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¨ 1/6 de todas as fraturas ¨ Adolescentes e idosos ¨ 50% envolvem radio-carpica/ radio-ulnar
distal + metáfise do rádio
Fibrocartilagem triangular ¨ Origina na borda ulnar do rádio – incisura ulnar do rádio
(ou fosseta ulnar) e dirige-se transversalmente para inserir-se na base da estilóide ulnar. Os outros componentes do complexo da fibrocartilagem triangular incuem os ligamentos radioulnares volar e dorsal, os dois ligamentos ulnocarpais – ulnossemilunar e ulnopiramidal – e a bainha do extensor ulnar do carpo.
¨ Função – absorção e transmissão de forças do carpo à ulna e a estabilização da articulação radio-ulnar distal.
¨ Fechada ou Exposta ¨ Comprometimento neurovascular ¨ Grau de desvio dos fragmentos ¨ Intra ou extra-articular ¨ Lesões ligamentares associadas ¨ Fx ou luxações dos ossos do carpo
¨ Alta energia/ baixa energia
* O mecanismo de lesão irá ditar as manobras de redução que devem ser feitas para inverter a força que causou a lesão.
¨ Queda com a mão espalmada (40-90º) dorsiflexão do punho – antebraço pronado
¨ Posição da mão – força radial/ulnar ¨ O ligamento volar do punho, muito resistente,
não cede e transmite ao radio distal uma força que vai de encontro ao côndilo carpiano, tbém resistente; uma força reação volta sobre a face articular do radio em sentido contrário provocando fx no local de < resistência – dorso.
¨ A cortical volar cederá por forças de tensão e a cortical dorsal por forças compresivas.
¨ AP punho ¨ Perfil punho (são suficientes para avaliação das fx extra-articulares,
verificar a presença de encurtamento, direção do desvio e quantidade de cominuição metafisária)
¨ Oblíquas – 45º pronado e supinado – juntamente com AP e P – permitem uma visualização das facetas do escafóide e semilunar – e uma melhor avaliação das fx intra-articulares.
¨ Raio X sob tração – cominuição intra-articular ¨ Desvio – afastamento dos fragmentos > 2mm
¨ TAC – envolvimento articular – radio-ulnar distal, subluxação radiolunar distal associada, lesões da faceta semilunar
¨ RNM – é reservada para investigação tardia de lesões ligamentares intercarpais associadas e rupturas da fibrocartilagem triangular
¨ Cápsula articular ¨ Membrana interóssea ¨ Ligamentos radio-ulnares dorsal e palmar ¨ Fibrocartilagem triangular ¨ Ligamentos radiocarpianos dorsal e volar ¨ Ligamento colateral medial ou ulnar
¨ Angulação dorsal > 20º ¨ Cominuição da cortical dorsal – excedendo mais do
que 50% da distância dorsal a palmar ¨ Cominuição metafisária palmar ¨ Acometimento articular ¨ Idade > 60 anos com perda de massa óssea –
osteoporose ¨ Desvio inicial translação do fragmento > 1 cm ¨ Encurtamento inicial > 5mm ¨ Fratura da ulna associada
¨ Tipo I – extraarticular com angulação e desvio do fragmento distal
¨ Tipo II – intraarticular com desvio volar e proximal do fragmento distal
¨ Tipo III – extraarticular – com desvio volar do fragmento distal
¨ Tipo 1 – Extensão-compressão; a metáfise falha sob estresse, é a fratura típica de Colles ou Smith.
¨ Tipo 2 – Cisalhamento; fratura parcial articular tipo Barton, estilóide radial.
¨ Tipo 3 – Compressão; fraturas da superfície articular (die-punch) ou outras fraturas articulares.
¨ Tipo 4 – Avulsão; fraturas com avulsão ligamentar associada
¨ Tipo 5 – Complexas ou combinadas; lesões de alta energia, combinações do tipo 1 a 4.
1. Fraturas por extensão-compressão, Pouteau-Colles - 2,5cm da superfície articular, mulheres menopausadas.
2. Fraturas por flexão-compressão com desvio volar, ou fx Goyrand-Smith
3. Fx de estilóide radial, fx de Hutchinson 4. Fx-luxação marginais, ou Barton, em suas
variantes dorsal e volar; 5. Fraturas atípicas ou não classificáveis
principalmente em virtude da intensa ciminuição.
