Long Case Pandas KOJA

7/26/2019 Long Case Pandas KOJA

1/15

IPD Koja Status Pandas DIH

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

KEPANITERAAN KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTISMF PENYAKIT DALAM RSUD KOJA

Nama : Adhitri Anggoro Tanda Tangan :

NIM : 0300!00"

PEM#IM#IN$ : dr S%&anna Ndraha S'PD(K$E)* FINASIM

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. M Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : ! ta"un Suku #angsa : $ugisStatus pe%ka&inan : Menika" 'gama : IslamPeke%jaan : Nela(an Pendidikan : SD'lamat : Kompleks De&a Kem#a% No.)* +T *, + *, as%ama TNI 'L

A ANAMNESIS

Diam#il da%i autoanamnesis tanggal , ap%il ,*), pukul )./* I$

K+,%han Utama:

N(e%i ulu "ati sejak siang ), jam SM+S

Ri-a.at P+n.a/it S+/arang:

"a%i SM+S 0s mengalami kesulitan untuk $'$ saat $'$ koto%ann(a tidak ke%astidak #e%&a%na "itam tidak pu1at maupun tidak ada da%a" se%ta tidak n(e%i. Selain itu 0s

juga me%asakan matan(a mulai #e%&a%na kuning. 0le" ka%ena itu 0s mulai meminumjamu temula&ak ka%ena ada (ang men(a%ankann(a jamu temula&ak diminum se#an(ak,2 se"a%i selama "a%i. Ka%ena tidak ada pe%#aikan dan mata semakin #e%&a%na kuning0s meng"entikan pemakaian jamu temula&ak te%se#ut. 3%ekuensi $'K 0s adala" 2se"a%i #e%&a%na kuning je%ni" tidak ada n(e%i tidak ada da%a" dan kelu"an u%in sepe%ti

te" disangkaln(a. 0s tidak mengelu"kan adan(a sakit pinggang., "a%i SM+S 0s mengatakan mulai tidak #isa makan ka%ena me%asakan tidak enakpada #agian le"e% dan pe%ut (ang te%asa pe%i". +asa pe%i" pada pe%ut semakin #e%tam#a"te%utama pada #agian ulu "ati. Pada saat siang "a%i SM+S 0s me%asakan #a"&a adan(a%asa te%#aka% pada dae%a" ulu "ati sepe%ti disi%am dengan ai% panas tidak menjala% pe%uttidak mem#esa% dan tidak ada pe%u#a"an &a%na pada dinding pe%ut. Ka%ena %asa sakit(ang semakin "e#at 0s memutuskan untuk pe%gi ke +SUD Koja pada malam "a%i. 0s

juga me%asakan adan(a mual dan %asa ingin munta" se%ta tidak demam dan tidak sesaknapas.

0s tidak memiliki %i&a(at ale%gi da%a" tinggi dan pen(akit jantung se#elumn(a.

Selain itu 0s juga mengatakan #a"&a se%ing me%asakan mual "ingga men(e#a#kanpusing apa#ila telat makan. Jamu (ang dikonsumsi 0s "an(a temula&ak untuk mengatasi

1


2/15

kuning pada mata pasien memiliki ke#iasaan me%okok se#elum sakit pa%u dan suda"#e%"enti sejak #ulan (ang lalu se%ta tidak mengkonsumsi alko"ol tidak ada %i&a(atmenggunakan tattoo t%ans4usi da%a" dan penggunaan o#at-o#atan te%la%ang.

/ minggu SM+S 0s melakukan peme%iksaan di Puskesmas untuk mengo#ati #atuk-#atuk (ang se%ing di de%itan(a "ilang tim#ul sejak ak"i% ta"un ,*)) (ang lalu selain itudipe%iksa juga gula da%a"n(a dengan "asil gula da%a" puasa: ))5 dan gula da%a" , jamsetela" makan: )66. 0s di#e%ikan o#at untuk mengont%ol gula da%a"n(a dan #e#e%apao#at pa%u (ang sala" satun(a #e%&a%na me%a" dan dipe%inta"kan untuk meminumn(ase1a%a te%atu% "ingga 7 #ulan dengan jumla" / #uti% sekali minum untuk o#at (ang

#e%&a%na me%a" te%se#ut., minggu SM+S 0s mengaku sempat tidak sada%kan di%i dan tela" #e%ada di %uma"

sakit setela" mengkonsumsi o#at untuk mengont%ol gula da%a". 0#at pengont%ol gulada%a" te%se#ut dikonsumsi 0s 8 #uti% se"a%i setela" makan. Selama di pe%a&atan selaino#at untuk mengont%ol gula da%a" o#at pa%u te%se#ut suda" dikonsumsi selama / minggu

se1a%a te%atu% dan sejak saat itu 0s mengalami pe%#aikan te%utama untuk #atukn(a. 0ssuda" melakukan pe%a&atan di +SUD Koja selama ), "a%i dan kemudian dipe%#ole"kan

pulang.

