lp 24c dona

7/25/2019 lp 24c dona

1/21

LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN KASUS DIABETES MILITUS (DM)

DI RUANG 24 C IRNA 1

RSU Dr. SAIFUL ANWAR

MALANG

DISUSUN OLEH

DONA NATALIA P

156410026

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

INSAN CENDEKIA MEDIKA

OMBANG

2016

7/25/2019 lp 24c dona

2/21

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan pada dengan masalah

DM (Diabetes Mellitus) diruang 24C RS Dr! Sai"ul #nwar Malang! Sebagai

s$arat pemenuhan tugas praktika program pendidikan pro"esi %ers stikes insan

&endekia medika 'ombang!

Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan disusun oleh

%ama Dona %atalia

%im *+,4*--2,

.elah disahkan pada

/ari

.anggal

Mengetahui0

Malang0 'uni 2-*,

Mahasiswa

(Dona %atalia )

embimbing Ruangan

( )

embimbing #kademik

( )

1epala Ruangan

( )

7/25/2019 lp 24c dona

3/21

LAPORAN PENDAHULUAN

DIABETES MILITUS (DM)

1. DEFINISI

Diabetes mellitus adalah pen$akit kronis $ang kompleks $ang mengakibatkan

gangguan metabolisme karbohidrat0 protein0 lemak dan berkembang menadi

komplikasi makro3askuler0 mikro3askuler dan neurologis! (arbara C! Long)

Diabetes mellitus adalah kumpulan geala $ang timbul pada seseorang akibat

peningkatan kadar glukosa darah $ang disebabkan oleh kekurangan insulin baik

absolut maupun relati" (Su$ono0 2--2)!

2. KLASIFIKASI

erdasarkan klasi"ikasi dari 5/6 dibagi beberapa t$pe $aitu

a! Diabetes mellitus t$pe insulin0 7nsulin Dependen diabetes mellitus

(7DDM) $ang dahulu dikenal dengan nama 'u3enil 6nset diabetes

('6D)0 klien tergantung pada pemberian insulin untuk men&egah

teradin$a ketoasidosis dan mempertahankan hidup! iasan$a pada

anak8anak atau usia muda dapat disebabkan karena keturunan!

b! Diabetes mellitus t$pe 770 %on 7nsulin Dependen diabetes mellitus

(%7DDM)0 $ang dahulu dikenal dengan nama Maturit$ 6nset diabetes

(M6D) terbagi dua $aitu

*) %on obesitas

2) 6besitas

Disebabkan karena kurangn$a produksi insulin dari sel beta

pankreas0 tetapi biasan$a resistensi aksi insulin pada aringanperi"er!

iasan$a teradi pada orang tua (umur lebih 4- tahun) atau anak

dengan obesitas!

&! Diabetes mellitus t$pe lain

*) Diabetes oleh beberapa sebab seperti kelainan pankreas0 kelainan

hormonal0 diabetes karena obat9:at kimia0 kelainan reseptor

insulin0 kelainan genetik dan lain8lain!

7/25/2019 lp 24c dona

4/21

2) 6bat8obat $ang dapat men$ebabkan hiperglikemia antara lain

;urasemid0 th$asida diureti& glukortikoid0 dilanting dan asam

hidotinik

7/25/2019 lp 24c dona

5/21

Riwa$at keluarga dengan diabetes

in&us dan 5hite berpendapat perbandingan keluarga $ang menderita

diabetes mellitus dengan kesehatan keluarga sehat0 tern$ata angka

kesakitan keluarga $ang menderita diabetes mellitus men&apai A0

7/25/2019 lp 24c dona

6/21

dan menimbulkan kerusakan atau de"ek selular $ang kemudian menghambat

metabolisme glukosa intrasel! =angguan8gangguan tersebut teradi pula pada post

reseptor tempat insulin bekera0 ika gangguan ini teradi pada sel8sel pankreas

maka akan teradi hambatan atau penurunan kemampuan menghasilkan insulin!

