Manual de Beneficiario de Plan de Salud Mental (MHP) · Llame a su plan de salud mental (MHP) al (888) 274-2740 (TTY 711). El MHP está disponible las 24 horas del día. La llamada

Manual de Beneficiario de Plan de Salud Mental (MHP)

Servicios de Salud Mental Especializados

Paacuteginas de recursos para el Manual de Beneficiario de Plan de Salud Mental (MHP) y Directorio de Proveedores (MHP)

1 httpswwwoptumsandiegocom

2 httpswwwsandiegocountygovcontentdamsdchhsaprogramsbhshomepageAll_Provider_DirectoryBHS_Provider_Directorypdf

3 httpsandiegonetworkofcareorg - para los recursos linguumliacutesticos traducidos

Fecha de publicacioacuten Enero de 2018 Revised 32119

Llame a su plan de salud mental (MHP) al (888) 274-2740 (TTY 711) El MHP estaacute disponible las 24 horas del diacutea La llamada es gratuita O visiacutetenos en liacutenea en la paacutegina httpswwwoptumsandiegocom Manual de beneficiario de MHP del condado de San Diego Paacutegina 2 de 58

English ATTENTION If you speak another language language assistance services free of charge are available to you Call 1-888-724-7240 (TTY 711) ATTENTION Auxiliary aids and services including but not limited to large print documents and alternative formats are available to you free of charge upon request Call 1-888-724-7240 (TTY 711) Espantildeol (Spanish) ATENCIOacuteN Si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-888-724-7240 (TTY 711) Tiếng Việt (Vietnamese) CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-888-724-7240 (TTY 711) Tagalog (Tagalog Filipino) PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-888-724-7240 (TTY 711) 한국어 (Korean) 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 1-

888-724-7240 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오 繁體中文(Chinese) 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務請致電 1-888-724-7240 (TTY 711)

Հայերեն (Armenian) ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ Զանգահարեք 1-888-724-7240 (TTY (հեռատիպ) 711)

Русский (Russian) ВНИМАНИЕ Если вы говорите на русском языке то вам доступны бесплатные услуги перевода Звоните 1-888-724-7240 (телетайп 711) (Farsi) فارسی

شما یبرا یگانبصورت را یزبان یالتتسھ یدکن یگفتگو م یبھ زبان فارس اگر توجھ یریدتماس بگ (TTY711) 7240-724-888-1باشد ب یفراھم م

日本語 (Japanese) 注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利用いただけます1-888-724-7240 (TTY 711) までお電話にてご連絡ください Hmoob (Hmong) LUS CEEV Yog tias koj hais lus Hmoob cov kev pab txog lus muaj kev pab dawb rau koj Hu rau 1-888-724-7240 (TTY 711) ਪਜਾਬੀ (Punjabi) ਿਧਆਨ ਿਦਓ ਜ ਤਸੀ ਪਜਾਬੀ ਬਲਦ ਹ ਤਾ ਭਾਸ਼ਾ ਿਵਚ ਸਹਾਇਤਾ ਸਵਾ ਤਹਾਡ ਲਈ ਮਫਤ ਉਪਲਬਧ ਹ 1-888-724-7240 (TTY 711) ਤ ਕਾਲ ਕਰ (Arabic) العربیة

7240-724-888-1ملحوظة إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان اتصل برقم

(TTY 711) (رقم ھاتف الصم والبكم -

िहदी (Hindi) ान द यिद आप िहदी बोलत ह तो आपक िलए म म भाषा सहायता सवाए उपल ह 1-888-724-7240 (TTY 711) पर कॉल कर ภาษาไทย (Thai) เรยน ถาคณพดภาษาไทยคณสามารถใชบรการชวยเหลอทางภาษาไดฟร โทร 1-888-724-7240 (TTY 711)

ែខរ (Cambodian) របយត ររ េសើ នអកនយ ែខ រសជនយមននក េយមនគត ន គចនស ររ អេើ នក ច ទ សព 1-888-724-7240 (TTY 711) ພາສາລາວ (Lao) ໂປດຊາບ ຖາວາ ທານເວາພາສາ ລາວ ການບລການຊວຍເຫອດານພາສາ ໂດຍບເສຽຄາ ແມນມພອມໃຫທານ ໂທຣ 1-888-724-7240 (TTY 711)

IacuteNDICE

OTROS IDIOMAS Y FORMATOS 6

AVISO DE NO DISCRIMINACIOacuteN 7

INFORMACIOacuteN GENERAL 11

INFORMACIOacuteN ACERCA DEL PROGRAMA MEDI-CAL 13

COacuteMO SABER SI USTED O ALGUIEN QUE CONOZCA NECESITA AYUDA 17

ACCESO A SERVICIOS DE SALUD MENTAL ESPECIALIZADOS 20

SELECCIOacuteN DE UN PROVEEDOR 28

DETERMINACIONES ADVERSAS DE BENEFICIOS POR PARTE DE SU MHP 37

EL PROCESO DE RESOLUCIOacuteN DE PROBLEMAS PARA PRESENTAR UNA QUEJA O UNA APELACIOacuteN 40

EL PROCESO DE QUEJAS 42

EL PROCESO DE APELACIOacuteN (ESTAacuteNDAR Y URGENTE) 45

INSTRUCCIOacuteN ANTICIPADA 53

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO 55

OTROS IDIOMAS Y FORMATOS

Otros idiomas

Puede obtener gratuitamente este manual de beneficiario y otros materiales en otros

idiomas Llame a los servicios de salud mental del condado de San Diego al 1-888-724-

7240 La llamada es gratuita

Otros formatos

Puede obtener esta informacioacuten gratuitamente en otros formatos auxiliares como por

ejemplo Braille una impresioacuten con tamantildeo de fuente grande de 18 puntos o audio

Llame a los servicios de salud mental del condado de San Diego al 1-888-724-7240 Su

llamada seraacute gratuita

Servicios de inteacuterprete

No tiene que utilizar a un miembro familiar o amigo como inteacuterprete Hay disponibles

servicios de inteacuterprete linguumliacutesticos y culturales gratuitos las 24 horas del diacutea 7 diacuteas a la

semana Para obtener este manual en un idioma distinto o para obtener ayuda de

inteacuterprete linguumliacutestica y cultural llame al 1-888-724-7240 La llamada es gratuita

AVISO DE NO DISCRIMINACIOacuteN

La discriminacioacuten estaacute en contra de la ley El MHP del condado

de San Diego siguen las leyes de derechos civiles estatales y

federales El MHP del condado de San Diego no discriminan

ilegalmente excluyen o tratan de manera diferente a la gente

debido a su sexo raza color religioacuten descendencia origen

nacional identificacioacuten de grupo eacutetnico edad incapacidad

mental incapacidad fiacutesica condicioacuten meacutedica informacioacuten

geneacutetica estado civil geacutenero identidad de geacutenero u orientacioacuten

sexual

El MHP proveen de

bull Ayuda y servicios gratuitos para personas con

incapacidades para ayudarlos a comunicarse mejor como

por ejemplo

o Inteacuterpretes calificados en lenguaje de signos

o Informacioacuten escrita en otros formatos (impresioacuten

grande audio formatos electroacutenicos accesibles y otros

formatos)

bull Servicios de idiomas gratuitos para personas cuyo idioma

principal no es el ingleacutes por ejemplo

o Inteacuterpretes calificados

o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios contacte el MHP al 1-888-724-7240

(800am ndash 500pm) Este es un nuacutemero de llamada gratuita

disponible las 24 horas del diacutea Si no puede escuchar o hablar

bien llame a nuestro nuacutemero de comunicacioacuten para sordos

1-888-724-7240 o 711 para servicios de retransmisioacuten de

telecomunicaciones

COacuteMO PRESENTAR UNA QUEJA

Si cree que el MHP del Condado de San Diego no han cumplido con prestar estos servicios o

han discriminado ilegalmente en otra manera sobre la base del sexo raza color religioacuten

descendencia origen nacional identificacioacuten de grupo eacutetnico edad incapacidad mental

incapacidad fiacutesica condicioacuten meacutedica informacioacuten geneacutetica estado civil geacutenero identidad de

geacutenero u orientacioacuten sexual puede presentar una queja ante la OCFA (oficina del consumidor y

asuntos familiares) del MHP Puede presentar una queja por teleacutefono por escrito en persona o

electroacutenicamente

bull Por teleacutefono Poacutengase en contacto con la OCFA durante horas laborales regulares

llamando al (800) 388-5189 Si no puede escuchar o hablar bien llame al 711 para

servicios de retransmisioacuten de telecomunicaciones o enviacutee un correo electroacutenico a

OCFAsmcgovorg

bull Por escrito Llene un formulario de reclamo o escriba una carta y enviacuteela a

Civil Rights Coordinator

Health and Human Services Agency

1255 Imperial Ave Ste 400 MS W414

San Diego CA 92101

bull Electroacutenicamente Visite la paacutegina de internet de OCFA al

httpswwwsmchealthorgOCFA

OFICINA DE DERECHOS CIVILES ndash DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE CUIDADOS DE SALUD DE CALIFORNIA

Tambieacuten puede presentar una queja de derechos civiles ante el departamento de servicios de

cuidados de salud de California por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente

bull Por teleacutefono Llame al (916) 440-7370 Si no puede hablar o escuchar bien llame al 711 (servicios de retransmisioacuten de telecomunicaciones)

bull Por escrito Llene un formulario de reclamo o enviacutee una carta a

Michele Villados Subdirectora Oficina de derechos civiles Departamento de servicios de cuidados de salud Oficina de derechos civiles P O Box 997413 MS 0009 Sacramento CA 95899-7413

Hay disponibles formularios de reclamos en

httpwwwdhcscagovPagesLanguage_Accessaspx

bull Electroacutenicamente Enviar un correo electroacutenico a CivilRightsdhcscagov

OFICINA DE DERECHOS CIVILES ndash DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS EEUU

Si cree que has sido viacutectima de una discriminacioacuten sobre la base de la raza color origen

nacional edad discapacidad o sexo tambieacuten puede presentar una queja de derechos civiles

directamente ante el departamento de salud y servicios sociales de los EEUU oficina de

derechos civiles por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente

bull Por teleacutefono Llame al 1(800) 368-1019 Si no puede hablar o escuchar bien siacutervase

llamar al teleacutefono para sordomudosmudos al 1 (800) 537-7697

Departamento de salud y servicios sociales de los EEUU 200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201

httpswwwhhsgovocrcomplaintsindexhtml

bull Electroacutenicamente Visite el portal de quejas de la oficina de derechos civiles

httpsocrportalhhsgovocrsmartscreenmainjsf

INFORMACIOacuteN GENERAL

iquestPor queacute es importante leer este manual Bienvenido servicios de salud y recuperacioacuten conductual del condado de San Diego

Este manual le dice coacutemo obtener los servicios de salud mental especializados de Medi-Cal a

traveacutes del condado de San Diego Este manual explica sus beneficios y coacutemo obtener

cuidados Tambieacuten responderaacute a muchas de sus preguntas

Sabraacute coacutemo

bull Obtener servicios de salud mental especializados a traveacutes de sus BHS

bull iquestA queacute beneficios tiene acceso

bull iquestQueacute hacer si tiene una pregunta o problema

bull Sus derechos y responsabilidades como beneficiario de Medi-Cal

Si no lee este manual ahora debe guardar este manual de modo que lo pueda leer despueacutes

Este manual y otros materiales escritos estaacuten disponibles de manera gratuita ya sea

electroacutenicamente al wwwoptumsandiegocom o en formulario impreso por el MHP en la oficina

de su proveedor Si desea una copia impresa llame el MHP al 1-888-724-7240

Utilice este manual como un complemento a la informacioacuten que recibioacute al inscribirse en Medi-

iquestNecesita este manual en su idioma o en un formato distinto

Si habla un idioma distinto al ingleacutes hay disponibles servicios de inteacuterpretes orales para usted

