Louisiana Physical Therapy Association

2015 Fall Meeting

Documentation to Meet Legal, Ethical and

Payment Requirements

Rick Coogler, PT

Rusty Eckel, PT, DPT

Becky Lege’, PT, COS-C

Kirk Nelson, PT, PhD

Rebekah Winters, PT

Friday, September 11, 2015

5

DOCUMENATIONIntroduction

Legal Requirements‐ LPTB Rules and RegulationsPayer Regulations/Requirements for Clinical Documentation‐CMS and Insurers Billing/Coding‐CMS and InsurersEthical Considerations/Professional Guidelines –APTAPanel Discussion‐Q & A

Legal Requirements

Louisiana PT Practice Act /Rules and Regulations

By Rick Coogler, PT

Ethics Committee Member

PHYSICAL THERAPYDOCUMENTATION STANDARDS A written record of physical therapy treatment shall be maintained for each patient. 

A complete record shall include:

written documentation of prescription or referral

initial evaluation

treatment(s) provided

PT/PTA conferences

progress notes

re‐evaluations or re‐assessments

patient status at discharge

PRESCRIPTION OR REFERRAL Written request for physical therapy evaluation or treatment 

Signed by an authorized healthcare provider (Physical therapy treatment shall be based on the prescription or referral of a person licensed to practice medicine, surgery, dentistry, podiatry, or chiropractic.  As set forth in La. R.S. 37:2418.C and ý307.C)

PRESCRIPTION OR REFERRAL May initially be a verbal order but must be later confirmed in writing. The verbal order shall be documented by the PT in the patient's record. If the verbal order is not confirmed in writing, then the PT shall send a written communication requesting a written prescription or referral to the prescribing practitioner within 15 days of commencement of treatment or by the fifth treatment session, whichever occurs first. A copy of the written communication to the prescribing or referring practitioner must be maintained in the patient's record. 

INITIAL EVALUATION The written documentation using:

Physical and cognitive findings

Objective tests and measurements

Patient history

Pertinent medical diagnosis

Signs and symptoms

The Physical Therapist’s interpretation of such findings

Goals

Treatment plan or program

1

INITIAL EVALUATION (CON’T) The initial physical therapy evaluation shall be documented and signed by the PT performing the evaluation within seven days after performing the evaluation. 

An initial physical therapy evaluation shall not be documented or signed by a PTA or any other personnel. 

TREATMENT RECORD Written documentation of each patient visit 

which includes:

Specific treatment and/or any equipment provided 

Signed or initialed by the Supervising PT of Record or PTA. 

A treatment record shall be maintained only if a progress note is not written for each patient visit. 

A treatment record may be in the form of a checklist, flow sheet, or narrative. 

PROGRESS NOTES Patient's subjective status

Changes in objective findings

Progression or regression toward established goals.

A progress note shall be written a minimum of once per week, or if the patient is seen less frequently, then at every visit. 

A progress note shall be written and signed only by the Supervising PT of Record or PTA and shall not be written or signed by a PT technician.

RE‐ASSESSMENT OR RE‐EVALUATION Includes all elements of a progress note 

Interpretation of objective findings compared to the previous evaluation 

Revision of goals and treatment plans as indicated. 

A reassessment must be written at least once per month, or, if the patient is seen less frequently, then at every visit. 

A reassessment shall be written and signed by the Supervising PT of Record and shall not be written or signed by a PTA or other personnel. 

DISCHARGE SUMMARY Written documentation of the reasons for discontinuation of care

Degree of goal achievement

Discharge plan 

Signed by the Supervising PT of Record. 

A discharge summary shall not be written or signed by a PTA or other personnel.

A discharge summary shall be written at the termination of physical therapy care. 

PATIENT CARE CONFERENCEWritten documentation of the face‐to‐face meeting held to discuss the status of a patient. A written record of the conference shall be signed and dated by the PT and PTA and shall be entered in the patient treatment record at the time of the conference, documenting treatment recommendations and decisions made. 

2

A licensee shall maintain accurate patient treatment and billing records and shall not falsify, alter, or destroy such records, the result of which would be to impede or evade investigation by the board or other lawful authorities. 

The documentation standards set forth do not mandate a particular format; however, a complete physical therapy record must include these elements. 

A signature stamp shall not be used in lieu of a written signature on physical therapy patient records. Forms of electronic signatures, established pursuant to written policies and mechanisms to assure that only the author can authenticate his own entry, are acceptable. 

Documentation by a student must be co‐signed by the Supervising Physical Therapist of Record or Supervising PTA. 

A written record of an initial screening for wellness or preventive services shall be kept along with plans for implementation of a wellness or preventive program.

Do you finish the job?

3

Clinical Documentation

PAYMENT REQUIREMENTS

By Becky Lege’, PT, COS‐C

Co‐Chair, Ethics Committee

PAYMENT REGULATIONSDOCUMENTING TO GET PAID

CMS REGULATIONS

NATIONAL COVERAGE DETERMINATIONS (NCDs)‐ cms.gov

LOCAL COVERAGE DETERMINATIONS (LCDs)‐ cms.gov

MEDICARE ADMINISTRATIVE  CONTRACTORS ‐ (MACs)/Fiscal Intermediaries 

3 Key Medicare CoverageRequirements

Patient is Under Care of MD or Non‐Physician Practitioner (NPP) who signs the Plan of Care

The Right People Provide the Services‐Appropriate licensure

Documentation Supports Medical Necessity and Functional Goals

Medicare’s Four PartsPart A‐ Hospital, Skilled Nursing Facilities, Hospice and Home Health

Part B‐Outpatient services 

Part C‐Medicare Advantage Plans‐Medicare Replacement‐ is private health plan that Medicare has approved

Part D‐ prescription drug plan

Insurance Companies

Authorization/Pre‐authorization  requirements.

