2020

European Association for the Study of Diabetes

21 - 25 DE SEPTIEMBRE

56° Annual Meeting

VIRTUAL MEETING

Manejo integralPrevención primariaDM-1COVID-19

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Viviendo con diabetes:comunicación y cuidados clínicos en la era de la telemedicinaDra. Emma WilmotMD. Universidad de Nottingham. Reino Unido.

Análisis y síntesis elaborados por el Staff Médico de Circle Press a partir de la presentación de la Dra. Emma Wilmot en el congreso de la European Association for the Study of Diabetes EASD 2020 realizado de forma virtual.

Los desafíos que impone el automanejo de la diabetes son enormes, ya que incluyen controlar la glucemia, calcular la dosis de insulina, ajustar las dosis, preocu-parse por las hipoglucemias, revisar los datos, planifi-car la alimentación, recontar carbohidratos, etcétera. No cabe duda de que el automanejo es la piedra fun-damental para el manejo de la DM. Sin embargo, en el sistema actual de cuidados de la diabetes, la comu-nicación y los soportes efectivos son frecuentemente insuficientes.

El rol del clínico es crucial en capacitar y empoderar a las personas con DM para el automanejo. A la vez, es necesario un abordaje sistemático e integrado con cada una de las personas con DM y es un miembro del equipo de salud quien lo acompaña en su viaje de diabetes.

Las personas con diabetes pasan sólo 3 horas por año con su médico, mientras que el tiempo que pasan ma-nejando su diabetes por sí solas alcanza a 8757 horas por año. Las conversaciones con el médico tratante pueden ser cortas y con frecuencia, pobremente en-tendidas. La comunicación pobre entre el médico y el paciente con DM puede causar estigma, sentimientos de vergüenza y culpa así como también efectos ne-gativos sobre el automanejo y los resultados clínicos.

Muchas personas con DM-2 reportan que ellas podrían manejar su diabetes en forma más efectiva mediante el aumento de la comunicación y de la interacción con su proveedor de salud. Los médicos deben estar

completamente alertas respecto del impacto que tie-ne el lenguaje que utilizan sobre la persona con DM. La comunicación debe ser colaboradora, inclusiva y sin prejuzgamiento.

Ahora bien, ¿de qué manera pueden mejorar los proveedores de salud? Las personas con DM no son menos propensas a ser adherentes con mensajes de salud que otras personas. Los profesionales de la salud tienden a ver los resultados exitosos como un reflejo en ellos y los resultados negativos como un reflejo en las personas con diabetes.

Además, se debe ser menos crítico. Por ejemplo, en vez de comentar “él no es adherente, tiene un pobre control glucémico y ahora tiene como resultado una úlcera diabética en el pie”, se puede decir “él está pa-deciendo una infección del pie y también tiene dia-betes”. Son dos formas diferentes de decir lo mismo, pero el impacto sobre el paciente es diferente.

Otra de las preguntas que pueden perturbar al paciente es cómo es el control de su diabetes. Esto sugiere que es posible controlar la DM sin tomar en cuenta las múltiples variables que tienen impacto. Además, esta pregunta se centra en la DM, lo cual sugiere que es independiente de la vida en general. En lugar de preguntarle cómo es el control de su diabetes, se podría dialogar sobre la ma-nera en la que la persona se está manejando en gene-ral, ser específico acerca de la diabetes (por ejemplo, preguntarle cómo están sus niveles de glucosa en esos días) y ser empático con el paciente.

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CUADRO 1Los cuidados de la salud digitales y la telemedicina tienen el potencial para sobrepasar las barreras actuales en el manejo de la diabetes

Adaptado de: 1-Malasanos & Ramnitz. Diabetes Spectr 2013;26:226-3; 2-Philips Future Healthcare Index 2019.

Beneficios para las personas con diabetes

Beneficios para el pagador 1,2Beneficios para el proveedor de cuidados para la salud 1

Soluciones personalizadasApoyo más frecuente Acceso a cuidados especializados en cualquier lugar en cualquier momentoAcceso a la educación en línea Menor tiempo fuera del trabajo

•••

••

Resultados de salud mejorados con costos reducidosPrevención precoz de la progresión de la enfermedadReducción en las visitas a los departamentos de emergencia y en las admisiones al hospital

•

•

•

Optimización del tiempo frente a la persona con diabetes Consejos de especialistas a demanda Trabajo flexible

•

••

La telemedicina representa una oportunidad de crear más tiempo para una colaboración efectiva. Los cui-dados de salud digitales y la telemedicina tienen el potencial para sobrepasar las barreras actuales en el manejo de la diabetes (ver Cuadro 1).

La educación estructurada en la DM es crucial para apoyar a las personas con DM a alcanzar sus objetivos glucémicos. La demanda para educación sobrepasa la capacidad de los endocrinólogos y educadores de diabetes. Solamente el 20% de los adultos con DM en

Estados Unidos recibe atención de un endocrinólogo o un diabetólogo. Además, el 77% de las personas con DM vive en países de ingresos medios o bajos que no poseen recursos de entrenamiento adecuados.

En consecuencia, las intervenciones de salud digital pueden facilitar el acceso a una educación estructu-rada más eficiente que las interacciones cara a cara tradicionales. Las intervenciones de telemedicina también mejoran los resultados clínicos.

Hacia soluciones precisas y resultadosProf. Ronan RousselMD. Hospital Bichat. París, Francia.

Análisis y síntesis elaborados por el Staff Médico de Circle Press a partir de la presentación del Prof. Ronan Roussel en el congreso de la European Association for the Study of Diabetes EASD 2020 realizado de forma virtual.

El modelo tradicional de cuidados de la diabetes inclu-ye: a) la revisión de los registros médicos cada pocos meses, b) la toma de decisiones en base a datos limi-tados, y c) un abordaje reactivo hacia los cuidados. Los avances en las tecnologías integradas y la digitalización de los registros médicos están generando datasets que crecen en forma exponencial creando big data.

La evolución en los cuidados integrados significa que es posible crear clínicas virtuales para mejorar el

acceso a los cuidados. Es importante destacar que la demanda para educación sobrepasa la capacidad de los endocrinólogos y educadores de diabetes.