Llame a la liacutenea de Acceso y Crisis al 1-888-724-7240 y solicite un inteacuterprete Su MHP (plan de

salud mental) estaacute disponible las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana

Tambieacuten puede ponerse en contacto con su MHP al 1-888-724-7240 si desea este manual u

otros materiales escritos en formatos alternativos como impresioacuten grande Braille o audio en

Ingleacutes El MHP le asistiraacute conseguir la informacioacuten Visite la paacutegina wwwoptumsandiego

Si desea este manual u otros materiales escritos en un idioma distinto al ingleacutes llame a su

MHP Su MHP lo asistiraacute en su idioma por teleacutefono

Esta informacioacuten estaacute disponible en Ingleacutes Espantildeol Tagalo Vietnamita Aacuterabe y Farsi

iquestDe queacute es responsable mi MHP

Su MHP es responsable de lo siguiente

bull Averiguar si usted es elegible para servicios de salud mental especializados del

condado o de su red de proveedores

bull Proporcionar un teleacutefono de llamada gratuita que sea respondido las 24 horas del diacutea

los siete diacuteas de la semana que le pueda decir coacutemo obtener los servicios del MHP 1-

888-724-7240

bull Tener suficientes proveedores para asegurar que pueda obtener los servicios de

tratamiento de salud mental cubiertos por el MHP si los necesita

bull Informarlo y educarlo acerca de los servicios disponibles de su MHP

bull Proporcionarle gratuitamente servicios en su idioma o por un inteacuterprete (si es necesario)

e informaacutendole que los servicios de este inteacuterprete estaacuten disponibles

bull Proporcionarle informacioacuten escrita acerca de lo que hay disponible para usted en otros

idiomas o formularios alternativos como Braille o impresioacuten en tamantildeo grande al

ponerse en contacto con el MHP al 1-888-724-7240

bull Proporcionarle informacioacuten sobre cualquier cambio importante en la informacioacuten

especificada en este manual por lo menos 30 diacuteas antes de la fecha de entrada en

vigencia del cambio Un cambio se considera importante cuando existe un aumento o

reduccioacuten en la cantidad de tipos de servicios que estaacuten disponibles o existe un

aumento o reduccioacuten en el nuacutemero de proveedores de red o existe cualquier otro

cambio que tuviera un impacto en los beneficios que recibe a traveacutes del MHP

INFORMACIOacuteN ACERCA DEL PROGRAMA MEDI-CAL

iquestQuieacutenes pueden obtener Medi-Cal Se utilizan muchos factores para decidir queacute tipo de cobertura de salud puede recibir de Medi-

Cal Estos incluyen

bull Queacute tanto dinero gana

bull Su edad

bull La edad de cualquier menor bajo su cuidado

bull Si estaacute embarazada ciego(a) o incapacitado(a)

bull Si estaacute inscrito en Medicare

Ademaacutes debe vivir en California para calificar para Medi-Cal Si cree que califica para Medi-

Cal infoacutermese de coacutemo aplicar a continuacioacuten

iquestCoacutemo puedo aplicar a Medi-Cal Puede aplicar a Medi-Cal en cualquier eacutepoca del antildeo Puede escoger aplicar por una de las

siguientes maneras

1 Por correo Aplique a Medi-Cal con una sola solicitud dinamizada que se ofrece en ingleacutes

y otros idiomas en httpwwwdhcscagovservicesmedi-

caleligibilityPagesSingleStreamAppsaspx Enviacutee las solicitudes llenas a su oficina local

del condado Encuentre la direccioacuten de su oficina local del condado en la web en

httpwwwdhcscagovservicesmedi-calPagesCountyOfficesaspx

2 Aplicar en Linea

My Benefits CalWIN es nuestra paacutegina de internet donde usted puede

bull Iniciar el proceso de completar una solicitud usando nuestro proceso faacutecil bull Averiguumle si puede ser elegible para los beneficios de CalFresh yo Medi-Cal

Para iniciar su solicitud visite nuestra paacutegina de internet wwwmybenefitscalwinorg

Vea un video para aprender coacutemo aplicar en la paacutegina de internet de My Benefits

CalWIN

3 Aplique para el Programa de Asequibilidad de Seguros incluyendo Medi-cal y Seguro de Salud Subvencionado

httpwwwcoveredcacom

Si necesita ayuda para aplicar o tiene preguntas puede ponerse en contacto con un

consejero de inscripcioacuten certificado y capacitado (CEC) Llame al 1-800-300-1506 o

busque un CEC local por medio de esta paacutegina httpwwwcoveredcacomget-

helplocal

4 Las aplicaciones por correo pueden ser solicitadas llamando

bull Access al 1-866-262-9881 bull 2-1-1

Las solicitudes yo verificaciones pueden enviarse por correo a la siguiente direccioacuten

County of San Diego Health and Human Services Agency APPLICATION PO Box 85025 San Diego CA 92186-9918

5 Las aplicaciones en persona se pueden obtener en cualquiera de las siguientes instalaciones Centro de Recursos Comunitarios - Fallbrook

bull Centro de Recursos Comunitarios - Ramona bull Centro de Recursos Comunitarios - Centre City bull Centro de Recursos Comunitarios - El Cajon bull Centro de Recursos Comunitarios - Lemon Grove bull Centro de Recursos Comunitarios - North Central bull Centro de Recursos Comunitarios - North Coastal bull Centro de Recursos Comunitarios- Northeast bull Centro de Recursos Comunitarios - North Inland bull Centro de Recursos Comunitarios - Chula Vista bull Centro de Recursos Comunitarios- Southeast bull Centro de Bienestar - National City

Si tiene alguna pregunta puede ponerse en contacto con el Centro de Llamadas de Acceso

bull Por teleacutefono al 1-866-262-9881 bull Internet wwwaccessbenefitsSDcom bull Correo electroacutenico pubassisthhsasdcountycagov

Si necesita ayuda aplicando o tiene alguna pregunta puede contactar gratuitamente a un CEC

(asesor de inscripcioacuten capacitado y certificado) Llame al 1-800-300-1506 o busque un CEC en

httpwwwcoveredcacomget-helplocal

Si auacuten tiene preguntas acerca del programa Medi-Cal puede informarse maacutes en la paacutegina

httpwwwdhcscagovindividualsPagesSteps-to-Medi-Calaspx

iquestQueacute son servicios de emergencia

Los servicios de emergencia son servicios para beneficiarios que experimentan una condicioacuten

meacutedica inesperada incluyendo una condicioacuten meacutedica de emergencia psiquiaacutetrica

Una condicioacuten meacutedica de emergencia tiene siacutentomas tan severos (que posiblemente incluyan

dolor severo) que una persona promedio podriacutea esperar que lo siguiente ocurra en cualquier

momento

bull La salud del individuo (o con respecto a una mujer embarazada la salud de su hijo no

nacido) podriacutea estar en graves problemas

bull Problemas graves en las funciones corporales

bull Problema grave con cualquier oacutergano o parte

Una condicioacuten meacutedica de emergencia psiquiaacutetrica ocurre cuando una persona promedio cree

que alguien

bull Es un peligro real para siacute mismo o siacute misma o para otra persona debido a lo que parece

una enfermedad mental

bull Queda inmediatamente incapacitado de proveer alimentos o alimentarse o proveer

vestimenta o vivienda debido a algo que parece una enfermedad mental

Los servicios de emergencia estaacuten cubiertos las 24 horas del diacutea los siete diacuteas de la

semana para los beneficiarios de Medi-Cal No se exige una autorizacioacuten previa para

servicios de emergencia El programa Medi-Cal cubriraacute condiciones de emergencia ya

sea que la condicioacuten sea meacutedica o psiquiaacutetrica (emocional o mental) Si estaacute inscrito en

Medi-Cal no recibiraacute una factura de pago por ir a la sala de emergencia incluso si resulta

ser que no es una emergencia Si cree que estaacute teniendo una emergencia llame al 911 o

vaya a cualquier hospital u otro sitio para solicitar ayuda

iquestHay un transporte disponible Se puede facilitar transportacioacuten no de emergencia y transportacioacuten no meacutedica para los

beneficiarios de Medi-Cal que no tienen transportacioacuten propia y que tengan la necesidad

meacutedica de recibir ciertos servicios cubiertos por Medi-Cal

Si necesita asistencia con transportacioacuten poacutengase en contacto con su plan de cuidados

administrado para obtener informacioacuten y asistencia

Si tiene Medi-Cal pero no estaacute inscrito en un plan de cuidados administrado y necesita

transportacioacuten no-meacutedica puede ya sea llamar directamente a una compantildeiacutea de transporte

meacutedico profesional aprobada y certificada o puede llamar a su proveedor de cuidados de salud

meacutedica y preguntar acerca de proveedores de transporte en su aacuterea Cuando contacte la

compantildeiacutea de transporte le pediraacuten informacioacuten acerca de su fecha y hora de la cita Si necesita

transportacioacuten meacutedica no de emergencia su proveedor puede recomendar un transporte

meacutedico no de emergencia y ponerlo en contacto con un proveedor de transporte para coordinar

su viaje hacia y desde su cita

iquestA quieacuten contacto si tengo pensamientos suicidas

Si usted o alguien que conoce se encuentra en una crisis llame a la liacutenea de vida nacional para

prevencioacuten de suicidios 1-800-273-TALK (8255)

httpwwwsuicidepreventionlifelineorg

Para residentes locales que buscan asistencia en una crisis y para acceder a programas de

salud mental locales llame a la liacutenea de Acceso y Crisis las 24 horas al diacutea al 1-888-724-7240

COacuteMO SABER SI USTED O ALGUIEN QUE CONOZCA NECESITA AYUDA iquestCoacutemo seacute cuaacutendo necesito ayuda Muchas personas tienen momentos difiacuteciles en su vida y pueden experimentar problemas de

salud mental

Lo maacutes importante que hay que recordar al preguntarse a siacute mismo si necesita ayuda

profesional es confiar en siacute mismo Si es elegible para Medi-Cal y cree que pueda necesitar

ayudar profesional debe solicitar una evaluacioacuten de su MHP

Puede que necesite ayuda si presenta uno o maacutes de los siguientes signos

bull Se siente deprimido (o sin esperanzas inutilizado o muy decaiacutedo) la mayor parte del

diacutea casi todos los diacuteas

bull Peacuterdida de intereacutes en actividades que por lo general realiza

bull Peacuterdida de peso significativa o un incremento de peso en un pequentildeo periodo de tiempo

bull Dormir demasiado o muy poco

bull Movimientos fiacutesicos maacutes lentos o excesivos

bull Se siente cansado casi todo el diacutea

bull Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva

bull Dificultad para pensar concentrarse yo tomar decisiones

bull Menor necesidad de dormir (se siente ldquodescansadordquo luego de solo unas horas de

dormir)

bull Pensamientos muy acelerados que no puede seguir

bull Hablar muy raacutepido o no puede dejar de hablar

bull Pensar que hay personas que lo quieren atrapar

bull Escuchar voces yo sonidos que otros no escuchan

bull Ver cosas que otros no ven

bull No puede ir al trabajo o a la escuela

bull No le importa la higiene personal (estar limpio)

bull Tener problemas graves con otras personas

bull Apartarse o alejarse de otras personas

bull Llorar con frecuencia y sin razoacuten

bull Se enoja o ldquoestallardquo a menudo sin razoacuten

bull Cambios severos en el estado de aacutenimo

bull Sentirse ansioso o preocupado la mayoriacutea del tiempo

bull Tener lo que otros denominan un comportamiento raro o bizarro

iquestCoacutemo seacute cuaacutendo un menor o adolescente necesita ayuda Puede contactar a su MHP para una evaluacioacuten de su hijo menor o adolescente si cree que

