dam

a

Servicio de Psiquiatra, Hospital General Universitari dElx, Elx, Alicante, Espana

medicacion habitual al ocuparse de su marido que estaba hospitali-

(valoror de

marcadores tumorales, serologa de hepatitis aguda, virus de la

siq

Psiquiatra B

Psiq Biol. 2010;17(3):107110

Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 09/04/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.valorable como insuciencia vascular (g. 1). Se solicito unaresonancia magnetica nuclear cerebral que fue informada comozado, agitacion psicomotriz con contacto maniforme, taquipsiquia,verborrea improductiva junto a disartria, as como discurso disgrega-do, tangencial con escritura de frases inconexas, desinhibicion

inmunodeciencia humana (VIH) y pruebas treponemicas fueronnegativas. En la tomografa craneal destacaba una marcada atroacortical y subcortical sin lesiones ocupantes de espacio, con areas deedema, sin efecto masa as como una hipodensidad periventricular

lesiones desmielinizantes supratentoriales compatibles con secuelasAutor para correspondencia.

Correo electronico: robelx2@hotmail.com (R. Hurtado-Garca).1134-59

doi:10.1seguimiento ambulatorio por psiquiatra por distimia en tratamientocon venlafaxina de liberacion prolongada 150mg/d. En mayo de 2009ingreso en el servicio de psiquiatra al presentar, tras abandono de

referencia 0,3504,940mU/ml), la T4 libre o0,5ng/ml (valor dereferencia 0,801,90ng/ml), siendo los anticuerpos anti-TPO negati-vos. El resto de los parametros analticos, incluyendo coagulacion,hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina, antecedente demelanoma in situ acral intervenido sin recidivas posteriores. En

80,0094,00 fL). Los niveles de creatinina eran de 1,4mg/dlde referencia 0,841,25mg/dl), la TSH de 97681mU/ml (val& 2010 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Caso clnico

Mujer de 74 anos con antecedentes patologicos de hipertensionarterial en tratamiento con valsartan, amlodipino y aliskiren,

moderada con invasion del espacio interpersonal. En la analticadestacaba una hemoglobina de 12mg/dl (valor de referencia 13,017,0mg/dl), hematocrito de 38,1% (valor de referencia 4050%) conun volumen corpuscular medio (VCM) de 97,3 fL (valor de referenciaKeywords:

Psychosis

Mania

Hypothyroidism

Lupus34/$ - see front matter & 2010 Elsevier Espan

016/j.psiq.2010.07.003A case of organic mania, differential diagnosis

A B S T R A C T

We present a case of a 74 year-old woman with a history of depression who was admitted to thepsychiatric department due to having a maniacal clinical picture associated with a severe hypothyroidismon stopping taking levothyroxine. A few months later the patient was admitted to the internal medicinedepartment because of dyspnea, arthritis, mouth ulcers and a low complement and increased ANA.Reviewing the history of the patient before the outbreak we observed that the patient had a clinical historyshowing lupus activity.

It is important to identify neuropsychiatric symptoms in a patient with lupus, as they could be theinitial onset of the illness as opposed to a primary affective disorder. There are very few cases of psychosissecondary to hypothyroidism, although the relationship between thyroid disorders and systemic lupuserythematosus is not so rare.I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Palabras clave:

Psicosis

Mana

Hipotiroidismo

LupusR E S U M E N

Presentamos el caso de una paciente de 74 anos con antecedentes de sndrome depresivo que ingresa en elservicio de psiquiatra por un cuadro manaco en principio relacionado con un hipotiroidismo severo aldejar de tomar levotiroxina. Unos meses despues la paciente ingreso en el servicio de medicina interna pordisnea, artritis, ulceras bucales as como hipocomplementemia y elevacion de ANA. Revisando la historiaclnica de la paciente observamos que antes del brote manaco la paciente tena datos clnicos queindicaban actividad lupica.

Es importante identicar los sntomas neuropsiquiatricos en una paciente con lupus, ya que pueden serla manifestacion de inicio de la enfermedad en contraposicion a un trastorno afectivo primario. Existenmuy pocos casos descritos de psicosis secundaria a un hipotiroidismo aunque la relacion entre lostrastornos tiroideos y el lupus eritematoso sistemico no es tan rara.

