MANUAL FINAL DE CONSULTA EXTERNA.docx

AREA EMISORA:JEFATURA DE ENFERMERIA

CLAVE: HCSDU-E-001FECHA DE EMISION:

31/JULIO/2014 REVISIÓN: 01

TITULO:MANUAL DE PROCEDIMIENTO PARA LA

ATENCIÓN DEL PACIENTE EN EL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA. Página: 1 de 35

REVISIÓN 114/FEB/2013

REVISIÓN 231/JUL/14

REVISIÓN 3 REVISIÓN 4 REVISIÓN 5 REVISIÓN 6 REVISIÓN 7 REVISIÓN 8

ELABORA REVISA AUTORIZA SELLO

Alicia Rocha Rodríguez L.E.O. Beatriz Yared Delgado Dávila Dra. Iraís Anahury Camacho Ávarez

Enfermera General del HCSDU Directora del HCSDU

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MANUAL DE

PROCEDIMIENTO PARA LA

ATENCIÓN DEL PACIENTE

EN EL SERVICIO DE

CONSULTA EXTERNA.









ÍNDICE

Página

1 OBJETIVO ……………………………………………………… 4

2 ALCANCE ……………………………………………………… 5

3 MISIÓN ……………………………………………………... 6

4

5

6

7

VISIÓN

ANTECEDENTES

POLÍTICAS

PROCEDIMIENTO

7.1. Consulta externa

7.2. Mobiliario de un consultorio

7.3. Llegada del Paciente al

Consultorio

7.4. Historia Clínica

……………………………………………... 7

……………………………………………... 8

……………………………………………... 9

……………………………………………...11




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7.5. Registro de Constantes

Vitales

7.6. Medición y registro de

temperatura

7.7. Medición y registro de la

frecuencia cardiaca o pulso

7.8. Medición y registro de

respiraciones

7.9. Medición de la presión arterial

7.10. Registro de peso

7.11. Registro de talla

8 REFERENCIAS ……………………………………………………… 32

9

10

FACTORES DE

RIESGO

ANEXOS

……………………………………………………… 33

……………………………………………………... 34




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I. OBJETIVO

Documentar y formalizar las actividades de los servicios proporcionados por el

personal de Enfermería del Área de Consulta Externa para que se otorguen con la

Atención con calidad y calidez requerida, además de que pueda servir para efectos de

orientar, capacitar e informar a todo el personal que por sus funciones guarde relación

con el Servicio de Consulta Externa en el Hospital Comunitario de San Diego de la

Unión.




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II. ALCANCE

Aplica al personal de Enfermería que labora en el Servicio de Consulta Externa

del Hospital Comunitario de San Diego de la Unión, de todos los turnos de todos los días

de semana.




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III. MISIÓN

Brindar atención de forma holística, oportuna, eficiente y humana del paciente con

una patología que requiere de cuidados, información u orientación, mediante la

utilización de guías de práctica clínica además de la estandarización de los procesos

asistenciales.




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IV. VISIÓN

Garantizar la atención y satisfacción del usuario, familia y comunidad mediante la

atención con calidad y calidez de forma oportuna, eficiente y humana durante su

instancia en éste servicio.




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V. ANTECEDENTES

V.I. Las actividades a realizarse en las diferentes áreas de este servicio, por el equipo de salud

integrado, estarán regidas por lo establecido en la Ley general de salud, en lo referente al

desempeño profesional médico y de enfermería y tendrán como propósito principal dar

atención médica de calidad, calidez y con respeto a la individualidad de cada paciente debido a

que con el paso del tiempo ha estado mejorando la calidad de atención al paciente al estar

llevando a cabo el protocolo adecuado según sea el caso correspondiente.

V.II. El desempeño de cada integrante del equipo de salud deberá de regirse por los

profesiogramas acordes a cada categoría, a lo estipulado en los reglamentos internos y

general de la secretaria de salud, así como lo definido por las necesidades propias

permanentes o temporales de esta institución que han resaltado en función de los primeros

años de trabajo de éste Hospital Comunitario San Diego de la Unión y de esta manera se nos

permita ir avanzando favorablemente.