Solamente el 20% de los adultos con DM en Estados Unidos recibe tratamiento de un endocrinólogo o un diabetólogo. Además, el 77% de las personas con DM vive en países de ingresos medios o bajos que no poseen recursos adecuados de entrenamiento (ver Cuadro 2).

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Los avances en la tecnología y los datos de población pueden proveer un abordaje preciso para el manejo personalizado de la diabetes de un determinado pa-ciente. Las soluciones digitales y la telemedicina posi-bilitarán los diagnósticos de precisión, los tratamientos y los pronósticos, comenzando con la prevención para la población sana y la población en riesgo y con-tinuando con los cuidados personalizados para la po-blación enferma y la población con complicaciones.

Para transformar big data en soluciones, se requiere el auxilio de la inteligencia artificial (IA). Un abordaje preciso y personalizado puede servir como una he-rramienta valiosa para proveer cuidados y manejos efectivos en la diabetes y ayudar a combatir las com-plicaciones de largo plazo.

A fin de poder dar el siguiente paso en los cuidados personalizados, se necesita un marco computacional y analítico para agregar e integrar big data, descubrir

el conocimiento profundo acerca de las similitudes y conexiones de los pacientes y proveer perfiles de riesgo personalizados para cada paciente individual.

La IA es una herramienta muy útil para enfrentar el desafío del manejo de la DM ya que puede ayudar a los diabetólogos a tornarse completamente res-ponsables del paciente individual, asegurando así una medicina precisa y personalizada. La IA puede aplicarse a muchos aspectos del manejo de la diabe-tes. Es decir que la IA es necesaria para que los big data tengan sentido. Asimismo, es posible utilizar la IA para generar modelos predictivos. El estudio de respuesta posprandial a los alimentos representó un estudio de proof-of-concept y muestra potencial para una nutrición de precisión.

El programa ETAPES es una experimentación de cobertura nacional en Francia con telemedicina en la diabetes. Es un experimento de reembolso de

CUADRO 2Los avances en los cuidados integrados significan que pueden crearse clínicas virtuales para mejorar el acceso a los cuidados

Adaptado de: 1-Shah and Gard Clinical Diabetes and Endocrinology 2015;1-16. 2-Cafazzo JA. Diabetes Technology & Therapeutics 2019;21 (S2): S2-52-S2-58.

La demanda para la educación sobrepasala capacidad de los endocrinólogos y de los educadores en diabetes 1,2

Solamente el 20% de los adultos con diabetes en EE.UU. recibe tratamientode un endocrinólogo o diabetólogo 1

El 77% de las personas con diabetes vive en países de ingresos medios o bajos que no tienen recursos para entrenamiento adecuados1

Para aquellos que necesitan

cuidados guiados por expertos

Para aquellos que necesitan

intervenciones clínicas

Telemedicina + tiras reactivas + kit de HbA1c + App móvil + entrenador

Conectar con un experto certificado

en diabetes + capacidad de prescribir

+ CGM

Endocrinólogo+ videoconferencias

Autocuidados apoyados para todos

Autocuidado inteligente apoyado clínicamente

• Monitoreado a distancia• Guiado por datos• Características móviles convenientes• Educación en tiempo real del estilo de vida• Apoyo conductual • Entrenamiento guiado por expertos• Intervenciones conducidas por médicos

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telemedicina en diabéticos no controlados tratados con insulina. Hubo un proceso de adopción exponen-cial por parte de los centros de diabetes que se acele-ró durante la pandemia.

En conclusión:• La disponibilidad aumentada de datos digitalizados

de salud provenientes de poblaciones diabéticas

junto con las aplicaciones emergentes de la inteli-gencia artificial y la medicina personalizada sugie-ren la dirección hacia un nuevo paradigma en el manejo de la diabetes.

• Repensar la mentalidad para el cuidado de la dia-betes en todos los niveles es esencial para los nue-vos ecosistemas de tratamiento integrados locales y globales que aparezcan.

Necesidades insatisfechas en diabetes tipo 1: Estrategias para mejorar el control glucémico subóptimoDr. Eric RenardUniversidad de Montpellier. Francia.

Análisis y síntesis elaborados por el Staff Médico de Circle Press a partir de la presentación del Dr. Eric Renard en el congreso de la European Association for the Study of Diabetes EASD 2020 realizado de forma virtual.

La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 (DM-1) no alcanza a lograr los objetivos deseados de control glucémico. Esto se evidenció en niños, adolescentes y adultos en Estados Unidos.

El objetivo del estudio SAGE fue identificar el por-centaje de pacientes adultos con DM-1 que lograron el objetivo de HbA1c <7% en distintos grupos etarios (26-44, 45-64 y ≥65 años) provenientes de otras re-giones del mundo.

El estudio reclutó 3858 pacientes, de los cuales el 45% corresponde al segmento de menor edad. Los niveles basales promedio de HbA1c fueron del 7.95%. Los resultados mostraron que sólo el 24.3% de los pacientes logró los objetivos de HbA1c. Asimismo, se observó que el 11.9% de los pacientes experimentó al menos un episodio de hipoglucemia severa, el 4.2% sufrió al menos un episodio de cetoacidosis, el 46.7%

tuvo complicaciones microvasculares y el 14.3% pre-sentó complicaciones macrovasculares.

Es destacable que, en conjunto, el 63% de los pacien-tes recibía tratamiento con análogos de insulina basal y el 25% recibía análogos de insulina basal de segun-da generación, lo cual muestra una buena aceptación de estas terapias. No obstante, el análisis del manejo de dosis mostró que sólo el 57% de los pacientes ajus-taba la dosis de insulina por sí mismos y el 27% ajus-taba la dosis de insulina basal con un intervalo mayor a un mes, lo cual evidencia una conducta pasiva.

Los estudios OPTIMIZE y SPARTA mostraron que el control glucémico se optimizó significativamente en pacientes con DM-1 al rotar el tratamiento a insulina glargina 300 U/mL (GLA-300) sin incrementar el ries-go de hipoglucemia (ver Cuadro 3).