/al ini diperberat oleh bertambahn$a usia $ang mempengaruhi berkurangn$a

umlah insulin dari sel8sel beta0 lambatn$a pelepasan insulin dan atau penurunan

sensiti"itas peri"er terhadap insulin! enurunan produksi insulin dan menurunn$a

sensiti"itas insulin men$ebabkan teradin$a %7DDM!

ada Diabetes Mellitus (DM) t$pe 2 atau %7DDM0 terdapat kekurangpekaan

dari sel beta dalam mekanisme perangsangan glukosa! Sedangkan pada pasien

$ang obesitas dengan %7DDM terdapat penurunan umlah reseptor insulin pada

membran sel otot dan lemak! asien $ang obesitas mensekresi umlah insulin $ang

berlebihan tetapi tidak e"ekti" karena penurunan umlah reseptor! 'ika terdapat

de"isit insulin0 teradi 4 perubahan metabolik $ang men$ebabkan timbuln$a

hipergikemik0$aitu

a! .ransport glukosa $ang melintasi membran sel8sel berkurang

b! =likogenesis berkurang dan tetap terdapat kelebihan glukosa dalam

darah

&! =likolisis meningkat0 sehingga &adangan glikogen berkurang dan

glukosa hati di&urahkan ke dalam darah se&ara terus menerus melebihi

kebutuhan!

d! =lukoneogenesis meningkat dan lebih ban$ak lagi glukosa hati $ang

ter&urah ke dalam darah dari hasil peme&ahan asam amino dan lemak!

ada diabetes tipe 2 (Diabetes Melitus .idak .ergantung 7nsulin %7DDM)

terdapat dua masalah utama $ang berhubungan dengan insulin0 $aitu resistensiinsulin dan gangguan sekresi insulin! %ormaln$a insulin akan terikat dengan

reseptor khusus pada permukaan sel! Sebagai akibat terikatn$a insulin dengan

reseptor tersebut0 teradi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa

didalam sel! Resistensi insulin pada diabetes mellitus tipe 2 disertai dengan

penurunan reaksi intrasel ini! Dengan demikian insulin menadi tidak e"ekti" untuk

menstimulasi pengambilan glukosa oleh aringan! ntuk mengatasi resistensi

insulin dan men&egah terbentukn$a glukagon dalam darah harus terdapat

7/25/2019 lp 24c dona

7/21

peningkatan umlah insulin $ang disekresikan! ada penderita toleransi glukosa

terganggu0 keadaan ini teradi akibat sekresi insulin $ang berlebihan dan kadar

glukosa akan dipertahankan pada tingkat $ang normal atau sedikit meningkat!

%amun demikian0 ika sel8sel beta tidak mampu mengimbangi peningkatan

kebutuhan akan insulin0 maka kadar glukosa akan meningkat dan teradi diabetes

mellitus tipe 2! Meskipun teradi gangguan sekresi insulin $ang merupakan &iri

khas diabetes mellitus tipe 20 namun masih terdapat insulin dengan umlah $ang

adekuat untuk men&egah peme&ahan lemak dan produksi badan keton $ang

men$ertain$a! 1arena itu0 ketoasidosis diabeti& tidak teradi pada diabetes

mellitus tipe 77! Meskipun demikian0 diabetes mellitus tipe 2 $ang tidak terkontrol

dapat menimbulkan masalah akut lainn$a $ang dinamakan sindrom hiperglikemik

hiperosmoler nonketotik (//%1)!

ada keadaan tertentu glukosa dapat meningkat sampai dengan *2-- mg9dl hal

ini dapat men$ebabkan dehidrasi pada sel $ang disebabkan oleh ketidakmampuan

glukosa berdi"usi melalui membran sel0 hal ini akan merangsang osmotik reseptor

$ang akan meningkatkan 3olume ekstrasel sehingga mengakibatkan peningkatan

osmolalitas sel $ang akan merangsang h$pothalamus untuk mengsekresi #D/ dan

merangsang pusat haus di bagian lateral (olidipsi)! enurunan 3olume &airan

intrasel merangsang 3olume reseptor di h$pothalamus menekan sekresi #D/

sehingga teradi diuresis osmosis $ang akan memper&epat pengisian 3esika

urinaria dan akan merangsang keinginan berkemih (oliuria)! enurunan transport

glukosa kedalam sel men$ebabkan sel kekurangan glukosa untuk proses

metabolisme sehingga mengakibatkan star3asi sel! enurunan penggunaan dan

akti3itas glukosa dalam sel (glukosa sel) akan merangsang pusat makan di bagian

lateral h$pothalamus sehingga timbul peningkatan rasa lapar (olipagi)!ada Diabetes Mellitus $ang telah lama dan tidak terkontrol0 bisa teradi

