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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIAPAS FACULTAD DE MEDICINA HUMANA C-II

“DR. MANUEL VELASCO SUAREZ”

“Manual de la NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012,

Del expediente clínico”

CATEDRÁTICO:

Dr. Conrado Solís Gómez

ALUMNA:

Corisandra Vázquez Calvo

MÓDULO X

“Senescencia y Medicina Social”

GRUPO:

“D”

Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, a 5 Noviembre de 2015

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Índice INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................... 3

DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN CONSULTA GENERAL Y DE ESPECIALIDAD ........................................ 4

HISTORIA CLÍNICA ........................................................................................................................ 4

Exploración Física ...................................................................................................................... 12

Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros ............................ 16

Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad) ........ 16

Diagnóstico (s) o problemas clínicos ......................................................................................... 16

Pronóstico ................................................................................................................................. 16

Nombre completo, cédula profesional y forma del médico ..................................................... 16

NOTA DE EVOLUCIÓN ................................................................................................................ 17

NOTA DE INTERCONSULTA ........................................................................................................ 18

NOTA DE REFERENCIA/TRASLADO ............................................................................................ 18

DE LAS NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS .................................................................................. 19

DE LAS NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN ........................................................................ 20

De ingreso. ................................................................................................................................ 20

Nota de referencia/traslado. ..................................................................................................... 21

Nota Preoperatoria ................................................................................................................... 21

Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico................................................................. 22

Nota postoperatoria .................................................................................................................. 22

Nota de egreso .......................................................................................................................... 24

DE LOS REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL Y TÉCNICO ................................................... 25

Hoja de enfermería .................................................................................................................... 25

DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ......................................... 26

OTROS DOCUMENTOS............................................................................................................... 27

Cartas de consentimiento informado. ...................................................................................... 27

Hoja de egreso voluntario ......................................................................................................... 29

HOJA DE NOTIFICACIÓN AL MINISTERIO PÚBLICO .................................................................... 30

Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica. ............................................. 31

Notas de defunción y de muerte fetal ....................................................................................... 31

BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................ 32

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INTRODUCCIÓN

Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de

carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el

expediente clínico, los establecimientos serán solidariamente responsables

respecto del cumplimiento de esta obligación, por parte del personal que preste

sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere

contratado dicho personal.

♦ Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:

♦ Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la

institución a la que pertenece;

♦ En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario;

♦ Los demás que señalen las disposiciones sanitarias

Por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente,

deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a

partir de la fecha del último acto médico.

Las notas médicas y reportes deberán contener: nombre completo del paciente,

edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente.

Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre

completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital,

según sea el caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas

aplicables.

Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin

abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en

buen estado.

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DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EN CONSULTA GENERAL Y DE ESPECIALIDAD

Deberá contar con:

HISTORIA CLÍNICA

Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la

salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada

uno de ellos en particular, deberá tener, en el orden señalado, los

apartados siguientes:

Ficha de identificación:

- Nombre

- Edad

- Sexo

- Raza

- Nacionalidad

- Edo. Civil

- Escolaridad

- Ocupación

- Lugar de Origen

- Lugar de residencia

- Domicilio

- Religión

- Persona responsable

- Piso (servicio)

- Cama

- Teléfono

- Fecha de ingreso

- Tipo de interrogatorio

Antecedentes heredofamiliares

Investigar etiología y edades de morbimortalidad en abuelos, padres, hijos,

cónyuges, hermanos. (Tuberculosis, Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial,

Carcinomas, Cardiopatías, Hepatopatías, Nefropatías, Enfermedades Endocrinas,

Enfermedades Mentales, Epilepsia, Asma, Enfermedades Hematológicas,

Sífilis).

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Antecedentes personales no patológicos

- Hábitos personales: Baño,

defecación, lavado de dientes,

habitación (cuartos, piso, techo,

número de habitaciones, servicios

con los que cuenta, agua, luz

drenaje)

- Tabaquismo (cig/día/años)

- Alcoholismo (beb/frec),

- Toxicomanías

- Alimentación (f/ tipo): res, cerdo,

pollo, frutas, café…

- Deportes (actividad

física/frecuencia)

- Inmunizaciones

- Trabajo/Descanso

- Pasatiempos

Antecedentes personales patológicos

- Enfermedades Infecciosas de la

infancia, Tb , Enfermedades

Venéreas, Fiebre Tifoidea,

Salmonelosis, Neumonías,

Paludismo, Parasitosis

- Enfermedades Alérgicas

- Padecimientos Articulares

- Intervenciones Quirúrgicas

- Hospitalizaciones

- Traumatismos

- Pérdida del conocimiento

- Intolerancia a medicamentos

- Alergias

- Transfusiones

Antecedentes Gineco-Obstétricos

- Menarca

- Ritmo Menstrual (frecuencia/días

de duración/cantidad)