P+n.a/it Dah%,%:

9 - ;a1a% 9 - Mala%ia 9 - $atu


3/15

'nak 6 ta"un Pe%empuan Se"at ('nak 5 5 ta"un Laki-laki Se"at (

Ada/ah K+raat .ang M+nd+rita:

Pen(akit Aa = Tidak Hu#ungan'le%gi Tidak 'sma Tidak Tu#e%kulosis Aa 'dik kandung'%t"%itis Tidak +ematisme Tidak Hipetensi Tidak Jantung Tidak


4/15

L+h+r

9 - $enjolan 9 - N(e%i le"e% Dada Jant%ng6Par%2

9 - N(e%i dada 12 S+4a/ na'a4

9 - $e%de#a% 9 - $atuk da%a"9 - 0%topoe 12 #at%/Adom+n Lam%ng6U4%42

12 Ra4a /+m%ng 9 - asi% 12 M%a, 9 - Men1%et 12 M%ntah 9 - Tinja da%a"9 - Munta" da%a" 9 - Tinja #e%&a%na dempul9 - Suka% menelan 9 - Tinja #e%&a%na "itam9 - N(e%i pe%ut=kolik 9 - $enjolan9 - Pe%ut mem#esa%Sa,%ran K+mih6A,at /+,amin

9 - Disu%ia 9 - Ken1ing nana"9 - St%angu%ia 9 - Kolik 9 - Poliu%ia 9 - 0ligu%ia9 - Polakisu%ia 9 - 'nu%ia9 - Hematu%ia 9 - +etensi u%in9 - Ken1ing #atu 9 - Ken1ing menetes9 - Ngompol 9tidak disada%i 9 - Pen(akit p%ostatSara5 dan Otot

9 - 'nestesi 9 - Suka% mengingat9 - Pa%estesi 9 - 'taksia9 - 0tot lema" 9 - Hipo="ipe%-est"esi9 - Kejang 9 - Pingsan9 - '4asia 9 - Kedutan 9BTi1kC9 - 'mnesia 9 - Pusing 9e%tigo9 - Lain-lain 9 -


5/15

9 PuskesmasDitolong ole" : 9 Dokte% 9 $idan 9 E Dukun

9 Lain-lainRi-a.at Im%ni4a4i

9 - Hepatitis 9 - $;< 9 - ;ampak 9 - DPT9 - Polio 9 - TetanusRi-a.at Ma/anan

3%ekuensi="a%i : ,-/2="a%iJumla"="a%i : ) pi%ing>a%iasi="a%i : ku%ang a%iasi

Na4su makan : ku%angP+ndidi/an

9 E SD 9 SLTP 9 SLT' 9 Sekola" Keju%uan9 'kademi 9 Unie%sitas 9 Ku%sus 9 Tidak Sekola"K+4%,itan

Keuangan : adaPeke%jaan : adaKelua%ga : tidak adaLain-lain : tidak ada

# PEMERIKSAAN JASMANI

P+m+ri/4aan Um%m

Keadaan umum : Tampak sakit sedangKesada%an : ;ompos MentisTekanan da%a" : ),*=!* mmHg

Nadi : )**2=menitSu"u : /7o;Pe%napasan : )!2=menit a#dominot"o%akalKeadaan giFi : Ku%angTinggi #adan : )6* 1m$e%at #adan : 5) KgIMT : )67 Kg=m,9


6/15

Pigmentasi : Tidak adaPe%tum#u"an %am#ut : Dist%i#usi #aik me%ataLem#a#=ke%ing : Ke%ingSu"u %a#a : HangatPem#ulu" da%a" : Tidak ada pele#a%an pem#ulu" da%a"