& 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.Nota clnica

Un caso de mana organica, diagnostico

Robert Hurtado-Garca a,, Carlos Soler a, Manuel CMehdi Ziadi-Trives b y Jose Mara Rico b

a Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitari dElx, Elx, Alicante, Espanb

www.elsevier.es/pa, S.L. Todos los derechos reservaiferencial

arero b, Mar Piedecausa a,

uiatriabiologica

iologicados.

isquemicas de pequeno vaso (g. 2). Se inicio tratamientofarmacologico con dosis progresivas de haloperidol y de quetiapina,se reinicio el tratamiento antihipertensivo y la levotiroxina, conremision de la sintomatologa manaca.

Ocho meses despues la paciente fue ingresada en nuestroservicio por presentar cuadro de artralgias generalizadas, asteniaintensa, cefalea as como disnea de moderados esfuerzos.Reinterrogada explicaba que los episodios de aftosis oral eranmuy frecuentes (mas de 6 veces al ano) y que haba presentadoepisodios ocasionales de rash cutaneo. En la exploracion fsicadestacaban la presencia de aftas orales. En la auscultacioncardiaca y pulmonar presentaba un murmullo vesicular conser-vado con tonos rtmicos y sin soplos audibles. En la analticadestacaba una hemoglobina de 12,1mg/dl con un hematocritode 36,7%. Asimismo en la bioqumica se observo unahipocomplementemia con un C3 de 92mg/dl (valor de referencia93188mg/dl), un C4 de 8mg/dl (valor de referencia1548mg/dl) con una TSH de 1.788mU/ml. En el estudioinmunologico destacaba unos ANA a ttulos altos 1/320,presentando unos anticuerpos ENA anti-Ro y anti-La negativos,se solicitaron anticuerpos anticentromero y anti Scl70 siendonegativos. El anticuerpo anti-DNA fue negativo. Se solicito anti-cuerpos anticardiolipina y anticuerpo antifosfolpido que fueronnegativos, sin embargo el anticoagulante lupico fue positivo. En la

xicloroquina, nevibolol y torasemida. En los siguientes controles

(antecedentes analtico de anticuerpos antinucleares positivos,

R. Hurtado-Garca et al / Psiq108

Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 09/04/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Figura 1. Imagen en formato air, detalle de las lesiones de pequeno vaso y lasimagenes desmielizantes.Figura 2. Imagen en T2 en la que se aprecian las lesiones de pequeno vaso ascomo las lesiones desmielizantes de la paciente.hipocomplementemia y clnica compatible).La asociacion entre enfermedades del tejido conectivo y las

enfermedades tiroideas es bien conocida en la literatura13. Variosestudios han mostrado una prevalencia mayor de enfermedadestiroideas en pacientes con lupus que en la poblacion general4,5.

Los factores geneticos, as como los medioambientales jueganun papel determinante en la poblacion con hipotiroidismo6, es porello que se planteen mecanismos patogenicos comunes, larespuesta inmune policlonal contra autoantgenos organo-especcos y no organo-especcos puede existir en pacientescon enfermedades tiroideas autoinmunes7 as como otrasenfermedades sistemicas como el LES.

Los problemas neuropsiquiatricos secundarios al hipotiroidismoincluyen alteraciones afectivas, cognitivas y psicosis. Aunque la manaesta asociada generalmente a hipertiroidismo, existen artculospor psiquiatra la paciente presentaba un estado de animoeutmico, sin precisar tomar el tratamiento (haloperidol).

Diagnostico

Lupus eritematoso sistemico (criterios ulceras orales, derramepleural bilateral, ANA, fotosensibilidad, artritis/artralgias, trastor-no del animo depresivo, episodio de mana/trastorno depresivo,lesiones desmielinizantes supratentoriales por enfermedad depequeno vaso).