- Inicio de Vida Sexual

- Método Anticonceptivo

- FUM

- FPP

- FUP

- Número de Embarazos

- Número de Partos

- Número de Abortos

- Cesáreas realizadas

- Número de hijos vivos

- Número de hijos muertos

- Productos macrosómicos

- Productos con bajo peso al nacer

- Fecha de última mamografía

- Fecha del último frotis cervical

(Papanicolaou)

- Enfermedades o problemas

ginecológicos

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Padecimiento actual

Es la parte más fundamental de la historia clínica, en esta sección se precisa la

enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar. Debe estar

conformado por:

Fecha aproximada y modo de aparición del padecimiento

Signos y síntomas, manifestaciones del padecimiento.

Evolución de la enfermedad (evolución desde que inicio hasta el

estado actual)

Tratamientos recibidos anteriormente (agravantes o atenuantes de la

enfermedad)

Probable origen: infeccioso, traumático, operatorio o espontáneo

Tipo de dolor y medios usados para mitigarlos

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Se refiere a revisar los sistemas y aparatos en busca de evidencias de trastornos

o alteraciones en cada esfera, relacionándolos con la enfermedad actual. El orden

más utilizado para el interrogatorio es el siguiente:

1. Aparato digestivo

2. Aparato respiratorio

3. Aparato cardiovascular

4. Aparato urinario

5. Aparato genital

6. Sistema nervioso

7. Sistema hematopoyético

8. Sistema oftalmológico

9. Sistema

otorrinolaringológico

10. Sistema locomotor

No obstante, por la significación de los síntomas en relación con el estado del

enfermo, se puede alterar este orden.

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APARATO DIGESTIVO

• Anorexia, hiporexia, hiperorexia: ¿Tiene últimamente más o menos apetito?

• Polidipsia: ¿Tiene más sed de lo habitual?

• Náuseas: ¿Tiene ganas de vomitar?

• Vómitos: ¿Ha vomitado? ¿cuántas veces y desde cuándo? ¿cómo son los

vómitos? ¿van precedidos de náuseas (por irritación) u ocurren de repente, sin

previo aviso (centrales)? ¿siente calmado su estómago tras vomitar?

• Dispepsia: ¿Siente que hace mal la digestión, que es lenta o pesada?

• Disfagia: ¿Nota dificultad para tragar?

• Odinofagia: ¿Siente dolor al tragar?

• Rectorragia: ¿Aparece sangre roja al ir al baño, ocurre cuando hace popo?

• Melenas: ¿Al ir al baño le parece que sus heces son negras o como marrón

oscuro?

• Abdominalgia: ¿Tiene dolor abdominal? ¿en qué zona? ¿desde cuándo?

¿empezó de forma brusca o ha sido poco a poco? ¿es un dolor continuo o

intermitente (que va y viene)? ¿aumenta o se relaja tras las comidas? ¿es difuso o

lo puede señalar a punta de dedo? ¿es de tipo urente, como ardor? ¿aumenta con

alguna postura, movimiento o maniobra? ¿se irradia hacia alguna zona, aunque

sea fuera del abdomen (escápula, hombro, lumbares, etc)? ¿ha padecido alguna

vez el mismo dolor? ¿y qué le diagnosticaron? para saber la intensidad del dolor

podemos preguntar: ¿le impide realizar su actividad diaria normal? ¿le impide

dormir?

• Pirosis: ¿Siente un dolor de tipo quemazón o ardor?

• Hematemesis: ¿Ha vomitado sangre?

• Acolia: ¿Nota sus heces demasiado claras al ir al baño?

• Meteorismo: ¿Presenta flatulencias?

• Tenesmo: Tras ir al baño, ¿se siente insatisfecho? ¿siente que no ha terminado y

de que quiere hacer más, aunque no sale nada?

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APARATO RESPIRATORIO

• Tos: ¿Tiene tos? ¿cuándo empezó? ¿es seca o productiva? ¿seguro que no es

productiva, no se traga nada al toser? y si es productiva… ¿cómo es? ¿de qué

color? ¿cuánta cantidad? ¿se produce más en un una horario o posición

determinada?