¨ As fraturas intra-articulares minimamente desviadas e as fx extra-articulares estáveis, bem como as fx impactadas estáveis com encurtamento mínimo podem ser tratadas com redução fechada e GBP.
Fraturas instáveis ¨ Redução fechada + fixação percutânea ¨ RAFI ¨ Fixador externo + fixação percutânea
¨ São indicados para fx extra-articulares e intra-articulares com desvio dorsal e cominuição metafisária dorsal, para fx do estilóide radial e fx envolvendo a face dorsoulnar da faceta semilunar.
¨ Para fx radiais/ estilóide a abordagem é feita entre o 1º e o 2º compartimento extensor
¨ Entre o 2º e o 3º compartimento ¨ Para fixação da estilóide ulnar e reparo da fibrocartilagem
triangular e para reconstrução de fx da cabeça da ulna – incisão ulnar dorsal entre o 5º e o 6º compartimentos extensores.
* Cobrir a placa com retináculo extensor.
¨ São indicados para todas as fx com desvio volar e para as fx marginais volares tipo B3
¨ Indicadas para fx-luxação radio-cárpica ¨ Descompressão do n. mediano ¨ Fasciotomia do compartimento flexor ¨ Acesso de Henry – incisão longitudinal radial ao tendão do flexor
radial do carpo, o espaço entre o flexor radial do carpo e a a. radial é dissecado expondo o pronador quadrado, que é descolado da borda lateral do rádio e elevado em direção à ulna
¨ Outra exposição - incisão proximalmente estendida para o túneo do carpo – incisão inicia-se na prega medio-palmar segue até a borda radial do FUC
¨ Outra abordagem palmar – para expor a ulna distal – entre o intervalo do FUC e EUC
¨ A1 – fx do processo estilóide irá precisar de fixação interna qdo estiver associada a instabilidade da artic. radioulnar distal
As fx metafisárias estáveis podem ser tratadas conservadoramente ou com fixação com placa – DCP 3,5 ou 2,7.
¨ A2 –Extra articular impactada ou estáveis tipo Colles ou Smith - Tratamento conservador
¨ A3 – Cominuição metafisária dorsal – instável – fixação percutânea se osso de boa qualidade , se com grande cominuição metafisária – redução fechada + fix externa
Fraturas extra-articulares instáveis ou irredutiveis com boa qualidade óssea são tratadas com placa dorsal ou volar (com enxerto ósseo)
¨ B1 – Redução fechada + fixação com fios percutâneos ou fixação com parafuso canulado percutâneo
Se a fx for irredutível recomenda-se a redução aberta e a fix com placa
¨ B2 – Barton dorsal – fios de Kirschner ou parafuso, para fraturas instáveis – placa 2,7 de suporte
¨ B3 – Fx marginais palmares – placa de suporte palmar, 3,5 em T pré-moldada, o parafuso mais proximal é colocado primeiro, 2º parafuso no orifício central ovalado
¨ C1 – redução fechada + fixação percutânea ¨ C2 – Fixação externa para controlar o
encurtamento radial e a angulação metafisária associada ou não a fixação aberta (com enxertia) ou percutânea
¨ C3 – Redução aberta e fixação + enxertia óssea, podem requerer tanto uma abordagem palmar quanto dorsal
Fx simples extra-articulares e articulares tratadas com fio percutâneo ou fixação interna com fio ou placa:
¨ Tala volar e dorsal por 2 sem ¨ Seguido de 3 sem com gesso no antebraço, com
uma janela para cuidados com os pinos
Fraturas intra-articulares tratadas com redução aberta, enxertia óssea e fixação externa
¨ Mantém a montagem por 5 semanas ¨ Após – órtese protetora do punho por 3
semanas
Se reparo primário da fibrocartilagem triangular ou fixação do estilóide da ulna
¨ Imobilização do antebraço com tala por 3 sem em 45º de supinação
Se reparo escafo-lunar ¨ Manter gesso até 8 sem
¨ Limitação articular – flexo-extensão ¨ Artrose ¨ Instabilidade radio-cárpica ¨ Neuropatia n. mediano ¨ Lesões tendinosas ¨ Lesões vasculares ¨ S. Compartimental ¨ Pseudoartose do rádio – excesso de distração ¨ Infecção ¨ Flexão excessiva do punho pode desencadear distrofia
simpático-reflexa ¨ Distrofia simpático reflexa pós traumática - Sudeck