51

u medicinsku struku, Ëemu su pridonijele i afe-re poput one s pandemijskom gripom, te veÊadostupnost informacija o problematiËnimstranama vakcina. Na internetu se danas mo-gu naÊi brojne adrese koje nude informacijete vrste, od web stranica specijaliziranih udru-ga (npr. WAVE - World Association for VaccineEducation, NVIC - National Vaccine Informa-tion Center, Vaccines Uncensored, Vaccinati-on Debate, Informed Parent, Think Twice, IAS- Immunization Awareness Society, PAVE -People Advocating Vaccine Education itd.),preko knjiga na temu cijepljenja, kojih danasveÊ ima na desetine samo s anglosaksonskogpodruËja (npr. autori L. Loat, E. McBean, R.Halvorsen, L. Chaitow, N. Miller, H. Coulteri B. Fischer, C. Diodati, W. James, M. Einstein,M. Tocco, P. i H. Butler, Ch. Murphy, G. Buch-wald, K. Stratton, G. Beattie, V. Scheibner, A.Romm), do mreænih foruma na kojima laiciiznose svoja miπljenja i iskustva.

Argumenti protivnika cijepljenja od19. stoljeÊa do danas nisu se puno promijenili- toksiËnost cjepiva, neuËinkovitost, tj. nedos-tatak potrebe za cijepljenjem, financijski mo-tivirana sprega proizvoaËa s medicinskomstrukom i politikom, te opasnost od druπtvenekontrole posredovane cijepljenjem.

©tetni uËinci cjepiva

Nuspojave vakcina odavno su veri-ficirane i deklariraju ih i proizvoaËi. RijeË jeo lokalnim reakcijama poput bola, eritema,ulceracije, do apscesa na mjestu inokulacije,te sistemskim reakcijama kao πto su febrilitet,osip, glavobolja, artralgija, ponekad slika bo-lesti protiv koje se cijepilo - u Hrvatskoj je2010. godine 111 djece oboljelo od zauπnja-

ka nakon cijepljenja MoPaRu vakcinom; zbogvelike uËestalosti postvakcinalnog poliomi-jelitisa, æiva je vakcina svojedobno zamijenjenaumrtvljenom. Cjepiva mogu uzrokovati trom-bocitopeniju, te alergijske reakcije, ukljuËujuÊii anafilaktiËki πok sa smrtnim ishodom (iznim-no rijetko). VeÊina proizvoaËa i medicinskihstruËnjaka priznaje vrlo rijetku moguÊnost en-cefalitisa, odnosno encefalopatije, te menin-gitisa i neuritisa (neuropatije) s posljediËnimneuroloπkim simptomima (sinkopa, konvulzije,koma) i reverzibilnim i ireverzibilnim senzo-riËkim, motoriËkim i intelektualnim oπteÊe-njem (npr. Guillain-Barreov sindrom). Nijerijetkost da se zbog nuspojava pojedine serijecjepiva povlaËe iz primjene.

Ono πto struËni establiπment i kom-panije odbacuju su, meu laicima i nekim lijeË-nicima raπirene sumnje u vezu vakcine (DiTePer, tj. pertusis) i nagle smrti dojenËadi, sin-droma Ëiji se porast uËestalosti poklapa s uvo-enjem masovnog cijepljenja. SliËno je s pore-meÊajima poput hiperaktivnosti i autizma,gotovo nepoznatima do prije nekoliko deset-ljeÊa; rasprava o tome vodi se u SAD-u i VelikojBritaniji veÊ godinama. Bez obzira na znan-stvene nalaze, tvrdnje mnogih struËnjaka, me-u ostalima i direktorice Druπtva ameriËkihlijeËnika i kirurga (AAPS) Jane Orient, te brojnasvjedoËenja roditelja koji teπka oπteÊenja svojedjece dovode u vezu s cijepljenjem, usprkostisuÊama sudskih postupaka protiv proizvo-aËa cjepiva i istragama pokrenutim predparlamentima, promotori vakcina ne priznajuvezu cjepiva s ozbiljnim bolestima, naroËitos onima koje se javljaju s vremenskim odma-kom. Meutim, ako raËunamo s prolongira-nim pozitivnim uËinkom cjepiva, moramo sesuoËiti i s moguÊnoπÊu da se s vremenom raz-vije i πteta. Posebnu pozornost kritiËara cijep-ljenja privlaËi porast pojavnosti autoimunihbolesti - dijabetesa tipa I, multiple skleroze,reumatoidnog artritisa, sistemskog lupusa,Crohnove bolesti i sl., kao i astme i alergija.Cjepiva su inkriminirana zbog sposobnostiutjecaja na funkciju imunosnog sustava. Mno-gi lijeËnici i imunolozi, primjerice RobertMendelsohn, a u nas SreÊko Sladoljev, upozo-ravaju da uporna viπekratna inokulacija stra-nog antigena moæe konaËno dovesti do hiper-stimulacije imunosnog sustava i proizvodnjeprotutijela na tkiva vlastita organizma. Pri tomnije nevaæno da se cjepiva u tijelo unose nanefizioloπki naËin - intrakutano, supkutano iintramuskularno, zaobilazeÊi prirodni i uobi-Ëajeni naËin kontakta s antigenom - kroz sluz-nicu diπnog i probavnog sustava, uz vaænuulogu koju pri tom imaju sekretorna IgA protu-tijela i drugi lokalni mehanizmi obrane. Osimtoga, nakon inokulacije slijedi prolongiranooslobaanje antigena - i viπe tjedana, za razlikuod kratkotrajne ekspozicije tijekom prirodnogsusreta s infektivnim agensom.