Evaluation and treatment authorization is dependent on the Evaluation findings that must be sent in and reviewed.

Documentation requirements usually follow Medicare requirements and they may add requirements. 

4

CMS AUDIT CONTRACTORS CMS has contracted with auditors to review medical records to stop perceived fraud and abuse and to recoup money when the documentation in the record does not meet all regulations related to “reasonable and necessary” & “skilled” requirements.OIG‐ Office of Inspector General ADR‐Additional Development Request (pre‐payment)

RAC‐Recovery Audit Contractors(post payment) ZPIC‐ Zone Program Integrity Contractors CERT‐Certified Error Rate Testing

FOCUS AND TYPES OF THERAPYFOCUS:• Gaining Independence • Achieving a Prior Level of Function ‐‐ PLOF must be 

documented in detail• *(Home Health) ‐Patient must meet/continue to meet 

homebound requirements & can safely reside in the homeTYPES of Therapy: Restorative Therapy (Improvement)‐ Expectation that 

the patient will improve measurably in a reasonable, predictable period of time. The patient’s level of performance before the illness or injury is identified. (PLOF)

Maintenance Therapy (Stabilization)‐Goal is to maintain a function that is at risk. The use of complex, sophisticated procedures & a therapist’s skill and judgment is required.  PTA cannot treat a Maintenance patient.  Short‐term and well documented to justify visits.

Restorative Therapy Covered and payable therapy services under

Medicare: Services that improve and restore

functions which have been impaired, lost, or

reduced by illness or injury… to improve the

individual’s ability to perform tasks required for

independent functioning.

Qualifications Medicare only pays for medically necessary services delivered by staff who:

Meet the qualification requirements (i.e., meet state licensure requirements);

Work within their scope of practice (SOP)

Work under the correct level of supervision

General RuleMedicare allows coverage and payment for only those services that are “reasonable and necessary for the diagnosis and treatment of illness or injury or to improve the functioning of the malformed member.”

(Title XVII of SSA §1862(a)(1)(A).)

What is Medical Necessity‐ Proof of Need

•Therapy documentation must reflect the patient’s diagnoses and co‐morbidities to show the patient’s overall medical condition, as well as skilled objective therapy tests and measurements demonstrating ALLfunctional loss in order to justify each Intervention in the POC.  •We also need to demonstrate through evidence‐based practice and patient outcome measurement (therapy tests ), the need for the services.  •Interventions must be documented in detail to demonstrate that the complex skills of a therapist were required. Write notes as if  an auditor was standing over your shoulder or as if you were paying for the service.

5

Quotes from CMS Home Health Coverage Guide

40.2.1‐ General Principles Governing Reasonable and Necessary Physical Therapy, Speech‐Language Pathology Services, and Occupational TherapyThe services of a PT, ST, or OT is a skilled service if the inherent complexity of the service is such that it can be performed safely and/or effectively only by or under the general supervision of a skilled therapist.  To be covered, the skilled services must also be reasonable and necessary to the treatment of the patient’s illness or injury or to the restoration or maintenance of function affected by the patient’s illness or injury.  It is necessary to determine whether, in view of the patient’s overall condition, skilled management of the services provided is needed.

Quote“You can provide the best possible care to your patients and achieve positive outcomes, BUT if the documentation does not provide evidence as to what you did to make that happen, you will not receive ‘credit’ for your efforts.”

That also means you may not get payment for those services you provided.

Cindy Krafft, PT

President, HH Section, APTA

The skilled therapy services must be reasonable and necessary to the treatment of the patient’s illness or injury 

within the context of the patient’s unique medical condition.  To be considered reasonable and necessary

a. The services must be consistent with the nature and severity of the illness or injury, the patient’s particular medical needs, including the requirement that the amount, frequency, and duration of the services be reasonable; and 

b. The services must be considered, under accepted standards of medical practice, to be specific, safe, and effective treatment for the patient’s condition, meeting the standards of practice.

Therapy Payment Denials

Main reasons for Therapy denials: Lack of Medical Necessity documented

Short and Long Term goals not objectively stated with timeframes for accomplishment

Skilled Therapy visits not supported in documentation

Down code ‐ decrease Therapy visits allowed

Homebound status not proven (Home Health)

Common Documentation Deficiencies Illegible writing Repetitive clinical notes: notes saying the same thing over and over at each visit with no detail and no progress identified.

Notes from different disciplines reflecting a lack of coordination of care and inconsistencies in assessments between disciplines. Each discipline not knowing what the other is finding or doing.

A chronic diagnosis as the primary reason for ongoing care without documentation of changes, new risk or new problems. Was there a hospitalization, new medical issues, a fall the justifies readmission to PT services.

Vague notes that give no details of complex skilled treatment Use of abbreviations & colloquialisms that are not universally understood.  

Auditors are primarily RNs‐ don’t expect that they understand PT language.  Paint the picture for them.

