LP ANC PNC

Program studi : DIII Kebidanan

Mata kuliah : Dokumentasi Kebidanan

Topik /sub topik : Rancangan format pendokumentasian pada ANC dan PNC

SKS : 2 SKS

Waktu : 120 menit

Dosen : Muthia Ginanjar Sari

1. Wildan, Moh. Dokumentasi Kebidanan. Salemba Medika. Jakarta :

2008. Hal 43-8; 67-73

2. Laurencia L. Modul Dokumentasi Kebidanan. Jakarta. 2007

3. _________. Manajemen Asuhan Kebidanan. Jakarta : PPKC. 2003

4. Varney, Helen. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. EGC. Jakarta : 2007

Hand Out, Papan Tulis, Flipt Chart, Multimedia

WAKTU ISI METODE

DAN ALAT

10 Menit Pendahuluan

1. Mengucapkan salam pembuka

2. Perkenalan

3. Menceritakan cerita analogi

4. Menghubungkan cerita dengan topik yang akan dibahas

Metode :

Ceramah

Alat Bantu :

OHT, Papan

Tulis, Spidol

LESSON PLAN Page 1

referensi

Bahan dan sumber

5. Mereview pelajaran yang telah lalu

6. Menjelaskan tujuan pembelajaran (OPS) yang harus dicapai

mahasiswa setelah mengikuti perkuliahan ini.

7. Menyebutkan sub topik yang akan dibahas

8. Menekankan pentingnya mempelajari materi bila dikaitkan

dengan mahasiswa saat bekerja di pelayanan kesehatan.

9. Menyampaikan referensi yang akan digunakan

Metode : Ceramah ilustratif dan tanya jawab

Objektif Perilaku Siswa (OPS)

Setelah mengikuti pokok bahasan ini mahasiswa mampu :

1. Menerapkan pendokumentasian SOAP terhadap ibu hamil dengan benar.

2. Menerapkan pendokumentasian SOAP terhadap ibu nifas dengan benar.

75Menit URAIAN MATERI

Rancangan format pendokumentasian pada ibu hamil

Explanation :

Metoda 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari

proses pemikiran penatalaksanaan kebidanan. Dipakai untuk

mendokumentasikan asuhan dalam rekam medis pasien sebagai

catatan kemajuan.

S = SUBJEKTIF

Hasil anamnesa, biodata, keluhan utama, riwayat obstetri, riwayat

kesehatan dan latar belakang sosial budaya)

O = OBJEKTIF

Hasil pemeriksaan fisik, psikologis dan pemeriksaan penunjang.

Metode :

Ceramah, tanya

jawab

Alat bantu :

OHP,LCD,

Laptop,

Multimedia,

flip chart, Hand

Out.

LESSON PLAN Page 2

A= ANALISA

Diagnosa yang ditegakkan yang dibuat dari data- data

subyektif/obyektif, masalah dan tindakan segera.

P=PENATALAKSANAAN

Pelaksanaan tindakan kepada klien berdasarkan diagnosa yang

ditegakkan.

PENDOKUMENTASIAN SOAP PADA IBU HAMIL

Tanggal pengkajian, jam, nomor rekam medis, ruang pemeriksaan,

pemeriksa

I. DATA SUBJEKTIF

1. Identitas istri dan suami

1. Nama

2. Umur

3. Agama

4. Kebangsaan

5. Pendidikan

6. Pekerjaan

7. Alamat

8. Golongan Darah

2. Alasan Utama / Alasan Kunjungan

Kaji keluhan utama yang membuat ibu datang periksa secara fisik

maupun psikologis.

3. Riwayat obstetri :

LESSON PLAN Page 3

a. Riwayat haid

Menarche, haid (teratur/tidak), siklus, banyaknya, lamanya,

dismenorhoe, warna, bau haid..

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan anak yang lalu.

Riwayat kehamilan : UK, keadaan

Persalinan : jenis, penolong, tempat, jenis kelamin, berat

badan, panjang badan

Nifas : involusi, laktasi, lochea, keadaan

Anak : umur, keadaan

c. Riwayat kehamilan ini : HPHT, taksiran persalinan, usia

kehamilan, keluhan pada Trimester I, Trimester II, dan

Trimester III, gerakan janin pertama kali dan pergerakan janin

24 jam terakhir, tanda-tanda bahaya / penyulit, perilaku

kesehatan (penggunaan alkohol/obat sejenisnya, obat/jamu

yang sering digunakan, rokok, sirih), imunisasi TT 1 dan TT 2.

4. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan keluarga : jantung, tekanan darah tinggi,

TBC, asma, Diabetes Melitus.

b. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita : jantung,

tekanan darah tinggi, tipoid, hepatitis, Diabetes Melitus, TBC,

anemia berat, Penyakit Menular Seksual, HIV/AIDS, campak,

malaria, gangguan mental, operasi.

5. Riwayat Perkawinan

Status perkawinan,berapa kali dan lamanya

6. Riwayat Kontrasepsi : jenis, lama pemakaian,keluhan, alasan

LESSON PLAN Page 4

berhenti/lepas, rencana KB yang akan datang.

7. Pola Nutrisi : jenis, frekuensi, perubahan selama hamil,

8. Pola eliminasi

BAK : x/hari, frekuensi

BAB : x/hari, konsistensi

9. Aktifitas sehari-hari

Pola istirahat dan tidur, seksualitas, pekerjaan

10.Riwayat psikososial spiritual

a. Hubungan dengan keluarga

b. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan,

nifas

c. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan

d. Dukungan keluarga

e. Pengambilan keputusan dalam keluarga

II. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum :lemah/ baik/ cukup

Kesadaran : CM/apatis/somnolen/koma

2. Tanda-tanda vital :tekanan darah, denyut nadi, suhu,

pernafasan

3. Pemeriksaan fisik :

a. Kepala

LESSON PLAN Page 5

Wajah : pucat/sianosis

Rambut : Kebersihan, kerontokan

Cloasma gravidarum ada/tidak ada

Pupil :isokor/anisokor/miosis/midriasis/. Reaksi cahaya

positif/negatif, konjungtiva pucat/merah muda, sklera p

utih/ikterus, perdarahan.

Mulut dan gigi : karies/stomatitis/trismus/pendarahan

gusi

Lidah : bersih/kotor

Telinga : serumen, perdarahan

b. Leher

pembesaran kelenjar thyroid, pembesaran kelenjar

getah bening, pembesaran kelenjar vena jugularis,

c. Dada : tarikan dinding dada,bentuk simetris/asimetris,

auskultasi paru vesikuler/wheezing/ronkhi.

d. Payudara : ada benjolan/tidak

Puting susu menonjol/datar/masuk, bersih/kotor,

hiperpegmintasi areola / Papilla, colostrum : + / -,

pembesaran simetris/ asimetris.

e. Abdomen

-Inspeksi :linea alba/stiae albicans/striae lividae/bekas

luka operasi

LESSON PLAN Page 6

Pembesaran memanjang/melintang

Gerakan janin

-Palpasi

TFU : cm

Massa Lain :

Leopold I :

Leopold II :

Leopold III :

Leopold IV :

Penurunan :

Pergerakan janin :

TBJ :

-Auskultasi

DJJ teratur/ tidak teratur

Bising usus positif/negatif, menurun/meningkat

e. Panggul

Distansia spinarum : cm

Distansia cristarum : cm

Conjugata eksternal : cm

Lingkaran panggul : cm

LESSON PLAN Page 7

f. Genetalia : inkontinensia, retensio urine, disuria,

poliuria, hematuria, terpasang kateter/tidak, kandung

kemih penuh/tidak.

Vulva/vagina : kebersihan vulva,varises,hematoma,

fluxus, fluor albus,bau dan luka, warna, adnexa

( nyeri tekan bagian kanan/kiri), massa, kelenjar

bartholini, pengeluaran pervaginam ,warna,

konsistensi, jumlah.

g. Ekstremitas atas dan bawah :edema, varises, plegia,

parese, refleks patela, bentuk kaki

4. Pemeriksaan penunjang :

Pemeriksaan Laboratorium : Hb, glukosa, protein urine,

Pemeriksaan penunjang lain.

III. ANALISA

Diagnosa dan masalah

IV. PENATALAKSANAAN

(Pelaksanaan)

Activity

Mengajukan pertanyaan apa yang termasuk dalam data subjektif?