• Na pitanje πto misli o cijepljenju,prosjeËna Êe osoba, pa i veÊina lijeËnika bezpuno razmiπljanja odgovoriti da se radi o jed-nom od najuspjeπnijih medicinskih postu-paka, koji je spasio milijune ljudi od masovnihzaraznih bolesti poput velikih boginja, difterijei poliomijelitisa. Meutim, oni zainteresirani,odnosno upuÊeni, sloæit Êe se da je rijeË o jed-noj od najveÊih kontroverza u medicini, temio kojoj se veÊ desetljeÊima vodi rasprava izme-u protivnika i zagovornika. Pri tom protivnicicijepljenja nisu tek malobrojni dezinformiranii paranoiËni roditelji, odnosno grupice protu-establiπmentski orijentiranih new age akti-vista, veÊ po svojoj brojnosti i obrazovanju,odnosno struËnosti, respektabilan skup udru-ga i pojedinaca - laika kao i lijeËnika i znan-stvenika, koji Ëini ono πto je veÊ ranije prepoz-nato kao antivakcinalni pokret.

Protivnici cijepljenja pojavili su sebrzo po njegovu uvoenju, veÊ poËetkomdruge polovice 19. stoljeÊa, kad se πirom Eu-rope, a zatim i u SAD-u, osnivaju antivakci-nalne lige i organiziraju demonstracije protivzakonske obaveze cijepljenja. Kroz Ëitavo 20.stoljeÊe u znanstvenoj su se literaturi, uspo-redno s izvjeπtajima o pronalasku novih cjepi-va i statistikama o smanjenju incidencije za-raznih bolesti, opisivali sluËajevi oπteÊenjazdravlja koja su povezivana s vakcinama ianalizirane epidemije koje su izbijale usprkoscijepljenju. Antivakcinalisti su odbijali cijepitisvoju djecu i zahtijevali su ukidanje ili preispiti-vanje masovne vakcinacije. No njihov se glasslabo Ëuo zbog dominacije moÊnog medicin-skog establiπmenta koji je bezrezervno po-dræavao cijepljenje. U novije vrijeme svjedocismo πirenja negativnog stava prema vakci-naciji, πto je zahvatilo i zemlje poput naπe;razlozi - porast broja vakcina, pad povjerenja

Cijepljenje - spasod zaraznih bolestiili nepotreban rizik?

Uloga vakcina u povlaËenjuzaraznih bolesti bila je minimalna,

a potrebu za primjenomu danaπnje vrijeme trebalo bi

temeljito preispitati

Lidija Gajski

drugo miπljenje

52

Prema sluæbenim statistikama bla-ge, neposredne postvakcinalne reakcije surazmjerno Ëeste, dok su one ozbiljne iznimnorijetke. No i ovdje, kao i u vezi s lijekovima,treba uzeti u obzir da se nuspojave nedo-voljno i neprimjereno istraæuju. VeÊina autoraCochraneovih sustavnih pregleda (zlatni stan-dard u procjeni zdravstvenih intervencija) iztoga se razloga o nuspojavama vakcina nijemogla izjasniti; oni koji su istraæivali MoPaRunavode da su „dizajn i izvjeπtaj o sigurnostiu studijama s MoPaRu cjepivom, i predmarke-tinπkim, i postmarketinπkim, veÊinom neadek-vatni." U uputi uz DiTePer vakcinu i onu protivgripe jasno piπe da nisu testirane na kancero-genezu, mutagenezu i sterilitet. Slabo istra-æeno cjepivo protiv rotavirusa puπteno je uprimjenu u SAD, da bi 1999. moralo biti po-vuËeno zbog neæeljenih uËinaka, ukljuËujuÊii smrtne ishode. Stoga uobiËajena tvrdnjaproizvoaËa i struËnjaka da znaËajnijih nus-pojava nema, ne znaËi da ih istraæivanja nisudokazala, nego prije da istraæivanja nisu nitiprovedena.

S druge strane, manjkava je i regis-tracija nuspojava u praksi. U AmeriËkoj upraviza hranu i lijekove (FDA), odnosno njezinojsluæbi za prijavu neæeljenih uËinaka vakcina(VAERS) smatraju da se registrira tek 10-15%nuspojava. One koje se javljaju s vremenskimodmakom teπko je povezati s cjepivom, lijeË-nici za taj problem nisu senzibilizirani (osimkad treba domaÊe cjepivo zamijeniti stranim),a za prijavu ozbiljnih oπteÊenja izrazito sudemotivirani jer to povlaËi pitanje odgovor-nosti. Sasvim je sigurno da brojne sluËajevebolesti i smrti za koje ih se optuæuje nisu skri-vila cjepiva, no takoer je istina da su mnogiuzrokovani cjepivima ostali neprepoznati. Ustatistikama mortaliteta male djece, oni seskrivaju pod dijagnozom pneumonije, sepse,gripe, nespecificiranih virusnih bolesti, bolestiæivËanog sustava, pod anoksiËnim oπteÊe-njima mozga, a vjerojatno i pod sindromomnagle smrti - piπu Neil Miller i Gary Goldman.Ta su dvojica znanstvenika doπla do vrlo uzne-mirujuÊeg otkriÊa - na primjeru 34 razvijenedræave pokazali su upadljivu korelaciju izmeu

Opetovani unos imunogeniËogmaterijala u organizam mogao bi, prema ne-kima, uzrokovati suprotan proces - iscrpljiva-nje obrambenog sustava, πto znaËi stvaranjeuvjeta za poveÊanu sklonost teπkim infekcija-ma i razvoju novotvorina. Tumori i druge bo-lesti mogli bi nastati i kao rezultat ugradnjeinokuliranih virusa ili njihovih dijelova u gen-sku osnovu primatelja, kako upozorava no-belovac Joshua Lederberg. Masovna vakci-nacija, prema tome, predstavljala bi genetiËkiinæenjering πirokih razmjera. Stvaranje novihvirusa rekombinacijom divljih i onih iz vak-cine, veÊ je dokazano.