• Dolor torácico: ¿Le duele el pecho? ¿desde cuándo? ¿en qué zona le duele, por

delante o en un costado? ¿es la primera vez que le duele así? ¿es un dolor de tipo

pinchazo o de tipo opresivo, como si le estuvieran comprimiendo (algunos hacen

el signo de levine, con el puño cerrado, cuando es cardíaco)? ¿se acompaña de

angustia (cardíaco)? ¿se acompaña de náuseas, vómito o sudoración

(cortejo vegetativo)? ¿aumenta tras tragar (esofágico)? ¿es de tipo difuso (interno)

o lo puede señalar a punta de dedo (mecánico)? ¿se ha dado algún golpe o ha

hecho alguna maniobra brusca? ¿aumenta al realizar algún esfuerzo (cardíaco)?

¿aumenta con el estrés, la tristeza o una gran preocupación (cadíaco)? ¿aumenta

con alguna postura (mecánico)? ¿aumenta con la inspiración profunda

respiratorio)? ¿se calma al apoyarse o tumbarse sobre el lado que le duele

(pleurítico)? ¿disminuye al agacharse (pericárdico)? ¿es un dolor intensísimo y

desgarrador localizado entre escápulas (disección aórtica)?

• Disnea: ¿Tiene usted la sensación de que le falta el aire? es mucho mejor

realizar esta pregunta y no “¿se fatiga usted?”, ya que muchos pacientes

confunden fatiga con cansancio (astenia). ¿cuándo nota usted sensación de falta

de aire, al subir escaleras (grado II), al hacer pequeños esfuerzos como caminar

un poco (grado III) o incluso en reposo (grado IV de la NYHA)? ¿y esta sensación

de falta de aire la tenía habitualmente o ha aumentado en estos últimos días u

horas? esta sensación de falta de aire, ¿ha aparecido bruscamente (TEP) o poco

a poco (descompensación insuf. cardíaca) ?

• Hemoptisis: ¿Expectora algo rojo o naranja al toser, como con burbujitas?

• Epístaxis: ¿Sangra por la nariz?

• Cianosis: ¿Se ha notado alguna vez azul, especialmente en manos, pies o

alrededor de los labios?

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3. APARATO CARDIOVASCULAR

• Dolor torácico: Ver arriba

• Edemas: ¿se le hinchan los pies últimamente (especialmente por las tardes)?

• Disnea: Ver antes

• Disnea paroxística nocturna: ¿Se despierta por la noche porque le falta el aire?

• Ortopnea: ¿Con cuántas almohadas duerme usted?

• Palpitaciones: ¿Siente latir fuerte su corazón?

• Síncope, presíncope: ¿ha perdido el conocimiento en algún momento (síncope) o

ha sentido que lo iba a perder (presíncope)?

4. APARATO URINARIO

• Disuria: ¿Tiene ardor al orinar?

• Polaquiuria: ¿Está orinando con mucha frecuencia últimamente? No confundir

con orinar grandes cantidades (poliuria).

• Incontinencia: ¿Tiene pérdidas incontroladas de orina?

• Poliuria, oliguria, anuria: ¿orina grandes cantidades? ¿está orinando menos de lo

habitual últimamente?

• Nicturia: ¿Se despierta por la noche para tener que orinar?

• Hematuria: ¿Percibe un color rojo al orinar? hematuria no es sinónimo a orina

roja, pero hay que descartar hematuria obligatoriamente.

• Prostatismo: ¿Le cuesta iniciar la micción? ¿no puede iniciar la micción hasta

que siente su vejiga rebosando? ¿y una vez iniciada percibe un chorro débil?

¿siente que al final no vacía bien, que queda orina remanente en la vejiga?

• Tenesmo: Tras orinar, ¿se siente insatisfecho? ¿siente ganas de que no ha

terminado y de que quiere hacer más, aunque no sale nada?

5. APARATO GENITAL

• Menarquia: ¿A qué edad fue su primera regla?

• Ritmo menstrual: ¿Cada cuánto le suele venir la regla? ¿y cuánto suele durar?

primero se escribe el número de los días que suele durar el ciclo y luego el

número de días que suele manchar. ej: 28/5, 26-32/5, 30/5-8, etc.

• Hipermenorrea, hipomenorrea: ¿mancha mucha cantidad? ¿cuántas compresas?

¿tiene menos flujo de lo habitual?

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• Amenorrea: ¿Desde cuándo no tiene la regla?

• Metrorragia: ¿Mancha fuera del período de la regla?

• Leucorrea: ¿Tiene flujo blanco o amarillo, maloliente?

• Dismenorrea: ¿Tiene una menstruación dolorosa?

• Dispareunia: Si me permite la pregunta… ¿siente dolor a la hora de mantener

relaciones?

• Impotencia: Si me permite que le pregunte… ¿tiene dificultad a la hora de

mantener las relaciones? ¿y me podría decir dónde reside la dificultad?