Ke%ingat : UmumTu%go% : $aik Ikte%us : 'daLapisan lemak : No%mal

K+,+n7ar $+tah #+ning

Su#mandi#ula : Tidak te%a#a mem#esa%Sup%aklaikula : Tidak te%a#a mem#esa%Lipat pa"a : Tidak te%a#a mem#esa% Le"e% : Tidak te%a#a mem#esa% Ketiak : Tidak te%a#a mem#esa%

K+'a,a

?ksp%esi &aja" :


7/15

InspeksiKi%i

Simet%is saat statis dandinamis


KananSimet%is saat statis dandinamis


PalpasiKi%i

- Tidak ada #enjolan

- 3%emitus menguat

- Tidak ada #enjolan

- 3%emitus simet%is

Kanan

- Tidak ada #enjolan- 3%emitus le#i" lema"

di#andingkan lapangpa%u ki%i

- Tidak ada #enjolan- 3%emitus simet%is

Pe%kusi Ki%i - +edup - +edupKanan - +edup - +edup

'uskultasi

Ki%i- Sua%a #%onkial- Tidak ada &"eeFing- +onki #asa" "alus

- Sua%a #%onkial- Tidak ada &"eeFing- +onk"i #asa" "alus

Kanan- Sua%a #%onkial- Tidak ada &"eeFing- +onk"i #asa" "alus

- Sua%a #%onkial- Tidak ada &"eeFing- +onk"i #asa" "alus

Jant%ng

Inspeksi Tampak pulsasi iktus 1o%dis

PalpasiTe%a#a iktus 1o%dis pada sela iga > , ja%i se#ela" late%al da%iga%is midklaikula ki%i

Pe%kusi- $atas kanan : sela iga I> linea ste%nalis kanan- $atas ki%i : sela iga > linea midklaikula ki%i- $atas atas : sela iga II linea pa%aste%nal ki%i

'uskultasi $un(i jantung I-II mu%ni %egule%


8/15

- N(e%i lepas negati4- S"i4ting dullness negati4

Pe%kusi Timpani'uskultasi $ising usus ,2=menit+e4leks

dinding pe%ut

$aik

Anggota $+ra/

L+ngan Kanan Kiri

0totTonus : #aik #aik Massa : tidak ada tidak adaSendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan


9/15

3ungsi "atiS


10/15

- Peme%iksaan La#o%ato%ium:S


11/15

- Peme%iksaan US< a#domenKandung empedu: #entuk no%mal dinding tidak mene#al dan tidak te%li"atadan(a #atu

#. Hepatitis i%us akut Dasa% Hepatitis i%us akut:

Aang mendukung:- N(e%i ulu "ati mual munta" ikte%ik pada kulit dan skle%a- Peme%iksaan 3isik:

Hepatomegali , ja%i di #a&a" a%1us 1ostae dengan tepi %ata dan n(e%i tekan- Peme%iksaan La#o%ato%ium:

S


12/15

3oto t"o%a2 menunjukkan #a"&a te%dapat T$ pa%u duple2. - 9diagnosis pasti5. - 9diagnosis pasti

$ PEMERIKSAAN LANJUTAN

). Peme%iksaan da%a" lengkap untuk mengeta"ui adan(a in4eksi k%onis dan untukealuasi

,. Peme%iksaan u%in lengkap untuk mengeta"ui ada tidakn(a ke%usakan pada ginjal danmengealuasi se#e%apa #esa% ke%usakan (ang te%jadi

/. Peme%iksaan 4ungsi "ati untuk mengeta"ui se#e%apa #esa% ke%usakan "ati se%ta untukmengealuasi ikte%us

. Peme%iksaan gula da%a" puasa untuk mengeta"ui ada tidakn(a DM dan untuk ealuasi5. Peme%iksaan koleste%ol untuk mengeta"ui 4ungsi meta#olisme "ati7. Peme%iksaan $T' /2 untuk mengeta"ui ada tidakn(a kuman $T'

) REN;ANA PEN$ELOLAAN). N0N M?DIK'M?NT0S'

a. Ti%a" #a%ing#. Pem#e%ian o#at +H di"entikan da"ulu

,. M?DIK'M?NT0S'a. In4us d%ip SNM; )2, ampul

#. Dompe%idone ta# ,2) ="a%i1. Injeksi ;e4%ia2one ,2) ="a%id. Lie% 1a%e ,2) ="a%ie. ?t"am#utol 5** mg ,2) ="a%i4. >e1t%in /2) ="a%ig. U%da"e2 ,5* mg /2) ="a%i". In4us +L ,* tetes=menit

