Maligne Keimzelltumoren des Hodens –Diagnostik und Therapie der Frühstadien

Leitlinien Deutsche Krebsgesellschaft 2002

www.hodenkrebs.de

Übersicht

� Grundlagen� Ursachen, Risikofaktoren, Entstehung� Histologische Typen� Stadieneinteilung

� Diagnostik/Staging� Primärtherapie� Adjuvante Therapiestrategien� Therapie im primär metastasierten Stadium� Supportivtherapie unter Chemotherapie� Therapie im Rezidiv( )

Übersicht

� Grundlagen� Ursachen, Risikofaktoren, Entstehung� Histologische Typen� Stadieneinteilung

� Diagnostik/Staging� Primärtherapie� Adjuvante Therapiestrategien� Therapie im primär metastasierten Stadium� Supportivtherapie unter Chemotherapie� Therapie im Rezidiv( )

Inzidenz

� 9,4/100.000 Männer/Jahr� Verdoppelung der Inzidenz alle 20

Jahre� Häufigstes Malignom bei 20- 40

Jährigen� Dänemark 20,3� USA: Schwarze 2,2, Weiße 9,4

Ursachen und Risikofaktoren

� Kontralateraler Hodentumor – 30x

� Maldeszensus testis (auch der Gegenseite!) – 30x

� Hodentumor bei erstgradigenVerwandten – 6x

Histologische Einteilung

� Seminom � Nicht-Seminom

Therapeutische Konsequenz bei den Frühstadien!!

Cisplatin basierte Polychemotherapie

� Mortalitätsrate = Anzahl der Todesfälle pro Erkrankung

100.000 Einwohner/Jahr

• PEB Cis Platin PEI CisplatinEtoposid EtoposidBleomycin Ifosfamid

• Diskrepanz zwischen errechneter Idealmortalität und tatsächlicher Mortalität:

• Deutschland: 210 eingetretenen Todesälle vs 140 erwart eteTodesfälle

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� Grundlagen� Ursachen, Risikofaktoren, Entstehung� Histologische Typen� Stadieneinteilung

� Diagnostik/Staging� Primärtherapie� Adjuvante Therapiestrategien� Therapie im primär metastasierten Stadium� Supportivtherapie unter Chemotherapie� Therapie im Rezidiv( )

Testikuläre intraepitheliale Neoplasie (TIN)

� Bei TIN manifester Tumor 70% nach 7J.� Detektionsate bei doppelter Biopsie: 99%� 5% bei Patienten mit manifestem

Keimzelltumor� > 34% bei testikulärer Atrophie (Vol < 12ml)� >335 bei extragonadalem Keimzelltumor� 10% nach CTX eines extragonadelen

Keimzelltumors

Testikuläre intraepitheliale Neoplasie (TIN)

� TIN im kontralateralen Hoden

� Erhalt der Fertilität: Surveillance, nach Abschluss der Familienplanung: 20Gy

� Fehlende Relevanz der Fertilität: 20Gy

� Nach CTX: nur 2/3 der TIN durch CTX eradikiert, bei TIN Nachweis definitive Therapie

Seminom

� Reines Seminom 95%, Spermatozytäres S. 5%

� Strahlensensibel� Meistens prognostisch günstiger

einzuschätzen� Erfordert zumeist eine weniger

aggressive Therapie � Altersgipfel 25-40 J

Seminom

� Prognosefaktoren bei Frühstadien� Tumorgröße

� Kleiner oder größer 4 cm

� Infiltration des rete testis

� Fragl.: vaskuläre Invasion

Seminom

Klassisches Seminom

Normales Gewebe

Tu

Anatomie

Altersverteilung

Nicht-Seminom

� Embryonales Karzinom

� Dottersacktumor

� Chorion-Karzinom_________________gutes Ansprechen auf CTX_______

� Terato-Karzinom

� Teratom (reif oder unreif)

� 70% kombinierte Differenzierungen

Nicht-Seminom

� Strahlen-unempfindlich

� Einteilung in verschiedene prognostische Gruppen, an denen sich die Therapie orientiert

� Altersgipfel: 18-35J

Nicht-Seminom

� Prognosefaktoren bei den Frühstadien

� Gefäßinvasion (Lymph- oder Blutgefäße)

� Anteil embryonales Karzinom

Embryonalkarzinom

Teratom

Mischtumorenkönnen in allen Kombinationen vorkommen!