muestra cualquiera de los signos de un problema de salud mental Si su hijo menor o

adolescente califica para Medi-Cal y la evaluacioacuten del condado indica que son necesarios

servicios de salud mental especializados cubiertos por el MHP el MHP arreglaraacute que su hijo

menor o adolescente reciba los servicios Tambieacuten hay servicios disponibles para padres que

se sienten abrumados por ser padres o que tienen problemas de salud mental

La siguiente lista de verificacioacuten puede ayudarlo a evaluar si su hijo menor necesita ayuda

como por ejemplo servicios de salud mental Si hay presente o persiste maacutes de un signo

durante un largo periacuteodo de tiempo puede indicar un problema maacutes grave que requiera ayuda

profesional A continuacioacuten tenemos algunos signos a observar

bull Un cambio repentino e inexplicable en la conducta

bull Quejas de molestiasdolores sin ninguna causa meacutedicafiacutesica

bull Pasa maacutes tiempo solo

bull Se cansa faacutecilmente y tiene poca energiacutea

bull Nervioso y no puede quedarse quieto

bull Menos interesado en la escuela sin una razoacuten aparente

bull Se distrae faacutecilmente

bull Tiene miedo de nuevas situaciones

bull Se siente triste o descontento sin una causa aparente

bull Estaacute irritable o enojado sin una causa aparente

bull Se siente sin esperanzas

bull Tiene problemas para concentrarse

bull Tiene menos intereacutes en amigos

bull Pelea con otros

bull Ausente de la escuela sin una buena causa

bull Ha bajado sus calificaciones en la escuela

bull Autoestima baja

bull Tiene problemas para dormir

bull Se preocupa demasiado

bull Se siente angustiado cuando no estaacute con usted

bull Siente que no puede hacer nada bien

bull Toma riesgos innecesarios

bull Se siente emocionalmente o fiacutesicamente herido con frecuencia

bull Actuacutea mucho maacutes inmaduro que los nintildeos de su edad

bull No entiende los sentimientos de otras personas

bull Hostiga a otros

bull No asume responsabilidad por sus acciones

bull Toma cosas que no le pertenecen y niega haberlo hecho

ACCESO A SERVICIOS DE SALUD MENTAL ESPECIALIZADOS

iquestQueacute son servicios de salud mental especializados Los servicios de salud mental especializados son servicios de salud mental para personas que

tienen problemas de enfermedad mental o emocionales que un meacutedico regular no puede tratar

Estas enfermedades o problemas son lo suficientemente severos para interponerse en la

capacidad de una persona para llevar a cabo sus actividades diarias

Servicios de salud mental especializados que incluyen

bull Servicios de salud mental

bull Servicios de soporte en la medicacioacuten

bull Manejo de casos especiacuteficos

bull Servicios de intervencioacuten en crisis

bull Servicios de estabilizacioacuten en crisis

bull Servicios de tratamiento residencial para adultos

bull Servicios de tratamiento residencial para crisis

bull Servicios intensivos para tratamiento diario

bull Rehabilitacioacuten diaria

bull Servicios psiquiaacutetricos hospitalarios para pacientes internos

bull Servicios psiquiaacutetricos en instalaciones de salud

Adicionalmente a los servicios de salud mental especializados listados anteriormente los

beneficiarios de menos de 21 antildeos de edad tienen acceso a servicios adicionales de

conformidad con el beneficio EPSDT (examen diagnoacutestico y tratamiento temprano y perioacutedico)

Estos servicios incluyen

bull Servicios intensivos en el hogar

bull Coordinacioacuten de cuidados intensivos

bull Servicios conductuales terapeacuteuticos

bull Cuidados de acogida terapeacuteuticos

Si desea informarse maacutes acerca de cada servicio de salud mental especializado que pueda

estar disponible para usted vea la seccioacuten ldquoalcance de serviciosrdquo en este manual

iquestCoacutemo obtengo servicios de salud mental especializados Si cree que necesita servicios de tratamiento de salud mental especializados puede decirle a

su MHP y solicitar una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al nuacutemero de teleacutefono de

llamada gratuita de su condado

Tambieacuten puede ser derivado a servicios de salud mental especializados de su MHP por otra

persona u organizacioacuten incluyendo su meacutedico escuela miembro familiar tutor su plan de

salud de cuidados administrados por Medi-Cal u otra agencia del condado Por lo general su

meacutedico o el plan de salud de cuidados administrados por Medi-Cal necesitaraacute su permiso o el

permiso del padre o cuidador de un menor para hacer la derivacioacuten directamente al MHP a no

ser que haya una emergencia Su MHP no puede negar una solicitud para realizar una

evaluacioacuten inicial para determinar si cumple con el criterio para recibir servicios del MHP

Los servicios de salud mental especializados cubiertos estaacuten disponibles a traveacutes de un

proveedor de MHP (como cliacutenicas centros de tratamiento organizaciones con sede en la

comunidad o proveedores individuales)

iquestDoacutende obtengo servicios de salud mental especializados Puede obtener servicios de salud mental especializados en el condado donde vive Usted

puede obtener informacioacuten sobre los servicios especializados de salud mental llamando a la

Liacutenea de Acceso y Crisis al 1-888-724-7240 La liacutenea estaacute disponible 7 diacuteas a la semana 24

horas al diacutea Cada condado del estado ofrece un amplio espectro de servicios culturalmente

competentes para los nintildeos joacutevenes familias adultos y adultos mayores Hay disponibles

servicios en todo el condado en algunas escuelas y a traveacutes de una red de proveedores

independientes Si tiene menos de 21 antildeos de edad es elegible para una cobertura adicional y

beneficios de conformidad con EPSDT

Su MHP determinaraacute si necesita servicios de salud mental especializados Si lo hace el MHP lo

derivaraacute a un proveedor de salud mental que le ofrezca los servicios que necesita

El MHP debe asegurar que lo deriven a un proveedor que cumpla con sus necesidades y que

sea el proveedor maacutes cercano a su hogar

iquestCuaacutendo obtengo servicios de salud mental especializados

Su MHP debe cumplir con las normas estatales para horas de citas al programar una cita para

que reciba los servicios del MHP El MHP debe ofrecerle una cita que cumpla con las

siguientes normas de horas para citas

bull Dentro de 10 diacuteas laborales de su solicitud no urgente para iniciar servicios con el MHP

bull Dentro de 48 horas si solicita servicios para una condicioacuten urgente

bull Dentro de 15 diacuteas de su solicitud para una cita con un psiquiatra y

bull Para servicios continuos (luego de la cita inicial) en una manera oportuna basado en su

condicioacuten y necesidad de los servicios

iquestQuieacuten decide queacute servicios obtendreacute Usted su proveedor y el MHP estaacuten todos involucrados en decidir queacute servicios necesita recibir

a traveacutes del MHP siguiendo el criterio de necesidad meacutedica y la lista de servicios cubiertos El

MHP debe utilizar un profesional cualificado para hacer la revisioacuten de la autorizacioacuten de

servicio Este proceso de revisioacuten se denomina una autorizacioacuten de servicios de salud mental

especializados

El proceso de autorizacioacuten del MHP debe seguir tiempos liacutemites especiacuteficos Para una

autorizacioacuten estaacutendar el MHP debe decidir basado en la solicitud de su proveedor dentro de 5

diacuteas calendario Si usted o su proveedor lo solicitan o si el MHP piensa que conviene a sus

intereses obtener maacutes informacioacuten de su proveedor se puede extender el tiempo liacutemite hasta

por 14 diacuteas calendario adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea convenir a sus

intereses es cuando el MHP cree que podriacutea aprobar la solicitud de su proveedor para un

tratamiento si obtienen informacioacuten adicional de su proveedor Si el MHP extiende el tiempo

liacutemite para la solicitud del proveedor el condado le enviaraacute una notificacioacuten escrita acerca de la

extensioacuten Puede pedir maacutes informacioacuten al MHP sobre este proceso de autorizacioacuten Llame a

su MHP para solicitar informacioacuten adicional

Si el MHP decide que no necesita los servicios solicitados el MHP debe enviarle una

notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios dicieacutendole que los servicios han sido

negados e informaacutendole que puede presentar una apelacioacuten y daacutendole informacioacuten sobre coacutemo

presentar una apelacioacuten Para maacutes informacioacuten acerca de sus derechos a presentar una queja

o apelacioacuten cuando no esteacute de acuerdo con la decisioacuten de su MHP de negarle servicios o tomar

otras acciones con las cuales no esteacute de acuerdo refieacuterase a la paacutegina 43 de este manual

iquestCoacutemo obtengo otros servicios de salud mental que no esteacuten cubiertos por el MHP

Si estaacute inscrito en un plan de salud de cuidados administrado por Medi-Cal tiene acceso a los

siguientes servicios de salud mental ambulatorios por medio de su plan de salud de cuidados

administrados por Medi-Cal

bull Pruebas y tratamientos (psicoterapia) de salud mental individual y grupal

bull Prueba psicoloacutegica para evaluar una condicioacuten de salud mental

bull Pacientes ambulatorios que incluyen trabajo de laboratorio medicinas y suministros

bull Servicios ambulatorios para controlar la terapia medicinal

bull Consulta psiquiaacutetrica

Para obtener uno de los servicios anteriores llame directamente a su plan de salud de

cuidados administrados por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de salud de cuidados

administrados por Medi-Cal puede que pueda obtener estos servicios de proveedores y

cliacutenicas individuales que acepten Medi-Cal El MHP puede ayudarlo a encontrar un proveedor o

cliacutenica que pueda ayudarlo o le pueda dar una idea de coacutemo encontrar un proveedor o cliacutenica

Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede emitir recetas meacutedicas para tratar una

condicioacuten de salud mental

iquestCoacutemo obtengo otros servicios de Medi-Cal (cuidados primariosmeacutedicos) que no esteacuten cubiertos por el MHP Existen dos maneras en que puede obtener servicios de Medi-Cal que no esteacuten cubiertos por el

1 Inscribirse en un plan de salud de cuidados administrados por Medi-Cal

bull Su plan de salud encontraraacute un proveedor para usted si necesita cuidados de

bull Usted obtiene sus cuidados de salud a traveacutes de un plan de salud una HMO

(organizacioacuten de mantenimiento de salud) o un administrador de casos de

cuidados de salud

bull Debe utilizar los proveedores y cliacutenicas en el plan de salud a no ser que necesite

cuidados de emergencia

bull Puede utilizar un proveedor fuera de su plan de salud para servicios de

planificacioacuten familiar

2 Recibir servicios de proveedores de cuidados de salud o cliacutenicas individuales que

acepten Medi-Cal

bull Usted obtiene cuidados de salud de proveedores o cliacutenicas individuales que

aceptan Medi-Cal

bull Debe decirle a su proveedor que tiene Medi-Cal antes de comenzar a obtener

servicios De otro modo puede que se le facturen estos servicios

bull Los proveedores de cuidados de salud y cliacutenicas individuales no deben atender a

pacientes de Medi-Cal o pueden escoger ver uacutenicamente a pacientes de Medi-

iquestQueacute pasa si tengo un problema de alcohol o drogas Si piensa que necesita servicios para tratar un problema de alcohol o drogas poacutengase en

contacto con la divisioacuten de programas de alcohol y drogas por medio del centro de atencioacuten

telefoacutenica de ACCESS al 1-800-686-0101 El condado de San Diego ofrece consultas gratis

evaluaciones viacutenculos y derivaciones a una red de proveedores contratados con sede en la

comunidad Los servicios incluyen desintoxicacioacuten pacientes ambulatorios tratamientos

residenciales y medicacioacuten asistida y estaacuten disponibles para los residentes del Condado de San