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VI. POLÍTICAS

I. Las unidades médicas deberán otorgar la atención médica a todos los usuarios que la

soliciten, con la sola restricción de la suficiencia de recursos profesionales, técnicos y

administrativos que les sean autorizados.

II. Las unidades médicas deberán otorgar la atención médica y paramédica con personal

autorizado por la Institución (Médicos, Enfermeras Generales o Auxiliares [de base o

contrato] y Pasantes de Servicio Social).

III. El personal médico, de Enfermería y Administrativo atenderá a los usuarios con la diligencia

y la debida ÉTICA que el servicio médico requiera.

IV. La atención médica en las unidades de salud deberá otorgarse en instalaciones limpias,

ordenadas y seguras, antes-durante y después de la práctica médica.

V. El Médico tratante y su personal de Enfermería, se apegarán a los tiempos que asignen las

autoridades competentes para la atención médica a cada usuario, como lo establecen los

indicadores de evaluación de la calidad y desempeño establecidos, tiempos específicos

para pacientes de primera vez y subsecuentes en el año, según sea el caso.

VI. El personal médico y auxiliar de salud deberán archivar y ordenar obligatoriamente los

expedientes clínicos bajo la normatividad vigente, para el manejo de archivo clínico.

VII. El personal médico y auxiliar de salud deberá manejar obligatoriamente los expedientes

clínicos, como único documento médico-legal, propiedad de la Institución y se elaborará

desde la primera vez que el usuario demanda el servicio.




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VIII. El Expediente Clínico se manejará INDIVIDUAL y no familiar.

IX. El personal médico y auxiliar de salud deberá requerir y ordenar obligatoriamente los

formatos oficiales que integran el expediente clínico así como su actualización.




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VII. PROCEDIMIENTO:

VII.I. Objetivo: Mejorar los servicios de consulta externa del Segundo Nivel de Atención

Médica que requieran los usuarios para la preservación o restauración de la salud de

conformidad con los lineamientos técnicos en la materia, emitidos por las autoridades federales

y estatales.

VII.II. Descripción

No. Responsable

Actividad

1 Paciente Se presenta a consulta.

2 Área de Vigilancia Recibe al paciente y proporciona informes para la obtención de

consulta.

3 Paciente Recibe información para obtener consulta y determina si cuenta

con “Hoja de Referencia”.

De no contar con “Hoja de Referencia”, solicitará la atención




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4 Paciente médica de Primer Nivel de Atención.

5

6

7

8

Área de Vigilancia

Enfermera

Archivo Clínico

Archivo Clínico

Proporciona información requerida al paciente y le hace de su

conocimiento que debe esperar su turno para ser atendido por la

Enfermera quien realizará toma de signos vitales.

Solicita a Departamento de archivo extraer su Expediente

Clínico del paciente o la apertura de expediente clínico”.

Solicita datos adicionales del paciente, abre expediente clínico

mismo que registra en el control de expediente clínico.

Elabora “Carnet de Citas” en el que registra su número de

expediente y la entrega al paciente; el “Expediente Clínico” lo

turna al Archivo Clínico.

Recibe “Carnet de Citas” y se retira.




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9

10

Paciente

Enfermera

Llama al paciente. Efectúa somatometría y revisa signos vitales,

registra e informa al médico los resultados, PÓLIZA DE SEGURO

POPULAR, indicando el momento en que debe pasar con el

médico.

11 Médico Recibe al paciente y le solicita datos y complementa la “Hoja

Diaria de Consulta Externa” e “Historia Clínica”.

12

Médico Revisa al paciente de acuerdo al padecimiento y registra

información en las “Notas de Evolución”, indicando en el recuadro

correspondiente si se trata de Consulta Externa de Primera Vez.

13 Médico Emite diagnóstico, lo registra en la “Hoja Diaria de Consulta

Externa” y determina si amerita: consulta subsecuente,

interconsulta médica, hospitalización o referencia al primer o

tercer nivel de atención.