atherosklerosis pada arteri $ang besar0 penebalan membran kapiler di seluruh

tubuh0 dan perubahan degenerati" pada sara" peri"er! /al ini dapat mengarah pada

komplikasi lain seperti thrombosis koroner0 stroke0 gangren pada kaki0 kebutaan0

gagal ginal dan neuropati!

5. MANIFESTASI KLINIS

7/25/2019 lp 24c dona

8/21

1eluhan umum pasien DM seperti poliuria0 polidipsia0 poli"agia pada DM

umumn$a tidak ada! Sebalikn$a $ang sering mengganggu pasien adalah keluhan

akibat komplikasi degenerati" kronik pada pembuluh darah dan sara"! ada DM

lansia terdapat perubahan pato"isiologi akibat proses menua0 sehingga gambaran

klinisn$a ber3ariasi dari kasus tanpa geala sampai kasus dengan komplikasi $ang

luas! 1eluhan $ang sering mun&ul adalah adan$a gangguan penglihatan karena

katarak0 rasa kesemutan pada tungkai serta kelemahan otot (neuropati peri"er) dan

luka pada tungkai $ang sukar sembuh dengan pengobatan la:im!

Menurut Supartondo0 geala8geala akibat DM pada usia lanut $ang sering

ditemukan adalah

*! 1atarak

2! =laukoma

4! =atal seluruh badan

+! ruritus >ul3ae

,! 7n"eksi bakteri kulit

E! 7n"eksi amur di kulit

A! Dermatopati

! %europati peri"er

*-! %europati 3iseral

**! #miotropi

*2! lkus %eurotropik

*

*4! en$akit pembuluh darah peri"er

*+! en$akit koroner*,! en$akit pembuluh darah otak

*E! /ipertensi

6. PEMERIKSAAN PENUNANG

*! =lukosa darah sewaktu

2! 1adar glukosa darah puasa

7/25/2019 lp 24c dona

9/21

1adar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan pen$aring diagnosis DM

(mg9dl)

ukan DM elum pasti DM DM

1adar glukosa darah sewaktu

8 lasma 3ena

8 Darah kapiler

1adar glukosa darah puasa

8 lasma 3ena

8 Darah kapiler

F *--

FA-

F**-

F-

*--82--

A-82--

**-8*2-

-8**-

G2--

G2--

G*2,

G**-

1riteria diagnostik 5/6 untuk diabetes mellitus pada sedikitn$a 2 kali

pemeriksaan

*! =lukosa plasma sewaktu G2-- mg9dl (**0* mmol9L)

2! =lukosa plasma puasa G*4- mg9dl (E0A mmol9L)

mengkonsumsi E+ gr karbohidrat (2 am post prandial (pp) G 2--

mg9dl

E! 16ML71#S7

*! Makroangiopati0 mengenai pembuluh darah besar (pembuluh darah $ang

dapat dilihat se&ara mikroskopis) antara lain pembuluh darah antung 9

en$akit 'antung 1oroner0 pembuluh darah otak 9stroke0 dan pembuluh darah

tepi 9 eripheral #rter$ Disease!

2! Mikroangiopati0 mengenai pembuluh darah mikroskopis antara lain

retinopati diabetika (mengenai retina mata) dan ne"ropati diabetika (mengenaiginal)!

7/25/2019 lp 24c dona

10/21

". PENATALAKSANAAN

.uuan utama terapi diabetes mellitus adalah men&oba menormalkan akti3itas

insulin dan kadar glukosa darah dalam upa$a untuk mengurangi komplikasi

3askuler serta neuropati! .uuan terapeutik pada setiap tipe diabetes adalah

men&apai kadar glukosa darah normal!