Diego en una escala moacutevil de pagos

CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

iquestQueacute es necesidad meacutedica y por queacute es tan importante

Necesidad meacutedica significa que existe una necesidad meacutedica de servicios de salud mental

especializados y puede recibir ayuda de estos servicios si los obtiene

Un profesional de salud mental certificado hablaraacute con usted y lo ayudaraacute a determinar si es

elegible para servicios de salud mental especializados y queacute tipo de servicios de salud mental

especializados son apropiados Decidir la necesidad meacutedica es el primer paso en el proceso de

obtener servicios de salud mental especializados

No necesita saber si tiene una diagnosis de salud mental de una enfermedad mental especiacutefica

para solicitar ayuda El MHP lo ayudaraacute a obtener esta informacioacuten conduciendo una

evaluacioacuten de su condicioacuten Si los resultados de la evaluacioacuten determinan que tiene una

condicioacuten de salud mental que cumple con el criterio de necesidad meacutedica se daraacute un

tratamiento de salud mental especializado basado en sus necesidades

iquestCuaacutel es el criterio de necesidad meacutedica para personas de menos de 21 antildeos de edad Si tiene menos de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con cobertura completa y tiene una

diagnosis cubierta por el MHP el MHP debe proporcionarle servicios de salud mental

especializados si estos servicios lo pueden ayudar a corregir o mejorar su condicioacuten de salud

mental o impedir que su condicioacuten de salud mental empeore

iquestCuaacuteles son los criterios de necesidad meacutedica para servicios psiquiaacutetricos de paciente interno en hospital

Puede ser admitido en un hospital si tiene una enfermedad mental o siacutentomas de enfermedad

mental que no puedan ser tratados de manera segura a un nivel maacutes bajo de cuidado y debido

a la enfermedad mental o siacutentomas de enfermedad mental usted

bull Representa un peligro actual para siacute mismo u otros o una destruccioacuten considerable de la

propiedad

bull No puede proporcionar o utilizar alimento vestimenta o vivienda

bull Presenta un riesgo severo a su salud fiacutesica

bull Tiene un deterioro reciente y considerable en la capacidad de funcionar

bull Necesita una evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento meacutedico u otro tratamiento que solo

puede prestarse en el hospital

SELECCIOacuteN DE UN PROVEEDOR

iquestCoacutemo encuentro a un proveedor para los servicios de salud mental especializados que necesito

Algunos MHP exigen que reciba una aprobacioacuten de su MHP antes de contactar a un proveedor

de servicios Algunos MHP lo referiraacuten a un proveedor que esteacute listo para atenderlo Otros MHP

le permitiraacuten contactar directamente a un proveedor

El MHP puede imponerle ciertos liacutemites en sus opciones de proveedores Su MHP puede darle

la oportunidad de escoger entre por lo menos dos proveedores al iniciar los servicios por

primera vez a no ser que el MHP tenga una buena razoacuten del por queacute no puede dar una opcioacuten

(por ejemplo solo hay un proveedor que pueda prestar el servicio que necesita) Su MHP debe

permitirle tambieacuten cambiar de proveedores Cuando solicite cambiar de proveedores el MHP

debe permitirle escoger entre por lo menos dos proveedores a no ser que haya una buena

razoacuten para no hacerlo

A veces los proveedores de contratos de MHP dejan al MHP por su cuenta o a solicitud del

MHP Cuando esto ocurre el MHP debe hacer un esfuerzo de buena fe para dar una

notificacioacuten por escrito a cada persona que haya estado recibiendo servicios de salud mental

especializados del proveedor dentro de 15 diacuteas despueacutes de que el MHP sepa que el proveedor

dejaraacute de trabajar Cuando esto ocurra si es posible su MHP debe permitirle que continuacutee

recibiendo servicios del proveedor que dejoacute el MHP Solicite a su MHP una ldquocontinuidad de

cuidadosrdquo si desea continuar viendo a un proveedor que ya no esteacute con el MHP

Se exige que su MHP publique un directorio de proveedores actualizado en liacutenea Si tiene

alguna pregunta acerca de los proveedores actuales o desea un directorio de proveedores

actualizado visite su sitio web de MHP optumsandiegocom o llame al teleacutefono de llamada

gratuita del MHP 1-888-724-7240 Hay disponible un directorio de proveedores actualizado

enhttpswwwsmchealthorgpostfind-behavioral-health-providerprogram electroacutenicamente en

el sitio web del MHP o en forma en forma impresa por solicitud

iquestPuedo continuar recibiendo servicios de mi proveedor actual Si ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (de otro MHP un plan de cuidados administrado

o un meacutedico individual de Medi-Cal) puede solicitar una ldquocontinuidad de cuidadosrdquo de modo

que se pueda quedar con su proveedor actual hasta por 12 meses bajo ciertas condiciones

incluyendo pero no limitaacutendose a lo siguiente

bull Tiene una relacioacuten existente con el proveedor que estaacute solicitando

bull Necesita quedarse con su proveedor actual para continuar un tratamiento continuo o

porque afectariacutea su condicioacuten de salud mental cambiar a un nuevo proveedor

bull El proveedor cumple con ciertos requisitos de conformidad con la ley estatal y federal y

bull El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y condiciones del MHP para un contrato

con el MHP

ALCANCE DE SERVICIOS

Si cumple con el criterio de necesidad meacutedica para servicios de salud mental especializados

los siguientes servicios estaraacuten disponibles para usted sobre la base de su necesidad Su

proveedor trabajaraacute con usted para decidir queacute servicios seraacuten mejores para usted

bull Servicios de salud mental o Los servicios de salud mental son servicios de tratamiento individuales grupales o

basados en la familia que ayudan a las personas con enfermedades mentales a

desarrollar habilidades de adaptacioacuten para la vida diaria Estos servicios tambieacuten

incluyen un trabajo que el proveedor realiza para mejorar los servicios para la

persona que los recibe Este tipo de cosas incluye evaluaciones para ver si

necesita el servicio y el servicio funciona desarrollo de plan para decidir los

objetivos de su tratamiento de salud mental y los servicios especiacuteficos que se

proveeraacuten y ldquoparientesrdquo que significa trabajar con miembros familiares y personas

importantes en su vida (si usted lo autoriza) para ayudarlo a mejorar o mantener

sus habilidades de la vida diaria Se pueden ofrecer servicios de salud mental en

una cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o por sistema de telemedicina

o en su hogar u otro lugar de la comunidad

bull Servicios de soporte en la medicacioacuten o Estos servicios incluyen recetar administrar dispensar y controlar las medicinas

psiquiaacutetricas y educacioacuten relacionada a medicinas psiquiaacutetricas Se pueden

ofrecer servicios de soporte en la medicacioacuten en una cliacutenica u oficina de un

proveedor por teleacutefono o por sistema de telemedicina o en su hogar u otro lugar

de la comunidad

bull Manejo de casos especiacuteficos o Este servicio ayuda a obtener servicios meacutedicos educativos sociales pre-

vocacionales vocacionales de rehabilitacioacuten u otros servicios comunitarios

cuando puede que estos servicios sean difiacuteciles de conseguir por su cuenta para

personas con enfermedades mentales Manejo de casos especiacuteficos incluye un

desarrollo de plan comunicacioacuten coordinacioacuten y derivacioacuten vigilando la

prestacioacuten de servicios para asegurar el acceso de la persona al servicio y el

sistema de prestacioacuten del servicio y vigilar los avances de la persona

bull Servicios de intervencioacuten en crisis o Este servicio estaacute disponible para tratar una condicioacuten urgente que necesita

atencioacuten inmediata El objetivo de una intervencioacuten en crisis es ayudar a las

personas en la comunidad para que no terminen en el hospital La intervencioacuten en

crisis puede durar hasta ocho horas y se pueden ofrecer en una cliacutenica u oficina

de un proveedor por teleacutefono o por sistema de telemedicina o en su hogar u otro

lugar de la comunidad

bull Servicios de estabilizacioacuten en crisis o Este servicio estaacute disponible para tratar una condicioacuten urgente que necesita

atencioacuten inmediata La estabilizacioacuten en crisis puede durar hasta 20 horas y debe

prestarse en una instalacioacuten de cuidados de salud certificada con atencioacuten 24

horas en un programa de paciente ambulatorio en un hospital o en el sitio de un

proveedor certificado para facilitar servicios de estabilizacioacuten en crisis

bull Servicios de tratamiento residencial para adultos o Estos servicios ofrecen un tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades

para personas viven en instalaciones certificadas que prestan servicios de

tratamiento residencial a personas con enfermedades mentales Estos servicios

estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana Medi-Cal no cubre

el costo de habitacioacuten y alimentacioacuten para permanecer en la instalacioacuten que ofrece

los servicios de tratamiento residencial para adultos

bull Servicios de tratamiento residencial para crisis o Estos servicios ofrecen un tratamiento de salud mental y desarrollo de habilidades

para personas con una grave crisis mental o emocional pero que no necesitan

cuidados en un hospital psiquiaacutetrico Los servicios estaacuten disponibles las 24 horas

del diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones certificadas Medi-Cal no cubre el

costo de habitacioacuten y alimentacioacuten para permanecer en la instalacioacuten que ofrece

los servicios de tratamiento residencial para crisis

bull Servicios intensivos para tratamiento diario o Este es un programa estructurado de tratamiento de salud mental proporcionado a

un grupo de personas que de otro modo necesitariacutean estar en el hospital o en otra

instalacioacuten de cuidados de 24 horas El programa dura por lo menos tres horas por

diacutea Las personas pueden irse a sus propias casas en la noche El programa

incluye actividades y terapias para desarrollo de habilidades asiacute como tambieacuten

psicoterapia

bull Rehabilitacioacuten diaria o Este es un programa estructurado disentildeado para ayudar a que las personas con

enfermedades mentales aprendan y desarrollen habilidades de adaptacioacuten para la

vida y manejar los siacutentomas de las enfermedades mentales de modo maacutes efectivo

El programa dura por lo menos tres horas por diacutea El programa incluye actividades

y terapias para desarrollo de habilidades

bull Servicios psiquiaacutetricos hospitalarios para pacientes internos o Estos son servicios facilitados en hospital psiquiaacutetrico certificado basado en la

determinacioacuten de un profesional de salud mental certificado de que la persona

requiere de un tratamiento de salud mental intensivo las 24 horas

bull Servicios psiquiaacutetricos en instalaciones de salud o Estos servicios se facilitan en una instalacioacuten de salud mental certificada que se

especializa en tratamientos las 24 horas de condiciones de salud mental graves

Las instalaciones de salud psiquiaacutetrica deben tener un acuerdo con el hospital o

cliacutenica cercano para cumplir las necesidades de cuidados de salud fiacutesico de las

personas en la instalacioacuten

iquestHay servicios especiales disponibles para menores adolescentes yo adultos joacutevenes

Los beneficiarios de menos de 21 antildeos son elegibles para obtener servicios adicionales de

Medi-Cal a traveacutes de un beneficio denominado EPSDT (examen diagnoacutestico y tratamiento

temprano y perioacutedico)

Para ser elegible para servicios EPSDT un beneficiario debe tener menos de 21 antildeos de edad

y tener una cobertura completa de Medi-Cal EPSDT cubre servicios que son necesarios para

corregir o mejorar cualquier condicioacuten de salud mental o prevenir que una condicioacuten de salud

mental empeore

Pregunte a su proveedor acerca de los servicios de EPSDT Puede obtener estos servicios si

su proveedor y el MHP determina que los necesita debido a que son meacutedicamente necesarios

