncóticas

• Soluções a 25 % são hiperoncóticas

• Preparação do plasma humano

• 6-10% solução de HES em salina

• Preparação principal do amido de milho

• Amido do milho possui > 95% de amilopectina

• Grande capacidade de ligação com a água

STARCHES - HES

COLÓIDES

As regras da reposição de fluídos

Reponha sangue com sangue Reponha plasma com colóide Ressuscitação com

cristalóide/colóide Reponha perdas do

extracelular com salina Rehidrate com glicose

Principais órgãos envolvidos no equilíbrio Principais órgãos envolvidos no equilíbrio hidroeletrolíticohidroeletrolítico

100 mlfezes

2100 ml ingestão

300 mlinsensível

100 ml100 ml suorsuor

300 mlinsensível

1500 mlurina

Produção endógena

Balanço hídrico diário

LIC LEC28L 14L

Ingesta líquida 1300mlAlimentos sólidos 800mlÁgua endógena 400ml

Pele 500mlPulmões 400ml

Urina 500mlFezes 100ml

Paciente: Paciente: + líquidos EV+ líquidos EV- diarréia, vômitos, - diarréia, vômitos, drenos, sondas (SNG), drenos, sondas (SNG), fístulas, fístulas, peritoniostomia, peritoniostomia, queimaduras, 3º espaçoqueimaduras, 3º espaço

Perdas insensíveis

Cálculo da água endógena 100ml – 15 kcal (ml) Cálculo das perdas insensíveis 100ml – 45 kcal (ml) Ganhos endovenosos - não entram no balanço: ST, albumina, aminoácidos - entram: CH, plasma (1/3), colóides sintéticos

Controle do manuseio hídrico

Cateter vesical - 0,5 ml/kg/h Linha Arterial Cateter de pressão venosa

central Cateter arterial pulmonar

Monitorização adequada à gravidadeMonitorização adequada à gravidadedo pacientedo paciente

Racional para fluidoterapia Racional para fluidoterapia

Preservar oferta de oxigênio aos tecidos • Corrigir hipovolemia

• Manter débito cardíaco

• Otimizar troca gasosa

• Repor eletrólitos e água

• Manter débito urinário

Colóides + CH

Cristalóides

Identifique o objetivo Identifique o objetivo

Resumindo ... Avalie e reavalie Use soluções salinas para ressuscitação Use água mais Na⁺ e K⁺ para manutenção Sangue se houver hemorragia ativa ou

anemia Cuidado com hiponatremia dilucional! Observe casos especiais - comorbidezes

Campbell D. Perioperative fluid management,2003

OBRIGADA !!OBRIGADA !!