I PEN;E$A)AN

). Pen1ega"an DIHa. Pen1ega"an p%ime%

). Meningkatkan status giFi indiidu se"ingga tidak %entan te%"adap pen(akitin4eksi

,. Selalu menjaga ke#e%si"an di%i sendi%i se%ta makanan dan minuman (ang akandikonumsi

/. >aksin "epatitis se#agai upa(a p%eenti4. Meningkatkan pengeta"uan indiidu #a"&a #an(ak o#at (ang #e%si4at

"epatotoksik#. Pen1ega"an sekunde%

). Meng"entikan pem#e%ian o#at (ang #e%si4at "epatotoksik,. Penemuan kasus DIH sedini mungkin sangat #e%guna untuk men1ega"

ke%usakan "ati le#i" lanjut/. Pemantauan dengan peme%iksaan la#o%ato%ium 4ungsi "ati. Melakukan US< a#domen

1. Pen1ega"an te%sie%

). T%ansplantasi "ati,. Pen1ega"an T$ pa%u

12


13/15

a. Pen1ega"an p%ime%). Meningkatkan kualitas pemukiman dengan men(ediakan entilasi pada %uma"

dan mengusa"akan aga% sina% mata"a%i dapat masuk ke dalam %uma",. Meningkatkan status giFi indiidu/. Imunisasi $;< te%utama #agi anak

. Tidak mem#ia%kan pende%ita T$; tinggal se%uma" dengan #ukan pende%itaka%ena #isa men(e#a#kan penula%an

5. Meningkatkan pengeta"uan indiidu pejamu 9"ost tentang T$;#. Pen1ega"an sekunde%

). Pem#e%ian o#at anti tu#e%1ulosis 90'T pada pende%ita T$; pa%u sesuaidengan katego%i pengo#atan

,. Penemuan kasus T$; pa%u sedini mungkin dengan melakukan diagnosispeme%iksaan sputum untuk mendeteksi $T' pada o%ang de&asa

/. Diagnosis dengan tes tu#e%1ulin. Melakukan 4oto t"o%a25. Meli#atkan kelua%ga te%dekat se#agai penga&as minum o#at anti tu#e%1ulosis

1. Pen1ega"an te%sie%). Pengo#atan pem#eda"an dengan indikasi te%api #eda":

a. Pasien dengan sputum $T' tetap positi4 9pe%sisten setela" pengo#atandiulang

#. Pasien dengan #atuk da%a" massi4 atau #e%ulang1. Te%api 4istula #%onkopleu%ad. D%ainase empiema tu#e%1ulosise. Untuk mengatasi gangguan mekanik (ang tim#ul pada tu#e%kulosis

tulang 9sepe%ti sta#ilisasi tulang e%te#%a pada pen(akit pott,. 0#at-o#at anti tu#e%kulosis tetap di#e%ikan sampai 7 #ulan setela" ope%asi

J PRO$NOSIS

'd itam : du#ia ad #onam'd 4ungtionam : du#ia ad #onam'd sanationam : du#ia ad malam

K FOLLO< UP

Ra%* 8= A'ri, 8098 '%/%, 0>30* '+ra-atan hari /+(=

S : #atuk makin se%ing sesak napas makin #e%at makan dan minum ku%ang ka%ena %asa sakit di tenggo%okan dan n(e%i pe%ut 9G mual 9G munta" 9- %asa pusing te%us-

te%usan tidak #isa $'$ dalam / "a%i te%ak"i%

0 : Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesada%an : 1ompos mentis Tekanan da%a" : ))*=@* mmHg Nadi : !7 2=menit Pe%napasan : , 2=menit Su"u : /7) o; Mata : konjungtia anemis 9- skle%a ikte%ik 9G Le"e% : K


14/15

ada n(e%i tekan di "atiPeme%iksaan la#o%ato%ium

Da%a" lengkap- H# : !5 g=dl

- Leukosit : ).6** =uL- HT : /* - ?%it%osit : /), juta=ul- $atang : ) - Segmen : )) - L?D : // mm=jam3ungsi "ati- $ili%u#in di%ek : )//@ mg=dL- $ili%u#in indi%ek : 56) mg=dL- 'lkali 4os4atase : ),/ U=L- $ili%u#in total : )!*! mg=dL-


15/15

5. e1t%in /2) ="a%i/. U%da"e2 ,5* mg /2) ="a%i. In4us +L ,* tetes=menit5. 0,,L

15

Documents

Long Case Pandas KOJA