• Líbido: Si me permite la pregunta… ¿siente un aumento o disminución de su

apetito sexual últimamente?

6. SISTEMA NERVIOSO

• Cefalea: ¿Siente dolor de cabeza? ¿desde cuándo? ¿ha aparecido de forma

brusca o paulatinamente? ¿es la primera vez que le ocurre o le ha ocurrido más

veces? ¿en qué zona de la cabeza? ¿es en un lado de la cabeza (orgánico) o en

ambos lados (funcional)?, ¿es un dolor de tipo pulsátil? ¿se acompaña de algún

otro síntoma? para cuantificar la intensidad de todo dolor: ¿le impide realizar su

actividad diaria normal? ¿le impide dormir?

• Convulsiones: ¿Ha convulsionado alguna vez?

• Déficit transitorio: ¿En algún momento ha sentido pérdida o disminución de

alguna función (mover extremidades, cojera, pronunciar bien, escribir bien, sentir,

equilibrio, etc)?

• Confusión:

• Obnubilación: ¿Siente dificultad para concentrarse o realizar tareas complejas?

• Marcha: A veces mejor preguntar a los familiares ¿camina como siempre o nota

que camina raro?

• Equilibrio: ¿En algún momento se ha caído? ¿siente sensación de giro de

objetos o que su alrededor se mueve?

• Lenguaje: Preguntar al familiar.

• Sueño-vigilia: ¿Siente que haya cambiado últimamente su ciclo para dormir?

• Personalidad: Preguntar a los familiares si le ven raro

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• Ansiedad: ¿Tiene últimamente la sensación de que pierde un tanto el control,

latiéndole deprisa el corazón, respirando deprisa, con sensación de ahogo,

temblores, rigidez o debilidad muscular? ¿tiene dificultad para conciliar el sueño?

• Ánimo: ¿Cómo está de ánimo últimamente? ¿cómo se imagina el futuro?

• Amnesia: Preguntar a los familiares.

8. SISTEMA HEMATOLÓGICO

• Astenia: ¿Siente cansancio últimamente?

• Palidez: Preguntar a los familiares si le ven más pálido últimamente

• Hemorragias: ¿Sangra por algún sitio con frecuencia (ejemplo por la nariz,

epistaxis)? ¿orina de color rojo? ¿al ir al baño nota sus heces muy oscuras? ¿se le

ha hinchado alguna articulación últimamente (posible hemartros)? ¿tiene grandes

moretones ante golpes mínimos?

• Adenopatías: ¿Nota algún bulto en el cuello, en axilas, en ingle u otras zonas? no

olvidar explorar sea cual sea la respuesta.

9. SISTEMA OFTALMOLÓGICO

• Agudeza: ¿Ve con la misma definición de siempre? Tapar un ojo y luego otro.

• Diplopia: ¿Ve doble?

• Dolor ocular: ¿Siente dolor al mover los ojos?

• Fotofobia: ¿Siente dolor en los ojos con la luz?

• Amaurosis: ¿En algún momento ha perdido la visión transitoriamente (amaurosis

fugax)? ¿en uno o en ambos ojos?

• Fotopsias: ¿En algún momento siente destellos de luz sin haber luz?

• Miodesopsias: ¿en algún momento ha sentido opacidades móviles, como si

fueran moscas volantes?

• Picor: ¿Siente picor, dolor o escozor en los ojos?

• Legañas: ¿le ha costado despegar los ojos al despertarse esta mañana? ¿tenía

algo? ¿de qué color era?

10. SISTEMA OTORRINOLARINGOLÓGICO

• Otalgia: ¿Le duele el oído?

• Otorrea: ¿Ha supurado algo por el oído? ¿de qué color? ¿se ha calmado el dolor

tras supurar?

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• Otorragia: ¿Ha sangrado por el oído?

• Hipoacusia: ¿Siente que oye menos?

• Epistaxis: Ver respiratorio.

• Rinorrea: ¿Tiene moquillos? ¿son espesos o como agüilla? ¿de qué color es?

• Odinofagia: Ver digestivo

• Fonación: ¿Le ha cambiado la voz? ¿le duele al hablar o le cuesta hacerlo?

11. SISTEMA LOCOMOTOR

• Mialgias: ¿Dolores musculares?

• Artralgias: ¿Tiene dolores articulares? ¿son más por la mañana? ¿ceden con la

actividad (reumático) o aumentan con ella (mecánico)?

• Rigideces articulares: ¿Siente rigidez articular? ¿disminuye con la actividad?

• Inflamaciones: ¿Siente alguna articulación hinchada, roja, caliente?