#da + komponen dalam penatalaksanaan diabetes

*! Diet

2! Latihan

4! .erapi (ika diperlukan)

+! endidikan

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

7/25/2019 lp 24c dona

11/21

1. PENGKAIAN

engkaian pada klien dengan gangguan sistem endokrin diabetes mellitus

dilakukan mulai dari pengumpulan data $ang meliputi biodata0 keadaan umum

pasien0 tanda8tanda 3ital0 riwa$at kesehatan0 keluhan utama0 riwa$at kesehatan

masa lalu0 pemeriksaan "isik0 pola kegiatan sehari8hari!

a! 7dentitas

Merupakan identitas klien meliputi nama0 umur0 enis kelamin0 agama0

suku bangsa0 alamat0 tanggal masuk rumah sakit0 nomor register0 tanggal

pengkaian dan diagnosa medis! 7dentitas ini digunakan untuk membedakan

klien satu dengan $ang lain! 'enis kelamin0 umur dan alamat dan lingkungan

kotor dapat memper&epat atau memperberat keadaan pen$akit in"eksi!

b! 1eluhan utama

Merupakan kebutuhan $ang mendorong penderita untuk masuk RS!

8 1lien mengeluh sering kesemutan!

8 1lien mengeluh sering buang air ke&il saat malam hari

8 1lien mengeluh sering merasa haus

8 1lien mengeluh mengalami rasa lapar $ang berlebihan (poli"agia)

8 1lien mengeluh merasa lemah

8 1lien mengeluh pandangann$a kabur

&! Riwa$at 1esehatan

Riwa$at 1esehatan 1eluarga

#dakah keluarga $ang menderita pen$akit seperti klienH

Riwa$at 1esehatan asien dan engobatan Sebelumn$a

erapa lama klien menderita DM0 bagaimana penanganann$a0

bagaimana &ara minum obatn$a apakah teratur atau tidak0 apa saa

$ang dilakukan klien untuk menanggulangi pen$akitn$a!

d! 1eadaan mum

#kti3itas97stirahat

=eala Lemah0 letih0 sulit bergerak9beralan0 kram otot0

tonus otot menurun0 gangguan tidur9istirahat

7/25/2019 lp 24c dona

12/21

.anda .akikardi dan takipnea pada keadaan istirahat atau

dengan akti3itas

Sirkulasi

=eala #dan$a riwa$at hipertensi0 kesemutan padaekstremitas0 ulkus pada kaki dengan pen$embuhan lama

.anda .akikardi0 kulit panas0 kering dan kemerahan

7ntegritas ego

=eala Stres tergantung pada indi3idu

.anda #nsietas0 peka rangsang

Iliminasi

=eala perubahan pola berkemih (poliuria)0 n$eri tekan

abdomen

.anda rine en&er0 pu&at0 kuning0 berkabut0 bau busuk(in"eksi)0 bising usus lemah dan menurun!

Makanan 9 Cairan

penurunan berat badan0 haus0 polipagia!

%eurosensori

using0 sakit kepala0 kesemutan0 kebas kelemahan pada

otot0 parestesia0 gangguan penglihatan!

ernapasan

atuk dengan9tanpa sputum purulen (tergangung adan$a

in"eksi9tidak) 1eamanan

1ulit kering0 gatal0 ulkus kulit!

a! .anda8tanda >ital

ulse rate

Respirator$ rate

Suhu

b! emeriksaan ;isik

emeriksaan "isik pada pen$akit ini biasan$a didapatkan

7nspeksi kulit dan membrane mukosa tampak kering0 adan$a

luka ganggren0 tampak pernapasan &epat dan dalam0 tampak

adan$a retinopati0 kekaburan pandangan!

alpasi kulit teraba kering0!

