Manual Difteria 22Nov2018 - Red de Salud Arequipa Caylloma · 2020. 10. 30. · Tiraje: 1ª edición en español – 2018 – 5.000 ejemplares ... Manual de Normas para el Control

República Bolivariana de VenezuelaMinisterio del Poder Popular para la Salud 2018

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PROGRAMA NACIONAL DEINMUNIZACIONES

Manual de normas para elManejo clínico epidemiológico

de la Difteria

República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Salud 2018

Manual de normas para elManejo clínico epidemiológico

de la Difteria

PROGRAMA NACIONAL DE INMUNIZACIONES

© 2018 República Bolivariana de Venezuela - Ministerio del Poder Popular para la Salud

Todos los derechos reservados

Depósito Legal: MI2018000427

ISBN: 978-980-6678-08-8

Tiraje: 1ª edición en español – 2018 – 5.000 ejemplares

Autor Institucional:

Ministerio del Poder Popular para la Salud

Participación Técnica:

Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”

Sociedad Venezolana de Infectología

Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud

Proyecto Gráfico: Arte Impreso HM, C.A.

Ficha BibliográficaMinisterio del Poder Popular para la Salud. Manual de Normas para el Control y Vigilancia Epidemiológica de la Difteria en la República Bolivariana De Venezuela. Ministerio del Poder Popular para la Salud et al. - Caracas: Ministerio del Poder Popular para la Salud, 2018.

100p.: il.

ISBN: 978-980-6678-08-8

1. Difteria. 2. Enfermedades Transmisibles. 3. Infecciones Bacterianas. I. Ministerio del Poder Popular para la Salud. II. Título

(Clasificación NLM: WC 195)

Listado Protocolar

Ministerio del Poder Popular para la SaludCarlos Alvarado MINISTRO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD

Marisela Bermúdez VICEMINISTRA DE REDES DE SALUD COLECTIVA

Maria Gabriela Miquilareno VICEMINISTRA DE SALUD INTEGRAL

Odilia Gómez VICEMINISTRA DE REDES DE ATENCIÓN AMBULATORIA DE SALUD

Armando Marín VICEMINISTRO DE HOSPITALES

Gerardo Briceño VICEMINISTRO DE RECURSOS, TECNOLOGÍA Y REGULACIÓN José Manuel García DIRECTOR GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA

Rosa Rodríguez DIRECTORA DEL PROGRAMA NACIONAL DE INMUNIZACIONES

Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la SaludJosé Moya REPRESENTANTE EN LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

Comité técnico revisor

Ministerio del Poder Popular para la Salud

Berenice Del Nogal Pediatra. Hospital de Niños J. M. de los Ríos

Edgar Rivera Médico epidemiólogo. Gerente general del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”

Elizabeth Maita Licenciada en Enfermería. Directora de Análisis de Situación de Salud

Ernesto Flores Médico epidemiólogo. Corporación de Salud del estado Aragua

Lieska Rodríguez Licenciada en Bioanálasis. Gerente de Diagnóstico del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”

María Auxiliadora Rangel Médico epidemiólogo. Directora de Epidemiología del estado Carabobo

Maribel Núñez Médico internista. Corporación de Salud del estado Aragua

Ramón Peñaloza Médico infectólogo. Corporación de Salud del estado Aragua

Rosa Rodríguez Licenciada en Enfermería. Directora del Programa Nacional de Inmunizaciones

Thayris Aguilar Licenciada en Enfermería. Dirección de Inmunizaciones

Yndira Anchayhua Licenciada en Enfermería. Dirección de Inmunizaciones

Sociedad Venezolana de InfectologíaAracelys Valera Infectólogo pediatra. Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde”

Elia Sánchez Médico infectólogo. Hospital Central de Carúpano “Santos Aníbal Dominicci”

Lisbeth Aurenty Infectólogo pediatra

María Vicky Zabaleta Infectólogo pediatra. Vacunóloga

Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la SaludAida Vargas Consultora Internacional de Inmunizaciones

Ana Elena Chévez Asesora Regional de Inmunizaciones

Ángel Álvarez Asesor de Enfermedades Transmisibles y Determinantes Ambientales de la Salud

Ariel Karolinski Asesor de Familia, Promoción de la Salud y Curso de Vida

Carlos Torres Asesor de Inmunización Integral de la Familia

Carmen Bravo Consultora Internacional de Inmunizaciones

Daniel Vargas Consultor de Malaria e Infecciones Asociadas a la Atención Sanitaria

Joao Toledo Asesor Regional de Gestión de Riesgos Infecciosos

José Moya Representante de OPS / OMS en Venezuela

Mal Hi Cho Asesora de Sistemas y Servicios de Salud

Regina Durón Consultor Internacional de Inmunizaciones

Sabina Rodríguez Consultora de Comunicaciones

Tulia Hernández Consultora de Vigilancia y Análisis de Situación de Salud

Valeska Stempliuk Asesora Regional de Control de Infecciones

Índice

Introducción 13

Objetivo General 15

Objetivos Específicos 15

Alcance 15

Unidad Responsable 16

Base Legal 16

Acciones de Prevención y Control de Difteria 16

1 Epidemiología 21

1.1 Aspectos Generales 21

1.2 Definición de casos 22

Flujo 1. Manejo de casos y contactos 24

1.2.1 Vigilancia epidemiológica de la difteria 25

1.2.2 Notificación 27

1.2.3 Tipos de datos 27

1.2.4 Fuentes 28

1.2.5 Flujo de la información 28

1.2.6 Brotes 28

1.3 Toma, conservación y transporte de muestra

para el diagnóstico de laboratorio 29

1.3.1 Toma de muestra 29

1.3.2 Tipos de muestra 30

1.3.3 Criterios de rechazo de muestra 31

Algoritmo 1. Identificación de Corynebacterium diphtheriae por cultivo 32

1.3.4 Detección de toxina diftérica o prueba de Elek modificada 33

1.3.5 Diagnóstico molecular de difteria 33

1.3.6 Medidas de bioseguridad en laboratorio 34

2 Manejo clínico 37

2.1 Descripción de la enfermedad 37

Flujo 2. Evolución de la seudomembrana 40

2.2 Diagnóstico diferencial 42

2.3 Triaje en casos sospechosos de difteria 42

Flujo 3. Triaje de casos 44

2.4 Complicaciones 45

2.5 Tratamiento 46

2.5.1 Terapia con antibióticos 46

2.5.2 Terapia con antitoxina diftérica (ATD) 48

2.5.3 Evaluación del paciente al egreso 54

3 Medidas de prevención y control 57

3.1 Prevención y control de la transmisión de difteria en

los servicios de salud 57

3.2 Precauciones estándares 57

3.3 Higiene de manos 58

3.4 Uso de equipos de protección personal (EPP) 60

3.5 Precauciones en la transmisión por gotitas 60

3.5.1 Medidas administrativas para implementar las precauciones adicionales 61

Flujo 4 Esquema de decisión de precauciones adicionales 61

3.5.2 Medidas específicas 62

3.5.3 Medidas de prevención y control en la casa de los pacientes 63

4 Inmunización 67

4.1 Investigación de contactos 67

4.2 Pautas de vacunación ante brote de difteria 68

4.2.1 Estrategias de vacunación de bloqueo / barrido 68

4.2.2 Monitoreo rápido de vacunación (MRV) 71

ReferenciasBibliográficas 72

Anexos 77

Emil Adolf von Behring (1854-1917)Premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1901

Con todo cuidado inyectó dosis mortales de bacilos diftéricos a un lote de conejillos de Indias, que al día siguiente estaban ya enfermos y al segundo día respiraban con difi cultad, quedando tumbados, poseídos de una pereza fatal: entonces Behring separó la mitad del lote de animales moribundos y les inyectó una buena dosis de antitoxina procedente de ovejas inmunizadas. El efecto fue milagroso; poco después, casi todos los animalitos (pero no todos) empezaron a respirar con más facilidad, y a las veinticuatro horas, al ser puestos boca arriba, se levantaban con presteza y quedaban de pie. Al cuarto día estaban tan buenos como nunca, mientras que los de la otra mitad del lote no tratados, eran llevados al horno crematorio, fríos y muertos. ¡El suero curaba!

Paul De KruifCazadores de microbios1926

13

IntroducciónLa difteria es una enfermedad aguda de origen bacteriano que afecta fundamentalmente la mucosa de las vías respiratorias superiores (nariz, amígdalas, faringe, laringe), la piel o, en menos ocasiones, mucosas de otras zonas, como las conjuntivas o la vagina. La lesión característica es una membrana asimétrica adherente de color blanco grisáceo, rodeada de inflamación. Sin embargo, en la difteria las infecciones asintomáticas son frecuentes, superando en número a los casos clínicos. La enfermedad fue descrita en el siglo V a. C. por Hipócrates, y Aetius en el siglo VI d. C. describe epidemias por esta enfermedad, cuyo nombre proviene de la palabra griega diphtheria que significa “piel escondida”, término acuñado por el médico francés Pierre Bretonneau en 1826. La bacteria que produce la difteria fue observada por primera vez en membranas diftéricas en 1883 por Edwin Klebs y cultivada por Friedrich Löffler en 1884. El toxoide fue desarrollado a principios del siglo XX y la antitoxina a finales del mismo siglo.

Situación mundial: la difteria a nivel mundial ocurre particularmente en países tropicales. En muchos países sigue siendo un problema de salud pública, especialmente en Asia (India, Nepal y Bangladés), el Sudeste Asiático, el Pacífico occidental (Indonesia, Filipinas, Vietnam, Laos y Papúa Nueva Guinea), África subsahariana (Nigeria), América del Sur (Brasil) y el Medio Oriente (Irak y Afganistán). En 2013, se registraron un total de 4680 casos, de los cuales 3133 (67 %) ocurrieron en India y solo 5 (0,1 %) fueron en el continente americano. Según el nivel de ingreso, los países de bajos ingresos notificaron 258 casos (6 %), los de ingresos medianos bajos 4140 (88 %), los de ingresos medianos altos 252 (5 %) y los de altos ingresos 30 (1 %).

Situación en América Latina: los países que han registrado casos de difteria en el periodo 2012-2016 incluyen Brasil, Canadá, Chile, Estados Unidos, Guatemala, Haití, Perú, República Dominicana y República Bolivariana de Venezuela, acumulándose 111 casos en ese período.

14

Manual de Normas para elMANEJO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LA DIFTERIA

Cuadro 1. Casos de difteria por año según país. Región de las Américas, 2012-2016

Fuente: Inmunización en las Américas, 2013-2017. OPS / OMS

Situación en la República Bolivariana de Venezuela: a partir de 1962, con la introducción de la vacuna triple bacteriana en niños menores de 1 año, para proteger contra la difteria, tos ferina y tétanos, se obtuvo como resultado un descenso en el número de casos de difteria. El último caso de defunción por difteria confirmado y reportado ocurrió en 1992 en el estado Aragua y desde entonces el país se había mantenido libre de esta enfermedad; sin embargo, debido a que las coberturas de vacunación se han mantenido por debajo de los niveles óptimos, a nivel nacional se ha acumulado un número importante de susceptibles de contraer la enfermedad. En 2004 se inició el uso de la vacuna pentavalente y en 2006 se introdujo el toxoide diftérico-tetánico (Td) para niños mayores de 7 años y población adulta. En 2016 el país registró un brote en el estado Bolívar (semana epidemiológica 26/2016), registrándose, a la semana epidemiológica 38/2018, casos en las 24 entidades federales.

(1) La vacuna pentavalente confiere protección contra difteria, tos ferina, tétanos, Haemophylus influenzae tipo b y hepatitis B.

Países 2012 2013 2014 2015 2016 Total

Brasil 0 4 5 12 4 25

Canadá 1 0 1 3 1 6

Chile 0 0 0 0 1 1

Estados Unidos 1 0 1 0 0 2

Guatemala 0 0 0 1 0 1

Haití 0 0 3 32 5 40

Perú 0 1 0 0 0 1

República Dominicana 0 0 0 1 3 4

Venezuela 0 0 0 0 31 31

Total 2 5 10 49 45 111

15

Objetivo generalNormar el manejo clínico y epidemiológico de la difteria para la aplicación de las medidas de prevención y control en la red de servicios de salud en la República Bolivariana de Venezuela.

Objetivosespecíficos1. Describir aspectos generales de la enfermedad y las definiciones

epidemiológicas de casos.