Si tiene preguntas acerca del beneficio EPSDT llame al 1-888-724-7240

Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles del MHP para nintildeos adolescentes y joacutevenes

menores de 21 antildeos TBS (servicios conductuales terapeacuteuticos) ICC (coordinacioacuten de

cuidados intensivos) IHBS (servicios intensivos en el hogar) y TFC (cuidados de acogida

terapeacuteuticos)

Servicios conductuales terapeacuteuticos Los TBS son intervenciones intensivas individualizas y de corto plazo en tratamientos

ambulatorios para beneficiarios de hasta 21 antildeos de edad Los individuos que reciben estos

servicios tienen graves trastornos emocionales experimentan una transicioacuten estresante o crisis

de vida y necesitan servicios de soporte adicionales y especiacuteficos para lograr los resultados

especificados en su plan de tratamiento escrito

Los TBS son un tipo de servicio de salud mental especializado disponible a traveacutes de cada

MHP si tiene problemas emocionales graves Para obtener TBS debe recibir un servicio de

salud mental tener menos de 21 antildeos y tener cobertura completa de Medi-Cal

bull Si vive en casa una persona del personal de TBS puede trabajar de manera personal

con usted para reducir problemas de conducta graves para tratar de evitar que tenga

que pasar a un nivel maacutes alto de cuidados como un hogar comunitario para nintildeos

adolescentes y joacutevenes con problemas emocionales muy graves

bull Si usted vive en un hogar comunitario para nintildeos adolescentes y joacutevenes con

problemas emocionales graves una persona del personal de los TBS puede trabajar

con usted para que pueda pasar a un nivel de cuidados menor como por ejemplo un

hogar de acogida o volver a casa Los TBS lo ayudaraacuten a usted y a su familia cuidador

o tutor a conocer nuevas maneras de tratar conductas problemaacuteticas y maneras de

incrementar los tipos de conducta que le permitiraacuten tener eacutexito Usted la persona del

personal de TBS cuidador o tutor trabajaraacuten en conjunto como equipo para tratar

conductas problemaacuteticas durante un periodo corto hasta que ya no necesite los TBS

Tendraacute un plan de TBS que le diraacute que haraacute usted su familia cuidador o tutor y la

persona del personal de TBS durante los TBS y doacutende y cuaacutendo se daraacuten a lugar los

TBS La persona del personal de los TBS puede trabajar con usted en la mayoriacutea de

sitios en los cuales probablemente necesite ayuda con su conducta problemaacutetica Esto

incluye su hogar hogar de acogida hogar comunitario escuela programa de

tratamiento en el diacutea y otras aacutereas en la comunidad

Coordinacioacuten de cuidados intensivos

ICC (coordinacioacuten de cuidados intensivos) es un servicio de manejo de casos especiacuteficos que

facilita la evaluacioacuten planificacioacuten de cuidados y coordinacioacuten de servicios a beneficiarios de

menos de 21 antildeos de edad que son elegibles para toda la cobertura de servicios de Medi-Cal y

que cumplen con el criterio de necesidad meacutedica para este servicio

Los componentes de servicio de ICC incluyen una evaluacioacuten planificacioacuten de servicios e

implementacioacuten control y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de ICC se prestan por medio

de los principios del ICPM (modelo integrado de praacutecticas principales) incluyendo el

establecimiento del CFT (equipo infantil y familiar) para asegurar la facilitacioacuten de una relacioacuten

de cooperacioacuten entre un menor su familia y los sistemas de atencioacuten a menores involucrados

El CFT incluye apoyos formales (como por ejemplo el coordinador de cuidados proveedores y

administradores de caso de agencias de servicios a menores) soportes naturales (como

miembros familiares vecinos amigos y cleacuterigo) y otros individuos que trabajan en conjunto

para desarrollar e implementar el plan del cliente y son responsables de dar apoyo a menores y

a sus familias para alcanzar sus objetivos ICC tambieacuten facilita a un coordinador ICC que

bull Asegura que haya acceso se coordinen y se faciliten los servicios necesarios

meacutedicamente en una base soacutelida individualizada orientada al cliente y en una manera

cultural y linguumliacutesticamente competente

bull Asegura que los servicios y apoyo esteacuten guiados por las necesidades del menor

bull Facilita una relacioacuten de cooperacioacuten entre el menor su familia y los sistemas

involucrados en facilitarles los servicios

bull Apoya al padrecuidador en cumplir con las necesidades del menor

bull Ayuda a establecer el CFT y ofrece un apoyo continuo

bull Organiza y concilia cuidados entre proveedores y sistemas de atencioacuten a menores para

permitir que el menor sea atendido en su comunidad

Servicios intensivos en el hogar

Los IHBS (servicios intensivos en el hogar) son intervenciones individualizadas y de base soacutelida

disentildeados para cambiar o mejorar las condiciones de salud mental que interfieren con el

desempentildeo de un menorjoven y buscan ayudar al menorjoven a desarrollar las habilidades

necesarias para desempentildearse satisfactoriamente en el hogar y en la comunidad y mejorar la

capacidad de la familia del menorjoven para ayudarlo a desempentildearse satisfactoriamente en el

hogar y en la comunidad

Los servicios IHBS se facilitan de conformidad con un plan de tratamiento individualizado

desarrollado de acuerdo con el ICPM por el CFT en coordinacioacuten con el plan de servicio

general de la familia el cual puede incluir pero no estaacute limitado a una evaluacioacuten desarrollo de

plan terapia rehabilitacioacuten y parientes Los IHBS se proporcionan a beneficiarios menores de

21 antildeos que son elegibles para servicios con cobertura total de Medi-Cal y que cumplen con el

criterio de necesidad meacutedica para este servicio

Cuidados de acogida terapeacuteuticos

El modelo de servicios TFC permite la facilitacioacuten de servicios de salud mental especializados

de corto plazo intensivos basados en traumas e individualizados a menores de hasta 21 antildeos

de edad que tengan necesidades emocionales y conductuales complejas Los servicios

incluyen desarrollo de plan rehabilitacioacuten y parientes En los TFC los menores son asignados a

padres capacitados fuertemente supervisados y con el apoyo del TFC

DETERMINACIONES ADVERSAS DE BENEFICIOS POR PARTE DE SU MHP iquestQueacute derechos tengo si el MHP niega los servicios que deseo o creo que necesito Si su MHP niega limita retrasa o finaliza los servicios que usted desea o cree que deberiacutea

obtener tiene el derecho a una notificacioacuten (denominada una ldquonotificacioacuten de determinacioacuten

adversa de beneficiosrdquo) del MHP Tambieacuten tiene derecho a no estar de acuerdo con la decisioacuten

solicitando una ldquoquejardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las secciones a continuacioacuten discuten su derecho a una

notificacioacuten y queacute hacer si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten de MHP

iquestQueacute es una determinacioacuten adversa de beneficios

Una determinacioacuten adversa de beneficios es cualquiera de los siguientes

bull Si su MHP o uno de sus proveedores decide que usted no califica para recibir ninguacuten

servicio de salud mental especializado de Medi-Cal porque no cumple con el criterio de

necesidad meacutedica

bull Si su proveedor cree que necesita un servicio de salud mental especializado y pide una

aprobacioacuten del MHP pero el MHP no estaacute de acuerdo y niega la solicitud de su

proveedor o reduce el tipo o frecuencia de servicio La mayoriacutea del tiempo recibiraacute una

notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios antes de que reciba el servicio

pero a veces la notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios vendraacute despueacutes de

que haya recibido el servicio o mientras estaacute recibiendo el servicio Si recibe una

notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios luego de que ya haya recibido el

servicio no tendraacute que pagar por el servicio

bull Si su proveedor ha pedido una aprobacioacuten del MHP pero el MHP necesita maacutes

informacioacuten para tomar una decisioacuten y no completa a tiempo el proceso de aprobacioacuten

bull Si su MHP no le facilita servicios basado en las normas de horas para citas que debe

seguir (refieacuterase a la paacutegina 24)

bull Si presenta una queja ante el MHP y el MHP no le responde con una decisioacuten escrita en

cuanto a su queja dentro de 90 diacuteas

bull Si presenta una apelacioacuten ante el MHP y el MHP no le responde con una decisioacuten

escrita en cuanto a su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presentoacute una apelacioacuten urgente

y no recibioacute una respuesta dentro de 72 horas

iquestQueacute es una notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios Una notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios es una carta que su MHP le enviaraacute si

toma una decisioacuten para negar limitar o finalizar servicios que usted y su proveedor creen que

deberiacutea obtener Una notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios se utiliza tambieacuten

para decirle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvioacute a tiempo o si no obtuvo

los servicios dentro de los estaacutendares de liacutemites de tiempo para prestar los servicios

iquestQueacute me diraacute la notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios La notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios le diraacute

bull Que la decisioacuten que el MHP tomoacute lo afecta a usted y su capacidad de obtener servicios

bull La fecha en la cual la decisioacuten entraraacute en vigencia y la razoacuten para la decisioacuten

bull Las reglas estatales o federales en las cuales se basoacute la decisioacuten

bull Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten del MHP

bull Coacutemo presentar una apelacioacuten ante el MHP

bull Coacutemo solicitar una audiencia estatal si no estaacute satisfecho con la decisioacuten del MHP en

cuanto a su apelacioacuten

bull Coacutemo solicitar una apelacioacuten urgente o una audiencia estatal urgente

bull Coacutemo obtener ayuda para presentar una apelacioacuten o solicitar una audiencia estatal

bull Queacute tanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o solicitar una audiencia estatal

bull Si es elegible para continuar recibiendo servicios mientras que espera la decisioacuten de una

apelacioacuten o audiencia estatal

bull Cuando debe presentar su apelacioacuten o solicitud para una audiencia estatal si desea que

continuacuteen los servicios

iquestQueacute debo hacer cuando reciba una notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios Cuando reciba una notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios debe leer

cuidadosamente toda la informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario su MHP

puede ayudarlo Tambieacuten puede pedir a otra persona que lo ayude o llamar el MHP al 1-888-

724-7240

Si el MHP le dice que sus servicios finalizaraacuten o se reduciraacuten y estaacute en desacuerdo con la

decisioacuten tiene el derecho a solicitar una apelacioacuten de dicha decisioacuten Puede continuar

recibiendo servicios hasta que se tome una decisioacuten de su apelacioacuten o audiencia estatal Debe solicitar la continuacioacuten de servicios a maacutes tardar 10 diacuteas despueacutes de recibir una notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios o antes de la fecha de entrada en vigencia del cambio

EL PROCESO DE RESOLUCIOacuteN DE PROBLEMAS PARA PRESENTAR UNA QUEJA O UNA APELACIOacuteN

iquestQueacute pasa si no obtengo los servicios que deseo de mi MHP

Su MHP debe tener un proceso para que usted elabore una queja o problema acerca de

cualquier tema relacionado a los servicios de salud mental especializados que desea o que

esteacute recibiendo Esto se denomina el proceso de resolucioacuten de problemas y podriacutea involucrar

1 El proceso de quejas Una expresioacuten de descontento con respecto a cualquier cosa

relacionada a sus servicios de salud mental especializados o el MHP

2 El proceso de apelacioacuten La revisioacuten de una decisioacuten (por ejemplo negacioacuten o

cambios a servicios) que se tomoacute con respecto a sus servicios de salud mental

especializados por parte del MHP o su proveedor

3 El proceso de audiencia estatal El proceso para solicitar una audiencia administrativa

ante un juez estatal de derecho administrativo si el MHP niega su apelacioacuten

Presentar una queja apelacioacuten o audiencia estatal no constituiraacute una accioacuten en su contra y no

afectaraacute los servicios que esteacute recibiendo Presentar una queja o apelacioacuten le ayuda a obtener

los servicios que necesita y a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios de salud

mental especializados Las quejas y apelaciones ayudan ademaacutes al MHP daacutendoles informacioacuten

que pueden utilizar para mejorar los servicios Cuando su queja o apelacioacuten estaacute completa su