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Cambio generacional: Insulina basal en niños y adolescentes con DM-1Dr. Thomas DanneHospital de Niños “Auf der Bult”. Hannover, Alemania.

Análisis y síntesis elaborados por el Staff Médico de Circle Press a partir de la presentación del Dr. Thomas Danne en el congreso de la European Association for the Study of Diabetes EASD 2020 realizado de forma virtual.

El temor a la hipoglucemia (particularmente noctur-na) por parte de los niños y sus padres puede llevar a una insulinización subóptima. Además, los horarios variables de los pacientes adolescentes requieren una dosificación más flexible. Una terapia intensiva con in-sulina que, a su vez, permita flexibilidad podría reducir

las complicaciones a largo plazo de los pacientes con DM-1. El objetivo del control glucémico en niños con DM-1 varía según el riesgo de hipoglucemia, pero los niveles inferiores al 7% son apropiados para la mayo-ría de los pacientes.

En conclusión, alcanzar los objetivos de control glu-cémico en pacientes con DM-1 es un desafío que no se cumple en la mayoría de los pacientes actualmen-te. A pesar de la incorporación del uso de análogos de insulina de segunda generación, se requiere ma-yor educación para lograr un uso efectivo y que los

pacientes ajusten sus dosis probablemente con sopor-te tecnológico (como el monitoreo continuo de insuli-na). Los análogos de insulina de segunda generación (como GLA-300) mostraron eficacia y seguridad en pacientes con DM-1 tanto en ensayos aleatorizados como en evidencia de mundo real.

CUADRO 3Control glucémico con GLA-300 en pacientes con DM-1 en ensayos clínicos y en el mundo real

Adaptado de: 1-Mathieu C, et al. Diabetes 2019;68(Suppl 1): 1105-P; 2-Pang T, et al. Diabet Med 2019:38:110-9; 3-Home PD, et al. Diabetes Care 2015;38:2217-25; 4-Heller S, et al. Lancet 2012;379:1489-97.

Nota: En los estudios pivotales aleatorizados en adultos que comparan GLA-300 vs. GLA-100, la reducción en HbA1c fue comparable (diferencia 0.04%; IC 95% -0.10-0.19). OPTIMIZE es un estudio de fase IV, prospectivo, intervencional, multicéntrico, de 28 semanas, de un brazo, que incluyó a 94 individuos con DM-1 en centros de Bélgica y Canadá que se rotaron de GLA-100 o DET dos veces por día a GLA-300. SPARTA es un estudio retrospectivo, observacional, de un brazo, en individuos con DM-1 con prescripción de GLA-300 por más de 6 meses. El objetivo primario fue evaluar cambios en HbA1c desde basal a 6 meses luego del inicio de GLA-300. Otros objetivos fueron el número de episodios de hipoglucemias documentadas y cetoacidosis, y cambios en la dosis diaria de insulina basal. GLA-300: insulina glargina 300 U/mL; GLA-100: insulina glargina 100 U/mL; DET: insulina detemir.

Reducciones de HbA1c en 6 meses

SPARTA (n=298)2OPTIMIZE (n=94)1

9.5

8.5

7.5

6.5

5.5Basal Semana 24

8.54 8.27

∆= -0.27%, p<0.0001

HbA

1c (

%)

9.5

8.5

7.5

6.5

5.5Basal (n=188) 6 meses (n=188)

9.38.9

∆= -0.4%, p<0.001

HbA

1c (

%)

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En la población pediátrica, existen dos estudios clínicos aleatorizados que evaluaron la eficacia y la seguridad de análogos de insulina basal de segunda generación. El estudio BEGIN YOUNG comparó el uso de insulina degludec (DEG) vs. insulina detemir. El estudio EDI-TION JUNIOR es un ensayo multicéntrico que compa-ró insulina glargina 300 U/mL (GLA-300) vs. insulina glargina 100 U/mL (GLA-100) en 463 niños de entre 6 y 17 años durante 26 semanas. El control glucémi-co fue similar en ambos grupos. El porcentaje de pa-cientes con hipoglucemia severa fue numéricamente menor en el grupo tratado con GLA-300 (6% vs. 8.8% en el grupo que recibió GLA-100), si bien no alcanzó significancia estadística.

Un metanálisis que agrupó los estudios EDITION JUNIOR, EDITION JP1 y EDITION 4 mostró una

reducción significativa de los eventos hipoglucémi-cos en pacientes con DM-1 que recibieron GLA-300 vs. el grupo tratado con GLA-100 (ver Cuadro 4). Asimismo, la incidencia de al menos un evento de hi-perglucemia y cetosis fue numéricamente menor en el grupo que recibió GLA-300 (6.4% vs. 11.8% en los pacientes tratados con GLA-100).

En conclusión, el tratamiento con GLA-300 en niños y adolescentes (6-17 años) con DM-1 mostró lograr un control glucémico similar a GLA-100. Los índices de hipoglucemia fueron semejantes, si bien hubo una tendencia a presentar menos episodios de hipoglu-cemia severa y de hiperglucemia con cetosis en los pacientes tratados con GLA-300, lo cual podría ser beneficioso en esta población.

CUADRO4Metanálisis: Eventos de hipoglucemia severa con GLA-300 vs. GLA-100 en 6 meses en tres estudios aleatorizados controlados de fase III (EDITION 4, EDITION JP1, EDITION JUNIOR)

Adaptado de Danne T, et al. Diabetes Obes Metab 2020:22;1880-5.