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14 Médico

Realiza registro en la “Hoja Diaria de Consulta Externa”,

entrega al paciente, en su caso, “Solicitud de Laboratorio” y

“Solicitud de Estudio de Gabinete”, indica fecha de cita y su

tratamiento. La “Hoja de Referencia” y “Contrarreferencia” y las

copias de “Solicitud de Laboratorio” y de “Estudio de Gabinete”

y los archiva. Entrega al paciente “Receta Médica” y le da

indicaciones.

15 Paciente Recibe “Receta Médica”, indicaciones, “Solicitud de

Laboratorio” y/o “Solicitud de Estudio de Gabinete” y procede a

efectuar trámites.

16 Archivo Clínico Recibe “Expediente Clínico”, asigna folio, integra formatos




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recibidos de la consulta y lo archiva para su posterior uso.

17 Médico Si el paciente requiere de atención de otra especialidad, elabora

formato de “Interconsulta Médica” y la entrega al Paciente con

“Receta Médica” e indicaciones.

18

Paciente Recibe formato de “Interconsulta Médica”, “Receta Médica” e

Indicaciones.

19 Médico En caso de que el paciente requiera ser hospitalizado, integra la

documentación: “Nota de Evolución”, “Historia Clínica”, “Hoja

para Admisión Hospitalaria” y da a la enfermera indicaciones para

el trámite.

20 Enfermera Recibe “Notas de Evolución”, “Historia Clínica” y “Hoja de




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admisión

Hospitalaria” e indica el trámite.

21 Médico Si el paciente requiere ser referido al tercer nivel de atención,

entrega “Hoja de Referencia” según sea el caso; expide “Receta

Médica” e indicaciones y archiva provisionalmente las “Notas de

Evolución”, “Historia Clínica” y “Fecha de Consulta”.

22 Paciente Recibe “Hoja de Referencia”, “Receta Médica” e indicaciones.

7.1. CONSULTA EXTERNA:




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Concepto

Es el área o servicio de atención a la salud el paciente ambulatorio donde se ofrece

orientación, diagnósticos y tratamientos médicos a toda la comunidad.

Otro concepto:

La consulta externa es el departamento en el cual se ofrece atención médica a los enfermos no

hospitalizados y cuyo padecimiento permite acudir al hospital. La atención médica en consulta

externa puede ser de diversa índole pero principalmente consiste en el interrogatorio y examen

que conducen a un diagnóstico y a la prescripción de un tratamiento.

Comprende lo que a grandes rasgos se define como Medicina Preventiva, Medicina General y

Medicina de Especialidades.

Objetivos de la consulta externa:

1. Preparar al paciente para la consulta.

2. Brindar el apoyo al médico y al paciente de acuerdo a sus necesidades.




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Funciones de enfermería en consulta externa

1. Asistencial.

2. Docente.

3. Administrativa.

7.2. Mobiliario de un consultorio:

1. Escritorio.

2. Sillas.

3. Bascula con estadímetro.

4. Mesa de exploración.

5. Biombo.

6. Lámpara.

7. Cesto de campana.

8. Paraban.

9.- Cubeta de patada (CON BOLSA NEGRA).

Material y equipo:

Equipo

1. Equipo de báscula o peso.




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2. Termómetro.

3. Tensiómetro.

4. Estetoscopio.

5. Reloj.

6. Hojas de registro.

7. Pluma.

- Material

1. Guantes.

2. Hisopos.

3. Vendas.

4. Gasas.

5. Torundas.

6. Adhesivo.

7. Cinta métrica.

8. Alcohol.

Medidas de higiene y seguridad

1. LAVADO DE MANOS antes y después de que salga el paciente de la consulta médica.

2. Mantener limpio y ordenado el consultorio.




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- Relación con otras áreas del hospital

La consulta externa se relaciona de manera principal con el archivo clínico del expediente

médico, oficina de trabajo social y farmacia. En segundo grado se relaciona con: laboratorio,

radiología y emergencias.