Exploración Física

Habitus exterior

- Condición del paciente

(ambulante, encamado)

- Sexo del paciente

- Edad aparente

- Constitución (fuerte, media,

débil, fuerte debilitado)

- Conformación

- Actitud (libremente escogida,

instintiva, forzada, pasiva)

- Facies (no característica, febril,

leonina, hipocrática,

mixedematosa, mongólica…)

- Movimientos anormales

(temblores, convulsiones, tics,

movimientos coreicos,

atetósicos, fasciculaciones, …)

- Marcha (atáxica o tabética,

espástica, polineurítica,

parkinsoniana, cerebelosa o

del ebrio, miopática)

- Estado de Conciencia

(consiente, somnolencia,

confusión, obnubilación,

estupor, coma, muerte

cerebral).

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Signos vitales

- Temperatura

- Pulso

- Frecuencia cardiaca

- Frecuencia respiratoria

- También incluir el peso y talla

del paciente.

Exploración por aparatos y sistemas

Cabeza

Tamaño: normocéfalo, microcéfalo, macrocéfalo

Forma: braquicéfalo, dolicocéfalo, turricefalo

Perímetro craneano (en niños)

Cuero cabelludo: integridad, higiene

Cara: simetría, aumento de volumen, movimientos involuntarios, presencia

de lesiones.

Frente: tamaño, simetría de pliegues

Arco periorbitario

Cejas

Párpados: parpadeo, simetría

Pestañas

Ojos

Globo ocular. Tamaño: exoftalmia, enoftalmia. Tensión

Conjuntiva ocular y palpebral

Escleras

Iris

Pupila

Córnea

Reflejo fotomotor, movimientos oculares, agudeza

visual.

Nariz: tamaño

Tabique nasal: posición

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Mucosa nasal: permeabilidad, olfato, aleteo nasal. Coriza

Oídos: forma, tamaño, posición, simetría. Audición

Pabellón auricular

Conducto auditivo externo: higiene, secreciones

Boca: halitosis

Labios

Encías

Dentadura: oclusión, masticación. Higiene

Lengua: gusto

Paladar duro

Paladar blando

Glándulas salivares: salivación

Amígdalas

Faringe

Deglución

Cuello

Movilidad

Tiroides: tamaño

Tráquea

Yugulares: pulso carotídeo, sensibilidad, aumentos de volumen, masa,

rigidez.

Tórax

Forma, simetría, uso musculatura accesoria, retracción o abombamiento de

espacios intercostales, elasticidad, expansión, movilidad de la caja torácica, dolor,

masas, percusión. Lesiones, cicatrices, cambios de coloración.

Corazón: auscultación ruidos cardiacos

Pulmones: auscultación ruidos pulmonares

Mamas

Axilas

Simetría, textura, aumento de volumen, presencia de masas, retracción,

secreciones, cambio de coloración, sensibilidad.

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Abdomen

Forma: plano, excavado, distendido, abombado, globuloso, en delantal.

Ombligo: aspecto

Perímetro abdominal: simetría, coloración, cicatrices, lesiones, circulación

colateral, dolor, resistencia, masas, ruidos hidroaéreos,

matidez, timpanismo, ascitis, organomegalias

Es importante tratar de palpar las vísceras para detectar agrandamientos o

anomalías.

Espalda

Piel, músculos, huesos.

Zona dorsal

Zona lumbar

Zona glútea, interglútea y anal: hemorroides, edema lumbosacro

Columna vertebral: Movimientos, alineación, deformidades, vicios,

sensibilidad, curvatura.

Región cervical

Región torácica

Región lumbar

Región sacra

Región coccígea

Extremidades superiores e inferiores

Coloración, pulsos, sensibilidad, higiene. Edema, varices

Tono muscular: flaccidez, contracturas, atrofia, hipertrofia. Fuerza y

resistencia. Movilidad: rango de movimientos, limitaciones.

Articulaciones: dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad.

Alineación de extremidades: genu valgum , genu varum

Brazos, manos y dedos

Pies y tobillos: pie valgo, pie varo. Dolor. Queratodermia, hallux

valgus, dedo en martillo.

Genitales

Escala de Tanner, hemorragia, dolor, secreciones, inflamación, masas, higiene.

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Vello pubiano

Genitales femeninos

Labios mayores

Clítoris

Meato urinario

Labios menores

Abertura vaginal

Zona perineal

Genitales masculinos

Testículos: tamaño, consistencia.