MHP le notificaraacute a usted y a otros involucrados en el resultado final Cuando se decida sobre

su audiencia estatal la oficina de audiencias estatales le notificaraacute a usted y a otros

involucrados en el resultado final Puede informarse maacutes acerca de cada proceso de resolucioacuten

de problemas a continuacioacuten

iquestPuedo obtener ayuda con la presentacioacuten de una apelacioacuten queja o audiencia estatal Su MHP le ayudaraacute explicaacutendole estos procesos y debe ayudarlo a presentar una queja

apelacioacuten o solicitar una audiencia estatal El MHP tambieacuten puede ayudarlo a decidir si califica

para lo que se denomina un proceso de ldquoapelacioacuten de emergenciardquo lo cual significa que seraacute

revisado maacutes raacutepidamente ya que su salud yo estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten puede

autorizar a otra persona a actuar en su nombre incluyendo a sus proveedores de cuidados de

salud mental especializados

bull Para servicios hospitalarios o residenciales llame a JFS Defensoriacutea del

Consumidor al 619-282-1134 o 1-800-479-2233

bull Para servicios ambulatorios llamar al Centro del Consumidor para Educacioacuten

sobre la Salud y Defensoriacutea (CCHEA) al 1-877-734-3258

iquestPuede el estado ayudarme con mi problemapreguntas Puede contactar al departamento de servicios de cuidados de salud oficina del defensor de los

derechos del consumidor de lunes a viernes de 8 am a 5 pm (sin incluir diacuteas festivos) por

teleacutefono al (888) 452-8609 o por correo electroacutenico a MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov

Tenga presente que Los mensajes de correo electroacutenico (e-mail) no se consideran

confidenciales No debe incluir su informacioacuten personal en un mensaje de correo electroacutenico

Tambieacuten puede obtener ayuda legal gratuita en su oficina de asistencia legal local u otros

grupos Tambieacuten se puede poner en contacto con el CDSS (departamento de servicios sociales

de California) para preguntar acerca de sus derechos a una audiencia contactando a su unidad

puacuteblica de consulta y respuestas por teleacutefono al (800) 952-5253 (para un teleacutefono para

sordomudos llame al (800) 952-8349)

EL PROCESO DE QUEJAS iquestQueacute es una queja Una queja es una expresioacuten de insatisfaccioacuten acerca de cualquier cosa relacionada a sus

servicios de salud mental especializados que no es ninguno de los problemas cubiertos por los

procesos de apelacioacuten y audiencia estatal

iquestQueacute es el proceso de quejas El proceso de quejas es el proceso del MHP para revisar su queja o reclamo con respecto a los

servicios del MHP

Se puede presentar una queja en cualquier momento ya sea de manera oral o escrita y

presentar una queja no causaraacute que pierda sus derechos o servicios Si presenta una queja su

proveedor no estaraacute en problemas

Puede autorizar a otra persona o a su proveedor para actuar en su nombre Si autoriza a otra

persona a actuar en su nombre el MHP podriacutea solicitarle firmar un formulario autorizando al

MHP a liberar informacioacuten a dicha persona

Cualquier persona que trabaje para el MHP que tome decisiones sobre la queja debe estar

calificada para tomar las decisiones y no debe estar involucrada en ninguacuten nivel previo de

revisioacuten o toma de decisioacuten

iquestCuaacutendo puedo presentar una queja Puede presentar una queja en cualquier momento ante el MHP si no estaacute contento con los

servicios de salud mental especializados o tiene otra inquietud con respecto al MHP

iquestCoacutemo puedo presentar una queja Puede llamar el MHP al 1-888-724-7240 para obtener ayuda con la queja Las quejas se

pueden presentar de manera oral o por escrito Las quejas orales no necesitan un seguimiento

por escrito Si desea presentar su queja por escrito el MHP le facilitaraacute sobres con su direccioacuten

membretada en todas las sucursales del proveedor para que enviacutee su queja por correo Si no

tiene un sobre con direccioacuten membretada puede enviar su queja por correo directamente a la

direccioacuten en la portada de este manual

Consumidor al 619-282-1134 o 1-800-479-2233

sobre la Salud y Defensoriacutea (CCHEA) al 1-877-734-3258 iquestCoacutemo seacute si el MHP recibioacute mi queja Su MHP le informaraacute que recibioacute su queja enviaacutendole una confirmacioacuten escrita

iquestCuaacutendo se decidiraacute mi queja El MHP debe tomar una decisioacuten acerca de su queja dentro de 90 diacuteas calendario desde la

fecha en la cual presentoacute su queja Las franjas de tiempo para tomar una decisioacuten podraacuten

extenderse hasta 14 diacuteas calendario si solicita una extensioacuten o si el MHP cree que existe la

necesidad de informacioacuten adicional y que el retraso es para su beneficio Un ejemplo de

cuando un retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el MHP cree que podriacutea resolver su

queja si tiene maacutes tiempo para obtener informacioacuten de usted u otras personas involucradas

iquestCoacutemo seacute si el MHP ha tomado una decisioacuten con respecto a mi queja

Cuando se haya tomado una decisioacuten con respecto a su queja el MHP le notificaraacute a usted o a

su representante por escrito de la decisioacuten Si su MHP incumple con notificarlo a usted o a

cualquier parte sobre la decisioacuten de la queja a tiempo entonces el MHP le facilitaraacute una

notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios informaacutendole de su derecho a solicitar una

audiencia estatal Su MHP le facilitaraacute una notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios

en la fecha en la cual expire la franja de tiempo Puede llamar al MHP para mayor informacioacuten

si no recibe una notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios

iquestExiste una fecha liacutemite para presentar una queja No puede presentar una queja en cualquier momento

EL PROCESO DE APELACIOacuteN (ESTAacuteNDAR Y URGENTE) Su MHP debe permitirle solicitar una revisioacuten de ciertas decisiones tomadas por el MHP o sus

proveedores con respecto a sus servicios de salud mental especializados Existen dos maneras

en las cuales puede solicitar una revisioacuten Una manera es utilizando el proceso de apelacioacuten

estaacutendar La otra manera es utilizando el proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de

apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos especiacuteficos para calificar para una

apelacioacuten urgente Los requisitos especiacuteficos se explican a continuacioacuten

iquestQueacute es una apelacioacuten estaacutendar Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud de revisioacuten de una decisioacuten tomada por el MHP o sus

proveedores que involucra una negacioacuten o cambios a servicios que crea que necesite Si

solicita una apelacioacuten estaacutendar el MHP puede tomarse hasta 30 diacuteas para revisarla Si cree

que esperar 30 diacuteas pondriacutea su salud en riesgo debe solicitar una ldquoapelacioacuten urgenterdquo

El proceso de apelacioacuten estaacutendar

bull Le permitiraacute presentar una apelacioacuten de manera oral o por escrito Si presenta su

apelacioacuten de manera oral debe hacer un seguimiento de ella con una apelacioacuten escrita

y firmada Puede obtener ayuda con la redaccioacuten de la apelacioacuten Si no hace un

seguimiento con una apelacioacuten firmada y escrita puede que su apelacioacuten no se

resuelva Sin embargo la fecha en la cual haya presentado la apelacioacuten oral seraacute la

fecha de presentacioacuten

bull Le garantizaraacute que presentar una apelacioacuten no seraacute adverso para usted o para su

proveedor en ninguna manera

bull Le permitiraacute autoriza a otra persona a actuar en su nombre incluyendo a un proveedor

Si autoriza a otra persona a actuar en su nombre el MHP podriacutea solicitarle firmar un

formulario autorizando al MHP a liberar informacioacuten a dicha persona

bull Haraacute que sus beneficios continuacuteen luego de la solicitud de apelacioacuten y dentro de la

franja de tiempo requerida la cual es de 10 diacuteas desde la fecha en que se enviacutee por

correo o se le entregue personalmente su notificacioacuten de determinacioacuten adversa de

beneficios No necesita pagar por una continuacioacuten de servicios mientras que esteacute

pendiente la apelacioacuten Sin embargo si solicita una continuacioacuten del beneficio y la

decisioacuten final de la apelacioacuten confirma la decisioacuten de reducir o descontinuar el servicio

que esteacute recibiendo puede que se le exija pagar el costo de servicios prestados

mientras que la apelacioacuten haya estado pendiente

bull Se aseguraraacute de que los individuos que toman la decisioacuten sobre su apelacioacuten esteacuten

calificados para hacerlo y no esteacuten involucrados en ninguacuten nivel previo de revisioacuten o

toma de decisioacuten

bull Le permitiraacute a usted o a su representante examinar el archivo de su caso incluyendo su

registro meacutedico y cualquier otro documento o registro considerado durante el proceso

de apelacioacuten

bull Le permitiraacute que tenga una oportunidad razonable de presentar evidencia y un

testimonio y hacer argumentos legales y de hecho tanto en persona como por escrito

bull Le permite a usted a su representante o al representante legal del patrimonio de un

miembro fallecido estar incluidos como las partes de la apelacioacuten

bull Le dejaraacute saber que su apelacioacuten se estaacute revisando enviaacutendole una confirmacioacuten

escrita

bull Le informaraacute de su derecho a solicitar una audiencia estatal luego de culminar el

proceso de apelacioacuten con el MHP

iquestCuaacutendo puedo presentar una apelacioacuten Puede presentar una apelacioacuten ante su MHP en cualquiera de las situaciones a continuacioacuten

bull El MHP o uno de los proveedores contratados decide que usted no califica para recibir

ninguacuten servicio de salud mental especializado de Medi-Cal porque no cumple con el

criterio de necesidad meacutedica

bull Su proveedor cree que necesita un servicio de salud mental especializado y pide una

proveedor o cambia el tipo o frecuencia de servicio

bull Su proveedor ha pedido una aprobacioacuten del MHP pero el MHP necesita maacutes

bull Su MHP no le proporciona los servicios sobre la base de los tiempos liacutemite que el MHP

ha establecido

bull Usted no cree que el MHP presta los servicios a tiempo para cubrir sus necesidades

bull Su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvieron a tiempo

bull Usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo en cuanto a los servicios de salud mental

especializados que necesita

iquestCoacutemo puedo presentar una apelacioacuten Puede llamar a su MHP para solicitar ayuda para presentar una apelacioacuten El MHP le facilitaraacute

sobres con su direccioacuten membretada en todas las sucursales del proveedor para que enviacutee su

apelacioacuten por correo Si no tiene un sobre con direccioacuten membretada puede enviar su

apelacioacuten por correo directamente a la direccioacuten en la portada de este manual o puede

presentar su apelacioacuten por correo electroacutenico a OCFAsmcgovorg o por fax al 650-573-2934