Todos los estudios tuvieron el mismo objetivo primario: cambio en niveles de HbA1c desde basal a semana 26. En EDITION 4 y JP1, los pacientes eran ≥18 años. En EDITION JUNIOR, los pacientes tenían entre 6 y 17 años. Dentro del grupo estudiado, se aleatorizaron 629 pacientes a recibir tratamiento con GLA-300 (EDITION 4, n=274; EDITION JP1, n=122; EDITION JUNIOR n=233) y 626 pacientes a recibir GLA-100 (EDITION 4, n=275; EDITION JP1, n=121; EDITION JUNIOR n=230). RR basado en un modelo de regresión logística con el tratamiento como efecto fijo y añadiendo el estudio como efecto fijo para el grupo de estudio con DM-1. Las incidencias acumulativas se calcularon utilizando Kaplan-Meier. Hazard ratio estimado con modelo de Cox de riesgo proporcional con tratamiento y estudio como efectos fijos. Test log-rank estratificado por estudio. La reducción de HbA1c fue comparable a 6 meses para GLA-300 y GLA-100. DCM 0.05 (IC 95% -0.044-0.150) demostró no inferioridad, consistente con los hallazgos de los estudios que se evaluaron. GLA-300 insulina glargina 300 U/mL. GLA-100 insulina glargina 100 U/mL.

Menos pacientes experimentaron eventos hipoglucémicos severos con GLA-300 vs. GLA-100 desde basal a 6 meses

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 26Semanas

24

Inci

denc

ia a

cum

ulat

iva

de h

ipog

luce

mia

sev

era

(%)

10

8

6

4

2

0

Incidencia de hipoglucemia severa (%)

Test log rank estratificado p=0.038Hazard ratio vs. GLA-100 (IC 95%): 0.65 (0.44, 0.98)

GLA-100

GLA-300

GLA-300 GLA-100 GLA-300

Incidencia, %GLA-300 GLA-100

FavoreceRR (IC 95%)vs. GLA-100

EDITION 4Basal a 6 mesesBasal a semana 8Semana 9 a mes 6

EDITION JP1Basal a 6 mesesBasal a semana 8Semana 9 a mes 6

EDITION JUNIORBasal a 6 mesesBasal a semana 8Semana 9 a mes 6

Población con DM-1 en estudioBasal a 6 mesesBasal a semana 8Semana 9 a mes 6

6.63.34.0

5.72.54.1

6.01.35.2

6.22.44.5

9.55.15.1

9.95.04.1

8.83.95.7

9.34.65.1

0.67 (0.36; 1.26)0.63 (0.27; 1.49)0.78 (0.35; 1.75)

0.55 (0.21; 1.46)0.48 (0.12; 1.98)0.99 (0.28; 3.52)

0.66 (0.33; 1.35)0.32 (0.08; 1.19)0.90 (0.40; 2.01)

0.65 (0.42; 0.98)0.50 (0.27; 0.95)0.86 (0.51; 1.45)

1.00.1

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Tratamiento multifactorial de la diabetes: seguimiento a 10 años del estudio ADDITION-EUROPEDr. Simon GriffinMD. Universidad de Cambridge. Reino Unido.

Análisis y síntesis elaborados por el Staff Médico de Circle Press a partir de la presentación del Dr. Simon Griffinen el congreso de la European Association for the Study of Diabetes EASD 2020 realizado de forma virtual.

El estudio ADDITION-EUROPE del tratamiento mul-tifactorial de la diabetes en el seguimiento a 10 años muestra que el racional para este período de segui-miento se basaba en: a) valorar los efectos a largo plazo de las guías, de la educación, del entrenamiento y de la auditoría para los equipos de atención primaria sobre los resultados para las personas con diabetes detectadas por screening; y b) cuantificar los efectos de las diferencias en tratamiento y factores de riesgo en los primeros 5 años del seguimiento detectadas por screening.

La identificación de los individuos en alto riesgo se llevó a cabo mediante un cuestionario postal en Dinamarca y los Países Bajos y un puntaje de riesgo utilizando los da-tos de rutina de los médicos generalistas en Cambridge. La intervención (desde 2001 hasta 2009) consistió en que 318 unidades de práctica general realizaron screening de su población, dividiéndose en 161 unida-des de práctica general como grupo de tratamiento intensivo y 157 unidades de práctica general como gru-po con cuidados de rutina. El grupo con tratamiento intensivo seguía el protocolo de tratamiento basado en educación, feedback, visita de pares y recordatorios, mientras que el grupo con tratamiento de rutina seguía los lineamientos nacionales.

El protocolo de tratamiento para el tratamiento inten-sivo establecía: a) estilo de vida: dieta, actividad física y cesación de fumar; b) nivel de HbA1c: si era ≥6.5%, el tratamiento debía intensificarse; c) presión arterial:

si era ≥120/80 mmHg, se indicaba un inhibidor de la ECA (IECA) pero si era ≥135/85 mmHg, el tratamiento debía intensificarse; d) colesterol: (en el basal) si era ≥5.0 mmol/L (4.5 mmol/L si había enfermedad car-diovascular [CV]), se indicaba dieta y estatinas pero en 2002 si era ≥3.5 mmol/L, se indicaba estatinas y si era ≥4.5 mmol/L, el tratamiento debía intensificarse; y e) se indicaba aspirina en dosis bajas a todos los pacientes que recibieran tratamiento para la presión arterial. El médico generalista y el paciente decidían cuál medicación utilizar.

El punto final primario del estudio consistió en un combinado del primer evento CV que incluía: a) mor-talidad CV; b) IAM no fatal, ACV y revascularización; y c) amputación no traumática.

Se recolectaron datos sobre mortalidad, eventos CV y determinaciones clínicas y de laboratorio, utilizando registros nacionales, auditorías nacionales y búsque-das manuales y electrónicas de registros de práctica general y de registros hospitalarios. Se prepararon paquetes de la totalidad de posibles eventos y muer-tes para la adjudicación independiente.

El tratamiento prescripto en el basal y a los 5 años muestra que, a los 5 años de seguimiento, un mayor porcentaje de pacientes asignados a tratamiento in-tensivo recibió medicación antihipertensiva, antidiabé-tica y estatinas en comparación con los pacientes del grupo con cuidados de rutina. Además, el porcentaje

9

de pacientes que recibió medicación antidiabética fue el de mayor crecimiento en ambos grupos de pacien-tes en comparación con el basal. Se presenta el riesgo relativo para el punto final combinado de enfermedad CV como primer evento a los 10 años (ver Cuadro 5).

