Lymphomes diffus à grandes cellules B

Classification, facteurs pronostiques

Thierry Jo Molina

Hôpital Universitaire Necker Enfants Malades

Cours national de DES Novembre 2019

Diffuse large B cell lymphoma

Lymphoma defined by a neoplasm of large

lymphoid B-cells with nuclear size equal to or

exceeding normal macrophage nuclei or more than

twice the size of a normal lymphocyte that has a

diffuse growth pattern

Diff diagnosis : Large B-cell lymphoma with a follicular

pattern : Follicular 3B

Prov Entity : large B cell Lymphoma with IRF4 break

Follicular and/or diffuse, Children, young adult , Cervical , Waldeyer ring

WHO 2016

• DLBCL NOS

– Morphological variants

– Molecular subtypes

• Other Lymphomas of large B-cells

• High grade B-cell lymphoma

• B-cell lymphoma , unclassifiable with features

intermediate between DLBCL (often PMBL) and

Classical Hodgkin Lymphoma

Other Lymphoma of large B cells

(OMS 2016/17)

Primary mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma

T-cell rich large B-cell lymphoma

Primary cutaneous DLBCL, leg type

Primary DLBCL of the CNS

EBV positive DLBCL NOS

EBV positive mucocutaneous ulcer

DLBCL associated with chronic inflammation (EBV)

Lymphomatoid granulomatosis (EBV)

Plasmablastic lymphoma (EBV)

Primary Effusion lymphoma (HHV8, EBV)

DLBCL HHV8 NOS usually arising in HHV-8 associated

multicentric Castleman disease (HHV8)

Intravascular large B-cell lymphoma

ALK positive DLBCL (ALK)

LYMPHOME B RICHE EN LYMPHOCYTES T et / ou EN HISTIOCYTES

- Histopathologie

• Infiltration diffuse

• Grandes cellules B tumorales

petit nombre (< 10% cellules)

dispersées, en petits nids, Cb,

Ibl, anaplasiques,

rares cellules RS-like

• Cellules réactionnelles

nombreuses

lymphocytes T

histiocytes

- Immunophénotype• Cellules tumorales

CD20+

EMA+/-

CD15-, CD30-, LMP1-

• Cellules réactionnelles

Antigènes T associés

Peu de cellules CD57 +, PD1+

• Pas de réseau de CFD

- diagnostic différentiel• Maladie de Hodgkin à cellularité mixte

• Paragranulome nodulaire / diffus

• LM T CD20

LYMPHOME B RICHE EN LYMPHOCYTES T et / ou EN HISTIOCYTES

Specific Clinical Characteristics of Patients With T-Cell/Histiocyte-

Rich Large B-Cell Lymphoma Bouabdallah, J Clin Oncol, 2003

TCRBCL DLBCL p

(n = 50) (n = 150)

Sex, male/female, n 44/6 82/68 < .0001

Cervical 34% 33% .90

Axillary 52 24 .0002

Mediastinal 30 46 .02

Lumboaortic 54 38 .02

Mesenteric 32 24 .30

Inguinal 30 21 .20

Pelvis 38 16 .002

Spleen 60 17 < .0001

Bone marrow 31 26 .50

Liver 33 11 .001

Gastrointestinal tract 0 10 .005

Bone 4 12 .01

LM A GRANDES CELLULES B PRIMITIF DU MEDIASTIN ( THYMIQUE )

- Clinique

• Adulte jeune, F > H

• Tumeur médiastinale antérieure

- Histopathologie

• LM diffus

• Grandes cellules +/- cytoplasme clair

•Cbl, Ibl, parfois de type RS

• Sclérose

• Lymphocytes réactionnels ,histiocytes,

plasmocytes, éosinophiles

-Cellule d’origine

Cellule B intrathymique

Immunophénotype et génotype

– Pas d ’expression de CD5

– Expression de CD30 (partielle) et CD23

– Expression rare de CD10 et bcl-6 (de Leval, 2001)

– Pas de réarrangement de bcl-2 ou bcl-6

– Surexpression de MAL.