Las apelaciones se pueden presentar de manera oral o por escrito Si presenta su apelacioacuten de

manera oral debe hacer un seguimiento de ella con una apelacioacuten escrita y firmada

iquestCoacutemo seacute si se ha tomado una decisioacuten de mi apelacioacuten Su MHP le notificaraacute a usted o a su representante por escrito acerca de la decisioacuten de su

apelacioacuten Su notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten

bull Los resultados del proceso de resolucioacuten de la apelacioacuten

bull La fecha en la cual se tomoacute la decisioacuten de la apelacioacuten

bull Si la apelacioacuten no se resuelve completamente a su favor la notificacioacuten tambieacuten

contendraacute informacioacuten con respecto a su derecho a una audiencia estatal y el

procedimiento para presentar una audiencia estatal iquestExiste una fecha liacutemite para presentar una apelacioacuten Debe presentar una apelacioacuten dentro de 60 diacuteas de la notificacioacuten de determinacioacuten adversa de

beneficios No habraacute fechas liacutemites para presentar una apelacioacuten cuando no reciba una

notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios por lo que puede presentar este tipo de

apelacioacuten en cualquier momento

iquestCuaacutendo se tomaraacute una decisioacuten en cuanto a mi apelacioacuten El MHP debe decidir en cuanto a su apelacioacuten dentro de 30 diacuteas calendario desde que el MHP

reciba su solicitud para la apelacioacuten Las franjas de tiempo para tomar una decisioacuten podraacuten

cuando un retraso podriacutea ser para su beneficio es cuando el MHP cree que podriacutea aprobar su

apelacioacuten si tiene maacutes tiempo para obtener informacioacuten de usted o de su proveedor

iquestQueacute pasa si no puedo esperar 30 diacuteas para la decisioacuten sobre mi apelacioacuten El proceso de apelacioacuten puede ser maacutes raacutepido si este califica para el proceso de apelacioacuten

urgente

iquestQueacute es una apelacioacuten urgente Una apelacioacuten urgente es una manera maacutes raacutepida de decidir sobre una apelacioacuten El proceso

de apelacioacuten urgente sigue un proceso similar al proceso de apelacioacuten estaacutendar Sin embargo

debe demostrar que esperar por una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de

salud mental El proceso de apelacioacuten urgente tambieacuten sigue fechas liacutemites distintas que la

apelacioacuten estaacutendar El MHP tiene 72 horas para revisar las apelaciones urgentes Puede hacer

una solicitud verbal para una apelacioacuten urgente No debe poner su apelacioacuten urgente por

escrito

iquestCuaacutendo puedo presentar una apelacioacuten urgente Si cree que esperar hasta 30 diacuteas para la decisioacuten de una apelacioacuten estaacutendar podriacutea poner en

riesgo su vida salud o su capacidad de lograr mantener o volver a obtener una funcioacuten al

maacuteximo puede solicitar una resolucioacuten urgente de la apelacioacuten Si el MHP estaacute de acuerdo en

que su apelacioacuten cumple con los requisitos de una apelacioacuten urgente su MHP resolveraacute su

apelacioacuten urgente dentro de 72 horas despueacutes de que el MHP reciba la apelacioacuten Las franjas

de tiempo para tomar una decisioacuten podraacuten extenderse hasta 14 diacuteas calendario si solicita una

extensioacuten o si el MHP demuestra que existe la necesidad de informacioacuten adicional y que el

retraso es para su beneficio Si su MHP extiende las franjas de tiempo el MHP le daraacute una

explicacioacuten escrita en cuanto a por queacute se extendieron las franjas de tiempo

Si el MHP decide que su apelacioacuten no califica para una apelacioacuten urgente el MHP debe hacer

esfuerzos razonables para darle una notificacioacuten oral oportuna y le notificaraacute por escrito dentro

de dos diacuteas calendario daacutendole la razoacuten de la decisioacuten Entonces su apelacioacuten seguiraacute las

franjas de tiempo de la apelacioacuten estaacutendar sentildealadas anteriormente en esta seccioacuten Si no estaacute

de acuerdo con la decisioacuten del MHP en cuanto a que su apelacioacuten no cumple con el criterio de

apelacioacuten urgente puede presentar una queja

Una vez que su MHP resuelva su solicitud de apelacioacuten urgente el MHP le notificaraacute a usted y

a todas las partes afectadas de manera oral y escrita

EL PROCESO DE AUDIENCIA ESTATAL

iquestQueacute es una audiencia estatal Una audiencia estatal es una revisioacuten independiente conducida por un juez de derecho

administrativo que trabaja para el departamento de servicios sociales de California para

asegurar que reciba los servicios de salud mental especializados a los cuales tenga derecho de

conformidad con el programa Medi-Cal

iquestCuaacuteles son mis derechos en una audiencia estatal Tiene derecho a

bull Una audiencia ante un juez de derecho administrativo (tambieacuten denominada audiencia

estatal)

bull Informarse a coacutemo solicitar una audiencia estatal

bull Informarse acerca de las reglas que regulan la representacioacuten en la audiencia estatal

bull Hacer que se continuacuteen sus beneficios luego de su solicitud durante el proceso de

audiencia estatal si solicita una audiencia estatal dentro de las franjas de tiempo

requeridas

iquestCuaacutendo puedo solicitar una audiencia estatal Puede presentar una audiencia estatal en cualquiera de las situaciones a continuacioacuten

bull Usted presentoacute una apelacioacuten y recibioacute una carta de resolucioacuten de la apelacioacuten

dicieacutendole que su MHP niega su solicitud de apelacioacuten

iquestCoacutemo solicito una audiencia estatal

Puede solicitar una audiencia estatal en liacutenea en

httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-requestaspx

Puede solicitar una audiencia estatal o una audiencia estatal urgente por teleacutefono

Llame al nuacutemero de llamada gratuita a la divisioacuten de audiencias estatales al (800) 743-8525 o

al (855) 795-0634 o llame al nuacutemero de llamada gratuita de la liacutenea de consultas y respuestas

puacuteblicas al (800) 952-5253 o a la liacutenea para sordomudos al (800) 952-8349

Puede solicitar una audiencia estatal por escrito

Presente su solicitud al departamento de bienestar del condado a la direccioacuten que se muestra

en la notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios o por fax o correo a

Departamento de Servicios Sociales de California

Divisioacuten de audiencias estatales

PO Box 944243 Mail Station 9-17-37

Sacramento CA 94244-2430

o por fax al (916) 651-5210 o al (916) 651-2789

iquestExiste una fecha liacutemite para solicitar una audiencia estatal Siacute solo tiene 120 diacuteas para solicitar una audiencia estatal Los 120 diacuteas comienzan ya sea el

diacutea despueacutes en que el MHP le deacute personalmente su notificacioacuten de decisioacuten de apelacioacuten o el

diacutea despueacutes de la fecha del sello postal de la notificacioacuten de decisioacuten de apelacioacuten del MHP

Si no recibioacute una notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios puede solicitar una

audiencia estatal en cualquier momento

iquestPuedo continuar con los servicios mientras espero una decisioacuten de audiencia estatal Si actualmente recibe servicios autorizados y desea continuar recibiendo los servicios mientras

que espera la decisioacuten de audiencia estatal debe solicitar una audiencia estatal dentro de 10

diacuteas desde la fecha de haber recibido la notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios o

antes de la fecha en la cual su MHP diga que los servicios se cancelaraacuten o reduciraacuten Cuando

solicite una audiencia estatal debe decir que desea continuar con los servicios durante el

proceso de audiencia estatal

Si solicita una continuacioacuten de los servicios y la decisioacuten final de la audiencia estatal confirma

la decisioacuten de reducir o descontinuar el servicio que esteacute recibiendo puede que se le exija

pagar el costo de servicios prestados mientras que la audiencia estatal haya estado pendiente

iquestCuaacutendo se tomaraacute una decisioacuten en cuanto a mi decisioacuten de audiencia estatal Luego de que solicite una audiencia estatal puede tomar hasta 90 diacuteas decidir sobre su caso y

enviarle una respuesta

iquestQueacute pasa si no puedo esperar 90 diacuteas para la decisioacuten sobre mi audiencia estatal Si cree que esperar tanto tiempo puede ser dantildeino para su salud podriacutea obtener una respuesta

dentro de tres diacuteas laborales Solicite a su meacutedico o profesional de salud mental que redacte

una carta por usted Tambieacuten puede escribir una carta por su cuenta La carta debe explicar en

detalle coacutemo esperar hasta por 90 diacuteas para que se decida sobre su caso puede afectar

gravemente su vida su salud o su capacidad para lograr mantener o volver a lograr una

funcioacuten al maacuteximo Luego aseguacuterese de solicitar una ldquoaudiencia urgenterdquo y enviacutee la carta junto

con su solicitud de audiencia

El departamento de servicios sociales divisioacuten de audiencias estatales revisaraacute su solicitud de

una audiencia estatal urgente y decidiraacute si la misma califica Si se aprueba su solicitud de

audiencia urgente se daraacute a lugar una audiencia y se emitiraacute una decisioacuten sobre la audiencia

dentro de tres diacuteas laborales de la fecha en la cual su solicitud sea recibida por la divisioacuten de

audiencias estatales

INSTRUCCIOacuteN ANTICIPADA

iquestQueacute es una instruccioacuten anticipada Tiene derecho a tener una instruccioacuten anticipada Una instruccioacuten anticipada es una instruccioacuten

escrita acerca de sus cuidados de salud la cual se reconoce de conformidad con la ley de

California Incluye informacioacuten que establece coacutemo desea recibir los cuidados de salud o

establece queacute decisiones desea tomar si o cuando no pueda hablar por siacute mismo Puede que a

veces vea que una instruccioacuten anticipada se describe como un testamento en vida o un poder

notarial permanente

La ley de California define una instruccioacuten anticipada ya sea como una instruccioacuten escrita de

cuidados de salud individuales o un poder notarial (un documento escrito que otorga

autorizacioacuten a alguien para tomar decisiones por usted) Se exige que todos los MHP tengan en

regla poliacuteticas de instrucciones anticipadas Se exige que su MHP proporcione informacioacuten

escrita sobre las poliacuteticas de una instruccioacuten anticipada del MHP y una explicacioacuten de la ley

estatal si se solicita la informacioacuten Si desea solicitar la informacioacuten debe llamar al MHP para

solicitar maacutes informacioacuten

Una instruccioacuten anticipada estaacute disentildeada para permitir que las personas tengan control sobre

su propio tratamiento especialmente cuando no puedan proporcionar instrucciones con

respecto a sus cuidados Es un documento legal que permite que las personas establezcan

con anticipacioacuten cuaacuteles son sus deseos si quedan incapacitadas de tomar decisiones de

cuidados de salud Esto puede incluir cosas como el derecho a aceptar o rehusarse a un

tratamiento meacutedico cirugiacutea o a tomar otras opciones de cuidados de salud En California una

instruccioacuten anticipada consiste de dos partes

bull Su designacioacuten de un representante (una persona) que tome decisiones sobre sus

cuidados de salud y

bull Sus instrucciones de cuidados de salud individuales

Puede que obtenga un formulario para una instruccioacuten anticipada de parte de su plan de salud

mental o en liacutenea En California tiene derecho a proporcionar instrucciones anticipadas a todos

sus proveedores de cuidados de salud Ademaacutes tiene derecho a cambiar o cancelar su

instruccioacuten anticipada en cualquier momento

Si tiene una pregunta acerca de la ley de California con respecto a los requisitos de una

instruccioacuten anticipada puede enviar una carta a

Departamento de Justicia de California

Atencioacuten Unidad puacuteblica de consultas

P O Box 944255

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO

iquestCuaacuteles son mis derechos como receptor de servicios de salud mental especializados Como persona elegible para Medi-Cal tiene derecho a recibir del MHP servicios de salud

mental especializados que sean meacutedicamente necesarios Al acceder a estos servicios usted

tiene derecho a

bull Ser tratado con respeto personal y respeto de su dignidad y privacidad

bull Recibir informacioacuten sobre las opciones de tratamiento disponibles y hacer que se las

expliquen en una manera que las entienda

bull Formar parte de las decisiones con respecto a sus cuidados de salud mental

incluyendo el derecho a rehusarse a un tratamiento

bull Ser libre de cualquier forma de restriccioacuten o aislamiento utilizada como medio de

coercioacuten disciplina conveniencia castigo o represalia con respecto al uso de

restricciones o aislamientos

bull Solicitar y obtener una copia de sus registros meacutedicos y solicitar que se cambien o

corrijan si fuese necesario

bull Obtener la informacioacuten en este manual acerca de los servicios cubiertos por el MHP

otras obligaciones del MHP y sus derechos seguacuten se describen en el presente Tambieacuten

tiene derecho a recibir esta informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada a usted por el