2. Desarrollar capacidades para mejorar la vigilancia epidemiológica de la difteria.

3. Implementar un proceso de triaje efectivo para casos sospechosos o confirmados de difteria.

4. Establecer las pautas para el manejo clínico de la difteria a nivel ambulatorio y hospitalario, incluyendo el uso de la antitoxina diftérica y la terapia con antibióticos.

5. Establecer las pautas para la toma, conservación y transporte de muestras de casos sospechosos de difteria.

6. Implementar medidas de precaución, estándares y adicionales, para el control de la difteria en los servicios de salud.

7. Definir las medidas de salud pública relacionadas con las acciones de vacunación, quimioprofilaxis, búsqueda y seguimiento de contactos.

AlcanceEste documento debe aplicarse en todas las instituciones de salud, públicas y privadas, en todos los niveles de atención del país.

16


Unidad responsableViceministerio de Redes de Salud Colectiva del Ministerio del Poder Popular para la Salud, a través de la Dirección General de Epidemiología (Dirección de Vigilancia Epidemiológica, Dirección de Programa de Inmunizaciones), que será responsable de velar por el cumplimiento de la normativa establecida en este documento, en conjunto con los Viceministerios de Red de Atención Ambulatoria, de Hospitales, de Salud Integral y de Recursos, Tecnología y Regulación.

Base legal1. Constitución de la República Bolivariana de Venezuela. Gaceta Oficial Nº 5.453 extraordinario, 24 de marzo de 2000.

2. Ley del Plan de la Patria, Segundo Plan Socialista de Desarrollo Económico, publicado en Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Nº 6.118 extraordinario, 4 de diciembre de 2013.

3. Ley de Inmunizaciones. Gaceta Oficial Nº 35.916, 8 de marzo de 1996.

4. Reglamento Orgánico del Ministerio del Poder Popular para la Salud. Gaceta Oficial Nº 6.189 extraordinario, 16 de julio de 2015.

Acciones de prevención y control de difteriaA. Acciones para los contactos:

• Búsqueda activa de contactos y determinación de los grupos de población expuestos en instituciones (guarderías, escuelas, hospitales, centros de trabajo y otros) y a nivel comunitario para prevenir la aparición de casos secundarios.

• Quimioprofilaxis del 100 % de los contactos del caso, incluyendo el personal de los servicios de salud donde hayan sido atendidos, según pauta de tratamiento definida.

17

• Cuarentena modificada de todos los contactos: restricción selectiva y parcial para observación, aplicación de medidas sanitarias y prevención de la transmisión. Independientemente de la edad, los contactos deben permanecer en sus residencias hasta que hayan sido tratados o los exámenes bacteriológicos confirmen que no son portadores (según las pautas de vigilancia en laboratorio).

• Desinfección inmediata de todos los objetos que hayan estado en contacto con el enfermo y de todos los artículos contaminados con sus secreciones.

• Vacunación con pentavalente o toxoide diftérico-tetánico, de acuerdo con el esquema nacional de inmunizaciones, al 100 % de la población de la comunidad de donde proceda el caso, siguiendo criterios definidos para los contactos. Completar esquema de vacunación para otras vacunas.

B. Acciones en la comunidad:

• Detección y profilaxis de portadores asintomáticos susceptibles de transmitir la bacteria.

• Investigación en la comunidad afectada y en los hospitales de referencia que atendieron los casos notificados.

• Promoción y educación a la población, en especial a las madres y los padres de niños pequeños, sobre los peligros de no cumplir el Esquema Nacional de Inmunizaciones.

EPIDEMIOLOGÍA

Investigación epidemiológica de brote de difteria,

en la comunidad indígena San Antonio de Roscio,

parroquia Dalla Costa, municipio Sifontes, estado

Bolívar

21

1 Epidemiología1.1 Aspectos generalesAgente etiológico: La difteria es un síndrome clínico causado por la exotoxina producida por la bacteria Corynebacterium diphtheriae, bacilo aerobio, Gram positivo, con cuatro biotipos (mitis, intermedius, grave y belfanti).

Reservorio: el único es el ser humano.

Portadores: hay dos tipos de portadores; los primarios, que incluyen a personas que tienen el bacilo en la cavidad nasofaríngea u orofaríngea, pero no han padecido la enfermedad, son asintomáticos, y los portadores secundarios, que son los convalecientes, personas que han padecido la enfermedad y pueden continuar alojando el bacilo en nariz y garganta, por un período variable de tiempo que oscila entre 4 y 10 semanas. Los portadores convalecientes son los más importantes como fuente de contaminación. La vacunación reduce las probabilidades de que una persona sea portadora.

Modo de transmisión: por vía área, por contacto con un paciente o portador a menos de un metro, a través de gotitas respiratorias y, en el caso de la difteria cutánea, por contacto con objetos contaminados (juguetes y otros) con secreciones de personas infectadas.

Período de incubación: es de 2 a 5 días (con un rango de 1 a 10 días).

Período de transmisibilidad: variable. Los pacientes no tratados pueden transmitir la infección durante 2 a 3 semanas, período que se puede extender hasta 8 semanas. Los portadores crónicos (condición poco frecuente) pueden expulsar microorganismos durante 6 meses o más. Posterior a 48 horas de tratamiento apropiado la excreción del microorganismo se reduce.

La enfermedad no confiere inmunidad y por ello requiere vacunación durante la convalecencia y antes del egreso.

22


1.2 DefinicióndecasosCuadro 2. Definición epidemiológica de casos

Definición epidemiológica de casos

Caso sospechoso

Paciente que presenta enfermedad del tracto respiratorio caracterizada por nasofaringitis,

faringitis, amigdalitis o laringitis y presencia de seudomembrana adherente en las amígdalas,

faringe, laringe o nariz.

Caso confirmado por laboratorio

Es un caso sospechoso en el que, independientemente de los síntomas, se ha

aislado por cultivo Corynebacterium spp o se ha demostrado la producción de toxina o tiene

resultado positivo por PCR.*

Caso confirmado por nexo epidemiológico

Es un caso sospechoso que en los 14 días previos al inicio de los síntomas ha tenido contacto respiratorio o físico con un caso

confirmado por laboratorio.

Caso confirmado por clínica

Cumple con la definición de caso sospechoso, pero no se demostró asociación epidemiológica con caso confirmado, no se tomó muestra o la muestra no fue adecuada para la investigación

bacteriológica.

Caso descartado por laboratorio

Caso sospechoso al que se le tomó, se conservó y se procesó en forma adecuada una muestra

para el diagnóstico por laboratorio, y el resultado fue negativo.

Caso índice

Es el primer caso entre varios de naturaleza similar y epidemiológicamente relacionado. El caso índice es muchas veces identificado como

fuente de contaminación o infección.

Contacto

Incluye miembros de la familia de un caso sospechoso que habitan en una misma casa; amigos, parientes y cuidadores que visitan la casa regularmente; contactos sexuales;

compañeros(as) de clases, en caso de estudiantes, o compañeros(as) de trabajo que

comparten el mismo espacio laboral, incluyendo al personal de salud sin medidas de protección.

(*) La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) puede complementar la vigilancia pero es siempre necesario hacer el análisis del caso.

23

Consideraciones especiales acerca de los casos confirmados por laboratorio:

• Si en la investigación de contactos se identifican casos con cultivos positivos de Corynebacterium con evidencia de toxigenicidad (ELEK positivo) pero con enfermedad leve / asintomática o cuadros clínicos sin sintomatología respiratoria, estos deben notificarse como casos confirmados por laboratorio, aunque no cumplan con la definición de caso sospechoso.

• En caso de brote, la PCR puede utilizarse como la prueba confirmatoria, pero es necesario hacer la evaluación del cuadro clínico y antecedentes epidemiológicos.

Para fines operativos, son adoptadas las siguientes definiciones:

Caso clínico: cualquier persona con alguna de las siguientes formas clínicas

Difteria respiratoria

Paciente que presenta una enfermedad aguda de las amígdalas, faringe o nariz, caracterizada por una o varias placas grisáceas adherentes,

confluentes e invasoras, con una zona inflamatoria circundante de color rojo mate, dolor de garganta, aumento de volumen del

cuello, fiebre, cefalea y grado variable de compromiso del estado general.

Difteria cutáneaLesión ulcerosa crónica no progresiva que

puede aparecer con una membrana gris sucia.

Difteria de otras localizaciones

Lesión en conjuntiva o en mucosas.

24


Flujo 1. Manejo de casos y contactos

CASO SOSPECHOSO DE DIFTERIA

Evaluar estado vacunal contra difteria

• Iniciar o completar esquema con pentavalente o toxoide diftérico tetánico, según corresponda

Realizar quimioprofilaxis

Monitorear por 10 días

Identificación y censo de contactos

• Miembros de la familia que habitan en una

misma casa

• Amigos, parientes y cuidadores que visitan

regularmente la casa

• Contactos íntimos sexuales

• Compañeros de clase o trabajo que comparten

el mismo espacio físico (aula, oficina, etc)

• Administrar antibiótico según dosis que corresponda (penicilina benzatínica, eritromicina o azitromicina)

Reiniciar este flujo si presenta síntomas y cumple con la definición operativa de caso sospechoso

Manejo del caso

• Aislamiento estricto del paciente

• Evaluación de signos de alarma

• Toma de dos muestras de hisopado faringeo para

cultivo y PCR

• Tratamiento con antitoxina diftérica (según gravedad)

• Tratamiento con antibióticos

• Monitoreo de complicaciones

25

1.2.1 Vigilancia epidemiológica de la difteria

A. Actividades de vigilancia epidemiológica en el nivel local

En el nivel local se debe activar la detección, registro adecuado, notificación inmediata, toma de muestra y manejo de pacientes.

• Intensificar la búsqueda de casos en todos los establecimientos de salud, teniendo en cuenta la definición epidemiológica de “caso sospechoso de difteria” para el diagnóstico precoz de la enfermedad, fundamental para comenzar el tratamiento oportunamente.

• El diagnóstico de difteria es eminentemente clínico, debe pensarse en difteria ante cuadros que cumplan con la definición de “caso sospechoso”, buscando la presencia de la membrana característica.

• En todo caso que cumpla con la definición de “caso sospechoso” debe realizarse interrogatorio sobre antecedentes epidemiológicos, vacunales y evolución clínica. Realizar examen físico general en la búsqueda de los signos característicos de la enfermedad.

• En los antecedentes epidemiológicos deben investigarse contactos con casos similares, viajes recientes, cumplimiento de esquemas de vacunación y condiciones de vida (hacinamiento, inmunocomprometido, desnutrición y otros).

• Respetar precauciones estándares y de gotitas para la prevención y control de infecciones asociadas a la atención sanitaria (personal de salud y pacientes).

• Notificación epidemiológica inmediata al Área de Salud Integral Comunitaria (ASIC) correspondiente.

26


Cuadro 4. Información para el análisis de riesgo

Datos demográficos

• Nombre, fecha de nacimiento, sexo, lugar de nacimiento

• Dirección, número de teléfono

Datos clínicos

• Síntomas y signos

• Inicio y gravedad de los síntomas

• Presencia de síntomas respiratorios clásicos [dolor de garganta, fiebre, presencia de membrana grisácea adherente (que sangra cuando se manipula o desprende) en la faringe o las amígdalas]

• Otras presentaciones (por ejemplo: ocular, genital, laríngea), lesiones cutáneas

Resultados de laboratorio

Local o laboratorio de referencia

Diagnósticos diferenciales

Ver Cuadro 7 (página 41)

Información epidemiológica

• Antecedentes vacunales: serie primaria, refuerzos, incluidas las fechas de vacunación

• Ocupación (personal de salud, escolares, maestros, manipuladores de alimentos, transportistas)

• Antecedentes de actividades realizadas en los últimos 10 días:

• ¿Tuvo contacto con un caso confirmado?

• ¿Viajó a una zona en donde la difteria es endémica o un brote ha sido declarado?

• ¿Tuvo contacto con alguien que ha estado en un área de alto riesgo?

La ficha de investigación de difteria contempla todas las variables anotadas anteriormente. Completar la ficha y enviar al nivel que corresponde.

27

La investigación epidemiológica tiene como objetivo:

• Confirmar el diagnóstico

• Recolectar y enviar muestras de casos y contactos para el laboratorio.

• Obtener información detallada mediante llenado de la ficha epidemiológica para comparar datos, analizar situación epidemiológica y realizar control de contactos. El análisis comprende los siguientes aspectos principales:

o Distribución semanal y anual de casos y muertes por difteria, por grupo de edad.

o Cobertura vacunal según esquema oficial por área geográfica.

o Letalidad por grupos de edad y áreas geográficas.

o Porcentaje de casos notificados que fueron investigados.

o Porcentaje de instituciones que notifican regularmente (incluye notificación negativa).

