LLL’é L’’éé’équilibre acide quilibre acidequilibre acide- - … · abdomen sensible, ECG : AC/FA GDS : pH 7,31 PaCO 222 mmHg PaO 2 110 Bicar 10 SBE -15 Na 136 mM K 4,5

Dr Marc ANDRONIKOF, APHP.

LLLL’é’é’é’équilibre acidequilibre acidequilibre acidequilibre acide----basebasebasebase

dans tous ses dans tous ses dans tous ses dans tous ses éééétatstatstatstats

Dr M. Andronikof Urgences adultes,

A. Béclère (AP-HP)-ClamartJournée CMUC 2012


Dubin A, Menises MM, Masevicius FD, et al. Comparison of

three different methods of evaluation of metabolic acid-base disorders. Crit Care Med 2007; 35:1264-1270

Stewart PA. Modern quantitative acid-base chemistry.

Can J Physiol Pharmacol 1983; 61: 1444-1461

Fencl V, Jabor A, Kazda A, et al. Diagnosis of metabolic

acid-base disturbances in critically ill patients. Am J Respir CritCare Med 2000; 162: 2246-2251

Henderson LJ. Concerning the relationship between

the strength of acids and their capacity to preserve neutrality.Am. J. Physiol.1908, 21, 173-179

Hasselbalch KA. Die Berechnung der Wasserstoffzahl des Blutes aus der freien und gebunden Kohlensäure desselben, und die Sauerstoffbindung des Blutes als Funktion der Wasserstoffzahl Biochemische Zeitschrift1917, 78, 112-144.

pH = pK + logBase

Acide (αPCO2)

(HCO3-)

DIF = [Na+] + [K+] + [Mg++] + [Ca+] - [Cl-] - [lactate] (mmol/L)

TIF = [Na+] + [K+] + [Mg++] + [Ca+] - [Cl-] - [lactate] - [1000 x 2,46 x 10-11 x PaCO2/10-pH] + [alb x (0,123 x pH - 0,631)] + [phos x (0,309 x pH - 0,469)]


7,40 [7,38-7,42]

13 [11-15]

5,4 [4,9-5,9]

24 [22-26]

0 [+2/-2]

0 [0/-3]

96 [94-98]

7,40 [7,38-7,42]

98 [82-110]

40 [36-44]

24 [22-26]

0 [+2/-2]

0 [0/-3]

96 [94-98]

pH

PaO2

PaCO2

HCO3- (mmol/L)

Base Excess

Standard Base Excess

Saturation en O2 (%)

En kPaEn Torr (mm Hg)

Tableau de normalité et d’équivalence des gaz du sang artériels

Il faut multiplier par 7,5 le chiffre en kPa pour obtenir l’équivalent en mm Hg


1 – Bien repérer chaque élément et lui affecter une pondération.

2 – Analyser pas à pas chaque élément séparément.

3 – Formuler des hypothèses diagnostiques et étiologiques

4 – Traiter selon les éléments apportés par les deux visions (immédiate, prospective)

5 – Se donner des objectifs

6 – Contrôler

7 – Adapter

Plan à suivre


Cas clinique 1

Une femme de 80 ans hypertendue sous Aldactazinesans autre antécédent a le bilan suivant :

Na 125 mmol/l.

K 3 mmol/l.

Cl 88 mmol/l.

HCO3- 34 mmol/l.

Protides 70 g/l.

Urée 6 mmol/l.

Créatinine 90 µmol/l.

pH 7,52

SBE : +8

Quel est le trouble acidoQuel est le trouble acidoQuel est le trouble acidoQuel est le trouble acido----basique, comment le traiter?basique, comment le traiter?basique, comment le traiter?basique, comment le traiter?Quelles sont la PaO2 et la PaCO2 attendues ? Quelles sont la PaO2 et la PaCO2 attendues ? Quelles sont la PaO2 et la PaCO2 attendues ? Quelles sont la PaO2 et la PaCO2 attendues ?


CardiovasculairesVasoconstriction artériolaireDiminution de la perfusion coronaireBaisse du seuil d’ischémie myocardiquePrédisposition aux arythmies supra-ventriculaires et ventriculaires réfractaires

RespiratoiresHypoventilation avec leur corollaire d’hypoxémie et d’hypercapnie

MétaboliquesStimulation de la glycolyse anaérobie et de la production d’acides organiquesHypokaliémieHypocalcémieHypomagnésémie, hypophosphorémie

CérébralesDiminution de la perfusion cérébralesTétanie, myoclonies, convulsionDélire, obnubilation, coma