Comentario

Debido a la edad de la paciente, as como a la ausencia deantecedentes personales de episodios manacos y a la ausencia detrastornos bipolares en familiares de primer grado, desde el iniciodel cuadro manaco se sospecho un origen organico de esteepisodio (tabla 1). Estableciendose como diagnostico diferencialde la etiologa organica hipotiroidismo (suspension brusca dehormona tiroidea) o lupus eritematoso sistemico (LES)orina de 24h las protenas fueron de 11mg/24h. En el estudio deextension para descartar tromboembolismo pulmonar se solicitouna tomografa computarizada (TAC) de torax de alta resolucionen el que no se observaron hallazgos signicativos. En laecocardiografa doppler se apreciaba una hipertension pulmonarligera (35mmHg) con una disfuncion diastolica grado I.

Al consultar la historia clnica de la paciente encontramos quepresentaba una historia previa de hipocomplementemia reiteradadesde haca tres anos as como ttulos de ANA a 1/160. Unosmeses antes del ingreso en psiquiatra se le realizo una TAC detorax en el que se objetivaban derrames pleurales bilaterales.Finalmente, consultada por sus antecedentes obstetricos, norefera haber tenido abortos, aunque sus hijos presentaban unasordera congenita.

Evolucion

Se inicio tratamiento con hidroxicloroquina 200mg/da ascomo pauta de prednisona 30mg/d en dosis descendente ydexketoprofeno. Las artromialgias y la astenia cedieron encontroles posteriores en consultas externas de nuestro servicio.Se trataron las aftas orales con cocimiento de llanten con buenarespuesta clnica. Actualmente la paciente permanece estable conun tratamiento de prednisona en pauta descendente, hidro-

Biol. 2010;17(3):107110que comunican episodios por hipotiroidismo8. Las manifestacionesneuropsiquiatricas del hipotiroidismo son muy diversas y tienenmuchos rasgos en comun con los sndromes organicos.

Tabla 1Cambios fsicos que pueden producir mania

Efectos secundarios de farmacos

Anfetaminas

Antidepresivos

Bromocriptina

Cocaina

Corticosteroides

Levodopa

Metilfenidato

Infecciones

Sida

Encefalitis

Gripe

Slis (estadio tardo)

Alteraciones hormonales

Altos niveles de hormonas tiroideas

Enfermedades del tejido conectivo

Lupus eritematoso

Alteraciones neurologicas

Tumores cerebrales

Traumatismos craneales

Corea de Huntington

Esclerosis multiple

Ictus isquemico

Corea de Sydenham

Epilepsia del lobulo temporal

Tabla 2Manifestaciones neuropsiquiatricas del lupus eritematoso sistemico

Centrales

Meningitis aseptica

Enfermedad cerebrovascular:

Ictus isquemico

Accidente isquemico transitorio

Enfermedad multifocal difusa

Hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea

Trombosis de senos

Sndrome desmielinizante

Cefalea

Migrana

Migrana comun

Cefalea tensional

Cefalea en racimos

Cefalea secundaria a hipertension intracraneal

Cefalea intratable inespecca

Corea

Mielopata

Epilepsia y convulsiones

Estado confusional agudo

Alteraciones cognitivas

Periferica

Poliradiculopata desmielinizante aguda inamatoria

Disfuncion autonomica de origen periferico

Mono/multineuropata

Neuropata cranial

Plexopata

Polineuropata

Miastenia gravis

Manifestaciones psiquiatricas

Alteraciones por ansiedad Alteraciones del humorJ Episodios de depresion mayorJ Alteraciones del humor con hallazgos depresivosJ Alteraciones del humor con hallazgos maniacosJ Alteraciones del humor con hallazgos mixtos

Psicosis

ACR Ad Hoc Committee on neuropsychiatric lupus nomenclature. The American

College of Rheumatology, nomenclature and case denitions for neuropsychiatric

lupus syndromes. Arthritis Reum 1999;42:599608.