1.2.2 NotificaciónEn los casos sospechosos, la notificación será siempre URGENTE e individualizada en la Ficha de Investigación de Difteria2, igualmente deben notificar de forma numérica en la semana epidemiológica que corresponda en el Epi 123, siguiendo el flujo de información desde los niveles locales a los intermedios (ASIC / estadal) y de estos al central; la notificación inmediata debe realizarse vía telefónica o correo electrónico a las instancias supervisoras inmediatas.

Los formularios para la notificación son: Epi 12, Epi 14 y ficha de investigación e informe clínico, conjuntamente con la muestra tomada de acuerdo al procedimiento que se describe más adelante.

1.2.3 Tipos de datosInformación sobre casos sospechosos o confirmados de difteria, por grupos de edad y situación vacunal.

Notificación epidemiológica INMEDIATA al ASIC / estado correspondiente.

(2) Ver anexo SIENO (Sistema de Información de Enfermedades de Notificación Obligatoria). Ficha de Investigación de Difteria.

(3) Ver anexo SIS 04 Epi 12

28


1.2.4 FuentesLos hospitales. Dado que la difteria es una enfermedad grave que frecuentemente requiere hospitalización, ante todo caso sospechoso o confirmado el hospital debe realizar la notificación obligatoria e inmediata, cumpliendo con el aislamiento respectivo.

Certificados de defunción donde se registran muertes por difteria.

1.2.5 Flujo de la informaciónTodos los casos deben ser notificados por el establecimiento local donde fue atendido el paciente al servicio responsable de la vigilancia epidemiológica en el ASIC y regional y este a su vez notificará a nivel central por medio del Epi 12 y Epi 14. Toma de muestra y diagnóstico de laboratorio.

1.2.6 BrotesUn caso de difteria confirmado por laboratorio será considerado como un brote y requiere medidas inmediatas de control, según los diferentes factores.

Cuadro 5. Factores a tomar en cuenta para manejo de brotes

Factores individuales Factores relacionados con el programa

Grupo de edad

Estado de vacunación

Fecha de inicio de síntomas

Confirmación de laboratorio

Cobertura de vacunación

Cadena de frío

Técnica de aplicación de la vacuna

29

1.3 Toma, conservación y transporte de muestra para el diagnóstico de laboratorio

1.3.1 Toma de muestra La muestra para realizar diagnóstico por cultivo o PCR puede ser exudado nasofaríngeo o exudado faríngeo.

Los diferentes tipos de hisopos que pueden emplearse para la toma de muestra, de acuerdo con el tipo de examen a solicitar, son los siguientes:

Cuadro 6. Requerimientos para la toma de muestra en caso sospechoso de difteria

Tipo de examen Tipos de hisopoMedio de transporte Temperatura

Cultivo Buferado, poliéster, nailon

o dacrón

Amies con carbón o Stuart

Temperatura ambiente

(20 – 22º C)

PCR Solo poliéster, nailon o dacrón

Tubo seco estéril Temperatura ambiente

(20 – 22º C)

La toma de muestra debe realizarse antes del tratamiento con antibióticos.

30


Figura 2. Uso de hisopos según tipo de muestra en caso sospechoso de difteria

1.3.2 Tipos de muestra

Figura 3. Sitio de toma de muestra para el diagnóstico de difteria

Las muestras deben ser enviadas al laboratorio dentro de las 48 horas posteriores a la toma.

H isopos segú n tipo de ex amen

C U L T I V O

M edio de transporteA mies con carbón

H isopo de algodón esté ril con mango

de madera

M O L E C U L A R

T ubo S ecoT apa R oj a

H isopode polié ster

H isopode dacrón

NasofaringeNasofaringeNasofaringeNasofaringeNasofaringeNasofaringeNasofaringeNasofaringe

OrofaringeOrofaringeOrofaringeOrofaringeOrofaringeOrofaringeOrofaringeOrofaringeOrofaringeOrofaringeOrofaringeOrofaringeOrofaringeOrofaringeOrofaringeOrofaringe

HipofaringeHipofaringeHipofaringeHipofaringeHipofaringeHipofaringeHipofaringeHipofaringeHipofaringeHipofaringeHipofaringeHipofaringeHipofaringeHipofaringeHipofaringeHipofaringeHipofaringe

Faringe

Cavidadoral

Cavidadnasal

Exudado faríngeo

Exudado nasofaríngeo

31

• Exudado nasofaríngeo

1. Utilizar hisopo de dacrón de barra flexible.

2. Introducirlo en la fosa nasal lentamente, hasta llegar a la zona nasofaríngea.

3. Realizar movimientos de rotación, sacar y colocar en el medio de Amies con carbón o Stuart si se va a realizar cultivo; en el caso de solicitar PCR debe introducirlo en un tubo seco estéril.

4. Cortar el resto de barra, y tapar el tubo.

• Exudado faríngeo

Para cultivo

1. Frotar enérgicamente con hisopo de algodón estéril buferado las dos amígdalas, la pared posterior de la faringe y cualquier otra zona inflamada, teniendo cuidado de no tocar la lengua ni la mucosa bucal.

2. Introducir el hisopo estéril con la muestra, aproximadamente a un tercio del fondo en el medio de transporte de Amies con carbón o Stuart. Cortar el aplicador y cerrar la tapa, empujando el hisopo hacia el fondo del tubo. Mantener a temperatura ambiente durante el transporte.

Para PCR

Utilizar hisopo de dacrón, nailon o poliéster e introducir el hisopo en un tubo estéril seco.

1.3.3 Criterios de rechazo de muestra

• Muestras no identificadas y sin ficha epidemiológica.

• Muestras derramadas.

• Muestras para aislamiento y cultivo enviadas en medio de transporte inadecuado (diferente de Amies con carbón o Stuart).

• Muestras para PCR tomadas con hisopo inadecuado (algodón buferado) y no transportadas en tubo estéril seco.

• Muestras extemporáneas (más de 72 horas).

• Muestras para cultivo conservadas en refrigerador.

32


Algoritmo 1. Identificación de Corynebacterium diphtheriae por cultivo

MUESTRA CLÍNICA

Pase agar sangre

• Pruebas bioquímicas** convencionales

• Prueba de toxigenicidad: Elek

• PCR: detección de dtx y tox A y B

Agar sangre de carnero

Colonias beta hemolíticas

Aislamiento de colonias en agar sangre

Serología para *estreptococos beta

hemolíticos grupo A, C y G

Catalasa positiva,

Gram: bacilos Gram positivos

Colonias negras o grises

Agar sangre cisteína telurito

Leyenda:(*) Diagnóstico diferencial con estreptococos betahemolíticos:(**) Pruebas bioquímicas (catalasa +, reducción de nitratos +, producción de ácido a partir de maltosa

y glucosa, ureasa)

33

1.3.4 Detección de toxina diftérica o prueba de Elek modificadaPrueba fenotípica o de toxigenicidad que se emplea para demostrar la capacidad de una cepa de Corynecbaterium diphtheriae de producir la toxina, confirmando así su patogenicidad. Esta prueba se realiza a partir de las colonias aisladas en el cultivo.

Los resultados de laboratorio pueden ser negativos en los siguientes casos:

a. Si el paciente ha recibido tratamiento previo con antibióticos antes de la obtención de la muestra.

b. Si la muestra es de baja calidad.

c. Si hubo retraso en el envío.

1.3.5 Diagnóstico molecular de difteriaLa reacción en cadena de la polimerasa (PCR) permite la detección del gen de la toxina diftérica (tox), pero no confirma si el organismo está produciendo la toxina. La PCR es particularmente útil si el Corynecbacterium diphtheriae no viable está presente en las muestras clínicas obtenidas de pacientes que han iniciado terapia con antibióticos.

La identificación molecular de Corynebacterium diphtheriae se realiza a través de la detección del gen dtxR propio de especie. Este gen funciona como un regulador global del metabolismo en cepas toxigénicas y no toxigénicas e incluye la regulación de la expresión del gen tox, el cual codifica la toxina diftérica. El gen tox se encuentra en un elemento móvil denominado corynebacteriófago, por lo que puede hallarse en otras especies de Corynebacterium.

La confirmación de Corynecbaterium diphtheriae NO debe basarse en la microscopía directa de frotis de lesiones sospechosas usando métodos de tinción tradicionales (por ejemplo: coloración de Gram, Albert, Neisser o Loeffler).

Los resultados deben ser considerados en la clasificación final del caso.

34


La detección del gen tox se realiza mediante el empleo de cebadores que amplifi can regiones de las subunidades A y B. La A es considerada la subunidad enzimáticamente activa y altamente conservada, razón por la cual constituye una herramienta para la detección rápida de cepas toxigénicas.

1.3.6 Medidas de bioseguridad en laboratorioEnvío de muestras: las muestras para cultivo y PCR deben ser enviadas utilizando el sistema de triple empaque, para evitar la fuga del material en caso de que se rompa el medio de transporte o el empaque del envío:

• Envase primario: es donde se coloca la muestra. Debe ser impermeable y hermético. Las muestras se deben envolver con sufi ciente material absorbente para evitar un derrame en caso de que ocurra un accidente durante el transporte. Los tubos deben estar identifi cados con letra legible, indicando nombre, apellido, tipo de muestra y fecha de la toma.

• Envase secundario: debe ser a prueba de agua y resistente.

• Envase terciario: se utiliza para proteger el envase secundario de daños físicos o del agua.

La PCR no reemplaza como prueba de diagnóstico primario al cultivo bacteriano.

MANEJO CLÍNICO

Membrana clásica de difteria (faríngea, amigdalina).

Lesión encontrada en un paciente del estado Bolívar

37

2 Manejo clínico 2.1 Descripción de la enfermedadLa difteria comúnmente ataca las vías respiratorias, pero puede afectar a cualquier otra mucosa.

La enfermedad es de aparición insidiosa, con síntomas y signos leves e inespecíficos; la fiebre es generalmente baja y rara vez excede los 38,5 °C; los síntomas y los signos son proporcionales a la cantidad de toxina.

La lesión característica es una membrana blanca grisácea adherente asimétrica, con reacción inflamatoria alrededor, causada por la liberación de una toxina específica.

Según el lugar de la infección, la difteria puede clasificarse en:

Difteria nasal: esta forma se caracteriza por una secreción nasal mucopurulenta, en la que a veces se observan estrías de sangre, pudiendo formarse una membrana blanca en el tabique. La difteria nasal aislada es poco frecuente y por lo general leve; su diagnóstico puede pasarse por alto fácilmente.

Difteria faríngea y amigdalina: esta es la forma “clásica” y puede ir acompañada de afección concomitante en otras localizaciones, respiratorias o no. Al principio, la faringe tiene un aspecto congestivo al examen, pero pronto se forman placas blancas pequeñas que crecen formando una membrana adherente blanco-grisácea, que puede cubrir toda la faringe, incluidas las amígdalas, la úvula y el paladar blando. Los intentos para desprender la membrana provocan sangrado. El edema y la inflamación de los tejidos blandos circundantes y el aumento de volumen doloroso de las adenopatías cervicales anteriores pueden dar lugar al denominado “cuello de toro”, indicativo de infección grave. Si no se administra el tratamiento específico, la membrana se reblandece unos ocho días después y progresivamente se desprende en pedazos o en un bloque único. Los síntomas generales comienzan a desaparecer con la caída de la membrana.

Difteria laríngea: esta forma puede presentarse aislada (puede no haber lesión faríngea) o puede ser una extensión de la forma faríngea. Es más frecuente en los niños menores de 4 años y se presenta como una ronquera progresiva gradual, tos perruna y estridor. Puede evolucionar hacia la obstrucción faríngea y causar la muerte.

38


Difteria cutánea (piel): esta es una infección cutánea leve causada por bacilos productores o no productores de toxina, mientras que todas las otras formas de difteria son causadas por los organismos que producen toxina. Es más frecuente en los trópicos y a menudo se ha relacionado con la pobreza y el hacinamiento. Las personas con difteria cutánea pueden ser una fuente de infección para los demás.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica las manifestaciones clínicas de la difteria en:

• Catarral: eritema de la faringe, sin membranas• Folicular: manchas de exudados sobre la faringe y la amígdala• Extendida: amígdalas y faringe posterior recubiertas por membranas• Combinada: afectación de más de un lugar anatómico, por ejemplo

garganta y piel.