U kontekstu rasprave o moguÊimπtetnim uËincima cijepljenja moramo imatina umu da je broj inokulacija i broj bolestiprotiv kojih se cijepimo u stalnom porastu -u nas je u kalendaru obavezne vakcinacijeukljuËeno deset bolesti s ukupno 45 doza cje-piva. Djeca roena u SAD-u 1948. godinecijepila su se protiv samo jedne bolesti; danaπ-nja i do 16 bolesti. Primjenjuju se kombiniranacjepiva (protiv tri do pet bolesti), pri Ëemunije moguÊe iskljuËiti nepredviene interak-cije. Osim atenuiranih uzroËnika bolesti ilitoksoida, cjepiva sadræe i niz drugih sastojaka.S jedne strane to je strani bioloπki materijalna kojem su virus, odnosno bakterija uzgajani- serum, bubreæno, moædano tkivo i jaja raz-nih æivotinja. Taj materijal izmeu ostalogasadræi proteine koji neobraeni od straneprobavnog i drugih tjelesnih sustava mogubiti toksiËni, a verificiran je i nalaz æivotinjskihvirusa i bakterija. S druge strane, cjepiva sa-dræe kemijske tvari koje sluæe kao konzervansi,stabilizatori i pojaËivaËi, te antibiotike; nekeod tih supstancija smatraju se otrovima - for-maldehid, aluminij, fenol, glicerin i æiva, Ëijije spoj tiomersal svojedobno zbog sumnje natoksiËnost iskljuËen iz veÊine cjepiva. ToËnokoje sve tvari sadræe cjepiva i kakav je njihovuËinak u ljudskom tijelu nije nam poznato jer,prema tvrdnji znanstvenika koji rade u pro-izvodnji vakcina, to nitko nije niti istraæio. Svenavedeno dobiva dodatno na znaËaju kaduzmemo u obzir da se obavezno cijepljenjeprimjenjuje na djeci, i to veÊ od dojenaËke,πtoviπe novoroenaËke dobi. Svaki objektivnilijeËnik i znanstvenik priznat Êe da je naπeznanje i razumijevanje onoga πto Ëini imunos-ni sustav, kao i njegove uloge, joπ uvijek ogra-niËeno. O posljedicama koje bi mogla izazvativanjska agresivna i neprirodna intervencijana imunoloπki (a i neuroloπki) sustav koji jenezreo, odnosno tek u razvoju, a time vjero-jatno i vulnerabilniji, moæemo samo nagaati.»injenica da su svojedobno Japanci zbogznaËajnog porasta bolesti i smrti dojenËadipomaknuli DiTePer vakcinu u stariju dob, nezvuËi ohrabrujuÊe.

smrtnosti dojenËadi i broja cjepiva u kalendaruvakcinacije. Na vrhu ljestvice nalaze se ©ved-ska, Japan, Irska i Francuska s mortalitetomoko 3 na 1000 æivoroenih i 12 doza vakcina,a na dnu SAD sa 6,2 smrti na 1000, i 26 dozavakcina u prvoj godini æivota.

Raymond Obomsawin u svojoj knji-zi Univerzalna imunizacija citira znanstvenikekoji su prouËavali DiTePer vakcinu i neuroloπkereakcije, odnosno oπteÊenja; doπli su do zak-ljuËka da se javljaju u jednog od oko 100 cijep-ljene djece, od Ëega uporno vriπtanje (iritacijaCNS-a) u jednog od 180, konvulzije u jednogod 350, trajno oπteÊenje mozga u jednog od62 000, te smrt u jednog od 71 600 djece.UËestalost teæih poremeÊaja doista se na prvipogled ne Ëini zabrinjavajuÊa. Meutim, u uv-jetima masovne vakcinacije, kad je rijeË o mili-junima, i desetinama milijuna djece, to itekakodobivaju na znaËenju. Dokaz je Ëinjenica dasu neke dræave uspostavile sustav obeπteÊenjaod neæeljenih posljedica cijepljenja. AmeriËkisustav - VICP (Vaccine Injury CompensationProgram) zaprima tisuÊe zahtjeva godiπnje iako se utvrdi da je rijeË o teæem oπteÊenju i daje ono povezano s cijepljenjem, isplaÊuje seodπteta (iz poreza, naæalost, a ne iz profitaproizvoaËa cjepiva). Do 2008. godine ispla-Êeno je 1,7 milijarda dolara.

Djelotvornost cjepiva

Poznato je da nijedan medicinskizahvat nije bez rizika. Ono πto se raËuna jeomjer koristi i πtete. Premda se ovdje radi ozdravoj populaciji i rizik mora biti blizak nuli,mala πteta je prihvatljiva ako se radi o uËin-kovitoj i vrijednoj intervenciji. No upravo tuleæi temeljni problem u vezi s vakcinacijom.Kolika je efikasnost vakcina u sprjeËavanjubolesti i, joπ vaænije, je li masovna vakcinacijauopÊe viπe potrebna?