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Unterscheide:

� Lokales Tumorstadium

� Klinisches Tumorstadium, das den Metastasierungsstatus berücksichtigt.

Lokales Tumorstadium

T1

T4

T3

T2

Sytemisches TumorstadiumSog. LUGANO-Klassifikation

� I� Lediglich testikulärer Primärtumor, � bildgebend kein Nachweis von Lymphknoten-

oder Organmetastasen, � normalisierte Tumormarker nach Ablatio Testis

� II� Retroperitoneale Lymphknotenmetastasen

� IIa: <2 cm� IIb: 2-5 cm� IIc: >5 cm

� III� Fernmetastasen oberhalb des

Zwerchfells� IIIa: Mediastinale Lymphknotenmetastasen

(diese Station wird häufig übersprungen)

� IIIb: Pulmonale Metastasen� IIIc: Extrapulmonale Organmetastasen

(Leber, Hirn, Knochen)

Sytemisches TumorstadiumSog. LUGANO-Klassifikation

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Sicherung der Diagnose

� Palpation

� Sonographie

� Tumormarker (AFP, ß-HCG, LDH, PLAP)

� Histologische Sicherung durch Ablatio testis

Kontralaterale Hodenbiopsie

� Indiziert bei� Hodenvolumen <12 ml und

� Alter <30 Jahre

� Risiko einer kontralateralen TIN: 34%� TIN: Testikuläre, intraepitheliale Neoplasie

(obligate Vorstufe jedes solide wachsenden Hodentumors)

Staging

� Tumormarker postoperativ� Normbereiche

� AFP < 15 ng/ml� ß-HCG <5 IU/l

� CT Thorax und Abdomen

� Weitere Diagnostik nur bei klinischer Symptomatik oder bei Patienten mit weit fortgeschrittenen Stadien

� PET: � kein Standardverfahren, � derzeit keine Kostenübernahme

� Bei Stadien > IIb und bei Rezidiven: Zuordnung zu IGCCCG-Prognosegruppen (s.u.)

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Therapie des Primärtumors

� Ablatio testis unter Mitnahme von Nebenhoden, Samenstrang

� Absetzung am äußeren Leistenring� Inguinaler Zugang

� Ausnahme:� Weit fortgeschrittene Befunde mit

lebensbedrohlicher Metastasierung� z.B. Respiratorische Insuffizienz bei

Lungenmetastasen� z.B. Hirndrucksymptomatik bei Hirnmetastasen

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Adjuvant:

� Prophylaktische Therapie zur Reduzierung des Rezidiv/Progressionsrisikos

� Nach potentiell kurativer Primärtherapie

� Bei Patienten mit hohem Rezidivrisiko� Meist durch Bestrahlung oder

Chemotherapie

� Beim Hodentumor auch mittels Operation(retroperitoneale Lymphadenektomie)

Klinisches Stadium I

� Rezidivrisiko Seminom:� 15-20%

� Rezidivrisiko Nichtseminom:� 20-35%

Adjuvante Therapie SeminomKlinisches Stadium I

� Bestrahlung des retroperitonealenLymphabflußgebietes auf der gleichen Seite (Gesamtdosis 20 Gy in 10 Einzeldosen)

� Alternativ: Chemotherapie� (2 Zyklen Carboplatin-Monotherapie)� 1 Zyklus Carboplatin Monotherapie (AUC 7)

� Wirksamkeit wahrscheinlich gleich� Toxizität ?� Suveillance

Adjuvante Therapie SeminomKlinisches Stadium I

Surveillance Carboplatin Radiatio20Gy

Relapse rate Relapse rate Relapse rate 13-20% 3-4% 3-4%

RelapseLimitiert extensivRadiatio oder CTX Heilungsrate 99% BEP/PE

Retroperitoneale Lymphknoten

Adjuvante Therapie Nicht seminom (NSGCT) Stadium I

� Chemotherapie : 2 Zyklen PEB(Cisplatin, Etoposid, Bleomycin)

� 1 Zyklus?