LM B PRIMITIF DES SEREUSES

- Définition

• Lymphome se développant

essentiellement dans les

cavités des séreuses: pleurale

péricardique

abdominale

• En l’absence habituelle de masse

tumorale

• extension 2d d’un LM à grandes

cellules B

- Clinique

•Primitif

HIV+, EBV+, HHV8+

Immunophénotype

• Absence d ’expression de CD19, CD20, CD79a,

cIg

• expression de CD45

• expression aberrante de CD3

• protéine latente HHV8, EBER1+, LMP1-

LM A GRANDES CELLULES B INTRAVASCULAIRE

- CliniqueAdulte

Lésions cutanées

Symptomes neurologiques

Hépatosplénomégalie

Pancytopénie, CIVD

- Histopathologie• Grandes cellules (Cb, Ib, anaplasiques)

• Dans les petits vaisseaux

sinus (moelle osseuse, rate)

sinusoïdes (foie)

capillaires (peau, cerveau, poumon)

• Histiocytes avec Erythrophagocytose

- ImmunophénotypePan B+

CD20

Lymphome B de type granulomatose

lymphomatoïde

– Lésion lymphoproliférative angiocentrique et

angiodestructrice, extranodale, comportant des

cellules lymphoïdes B de grande taille

associées à l ’EBV et des lymphocytes T le plus

souvent nombreux

» grade histologique (I, II, III) selon la

proportion de grandes cellulesB.

» Le Grade III est considéré comme une

variante de lymphome diffus à grandes

cellules B

– Evolution en 2 à 5 ans du grade I au grade III.

L ’Alpha-interferon pourrait contrôler les

grades I et II.

– Masses pulmonaires nécrotiques

• Nombreux lymphocytes T réactionnels ,

histiocytes et polynucléaires neutrophiles

• Vasculite lymphocytaire et nécrose fibrinoïde

• grandes cellules lymphoïdes B EBV+ de

morphologie centroblastique ou immunoblastique

– dispersées ou de topographie périvasculaires, infiltrant

la paroi des vaisseaux, réalisant un aspect

angiocentrique

– Autres localisations : cerveau (26%), rein

(32%), foie (29%),peau (25-50%)

CD20

LMP1

MIB1 EBER

Diffuse Large B-cell lymphomas, not otherwise specified (NOS)

Common morphological variants

Centroblastic

Immunoblastic

Anaplastic

Rare morphological variants

Molecular subtypes

Germinal centre B-cell like (GC-B)

Activated B-cell like (ABC)

Immunohistochemical subgroups

Germinal Centre B-cell like (GCB)

Non Germinal centre B-cell like (non-GCB)

Cb monomorphe

Cb multilobé

Immunoblastique

Importance of assessing if this lymphoma arises de

novo or is developing from

B-CLL (Richter Syndrome )

Follicular lymphoma

Marginal zone lymphoma

NLPHL (Nodular Lymphocyte

Predominance Hodgkin lymphoma)

Crucial role of the size of the sample +++++

LLC-B et transformation• Richter

– Soit DLBCL • Perte de CD5 dans 70% et de CD23 dans 86% des cas

• 80% cas même clone, IgHV non muté

– Soit Hodgkin classique• LLC mutée, EBV positive, clone B différent

• A différencier de– LLC-B histologiquement agressives (plus large objectif 20X) avec

centres de prolifération confluents, Ki67 élevé• Ne pas considérer comme DLBCL +++

– LLC-B avec cellules de Reed Sternberg– Certaines études récentes semblent montrer que les courbes de survie se rapprochent des

Richter de type Hodgkin. (Xiao, Hum Pathol, 2016)

– Lymphoprolifération B EBV induite par la Chimiothérapie

29

LLC : variante pseudotumorale

Mib-1

30CD30

CD15

LLC : cellules de type Reed-Sternberg

31EBER

LLC : lymphoprolifération B associée à EBV,

patient sous traitement

32

LLC : infection par HSV

HSV

Renseignements cliniques

• Homme de 85 ans

• Polyadénopathies

• Altération de l’état général

• Biopsie d’un ganglion cervical droit (ganglion de

2.5x1.5x1.5 cm)

Lymphome diffus à grandes cellules B de sous type

immunohistochimique « centre germinatif »?