39

Flujo 2. Evolución de la seudomembrana

Al inicio de los síntomas, no hay membrana presente al inspeccionar la faringe

Un día después del inicio de los síntomas, aparecen pequeños parches de exudado en la faringe

Transcurridos 2 o 3 días del cuadro clínico, los parches del exudado se extienden, confluyen entre sí y se forma una membrana que cubre toda la faringe, incluidas las amígdalas, el paladar blando y la úvula

A medida que la membrana se desprende, los síntomas sistémicos agudos, como la fiebre, comienzan a desaparecer

Al desaparecer completamente la membrana, los síntomas locales remiten rápidamente, cesa la exudación, disminuye la tumefacción de los ganglios linfáticos y la deglución y respiración se normalizan

En los casos de poca a moderada gravedad, no tratados, la membrana comienza a ablandarse casi siempre hacia el quinto o sexto día y gradualmente se desprende, pudiendo causar obstrucción de las vías respiratorias.

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Posteriormente, la membrana adquiere un color grisáceo, se hace más gruesa y se adhiere firmemente a la mucosa subyacente. Si se intenta remover puede provocar sangramiento en la zona (Esta maniobra no debe realizarse, porque agrava el cuadro clínico)

4

No debe desprenderse la membrana por acto quirúrgico o manipulación, ya que se produce liberación de la toxina, que ocasiona graves consecuencias que pueden llevar a la muerte.

40


Figura 4. Ejemplo de la seudomembrana diftérica

Difteria Clásica (faríngea, amigdalina)Niño de tres años, visto el cuarto día de la enfermedad. Exudado que cubre la faringe, las amígdalas y la úvula. Recibió 16.000 unidades de antitoxina. Garganta clara en el sexto día. Dado de alta curado

Difteria folicularNiño de siete años, visto el segundo día de la enfermedad. Difteria tipo folicular. La membrana afectaba las amígdalas. Se asemeja a la amigdalitis folicular. Recibió 6.000 unidades de antitoxina en total

Difteria hemorrágicaNiño de siete años y medio, visto el sexto día de la enfermedad. Exudado amigdalino y posfaríngeo. Hemorragías nasales y posfaríngeas severas durante la exfoliación de la membrana. Recibió en total 15.000 unidades de antitoxina. Garganta clara en el noveno día de la enfermedad. Desarrollo miocarditis. Caso dado de alta curado cuatro semanas después de la admisión

Difteria tipo sépticaNiño de ocho años, visto el quinto día de la enfermedad. La seudomembrana en este caso cubría el paladar duro y se extendía en una gran masa por la farínge, ocultando completamente las amígdalas

Fuente: Diseases of infancy and Childhood. Louis Fischer, M.D., 1917.

41

2.2 Diagnóstico diferencialA continuación, se presentan los principales diagnósticos diferenciales de faringitis y estridor.

Cuadro 7. Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial de faringitis

Estreptococos beta-hemolíticos

Fiebre alta, sin tos, exudado amigdalino y folicular, nódulos yugulo gástricos sensibles, petequias en el

paladar

Virus Epstein-Barr (mononucleosis

infecciosa)

Fiebre alta, faringitis, adenitis, hepatomegalia, esplenomegalia

Angina de Vincent

Inicio agudo de sangrado y encía dolorosa, úlceras y desprendimiento de la encía

Candidiasis oral

Parches blancos / amarillos en las mejillas internas, la lengua, techo de la boca y garganta; la masa gelatinosa puede eliminarse. Agrietamiento y enrojecimiento en las

comisuras de la boca

Diagnóstico diferencial de estridor

Crup viral Tos seca, dificultad respiratoria, voz ronca, rinorrea

Absceso retro faríngeo

Hinchazón en los tejidos blandos en la parte posterior de la garganta, dificultad para tragar, fiebre

EpiglotitisEstridor, niño séptico, poca o nada de tos, incapacidad

para beber líquidos

AnafilaxiaHistorial de exposición a alérgenos. Sibilancia, choque,

urticaria y edema en labios y rostro

42


2.3 Triaje en casos sospechosos de difteriaEl triaje está orientado a la identificación oportuna de los casos sospechosos de difteria, con el fin de evaluar la gravedad de la enfermedad y organizar la atención de los pacientes de acuerdo con los recursos existentes y la urgencia de la atención. El pronto reconocimiento y tratamiento de la difteria son muy importantes, pues el uso temprano de la antitoxina diftérica se asocia con un mejor pronóstico.

Durante el triaje:

1. Colocar inmediatamente a los pacientes con síntomas del tracto respiratorio superior en un área separada hasta que sean evaluados

2. Si se trata de un caso sospechoso, proceder a ingresarlo en un área de aislamiento

3. Mantener un metro de separación entre pacientes, cuando sea posible

4. Mantener las áreas de cuidado del paciente bien ventiladas

Las complicaciones son directamente proporcionales al número de días que transcurren entre el comienzo de la enfermedad y la administración de la antitoxina.

43

Flujo 3. Triaje de casos

Hospital de referencia

Dosis de antitoxina diftérica (según gravedad 20 - 100.000 UI)

Antibióticos según pauta por vía IM o IV.

Cuando los pacientes estén estables y toleren la vía oral, pasar a antibióticos

orales por un total combinado de 14 días.

Muestras de laboratorio

Aislamiento en el Hospital por al menos 48 horas

Antibióticos por 14 días.

¿Hay algún signo de alarma?

• Estridor

• Frecuencia respiratoria elevada

• Retracción del costado

• Agitación o letargia, cuello de toro

• Retardo en llenado capilar

• Frecuencia cardíaca elevada

• Extremidades frías

• Cianosis central

Monitorear el deterioro clínico, referir al hospital si el paciente empeora diariamente

Infección Respiratoria Aguda (IRA).

Evaluar y hospitalizar

si es necesario

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Algunos pacientes pueden presentarse semanas después de los síntomas de infección respiratoria aguda con insuficiencia cardíaca, renal o neurológica

TRIAJE

Referenciar para prevención y control

de infecciones

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Antibióticos

(administrar lo antes posible)Antitoxina diftérica y antibióticos

(administrar lo antes posible)

Seudomembrana o linfadenopatías

Profesional de salud debe usar mascarilla quirúrgica cuando

examine la garganta

Dolor de garganta

Infección respiratoria alta

+ / - Fiebre

+ / - Malestar

44


2.4 Complicaciones

Entre las complicaciones graves están: obstrucción respiratoria, toxemia generalizada aguda, miocarditis y complicaciones neurológicas (con frecuencia neuritis). Las complicaciones locales se deben a la extensión de la membrana e incluyen:

• la difteria laríngea y la aspiración de la membrana (o parte de ella) pueden conducir a una obstrucción respiratoria. Cuando la membrana se extiende hacia abajo puede causar neumonía y obstrucción respiratoria.

• la sinusitis y la otitis media están asociadas generalmente con la difteria nasofaríngea, como consecuencia del edema de las vías respiratorias superiores.

Las complicaciones generales secundarias a la toxina de la difteria incluyen:

• Miocarditis: es la principal causa de mortalidad por difteria. Esta puede complicarse con bloqueos cardíacos y puede progresar hacia la insuficiencia cardíaca congestiva. La miocarditis temprana aparece entre el tercero y el séptimo día de la infección y suele ser mortal. La miocarditis tardía, menos grave, aparece por lo general la segunda semana después del comienzo y, en ocasiones, posteriormente.

• Complicaciones neurológicas: se manifiestan principalmente por una neuropatía periférica tóxica, que afecta sobre todo a los nervios motores. Suelen comenzar entre dos y ocho semanas después de la aparición de la enfermedad. La parálisis de los músculos oculares, de los miembros y del diafragma puede ocurrir.

La gravedad de los signos y síntomas es usualmente proporcional a la extensión de la afección local, pues se relaciona con la producción de la toxina en la membrana diftérica.

45

2.5 Tratamiento

2.5.1 Terapia con antibióticos

• Los pacientes con difteria deben recibir antibióticos para eliminar la bacteria y reducir el período de transmisibilidad y del estado de portador.

• Administre antibióticos lo antes posible. No se demore.

• Preferiblemente intravenoso (IV) para pacientes que no pueden tragar o están en estado crítico. Se puede utilizar intramuscular (IM) como alternativa en caso de no disponer de IV.

• A la mejora clínica del paciente y tolerancia oral, cambie a la vía oral (VO).

• Para pacientes estables, usar la VO desde el inicio.

• Verificar si hay alergia a la penicilina; el riesgo de anafilaxia es raro.

Iniciar la terapia con antibióticos sin esperar el resultado de las pruebas de laboratorio.

Los antibióticos no sustituyen a la antitoxina.

46


Cuadro 8. Terapia con antibiótico para casos graves, adultos y niños (hospitalizados)

Primera elección – dosis

Penicilina cristalina

Niños100.000 - 200.000 UI / kg / día IV cada 4 horas

hasta la estabilización del paciente

Adultos100.000 - 200.000 UI / kg / día IV cada 4 horas

hasta la estabilización del paciente

Terapia posestabilización del paciente

Penicilina procaínica

Niños25.000 a 50.000 UI / kg / día IM cada 12 horas

hasta completar 14 días. Dosis máxima: 2 g.

Adultos800.000 UI IM cada 12 horas hasta

completar 14 días

Alternativas (alergia a las penicilinas) para niños o adultos

Clindamicina40 mg / kg / día total, IV, fraccionada a cada 6 horas (máximo

2.4 g / día)

Azitromicina 10 mg / kg / día, VO o IV 1 vez al día. Duración: 7 días

Eritromicina*40-50 mg / kg / día, VO máximo: 2 g / día, administrar en dosis de 10-15 mg / kg cada 6 horas, máximo 500 mg por

dosis. Duración: 14 días.

Leyenda:

UI: unidades internacionales

IV: intravenoso

IM: intramuscular

VO: vía oral

mg: miligramos

kg: kilogramos

g: gramos

(*) El estolato de eritromicina está contraindicado durante el embarazo debido a la hepatotoxicidad relacionada con los fármacos; sólo debe utilizarse eritromicina base o etilsuccinato de eritromicina.

47

Cuadro 9. Terapia con antibiótico para casos leves, adultos y niños (ambulatorios)

Penicilina V (oral) *

Niños Para todas las personas: 50 mg / kg / día, administrar en dosis divididas en 10-15 mg / kg /

dosis administradas cada 6 horas.

Máximo: 500 mg por dosis. Duración: 14 días.Adultos

Azitromicina (oral)

Niños10-12 mg / kg una dosis diaria.

Máximo: 500 mg / día. Duración: 5 días

Adultos 500 mg diario. Duración: 5 días

Claritromicina (oral)

Niños

15 mg / kg / día.

Máximo: 500mg / día, cada 12 horas. Duración: 14 días.

Adultos 500 mg cada 12 horas. Duración: 14 días

Eritromicina** (oral)

Niños 40-50 mg / kg / día. Máximo: 2 g / día, administrar cada 6 horas. Máximo 500 mg por dosis.

Duración: 14 días.Adultos

(*) En caso de no estar disponible, se pueden considerar las siguientes alternativas: sultamicilina (100-200 mg / kg) o amoxicilina clavulanato (80-100 mg / kg), ambos por 14 días.(**) El estolato de eritromicina está contraindicado durante el embarazo debido a la hepatotoxicidad relacionada con los fármacos; sólo debe utilizarse eritromicina base o etilsuccinato de eritromicina.

Para el egreso, el paciente debe cumplir los siguientes requisitos:

1. Estar afebril al menos 48 – 72 horas

2. No presentar ninguna complicación

3. Garantizar el tratamiento vía oral el resto de los días hasta completar los 14 días de tratamiento con azitromicina u otras alternativas

4. Realizar seguimiento clínico de posibles complicaciones por 14 días.

2.5.2 Terapia con antitoxina diftérica (ATD)

La antitoxina diftérica se debe utilizar en los casos sospechosos de difteria en un entorno hospitalario, sin esperar la confirmación de laboratorio.

48


La antitoxina diftérica (ATD) se produjo por primera vez en la década de 1890 y todavía se está produciendo, utilizando suero de caballos hiperinmunizados con toxoide diftérico.

La experiencia clínica mostró disminuciones dramáticas en la mortalidad en grupos de pacientes tratados con antitoxina, en comparación con los pacientes tratados en hospitales que no usaban antitoxina. El tratamiento temprano es crítico. La protección de la ATD es inversamente proporcional al tiempo de duración de la enfermedad antes de la administración.