Pene: color, secreciones

Prepucio

Glande: esmegma

Meato urinario

Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros

o Biometría hemática

o Examen general de

orina

o Química sanguínea

o Pruebas de

funcionamiento

hepático,

o Perfil de lípidos

o Resonancia

magnética

o Radiografías

Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad)

Diagnóstico (s) o problemas clínicos

Pronóstico

Nombre completo, cédula profesional y forma del médico

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NOTA DE EVOLUCIÓN

Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente

ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:

Evolución y actualización del cuadro clínico (en su caso, incluir abuso y

dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas);

Signos vitales, según se considere necesario.

Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de

diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente;

Diagnósticos o problemas clínicos;

Pronóstico;

Tratamiento e indicaciones médicas; en el e indicaciones médicas; en el

caso de medicamentos, señalando como mínimo la dosis, vía de

administración y periodicidad.

Nombre completo del paciente

Fecha y hora de elaboración

Edad y sexo

Signos vitales (Peso, talla, TA, FC, FR, temperatura)

Resumen de interrogatorio

Exploración física

Resultados de estudios en lo servicios auxiliares de diagnóstico y

tratamiento

Diagnóstico (s) o problemas clínicos

Plan de estudio y/o tratamiento (indicaciones médicas, vía, dosis,

periodicidad)

Pronóstico

Nombre completo, cédula profesional y firma del médico

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NOTA DE INTERCONSULTA

La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará

asentada en el expediente clínico. La nota deberá elaborarla el médico consultado

y deberá contar con:

- Criterios diagnósticos;

- Plan de estudios;

- Sugerencias diagnósticas y tratamiento; y

- Los demás que marca el numeral 7.1 de esta norma. (7.1 Fecha y hora

en que se otorga el servicio; signos vitales; motivo de la atención;

resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su

caso; resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de

diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente;

diagnósticos o problemas clínicos; tratamiento y pronóstico).

NOTA DE REFERENCIA/TRASLADO

De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá

anexarse copia del resumen clínico con que se envía al paciente, constará de:

Establecimiento que envía;

Establecimiento receptor;

Resumen clínico, que incluirá como mínimo:

Motivo de envío;

Impresión diagnóstica (incluido abuso y dependencia del tabaco, del

alcohol y de otras sustancias psicoactivas);

Terapéutica empleada, si la hubo.

Criterio diagnóstico

Sugerencias diagnósticas y de tratamiento

Motivo de la consulta

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12. Motivo de envío

13. Establecimiento que envía y establecimiento receptor

14. Nombre del médico responsable de la recepción del paciente en caso de

urgencia

DE LAS NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS

Inicial.

Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente:

Fecha y hora en que se otorga el servicio;

Signos vitales;

Motivo de la atención;

Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su

caso;

Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de

diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente;

Diagnósticos o problemas clínicos;

Tratamiento y pronóstico.

Nota de evolución.

Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente y

las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2, de esta

norma (ver notas de evolución)

En los casos en que el paciente requiera interconsulta por médico especialista,

deberá quedar por escrito, tanto la solicitud, que deberá realizar el médico

solicitante, como la nota de interconsulta que deberá realizar el médico

especialista.

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De referencia/traslado.

Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.4, de esta

norma. (ver notas de referencia anteriormente)

ESPECIFICACIONES DE LAS NOTAS MEDICAS (D4-D11)x

NOTAS DE URGENCIAS (NU)

Motivo de la consulta

Estado mental del paciente

Se menciona destino de paciente después de la atención de urgencias

Se precisan los procedimientos en el área de urgencias

DE LAS NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN

De ingreso.

Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener como

mínimo los datos siguientes:

- Signos vitales;

- Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su

caso;

- Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnóstico y

tratamiento;

- Tratamiento y pronóstico.

♦ Historia clínica

♦ Nota de evolución

Deberá elaborarla el médico que otorga la atención al paciente cuando menos

una vez por día y las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el

numeral 6.2, de esta norma.

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Nota de referencia/traslado.

Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.4, de esta

norma.

Nota Preoperatoria

Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente, incluyendo a los

cirujanos dentistas y deberá contener como mínimo:

- Fecha de la cirugía;

- Diagnóstico;

- Plan quirúrgico;

- Tipo de intervención quirúrgica;

- Riesgo quirúrgico;

- Cuidados y plan terapéutico preoperatorios; y

- Pronóstico.

NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)

Fecha de la cirugía a realizar

Diagnóstico pre-operatorio

Plan quirúrgico

Riesgo quirúrgico

Cuidados y plan terapéutico preoperatorio

Un integrante del equipo quirúrgico podrá elaborar un reporte de la lista de

verificación de la cirugía, en su caso, podrá utilizar la lista Organización Mundial

de la Salud en esta materia para dicho propósito.