U potrazi za odgovorom na ova pi-tanja, prva stvar koja Êe nas iznenaditi je Ëinje-nica da ne postoje izravni dokazi o djelotvor-nosti cjepiva u sprjeËavanju bolesti u vezi skojima se primjenjuju. Kad se proizvoaËi,agencije za lijekove i medicinski struËnjaciizjaπnjavaju o uËinkovitosti vakcine, oslanjajuse samo na seroloπka istraæivanja, odnosnonalaze - cjepivo je efikasno ako proizvede po-rast titra antitijela u primatelja. Svaki imunologpotvrdit Êe da koliËina protutijela ne mora bitiu vezi s otpornoπÊu na mikroorganizam. Ljudimogu biti imuni na neku bolest, a da nemajuprotutijela protiv uzroËnika, ili su osjetljivi una-toË visokome titru. Randomiziranih pokusa iliprospektivnih epidemioloπkih studija koji biistraæivali kliniËku uËinkovitost, tj. odgovorilina pitanje je li cijepljena populacija otpornijana bolest nego necijepljena, ima vrlo malo. Iznejasnih razloga oni nisu provedeni u vrijeme

Vakcinacijaje jedan

od postupakas najmanje

znanstvenogutemeljenja

drugo miπljenje

53

trajanja otpornosti nakon cijepljenja. Prirodniimunitet obiËno je doæivotan; onaj induciranvakcinom nerijetko nije, i ako se osoba razboli,to je veÊ u odrasloj dobi kad je kliniËka slikateæa, a komplikacije su ËeπÊe.

Nadalje, tvrde epidemiolozi, pojav-nost bolesti u odreenoj populaciji povezanaje s obuhvatom cijepljenja - epidemije izbijajuonda kad procijepljenost padne, a povlaËe sekad broj cijepljenih poraste. Navodi se primjerepidemije boginja u Stockholmu 1874., kojaje izbila kad je stopa vakcinacije pala na 40%,a nestala kad je ponovo porasla. SliËno se do-godilo u ©vedskoj s hripavcem u osamdesetimgodinama 20. stoljeÊa, u Velikoj Britaniji s is-tom boleπÊu u sedamdesetima, a s ospicamau proπlom desetljeÊu. Zadnjih godina biljeæise povratak ospica u Europi, πto se objaπnjavatime πto meu roditeljima raste trend odbija-nja cijepljenja (za πto su krivi oni koji javno de-monstriraju negativan stav prema cijepljenju).No i protiv ove postavke postoje brojni prim-jeri. Epidemije su izbijale i πirile se usporednos rastom procijepljenosti, i u sredinama gdjeje obuhvat vakcinacije bio visok. Na Filipinimaje poËetkom proπlog stoljeÊa uËestalost difte-rije porasla nakon uvoenja imunizacije, a istose dogodilo u Europi (Francuska, NjemaËka,Madæarska) Ëetrdesetih godina. U Nigeriji jepo poËetku cijepljenja porastao morbiditetod hripavca i difterije, a u Dominikanskoj Re-publici to se dogodilo s hripavcem i ospicama.U Tajlandu je incidencija ospica bila jednaka1982., neposredno prije uvoenja vakcinacije,i 1988. kad je obuhvat iznosio 63%. Tijekomosamdesetih i devedesetih godina πirom Eu-rope i sjeverne Amerike izbijale su epidemijeospica i zauπnjaka unatoË procijepljenosti odËak 96-98%. Postavci koja pojavnost bolestipovezuje s procijepljenoπÊu proturjeËi i Ëinje-nica da se u nekim dræavama i populacijamaepidemije nisu javljale unatoË tome πto vak-cinacije nije bilo - dok su druge „procijepljene"europske dræave u Ëetrdesetima brojile de-setke tisuÊa oboljelih od difterije, Norveπka ukojoj nije bilo vakcinacije imala je tek 50 slu-Ëajeva. Incidencija tuberkuloze u SAD-u, gdjenikad nije bilo beseæiranja, ne razlikuje se bit-no od europskih dræava u kojima je onoobavezno.

»injenici da se zarazne bolesti po-javljuju unatoË visokoj procijepljenosti zago-vornici cijepljenja suprotstavit Êe se argumen-tom da za redukciju, odnosno eradikacijuzaraznih bolesti nije dovoljan bilo kakav, veÊpotpun obuhvat cijepljenja - viπe od 95%.Naime, znaËajan broj necijepljenih u popu-laciji predstavlja rezervoar uzroËnika, dok uvisokoprocijepljenoj populaciji uvjeti za njego-vo odræavanje nestaju. Taj koncept, tj. uËinakkolektivnog imuniteta ili tzv. imuniteta stada,sluæi kao utemeljenje zahtjeva za potpunom

kad su se cjepiva uvodila. Kako je potom koristod cijepljenja prihvaÊena zdravo za gotovo,smatralo se neetiËnim uskratiti cijepljenje kon-trolnoj grupi ispitanika, pa prospektivna istra-æivanja u razvijenom svijetu veÊinom nisu nido danas provedena. Tamo gdje jesu, nisudokazala da cjepivo sprjeËava pojavu bolesti.KliniËke studije s BCG vakcinom izvedeneizmeu 1935. i 1955. varirale su u rezultati-ma od 0% do 80% efikasnosti, a veliki pokusiz sedamdesetih na 260 000 ispitanika nijedemonstrirao protektivan uËinak (u vakcini-ranoj skupini zabiljeæen je neznatno veÊi brojoboljelih). Postoje studije iz zemalja u razvojukoje govore u prilog cijepljenju, no njihovaje metodoloπka vrsnoÊa loπa, a interpretacijanalaza pristrana. Autori Cochraneovog sustav-nog pregleda nisu naπli istraæivanja MoPaRuvakcine koja bi zadovoljila njihove kriterije ina temelju kojih bi se mogla utvrditi efikas-nost tog cjepiva u sprjeËavanju dotiËnih bo-lesti. Meu danaπnjim medicinskim postup-cima vakcinacija je jedan od onih s najmanjeznanstvenog utemeljenja. Stoga se Ëesta tvrd-nja nadleænih epidemiologa i pedijatara dakorist od cijepljenja daleko nadmaπuje rizike,otkriva, kako primjeÊuje ameriËki znanstvenikTrevor Gunn, kao neutemeljena i pauπalna,odnosno kao Ëista predrasuda. U skladu s tim,i program imunizacije koji se provodi πiromsvijeta, u suπtini je, kako tvrdi meunarodniekspert Raymond Obomsawin, projekt bezznanstveno dokazane vrijednosti.