#uskultasi adan$a peningkatan tekanan darah!

e! emeriksaan penunang

7/25/2019 lp 24c dona

13/21

a) =lukosa darah meningkat 2--8*--mg9dL

b) #sam lemak bebas kadar lipid dan kolesterol meningkat

&) 6smolalitas serum meningkat tetapi biasan$a kurang dari

7/25/2019 lp 24c dona

14/21

i) 7nsulin darah normal sampai tinggi $ang mengindikasikan

insu"isiensi insulin9gangguan dalam penggunaann$a! Resistensi

insulin

) emeriksaan "ungsi tiroid peningkatan akti3itas hormone tiroid

dapat meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan insulin

menadi meningkat!

k) rine gula dan aseton positi" berat enis dan osmolalitas mungkin

meningkat!

l) 1ultur dan sensiti3itas kemungkinan adan$a in"eksi pada saluran

kemih0 in"eksi perna"asan dan in"eksi pada luka!

N# NANDA$ N%r&' D'*#&'&N%r&' C*r+ P,*

NOC NIC

1. K+-'*/&+'** %-r'&'

/%r* *r' /+%-%* -%%

De"inisi asupan nutrisi tidak&ukup untuk memenuhi

kabutuhan metabolik!

atasan 1arakteristik

1ram abdomen

%$eri abdomen

menghindari makanan

erat badan ideal 2-B

atau lebih dibawah berat

badan ideal

1erapuhan kapiler

Diare

1ehilangan rambut

berlebihan

ising usus hiperakti"

1urang makanan

1urang in"ormasi

o Status nutrisi

masukan makanan

dan &airano Status nutrisi ?

asupan nutrisi

o 1ontrol berat

badan

Kr'-+r'* H*&', $

*! #dan$a

peningkatan berat

badan sesuai

dengan tuuan

2! erat badan ideal

sesuai dengan

tinggi badan

mengidenti"ikasi

kebutuhan nutrisi

4! .idak ada tanda

M**3++ N%-r'&'

*! 1ai adan$a alergi makanan

2! 1olaborasi dengan ahli gi:iuntuk menentukan umlah kalori

dan nutrisi $ang dibutuhkan

pasien!

meningkatkan intake ;e

4! #nurkan pasien untuk

meningkatkan protein dan

3itamin C+! erikan substansi gula

,! @akinkan diet $ang dimakan

mengandung tinggi serat untuk

men&egah konstipasi

E! erikan makanan $ang

terpilih ( sudah dikonsultasikan

dengan ahli gi:i)

A! #arkan pasien bagaimana

7/25/2019 lp 24c dona

15/21

1urang minat pada

makanan

enurunan berat badan

dengan asupan makanan

adekuat

1esalahan konsepsi

1esalahan in"ormasi

Membran mukosa

pu&at

1etidakmampuan

memakan makanan

.onus otot menurun

Mengeluh gangguan

sensasi rasa

Mengeluh asupan

makanan kurang dari RD#

(Re&ommended Dail$

#llowan&e)

Cepat ken$ang setelah

makan

Sariawan rongga mulut

Steatorea

1elemahan otot

pengun$ah

1elemahan otot untuk

menelan

;aktor $ang berhubungan

;aktor biologis

;aktor ekonomi

1etidakmampuan

untuk mengabsorbsi nutrien

1etidakmampuan

untuk men&erna makanan

1etidakmampuan

tanda malnutrisi

+! .idak teradi

penurunan berat

badan $ang berarti

membuat &atatan makanan

harian!

! Monitor umlah nutrisi dan

kandungan kalori

*-! erikan in"ormasi tentang

kebutuhan nutrisi

**! 1ai kemampuan pasien

untuk mendapatkan nutrisi $ang

dibutuhkan

M+*-*% N%-r'&'

*! Monitor adan$a penurunan

berat badan

2! Monitor tipe dan umlah

akti3itas $ang biasa dilakukan

makan

4! 'adwalkan pengobatan dan

tindakan tidak selama am makan

+! Monitor kulit kering dan

perubahan pigmentasi

,! Monitor turgor kulit

E! Monitor kekeringan0 rambut

kusam0 dan mudah patah

A! Monitor mual dan muntah

! Monitor kadar albumin0 total

protein0 /b0 dan kadar /t

*-! Monitor makanan kesukaan

**! Monitor pertumbuhan dan

perkembangan

*2! Monitor pu&at0 kemerahan0

dan kekeringan aringan

konungti3a

*

nuntrisi!

