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MAMMOGRAPHY SCREENING IS MAMMOGRAPHY SCREENING IS COST/EFFECTIVE IN REDUCING COST/EFFECTIVE IN REDUCING
BREAST CANCER MORTALITYBREAST CANCER MORTALITYFalseFalse
Marzia Muzi
Dipartimento di Scienze Cliniche e Bioimmagini - Sezione di Scienze Radiologiche -
Università di Chieti
Evidenze scientificheSecondo stime recenti dell’Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro (Iarc), partecipare allo screening organizzato su invito attivo (mammografia biennale nelle donne di 50-69 anni) riducedel 35% la probabilità di morire per cancro della mammella. È quindi necessario che i programmi di sanità pubblica assicurino almeno gli stessi livelli di qualità grazie alla formazione degli operatori e allo sviluppo di un adeguato programma di assicurazione di qualità, come raccomandato dalle Linee guida europee
Obiettivi dello screeningRidurre la mortalità specifica per cancro della mammella nella popolazione invitata a effettuare controlli periodici
Screening mammografico
Lo screening è un processo complesso, che di solito prevede un test che suddivide i soggetti esaminati in positivi e negativi e una serie di esami successivi di approfondimento per chi è risultato positivo
insieme delle prestazioni che il SSN offre attivamente e insieme delle prestazioni che il SSN offre attivamente e gratuitamente ad una popolazione sana con lo scopo di ridurre gratuitamente ad una popolazione sana con lo scopo di ridurre significativamente le conseguenze di una specifica malattia*significativamente le conseguenze di una specifica malattia*
Screening mammografico
*WHO 1968
Il programma di screening deve prevedere un’organizzazione dotata di regole e comportamenti standardizzati
La ricerca scientifica si sforza di valutare se uno screening è efficace, cioè se l’intervento è capace di migliorare la storia naturale della malattia
Riduzione incidenza della patologia Riduzione della mortalità Riduzione degli effetti morbosi associati
Efficacia di un progetto di screening:
L’efficacia dello screening deve essere bilanciata con i possibili effetti negativi, che derivano dalla inevitabile presenza di falsi positivi e che si traducono in successivi accertamenti diagnostici per persone che non ne avrebbero avuto bisogno
La valutazione si effettua confrontando le differenze, in termini di incidenza di cancro o mortalità, tra gruppi sottoposti allo screening e gruppi di controllo, non sottoposti allo screening
Valutazione di efficacia
Metodi sperimentaliMetodi osservazionali
Studi sperimentali
Studi osservazionali
studio clinico randomizzato e controllato due popolazioni a confronto assegnazione casuale
confronto popolazione sottoposta a screening e popolazione non sottoposta a screening
assegnazione non casuale
conclusioni più affidabili
studio più debolefattori confondenti
Valutazione di efficacia
“Swedish meta-analysis of five screening
trials….showed that screening lowered mortality
from breast cancer by 29% in women aged 50-69
years”
P. C. Gǿtzsche, O. Olsen: The Lancet, January 2000
Swedish meta-analysis
“…three important sources of bias:
1. suboptimal randomization methods
2. lack of masking in outcome assessment
3. exclusion after randomization
“…the observed decrease in number of deaths
from breast cancer was 0.8% (not significant),
whereas the expected decrease was 11%...”
P. C. Gǿtzsche, O. Olsen: The Lancet, January 2000
“…we conclude that screening for breast
cancer with mammography is unjustified....”
Studi clinici randomizzati
Canada 1980 Edinburgh 1978 Göteborg 1982 Malmö 1976 New-York 1963 Stockholm 1981 ScotlandTwo-County 1977 U.K. age trial 1991
Gǿtzsche P.C., Nielsen M.,“Screening for breast cancer with mammography”. Cochrane database of Systematic Reviews, 2009
- 3 trials con adeguata randomizzazione (Canada, Malmö, U.K. age trial)
Riduzione non significativa della mortalità a 13 anni (RR 0,90)
- 4 trials con randomizzazione non ottimale( Göteborg, New-York, Stockholm, Two-County)
Riduzione significativa della mortalità (RR 0,75)
Studi clinici randomizzati
Gǿtzsche P.C., Nielsen M.,“Screening for breast cancer with mammography”. Cochrane database of Systematic Reviews, 2009
lo screening riduce la mortalità per tumore della mammella
la probabilità che una donna possa trarre beneficio partecipando
al programma di screening è bassa
più bassa del rischio di subirne gli effetti negativi
Raggiungere conclusioni affidabili è un processo lungo, costoso e non privo di controversie
scre
en
ing
Biennial screening frequency between 50-70 years
Optimise the balance between benefits (life saved, years of life gained) and side effects (anxiety from invitation and unnecessary referral due to false-positive tests, unnecessary treatment because of overdiagnosis of cancers that are not life threatening …)
based on:
È necessario mettere in atto tutti i controlli di qualità disponibili per ridurre al minimo gli effetti indesiderati dello screening
benefits side effects
Cost-benefit, cost-effectiveness or cost-utility analysis
Analisi costo/efficacia
caratteristiche demografiche ed epidemiologiche della
popolazione bersaglio
incidenza del tumore nella popolazione bersaglio
caratteristiche del programma di screening (partecipazione,
fasce d’età, intervallo di screening)
indicatori di qualità
Caratteristiche demografiche ed epidemiologiche
not be cost effective
1. indicatori di tipo strutturale, logistico, organizzativo e
funzionale
2. indicatori del processo clinico-diagnostico (indicatori di
performance)
3. indicatori precoci di impatto
Indicatori per la valutazione dello Screening mammografico
Indicatori di tipo strutturale, logistico, organizzativo e funzionaleIndicatore Standard
Accettabile Desiderabile
Adesione/tasso di partecipazione
Primo passaggio e successivi ≥70%
Primo passaggio e successivi ≥75%
Copertura Non previsto Non previsto
Tempo tra mammografia di screening ed esito
90% entro 15 giorni lavorativi
90% entro 15 giorni lavorativi
Tempo tra data di effettuazione del test e data approfondimento
Non previsto Non previsto
Tempo tra il richiamo per approfondimento e sessione di approfondimento
90% ≤ 5 gg lavorativi 70% ≤ 3 gg lavorativi
Tempo tra sessione di approfondimento e il suo esito
90% ≤ 5 gg lavorativi 90% ≤ 5 gg lavorativi
Periodismo dei livelli successivi al primo
> 90% entro l’intervallo raccomandato
100% entro l’intervallo raccomandato
Indicatori di qualitàGISMA/Linee guida europee 2006
Indicatore Standard
Accettabile Desiderabile
Tempo di approfondimento o di richiamo
Primi esami < 7%
Esami successivi < 5%
Primi esami < 5%
Esami successivi < 3%
Tempo di ripetizione per mortivi tecnici Primi esami e successivi < 3% Primi esami e successivi < 1%
Tempo di richiami globali Early screen + Early recall
Non preso in considerazione Non preso in considerazione
Richiami intermedi per effettuare una mammografia di I livello
Early screen
Non è considerata buona pratica Non è considerata buona pratica
Richiami intermedi per effettuare una seduta di e approfondimento Early recall
< 1% 0%
Rapporto biopsie benigne/maligne Primi esami e successivi < 1:2 Primi esami e successivi < 1:4
Tasso di biopsie benigne Non preso in considerazione Non preso in considerazione
Valore predittivo positivo del test di screening (VPP)
Viene inserito tra le definizioni
Nessuno standard
Viene inserito tra le definizioni
Nessuno standard
Valore predittivo positivo della citologia (VPP)
Viene inserito tra le definizioni
Nessuno standard
Viene inserito tra le definizioni
Nessuno standard
Valore predittivo positivo di altre procedure diagnostiche invasive (VPP)
Non preso in considerazione Non preso in considerazione
Indicatori del processo clinico-diagnostico
GISMA/Linee guida europee 2006Indicatori di qualità
GISMA/Linee guida europee 2006
Indicatore Standard
Accettabile Desiderabile
Rapporto Prevalenza/Incidenza (P/I)
(IR = Incidence Rate)
Primi esami 3 x IR
Esami successivi 1,5 x IR
Primi esami > 3 x IR
Esami successivi > 1,5 x IR
Tasso di identificazione totale (DR) Viene indicato lo standard per il rapporto P/I
Viene indicato lo standard per il rapporto P/I
Tasso di identificazione dei tumori invasivi
Non viene preso in considerazione Non preso in considerazione
Proporzione di tumori invasivi < 15 mm Primi esami e successivi 50% Non preso in considerazione
Tasso di identificazione dei tumori invasivi < 15 mm
Non viene preso in considerazione Non preso in considerazione
Tasso di identificazione dei tumori invasivi ≤ 10 mm
Primi esami non applicabile
Esami successivi ≤ 25%
Primi esami ≥ 25%
Esami successivi ≤ 305%
Proporzione dei tumori duttali in situ (DCIS)
Primi esami e successivi 10% Primi esami e successivi >15%
Tasso di identificazione dei tumori duttali in situ (DCIS)
Non viene preso in considerazione Non preso in considerazione
Indicatori precoci di impatto
Indicatori di qualità
Interpretazione dei dati:
Criticità
non tutti i programmi sono in grado di separare i primi esami da quelli successivi
alcuni progammi non riescono a fornire dati per fasce d’età livello di completezza delle informazioni inviate (livelli 0-5)
poco più della metà dei programmi (52%) è in grado di fornire informazioni complete sull’attività di screening
difficoltà organizzative, gestionali e strutturali nella raccolta delle informazioni relative ai casi; maggiormente per i programmi che coprono grosse aree e che hanno molti centri di screening dislocati sul territorio
Indicatori diagnostici
Estensione e partecipazione:Con il termine estensione si indica la percentuale di donne interessate da progetti di screening mammografico rispetto alla popolazione femminile residente, per la fascia di età bersaglio (50-69 anni).