Pristalice cijepljenja kao argumentza njegovu uËinkovitost obiËno nude neiz-ravne retrospektivne epidemioloπke pokaza-telje, koji ne zadovoljavaju striktne znanstve-ne standarde. Iz opisa epidemija vidljivo je danerijetko izbijaju meu djecom koja nisu ci-jepljena iz vjerskih ili svjetonazorskih razlogaili bivaju „uvezene" iz zemalja gdje vakcinacijanije obavezna. Meutim, ima i drugaËijihprimjera. Prema Charlesu Creightonu, autoruopseænog djela Povijest epidemija u Britaniji,epidemije boginja u Europi 1870. i 1871. iz-bijale su mahom meu vakciniranim osoba-ma, dok su se nevakcinirani razbolijevali tekkasno u tijeku epidemije. Isto je primijetio injemaËki lijeËnik Gerhard Buchwald, autorknjige Cijepljenje - posao sa strahom, u vezi sepidemijom boginja 1947. u NjemaËkoj. Idanas se epidemije zaraznih bolesti javljaju imeu cijepljenom djecom. Promotori cijeplje-nja priznaju da nijedno cjepivo nije uËinkovitou potpunosti, odnosno za sve primatelje; u5-10% vakciniranih ono ih neÊe zaπtititi odbolesti. Meutim, u tijeku epidemija (a i spo-radiËno - hripavac), broj oboljelih koji su bilicijepljeni znaËajno je veÊi od oËekivanog uzdeklariranu razinu uËinkovitosti cjepiva; ne-rijetko veÊinu oboljelih Ëine vakcinirana djeca.Tu se postavlja pitanje kvalitete cjepiva i

vakcinacijom (pa se protiv rubeole, primjerice,cijepe i djeËaci), odnosno za zakonskom oba-vezom vakcinacije, te za pozivanje na odgo-vornost roditelja koji ne æele cijepiti svoju dje-cu. Oni, naime, ne samo da ugroæavaju vlas-titu djecu, veÊ i onu drugu, cijepljenu. No tkoje u cijelom tom sklopu ugroæen i za Ëije zdrav-lje i æivot treba strahovati? OËigledno samoza vrlo mali (navodno) broj onih u kojih cje-pivo ne djeluje, za vrlo mali broj onih s kontra-indikacijom za cijepljenje i razmjerno mali brojmale djece koja viπe nemaju majËinih protu-tijela, a joπ nisu doπla u dob za cijepljenje. Jers ostalima, koji Ëine golemu veÊinu, nema ni-kakvih teπkoÊa - uspjeπno vakcinirana djecasigurna su od bolesti, a roditelji nevakciniranepreuzeli su rizik necijepljenja, drugim rijeËimane boje se bolesti koje su u pitanju. Iza zah-tjeva za potpunim obuhvatom populacijecijepljenjem stoji i ideja eradikacije, odnosnopotpune eliminacije bolesti, tj. uzroËnika. Tuse, meutim, postavlja pitanje realnosti teambicije, s obzirom na prirodu mikroorgani-zama, te, ne manje vaæno, potrebe za tim pot-hvatom, odnosno opravdanosti toga impe-rativa.

Kad je rijeË o prosudbi djelotvor-nosti zdravstvenog postupka u uvjetima kadje priroda bolesti cikliËka, a promatrano raz-doblje kratko, treba biti vrlo oprezan sa zak-ljuËcima. Naime, lako se moæe dogoditi da seu uzroËno-posljediËnu vezu dovede on πto jepuka koincidencija. Povijest i znanstvenaistraæivanja pokazuju da su se epidemije za-raznih bolesti javljale u najrazliËitijim okolno-stima. A zagovornici i protivnici cijepljenjaonda biraju ono πto im odgovara.

Uloga u povlaËenjuzaraznih bolesti

DugoroËni trend pada pojavnostizaraznih bolesti i njegovu vezu s vakcinacijomtakoer treba tumaËiti s oprezom. Bolesti po-put boginja i difterije doista su nestale ili go-tovo nestale sa scene, a uËestalost ostalih zna-Ëajno se smanjila. Meutim, njihov pad zapo-Ëeo je joπ u 19. stoljeÊu i do sredine dvadese-tog, kad je uvedena masovna vakcinacija (pro-tiv difterije u Ëetrdesetima, tetanusa i hripavcau pedesetima, te ospica, zauπnjaka i rubeoleu πezdesetima), mortalitet se veÊ spustio nazanemarivu razinu, a incidencija bolesti bilaje znaËajno reducirana i nastavila je padatijednakim intenzitetom. Epidemiologija djeËjeparalize ima neke specifiËnosti - epidemije surazmjerno novijeg datuma, a virulencija uzroË-nika, Ëini se, s godinama se smanjila, pa se po-liomijelitis danas smatra blagom boleπÊu.ZnaËajna redukcija morbiditeta koja se biljeæiu pedesetima posljedica je promjene u defi-niciji te bolesti i definiciji epidemije, odnosno

drugo miπljenje

54

se ne radi samo o opasnosti da epidemijuzaraznih zamijenimo epidemijom degenera-tivnih bolesti, veÊ i da, kako upozoravaju broj-ni struËnjaci, mijeπajuÊi se u djelovanje imu-nosnog sustava promijenimo njegove obram-bene funkcije i sposobnosti s nepredvidljivimi nesagledivim negativnim posljedicama naæivot Ëovjeka kao vrste. Potiskivanje zaraznihbolesti dugoroËno bi moglo biti πtetno jer ob-rambeni sustav uËi i sazrijeva kroz interakcijus mikroorganizmima, odnosno kroz procesbolesti, a moguÊe je da su i simptomi bolesti(febrilitet, bol, proljev) poæeljan i potrebanproizvod evolucije.