7.3. LLEGADA DEL PACIENTE A LA CONSULTA

Resultado esperado

1. Proporcionar orientación oportuna al paciente y familia.

2. Mejoramiento de la salud.

Normas:

A todo Paciente:

1. Al llegar a la consulta tiene que anunciarse por orden de llegada.

2. Se debe realizar historia clínica.

3. Se debe realizar la medición de las constantes vitales.

4. Esperar turno en voz baja y tranquilo (a).

5. Al finalizar dicha consulta debe tener asignada la próxima consulta médica.

6. Orientar al paciente sobre la referencia hacia los especialistas y exámenes

complementarios.




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7.4. HISTORIA CLINICA

Resultado esperado

1. Obtener la mayor información personal del paciente.

2. Todo paciente debe tener historia clínica con un código o serial.

3. Cada vez que el paciente asista a consulta debe buscarse la historia.

4. Archivar con la historia clínica los resultados de laboratorio, exámenes y pruebas

especiales

Material requerido:

1. Historia clínica.

2. Lápiz con tinta azul.

3. Lápiz con tinta roja.

4. Clips

Pasos a seguir para la realización de la historia clínica

1. Sentar al paciente solo o con el familiar en el consultorio para su privacidad al

momento de su entrevista.

2. Preguntar: Nombre completo, edad, lugar y fecha de nacimiento, cedula de

identidad, dirección actual y la dirección de un familiar, teléfonos locales, celular y de




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un familiar.

3. Dejar todo debidamente asentado en la historia clínica.

4. Empezar a medir las constantes vitales.

7.5. REGISTRO DE CONSTANTES VITALES

7.6. TOMA Y REGISTRO DE TEMPERATURA

Resultado esperado

Conocer el grado de temperatura corporal.

Normas

1. Tomar temperatura mientras mide los otros signos vitales.

2. Para la temperatura oral se coloca el termómetro durante 2 minutos.

3. Para tomarla axilar se coloca el termómetro durante 3- 5 minutos.

4. Limpiar el termómetro con solución desinfectante.

Material requerido:





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3. Reloj.

4. Porta termómetro.

5. Toallas de papel o torundas de algodón.

6. Riñoneras

- Pasos a seguir para la toma de temperatura oral:

1. Explique el procedimiento al paciente.

2. Saque en termómetro del recipiente, secarlo con una torunda de algodón o toalla de

papel y cerciórese de que el mercurio este por debajo de 35 º C.

3. Coloque el termómetro en la boca del paciente de manera de que el bulbo quede bien

situado debajo de la lengua; se le pide al paciente que mantenga los labios apretados. Deje

el termómetro por el espacio de 2 minutos.

4. Retire el termómetro lea la temperatura y límpielo con una torunda seca de la parte

superior hacia el bulbo coloque el termómetro en solución jabonosa, luego enjuáguelo con

agua limpia. Déjelo en solución desinfectante.

5. Al terminar con el procedimiento anote la temperatura en la gráfica u hoja de control y

resalte anormalidades.

- Pasos a seguir para la toma de la temperatura axilar:




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2. Saque en termómetro del recipiente, secarlo con una torunda de algodón o toalla de

papel y cerciórese de que el mercurio este por debajo de 35° C.

3. Seque la axila del paciente, sin friccionar.

4. Coloque el termómetro debajo de la axila con el bulbo en el hueco de la misma.

Dígale al paciente que apoye la mano correspondiente a la axila donde está

colocado el termómetro en el hombro opuesto. Deje el termómetro por el espacio de

3 a 5 minutos.

5. Retire el termómetro lea la temperatura y límpielo con una torunda seca de la parte

superior hacia el bulbo coloque el termómetro en solución jabonosa, luego

enjuáguelo con agua limpia. Déjelo en solución desinfectante.

6. Al terminar con el procedimiento anote la temperatura en la gráfica u hoja de

control y resalte anormalidades.