Summary

I. DATA SUBJEKTIF


1. Nama

2. Umur

LESSON PLAN Page 8

3. Agama

4. Kebangsaan

5. Pendidikan

6. Pekerjaan

7. Alamat

8. Golongan Darah

2. Alasan Utama / Alasan Kunjungan

3. Riwayat obstetri :

a. Riwayat haid

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan anak yang lalu.

c. Riwayat kehamilan ini

4. Riwayat kesehatan

5. Riwayat Perkawinan

6. Riwayat Kontrasepsi

7. Pola Nutrisi

8. Pola eliminasi

9. Aktifitas sehari-hari

10.Riwayat psikososial spiritual

LESSON PLAN Page 9

FORMAT PENDOKUMENTASIAN SOAP PADA IBU NIFAS

Explanatory

PENDOKUMENTASIAN SOAP PADA IBU NIFAS

Tanggal pengkajian, jam, nomor rekam medis, ruang pemeriksaan,

pemeriksa

I. DATA SUBJEKTIF


1. Nama

2. Umur

3. Agama

4. Kebangsaan

5. Pendidikan

6. Pekerjaan

7. Alamat

8. Golongan Darah

2. Alasan utama / keluhan

Kaji keluhan utama yang membuat ibu datang. Periksa secara fisik

maupun psikologis.

3. Riwayat Persalinan

a. Tempat melahirkan

b. Penolong

c. Jenis persalinan

d. Lama persalinan

- Kala I : ………… Jam …………….

LESSON PLAN Page 10

Menit

- Kala II : ………… Jam …………….

Menit

Dipimpin Meneran : ………… Jam ……………. Menit

- Kala III : ………… Jam …………….

Menit

Ketuban pecah pukul : .................................................

e. Amniotomi :

f. Banyak air ketuban : …………….... cc

g. Komplikasi dalam persalinan : Ada / tidak, Jelaskan jika ada

h. Plasenta :

- Lahir spontan : Ya/ Tidak

- Dilahirkan dengan indikasi : Ya / Tidak, Jelaskan jika ada

……………

- Lengkap, ukuran : ……… cm,Berat: ………… gr

- Kelainan : …………………….

- Panjang tali pusat : ………… cm

- Kelainan : ………….

- Sisa plasenta : ada / tidak

i. Vulva

- Jahitan :

- Perdarahan :

f. Total perdarahan : ........ ml

4. Aktivitas dan pola istirahat – tidur : siang, malam.

5. Pola nutrisi : jenis, frekuensi

II. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan umum

LESSON PLAN Page 11

2. Tanda – tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu tubuh, dan

pernafasan

3. Pemeriksaan fisik

a. Payudara : pengeluaran, puting susu (keutuhan, lecet),

benjolan, konsistensi, bendungan ASI, dan adanya rasa nyeri

b. Abdomen : TFU : ………… cm

Kandung kemih : penuh/kosong

c. Anogenital

Pengeluaran lochea : warna, bau, jumlah, konsistensi

Perineum : keadaan jahitannya : bersih, kering, bengkak

Anus : ada hemorroid / tidak

d.Ekstremitas : oedem, reflek

4. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium

- Hb - Protein urine

- Glukosa urine

III. A (ANALISA)

- Diagnosa

- Masalah



IV. P (PENATALAKSANAAN) Tanggal : Jam :


LESSON PLAN Page 12

ditegakkan.

Bidan

( )