Algorithme

d’immunohistochimie

Dangereux!

Ne jamais oublier

CD5

CD5

Cycline D1

FISH : DR Isabelle Radford Weiss, Necker

Probable rearrangement dans les regions 3’ de la cycline D1

Diagnostic proposé (OMS 2008)

• Lymphome à cellules du manteau

– Variante agressive

• Sous- type pléomorphe

Proposition d’algorithme pour les

lymphomes diffus à grandes cellules B NOS

• CD20

• CD5

• Mib1

• CD10, BCL6, MUM1, BCL2, MYC– Si CD5 +

• Cycline D1 (clone SP4)+++++– Si positif , manteau variante agressive

– Si négatif ou positivité minoritaire, DLBCL

– Si positif hétérogène mais importante , FISH Cycline D1.

– Il existe des rares cas de lymphome du manteau CD5 négatifs.

Lymphome diffus à grandes cellules

B NOS (sans autre spécificité),

• Le DLBCL NOS est séparé en deux entités

selon la définition du transcriptome

– Activé B (lymphocyte B sanguin activé )

– B du centre germinatif

– 15% non classé

Les DLBCL ABC et GC

• Deux entités ayant

– un profil transcriptionnel différent

– Une survie différente sous R-CHOP (ABC de moins bon pronostic)

– Une oncogénèse en partie différente• Translocations de BCL2 et de MYC dans les GC

• Mutations du gène EZH2 régulant la méthylation des histones dans les GC et mutations des gènes de la voie NF-kB (CD79a, MYD88, CARD11, TNFAIP3) dans les ABC

– Cibles thérapeutiques

Alizadeh et al, 2000

Cell of Origin

signature

Lenz , NEJM, 2008

Molecular subgroups defined by GEP or QRTPCR impacts on survival

Indepedently from IPI among R-CHOP treated DLBCL patients

Pasqualucci,

Cancer cell

2014

Karube K et al

Leukemia. 2017 Aug 14. doi: 10.1038/leu.2017.251. [Epub ahead of print]

321 DLBCL (150 test)

Mutation et Cnarray

+ relevant par voie que par mutation

Pronostic : Notch pathway, P53 cdkn2a

Hétérogénéité des DLBCL GCB et ABC

Chapuy et al, 2018

Algorithme de Hans

C Hans et al, Blood 2004

Program DLBCL IHC

• 03-1B, 2B, 3B, 39B, 6B, 7B

• CD10, BCL6 MUM1, MYC (40%), BCL2 (50%,

70%) , MYC/BCL2

• TMA : 670 patients

– 237 RACVBP, 433 R-CHOP/RMiniCHOP

Corrélation Hans/transcriptome

• Corrélation bonne mais pas optimale avec le transcriptome

• Résultats hétérogènes quant à l’influence sur la survie selon les groupes

• En attendant la diffusion des techniques de signatures ciblées sur tissu fixé (Nanostring, RT-MLPA), l’algorithme IHC est utilisable

• Ne reconnaît pas le type 3

• D’autres algorithmes immunohistochimiques sont utilisés ou développés

Profils d’expression ciblée sur

quelques gènes• Définir la COO GC, ABC de façon plus aisée par

une signature ciblée de gènes concordante avec

le transcriptome

• Sur tissu fixé et inclus en paraffine

• 2 technologies

– Nanostring

– RT-MLPA

Bobée et al, J Mol diagnostics, 2017RT-MLPA sur FFPE

Phénotype Double expresseur

MYC/BCL2 • Plusieurs séries mais pas toutes ont démontré la valeur

pronostique péjorative de cette double expression protéique

• Seuil pour MYC supérieur ou égal à 40% (30-50% des cas)