La antitoxina diftérica (ATD) se aplica en DOSIS ÚNICA y esta varía de acuerdo con la severidad del caso. Se administra previa prueba de sensibilidad para prevenir reacciones anafilácticas. La ATD neutralizara la toxina circulante (libre), pero no la toxina fijada a los tejidos. Por este motivo debe cumplirse la totalidad de la dosis terapéutica en una sola administración.

La dosis recomendada oscila entre 20.000 y 100.000 unidades, según la extensión de las lesiones, pues la cantidad de toxina depende del tamaño de las membranas y del tiempo transcurrido desde el momento del comienzo de la enfermedad. El cuadro a continuación muestra las dosis de ATD según presentación de la enfermedad. Es importante decir que el peso del paciente NO influye en la dosis de ATD.

Cuadro 10. Dosis de antitoxina diftérica (niños y adultos)

Gravedad de la enfermedad Dosis (unidades)

Localización faríngea o laríngea con una duración de 48 horas o menos

20.000 a 40.000

Localizaciones nasofaríngeas 40.000 a 60.000

Enfermedad extensa con una duración de tres días o más, o con tumefacción difusa del cuello

80.000 a 100.000

Difteria cutánea (no existe consenso en cuanto a la utilidad de la ATD contra la difteria cutánea)

20.000 a 40.000

49

Cuadro 11. Uso de la antitoxina diftérica según criterios de riesgo

Criterios de riesgo

SignosUso de antitoxina

diftérica (ATD)

Pacientes con dos o más signos

o síntomas clasifican como

enfermedad leve, que requiere seguimiento

del caso

Faringitis, nasofaringitis, amigdalitis, laringitis, traqueítis

(o cualquier combinación de estos), fiebre ausente o de bajo grado

No indicado

Seudomembrana adherente grisácea

20.000 – 40.000Hemorragia de la membrana, si se manipula o desprende

Pacientes con al menos un signo

clasifican como enfermedad

moderada a grave que requiere

control cercano y frecuente

en institución de salud

Alteración del nivel de conciencia

40.000 – 60.000

Taquipnea (respiración rápida)

Cianosis

Estridor inspiratorio (ruido áspero que se produce cuando el paciente inspira)

Retracciones (tiraje subcostal al inspirar

y uso de músculos accesorios)60.000 – 80.000

Cuello de toro (edema cervical)

80.000 – 100.000

Desnutrición grave o anemia severa

Complicaciones cardíacas (pulso débil e irregular,

llenado capilar > 3 segundos, extremidades frías, presión baja)

Complicaciones renales y neurológicas

Nota: La evidencia científica demostró que no hay mayores beneficios en la utilización de altas dosis. Se sugiere utilizar la dosis más baja del rango.

50


La administración de ATD en difteria cutánea se justifica si la úlcera cutánea es lo suficientemente grande (es decir, más de 2 cm2) y sobre todo si es membranosa.

La ATD se administra preferentemente por vía intravenosa, ya que alcanza concentraciones sanguíneas terapéuticas más rápido que por vía intramuscular.

La administración de ATD debe ser en las primeras horas del diagnóstico; cualquier retraso disminuye la eficacia y aumenta la mortalidad.

La ATD se elabora a partir de plasma rico en anticuerpos contra la toxina diftérica, obtenido de equinos hiperinmunizados, por lo cual puede producir reacciones de hipersensibilidad (anafilaxia, reacción febril o enfermedad del suero). Por lo tanto, se requiere realizar prueba de sensibilidad a la ATD.

Para la desensibilización se cumple con el siguiente protocolo y se mantiene disponible todo el tiempo el medicamento epinefrina al 1:1000 para atender reacciones anafilácticas.

Cuadro 12. Protocolo de desensibilización por tiempo de administración y dosis

Tiempo Dosis

Tiempo 0Aplicar subcutáneamente 0,05 cc de una dilución de

1 cc de ATD en 20 cc de solución salina

A los 15 minutosContinuar con la aplicación subcutánea de 0,05 cc de

una dilución de 1 ml de ATD en 10 cc de solución salina

A los 30 minutosSeguir con la aplicación subcutánea de 0,05 cc de una

dilución de 1 cc de ATD en 5 cc de solución salina

A los 45 minutos Aplicar vía subcutánea 0,05 cc de ATD

A los 60 minutos Aplicar vía subcutánea 0,1 cc de ATD

A los 75 minutos Aplicar vía endovenosa 0,1 cc de ATD

A los 90 minutos Aplicar el resto de la dosis vía endovenosa

51

La prueba de sensibilidad se realiza vía intradérmica en el antebrazo, aplicando 0,1 cc de antitoxina diluida al 1:10 en solución salina normal y en el antebrazo opuesto se aplica 0,1 cc de solución salina normal como control. A los 20 minutos del procedimiento, se observa la zona de aplicación y si hay presencia de una induración de 10 mm o más en el antebrazo donde aplicó la antitoxina, se considera positivo y significa que el paciente es hipersensible y requiere desensibilización.

Si ocurre una reacción anafiláctica aguda se debe administrar inmediatamente por vía intravenosa epinefrina 0,2 – 0,5 ml de la ampolla de epinefrina 1:1000.

El uso de la antitoxina como un profiláctico no está recomendado, dado que su valor de protección es de duración corta (1 a 2 semanas solamente) y puede causar sensibilidad al suero equino. La profilaxis con la vacuna de difteria puede dar protección por varios años y prácticamente no ocasiona reacciones.

52


Figura 5. Protocolo de administración de la antitoxina diftérica

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Nota: La administración de ATD debe ser en las primeras horas del diagnóstico. Si la antitoxina diftérica no se da hasta tres días después de la aparición de los síntomas debe duplicarse la dosis. La antitoxina NO está indicada para la profilaxis.Fuente: Sociedad Venezolana de Infectología

53

No hay estudios con evidencias de efectos adversos sobre el uso de la ATD durante el embarazo, la cual está considerada droga de categoría C por la FDA4. Durante el embarazo, la antitoxina diftérica puede ser administrada según análisis de riesgo-beneficio. Iniciar tratamiento antibiótico apropiado en dosis terapéuticas completas.

2.5.3 Evaluación del paciente al egreso

Los siguientes puntos deben ser observados al egreso del paciente; en el seguimiento de los casos:

1. Iniciar o complementar vacunación durante el período de convalecencia.

2. Evaluación de signos y síntomas sugestivos de complicaciones (cardíacas, neurológicas o renales).

3. Seguimiento en consulta ambulatoria según evolución clínica.

En mujeres embarazadas la administración de la ATD se realiza si los beneficios superan el riesgo.

(4) Categoría C de la FDA. Seguridad: No puede descartarse riesgo fetal. Su utilización debe realizarse valorando riesgo-beneficio. Descripción: estudios en animales han demostrado efectos adversos, pero no existen estudios en embarazadas, o no se disponen de estudios en embarazadas ni en animales.

54


MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL

Trabajadores de la salud comprometidos con la

atención de todas las poblaciones, especialmente

las más vulnerables. En la imagen, Mailin Ascanio,

enfermera del municipio Camatagua, estado Aragua

57

3 Medidas de prevención y control 3.1 Prevención y control de la transmisión de difteria en los servicios de saluda. Condiciones de aislamiento: aislamiento por gotitas

b. El aislamiento del enfermo puede terminar luego de las 48 horas del tratamiento efectivo con antibióticos.

c. Limpieza y desinfección concurrente y terminal. Desinfección concurrente de todos los objetos y artículos que hayan estado en contacto con el enfermo y sus secreciones y limpieza terminal.

d. Tratamiento específico de casos.

e. Vacunación del 100 % del personal de salud con Td, brindar seguimiento a los contactos desprotegidos de profesionales de salud no inmunizados, según la norma de profilaxis establecida para contactos.

3.2 Precauciones estándares• Son las medidas que se aplican con respecto a todos los pacientes,

independientemente del diagnóstico o de que se sepa si tienen una infección o se encuentran colonizados por un agente.

• Tales medidas tienen el fin de reducir la transmisión de microorganismos patógenos, al prevenir la exposición a fluidos corporales.

Las precauciones estándares incluyen:

• Higiene de manos

• Uso de equipo de protección personal (EPP)

• Inyección segura

• Limpieza, desinfección o esterilización de equipos médicos

• Limpieza del ambiente hospitalario

• Gestión de desechos hospitalarios: generación, segregación, transporte, almacenamiento y destino final

• Prevención de exposiciones por accidentes con instrumentos cortopunzantes y cuidado en el manejo del ambiente y de la ropa, los desechos, soluciones y equipos

58


3.3 Higiene de manosHigiene de las manos. Como parte de las precauciones estándares se han descrito dos tipos de métodos de higiene de las manos:

1. Lavado con agua y detergente o jabón, con o sin antiséptico

2. Frotación de las manos con soluciones de alcohol.

Cualquiera de los dos métodos tiene por objeto eliminar la suciedad, la materia orgánica y la flora microbiana transitoria.

Cuadro 13. Lavado de las manos

Lavado de manos Aplicación de soluciones alcohólicas

Frotado de las manos con agua y jabón y enjuague, generalmente

bajo un chorro de agua, con el fin de eliminar los microorganismos por arrastre y retirar el producto químico

Frotado o fricción de las manos con una solución alcohólica con el fin de eliminar los microrganismos por el

efecto microbicida del alcohol

En 15 segundos se elimina entre 0,6 y 1,1 log

10 de unidades formadoras de

colonias (UFC) en 30 segundos, entre 1,8 y 2,8 log

10 UFC

En 10 segundos se eliminan entre 3,2 y 5,8 log

10 UFC

59

Figura 6. Lavado y desinfección de las manos

M ój eselas manos con agua;

C oloque suficiente cantidad de j abón para cubrir todas

las superficies de las manos;

Frótese las palmas de las manos entre sí;

Frótese la palma de la manoderecha contra el dorso de

la mano izquierda entrelazandolos dedos y viceversa;

Frótese las palmasde las manos entre sí,

con los dedos entrelazados;

Frótese el dorso de los dedosde una mano contra la palma

de la mano opuesta, agarrándose los dedos;

Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo,

atrapándolo con la palma de la mano derecha

y viceversa;

Frótese la punta de los dedosde la mano derecha contra

la palma de la mano izquierda,haciendo un movimientode rotación, y viceversa;

S é queselas con una toalla desechable;

S írvase de la toalla para cerrar el grifo;

S us manosson seguras.

E nj uáguese las manos con agua;

4

7

1210 119

5 6 8

1 2 3

Duración del lav ado: entre 4 0 y 6 0 segundos

¿Cómo lav arse las manos?

¿Cómo desinfectarse las manos?

1a 21b

Deposite en la palma de la mano una dosis de productosuficiente para cubrir todas las superficies;

Frótese las palmasde las manos entre sí;

Frótese las palmasde las manos entre sí,

con los dedos entrelazados;

Frótese el dorso de los dedosde una mano con la palma de

la mano opuesta, agarrándoselos dedos;

54 6 7

Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo,atrapándolo con la palma

de la mano derechay viceversa;

Frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda, haciendo

un movimiento de rotación y viceversa; una vez secas,

sus manos son seguras.

3

Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa;

Duración de todo el procedimiento: 20-30 segundos

60


3.4 Uso de equipos de protección personal (EPP)Uso de EPP según el riesgo de exposición a contacto con sangre o fl uidos corporales y mucosa o piel no intacta.

3.5 Precauciones en la transmisión por gotitasEvitar que las gotitas producidas por un paciente entren en contacto con las mucosas (conjuntiva, mucosa nasal y bucal) del huésped susceptible (personal de salud, otro paciente) que se encuentre a menos de 1 metro de distancia.

Figura 7. Diseminación de gotitas

El Corynebacterium diphtheriae puede permanecer vivo y virulento en el polvo de una habitación oscura durante varias semanas.

Las gotitas viajan en el aire a un (1) metro de la fuente

61

3.5.1 Medidas administrativas para implementar las precauciones adicionales

Flujo 4. Esquema de decisión de precauciones adicionales

¿EL PACIENTE TIENE UNA INFECCIÓN QUE SE TRANSMITE

DE PERSONA A PERSONA?NO

Tomar precauciones estándares

SÍ

La enfermera o el médico tratante decide las medidas que deben

ser implementadas.