Cjepiva iz obaveznog kalendara ko-jima se djeca izlaæu veÊ desetljeÊima (DiTePer,polio, MoPaRu) zahtijevaju temeljito preispi-tivanje djelotvornosti i potrebe za primjenom.Neovisna prosudba vjerojatno bi pokazala danam je veÊina nepotrebna jer ne zadovoljavatemeljne uvjete, a to su, prema britanskomprofesoru Georgeu Dicku - da se radi o teæoj,Ëestoj i nelijeËivoj bolesti, da ne postoje drugemetode njezina sprjeËavanja i da je cjepivouËinkovito i neπkodljivo. Ovo naroËito vrijediza razvijeni dio svijeta, ali i za zemlje u razvoju,gdje se takoer provodi masovna univerzalnaimunizacija (bez prethodnih epidemioloπkihpodataka, mjerenja ishoda i praÊenja kontra-indikacija i nuspojava), ne vodeÊi raËuna oregionalnim posebnostima, i, joπ vaænije, Ëi-njenici da se pojavnost i smrtnost od infektiv-nih bolesti daleko efikasnije smanjuje mjera-ma koje unaprjeuju kvalitetu æivota, u prvomredu onima koje reduciraju siromaπtvo i glad.Jer odavno je poznato da virulenciju mikroor-ganizma presudno odreuje stanje makroor-ganizma i njegov okoliπ. „Pogreπno je tvrditida tuberkulozu izaziva samo bacil, (...) tu do-lazi mnogo vaæniji socijalno-etioloπki mo-ment: nehigijenski stan, æivljenje s tuberkulo-znim, siromaπtvo, slaba hrana, prekomjeranrad", pisao je Andrija ©tampar.

Nova cjepiva

Ako u vezi s tradicionalnim cjepi-vima postoje znaËajne dileme, u vezi s onimakoja se uvode zadnjih godina one su joπ veÊe.

promjene u klasifikaciji koja se u to vrijemedogodila. U osamdesetima, kad je polio-vak-cina uvedena u zemlje u razvoju, nije zabilje-æen bitniji pad incidencije. Tvrdnja da je dif-terija eradicirana zahvaljujuÊi cijepljenju pot-puno je nelogiËna, jer se s obzirom na to dacjepivo ne sadræi uzroËnika, veÊ samo toksoid,u tijelu stvaraju antitijela na proizvod bakte-rije, a ne na samu bakteriju, πto znaËi da cje-pivo ne moæe utjecati na njezino πirenje u po-pulaciji (isto vrijedi za tetanus). Osim toga,protiv difterije je cijepljena tek manjina svjet-skog puËanstva. U ©vedskoj je difterija nestalabez ikakve vakcinacije. Najbolja postignuÊau eradikaciji tuberkuloze biljeæe se u zemlja-ma gdje nije bilo beseæiranja - Nizozemskoj,Islandu i na Havajima. Epidemiologija bolestiprotiv kojih se cijepimo poklapa se s epide-miologijom onih protiv kojih nema masovnevakcinacije - πarlah, reumatska vruÊica, kolera,dizenterija, tifus. Jednom rijeËju, pad pojav-nosti i smrtnosti od infektivnih bolesti nije sedogodio zahvaljujuÊi cijepljenju, veÊ zbogpoboljπanja æivotnih uvjeta - prehrambenih,sanitarnih, stambenih, radnih, kao i pobolj-πanja prihoda i edukacije. Potvrdu takvog slije-da stvari nalazimo i u zemljama TreÊeg svijetagdje se uzmicanje zaraznih bolesti, neovisnoo vakcinama, dogodilo neπto kasnije. Uvjer-ljive znanstvene argumente za ovu postavkunude knjige poput one Alfreda Wallacea(Vaccination a delusion, 1898.), Thomasa Mc-Keowna (The role of medicine - dream, mira-ge or nemesis?, 1979.), Leona Chaitowa (Va-ccination and immunisation: dangers, delu-sions and alternatives, 1987.) i Grega Beattiea(Fooling ourselves - on the fundamental valueof vaccines, 2011.). Zanimljivo je da je i jedanod pronalazaËa polio-vakcine, Albert Sabin,smatrao da vakcinacija nije iole znaËajnijepoboljπala stanje u vezi s bolestima zbog kojihje uvedena.

Kad je rijeË o ospicama, zauπnja-cima i rubeoli, treba reÊi da su te bolesti zad-njih desetljeÊa znaËajno reducirane. U nas ihpraktiËki viπe nema, pa ih mlae generacijeniti ne poznaju. Vakcinacija je u tome vrlovjerojatno imala svoje zasluge. No i ovdje pos-toji "ali". I to vrlo vaæan, moæda najbitniji odsvih do sad razmatranih. Ima li, naime, stvar-ne potrebe da zbog dvije ili tri blage bolestina koje cijepljenjem moæda moæemo utjecati,provodimo rutinsku vakcinaciju cjelokupnihpopulacija djece, s viπekratnim uzastopniminokulacijama kombiniranih cjepiva protivdesetak bolesti? Nije li neracionalno i opasnozbog bolesti koju djeca prebole za tjedandana i Ëija se smrtnost zahvaljujuÊi razvoju ci-vilizacije i medicine gotovo izjednaËila s nu-lom, a uËestalost i znaËaj komplikacija iz istihsu razloga minimalni, troπiti velika novËanasredstva i ograniËene kadrovske resurse, testvarati nove zdravstvene probleme? Pri tom

Obavezna vakcinacija protiv hepatitisa B uve-dena je u nas 1999. godine za dvanaestogo-diπnjake, a 2007. je pomaknuta u novoro-enaËku dob. RijeË je o bolesti Ëija je proπire-nost i vaænost daleko preuveliËana (za potrebeuvoenja cjepiva i skupe terapije) i ako jevakcinu uopÊe trebalo uvoditi (pitanje kliniËkeuËinkovitosti), imala bi mjesto tek u riziËnojpopulaciji (narkomani, homoseksualci). Mnogine odobravaju masovnu imunizaciju protivhepatitisa B; u Europi je jedan od njenih naj-veÊih protivnika francuski ekspert Marc Girard.