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Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico

Se elaborará de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana

NOTA PRE-ANESTESICA (NPE-A)

Evaluación clínica del paciente

Tipo de anestesia

Riesgo anestésico

Nota postoperatoria

Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía,

constituye un resumen de la operación practicada y deberá contener mínimo:

- Diagnóstico preoperatorio;

- Operación planeada;

- Operación realizada;

- Diagnóstico postoperatorio;

- Descripción de la técnica quirúrgica;

- Hallazgos transoperatorios;

- Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico;

- Incidentes y accidentes;

- Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones;

- Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento

transoperatorios;

- Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante;

- Estado post-quirúrgico inmediato;

- Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato;

- Pronóstico;

- Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e

histopatológico;

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- Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el

quehacer médico;

- Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.

NOTA POST-OPERATORIA (NPEO-Q)

Operación planeada

Operación realizada

Diagnóstico post-operatorio

Descripción de la técnica quirúrgica

Hallazgos transoperatorios

Reporte de gasas y compresas

Incidentes y accidentes

Cuantificación de sangrado

Resultados e interpretación de estudios de servicios auxiliares de

diagnóstico transoperatorios

Estado post-quirúrgico inmediato

Plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato

Envío de piezas y biopsias quirúrgicas para examen macroscópico

NOTA POST-ANESTESICA (NPO-A)

Medicamentos utilizados

Duración de la anestesia

Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia

Cantidad de sangre o soluciones aplicadas

Estado clínico del enfermo a su egreso de quirófano

Plan manejo y tratamiento inmediato

24

Nota de egreso

Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo:

- Fecha de ingreso/egreso;

- Motivo del egreso;

- Diagnósticos finales;

- Resumen de la evolución y el estado actual;

- Manejo durante la estancia hospitalaria;

- Problemas clínicos pendientes;

- Plan de manejo y tratamiento;

- Recomendaciones para vigilancia ambulatoria;

- Atención de factores de riesgo (incluido abuso y dependencia del tabaco,

del alcohol y de otras sustancias psicoactivas);

- Pronóstico;

- En caso de defunción, señalar las causas de la muerte acorde a la

información contenida en el certificado de defunción y en su caso, si se

solicitó y se llevó a cabo estudio de necropsia hospitalaria.

NOTA DE EGRESO

Nombre del paciente

Edad y sexo

Fecha y hora de elaboración

Signos vitales (peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia

respiratoria, temperatura)

Fecha y hora del ingreso/egreso hospitalario

Días de estancia en la unidad

Se identifica si es reingreso por la misma afección en el año

Diagnóstico(s) de ingreso. Contiene diagnóstico principal y diagnósticos

secundarios

Resumen de la evolución y el estado actual

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Manejo durante la estancia hospitalaria

Diagnóstico(s) final(es)

Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso

Motivo de egreso (máximo beneficio, por mejoría, alta voluntaria, exitus)

Problemas clínicos pendientes

Plan de manejo y tratamiento

Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria

Nombre completo, cédula profesional y firma del médico

DE LOS REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL Y TÉCNICO

Hoja de enfermería.

Deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia establecida por

las normas internas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá

contener como mínimo:

- Habitus exterior;

- Gráfica de signos vitales;

- Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita;

- Procedimientos realizados; y

- Observaciones.

HOJA DE ENFERMERIA

Identificación del paciente

Habitus exterior

Gráfica de signos vitales

Ministración de medicamentos (fecha, hora, vía, dosis, nombre de quien aplica el

medicamento)

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Procedimientos realizados

Valoración del dolor (localización y escala)

Nivel de riesgo de caídas

Observaciones

Nombre completo y firma de quien elabora

DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y deberá contener como

mínimo:

- Fecha y hora del estudio;

- Identificación del solicitante;

- Estudio solicitado;

- Problema clínico en estudio;

- Resultados del estudio;

- Incidentes y accidentes, si los hubo;

- Identificación del personal que realizó el estudio;

- Nombre completo y firma del personal que informa.

DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO

Fecha y hora del estudio

Estudio solicitado

Problema clínico en estudio

Especifica incidentes o accidentes

Descripción de resultados e interpretación por el médico tratante (excepto estudios

histopatológicos)

Nombre completo y firma del médico

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OTROS DOCUMENTOS

Cartas de consentimiento informado.

Deberán contener como mínimo:

Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su

caso;

Nombre, razón o denominación social del establecimiento;

Título del documento;

Lugar y fecha en que se emite;

Acto autorizado;

Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico

autorizado;

Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y

urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de

libertad prescriptiva; y

Nombre completo y firma del paciente, si su estado de salud lo permite,

en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su

consentimiento, deberá asentarse el nombre completo y firma del familiar

más cercano en vínculo que se encuentre presente, del tutor o del

representante legal;

Nombre completo y firma del médico que proporciona la información y

recaba el consentimiento para el acto específico que fue otorgado, en su

caso, se asentarán los datos del médico tratante.