� Adjuvante, modifizierte, nervschonende RPLA� Nervschonung zur Vermeidung der retrograden

Ejakulation

� Surveillance – Strategie� Low-Risk Patienten� Engmaschige Nachsorge� Compliance und psychische Belastung für den

Patienten

Adjuvante, modifizierte, nervschonende RPLA

� 8-10% pulmonale Progression� Reines staging Verfahren bei 70-80%

der Patienten� Nur etwa in 10% kurativ!� Rezidivrate bei nachgewiesener

retropreritonealer Metastasierung ohne adjuvante CTX 20-50%

� OP´s: high volume centers

NSGCT

� Low risk : surveillance (17% drop-outs!)

� Metastasierungsrisiko 14-22%

� High risk : PEB x2� Metastasierungsrisiko 48%

� Vaskuläre Invasion wichtigstes Prognosekriterium!

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� Grundlagen� Ursachen, Risikofaktoren, Entstehung� Histologische Typen� Stadieneinteilung

� Diagnostik/Staging� Primärtherapie� Adjuvante Therapiestrategien� Therapie im primär metastasierten Stadium� Supportivtherapie unter Chemotherapie� Therapie im Rezidiv( )

Seminom IIa/IIb

� Radiatio 30/36 Gy unter Einbeziehung der ipsilateralen iliacalen Lymphknoten

� „Hockeystick“ bis BWK 1� Rezdivrate 4-8%� Residium nach Seminom: Nachsorge

(auch bei PET positivem Befund!)

Nichtseminom IIa/IIb(T1-4,N1-2,M0,S0/1)

� Primäre RPLA mit adjuvanterChemotherapie (2x PEB)

� Primäre RPLA ohne adjuvanteChemotherapie

� 3xPEB mit anschließender Residualtumorresektion (Marker-positiv!)

Fortgeschrittene Tumoren(>IIb

� Therapieplanung entsprechend IGCCCG-Einstufung

� Histologische Klassifikation spielt keine wesentliche Rolle mehr

Stadienadaptierte Prognose fortgeschrittene NSGCT

50%AFP > 10.000 ng/ml +HCG > 50.000 IU/l +LDH > 10 x Normwert

Primär mediastinaler GCT oder Hodentumor + viszerale Mets (Leber Skelett, ZNS) oder hohe Marker

schlecht

80%AFP < 10.000 ng/ml +HCG < 5000- 50.000 IU/l +LDH < 1,5 -10 x Normwert

Hodentumor, Extragonadaler T.Intermediäre Marker und keine nicht pulmonalen Metastasen

intermediär

95%AFP < 1000 ng/ml +HCG < 5000 IU/l +LDH < 1,5 x Normwert

Hodentumor, Extragonadaler T.Niedrige Marker und keine nicht pulmonalen Metastasen

gut

ÜberlebensateDefinitionPrognose

Therapie nach IGCCCCG

Fortgeschrittenes NSGCT

good Intermediate/poor

3xPEB 4x PEB

Residualtumor

Marker normalResiduum resektabel

Resektion

Markerplateau Kurzfristiger Markeranstieg

stabil Anstieg Salvage CTXPEI/VIP,TIP

Cave: radiologischer Progress trotz Markerabfall: “ growing teratoma“

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FAZIT:

� Heilbare Erkrankung (>95% über alle Stadien)

� Wesentliche Verschlechterung der Prognose erst ab Stadium IIIc

FDG-PET bei Seminom

� Hoher prognostischer Wert� Bei Läsionen >3m

PET positiv4-6 Wochen nach CTX

Biopsie

Surveillance oderRadiatio oder Resektion Salvage CTX

PET negativ

Observation

NSGCT mit Residualtumor� Es gibt kein bildgebendes Verfahren, das die

histologische Differenzierung des Tumorresiduums vorhersagen kann

� Resektion aller Tumorresiduen 6 Wochen nach abgeschlossener CTX

Nekrose 50%

Teratom35%

Vitaler Tumor 15%

Salvage CTX

� Seminom NSGCTVIP (Etoposid, Ifosfamid, Cisplatin)

VelP (Vinblastin, Ifosfamid, Cisplatin)

TIP (Paxlitaxel, Ifosfamid, Cisplatin)

� Remissionsrate 15-65% >65%

� Hochdosis -salvage Therapie !?