Cjepivo protiv HPV-a (humani pa-piloma virus) u nas joπ nije obavezno, no upor-no se lobira u tom smislu, a u meuvremenuga za stotine tisuÊa, u Zagrebu za milijunekuna kupuju lokalne zdravstvene vlasti i veli-koduπno poklanjaju kÊerima hrvatskih brani-telja i onima iz socijalno ugroæenih obitelji.RijeË je o cjepivu koje je jasno nepotrebno -inkriminirani virusi (tip 16 i 18) u populacijisu rijetki, organizam ih veÊinom spontano eli-minira, veza s karcinomom grla maternice jeproblematiËna, cjepivo nema dokazanu kliniË-ku djelotvornost, a broj prijavljenih nuspojavaraste iz dana u dan (samo u SAD-u prijavljenoje viπe od 20 000 nuspojava, ukljuËujuÊi oko100 sumnjivih smrti). Sam karcinom grla ma-ternice ograniËenog je javnozdravstvenogznaËenja, mortalitet je u kontinuiranom padui, πto je najvaænije, moæe se prevenirati i lijeËitina puno efikasnije i racionalnije naËine (edu-kacija o odgovornom spolnom ponaπanju, re-doviti ginekoloπki pregledi, interferon, koni-zacija).

Cijepljenje protiv sezonske gripenije obavezno, no svake se godine cijepi velikbroj ljudi. Autori Cochraneovih sustavnih pre-gleda analizirali su uËinkovitost i sigurnostvakcina protiv gripe u brojnim istraæivanjimaprovedenim proteklih 40 godina na viπe dese-taka tisuÊa ispitanika. Naπli su skromnu koristu populaciji izmeu 16 i 65 godina, no i njusu doveli u pitanje s obzirom na to da su zna-Ëajan broj studija financirali proizvoaËi vakci-na, a njihovi su rezultati pristrani. „Pouzdanaznanstvena uporiπta u vezi s cjepivima protivgripe su oskudna, ali ima dokaza rasprostra-njenog manipuliranja zakljuËcima", ustvrdilisu. U populaciji ljudi iznad 65 godina, koji sei najviπe cijepe, zakljuËak se nije mogao doni-jeti: „Dostupni znanstveni nalazi loπe su kvali-tete i ne daju smjernice u vezi sa sigurnoπÊui efikasnoπÊu cjepiva protiv gripe". Glavni au-tor Tom Jefferson pozvao je na hitno preispiti-vanje preporuka za cijepljenje. S njim bi se slo-æio Anthony Morris, virolog i bivπi glavni kon-trolor za cjepiva u FDA, koji je izjavio da „nemadokaza da je ijedna do sad proizvedena vak-cina protiv gripe efikasna u sprjeËavanju iliublaæavanju te bolesti. Njihovi proizvoaËiznaju da su beskorisne, ali ih svejedno daljeprodaju".

Zaπto uNjemaËkoj,

Austriji i©vicarskoj nema

obaveznogcijepljenja?

drugo miπljenje

55

U vezi s vakcinom protiv pande-mijske gripe, dovoljno je citirati epidemiologaWolfganga Wodarga, nadleænog za zdravstvou VijeÊu Europe, koji je izjavio da se radilo olaænoj epidemiji, medicinskom skandalu sto-ljeÊa u kojem su „farmaceutske kompanijeutjecale na znanstvenike i ustanove javnogzdravstva da se stvori uzbuna i pritisak, te pri-sile vlade πirom svijeta da troπe oskudnezdravstvene resurse na beskorisne mjere vak-cinacije i nepotrebno izloæe milijune zdravihljudi riziku nepoznatih nuspojava nedovoljnoprovjerenih cjepiva".

Kako dalje

I tu dolazimo do „etiologije" posto-jeÊeg stanja u vezi s vakcinacijom. Medicinskipostupci, odnosno tehnologija upitne vrijed-nosti uvodi se i odræava pod pritiskom medi-cinske industrije i globalnih centara moÊi(SZO: „Imunizacija je jedno od najmoÊnijihi najisplativijih oruæja moderne medicine"),uz svesrdnu pomoÊ lokalnih politiËara i medi-cinskih struËnjaka koji u tome vide osobni in-teres. Struka bezrezervno zagovara vakci-naciju - „cijepljenje ima nedvojbene i viπestru-ko dokazane koristi za ljudsko zdravlje", tvrdiinfektolog u novinskom Ëlanku, a epidemio-loginja se nadovezuje tumaËenjem da su„upravo zahvaljujuÊi masovnom cijepljenjus lica Zemlje potpuno iskorijenjene velike bo-ginje" i da „jedino cjepivu moæemo zahvalitii Ëinjenicu da uopÊe nemamo difterije, kojanije nestala sama od sebe". Prema kritiËarimademonstriraju ignoriranje ili pak paterna-lizam i aroganciju - pokret protiv cijepljenjaje „srednjovjekovna parada", kaæe infektolog,„mi nemamo vremena za hipoteze, treba spa-πavati æivote". LijeËnike se dræi u neznanju,javnost plaπi uæasnim posljedicama necijeplje-nja, a neposluπne roditelje progoni sudskimtuæbama i prijavama centrima za socijalnuskrb.