15 menit APLIKASI KONSEP

Kasus : Ny K usia 27 tahun suku sunda, latar belakang

pendidikan SMA,pekerjaan wiraswasta, alamat rumah Jl. Sutisna

no 36 Tasikmalaya, golongan darah B datang bersama suaminya

yang memiliki identitas yang sama, memeriksakan

kehamilannya ke RSUD Tasikmalaya yang diperiksa oleh bidan

Anita pada tanggal 3 Juni 2010 jam 09.00. Mengatakan haid

terakhir 3 Juni 2009. Merasakan badan terasa lemas dan letih

Dari hasil anamnesa diperoleh data Menarche umur 12 tahun,

haid teratur, siklus normal, banyaknya ganti pembalut 2x/hari,

lama haid 7 hari, tidak pernah mengalami dismenorhoe, warna

haid merah kehitaman, bau haid normal. Ini adalah kehamilan

ke-2, setelah kehamilan pertamanya yang lahir pada tahun 2007

dalam usia kehamilan 40 minggu, anak lahir spontan ditolong

oleh bidan di RSUD, jenis kelamin perempuan, BB 3500 gram,

PB 49cm, tidak ada penyulit pada masa nifas. Ibu mengatakan

haid terakhir dimulai dari tanggal 3Desember 2009. Sudah

teraba gerakan janin pada usia kehamilan 20 minggu. Tidak ada

riwayat penyakit menurun dan tidak pernah dirawat di rumah

sakit karena sakit. Riwayat kontrasepsi yang digunakan adalah

suntik selama 2,5 tahun. Sehari-hari makan nasi, sayur, lauk dan

buah 3x/hari. BAB dan BAK normal. Ibu mengatakan hanya

dapat beristirahat pada malam hari selama 5-6jam. Suami dan

keluarga mendukung kehamilannya. Berencana melahirkan di

Metode

Studi kasus

Alat bantu :

Multimedia

LESSON PLAN Page 13

RSUD Tasik dengan bidan Anita. Dari hasil pemeriksaan KU

baik, TTV normal, pemeriksaan fisik normal, TFU 32 cm,

penurunan kepala 2/5, DJJ 140x/menit, alat genetalia normal,

ekstremitas normal. TB : 160cm, BB : 59kg, sebelum hamil BB :

48kg. Pemeriksaan laboratorium Hb 11gr%, protein urine

negatif.

Tugas : Buatlah pendokumentasiannya!

5 Menit KESIMPULAN

Manajemen kebidanan merupakan metode/bentuk pendekatan

yang digunakan bidan untuk memberikan alur berpikir dalam

pemecahan masalah atau pengambilan keputusan klinis sedangkan

pendokumentasian yang digunakan dalam asuhan kebidanan adalah

catatan SOAP

Metoda 4 langkah yang dinamakan SOAP disarikan dari

proses pemikiran penatalaksanaan kebidanan. Dipakai untuk

mendokumentasikan asuhan dalam rekam medis pasien sebagai

catatan kemajuan.

S = SUBJEKTIF

Hasil anamnesa, biodata, keluhan utama, riwayat obstetri, riwayat

kesehatan dan latar belakang sosial budaya)

O = OBJEKTIF

Hasil pemeriksaan fisik, psikologis dan pemeriksaan penunjang.

A= ANALISA



Metode :

Ceramah

Alat bantu :

Multi media

LESSON PLAN Page 14

P=PENATALAKSANAAN


ditegakkan.

10 Menit EVALUASI

1. Yang termasuk data subjektif dalam pendokumentasian SOAP

pada ibu hamil adalah :

A. Tanda-tanda vital

B. Riwayat psikososial spiritual

C. Pemeriksaan abdomen

D. Pemeriksaan leopold

E. Pemeriksaan panggul

2. A dalam pendokumentasian SOAP merupakan....

A. Analisa

B. Assasment

C. Analisis

D. Apgar

E. Ambivalen

3. P dalam pendokumentasian SOAP merupakan...

A. Planning

B. Penatalaksanaan

C. Pendokumentasian

D. Perencanaan

E. Penanganan

4. Di bawah ini yang merupakan data psikososial spiritual dalam

Metode :

Tanya Jawab

Alat bantu:

LCD, Laptop

Metode :

Ceramah

LESSON PLAN Page 15

pendokumentasian SOAP adalah....

A. Beban kerja

B. Hubungan dengan bidan

C. Riwayat kontrasepsi

D. Riwayat kehamilan yang lalu

E. Hubungan dengan keluarga

5. Di bawah ini yang merupakan data objektif dalam

pendokumentasian nifas.....

A. Pemeriksaan leopold

B. Penurunan kepala

C. Pemeriksaan protein urine

D. Pemberian imunisasi TT

E. Pemeriksaan lochea

5 menit PENUTUP

1. Meyakinkan mahasiswa bahwa poin-poin penting materi

telah disampaikan.

2. Memberitahu mahasiawa bahwa OPS telah dicapai.

3. Memberitahu materi yang akan dibahas pada pertemuan

berikutnya

4. Mengucapkan salam penutup

CATATAN

LESSON PLAN Page 16

Documents

LP ANC PNC