R. Hurtado-Garca et al / Psiq B

Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 09/04/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Segun los criterios establecidos por la American College ofRheumatology existen 19 sndromes neuropsiquiatricos relacio-nados con el LES9 (tabla 2). Cabe senalar que siempre se han dedescartar causas secundarias (neoplasicas, metabolicas,farmacologicas, hipertensivas o el sndrome antifosfolpido [SAF])ante la sospecha de la afectacion del sistema nervioso central enpacientes con LES. Dentro de las manifestaciones se incluyen lacefalea, las alteraciones de la conducta, trastornos depresivos opsicologicos moderados, todos ellos cumplidos por nuestrapaciente. En estos casos es necesario un tratamiento psiquiatricoespecco en cuya eleccion debe intervenir el psiquiatra sinnecesidad de corticoides. En situaciones graves como cuadrosconvulsivos repetidos, alteraciones del nivel de conciencia conpsicosis, catatonia, focalidades neurologicas, mielitis transversa oneuromielitis optica se debe tratar con pulsos demetilprednisolona (15mg/kg/d durante 3 a 5 das) y continuarcon prednisona a 1mg/kg/d hasta complementar 3 semanas juntocon pulsos de ciclofosfamida. En casos refractarios o conintolerancia al tratamiento inmunosupresor no existeactualmente un tratamiento efectivo contrastado y puedeplantearse plasmaferesis, anadido a ciclofosfamida o aislado (laperiodicidad del mismo dependera de la respuesta clnica) y elrituximab (375mg/m2 semanales durante 4 semanas) solo oasociado a ciclofosfamida y corticoides. Se debe asociar siempremedicacion anticomicial y antipsicotica especca a las dosishabituales para estas situaciones. En las crisis convulsivas aisladasno asociadas a SAF los episodios suelen ser autolimitados y seresuelven sin necesidad de corticoides. Si la crisis se presenta en elcontexto de actividad lupica se recomienda prednisona 1mg/kg/d.En los episodios psicoticos moderados se recomienda prednisona1mg/kg/d, debe asociarse siempre medicacion especca(antipsicoticos) a las dosis habituales para estas situaciones. Enel accidente cerebrovascular (ACV) isquemico y trombosis vascularcerebral el tratamiento sera el de la causa que haya producido elictus y se basa fundamentalmente en la antiagregacion yanticoagulacion. Si el paciente fuera portador de anticuerposantifosfolpido (AAF) la anticoagulacion sera imperante. En loscasos de sospecha de vasculitis cerebral la prednisona a dosis de1mg/kg/d en pulsos de metilprednisolona si la situaciondel paciente lo requiriera debe asociarse a pulsos deciclofosfamida10.

En nuestra paciente es evidente que el episodio de hipotiroi-dismo severo8 puede justicar el episodio manaco por el cualingreso la paciente, pero los hallazgos radiologicos, analticosprevios as como la posterior evolucion, justica que previamenteya tuviera una afectacion lupica que se tradujera en la sintoma-tologa depresiva, la atroa cortical, las lesiones desmielinizantese incluso los hallazgos de isquemia de pequeno vaso. A pesar deello, el tratamiento especco psicofarmacologico no habravariado ya que se centra en el manejo del episodio manaco a lapar que su tratamiento etiologico.

La astenia o fatiga cronica es un sntoma comun en el LES, porlo general no se reere a un esfuerzo muscular objetivo. La fatigapuede contribuir a la percepcion subjetiva de deterioro cognitivo,principalmente por alterar las funciones del lobulo frontal de laatencion. Esto puede relacionarse con la disfuncion metabolica delparenquima cerebral, como se ha postulado en las encefalopatasorganicas.

Finalmente cabe recordar la importancia de las pruebas deimagen, en concreto de la resonancia magnetica, hecho yacomunicado en la literatura11 En el estudio de Sibbit WL et al,se comparo las resonancias posmortem con las premortem enpacientes con lupus neuropsiquiatrico, destacaba la afectacion de

iol. 2010;17(3):107110 109la sustancia blanca (100%), la atroa cortical (64%), el edemacerebral (50%), la atroa cerebral (36%) y los infartos cerebrales(29%), todos estos aparecan en nuestra paciente.

Es importante para los clnicos reconocer los sntomasneuropsiquiatricos en un paciente, puesto que de hecho puedeser la manifestacion inicial de un LES en contraposicion a untrastorno afectivo primario.

Bibliografa

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R. Hurtado-Garca et al / Psiq Biol. 2010;17(3):107110110

Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 09/04/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Un caso de mana orgnica, diagnstico diferencialCaso clnicoEvolucinDiagnstico

ComentarioBibliografa