• Seuil pour BCL2 supérieur ou égal à 50%

• Peut être introduit dans le compte rendu mais pas une entité à part (20 à 35% des cas)

• Prédominance dans les DLBCL activés B par rapport aux DLBCL GC

• A ne pas confondre avec les DLBCL double hit qui sont caractérisés par une translocation des gènes MYC et BCL2et/ou BCL6, qui de plus sont observés dans les DLBCL GC

• Pas de corrélation entre MYC à plus de 40% en IHC et réarrangement de MYC

• No preferential GC/nGC expression

La surexpression de

BCL2 est un facteur pronostique

Multivariate Analysis

OS

PFS

Parameter Modality tested Hazard Ratio 95% Lower Confidence Limit for Hazard Ratio

95% Upper Confidence Limit for Hazard Ratio

Pr > ChiSq

Bcl2 positivity (>=70%)

Yes 1.477 1.053 2.072 0.0240

IPI in class 2 2.230 1.214 4.096 0.0097

3 3.744 2.141 6.545 <.0001

4-5 6.744 3.928 11.579 <.0001

Hans score n-GC 1.638 1.163 2.307 0.0047

Parameter Modality tested Hazard Ratio 95% Lower Confidence Limit for Hazard Ratio

95% Upper Confidence Limit for Hazard Ratio

Pr > ChiSq

Bcl2 positivity (>=70%)

Yes 1.477 1.053 2.072 0.0240

IPI in class 2 2.230 1.214 4.096 0.0097

3 3.744 2.141 6.545 <.0001

4-5 6.744 3.928 11.579 <.0001

Hans score n-GC 1.638 1.163 2.307 0.0047

Multivariate Analysis R-CHOP

OS

PFS

Parameter Modality tested Hazard Ratio 95% Lower Confidence Limit for Hazard Ratio

95% Upper Confidence Limit for Hazard Ratio

Pr > ChiSq

Bcl2 positivity (>=70%)

Yes 1.477 1.053 2.072 0.0240

IPI in class 2 2.230 1.214 4.096 0.0097

3 3.744 2.141 6.545 <.0001

4-5 6.744 3.928 11.579 <.0001

Hans score n-GC 1.638 1.163 2.307 0.0047

Parameter Modality tested Hazard Ratio 95% Lower Confidence Limit for Hazard Ratio

95% Upper Confidence Limit for Hazard Ratio

Pr > ChiSq

Bcl2 positivity (>=70%)

Yes 1.477 1.053 2.072 0.0240

IPI in class 2 2.230 1.214 4.096 0.0097

3 3.744 2.141 6.545 <.0001

4-5 6.744 3.928 11.579 <.0001

Hans score n-GC 1.638 1.163 2.307 0.0047

Les lymphomes double ou triple hit

• Définis par des lymphomes ayant un

réarrangement de MYC et BCL2 et/ou BCL6

– Evolution clinique souvent agressive

– Ne répondent pas au traitement classique de type

R-CHOP

– rôle du partenaire de MYC notamment du partenaire

IgH/IgK/IgL dans l’agressivité du lymphome

• Copie Bergman 2015 Blood (LYSA)

• Rosenwald 2019 JCO (LLBC)

– DH avec BCL2 et TH uniquement GCB

– MYC BCL6 egalement de mauvais pronostic…

Réarrangement de gènes et DLBCL

• t(14;18) BCL2/IgH dans 15-20% des cas

• Réarrangement de bcl-6 dans 25-30% des cas

• Réarrangement de C-MYC 10%

Intermediate, BL/DLBCL

Blastoid DLBCL, Immunoblastic

FISH (sondes BA)