How To Avoid Denials Documentation must be descriptive and thorough‐Paint a picture with words. Tell the complete story.

List all diagnoses and co‐morbidities that may effect the rehab recovery of the patient

Spend the time to thoroughly test & record all deficits in the Evaluation to establish medical necessity and baseline of function. 

In HH‐ Therapy Testing AND OASIS Functional Scores must demonstrate similar deficits to justify each Intervention chosen in the POC.

Let’s look at CMS’s expectations for performing an Evaluation, Reassessment, or Discharge

6

Start With a Good FoundationRoutine 

Visits

Periodic Reassessment

Develop POC, Discharge Planning 

Functional, Objective and Measureable Goals

Perform Objective Tests/Measurements to Establish Medical Necessity

EVALUATION Medical diagnoses

Prior level of function

Treating impairment/dysfunction

Subjective‐the patient’s story, reports of when problem began, precipitating event, caregiver support, motivation, education level, ability to learn

Objective ‐ e.g., identified measured impairments‐all deficits to paint a picture of the patient’s total function; severity or complexity of patient.

Assessment – summary of findings, including rehab potential

Plan (POC)‐ Include patient/caregiver goals

I. Assessment, Measurement and Documentation of Therapy Effectiveness

“To ensure therapy services are effective, at defined points during the course of treatment, for each therapy discipline for which services are provided, a qualified therapist (instead of an Assistant) must perform the ordered therapy service.  During this visit, the therapist must assess the patient using a method which allows for objective measurements of  function and successive comparison of measurements. The therapist must document the measurement results in the medical record.  Specifically at:

i.  Initial Therapy Assessment

ii.  Reassessment at least every 30 days

iii. End of Episode / Discharge

Assessment “For each therapy discipline for which services are provided, a 

qualified therapist (instead of an assistant) must assess the patient’s function using a method which objectively measures activities of daily living such as, but not limited to, eating, swallowing, bathing, dressing, toileting, walking, climbing stairs, using assistive devices and mental and cognitive factors.”

“The therapist must document the measurement results which correspond to the therapist’s discipline and care plan goals in the clinical record.” 

NOTE THE LINK BETWEEN OBJECTIVE TESTING RESULTS AND PLAN OF CARE GOALS

For each component of treatment, document measurements of deficit.

How Do We Meet the Documentation Challenge?

Initial Evaluation:

• History

• Good Medical History‐medical diagnoses, co‐morbidities, rehab diagnosis, surgical history, previous treatment, diagnostic test results along with approximate dates.

• Social History‐ Prior and current living environment, availability & reliability of caregivers, spoken language, education & cognitive level of patient/caregivers

• Prior level of function is a must‐ Describe well.

• All of this must be documented in order to build the patient story and picture of their needs.  

Evaluation ComponentsSubjective Documentation:

• Patient and/or Caregiver reports of problems or complaints and when problems began

• Reason for seeking therapy services

• Patient and/ or Caregiver goals

• Reports of pain

• Motivation level of the patient

• Communication skills

• Family support system

• Cultural Preferences

7

Objective ‐Tests and Measurements

• Utilize Standardized Tests ‐ Ensures consistency of testing, repeatability, universal understanding and interpretation of results. 

• Choose the appropriate tests

• Test results objectively demonstrate the need for therapy services and justifies our treatment plan and frequency‐ Its your proof of Necessity !     

TESTING AND GOAL SETTING• Tests establish a measurable baseline of function in 

order to set measurable goals. We need to test & record everything that’s not WNL to show the full extent of the patient’s dysfunction. 

• If the patient can’t perform a functional task, score them as unable/dependent and set a measurable goal, if applicable.  This shows from the beginning the full extent of the patient’s dysfunction and sets the scope of the plan of care.  Some might say “I didn’t test it because they couldn’t do it.” 

• Periodic re‐testing throughout the episode shows objective progression toward established goals.  This is done at least at Therapist’s Supervisory Visits, 30 day Reassessments & D/C.  Really at any visit where you note a change.

What Assessments/Standardized Tests Do We Have Available ?

Manual Muscle Testing‐LE for gait function, UE for use of adaptive equipment

ROM‐ goniometry Balance/Vestibular Testing‐ DGI, mCTSIB, Berg, 

Tinetti, Functional Reach, TUG, Dix Hallpike, etc. ADL function‐ grooming, dressing, bathing, toileting, 

feeding/eating Transfers‐ bed to chair, toilet, tub/shower, car, floor Bed mobility‐ rolling side to side, supine><sit, 

bridging IADL function‐cooking, laundry, house cleaning Cardio‐pulmonary endurance –BORG scale at rest and 

with activity, Six minute walk test, Two minute step test, 30 Second Sit to Stand test

MORE TESTING Gait analysis, gait deviations, distance, level of assistance, use of (type)assistive device, function on level surface, soft or uneven surfaces, and stairs and curbs

Vital Signs‐ pulse, blood pressure, pulse oxymetry Pain Scale (Wong Baker) at rest and with activity‐what activities cause /increase pain, does pain interfere with activity‐what ADLs are affected?

Edema‐Circumferential Measurements & Tissue Texture

Semmes Weinstein‐ sensation

How We Use the Test Results?‐Our Problem List‐

Assessment

• Identify EVERYTHING that was outside of normal range, that contributes to the patient’s dysfunction and risks, especially those functions you plan to address in your POC

• There must be objective testing to show a deficit for each Intervention Planned. This provides proof of Medical Necessity.