1. l’estensione teorica, che rappresenta la quota di popolazione residente in zone in cui è attivo un programma di screening organizzato
2. l’estensione effettiva, che rappresenta invece la quota di donne che risulta avere ricevuto effettivamente un invito nell’anno in esame sulla base dei dati inviati al GISMa
Estensione teorica: dal 78,2% nel 2006 all’81,4% nel 2007Estensione effettiva: dal 57,2% al 62,3% nel 2007
Criticità Indicatori diagnostici
Adesione:L’adesione al programma è sicuramente uno degli indicatori fondamentali per la valutazione di impatto e di efficienza dello screening mammografico
Tasso di partecipazione 2007:adesione grezza 55-57%adesione corretta 59-61%Il dato medio italiano supera gli standard accettabili per entrambi i tipi di adesione
Criticità Indicatori diagnostici
Adesione grezza:valori raccomandati: 50% (accetabile); 70% (desiderabile)
Adesione corretta:valori raccomandati: 60% (accetabile); 75% (desiderabile)
Indicatori di sensibilità:
detection rate
detection rate tumori ≤ 10 mm
Indicatori di specificità:
tasso di richiamo
rapporto B/M
% tumori in situ (Tis) (potenziale sovradiagnosi)
Criticità Indicatori diagnostici
Indicatori di specificità:
Tasso di richiamo
Criticità
Elevati tassi di richiamo possono portare ad una elevata “detection rate” ma anche ad un aumento dei falsi positivi con conseguente riduzione del valore predittivo positivo dello screening
Indicatori diagnostici
Fasce d’età
sensibilità della mammografia maggiore nelle donne anziane
rispetto alle donne giovani (densità mammografica) la durata della fase preclinica è maggiore aumenta la possibilità di diagnosi anticipata
Estensione dello screening mammografico alle donne “over” 69Estensione dello screening mammografico alle donne “over” 69
Estensione alle donne “under” 50
The cost-effectiveness of Screening Mammography beyond age 65
“…the results for biennal screening after age
65 ..indicate incremental costs of approximately $34,000
to 88,000 per life-year saved comparing to stopping
screening at age 65…
J Mandelblatt; Ann Intern Med 2003
“…having an increased risk for breast cancer …the
probability of developing other illnesses that can
decrease life expectancy is also higher…”
“…effect of comorbidity on screening decisions…”
The cost-effectiveness of Screening Mammography beyond age 65
J Mandelblatt; Ann Intern Med 2003
“…detection of cancers or ductal carcinoma in situ
(DCIS) that would not have become clinically evident
before death might be considered a screening related
harm or over-diagnosis...”
“…negative consequences of screening through quality
adjustment of a woman’s remaining years of life after
cancer diagnosis…”
Survey 2007: maggiore problematicità delle proceduredi diagnosi precoce nelle età più giovani (40-49)
0
20
40
60
80
100
1 2 3 4 2-4 overall
mx us combined
Screening Study 11,130 patients, 221 patients w/cancer
Sens Mx: 78%
Sens Mx + Eco: 97%
densità maggiore in pre-menopausa e HRT
Kolb et al Radiology 2002;225:165-175.
“La densità mammaria è il fattore più importante nella determinazione della sensibilità mammografica”
Fasce d’età
Estensione dello screening alle donne “under” 50
L’obiettivo principale dello studio Rischi e Benefici della Ecografia di Screening (RiBES) è la definizione in termini quantitativi dei vantaggi e degli svantaggi prodotti dall’aggiunta dell’ecografia della mammella e della visita clinica senologica alla procedura convenzionale di screening basata sul solo esame mammografico, nella popolazione di donne a maggior rischio di cancro della mammella per elevata densità mammaria
aumento detection rate (0,7 ‰)
Studio ACCRIN (US) e studio RiBES (Italia)
L’evidenza è ancora insufficiente per poter raccomandare l’introduzione di questa procedura nella corrente pratica di screening, in attesa dei risultati degli studi controllati in corso, ma suggerisce che, almeno nella pratica clinica corrente, l’integrazione ecografica nei seni densi può essere utile, sia pure associata a costi non trascurabili
Estensione dello screening alle donne “under” 50
Nel 2007 oltre l’80% della popolazione bersaglio italiana è inserita in programmi di screening organizzatima, mentre quasi tutto il Nord e il Centro risultano coperti
Forte squilibrio tra Nord-Centro e Sud nell’offerta di screening mammografico
Criticità
nel Sud e nelle Isole circa la metà delle donne è ancora fuori dall’offerta di screening mammografico
Estensione teorica dei programmi di screening mammella per zona geografica. Survey ONS 2003-2007
Estensione effettiva dei programmi di screening mammella per zona geografica. Survey ONS 2003-2007
Criticità
Divario tra l’estensione teorica e quella effettiva, che si registra in quasi tutti i programmi e che sottolinea la difficoltà a mantenere costante nel tempo il flusso degli inviti
Capacità del programma a mantenere regolarmente a due anni l’intervallo di tempo tra due test successivi
Forte squilibrio tra Nord-Centro e Sud nell’offerta di screening mammografico
Criticità