Avisar al equipo de salud, paciente y familiares de las medidas que serán implementadas

Transferir al paciente a la habitación designada

Abastecer la habitación con los EPP e insumos necesarios

Identificar la puerta de la habitación o cama del paciente

62


3.5.2 Medidas específicas

Durante la hospitalización

• Acceso restringido

• Mantenga las áreas de cuidado del paciente bien ventiladas y limpias

• Habitación compartida, si se requiere para más de un paciente con el mismo diagnóstico (aislamiento por cohorte)

• Colocar al paciente en un área de aislamiento separada, lejos de otras áreas de atención de pacientes

• Evitar el movimiento del paciente o el transporte fuera del área de aislamiento

• Si fuera necesario el movimiento fuera del área de aislamiento, haga que el paciente use una máscara médica-quirúrgica

Vacunación del personal de salud

• Todo el equipo de salud deberá tener su esquema de vacunación completo, incluyendo las dosis de refuerzo que correspondan.

• Esto deberá documentarse en registros institucionales o documentos que lo certifiquen.

Uso de EPP

La decisión de utilizar EPP se tomará según la distancia del paciente que se prevé mantener. Si es < 1 metro, se debe utilizar:

• Protección de mucosas faciales mediante:

• Mascarilla de tipo quirúrgico preformada, preferiblemente no plegable + lentes de bioseguridad (antiparras) o

• Mascarilla de tipo quirúrgico preformada preferiblemente no plegable + visera (escudo facial)

• Si la visera es larga y llega más abajo del mentón, no se requiere uso de mascarilla

• Si existe riesgo de salpicaduras o contacto con fluidos corporales, aplicar medidas de precauciones estándares:

• Bata y, eventualmente, pechera

63

• Guantes de uso individual y único (desechables, no reutilizables), por la contaminación del ambiente cercano al paciente por el depósito de gotitas en superficies

3.5.3 Medidas de prevención y control en la casa de los pacientes

Higiene de manos

• Se debe enseñar a los miembros de la familia a practicar la higiene de las manos, antes y después del contacto con el paciente, para evitar la contaminación del ambiente y transmisión a otros miembros de la familia.

• La higiene de las manos puede ser con agua y jabón o solución a base de alcohol.

Habitación del paciente

• Optar por una habitación individual.

• Como condición excepcional, si solo hay un paciente infectado y no es posible tener una habitación individual, se deben considerar las siguientes opciones:

Si el paciente comparte la habitación con otros miembros de la familia no infectados, se debe mantener una distancia de al menos 1 metro entre las camas.

Evite que la persona con difteria se ponga en contacto con un miembro de la familia que esté inmunocomprometido.

Otras medidas

• El paciente debe permanecer en su habitación, excepto con fines diagnósticos y terapéuticos.

• Mantener siempre la puerta cerrada y ventanas abiertas para permitir la ventilación.

• La limpieza ambiental debe hacerse con agua y jabón y la posterior desinfección con un desinfectante ambiental (es decir, hipoclorito de sodio al 0,5 %).

• La ropa y los utensilios de cocina (platos, vasos y cubiertos) deben limpiarse de forma regular, con agua y jabón.

• La ropa debe lavarse con agua y jabón, sin que sea necesario desinfectarse con hipoclorito.

INMUNIZACIÓN

Vacunadores pertenecientes al pueblo indígena

warao vacunan casa a casa en Tucupita, Delta

Amacuro

67

4 Inmunización 4.1 Investigación de contactos a. Identificación de todos los contactos inmediatos del enfermo, cuyo control

deberá mantenerse por lo menos durante 10 días. Búsqueda de la fuente de infección.

b. Quimioprofilaxis con antibióticos.

Cuadro 14. Antibióticos de elección para quimioprofilaxis de contactos

Medicamento Dosis

Penicilina benzatínica (intramuscular)

Personas < 23 kg: 600.000 UI / IM, dosis única

Personas >=23 kg: 1.200.000 UI / IM, dosis única

Eritromicina (Oral)

Niños: 40-50 mg / kg / día. Dividida en 4 dosis. Duración: 7 días

Adultos: 1 g / día. Dividida en 4 dosis. Duración: 7 días

Azitromicina (Oral)

Niños: 10-12 mg / kg una dosis diaria. Máximo: 500 mg / día. Duración: 5 días

Adultos: 500 mg una vez al día. Duración: 5 días

Si no puede garantizarse el cumplimiento, se prefiere una dosis de penicilina benzatínica para la profilaxis, siempre y cuando el contacto no sea alérgico a la penicilina.

c. Vacunación de contactos: evaluar estado de vacunación contra la difteria. Los contactos que tengan esquema incompleto contra la difteria o cuyo estado de inmunización se desconoce, deben completar esquema de acuerdo con la edad:

• Niños de 2 meses a 6 años - vacuna pentavalente

• Niños de 7 años o más, embarazadas y adultos -toxoide diftérico-tetánico (Td)

Recordar que la vacuna Td no presenta contraindicación

68


Los contactos íntimos asintomáticos que tengan esquema de vacunación completo y hayan recibido la última dosis hace más de 5 años deben recibir una dosis de refuerzo con vacuna Td.

4.2 Pautas de vacunación ante brote de difteriaEn caso de brote de una enfermedad inmunoprevenible, la estrategia debe responder a una estrecha coordinación entre el personal de salud, la población y otros sectores que participen en esta actividad.

Criterios que se deben tener en cuenta para la vacunación de bloqueo:

• Conocer los niveles de coberturas de vacunación.

• Articulación con líderes comunitarios del poder popular.

• Estrategias para la accesibilidad geográfica.

La vacunación debe ser implementada de manera inmediata en la fase temprana del brote, no se deben esperar los resultados de laboratorio para iniciarlas.

El objetivo será la prevención de nuevos casos organizando la vacunación a población susceptible no inmunizada, iniciando o completando esquemas de vacunación.

El personal de salud del establecimiento y del área de influencia debe participar activamente en las acciones de bloqueo y monitoreo de coberturas.

El registro de vacunación debe quedar en el establecimiento responsable de la actividad de bloqueo.

4.2.1 Estrategias de vacunación de bloqueo / barrido Se refiere a la vacunación intensificada de la población que vive en los sectores (parroquia, ASIC, municipio o estado) donde se ha presentado el brote. Su finalidad es interrumpir la transmisión de la enfermedad en un corto tiempo. Además, contribuye a alcanzar mejores coberturas de vacunación.

69

Cuadro 15. Tácticas de vacunación a implementar

Tácticas Población

En servicios de salud Demanda espontánea

Institucional o por concentración

Instituciones educativas, laborales, cuarteles, penitenciarías

Casa por casa Visita domiciliaria en la comunidad

Puestos móvilesCentros comerciales, parques o lugares con mayor

concentración

Pasos a seguir:

a. Se priorizan zonas en las que se presentó el caso sospechoso, con servicios de salud deficiente, con bajas coberturas o que requieren medidas rápidas de vacunación.

b. Las áreas deben estar claramente delimitadas y debe haber croquis.

c. De ser de otro lugar, el vacunador debe ir acompañado por actores claves o líderes comunales.

Se debe registrar a todas las personas encontradas y colocar su estado vacunal, según el formato establecido por Ministerio del Poder Popular para la Salud.

Para controlar y disminuir la incidencia de casos y la mortalidad por difteria en la República Bolivariana de Venezuela se aplicará el siguiente esquema de vacunación con pentavalente / Td según grupos de edad.

70


Cuadro 16. Población a vacunar

Población de 2 meses a 6 años con vacuna pentavalente

Niños de 2 meses a 6 años con esquema regular

Esquema básico: (primera, segunda y tercera dosis) se administrará la vacuna utilizando intervalos de 8 semanas entre una dosis y la siguiente. Registrar en tarjeta de vacunación y registro diario de vacunación.

Esquema de refuerzos: (primer y segundo refuerzo) primer refuerzo un año después de la tercera dosis (18 meses) y a los 5 años el segundo refuerzo. Registrar en tarjeta de vacunación y registro diario de vacunación.

Niños de 6 meses o más con esquemas atrasados

Se utilizarán intervalos acortados de acuerdo con el siguiente esquema:

Esquema básico: (primera, segunda y tercera dosis) se administrará la vacuna utilizando esquema acortado de cuatro semanas entre la dosis previa, la siguiente y la siguiente. Registrar en tarjeta de vacunación y registro diario de vacunación.

Esquema de refuerzos (primer y segundo refuerzo) se administrará con intervalo mínimo de un año entre una dosis y otra. Registrar en tarjeta de vacunación y registro diario de vacunación.

Población de 7 años y más con vacuna Td

A todas las personas de 7 años y más de edad, según esquema o antecedente previo de vacunación con pentavalente o toxoide diftérico-tetánico (Td). Registrar en tarjeta de vacunación y registro diario de vacunación.

Contactos de casos sospechosos o confirmados de difteria

Administrar una dosis adicional de vacuna Td con intervalo mínimo de cuatro semanas con la dosis previa. Registrar en tarjeta de vacunación y registro diario de vacunación. Todo contacto deberá recibir quimioprofilaxis de acuerdo con su edad.

Embarazadas que no son contactos de casos de difteria

Se administrará una dosis de vacuna Td de acuerdo con el esquema de vacunación nacional. Registrar en tarjeta de vacunación y registro diario de vacunación

71

4.2.2 Monitoreo rápido de vacunación (MRV)Es una herramienta de gestión en el proceso de monitoreo de las actividades de vacunación que permite determinar si la población objeto de la vacunación de un área determinada ha sido vacunada y las razones o motivos por las que no se vacunó.

Pasos a cumplir en el MRV ante situación de brotes

1. Identificar los sectores a monitorear.

2. Dirigir el monitoreo en dirección de las agujas del reloj.

3. Utilizar croquis para enmarcar los domicilios donde se encuentren susceptibles.

4. En caso de encontrar susceptibles en tres domicilios seguidos detener el monitoreo y programar vacunación.

5. El MRV debe mantenerse en los 250 metros alrededor del caso mientras no se encuentren susceptibles.

6. El MRV es la única técnica que certifica las coberturas de vacunación en terreno.

7. Si las personas manifiestan que han sido vacunadas, pero no muestran comprobante se colocará como no vacunado, a menos que se evidencie a través del registro de vacunación del establecimiento de salud de su área de influencia.

72


Referenciasbibliográficasconsultadas

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Byard, R. Diphtheria -‘The strangling angel’ of children. J of Forensic and Legal Medicine 2013; 20:65-68.

Centro Nacional de Epidemiología. Protocolos de las enfermedades de declaración obligatoria. 1996.

Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. [Internet]. The Pink Book. 13ava. Edición 2015. Disponible en: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/dip.pdf

Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. 13th ed. Washington D. C. Public Health Foundation Hamborsky, J., Kroger, A., Wolfe, S., eds.; 2015.

Centers for Disease Control and Prevention, et al. Principios de epidemiología. Traducción Segunda edición en inglés. Curso 3030G CDC, Atlanta, GA, USA. Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia, 2004.

Instituto Nacional de Salud. Instructivo búsqueda activa en la vigilancia de enfermedades prevenibles por vacunas. [Internet]. Disponible en: http://www.ins.gov.co/lineas- deaccion/Subdireccion-Vigilancia/Lineamientos%20y%20 Documentos/Anexo%203%20Intructivo%20Busqueda%20BAC.pdf Instituto de Salud Carlos III. Protocolos de las enfermedades de declaración obligatoria. Disponible en: htp://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-aletas/PROTOCOLOS_RENAVE.pdf

Ministerio de Salud. Oficina General de Epidemiología. Manual de investigación y control de brotes epidémicos para el nivel local. [Internet]. Perú. Disponible en: http://salud.regioncallao.gob.pe/epidemiologia/Manual%20de%20investigacion%20y%20Control%20de%20Brotes%20 epidemicos%20OGE.pdf

Ministerio de Salud Perú. Guía de investigación de brotes de infecciones respiratorias agudas e influenza. Dirección General de Epidemiología. 2007.

Ministerio de Salud y Asistencia Social. Guía de Vigilancia Epidemiológica. Enfermedades del P.A.I. Caracas. 1990.

73

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Organización Mundial de la Salud. Programa Mundial de Inmunizaciones, WER 2017 Auge, WHO position paper on diphtheria.

Organización Mundial de la Salud. Reglamento Sanitario Internacional (2005). Segunda edición. Ginebra, 2008. 74 pp.

Organización Panamericana de la Salud (OPS). Control de la difteria, la tos ferina, el tétanos, la infección por Haemophilus influenzae tipo b y la hepatitis B. Guía práctica. 2006.