Izabrana literaturas podacima i izvorimakoriπtenim u tekstu:

Wolfe RM, Sharp LK. Anti-vaccinationists past andpresent. BMJ. 2002;325:430-2.WAVE - World Association for Vaccine Educationhttp:// www.novaccine.com/Obomsawin R. Universal immunization: miracle ormasterful mirage. Soil and Health Library;1990.http://www.whale. to/a/obomsawin_b1.html#Only safe vaccine is one that is never used. Vaccinationquotes from doctors and scientists. Rense; 2001.http://www.rense.com/general7/onlysafe.htm Demicheli V, Jefferson T, Rivetti A, Price D. Vaccinesfor measles, mumps and rubella in children. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art.No.: CD004407. http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab004407.htmlMiller NZ, Goldman GS. Infant mortality ratesregressed against number of vaccine doses routinelygiven: Is there a biochemical or synergistic toxicity?Hum Exp Toxicol. 2011;30(9):1420-8. http://het.sagepub.com/content/ early/2011/05/04/ 0960327111407644.full.pdf+htmlVaccine Nation, dokumentarni film, autor Gary Null,2008. ht tp://www.youtube.com/watch?v=6ulAX_MLLhYGunn T. Response to W.H.O. evidence for vaccinesafety and effectiveness. WHALE. http://www.whale.to/m/gunn.htmlDick_G._Practical Immunization. Lancaster: KluwerAcademic Publishers; 1986.Jefferson T, Di Pietrantonj C, Rivetti A, Bawazeer GA,Al-Ansary LA, Ferroni E. Vaccines for preventinginfluenza in healthy adults. Cochrane Database ofSystematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.:CD001269. http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab001269.htmlJefferson T, Di Pietrantonj C, Al-Ansary LA, Ferroni E,Thorning S, Thomas RE. Vaccines for preventinginfluenza in the elderly. Cochrane Database of Syste-matic Reviews 2010, Issue 2. Art. No.: CD004876.http://www2.cochrane.org/reviews/ en/ab004876.htmlLj. Bratonja MartinoviÊ, T. GromaËa Vadanjel: Je licijepljenje zaista bezazleno za zdravlje? Novi list. 23.sijeËnja 2011. http://www.novilist.hr/hr/ Lifestyle/Zdravlje-ljepota/Je-li-cijepljenje-zaista-bezazleno-za-zdravlje

S ovakvim stavom i odnosom pre-ma javnosti, i uz izvjesno dalje πirenje otporaprema cijepljenju, postojeÊi sustav vakcinacijeÊe se prije ili poslije uruπiti. U meuvremenuÊe moæda biti ærtvovano zdravlje onih kojimogu imati koristi od cijepljenja, a sasvim Êe

Prilozi u rubrici „Drugo miπljenje" ne iznose sluæbeno stajaliπte „LijeËniËkih novina";Ëitateljima se prepuπta da sami stvore zakljuËak

Grafovi prikazuju pad smrtnosti od difterije,hripavca i ospica u Australiji; preuzeti su iz knjigeVaccination a parent's dilemma Grega Beattiea,radi dobre reproducibilnosti;u literaturi (npr. u knjizi Raymonda Obomsawina)mogu se naÊi vrlo sliËni grafovi iz drugih regija svijeta

sigurno biti ærtvovano povjerenje ljudi u lijeË-nike i zdravstveni sustav. Stoga je na medi-cinskoj struci i zdravstvenoj administraciji za-datak da πto prije sveobuhvatno znanstvenoistraæe ovo podruËje, ukljuËujuÊi lokalnu po-pulaciju, te na temelju tih nalaza revidiraju ka-lendar cijepljenja na naËin da se nepotrebnai nedokazano djelotvorna cjepiva iskljuËe, aona za koja bi se pokazalo da su korisna, zadr-æe ili ograniËe na ugroæene pojedince i popu-lacije. Prethodno bi trebalo preispitati i samkoncept vakcinacije, tim viπe πto se kalendarcijepljenja i dalje proπiruje (rotavirus, pneu-mokok), a govori se i o cijepljenju protiv raka,ateroskleroze i sl. SljedeÊa bi zadaÊa bila is-tinito i sveobuhvatno informiranje lijeËnika istanovniπtva, jer samo upuÊeni ljudi mogu do-nositi dobre odluke. Zakonsku obavezu cijep-ljenja trebalo bi temeljito razmotriti i po mo-guÊnosti ukinuti, kao πto je to sluËaj u viπe dru-gih dræava (skandinavske zemlje, NjemaËka,Austrija, ©vicarska) gdje se cijepljenje prepo-ruËuje, ali nije obavezno, te odluku o cijep-ljenju prepustiti slobodnom izboru roditelja.Znanstveni nalazi, odnosno dokazi, u ovomsu sluËaju daleko preslabi, kako smatra JaneOrient, da bi imali prioritet nad odlukom paci-jenta, roditelja i lijeËnika praktiËara.

Obavezna, neselektivna, masovnaimunizacija odstupa od temeljnih naËela mo-derne medicine - individualiziranog pristupai informiranog pristanka (ali i od temeljnih na-Ëela demokracije - graanske slobode i osob-nog izbora, uklapajuÊi se u trend jaËanja totali-tarizma i globalne kontrole nad ljudima), abez pravog razloga i opravdanja. Jer ovdje sene radi o jasnoj i neupitnoj dobrobiti stanov-niπtva, njegovoj nesumnjivoj zaπtiti i „viπem",javnozdravstvenom interesu, odnosno sigur-nosti zajednice, veÊ o predmetu, tj. postupkuprepunom nejasnoÊa i kontroverzi, o kojem,dok se one ne raπËiste kroz struËnu i javnu ras-pravu, trebaju ponaosob odluËivati oni koji Êesnositi njegove posljedice.

(lidija-gajski@zg.t-com.hr)

•••••

drugo miπljenje