La incidencia acumulada para el punto final com-binado de enfermedad CV durante los 10 años fue HR=0.87 (IC 95%: 0.73-1.04; p=0.14). Es decir que con el tratamiento intensivo, hubo una reducción del ries-go para el punto final combinado del 13%, pero esta reducción no fue estadísticamente significativa.

Este estudio presenta algunas limitaciones, a saber: a) la aleatorización en clusters puede haber condu-cido a desbalances entre los grupos; b) el screening, la forma de proveer la intervención y la valoración de los resultados variaban entre los centros; c) la mejoría

en la calidad de los cuidados de la diabetes puede ha-ber reducido algunas diferencias potenciales entre los grupos; y d) las diferencias en el tratamiento entre los grupos no fueron sostenidas. A su vez, sus fortalezas fueron: a) una gran muestra basada en la población; b) altos niveles de retención de los participantes; c) algoritmos de tratamientos y procedimientos del es-tudio estandarizados; d) ocultamiento de la asigna-ción al grupo; y e) screening y tratamientos aplicables a la práctica diaria.

En conclusión:• Los factores de riesgo cardiovascular mejoraron

en ambos grupos en los 10 años siguientes a la detección mediante screening.

• El tratamiento intensivo de personas con diabetes detectadas por screening es posible en los cuida-dos primarios.

CUADRO 5Riesgo relativo del punto final combinado de enfermedad cardiovascular como un primer evento a los 10 años

Adaptado de la presentacion del Dr. Simon Gri�n en el congreso de la European Association for the Study of Diabetes EASD 2020, realizado de forma virtual.

Hazard ratio (IC 95%) Ponderación

Eventos combinados cardiovascularesDinamarca Reino Unido Países BajosGlobal

Revascularización Dinamarca Reino Unido Países BajosGlobal

Muertes cardiovascularesDinamarca Reino Unido Países BajosGlobal

Infarto de miocardio Dinamarca Reino Unido Países BajosGlobal

Accidente cerebrovascular Dinamarca Reino Unido Países BajosGlobal

0.89 (0.69-1.16)0.86 (0.65-1.14)0.86 (0.54-1.35)0.87 (0.73-1.04)

0.96 (0.65-1.41)0.60 (0.34-1.05)1.26 (0.54-2.98)0.87 (0.64-1.17)

1.20 (0.73-1.99)0.76 (0.44-1.30)0.98 (0.37-2.63)0.97 (0.69-1.37)

0.57 (0.35-0.94)1.74 (0.73-4.16)0.56 (0.19-1.60)0.72 (0.48-1.08)

0.78 (0.37-1.64)0.82 (0.44-1.53)0.44 (0.13-1.53)0.74 (0.48-1.16)

45-97%38-91%15-13%

100-00%

59-88%27-97%12-16%

100-00%

47-19%40-60%12-22%

100-00%

64-32%21-27%14-41%

100-00%

35-35%51-89%12-76%

100-00%

0.1 0.2 0.5 1.0 2.0

Favorece tratamiento intensivo Favorece cuidados de rutina

10

• Se alcanzó un control sostenido razonable de los factores de riesgo cardiovascular en ambos gru-pos en los 10 años de seguimiento tras la detec-ción por screening.

• Después de 10 años, se observó que el promedio de: a) HbA1c fue menor de 7.0% / 53 mmol/mol; b) presión arterial sistólica fue menor de 135/85 mmHg; y c) colesterol total fue igual a 4.1 mmol/L.

• Las diferencias entre grupos en los niveles de factores de riesgo cardiovascular observadas en los primeros 5 años siguientes a la detección por screening no estuvieron presentes a los 10 años.

• La intervención para promover un manejo inten-sivo estuvo asociada a diferencias modestas pero estadísticamente significativas en el tratamiento

prescripto y en los niveles de los factores de ries-go cardiovascular en los 5 años siguientes a la de-tección por screening.

• Estas diferencias se asociaron a: a) una reducción relativa del 13% no estadísticamente significati-va en la incidencia de punto final combinado de eventos cardiovasculares a los 5 años; y b) una reducción relativa del 10% no estadísticamente significativa en la mortalidad por todas las causas durante los 5 años.

• Todos estos hallazgos tienen implicaciones para políticas relacionadas con la detección precoz y el subsecuente manejo de la DM-2 en los cuidados primarios.

¿Cuán comunes son las enfermedades cardiorenometabólicas en los cuidados primarios?Dr. Manel Mata-CasesMD. Barcelona, España.

Análisis y síntesis elaborados por el Staff Médico de Circle Press a partir de la presentación del Dr. Manel Mata-Cases en el congreso de la European Association for the Study of Diabetes EASD 2020 realizado de forma virtual.

SIDIAP (sistema de información de investigación en atención primaria) es una base de datos creada en 2010 con el objetivo de promover el desarrollo de investigacio-nes basadas en datos clínicos provenientes de registros médicos electrónicos y otras fuentes de datos comple-mentarias, tales como: a) datos de laboratorio; b) altas hospitalarias; c) billetes de reembolso en farmacias a través del sistema nacional de salud; y d) otros registros (cáncer, mortalidad, trasplantes renales, etcétera).

La principal fuente de datos es el Instituto Catalán de Salud que es el principal proveedor de salud pública en Cataluña y está compuesto por 274 centros pri-marios de cuidados de la salud y 3500 médicos ge-neralistas que utilizan el mismo sistema de registro

médico electrónico desde 2006. Atiende aproxima-damente a 5.8 millones de personas que representan más del 80% de la población de Cataluña.

El control glucémico según el sexo y la edad muestra que un alto porcentaje (18.2%) de la población menor de 55 años tiene niveles de HbA1c superiores al 9.0% en com-paración con el 6.4% de la población mayor de 75 años.

Entre 2007 y 2016, se observó un aumento en el por-centaje de pacientes tratados con medicación antidia-bética (no insulina) en monoterapia. En el tratamiento antidiabético, está demostrado que existe una inercia terapéutica. La intensificación desde la monoterapia hasta la adición de un segundo agente antidiabético

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oral en pacientes con niveles de HbA1c superiores al 7.0% tarda aproximadamente 2.9 años en España, el cual es un tiempo menor al observado en Estados Uni-dos (3.4 años). Pero la intensificación de un tratamien-to oral combinado a la insulinización del paciente con niveles de HbA1c superiores al 7.0% demora aproxima-damente 5 años en comparación con 4 años en Suecia y con más de 7.2 años en el Reino Unido.