• Formulate List of Problems Identified by Testing.• Consider the big picture:

• Evaluate the living environment and psychosocial status• How will vital signs, medications, nutrition, fall risk, 

caregiver availability and ability, and co‐morbidities affect the patient’s outcome.

Goal WritingGoals must always contain a functional component

Goal‐Writing Framework: “In W, Mr. X will improve Y to __ measurable level in order to perform Z.”

W = measurable time frame (weeks), or by a date

X = patient‐specific

Y = objective measurement related to impairment

Z = Functional activity (ADL‐related, not recreational)

8

Example

Poor Goals: Improve  strength of LLE to 4+/5 by discharge

Pt. to have 120 degrees AROM by discharge

Better Goal: Mr. Jones will have improved strength in LLE to 4+/5 within 4 weeks in order to transition safely to ambulation without assistive device while protecting new hip prosthesis.

Mr. Brown will achieve 105 degrees AROM in 3 weeks to tolerate car transfer in low car for MD appointment and 120 degrees by 6 weeks per MD protocol of maximum ROM

Minimum POC requirements under Medicare (MBPB Pub.

100‐02 Ch. 15 § 220.1.2B.) Plan of Care (POC): Based on the assessment, the therapist will 

develop a plan of care, which includes details of treatment, estimated time frame for treatment, and anticipated results. At minimum, Medicare requires the POC to include:  Medical diagnosis

Long‐term functional goals (HH Requires LTG and STG) & anticipated dates of accomplishment

Type of services or interventions

Quantity of services or interventions (number of times per day the therapist provides treatment; if the therapist does not specify a quantity, Medicare will assume one treatment session per day)

Frequency of treatment (number of times per week; do not include ranges)

Duration of treatment (number of weeks; do not include ranges)

Frequency & Duration• Frequencies should be based on amount of functional loss recorded 

in the medical record, stated goals, and the amount of time necessary to reach therapy goals.  This is the “Reasonable” Standard.

• Frequencies need to be based on the patient’s need and not the availability of the therapist.  

• The patient may need to be seen more often at the beginning.  Consider safety concerns, severity of the illness or injury, fall risk, caregiver availability – all these things should drive your frequency.

Frequencies that  may not show that skilled services are needed and would require additional documentation/ justification include:

• 1 time per week

• 5 times per week

Areas of concern that raise red flags include:

• Same frequency and duration on every patient.

TREATMENT NOTES‐ DO YOU DEMONSTRATE YOUR SKILLS

Treatment Notes‐Painting the Picture with Words

• Each treatment note must stand alone to paint a picture of the patient's functional status, difficulties, accomplishments, participation, family dynamics, and the need for and evidence of skills you performed, etc.  Each note is judged on it’s own merit during audits.  

• We must demonstrate that the skills of a therapist were required to perform this treatment.  The Intervention details you document are critical in showing complexity and necessity. You should explain what you did, not just what the patient did.  Examples of skilled action words: Therapist instructed;  educated;  trained;  stimulated;  assisted; mobilized, etc.

• If a therapist doesn't document reasonable and necessary skilled services, the visit will be deemed non billable on an audit.  

CMS: For Therapy Services to be Covered…

“The skills of a qualified therapist are needed to restore  patient function:”

“ To meet this coverage condition, therapy services must be provided with the expectation…that the condition of the patient will improve materially in a reasonable and generally predictable period of time.  Improvement is evidenced by objective successive measurements”‐ (Eval., Supervisory visit, Reassessment, Discharge, at a minimum)

“Therapy is not considered reasonable and necessary if the patient’s expected restorative potential would be insignificant in relation to the extent and duration of therapy services required to reach such potential.”

9

S of Your SOAP Note: Subjective Documentation

• Subjective is more than “no complaints or concerns” 

• Ask open ended questions to gain information

• What is the patient or caregiver reporting since last visit?  

• What effect did last treatment visit have?  

• Did  pain increase or decrease?  

• Did anything change in their home environment or caregivers? 

• Did the patient follow their home program?  Any difficulties?

• Are they feeling stronger or more functional? In what way?

• What new functional tasks have they been able to perform as a result of treatment? 

O of Your SOAP Note: Skilled Therapy Interventions

What did you as a skilled professional do?

• Show skilled service related to your treatment plan.• Document cueing, training, education, problem solving. Those are your skills!• Don’t document “ambulation” – Do document the skill as “gait training” and

with what assistive device, what emphasis, what cueing or stimulation, what type surface, what gait deviations were you working to correct?  Explain thoroughly.

• Document Therapeutic Exercise with specifics about muscle groups to be strengthened and relate strengthening to improving function in transfers, or bathing, or dressing or gait/balance. Were there verbal or tactile cues for recruitment?  Show  progression from active assistive to active to resistive exercises, increasing number of reps, position changes with exercise 

• Document balance or vestibular treatment with specifics about technique, position, surface, eyes open/closed, etc and relate your skill to improving safety and prevention of falls/injury.