Organización Panamericana de la Salud (OPS). Inmunización en las Américas, 2013-2017. [Internet].Disponible en:

http://www2.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=3573:2010-immunization-brochure&Itemid=2573&lang=es

Organización Panamericana de la Salud (OPS). Memorias curso de gerencia para el manejo efectivo del plan ampliado de inmunizaciones. [Internet]. PAI. Disponible en: http://www1.paho.org/english/ad/fch/im/isis/epi_mod/spanish/1/home.asp

Organización Panamericana de la Salud (OPS). El control de las enfermedades transmisibles. Decimonovena edición. Washington, David L. Heymann, Editor. Publicación Científica y Técnica nro. 635. 2011.

University of Illinois at Chicago. Investigating an outbreak. [Internet]. Disponible en: http://www.uic.edu/sph/prepare/courses/PHLearning/EpiCourse/6InvestigatingAnOutbreak.pdf

ANEXOS

ANEXOS

Anexo 1Relación entre momento de administración de antitoxina

y mortalidad por difteria

Momento de administración

después del comienzo de

síntomas

Pacientes FallecidosMortalidad porcentual

1.er día 355 1 0,27

2.° día 1.018 17 1,67

3.er día 1.509 57 3,77

4.º día 720 82 11,39

Más tarde 469 119 25,37

Total 4.071 276 6,77

Holt, E., McIntosh, R., Barnett, H. Difteria. Pediatría. México. 1965. Unión Gráfica.

ANEXOS

Anexo 2Precauciones de aislamiento por gotitas


De uso único ante riesgo de salpicaduras o contacto con secreciones

Si preve riesgo de salpicadura Puede reemplazarse por

escudo facial

Ante riesgo de salpicadura y contacto con secreciones

Eventual uso de pechera impermeable si se preve contacto extenso con secreciones

PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO POR GOTITAS

Higiene de manos antes y despues de tener contacto con el paciente

ww

w.p

aho.

org

Habitación individual si es posible Habitación compartida en cohorte con

separación de un metro entre camas Mantener siempre la puerta cerrada

Evitar traslado de paciente a otros recintos del hospital Si requiere traslado, el paciente debe

colocarse mascarilla quirúrgica que mantendrá en todo momento mientras esté fuera de la habitación

BATA

GUANTES ANTIPARRAS

Habitación indi Habitación

separación de un metro entre camas Mantener

Mascarilla quirúrgica en casode atención directa al paciente(<1 metro de distancia)

Asegurar el correcto ajustede la mascarilla al rostro

MASCARILLA

ANEXOS

Anexo 3

Central

Local

Región

Área de Salud Integral Comunitaria (ASIC)

Dirección de PAI y Dirección de Vigilancia

Información Consolidada

Consultorios Populares (CPT 1,2,3)

Ficha de investigación

Epi 12

Epi 14

SISPAI 01, 02, 03

SISPAI 04

Consolidado Epi 12 y 14

Ficha

Consolidado Epi 12 y 14

SISPAI 02, 03

Flujograma de Notificación de casos sospechosos de sarampión

ANEXOS

Anexo 4 Página 1


SIENO SISTEMA DE INFORMACION DE

ENFERMEDADES DE NOTIFICACION OBLIGATORIA FICHA DE INVESTIGACIÓN

2) D

atos

del

Pac

ient

e

2.1 Primer apellido

2.2 Segundo apellido

2.3 Primer nombre

2.4 Segundo nombre

2.12 Años aprobados

2.15 Ocupación

3) D

atos

de

Res

iden

cia

DIFTERIA ENFERMEDAD: DEFINICIÓN DE CASO: Todo persona que presente fiebre moderada, laringitis, faringitis o amigdalitis, además de una membrana adherente blanco-grisácea en las amígdalas, faringe o nariz.

Dirección de Habitación (residencia):

3.1 Entidad de residencia:

3.2 Municipio de residencia

3.3 Parroquia de residencia

3.4 Localidad de residencia

3.5 Urb./sector/ zona Industrial

3.6 Av./carrera/ calle/esquina/vereda

3.7 Casa/edif./ quinta/galpón

3.9 Teléfono de habitación (fijo)

3.8 Piso/ planta/local

3.11 Punto de referencia

3.13 Nombre de la Madre

3.14 Nombre del Padre

4) C

uadr

o C

línic

o

2.14 Profesión

3.10 Teléfono celular (móvil)

2.16 Latitud 2.17 Longitud

1)D

atos

Inst

ituci

ón

1.1 Número del caso

1.11 Estado

1.8 Establecimiento 1.9 Parroquia 1.10 Municipio

2.10 Etnia

3.12 Lugar donde el paciente enfermó

1.4 Fecha de elaboración de la ficha

1.3 Fecha de Investigación

1.2 Fecha de conocimiento local

1.5 Fecha de notificación del establecimiento de salud

1.6 Fecha de notificación del municipio

1.7 Fecha de notificación de epidemiología regional

1.12 Fuente del informe Público Privado Laboratorio Comunidad Búsqueda activa Otro

2.6 Nacionalidad 2.8 Edad 2.7 Fecha de nacimiento

2.9 Sexo M

F

2.5 C.I / pasaporte

V

E

2.11 Nivel educativo

I

P

S

TM

TSU / U

EE

2.13 Situación conyugal

S

C

U

Se

D

V

4.1 Fecha de inicio de primeros síntomas

4.2 Fecha de aparición de membrana

4.3 Fecha de inicio de fiebre

4.4 Descripción clínica

4.5 Signos / Síntomas

Dolor de garganta

Dolor / Inflamación de ganglios linfáticos cervicales

Ronquera / Tos intensa / Estridor

Edema de cuello

Síntomas nasales

Membrana faríngea adherente con inflamación

Sí No Ignorado

Sí No Ignorado

Sí No Ignorado

Sí No Ignorado

Sí No Ignorado

Sí No Ignorado

Síntomas severos / Postración / Coma

Miocarditis

Neuritis

Síntomas respiratorios

Síntomas cutáneos

Sí No Ignorado

Sí No Ignorado

Sí No Ignorado

Sí No Ignorado

Sí No Ignorado

4.6 Otros síntomas

4.7 Localización anatómica Tonsilar

Faríngea

Laríngea traqueal

Nasal

No respiratorio 4.8 Severidad clínica Leve

Moderado

Severo

Asintomático

4.9 Complicaciones

4.1 Fecha de inicio de primeros síntomas

4) C

uadr

o C

línic

o 5)

Hos

pita

lizac

ión

5.2 Hospital 5.3 N° Historia clínica

5.4 Tiempo de la enfermedad al momento de la hospitalización

5.5 Tiempo que tardó su traslado desde su domicilio al hospital

5.6 Diagnóstico de ingreso

Evolución: 5.7 Recuperado Sí No 5.8 Diagnóstico de egreso

5.10 Fallecido Sí No 5.12 Causa

5.1 Fecha de hospitalización

5.11 Fecha de fallecimiento

5.9 Fecha de alta

5.13 Necropsia Sí No 5.15 Diagnóstico macroscópico 5.14 Fecha de necropsia

6) L

ab.

6.1 Tipo de muestra obtenida

6.2 Fecha de obtención

6.3 Fecha de envío al laboratorio

6.4 Cultivo Positivo Negativo No indicado 6.5 Tipo Mitis Intermedius Gravis No tipado 6.6 Toxigenicidad No toxigénico Toxigénico

Ficha de investigación de casos sospechosos de difteria


11.1 Nombre

11) R

espo

nsab

le

11.7 Firma

11.3 Teléfono domicilio

11.5 Email institucional

11.2 Cargo

11.4 Teléfono trabajo

11.6 Email personal

8)

8.2 Fecha 8.1 Clasificación Probable Confirmado Descartado

10) A

ctiv

idad

es d

e ca

mpo

10.1 Fecha del contacto

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

10.2 Lugar de contacto 10.3 Nombre del contacto 10.4 Edad 10.5 Vacunado con DPT, Pentavalente, Td o DT

Nº Dosis Ultima dosis

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

10.6 Fecha obtención de

muestra

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

Cadena de transmisión

Acciones de control

10.7 Bloqueo 10.8 Localidad 10.9 Fecha

10.10 Búsqueda activa 10.11 Nº casos hallados 10.12 Nº casos que ingresan al sistema

10.13 Nº casos que se descartan

7)Tr

atam

ient

o 7.1 Antibióticos Sí No

7.4 Antitoxinas Sí No

7.2 Nº Dosis, días, duración

7.5 Total dosis

7.3 Fecha de inicio de tratamiento

7.6 Fecha de inicio de tratamiento

8.3 Tipo de caso Importado Autóctono

9) V

acun

ació

n 9.1 Vacunado Sí No 9.2 En que establecimiento de salud fue vacunado

9.4 Nº de dosis recibidas

9.6 Nº de lote 9.5 Fecha de Ultima dosis

9.7 Fuente de información

Carnét

Sticker

Libro de registro

Verbal

9.3 Tipo de vacuna

DPT

Pentavalent

Td

DT

Clasificación Final

< 1 año 1 a 5 años 6 a 15 años Total vacunados

> 65 años50 a 65 años 16 a 49 años

Pentavalente Toxoide Diftérico

7.7 Especificar

10.14 Vacunados

10.15 Monitoreo

ESAVI Casas abiertas Casas cerradas Casas Abandonadas Total casas

Anexo 4: Página 2

ANEXOS

SIENO SISTEMA DE INFORMACION DE

ENFERMEDADES DE NOTIFICACION OBLIGATORIA

FICHA DE INVESTIGACIÓN DE DIFTERIA

Instructivo de llenado de la ficha de investigación de casos sospechosos de Difteria

Instrucciones Generales: • Toda la ficha debe ser llenada completamente y con letra legible (Preferiblemente en

letra de molde).• Debe aportar solo datos verdaderos.• Todos los datos que representen fechas deben escribirse en el siguiente formato:

DD/MM/AAAA

1. Datos Institución:

1.1. Número de caso: escriba el número de caso según el orden en que éstos sepresentan.

1.2. Fecha de conocimiento local: escriba la fecha en la cual el nivel operativo detectó el caso (primer contacto).

1.3. Fecha de investigación: escriba la fecha en que se comenzó e realizar lainvestigación del caso.

1.4. Fecha de elaboración de la ficha: escriba la fecha en que se comenzó a llenar laficha.

1.5. Fecha de notificación del establecimiento de salud: escriba la fecha en que elestablecimiento de salud notificó el caso al nivel municipal.

1.6. Fecha de notificación del municipio: escriba la fecha en la que el municipio notificóal nivel regional.

1.7. Fecha de notificación de epidemiología regional: escriba la fecha en la que la regiónnotificó al nivel central.

1.8. Establecimiento: escriba el nombre del establecimiento de salud que detectó o recibió el caso.

1.9. Parroquia: escriba el nombre de la parroquia en la que está ubicado el establecimiento.

1.10. Municipio: escriba el nombre del municipio en el que está ubicado el establecimiento.

1.11. Estado: escriba el nombre del estado en el que está ubicado el establecimiento. 1.12. Fuente del informe: marque en el cuadro correspondiente la fuente de donde se

notifica el caso.

2. Datos del Paciente:

2.1. Primer apellido: escriba el primer apellido del paciente.2.2. Segundo apellido: escriba el segundo apellido del paciente.2.3. Primer nombre: escriba el primer nombre del paciente.2.4. Segundo nombre: escriba el segundo nombre del paciente.2.5. CI/Pasaporte: indique si el paciente es venezolano o extranjero. Luego escriba el

número de cédula o pasaporte según sea el caso.2.6. Nacionalidad: escriba la nacionalidad del paciente.2.7. Fecha de nacimiento: escriba la fecha de nacimiento del paciente.2.8. Edad: escriba la edad del paciente.2.9. Sexo: indique el sexo del paciente.2.10. Etnia: si el paciente es indígena escriba a que etnia pertenece.2.11. Nivel educativo: marque en el cuadro correspondiente el nivel educativo del

paciente (I=inicial, P=Primaria, S=Secundaria, TM=Técnico medio, TSU/U=Técnico superior universitario/Universitario, EE=En estudio).

2.12. Años aprobados: si en el ítem anterior marco “EE= En estudio” entonces escriba el numero de años aprobados.

2.13. Situación conyugal: marque en el cuadro correspondiente la situación conyugal según sea el caso (S=Soltero(a), C=Casado(a), D=Divorciado(a), V=Viudo(a), U=???, Se=???).

2.14. Profesión: escriba la profesión del paciente 2.15. Ocupación: escriba la ocupación del paciente. 2.16. Latitud: escriba la latitud de la ubicación geográfica del establecimiento donde se

capta el caso. 2.17. Longitud: escriba la longitud de la ubicación geográfica del establecimiento donde

se capta el caso.