En Cataluña, alrededor del 45% de las personas con diabetes presenta como comorbilidad enfermedad CV o bien enfermedad renal crónica. Además, el 82% presenta ≥2 comorbilidades y el 31% tiene ≥4 comor-bilidades, con una media del número de comorbilida-des de 2.82 (±1.44).

La tendencia en las complicaciones macrovasculares en Cataluña en el período 2007-2016 muestra que las enfermedades CV representaban el 18.2% en 2007 y crecieron hasta el 23.2% en 2016. A su vez, la falla car-díaca representaba el 4.1% en 2007 y aumentó hasta el 6.9% en 2016. El 26.7% de la población diabética presentaba enfermedad CV o falla cardíaca en 2016.

Se presenta la distribución de los pacientes con DM-2 según las categorías de riesgo de mortalidad del ESC/EASD 2020 en cuidados primarios (ver Cuadro 6).

Es decir, el 93% de la población diabética presenta riesgo alto o muy alto de mortalidad cardiovascular

(53.4% con riesgo muy alto y 39.6% con riesgo alto). En contraposición, el 7% restante presenta un riesgo moderado de mortalidad CV.

En el tratamiento de la hiperglucemia en Cataluña en 2019, se ha observado un incremento del 6.0% en la prescripción de los inhibidores SGLT2 y del 3.6% en los agonistas del receptor para GLP-1. Pero desde 2007 hasta 2016, la prescripción de inhibidores de la DPP-4 fue la que más aumentó.

Por último, vale mencionar algunos mensajes para la práctica clínica diaria:• Alrededor de la mitad de los pacientes con DM-2

no alcanza los objetivos glucémicos. Los pacientes más jóvenes son los que presentan un peor control glucémico.

• El control glucémico empeora en los pasos más complejos de tratamiento y es pésimo en los pa-cientes tratados con insulina.

• La inercia terapéutica y un pobre control glucémi-co están íntimamente relacionados.

• El 23% de los pacientes presenta enfermedad cardiovascular, el 33% tiene enfermedad renal cró-nica y el 45% experimenta al menos una de ambas.

• Según las categorías de riesgo del ESC/EASD 2020, más del 90% de los pacientes con DM-2 es-tán en alto riesgo o muy alto riesgo de mortalidad cardiovascular.

CUADRO6Distribución de los pacientes con DM-2 según las categorías de riesgo de mortalidad cardiovascular de ESC/EASD 2020 en cuidados primarios

Base de datos SIDIAP 2016. Cataluña, España.Adaptado de Cosentino F et al. Eur Heart J 2020;41:255-323.

Enfermedad cardiovascularestablecida* (%)

99.527 (26.7) 37.635 (22.3) 61.892 (30.2)

Daño de órgano blanco o ≥3 factores de riesgo CV (%)

99.575 (26.7) 47.702 (28.3) 51.873 (25.3)

Alto riesgo (%)(riesgo de muerte CV a los 10 años 5-10%)

Muy alto riesgo (%) (riesgo de muerte CV a los 10 años >10%)

147.779 (39.6) 71.879 (42.7) 73.577 (35.9)

Riesgo moderado (%)(riesgo de muerte CV a los 10 años <5%)

26.304 (7.0) 11.262 (6.7) 17.365 (8.5)

Totaln=373.185

Mujeresn=168.478

Hombresn=204.707

Categorías de riesgo de mortalidad cardiovascular de ESC/EASD 2020

*Enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, arteriopatía periférica o falla cardíaca

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¿Deben los profesionales de cuidados primarios preocuparse más acerca de la hipoglucemia en las personas con DM-2?Prof. Kamlesh KhuntiMD. Leicester Diabetes Centre. Reino Unido.

Análisis y síntesis elaborados por el Staff Médico de Circle Press a partir de la presentación del Prof. Kamlesh Khunti en el congreso de la European Association for the Study of Diabetes EASD 2020 realizado de forma virtual.

Cuando se intenta mejorar los niveles de HbA1c, el gran desafío es mantener un buen control glucémico sin que se produzcan episodios de hipoglucemia ni aumento de peso corporal. Según la severidad y el momento de la ocurrencia, los eventos hipoglucémi-cos se categorizan en: a) severos: requieren la asisten-cia de otra persona, pueden requerir hospitalización o servicio de ambulancia, pero muy raramente pueden dar como resultado coma o muerte; b) no severos: requieren la asistencia de otra persona, sus síntomas pueden incluir palpitaciones, sudoración, debilidad, temblor, confusión, etcétera; y c) nocturnos: ocurren a la noche, usualmente durante el sueño, pueden te-ner como resultado un sueño pobre, cefaleas, con-vulsiones. Los eventos severos nocturnos pueden dar lugar al síndrome de “muerte en la cama”.

Los porcentajes de personas que experimentaron hipoglucemias leves/moderadas y severas en 46 es-tudios del mundo real que involucraron a 532.542 pacientes fueron: con insulina, el 52% sufrió hipo-glucemias leves/moderadas y el 21% experimentó hipoglucemias severas; con sulfonilureas, el 33% ex-perimentó hipoglucemias leves/moderadas y el 5% presentó hipoglucemias severas; y hubo otro 5% que sufrió hipoglucemias severas con agentes distintos de las sulfonilureas.

En cambio, si se presentan estos datos como eventos por persona y por año, se observa que los eventos hipoglucémicos leves/moderados globales por per-sona y por año fueron 19.03, mientras que los eventos

hipoglucémicos severos fueron 0.8 por persona y por año. Con insulina, los eventos hipoglucémicos leves/moderados por persona y por año fueron 23.31 y los severos, 1.05 por persona y por año. Con sulfonilureas, los eventos hipoglucémicos severos fueron 0.01 por persona y por año.