MHP en una forma que sea faacutecil de entender Esto significa por ejemplo que el MHP

debe poner a disponibilidad su informacioacuten escrita en los idiomas utilizados por lo

menos por un cinco por ciento o 3000 de sus beneficiarios de MHP el que sea menor

y poner a disponibilidad de manera gratuita servicios de inteacuterprete oral para las

personas que hablan otros idiomas Esto tambieacuten significa que el MHP debe

proporcionar distintos materiales para personas con necesidades especiales como por

ejemplo personas que sean ciegas o tengan una visioacuten limitada o personas que tengan

problemas para leer

bull Obtener servicios de salud mental especializados de un MHP que siga su contrato con

el estado en cuanto a disponibilidad de servicios garantiacuteas de una capacidad y

servicios adecuados coordinacioacuten y continuidad de cuidados y cobertura y autorizacioacuten

de servicios Se exige que el MHP

o Utilice o tenga contratos escritos con suficientes proveedores para asegurar que

todos los beneficiarios elegibles de Medi-Cal que califican para servicios de salud

mental especializados puedan recibirlos de manera oportuna

o Cubra de manera oportuna servicios fuera de la red que sean necesarios

meacutedicamente para usted si el MHP no tiene un empleado o proveedor de contrato

que pueda prestar los servicios ldquoProveedor fuera de la redrdquo significa un proveedor

que no estaacute en la lista de proveedores del MHP El MHP debe asegurar que usted

no pague nada adicional por ver a un proveedor fuera de la red

o Asegure que los proveedores esteacuten capacitados para prestar servicios de salud

mental especializados que los proveedores esteacuten de acuerdo en cubrir

o Asegure que los servicios de salud mental especializados que el MHP cubre sean

suficientes en cantidad extensioacuten de tiempo y alcance para cubrir las necesidades

de los beneficiarios elegibles de Medi-Cal Esto incluye asegurar que el sistema del

MHP para aprobar el pago de servicios esteacute basado en necesidades meacutedicas y

asegure que el criterio de necesidad meacutedica se utilice de manera justa

o Asegurar que sus proveedores hagan evaluaciones adecuadas de las personas que

pueden recibir los servicios y que funcionen con personas que vayan a recibir los

servicios para armar un plan de tratamiento que incluya los objetivos para el

tratamiento y los servicios que se daraacuten

o Proporcionar una segunda opinioacuten de un profesional de cuidados de salud calificado

dentro de la red de MHP o uno fuera de la red sin costo adicional para usted si lo

solicita

o Coordinar los servicios que presta con los servicios que se le dan a traveacutes de un

plan de salud de cuidados administrados por Medi-Cal o con su proveedor de

cuidados principal si es necesario y asegurar que se proteja su privacidad tal como

se especifica en las reglas federales sobre privacidad de la informacioacuten de salud

o Ofrecer un acceso oportuno a cuidados incluyendo poner a disponibilidad servicios

las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana cuando sea meacutedicamente necesario

tratar una condicioacuten psiquiaacutetrica de emergencia o una condicioacuten urgente o crisis

o Participar en los esfuerzos del estado para promover la prestacioacuten de servicios en

una manera culturalmente competente a todas las personas incluyendo a aquellos

con una pericia limitada en el ingleacutes y antecedentes culturales y eacutetnicos variados

bull Su MHP debe asegurar que su tratamiento no se cambie en una manera nociva como

resultado de expresar sus derechos Se exige que su MHP siga otras leyes federales y

estatales aplicables (como por ejemplo Tiacutetulo VI de la ley de derechos civiles de 1964

seguacuten se implemente por las regulaciones en la seccioacuten 80 del artiacuteculo 45 del Coacutedigo de

Regulaciones Federales la ley de discriminacioacuten por edad de 1975 seguacuten se

implemente por las regulaciones de la seccioacuten 91 del artiacuteculo 45 del Coacutedigo de

Regulaciones Federales la ley de rehabilitacioacuten de 1973 tiacutetulo IX de la ley de

enmiendas a la educacioacuten de 1972 (con respecto a los programas y actividades de

educacioacuten) Tiacutetulos II y III de la ley para americanos con incapacidades) Seccioacuten 1557

de la ley de proteccioacuten al paciente y cuidados asequibles asiacute como tambieacuten los

derechos descritos en el presente

bull Puede que tenga derechos adicionales de conformidad con las leyes del estado sobre

tratamientos de salud mental Si desea ponerse en contacto con el defensor de

derechos de pacientes de su condado puede hacerlo de la siguiente manera Llamando

a uno de los siguientes nuacutemeros

Consumidor al 619-282-1134 o 1-800-479-2233

bull Para servicios ambulatorios llamar al Centro del Consumidor para Educacioacuten sobre la Salud y Defensoriacutea (CCHEA) al 1-877-734-3258

iquestCuaacuteles son mis responsabilidades como receptor de servicios de salud mental especializados

Como receptor de servicios de salud mental especializados es su responsabilidad

bull Leer cuidadosamente este manual del beneficiario y otros materiales de informacioacuten

importantes del MHP Estos materiales lo ayudaraacuten a entender queacute servicios estaacuten

disponibles y coacutemo obtener el tratamiento que necesita

bull Asista a su tratamiento seguacuten se programe Tendraacute el mejor resultado si sigue su plan

de tratamiento Si necesita faltar a una cita llame a su proveedor con por lo menos 24

horas de anticipacioacuten y reprograme una cita para otro diacutea y hora

bull Siempre lleve consigo su BIC (tarjeta de identificacioacuten de beneficios) de Medi-Cal y una

identificacioacuten con foto al asistir al tratamiento

bull Informe a su proveedor si necesita un inteacuterprete oral antes de su cita

bull Diacutegale a su proveedor sus inquietudes meacutedicas para que su plan de tratamiento sea

preciso Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que comparte acerca de sus

necesidades maacutes exitoso seraacute el tratamiento

bull Aseguacuterese de hacer a su proveedor cualquier pregunta que tenga Es muy importante

que entienda completamente su plan de tratamiento y cualquier otra informacioacuten que

reciba durante el tratamiento

bull Siga el plan de tratamiento que usted y su proveedor han acordado

bull Contacte al MHP si tiene cualquier pregunta acerca de sus servicios o si tiene alguacuten

problema con su proveedor que no pueda resolver

bull Diga a su proveedor y al MHP si tiene alguacuten cambio de su informacioacuten personal Esto

incluye su direccioacuten nuacutemero de teleacutefono y cualquier otra informacioacuten meacutedica que pueda

afectar su capacidad para participar en el tratamiento

bull Trate al personal que le provee su tratamiento con respeto y cortesiacutea

bull Si sospecha de un fraude o algo ilegal repoacutertelo

o El departamento de servicios de cuidados de salud solicita que cualquiera que

sospeche de un fraude improductividad o abuso de Medi-Cal llame a la liacutenea directa

de atencioacuten de fraudes de Medi-Cal del DHCS al 1 (800) 822-6222 Si cree que esta

es una emergencia llame al 911 para obtener asistencia inmediata La llamada es

gratuita y el llamante puede permanecer anoacutenimo

o Tambieacuten puede reportar un supuesto fraude o abuso por correo electroacutenico a

frauddhcscagov o utilizar el formulario en liacutenea en

httpwwwdhcscagovindividualsPagesStopMedi-CalFraudaspx



httpwwwcoveredcacom


5 Las aplicaciones en persona se pueden obtener en cualquiera de las siguientes instalaciones

COacuteMO SABER SI USTED O ALGUIEN QUE CONOZCA NECESITA AYUDA



DETERMINACIONES ADVERSAS DE BENEFICIOS POR PARTE DE SU MHP


EL PROCESO DE QUEJAS

EL PROCESO DE APELACIOacuteN (ESTAacuteNDAR Y URGENTE)



English ATTENTION If you speak another language language assistance services free of charge are available to you Call 1-888-724-7240 (TTY 711) ATTENTION Auxiliary aids and services including but not limited to large print documents and alternative formats are available to you free of charge upon request Call 1-888-724-7240 (TTY 711) Espantildeol (Spanish) ATENCIOacuteN Si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-888-724-7240 (TTY 711) Tiếng Việt (Vietnamese) CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-888-724-7240 (TTY 711) Tagalog (Tagalog Filipino) PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-888-724-7240 (TTY 711) 한국어 (Korean) 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다 1-

888-724-7240 (TTY 711) 번으로 전화해 주십시오 繁體中文(Chinese) 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服務請致電 1-888-724-7240 (TTY 711)

Հայերեն (Armenian) ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ Զանգահարեք 1-888-724-7240 (TTY (հեռատիպ) 711)

IacuteNDICE

Otros idiomas

Otros formatos

sexual

El MHP proveen de

por ejemplo

formatos)

telecomunicaciones

OCFAsmcgovorg

San Diego CA 92101

888-724-7240

Cal Estos incluyen

bull Su edad

siguientes maneras

2 Aplicar en Linea

CalWIN

httpwwwcoveredcacom

helplocal

momento

que alguien

salud mental

dormir)

especializados

cuidados de salud

acepten Medi-Cal

aceptan Medi-Cal

propiedad

con el MHP

de la comunidad

psicoterapia

mental empeore

terapeacuteuticos)

724-7240

Consumidor al 619-282-1134 o 1-800-479-2233

servicios del MHP

Consumidor al 619-282-1134 o 1-800-479-2233

de apelacioacuten

escrita

ha establecido

urgente

escrito

estatal)

requeridas

o por fax al (916) 651-5210 o al (916) 651-2789

notarial permanente

cuidados de salud y

P O Box 944255

tiene derecho a

problemas para leer

solicita

Consumidor al 619-282-1134 o 1-800-479-2233



httpwwwcoveredcacom












IacuteNDICE

Otros idiomas

Otros formatos

sexual

El MHP proveen de

por ejemplo

formatos)

telecomunicaciones

OCFAsmcgovorg

San Diego CA 92101

888-724-7240

Cal Estos incluyen

bull Su edad

siguientes maneras

2 Aplicar en Linea

CalWIN

httpwwwcoveredcacom

helplocal

momento

que alguien

salud mental

dormir)

especializados

cuidados de salud

acepten Medi-Cal

aceptan Medi-Cal

propiedad

con el MHP

de la comunidad

psicoterapia

mental empeore

terapeacuteuticos)

724-7240

Consumidor al 619-282-1134 o 1-800-479-2233

servicios del MHP

Consumidor al 619-282-1134 o 1-800-479-2233

de apelacioacuten

escrita

ha establecido

urgente

escrito

estatal)

requeridas

o por fax al (916) 651-5210 o al (916) 651-2789

notarial permanente

cuidados de salud y

P O Box 944255

tiene derecho a

problemas para leer

solicita

Consumidor al 619-282-1134 o 1-800-479-2233



httpwwwcoveredcacom












IacuteNDICE

Otros idiomas

Otros formatos

sexual

El MHP proveen de

por ejemplo

formatos)

telecomunicaciones

OCFAsmcgovorg

San Diego CA 92101

888-724-7240

Cal Estos incluyen

bull Su edad

siguientes maneras

2 Aplicar en Linea

CalWIN

httpwwwcoveredcacom

helplocal

momento

que alguien

salud mental

dormir)

especializados

cuidados de salud

acepten Medi-Cal

aceptan Medi-Cal

propiedad

con el MHP

de la comunidad

psicoterapia

mental empeore

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