• Document ADL training with specifics of the tasks performed, what cueing or instruction, what adaptive equipment was used and instruction in safe use of the devices

• When treating pain, relate the pain to the patient’s difficulty performing ADLs.  Our skill in pain reduction is to improve function.  Show that in your documentation

In Visit Notes  Use  as complete sentences as possible to explain what skill you performed and explain why you’re carrying out treatment.  What do you hope to accomplish? Use ACTION words: Instructed, educated, stimulated, demonstrated, provided verbal (or tactile) cues to correct… 

Don’t rely just on check boxes in a computer program’s treatment note.  Write  text to explain more details to customize to your patient.

CMS says “Repetitive exercise to improve gait or to maintain strength and endurance and assistive walking are appropriately provided by non‐skilled persons and ordinarily do not require the skills of a physical therapist.

Assessing Progress and upgrading goals

Determine each visit if the patient has made improvements.

Record changes to show progress

As the patient reaches a goal, upgrade the goal or as independence is reached, discharge the goal and work on others, but...

Don't say the patient is independent until you are sure they are. 

You may need to “Carry Over” a function to retest on upcoming visits to make sure the patient has sustained their highest functional level.  Explain why you are carrying over a met goal.

**In addition to documenting improvement, be sure to write what functions remain a problem or identify any new problems that must be addressed before discharge.

A of your SOAP Note: Assessment

How did the Patient Do? What was the patient's response to treatment? Did the patient 

have changes in Vital Signs, have SOB, require rest breaks, how many, how long to recover, etc?  Don’t just chart “Tolerated Well”

Objective progress toward goals should be reflected/ documented regularly. Document measurable progress such as ROM, strength, balance, change in gait distance or assistance, gait deviations or change in device, ADL functions in the tasks performed, etc.

Assessment should be a summary of objective changes in function. 

Important‐Document not only positive progress but also document continuing or new problems that must be addressed .

Assessment‐What not to do!

A statement such as “Patient is getting stronger”, “Balance is better”, “ADL skills improving”,  gives no evidence or measurement. 

Medicare or survey auditors will expect professionals to use measurement tools and provide proof of patient improvement or decline.  This justifies payment for services and elevates your professionalism.

10

P of your SOAP NotePlan

• What do you plan to do at your next visit to advance the patient toward his/her goals?  Be specific (never use “continue POC”). Ex: “instruct patient’s caregiver, Jane, in HEP, and method of assisting for safe gait.” or “New rollatorwalker to be delivered before next visit, plan to instruct patient and daughter on appropriate /safe use”

• Are you planning ahead, teaching self management in preparation for discharge? 

Was a home program given/ taught to the patient or caregiver? Do they need further instruction due to memory loss?

Were the instructions written or demonstrated?   Did the patient demonstrate their understanding verbally, 

“teach back” or by return demonstration?• Document teaching and discharge planning throughout the 

episode.  Don’t wait to the end to squeeze it all in.

Example Treatment note:

(patient has a HEP from hospital, made adjustments on HEP for patient;) supine exs quad and glut sets X 10, heel slides, saq, ir/er, 

Add the following: Tactile Cues with QS/SAQ for quad recruitment, only able to reproduce 50% of time without cues.   

passive hip abd and active hip add, laq x 10 with LLE; standing toe rises, marching in place, hip ext and hamstring curls x 10 while holding on to walker for support. Max verbal cues for proper technique.

Instructed to do exs 2x/day; ice to hip x 20 min while supine with LLE elevated to help with swelling. PT instructed to discontinue ice if noted non‐blanchable redness /blisters occur.

Assessment

Poor Assessment: No complaints or problems, tolerated well

Recommended: Patient unable to tolerate more than 10 reps of the exer. before he begins to compensate; even with 10 reps patient required verbal/tactile cues for proper technique and quad recruitment; unable to sustain recruitment without cueing; will benefit for further skilled PT for therapeutic ex. to work on strength of affected LE.

Plan Poorly written: Continue POC

Recommended: Plan to see patient TIW initially for gait and exs; will progress exer. program, gait/transfer training to return patient to prior level of function of (I) with all transfers and walking without use of AD on even/uneven surface and 8 steps to enter/exit home. 

Discharge Summary

This is the culmination of your decision‐making and skilled treatment.

Must compare measurements from your Evaluation to measurements on the day of discharge.

Demonstrates patient progress/ good outcomes

Discharge SummaryRepeat all testing that was done on the evaluation or added during the episode.

Address all goals and indicate if they have been met or not.  If not, explain barriers to goal accomplishment

List/explain what teaching was done in preparation for discharge

11

Outcomes The only way to prove that treatment was effective is to re‐measure all functions you measured at the Initial Evaluation.

Current payment and avoidance of denials depends upon demonstration of objective measures of outcomes.

Future payment will depend even more on outcomes

Pay for Performance

Rusty will further explain future payment requirements based on outcomes

Surviving an AuditCMS Billing and Claim Process.

Medicare Administrative Contractor (MAC)

receives a bill and makes claim determination. (Pays the claim.)

Or, they are unable to make a determination and

send an Additional Development Request (ADR) –letter requesting more information. (Claim is not paid and placed in “suspension” category until determination is made.

ADR is not a denial. It’s purpose is to determine necessity of the claim.  It is a pre‐payment audit.

Claim Determination What do you do?

Review the chart for all required documentation: 

Orders, Objective testing to prove need for skilled service, Plan of Care with appropriate short and long term goals and dates of accomplishment; skilled therapy treatment notes; Discharge Summary

Legible signatures/dates/times of visits

Write cover letter with patient identifying information, explaining justification for the services.