7.7. TOMA Y REGISTRO DE LA FRECUENCIA CARDIACA O DEL PULSO.

Resultado esperado

Conocer y registrar el número de contracciones del corazón o pulsaciones.

Normas




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1. Tomar frecuencia cardiaca mientras mide temperatura.

2. Se toma 1 minuto completo.

3. Anotar resultados.

Material requerido:


2. Lápiz de tinta azul.

3. Reloj con segunderos.

Pasos a seguir para la toma y registro de pulso

1. Explicar la importancia al paciente de la toma de pulso.

2. Coloque el brazo del paciente en posición de descenso.

3. Coloque la punta de los dos dedos índice y medio inmediatamente por sobre el

sitio y localice el pulso.

4. Oprima los dedos hasta percibir el pulso y cuente hasta un minuto, siguiendo el

movimiento del segundero del reloj.

5. Al terminar con el procedimiento anote la frecuencia cardiaca en la gráfica u hoja

de control y resalte anormalidades.




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7.8. TOMA Y REGISTRO DE RESPIRACIONES

Resultados esperados

Conocer y registrar la frecuencia, intensidad y amplitud de las respiraciones.

Normas

1. Se toma 1 minuto completo.

2. Anotar resultados.

Precauciones

1. El paciente debe estar en reposo y en posición supino dorsal.

2. Evitar que el paciente se dé cuenta del procedimiento.

3. Tomar respiraciones inmediatamente después de tomar el pulso.

Material requerido:






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Pasos a seguir para la toma y registro la frecuencia respiratoria

Relaje los dedos después de contar el pulso, pero sin quitarlos del lugar donde esté tomando el

pulso.

Observa el pecho y/o abdomen del paciente cuando se eleve o descienda y contar la

frecuencia respiratoria, observando amplitud e intensidad de las respiraciones durante un

minuto.

Al terminar con el procedimiento anote la frecuencia respiratoria en la gráfica u hoja de control

y resalte anormalidades.

7.9. TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL

Resultado esperado

Conocer y registrar la presión máxima y mínima que ejerce la sangre en el interior de las

arterias.

Normas

1. Dejar que el paciente haya reposado por lo menos 10 minutos.

2. Trazar la presión arterial en la historia médica.

3. Utilizar la misma posición cada vez que se tome la presión arterial.




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4. Esperar por lo menos diez minutos entre dos tomas de tensión.

Material requerido:


2. Lápiz con tinta roja.

3. Tensiómetro.

4. Estetoscopio.

Pasos a seguir para la toma y registro la presión arterial


2. Darle la posición al paciente con el brazo apoyado en un sitio plano, coloque el brazalete del

tensiómetro 4 cm por encima del codo. Coloque la columna del mercurio en sitio plano.

3. Coloque el estetoscopio en posición de uso con los audífonos mirando hacia adelante y con

la punta del dedo índice y medio palpe el pulso de la arteria. Coloque la cápsula del

estetoscopio sobre el pulso ya palpado.

4. Cierre la válvula de escape e infle el manguito hasta alcanzar una altura en la columna del

mercurio por sobre 160-180 mmHg, abra la válvula suavemente. Mirando la columna del

mercurio, precise el primer ruido claro y rítmico que corresponde a la presión máxima. Continúe

abriendo la válvula y cuando el sonido agudo cambie por golpe más débil y amortiguado, este

corresponde a la presión mínima. Luego abra toda la válvula.




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5. Al terminar con el procedimiento anote la presión arterial en la gráfica u hoja de control y

resalte anormalidades.

7.10. REGISTRO DEL PESO

Resultado esperado

Obtener el peso del paciente.

Norma

1. Todo paciente debe ser pesado.

2. Trazar peso en la historia médica.

3. Pesarlo sin zapatos.

Precauciones

En controles sucesivos de peso, practicarlo con la misma balanza y con la misma ropa.

Material requerido:




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3. Balanza.

Pasos a seguir en el registro de peso

1. Explicar el procedimiento al paciente.

2. Balancear el peso, quitarle los zapatos y colocar al paciente en el medio de la balanza.

Tomar nota de la cifra que marca el indicador.