3. Datos de Residencia:

3.1. Entidad de residencia: escriba el estado donde se ubica la residencia del paciente.3.2. Municipio de residencia: escriba el municipio donde se ubica la residencia del

paciente.3.3. Parroquia de residencia: escriba la parroquia donde se ubica la residencia del

paciente.3.4. Localidad de residencia: escriba la localidad donde se ubica la residencia del

paciente.3.5. Urb/Sector/Zona industrial: escriba el nombre de la urbanización, sector o zona

industrial donde se ubica la residencia del paciente.3.6. Av/Carrera/Calle/Esquina/Vereda: escriba el nombre de la avenida, carretera, calle,

esquina o vereda donde se ubica la residencia del paciente.3.7. Casa/Edif./Quinta/Galpón: escriba el nombre o número de la casa, edificio, quinta o

galpón donde se ubica la residencia del paciente.3.8. Piso/Planta/Local: escriba el número del piso, planta o local donde se ubica la

residencia del paciente.3.9. Teléfono de habitación: escriba el número telefónico de la residencia del paciente.3.10. Teléfono celular: escriba el número telefónico celular del paciente.3.11. Punto de referencia: escriba un punto de referencia que facilite ubicar la residencia

del paciente.3.12. Lugar donde el paciente enfermó: escriba el lugar donde se sospecha que el

paciente enfermo.3.13. Nombre de la madre: escriba el nombre de la madre (primer nombre y primer

apellido).3.14. Nombre del padre: escriba el nombre de la madre (primer nombre y primer

apellido).

4. Cuadro Clínico:

4.1. Fecha de inicio de primeros síntomas: escriba la fecha en la que iniciaron lossíntomas.

4.2. Fecha de aparición de membrana: escriba la fecha en la que apareció la membrana.4.3. Fecha de inicio de fiebre: escriba la fecha en la que inicio la fiebre.4.4. Descripción clínica: escriba una resumida descripción clínica del caso.4.5. Signos/Síntomas: marque en los cuadros correspondientes los signos y síntomas

que presento el paciente durante la evolución de la enfermedad.4.6. Otros síntomas: describa otros signos o síntomas presentados por el paciente.4.7. Localización anatómica: marque en el cuadro correspondiente la localización

anatómica de la membrana.4.8. Severidad clínica: marque en el cuadro correspondiente la severidad clínica del

caso.4.9. Complicaciones: escriba si se presento alguna complicación en el paciente.

5. Hospitalización:

5.1. Fecha de hospitalización: escriba la fecha en la que fue hospitalizado el paciente.5.2. Hospital: escriba el nombre del hospital donde fue hospitalizado el paciente.5.3. N° historia clínica: escriba el numero de historia clínica del paciente en el hospital.5.4. Tiempo de la enfermedad al momento de la hospitalización: escriba el tiempo e

indique la unidad de tiempo utilizada de la enfermedad al momento de ser hospitalizado el paciente.

5.5. Tiempo que tardo su traslado desde el domicilio al hospital: escriba el tiempo que tardo el traslado del paciente al hospital.

5.6. Diagnostico de ingreso: escriba el diagnostico por el cual ingreso el paciente al hospital.

5.7. Recuperado: marque en el cuadro correspondiente si el paciente se recupero o no. 5.8. Diagnostico de egreso: si el paciente se ha recuperado escriba el diagnostico de

egreso. 5.9. Fecha de alta: escriba la fecha en que fue dado de alta el paciente. 5.10. Fallecido: marque si el paciente ha fallecido o no. 5.11. Fecha de fallecimiento: si el paciente falleció escriba la fecha del deceso. 5.12. Causa: describa la causa del fallecimiento. 5.13. Necropsia: marque si se hizo necropsia o no. 5.14. Fecha de necropsia: si se ha realizado la necropsia escriba la fecha en que se realizo. 5.15. Diagnostico macroscópico: escriba el diagnostico macroscópico de la necropsia.

6. Laboratorio:

6.1. Tipo de muestra obtenida: escriba el tipo de muestra obtenida.6.2. Fecha de obtención: escriba la fecha en la que se obtuvo la muestra.6.3. Fecha de envío al laboratorio: escriba la fecha en la que la muestra fue enviada al

laboratorio.6.4. Cultivo: marque en el cuadro correspondiente el resultado del cultivo realizado.6.5. Tipo: si el ítem anterior es positivo entonces marque en el cuadro correspondiente

el biotipo del bacilo hallado en el cultivo.6.6. Texigenicidad: si el cultivo dio como resultado positivo entonces marque en el

cuadro correspondiente el tipo de cepa.

7. Tratamiento:

7.1. Antibióticos: indique si al paciente se le suministro antibióticos.7.2. N° dosis, días duración: si se le aplico antibióticos al paciente entonces indique el

numero de dosis y días de duración.7.3. Fecha de inicio del tratamiento (con antibióticos): escriba la fecha en que se inicio el

tratamiento con antibióticos.7.4. Antitoxinas: indique se al paciente se la aplico antitoxinas.7.5. Total dosis: escriba el número de dosis aplicada.7.6. Fecha de inicio de tratamiento (con antitoxinas): escriba la fecha en que se inicio el

tratamiento.7.7. Escenificar: escriba el nombre de los antibióticos o antitoxinas que fueron aplicados

al paciente.

8. Clasificación Final:

8.1. Clasificación: marque en el cuadro correspondiente la clasificación final del caso.8.2. Fecha: escriba la fecha en que se clasifico el caso.8.3. Tipo de caso: marque en el cuadro correspondiente el tipo de caso.

9. Vacunación:

9.1. Vacunado: marque en el cuadro correspondiente si el paciente fue vacunado o no.9.2. En que establecimiento de salud fue vacunado: escriba en que establecimiento le

fue aplicada la vacuna.9.3. Tipo de vacuna: marque en el cuadro correspondiente el tipo de vacuna aplicada.9.4. Nº de dosis recibidas: indique el numero de dosis aplicadas al paciente.9.5. Fecha de ultima dosis: escriba la fecha de la ultima dosis.9.6. Nº de lote: escriba el numero de lote al que pertenece la vacuna.9.7. Fuente de información: marque en el cuadro correspondiente la fuente de la

información.

10. Actividades de campo:

10.1. Fecha de contacto: escriba la fecha en la que el contacto estuvo cerca del paciente.10.2. Lugar de contacto: escriba el lugar donde hubo el contacto con el paciente.10.3. Nombre de contacto: escriba el primer apellido y primer nombre del contacto.10.4. Edad: indique la edad del contacto.10.5. Vacunado con DPT, Pentavalente , Td o DT: si el contacto fue vacunado con alguna

de estas vacunas indique el número de dosis y la fecha de aplicación.10.6. Fecha de obtención de la muestra: escriba la fecha de obtención de la muestra.10.7. Bloqueo: marque el recuadro si se ha realizado bloqueo.10.8. Localidad: si se ha realizado bloqueo escriba el nombre de la localidad donde se

realizo.10.9. Fecha: escriba en que fecha se realizo el bloqueo.10.10.Busqueda activa: marque en el recuadro si se realizo búsqueda activa.10.11.Nº casos hallados: indique el numero de casos hallados durante la búsqueda.10.12.Nº de casos que ingresan al sistema: indique el numero de casos hallados durante

la búsqueda que entran al sistema.10.13.Nº de casos que se descartan: indique el numero de casos hallados en la búsqueda

que se descartan.10.14.Vacunados: del numero de casos hallados durante la búsqueda indique según su

grupo etario el numero de personas vacunados con Pentavalente o con TD y luego totalice.

10.15.Monitoreo: indique los datos hallados durante el monitoreo.

11. Responsable:

11.1. Nombre: escriba el nombre de la persona responsable de la investigación.11.2. Cargo: escriba el cargo de la persona responsable de la investigación.11.3. Teléfono domicilio: indique el teléfono de domicilio del responsable de la

investigación.11.4. Teléfono trabajo: indique teléfono de institución donde labora el responsable de la

investigación.11.5. Email institucional: escriba el email institucional de la persona responsable de la

investigación.11.6. Email personal: escriba el email personal de la persona responsable de la

investigación.11.7. Firma: el responsable de la investigación debe colocar su firma.

Anexo 4: Página 3

ANEXOS

Anexo 5SIS - 04 / EPI - 12 / Anverso

Entid

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Anexo 5: SIS - 04 / EPI - 12 / Reverso

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UNIDADES NOTIFICANTES

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ANEXOS

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larm

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tos

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57)

50Ef

ecto

s Ad

vers

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58-Y

59)


Anexo 6: SIS - 04 / EPI - 12 / Reverso

Entid

ad:

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icip

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años

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Ord

enEn

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201

2

ANEXOS

Anexo 7Toma de muestra para cultivo (Exudado faríngeo)

T ub o c on A m i es c on C arb ó n H i sop os b uferados c on m ango de m aderaenv uel t os en p ap el m arró n est é ri l

Se toma la muestra con el hisopo buferado con mango de madera envuelto

en papel marrón estéril. Se separa del envoltorio de papel y se introduce en la

cavidad bucal y, una vez en la orofaringe, se realizan movimientos rotatorios,

se retira y se coloca en el tubo con fondo negro (Amies con carbón), rotulado

previamente con los datos del paciente. Debe mantenerse a temperatura

ambiente por un tiempo no mayor a 72 horas y enviar al Instituto Nacional de

Higiene “Rafael Rangel” acompañado de la fi cha epidemiológica.

La muestra que se toma es exudado faríngeo

ANEXOS

Anexo 8Toma de muestra para la prueba de PCR

(Exudado faríngeo)

T ub o S ec oT ap a R oj a

H i sop os de p ol i é st er, nai l on o ray ó n

Se toma la muestra con el hisopo de poliéster, nailon o rayón, envuelto en

material blanco. Se separa del envoltorio de material blanco y se introduce

en la cavidad bucal y, una vez en la orofaringe, se realizan movimientos

rotatorios, se retira y se coloca en el tubo seco tapa roja (vacío), rotulado



Higiene “Rafael Rangel”, acompañado de la fi cha epidemiólogica.

La muestra que se toma es exudado faríngeo: con este tipo de material se toma muestra de la orofaringe

Anexo 9Toma de muestra para la prueba de PCR

(Exudado nasofaríngeo)

T ub o S ec oT ap a R oj a

H i sop ode dac ró n

Se toma la muestra con el hisopo fl exible de dacrón. Se separa del envoltorio y

se introduce en la fosa nasal hasta alcanzar la faringe, se realizan movimientos

rotatorios, se retira y se coloca en el tubo seco tapa roja (vacío), rotulado



Higiene “Rafael Rangel”, acompañado de la fi cha epidemiólogica.

La muestra que se toma es exudado nasofaríngeo: con este tipo de material se toma la muestra desde

la fosa nasal hacia la faringe

ANEXOS

Anexo 10Instrumento de monitoreo rápido de vacunación

ante situación de brote

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tetá

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9

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12

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16

17

18

19

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S X

100

ANEXOS

Anexo 11Instrumento de monitoreo rápido de vacunación ante situación de brote con vacunas pentavalente

y toxoide tetánico diftérico

CONSOLIDADO DE MONITOREOS RÁPIDOS DE COBERTURAS ANTE SITUACIÓN DE BROTE CON VACUNAS PENTAVALENTE Y TOXOIDE TETÁNICO DIFTÉRICO

Fecha: _________ASIC_____________________________________ Población.___________________________ Equipo de salud Responsable del MRC ____________

Consolidación MRC 1 MRC 2 MRC 3 Total

Fecha

Sector

Total casas Visitadas

Abiertas

Cerradas

Abandonadas

Total ESAVI

Nro. de habitantes

Nro. de personas encontradas

< 1 año

1-4 años

6-15 años

16 a 49 años

50 a 65 años

> 65 años

Total

Nro. de personas vacunadas

< 1 año

1-4 años

6-15 años

16 a 49 años

50 a 65 años

> 65 años

Total

Cobertura MRC < 1 año

1-4 años

6-15 años

16 a 49 años

50 a 65 años

> 65 años

Total

Causas de no vacunación

1

2

Total

Análisis y conclusiones de los MRC

Nombre y firma del responsable de la consolidación:_______________________________

Documents

Manual Difteria 22Nov2018 - Red de Salud Arequipa Caylloma · 2020. 10. 30. · Tiraje: 1ª edición en español – 2018 – 5.000 ejemplares ... Manual de Normas para el Control