Keep copies of all submitted documentation

Send to requestor by the deadline‐Timeline not based on date of receipt of ADR but the date on the letter.

If not sent in by deadline, case is automatically denied

Targeted Medical Review (TMR)

If your denial rate is high, the MAC will place an agency or provider on 100% review on a pre‐payment basis.

Complete patient records must be sent to the MAC for determination before payment is made

Agency/provider remains on 100% review until their denial rate falls below the threshold.  This could take up to a year.

Very labor intensive.  Requires dedicated staff, very organized, keep timeframe spreadsheet and copies of all submitted documentation

Other Type Audits RAC‐ 4  RAC Regions.  Recovery Audit Contractors. Post Payment Audit.  Mission is to identify over and under payments.  They are paid on the percentage of Claims denied and amount of money recovered for CMS.

ZPIC‐ 7 ZPIC Zones.  Engage in statistical sampling and use

extrapolation techniques.

Data analysis

Payment denial

Recoupment of overpayments

Referral to law enforcement‐ OIG

Impose Penalties and Sanctions

Other Audits Comprehensive Error Rate Testing (CERT)

Random audits of frequently used codes

May ask for a single visit or series of visits

MAC uses the results to request charts or audit

If any of the audits result in a denial,  there is a formal appeal process outlined by regulation.

12

Levels of Appeal 1st Level‐ Redetermination Request‐

Submit the complete chart

Develop an argument for WHY claim is Medically Necessary and visits were skilled. Include references in your argument

Include all disciplines involved in case and where possible, involve the treating clinicians

Submit with a redetermination application

Second Level Denial Reconsideration

Processed by Qualified Independent Contractor (QIC).

Independent Review of claim denied by redetermination. (Decision is not favorable).

Complete a Reconsideration Application 

Provide additional information to QIC in order to verify the medical necessity and skill provided in the claim.

Cite the Guide to PT practice, Cite CMS regulations, Code of Federal Regulations.

Use objective test data and connect to functional deficits at start of case and progress at end of case

Explain all data at a lay person level in preparation for next level of appeal to an ALJ‐Administrative Law Judge

Appeal‐3rd Step Administrative Law Judge‐ ALJ

3rd level of appeal when reconsideration is not favorable.

Must file appeal to reconsideration stating why you are appealing.

No new evidence submitted with application; however, judge will have all documents previously submitted and will hear testimony during hearing. 

Live Hearing possible, but generally video or audio conference.

Participants are sworn in

Argue your case before Judge.

ALJ Don’t be discouraged with denied appeals at level 1 or 2. Be prepared to make an opening statement, be prepared for questions

Tip‐ Humanize the patient, refer to them by name, describe home and social situation, barriers, age, co‐morbidities.

During hearing, have chart open and available. Be sure to have supporting articles, guidelines, Guide to PT Practice, Medicare Policy Manual, LCDs, etc. available for reference.

High percentage of favorable decisions made at this level of appeal!  Average 70%‐75% recovery. It could hold up your cash flow for a year, though.

Success in Appeals Your success in Appeals is based on the strength of your documentation!

How would your documentation fare? Do you Evaluate thoroughly to establish Medical Necessity‐ Ask yourself: Did I prove the need?

Is your frequency and duration Reasonable ‐based on your patients’ identified deficits and potential for improvement to their Prior Level of Function?

Do your treatment notes demonstrate your skill based on your education and licensure?

Did you show good outcomes?                   

13

Happy Charting

References The CMS Coverage Web page http://www.cms.gov/Center/Special‐Topic/Medicare‐Coverage‐Center.html?redirect=/center/coverage.asp contains information about pending NCDs and also provides access to a database of NCDs, National Coverage Analyses, and Local Medical review Policies. 

Medicare Benefit Policy Manual, Chapter 1, “Inpatient Hospital Services,” §40; 

Medicare Benefit Policy Manual, Chapter 2, “Hospital Services Covered Under Part B,” §§20, 20.4, and 80; Medicare Benefit Policy Manual, Chapter 15, “Covered Medical and other Health Services, §110.” 

Home Health References Cms.gov

LCD: Physical Therapy‐ Home Health

Home Health Agency Coverage Guide for Field Staff

40.2.1‐40.2.3‐ General Principles Governing Reasonable and Necessary Physical Therapy, Speech‐Language Pathology Services, and Occupational Therapy.

APTA Medicare Claim Audit Tools

Medicare Appeals Process Fact Sheet

• http://www.webpt.com/medicare

• http://www.cms.gov/Medicare/Billing/TherapyServices/Downloads/clm104co5.pdf

• http://www.cms.gov/manuals/downloads/pim83C13.pdf

LINKS

CODING AND BILLING FOR PHYSICAL THERAPY

RUSTY ECKEL, PT

LPTA PRACTICE/PAYMENT CHAIR

14

WHAT IS CPT? Physicians Current Procedural Terminology, Fourth Edition

Is a proprietary code set developed by the AMA.

Provides enumeration and standardization of medical and surgical procedures

Widely required by governmental and private insurance programs for claims processing and reimbursement

Generally updated annually and becomes effective January 1 of the new calendar year

WHAT ARE HCPCS CODES? Health Care Financing Administration Common Procedure Coding System

Uniform coding system and has 2 levels.