3. Al terminar con el procedimiento anote el peso en la gráfica u hoja de control y resalte

anormalidades.

7.11. REGISTRO DE LA TALLA

Resultados esperados

Cuantificar la distancia existente entre la planta de los pies del individuo a la parte más elevada

del cráneo.

Normas

1. Valorar el crecimiento del individuo.




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2. Valorar su estado de salud enfermedad

3. Ayudar a determinar el diagnóstico médico y de enfermería.

Material requerido:



3. Bascula con cinta métrica.

Pasos a seguir en el registro de la talla

1. Explicar el procedimiento al paciente.

2. Quitarle los zapatos.

3. Después de pesar al paciente, dejarlo en la báscula de espalda y medir la altura con la barra

colocarla en la cabeza del paciente y pedirle que se baje con mucho cuidado. Tomar nota de la

cifra que marca la barra en la cinta métrica.

4. Al terminar con el procedimiento anote la talla en la gráfica u hoja de control y resalte

anormalidades.




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VIII. REFERENCIAS

VIII.I. Ley de Responsabilidades de los Servidores Públicos

VIII.II. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios

de

Atención Médica.

VIII.III. PROY-NOM-035-SSA3-2012, En Materia de Información en Salud ANTES Norma

Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004

VIII.IV. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM 087-SSA1-2012 - Residuos Peligrosos

biológico-infecciosos (RPBI).

VIII.V. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004 - DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.

VIII.VI. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-019-SSA3-2013, PARA LA PRÁCTICA DE

ENFERMERÍA EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD.

VIII.VII. NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-016-SSA3-2012, QUE ESTABLECE LAS

CARACTERISTICAS MINIMAS DE INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO DE

HOSPITALES Y CONSULTORIOS DE ATENCION MÉDICA ESPECIALIZADA.




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IX. FACTORES DE RIESGO

IX.I. Ausentismo.

IX.II. Falta de personal.

IX.III. Rotación de personal.

IX.IV. Supervisión del proceso que se esté llevando a cabo correctamente.




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X. ANEXOS




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ARCHIVO CLÍNICO Y

CAJA.

1

ANESTESIA Y CLÍNICA DEL

DOLOR.2

PEDIATRÍA

3

MÓDULO DE MATERNIDAD.

4

GOBIERNO RX

ENTRADA PRINCIPAL

FARMA-CIA.

LABORA-TORIO CLÍNICO

CONSULTA EXTERNA

SALA DE ESPERA

CROQUIS DE ÁREA DE CONSULTA EXTERNA Y

ALREDEDORES.

SALA

DE

ESPERA












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INIC

IO

PACIENTE

PERSONAL DE ENFERMERÍA

CAJA/INFORMES

MÉDICO GRAL. O ESPECIALISTA

Se presenta a la unidad a solicitar

consulta

Le informa al paciente si es primera vez que asiste o si ha asistido ya otras veces a

consulta.

SI

NO

Acude a pagar consulta y SE

ABRE EXPEDIENTE

CLÍNICO.

REGRESAR CON PERSONAL DE

ENFERMERÍA A QUE CONTINUÉ SU TRÁMITE DE CONSULTA.

SE PIDE RECIBO ÚNICO DE PAGO, SE CONTINÚA CON SOMATOMETRÍA, REGISTRO EN HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA, SIGNOS VITALES E INDICA AL PACIENTE ESPERAR EL TURNO CORRESPONDIENTE EN SALA DE ESPERA.

En caso de que el paciente requiera ser hospitalizado, integra la documentación: “Nota de Evolución”, “Historia Clínica”, “Hoja para Admisión Hospitalaria” y da a la enfermera indicaciones para el trámite.

PROPORCIONA A ENFERMERA “Notas de Evolución”, “Historia Clínica” y “Hoja de Admisión Hospitalaria” e indica el trámite DE ESTUDIOS QUE REQUIERA.

FIN

Documents

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