Los datos de un estudio prospectivo en cuidados primarios de 12 meses permiten analizar los even-tos de hipoglucemia en pacientes con DM-2 según el régimen de tratamiento (se definió hipoglucemia como un nivel de glucemia inferior a 54 mg/dl con síntomas). Se observó que la incidencia de eventos hipoglucémicos por persona y por año fue de 1.03 con insulina versus 0.12 con sulfonilureas y versus 0.04 con agentes incretínicos.

Los datos de los episodios hipoglucémicos severos que requirieron intervención médica en pacientes adultos que recibían tratamiento en los sistemas de salud in-tegrados de Estados Unidos en el período 2005-2011 permiten decir que las personas con niveles de HbA1c más altos están asociadas a mayores tasas de hipoglu-cemias sin observarse cambios con el tiempo.

Las hipoglucemias pueden ser una barrera psicológica a un control glucémico efectivo. La hipoglucemia se-vera está asociada a un riesgo aumentado de eventos CV (HR=2.09 [IC 95%: 1.63-2.67]), de hospitalización por toda causa (HR=2.51 [IC 95%: 2.00-3.16]) y de mor-talidad por todas las causas (HR=2.48 [IC 95%: 1.41-4.38]) en pacientes con DM-2. Los datos del estudio

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ADVANCE muestran la influencia de la hipoglucemia severa sobre distintos eventos (ver Cuadro 7).

A partir de los datos del estudio ADVANCE, puede decirse que la hipoglucemia severa estuvo robusta-mente asociada a un riesgo aumentado de un rango de resultados clínicos adversos. Es posible que la hi-poglucemia severa contribuya a los resultados adver-sos, pero es probable que la hipoglucemia sea sólo un marcador de vulnerabilidad para tales eventos.

En conclusión: • La hipoglucemia es común en la práctica clínica.• La hipoglucemia está asociada a eventos adversos

que incluyen eventos cardiovasculares y también a un incremento en la mortalidad.

• El temor de los pacientes y de los proveedores de salud es una barrera para un manejo glucémico efectivo.

• Los abordajes para reducir los niveles de glucemia deben minimizar el riesgo de hipoglucemia severa.

CUADRO 7Estudio ADVANCE: Influencia de las hipoglucemias severas sobre los eventos

Adaptado de Zoungas S et al. N Engl J Med 2010;363:1410-1418.

Eventos Hipoglucemia severa: No(n=10909)

N (%) de pacientes con eventos

Hipoglucemia severa: Sí(n=231)

Eventos macrovasculares mayoresModelo ajustado

Eventos microvasculares mayoresModelo ajustado

Mortalidad por todas las causasModelo ajustado

Muertes por enfermedad cardiovascular Modelo ajustado

Muertes no debidas a enfermedad cardiovascular Modelo ajustado

1114 (10.2%)

1107 (10.1%)

986 (9.0%)

520 (4.8%)

466 (4.3%)

33 (15.9%)

24 (11.5%)

45 (19.5%)

22 (9.5%)

23 (10.0%)

3.53 (2.41-5.17)

2.19 (1.40-3.45)

3.27 (2.29-4.65)

3.79 (2.36-6.08)

2.80 (1.64-4.79)

Hazard ratio (IC 95%)

1.0Hazard ratio

10.00.1

¿Qué se ha aprendido de las personas con Covid-19 y DM-1?Dra. Catarina LimbertMD. Universidad de Lisboa. Portugal.

Análisis y síntesis elaborados por el Staff Médico de Circle Press a partir de la presentación de la Dra. Catarina Limberten el congreso de la European Association for the Study of Diabetes EASD 2020 realizado de forma virtual.

Las características principales de la población que se ve afectada por una infección más severa por SARS-CoV-2 y que presenta un peor curso y peores resul-tados clínicos son: a) hombres mayores de 70 años y de etnia no blanca; b) personas obesas general-mente con un IMC mayor de 28 kg/m2; c) personas

con comorbilidades, tales como enfermedades car-diovasculares, hipertensión arterial, enfermedades respiratorias crónicas (por ejemplo, asma bronquial), enfermedades renales crónicas, cáncer y diabetes mellitus (¿tipo 1 o tipo 2?).

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Con respecto a la diabetes, en este momento de la pan-demia, no se sabe exactamente con qué tipo de DM el riesgo está aumentado. Se asume que es un problema asociado a DM-2 debido a la población afectada.

Pero un estudio realizado en Inglaterra demostró que la tasa de mortalidad por Covid-19 es mayor en la DM-1 en comparación con la DM-2. Cabe mencionar que un peor control glucémico está independien-temente asociado al riesgo de mortalidad. Por otra parte, una duración de la diabetes más prolongada también se asocia a un mayor riesgo de mortalidad (más del 60% de los fallecidos por Covid-19 tenía DM por más de 15 años).

En consecuencia, los factores de riesgo en la DM-1 asociados a peores resultados clínicos en la infección por Covid-19 son: a) pacientes mayores de 50 años de edad; b) duración prolongada de la DM (80% más de 15 años de evolución de la DM); c) nivel de HbA1c su-perior al 10%; y d) alta prevalencia de comorbilidades (IAM previo, ACV, insuficiencia renal).

El Covid-19 es menos prevalente y leve en niños de-bido a causas virales, inmunológicas y anatómicas. El primer punto de unión del SARS-CoV-2 en el orga-nismo es la expresión nasal de la proteína ACE2, pero esta expresión en el epitelio nasal es dependiente de la edad, siendo los niños los que menos expresión tienen (principalmente los menores de 10 años) con diferencias estadísticamente significativas respecto de los mayores de 25 años. Desde el punto de vista anatómico, quizás la hipertrofia linfoide tenga un pa-pel preponderante en los menores casos de infección observados en niños.

La presentación clínica de la infección por SARS-CoV-2 en niños y jóvenes con DM-1 es similar a la de los adultos. Sin embargo, en niños y jóvenes con DM-1 de nuevo comienzo en la pandemia por Covid-19, se ha observado una mayor frecuencia de cetoacidosis diabética y de cetoacidosis diabética severa proba-blemente debido a un retardo en el diagnóstico de DM-1, el cual puede ser consecuencia del impacto en la salud pública global causado por la pandemia.