Level 1 codes are your CPT codes (i.e. 92xxx, 97xxx, & 29 xxx series codes)

Level 2 HCPCS codes are certain medical or surgical supplies, certain drugs, certain durable medical equipment, orthotics & prosthetics and certain procedures and professional services not listed in CPT (i.e. G, L and S codes)

Types of cpt codesTime‐Based Codes Service‐Based Codes

Requires direct one‐on‐one contact with the patient 

Can bill multiple units of the same time‐based CPT code on the same day per discipline per patient per the same insurance  

Are untimed 

Can only bill one unit of each service‐based code daily per discipline per patient per the same insurance. Does not matter how many different body parts you place, the same modality on the patient, or how long the same modality is on the patient

CPT usageAny procedure or service may be used by a qualified physician or other qualified healthcare professional or entity. 

PHYSICAL MEDICINE & REHABILITATION 

97000 Series CPT codes 

Evaluations (all un‐timed)97001 Physical Therapy Evaluation

97002 Physical Therapy Re‐Evaluation

Only bill 1 unit unless told otherwise by a payer. What you do to track productivity in your practice is up to you. Just make sure you bill correctly to an insurance carrier.

15

Supervised modalities The application of a modality that does not require direct (one‐on‐one) patient contact.

Supervised modalities are untimed & service based.

Can only bill one unit of each service‐based code per discipline per treatment session per patient under the same insurance. Does not matter how many different body parts you place the same modality on the patient or how long the modality is on the patient. 

Supervised Modalities untimed97010:  Application of a modality (to one or more areas) hot or cold packs

97012 : Traction, mechanical

97014: Electrical Stimulation (unattended)‐ Not for Medicare

97016:  Vasopneumatic Devices 

97018: Paraffin Bath

97022:  Whirlpool (May include fluidotherapy unless told otherwise by an    insurance carrier)

97024: Diathermy

97026: Infrared 

Constant attendance The application of modality that requires direct (one‐on‐one) patient contact.

Direct patient contact involves visual, verbal, and/or manual contact with the patient during provision of the service.

Are time‐based codes in 15‐minute increments.

Can bill multiple units of the same CPT code to the same patient on the same day if medically necessary and meets the time requirements for billing per the insurance carrier.

Constant attendance modalities97032: The application of modality to (one or more areas) electrical stimulation (manual), each 15 minutes

97033: Iontophoresis, each 15 minutes

97034: Contrast bath, each 15 minutes

97035: Ultrasound, each 15 minutes

97036: Hubbard tank, each 15 minutes

97039: Unlisted modality (specify type and time if constant attendance) 

Therapeutic procedures A manner of effecting change through the application of clinical skills and/or services that attempt to improve function

Physician or other qualified health care professional (i.e. therapist) required to have direct (one‐on‐one) patient contact except for group therapy. Group therapy requires constant attendance 

Therapeutic procedure, one or more areas, each 15 minutes…requires the therapist to maintain direct patient contact (visual, verbal and/or manual contact) during provision of the service 

Therapeutic procedures97110: Therapeutic procedure, one or more areas, each 15 

minutes; therapeutic exercises to develop strength, endurance, range of motion and flexibility. 

97112: Neuromuscular reeducation of movement,  balance, coordination, kinesthetic sense, posture, and/or proprioception for sitting and/or standing activities.

97113: Aquatic therapy with therapeutic exercise

97116: Gait training (includes stair climbing)

97124: Massage, including effleurage, petrissage and/or tapoment (stroking, compression, percussion)

16

Therapeutic procedures97140 Manual therapy techniques (eg. Mobilization/

manipulation, manual lymphatic drainage, manual traction), one or more regions, each 15 minutes

i.e. soft tissue mobilization, myofascial release, serial compression bandaging, joint mobilizations, neural gliding. 

Therapeutic procedures (applies to all payers)97150: Therapeutic procedure(s), group (2 or more individuals)

Group therapy procedures involve constant attendance of the physician or other qualified health professional (i.e. therapist), but by definition does not require one‐on‐one patient contact by the same physician or other qualified health care professionals)

Is untimed

Therapeutic procedures group therapy—all payers

Therapist or assistant is in constant attendance of 2 or more patients providing skilled therapy/intervention, but not providing any significant amount of measurable one‐on‐one time to either patient whether on land or in an aquatic setting. 

This would be group therapy and each patient would be billed 1 unit of 97150 since group therapy is a service‐based CPT code.

Therapeutic procedures & group therapy—all payers

Supervision of a previously taught exercise program or supervising patients who are exercising on machines or exercise equipment independently is not a skilled service and is not covered as group therapy or as any other therapeutic procedure. 

Group therapydocumentation—all payers Number of persons in the group

Specific treatment technique(s) used in the group

How the treatment technique will restore function 

Frequency and duration of the group setting 

Treatment goal in the individualized plan 

Therapeutic procedures97530: Therapeutic activities, direct (one‐on‐one) patient contact (use of dynamic activities to improve functional performance), each 15 minutes

Lifting, carrying, pushing, pulling, pinching, grasping, crawling, climbing, throwing, catching, jumping, car transfers, overhead activities, simulation of functional activities, etc

May also include bed mobility and transfer training

Involves the use of functional activities to restore functional performance in progressive manner

17

Therapeutic procedures97535: Self care/home management training (eg, activities of daily living (ADL) and compensatory training, meal preparation, safety procedures, and instruction in use of adaptive equipment) direct one‐on‐one contact, each 15 minutes.