C-MYC BCL6

BM: IGH/BCL2+

Lymphome triple - hit

Disparition des lymphomes B unclassifiable (BCLu)

partageant des aspects intermédiaires entre Burkitt et

DLBCL (OMS 2016)

– Lymphome B de haut grade avec réarrangement de

MYC et BCL2 et/ou BCL6 (double ou triple hit)

• Préciser son aspect histologique : DLBCL, intermédiaire,

blastoide

• Excl : Lymphome folliculaire et Lymphome lymphoblastique (TdT)

– Lymphome B de haut grade NOS pour les cas de

cytologie blastoide ou intermédiaire n’ayant pas de double

ou triple hit, sans expression de Tdt ou Cycline D1

• Problème de cas de phénotype Burkitt, ayant un réarrangement

MYC isolé avec une Ig et à caryotype ou CGH simple

FISH et DLBCL

• MYC FISH

– Importance de la sonde utilisée

• Vysis supérieur à Dako

• Pas de consensus, deux écoles

– FISH MYC, BCL2, BCL6 dans tous les DLBCL

– FISH MYC

• Phénotype GC et/ou morphologie de haut grade

– MAIS MYC-R dans 75%GCB, MYCDH dans 81% à 100% GCB

(hans)

• Et/Ou MYC≥ 40% ou 70% selon les équipes

• BCL2 ++

Prognostic factors varied

according to therapy

LNH 03-2B Recher C et al, Lancet, 2011.

• 18-65 ans

• IPI 1 factor

• RACVBP induces a significant better OS than

RCHOP

– Aim : Comparing GCB/non GCB algorithm between

RCHOP and RACVBP.

Clinical study

PFS OS

GC DLBCL

PFS OS

Non-GCB DLBCL

PFS OS

Parameter Modality

analysed

Hazard

Ratio

Lower limit Upper limit P

Progression-Free Survival

Mass >10 cm Yes 1.83 0.94 3.57 0.08

Interaction between treatment arm and Hans

algorithm1 4.26 1.21 15.05 0.02

LDH >Normal 1.54 0.53 4.52 0.43

Stage III-IV 1.03 0.34 3.11 0.96

Nb of extra-nodal sites >1 1.68 0.78 3.61 0.19

R-CHOP vs. R-ACVBP for GCB patients0.75 0.31 1.81 0.52

R-CHOP vs. R-ACVBP for non-GCB patients 3.21 1.29 8.00 0.01

Overall Survival

Mass >10 cm Yes 3.35 1.43 7.89 0.01

Interaction between treatment arm and Hans

algorithm1 13.38 1.87 95.74 0.01

LDH >Normal 0.88 0.20 3.85 0.86

Ann Arbor stage III-IV 0.59 0.13 2.68 0.50

Nb of extra-nodal sites >1 1.71 0.56 5.20 0.35

R-CHOP vs. R-ACVBP for GCB patients0.46 0.13 1.65 0.23

R-CHOP vs. R-ACVBP for non-GCB patients6.09 1.37 27.03 0.02

Patients With non- GCB DLBCL Benefit

From R-ACVBP regimen over R-CHOP.

Exact mechanism unknown, role of MTX as

inhibitor of NF-kB activation?

TJ Molina et al, J Clin Oncol, 2014

DLBCL : Conclusions

• Importance of excluding Mantle cell Lymphoma beforeassessing a DLBCL diagnosis

• Importance of excluding Large B cell lymphoma subtypebefore diagnosis of DLBCL NOS (EBV, HHV8, ALK, clinicalinformation++++)

• Prognosis is different between the two ABC and GCB subtypes of lymphoma

• Double expressor DLBCL is different from Double hit Lymphoma

• Importance of Ig partner of MYC in the DHL

• Importance of FISH MYC in DLBCL (strategy?)

• BCL2 remain a prognostic factor at the era of R-CHOP.