7/25/2019 lp 24c dona

16/21

menelan makanan

;aktor psikologis

*4! Catat adan$a edema0

hiperemik0 hipertonik papila lidah

dan &a3itas oral!

2. K+r%&*/* '-+r'-*& /%,'-De"inisi perubahan9 gangguan

epidermis dan9atau dermis!


1erusakan lapisan kulit

(dermis)

=angguan permukaan

kulit (epidermis)

7n3asi struktur tubuh


Iksternal

8 Jat kimia0 radiasi

8 sia $ang ekstrim

8 1elembapan

8 /ipertermia0 hipotermia

8 ;aktor mekanik (mis

ga$a gunting (shearing

"or&es)

8 Medikasi

8 Lembap

8 7mobilitasi "isik

7nternal

8 erubahan status &airan

8 erubahan pigmentasi

8 erubahan turgor8 ;aktor perkembangan

8 1ondisi

ketidakseimbangan nutrisi

(mis obesitas0 emasiasi)

8 enurunan imunologis

8 enurunan sirkulasi

8 1ondisi gangguan

metabolik

8 =angguan sensasi

o 7ntegritas

aringan

membran kulit dan

mukosa

o /emodialisis

1riteria /asil

*! 7ntegritas kulit

$ang baik bisa

dipertahankan

(sensasi0

elastisitas0

temperatur0

hidrasi0

pigmentasi)!

2! .idak ada luka9lesi

pada kulit

7/25/2019 lp 24c dona

17/21

8 .onolan tulang urin

*+! Lakukan tehnik perawatan

luka dengan steril

16. erikan posisi $ang

mengurangi tekanan pada luka

!. R+&'/# I+/&'

De"inisi mengalami

peningkatan resiko terserang

organisme patogenik

;aktor8"aktor resiko

en$akit kronis

8 Diabetes melitus

8 6besitas

engetahuan $ang tidak&ukup untuk menghindari

pemaanan patogen

ertahanan tubuh

primer $ang tidak adekuat

8 =angguan peristaltis

8 1erusakan integritas kulit

(pemasangan kateter

intra3ena0 prosedur

in3asi")

8 erubahan sekresi p/

8 enurunan kera siliaris

8 e&ah ketuban dini

8 e&ah ketuban lama

8 Merokok

8 Stasis &airan tubuh

8 .rauma aringan (mis

trauma destruksi aringan)

1etidakadekuatan

o Status imun

o engetahuan

1ontrol in"eksi

o 1ontrol resiko

1riteria /asil

*! 1lien bebas dari

tanda dan geala

in"eksi

2! Mendeskripsikan

proses penularan

pen$akit0 "aktor

$ang

mempengaruhi

penularan serta

penatalaksanaann$

a!

kemampuan utnuk

men&egah

timbuln$a in"eksi

4! 'umlah leukosit

dalam batas

normal!

+! Menunukkan

perilaku hidup

sehat!

K#-r#, I+/&' $

*! ersihkan lingkungan setelah

dipakai pasien lain!

2! ertahankan tekhnik isolasi

4! 7nstruksikan pada pengunung

untuk men&u&i tangan saat

berkunung dan setelah

berkunung meninggalkan

pasien!

+! =unakan sabun antimikrobia

untuk &u&i tangan!

,! Cu&i tangan setiap! Sebelum dan

sesudah tindakan keperawatan!

E! =unakan bau sarung0 sarung

tangan sebagai alat pelindung!

A! ertahankan lingkungan asepti&

selama pemasangan alat!

! =anti letak 7> peri"er dan line

&entral dan dressing sesuai

dengan petunuk umum!

*-! =unakan kateter intermiten

untuk menurunkan in"eksi

kandung ken&ing!

**! .ingkatkan intake nutrisi

*2! erikan terapi antibiotik bila

perlu in"e&tion prote&tion

(proteksiterhadapin"eksi)!