Nombre completo y firma de dos testigos.

Los eventos mínimos que requieren de cartas de consentimiento informado serán:

Ingreso hospitalario;

Procedimientos de cirugía mayor;

Procedimientos que requieren anestesia general o regional;

Salpingoclasia y vasectomía;

Donación de órganos, tejidos y trasplantes;

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Investigación clínica en seres humanos;

Necropsia hospitalaria;

Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico

como de alto riesgo;

Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.

El personal de salud podrá obtener cartas de consentimiento informado

adicionales a las previstas en el numeral 10.1.2 de la presente norma, cuando lo

estime pertinente, sin que, para ello sea obligatorio el empleo de

formatos impresos.

En los casos de urgencia, se estará a lo previsto en el artículo 81 del Reglamento

de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención

médica.

Nombre de la Institución a la que pertenece el establecimiento médico

Nombre o razón social del establecimiento médico

Título del documento

Lugar y fecha

Acto autorizado

Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado

Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias

derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva*

Nombre y firma de la persona que otorga la autorización*

Nombre y firma de los testigos* (en caso de amputación, mutilación o extirpación

orgánica que produzca modificación física permanente o en la condición fisiológica

o mental del paciente)

Nombre completo y firma de quien realiza el acto autorizado

Se elaboran tantos consentimientos como eventos médicos lo ameritan

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Hoja de egreso voluntario

Documento por medio del cual el paciente, el familiar más cercano, tutor o

representante legal, solicita el egreso, con pleno conocimiento de las

consecuencias que dicho acto pudiera originar; Cuando el egreso sea voluntario,

aun en contra de la recomendación médica, la hoja se elaborará conforme a lo

dispuesto en el artículo 79 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia

de prestación de servicios de atención médica y relevará de responsabilidad al

establecimiento y al médico tratante. En el caso de egreso voluntario para

continuar el tratamiento médico en otro establecimiento para la atención médica, la

hoja deberá tener el nombre y firma del médico que lo autoriza.

- Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo los

siguientes datos:

o Nombre y domicilio del establecimiento;

o Fecha y hora del egreso;

o Nombre completo del paciente o del representante legal, en su

caso, edad, parentesco, nombre y firma de quien solicita el

egreso;

o Resumen clínico que se emitirá conforme a lo previsto en el

apartado 6.4.3 de esta norma;

o Medidas recomendadas para la protección de la salud del

paciente y para la atención de factores de riesgo;

o En su caso, nombre completo y firma del médico que otorgue la

responsiva;

o Nombre completo y firma del médico que emite la hoja; y

o Nombre completo y firma de dos testigos.

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Nombre y dirección del establecimiento

Nombre del paciente

Fecha y hora del alta hospitalaria

Nombre completo, edad, parentesco y firma de quien solicita el alta voluntaria

Resumen clínico

Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la

atención de factores de riesgo

En su caso, nombre completo y firma del médico

Nombre completo y firma de los testigos

HOJA DE NOTIFICACIÓN AL MINISTERIO PÚBLICO

En casos en los que sea necesario dar aviso a los órganos de procuración de

justicia, la hoja de notificación deberá contener:

o Nombre, razón o denominación social del establecimiento

notificador;

o Fecha de elaboración;

o Identificación del paciente;

o Acto notificado;

o Reporte de lesiones del paciente, en su caso;

o Agencia del Ministerio Público a la que se notifica; y

o Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación.

HOJA DE NOTIFICACION AL MINISTERIO PUBLICO

Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador

Fecha de elaboración

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Identificación del paciente

Acto notificado

Reporte de lesiones del paciente en su caso

Agencia del ministerio público a la que se notifica

Nombre completo, cédula profesional y firma del médico que realiza la

notificación

Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica

Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica.

La realizará el médico de conformidad con lo que establece la Norma Oficial

Mexicana, referida en el numeral 3.10, de esta norma.

Notas de defunción y de muerte fetal.

- Deberá elaborarla el médico facultado para ello.

- Todas las notas a que se refiere el presente apartado deberán contener:

- Un encabezado con fecha y hora;

- El nombre completo y firma de quien la elabora.

NOTA DE DEFUNCION Y DE MUERTE FETAL

Se integra copia en el Expediente Clínico

Nombre completo, cédula profesional y firma de quien lo elabora

Fecha y hora de elaboración

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BIBLIOGRAFÍA

NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico

(http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/norma_oficial.pdf )