Bathing, grooming, dressing, personal hygiene, basic household cleaning & chores, cooking, using appliances, medication management. 

“8 minute rule”medicare outpatient 

Applies to CPT codes timed in 15 minute increments only

For any single timed CPT code, providers bill the appropriate number of units based on the time intervals

“8 minute rule”medicare outpatient When more than one service represented by 15 minute timed‐codes are performed in a single day, the total number of minutes of timed service determines the number of time‐based units billed

If any 15 minute timed‐service that is performed for 7 minutes or less on the same day as another 15 minute timed‐service that was performed for 7 minutes or less and the total time of the two is 8 minutes or greater, then bill 1 unit for the service performed for the most minutes

“8 minute rule”medicare outpatient ≥ 8 through 22 minutes   1 unit

≥ 23 through 37 minutes 2 units

≥ 38 through 52 minutes 3 units

≥ 53 through 67 minutes 4 units

≥ 68 through 82 minutes 5 units

≥ 83 through 97 minutes 6 units

≥ 98 through 112 minutes 7 units

≥ 113 through 127 minutes  8 units

Other codes29xxx Strapping Compressive Bandaging

95xxx Muscle and ROM Testing

97542 Wheelchair Management

Active Wound Management:

97597 Debridement (1st 20 square centimeters)97598 Each additional 20 square centimeters97602 Non selective debridement97610 Low frequency, non contact, non thermal 

ultrasound

Other codesTest & Measurements:

97750  Physical performance test or measurement with written report, each   

15 minutes. 

97760  Orthotic and Prosthetic Management

L codes includes assessment, fabrication time, fitting and supplies. Does not include training. 

64550   TENS

95992    Canalith Repositioning (Jan 1, 2011). 

18

ICD‐10 On October 1, 2015, the diagnosis code set known as the Tenth Revision  to the International Classification of Diseases (ICD‐10) will replace the outdated ICD‐9 code set

The code sets are used to report diagnosis and inpatient procedures 

Effects all entities and providers covered by Health Insurance Portability Accountability Act (HIPAA)

ICD‐10 Developed by World Health Organization (WHO)

Contains approximately 68,000 codes compared to ICD‐9’s 13,000

Much more specific 3 to 7 alphanumeric characters

Functional limitation reporting  FLR)

Became mandatory on July 21, 2013 for all out patient PT providers billing under Medicare Part B

CMS created FLR as a measure for objectively demonstrating the connection between rehab therapy and patient progress

Therapists report using non‐payable G codes (quality data codes that describe functional limitations) and corresponding severity modifiers (codes that indicate the degree of severity for the limitation) 

Therapists submit a therapy modifier (GO, GP, and GN) to designate whether they provide services under an OT, PT, or SLP plan of care

Submit by 1500 form

Physician quality reporting system(PQRS) Began in 2007 as a voluntary, incentive‐based program for practitioners, including physical therapists

The program shifted this year from awarding a bonus to imposing a penalty. Providers who did not adequately report on quality measures in 2013 will be subject to a 1.5 % reduction in 2015

Submit by claim form, CMS approved registry or Group Option

If claims based, must report on nine measures across three NQS domains for at least 50% of your Medicare Part B FFS patients

references

Rick Gawenda Seminars 

www.gawendaseminars.com 

CMS 

www.cms.gov

APTA

www.apta.org

Ethics of Documentation

By Kirk Nelson PT, PhD, Co‐Chair, Ethics CommitteeRebekah Winters, PT, Ethics Committee Member

Ethical Issues Identifying an ethical issue in practice

Clinical issue – clinical decision‐making processes based on presenting clinical information 

Legal issue – decision‐making based on application of laws regarding the provision of care (practice act, insurance contracts, federal laws & regulations via Social Security Act 1965, etc.)

Ethical issue – decision‐making processes related to how to act and interact in a way that is morally justifiable and prudent

19

Ethics of Documentation Basic Principles of Medical Ethics 

Autonomy

Justice

Beneficence

Non‐maleficence

Veracity?

Excellence?

Ethics of Documentation Core Values of Physical Therapy

Accountability

Altruism

Compassion/Caring

Excellence

Integrity

Professional Duty

Social Responsibility

Physical Therapists Shall…4A. …shall provide truthful, accurate, and relevant information and shall not make misleading representations.

4C. …discourage misconduct by healthcare professionals and report illegal or unethical acts to the relevant authority

5A. …comply with applicable local, state, and federal laws and regulations

Physical Therapists Shall…7B. …seek remuneration as is deserved and reasonable for physical therapist services

7E. …be aware of charges and shall ensure that documentation and coding for physical therapy services accurately reflect the nature and extent of the services provided

8C. …be responsible stewards of health care resources and shall avoid overutilization or underutilization

Ethics of Documentation Accurate documentation is…

A skill

A challenge

A choice

An imperative

Ethics and Law (Purtilo, p.21)

20

Threats to Accurate Documentation Timeliness / memory

External pressures Billing/reimbursement

Productivity requirements

Temptations Greed

Over‐exaggeration (accentuate the positives)

Overly defensive

Format restraints (electronic or paper)

Others? 

Case Application:

21