*

7/25/2019 lp 24c dona

18/21

pertahanan sekunder

8 enurunan hemoglobin

8 7munosupresi (mis

imunitas didapat tidakadekuat0 agen

"armaseutikal termasuk

imunosupresan0 steroid0

antibodi monoklonal0

imunomodulator)

8 Supresi respon in"lamasi

>aksinasi tidak adekuat

emaanan terhadap

patogen lingkungan

meningkat

8 5abah

rosedur in3asi"

Malnutrisi

5C!

*+! Monitor kerentangan terhadap

in"eksi!

*,! atasi pengunung!*E! Sering pengunung terhadap

pen$akit menular!

*A! ertahankan teknik asepsis pada

pasien $ang beresiko!

*! ertahankan tekhnik isolasi!

2-! erikan perawatan kulit dan

pada area epidema!

2*! 7nspeksi kulit dan membrane

mukosa terhadap kemerahan0

panas0 drainase!

22! 7nspeksi kondisi luka9insisi

bedah!

2

&ukup!

24! Dorong masukan &airan!

2+! Dorong istirahat!

2,! 7nstruksikan pasien untuk minum

antibioti& sesuai dengan resep!

2E! #arkan pasien dan keluargatandadan geala in"eksi!

2A! Laporkan ke&urigaan in"eksi!

2. Laporkan kultur positi"!

4. I-#,+r*&' */-''-*&

De"inisi ketidak&ukupan

energi psikologis atau "isiologis

untuk melanutkan atau

men$elesaikan akti3itas

kehidupan sehari8hari $ang

harus atau $ang ingin

dilakukan!


Respon tekanan darah abnormal

terhadap akti3itas!

o Inerg$

&onser3ation

o #&ti3it$ toleran&e

o Sel" &are #DLs

1riteria /asil

*! erpartisipasi

dalam akti3itas

"isik tanpa disertai

peningkatan

tekanan darah0

nadi0 dan RR!

2! Mampu

melakukan

akti3itas sehari8

#&ti3it$ .herap$

2! 6bser3asi adan$a pembatasan

klien dalam melakukan

akti3itas

< ! 1a i adan$a "aktor $ang

men$ebabkan kelelahan

*! Monitor nutr isi dan sumber

energi $ang adekuat

2! Monitor pas ien akan adan$a

kelelahan "isik dan emosi

se&ara berlebihan

terhadap akti3itas (takikardi0

disritmia0 sesak na"as0

diaporesis0 pu&at0 perubahan

hemodinamik)

4! Monitor pola tidur dan laman$a

tidur9istirahat pasien

+! 1olaborasikan dengan .enaga

7/25/2019 lp 24c dona

19/21

5.

Respon "rekwensi antung

abnormal terhadap akti3itas!

erubahan I1= $ang

men&erminkan aritmia!erubahan I1= $ang

men&erminkan iskemia!

1etidakn$amanan setelah

berakti3itas!

Dispnea setelah berakti3itas

Men$atakan merasa letih!

Men$atakan merasa lemah!


.irah baring atau imobilisasi!

1elemahan umum!

1etidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan

oksigen!

7mobilitas

=a$a hidup monoton!

1elebihan >olume Cairan

De"inisi Retensi &airan isotomik

meningkat

atasan karakteristik

8 erat badan meningkat pada

waktu $ang singkat

8 #supan berlebihandibanding output

8 .ekanan darah berubah0

tekanan arteri pulmonalis

berubah0 peningkatan C>

8 Distensi 3ena ugularis

8 erubahan pada pola na"as0

d$spnoe9sesak na"as0

orthopnoe0 suara na"as

abnormal (Rales atau

&rakles)0 kongestikema&etan

paru0 pleural e""usion

hari (#DLs) se&ara

mandiri!

normal!4! Inerg$

psikomotor!

+! Le3el kelemahan

,! Mampu

berpindah dengan

atau tanpa bantuan

alat!

E! Status

kardiopulmonari

adekuat!

A! Sirkulasi status

baik!