En un estudio italiano, se demostró que hubo una disminución del 73-88% en las visitas a emergencias pediátricas. Además, la atención hospitalaria demora-da de los nuevos casos de DM se debe a: a) temor al Covid-19; b) servicios de salud reducidos; y c) dificul-tad para acceder a los cuidados clínicos de rutina.

Ahora bien, ¿puede la infección por Covid-19 desen-cadenar una DM-1 de nuevo comienzo? La respuesta es probablemente no. Pero la escasa o nula probabi-lidad de que la infección por Covid-19 desencadene DM-1 en niños y adolescentes está basada en: a) baja expresión de ACE2 en edades precoces; b) enferme-dad leve o asintomática; c) ausencia de susceptibili-dad genética; d) ausencia de seroconversión previa; y e) menor contacto con otros agentes infecciosos. En consecuencia, debe evitarse la conclusión de que el Covid-19 causa DM-1 en niños.

Una de las oportunidades que deja el Covid-19 en per-sonas con DM-1 está representada por el surgimiento de la telemedicina en los cuidados de la diabetes en pediatría. Los meses de cuarentena han conducido a cambios en los cuidados de la DM pediátrica en me-dio de la pandemia por Covid-19 (ver Cuadro 8).

Varios estudios realizados en Italia demostraron que durante los meses de cuarentena se observó una me-jora en el control glucémico (el tiempo en rango [TIR] aumentó del 54.4% al 65.2%; p=0.01) en personas con DM-1. Para brindar un cuidado de la diabetes efectivo, es prioritario mitigar las disparidades en el acceso a las tecnologías de la diabetes.

En síntesis, las 5 lecciones principales del Covid-19 para las personas con DM-1 son las siguientes:• Las personas mayores con DM-1 de larga duración

(más de 20 años) y un nivel de HbA1c superior al 10% tienen el riesgo más alto de mortalidad rela-cionada con Covid-19.

• La mayor frecuencia de cetoacidosis en niños y jóvenes con DM-1 de nuevo comienzo durante la pandemia por Covid-19 puede deberse a un retra-so en el diagnóstico y a una demora en el tiempo de atención hospitalaria.

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CUADRO8¿Qué ha cambiado en los cuidados ambulatorios de la diabetes durante el Covid-19?

Adaptado de la presentacion de la Dra. Catarina Limbert en el congreso de la European Association for the Study of Diabetes EASD 2020, realizado de forma virtual.

Llamado de la enfermera 5-3 días antes. Asegurar la carga de los datos.

1.

Persona con diabetes carga los datos en las plataformas y/o correo electrónico.

2.

Análisis de los datos. 3.

Llamada telefónica o videollamada. Se establecen los objetivos. Discusión de los próximos pasos.

4.

Se envían los ajustes en las dosis de insulina. El laboratorio programa una nueva visita por correo electrónico.

5.

Equipo multidisciplinario: médico, educador/enfermera,

psicólogo, nutricionista

Cuidados dinámicos de la diabetes

Los padres y los jóvenes se involucran con los datos digitales de la diabetes.

• Interpretación de los datos (AGP, TIR)• Toma de decisiones

Autonomía de familiares e individuos. Reduce la carga de los cuidados rutinarios de la diabetes.Las personas con DM-1 se sienten seguras y apoyadas.

Revista de divulgación científica, de distribución gratuita y dirigida a profesionales de la salud.

Los datos y resultados presentados en este material se obtuvieron de una conferencia médica y la información resumida puede ser preliminar y estar sujeta a cambios. Estos datos se incluyen solo para la capacitación del médico y la información tiene fines exclusivamente educativos. Las opiniones de este artículo pertenecen a los autores y conferencias y no reflejan recomendaciones o sugerencias del laboratorio patrocinante. Imagen de tapa: shutterstock.com

• Hasta ahora, la infección por Covid-19 no ha influi-do en la incidencia de DM-1 en niños y jóvenes, re-forzando así la etiopatogenia multifactorial de esta enfermedad. El SARS-CoV-2 podría agregarse en el futuro a la lista de virus que contribuyen a la DM-1.

• La crisis por Covid-19 mostró que es tiempo de establecer clínicas virtuales de diabetes para com-plementar los cuidados ambulatorios estándares.

• La educación sobre la tecnología diabética y la in-clusión de un especialista en IT (Information Tech-nologies) como miembro de equipo multidiscipli-nario de diabetes podría constituir la piedra basal de una nueva era en los cuidados de la diabetes.

Para Colombia: Los conceptos y las opiniones expresadas en el presente material corresponden a los autores y no necesariamente reflejan la opinión/posición de Sanofi-Aventis de Colombia S.A. Material elaborado por Circle Press a partir del congreso EASD 2020.

Material dirigido al cuerpo médico. Información prescriptiva completa a disposición del cuerpo médico en la Dirección Médica de sanofi-aventis de Colombia S.A. Transversal 23 Nº 97-73 - Edificio City Business-Piso 8. Bogotá D.C. Teléfono: 621 4400 - Fax: 744 4237.

Para Centro América, Caribe, Ecuador, Venezuela y Bolivia: Para uso exclusivo del Profesional de SaludMayor información a disposición en el Departamento Médico infomedpac@sanofi.comEn Bolivia, Centro América y Caribe: Sanofi de Panamá S.A. Torre Evolution, piso No. 32 Calle 50 y Aquilino De la Guardia Obarrio Ciudad de Panamá, República de Panamá. Tel.: (507) 382 9500. Sitio web: https://www.sanofi.com.pa/I/pa/sp/index.jspEn Ecuador: Sanofi-Aventis del Ecuador S.A., Centro Corporativo Ekopark, Vía Antigua a Nayón y Av. Simón Bolívar, torre 2, piso 5, Tel.: (593) 2 5003020.Para reportes de eventos adversos: drugs.camwi@sanofi.com

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Para México:

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MAT-CO-2001638 – 10/2020

MAT-BO-2000218 – 10/2020

MAT-PE-2000944 – 10/2020

MAT-MX-2001705 – 10/2020