! Status respirasi

pertukaran gas dan

3entilasi adekuat

NOC $

Ile&trolit and

a&id base

balan&e

;luid balan&e

/$dration

Kr'-+r'* H*&',$

.erbebas dari

edema0 e"usi0

anaskara

un$i na"as

bersih0 tidak ada

d$spneu9ortopneu

.erbebas dari

distensi 3ena

Rehabilitasi Medik dalam

meren&anakan progran terapi

$ang tepat!

, ! an tu k li en unt uk

mengidenti"ikasi akti3itas $angmampu dilakukan

E! antu untuk memil ih akt i3itas

konsisten $ang sesuai dengan

kemampuan "isik0 psikologi dan

sosial

A! antu untuk mengident i" ikas i

dan mendapatkan sumber $ang

diperlukan untuk akti3itas $ang

diinginkan

! antu untuk mendpatkan a la t

ban tu an ak ti 3it as se per ti kur si

roda0 krek

*-! antu untuk mengidenti"ikasi

akti3itas $ang disukai

**! antu klien untuk membuat

ad wal lat ihan di waktu lua ng

*2! antu pasien9keluarga untuk

mengidenti"ikasi kekurangan

dalam berakti3itas

*

14. antu pasien untuk

mengembangkan moti3asi diri

dan penguatan

*+! Monitor respon "isik0 emosi0

sosial dan spiritual!

NIC $

F,%' **++-

*! .imb

ang popok9pembalut ika

diperlukan2! erta

hankan &atatan intake dan

output $ang akurat

ng urin kateter ika

diperlukan

4! Moni

tor hasil l#b $ang sesuai

dengan retensi &airan (% 0

/mt 0osmolalitas urin )

+! Moni

7/25/2019 lp 24c dona

20/21

8 /b dan hematokrit menurun0

perubahan elektrolit0

khususn$a perubahan berat

enis

8 Suara antung S7778 Re"lek hepatougular positi"

8 6liguria0 a:otemia

8 erubahan status mental0

kegelisahan0 ke&emasan

;aktor8"aktor $ang berhubungan

8 Mekanisme pengaturan

melemah

8 #supan &airan berlebihan

8 #supan natrium berlebihan

ugularis0 re"lek

hepatougular (K)

Memelihara

tekanan 3ena

sentral0 tekanan

kapiler

paru0 output

antung dan

3ital sign dalam

batas

normal

.erbebas dari

kelelahan0

ke&emasan atau

kebingungan

Menelaskanindik

ator

kelebihan &airan

tor status hemodinamik

terma suk C>0 M#0 #0 dan

C5

,! Moni

tor 3ital signE! Moni

tor indikasi retensi 9kelebihan

&airan (&ra&les0C> 0 edema0

distensi 3ena leher0 asites)

A! 1ai

lokasi dan luas edema

! Moni

tor masukan makanan9 &airan

dan hitung intake kalori

harian

*-! Moni

tor status nutrisi

**! eri

kan diuretik sesuai interuksi

*2! ata

si masukan &airan pada

keadaan hiponatrermi dilusi

dengan serum %a F*bor as i do kt er ika ta nd a

&airan berlebih mun&ul

memburuk

*4 ! F,%'

M#'-#r'

*+! .ent

ukan riwa$at umlah dan tipe

intake &airan dan eliminaSi

*,! .ent

ukan kemungkinan "aktor

resiko dari ketidak

seimbangan &airan

(/ipertermia0 terapi

diuretik0kelainan renal0

gagalantung0diaporesis0dis"ungsi hati0 dll )

*E! Moni

tor berat badan

*A! Moni

tor serum dan elektrolit urine

*! Moni

tor serum dan osmilalitas

urine

2-! Moni

tor 0 /R0 dan RR

2*! Moni

7/25/2019 lp 24c dona

21/21

tor tekanan darah orthostatik

dan perubahan irama antung

22! Moni

tor parameter hemodinamik

in"asi"2

se&ara akutar intake dan

output

24! Moni

tor adan$a distensi leher0

rin&hi0 eodem peri"er dan

penambahan

2+! Moni

tor tanda dan geala dari odem

2,! eri

obat $ang dapat meningkatkan

output urin

Documents

lp 24c dona