Conséquences d’une alcalose profonde


Hyperventilations d’origine centraleStimulus psychiques (volonté, douleur, émotion, panique)Hyperthermie majeure (coup de chaleur, hyperthermie maligne)Affection du système nerveux central : traumatique, vasculaire, infectieuse, tumoraleEncéphalopathies hépatique, porto-cave, de WernickeIntoxications aiguës : salicylés, oxyde de carboneAnoxies cérébrales de causes diversesAmines pressivesProgestérone (grossesse)

Hyperventilations d’origine hypoxiqueAvec hypoxémie :

Crise d’asthmePneumopathie aiguëŒdème aigu pulmonaireEmbolie pulmonaireTrauma thoracique avec volet costalPneumothorax compressif, pleurésie abondanteCardiopathies avec shunt droit-gaucheSéjour en haute altitude

Avec hypoxie d’origine circulatoire :Choc cardiogéniqueChoc hémorragiqueChoc septiqueChoc anaphylactique

Par diminution quantitative ou qualitative du transport de l’O2 par l’hémoglobine :

Anémie sévèreMéthémoglobinémieIntoxication oxycarbonée

Hyperventilations d’origine mécanique ou passiveAccidentelles : volume courant ou fréquence trop élevésDélibérées : traitement de l’œdème cérébral, d’une acidose métabolique

Etiologies des alcaloses respiratoires


Quelle compensation acidoQuelle compensation acidoQuelle compensation acidoQuelle compensation acido----basique basique basique basique ????

1) 1) 1) 1) Compensation mCompensation mCompensation mCompensation méééétabolique dtabolique dtabolique dtabolique d’’’’un trouble un trouble un trouble un trouble acidoacidoacidoacido----basique respiratoirebasique respiratoirebasique respiratoirebasique respiratoire ????

Aigu : ∆∆∆∆SBE = 0 x SBE = 0 x SBE = 0 x SBE = 0 x ∆∆∆∆PaCO2 = 0PaCO2 = 0PaCO2 = 0PaCO2 = 0

Ex : PaCO2 = 50 mmHg (∆PCO2 = 10) ∆SBE = 0,4 x 10 = +4 donc SBE = 4

ChroniqueChroniqueChroniqueChronique : ∆∆∆∆SBE = 0,4 x SBE = 0,4 x SBE = 0,4 x SBE = 0,4 x ∆∆∆∆PaCO2PaCO2PaCO2PaCO2

= 78 mm Hg

CritCritCritCrit Care Med 1998;26:1173Care Med 1998;26:1173Care Med 1998;26:1173Care Med 1998;26:1173----1179117911791179


Quelle compensation acidoQuelle compensation acidoQuelle compensation acidoQuelle compensation acido----basique basique basique basique ????

1) 1) 1) 1) Compensation mCompensation mCompensation mCompensation méééétabolique dtabolique dtabolique dtabolique d’’’’un trouble acidoun trouble acidoun trouble acidoun trouble acido----basique respiratoirebasique respiratoirebasique respiratoirebasique respiratoire ????

Aigu : ∆∆∆∆SBE = 0 x SBE = 0 x SBE = 0 x SBE = 0 x ∆∆∆∆PaCO2 = 0PaCO2 = 0PaCO2 = 0PaCO2 = 0

Ex : PaCO2 = 50 mmHg (∆PCO2 = 10) ∆SBE = 0,4 x 10 = +4 donc SBE = 4

ChroniqueChroniqueChroniqueChronique : ∆∆∆∆SBE = 0,4 x SBE = 0,4 x SBE = 0,4 x SBE = 0,4 x ∆∆∆∆PaCO2PaCO2PaCO2PaCO2

2) 2) 2) 2) Compensation respiratoire dCompensation respiratoire dCompensation respiratoire dCompensation respiratoire d’’’’un trouble acidoun trouble acidoun trouble acidoun trouble acido----basique mbasique mbasique mbasique méééétaboliquetaboliquetaboliquetabolique

En En En En acidoseacidoseacidoseacidose mmmméééétabtabtabtab : ∆∆∆∆PaCO2 = 1x PaCO2 = 1x PaCO2 = 1x PaCO2 = 1x ∆∆∆∆SBESBESBESBE

Ex : si SBE = -10 ∆PaCO2 = 1x –10 donc PaCO2 = 40 – 10 = 30

En alcalose mEn alcalose mEn alcalose mEn alcalose méééétaboliquetaboliquetaboliquetabolique : ∆∆∆∆PaCO2 = 0,6 X PaCO2 = 0,6 X PaCO2 = 0,6 X PaCO2 = 0,6 X ∆∆∆∆SBESBESBESBE

Ex : si SBE = + 10 ∆PaCO2 = 0,6 x 10 = + 6 donc PaCO2 = 46

CritCritCritCrit Care Med 1998;26:1173Care Med 1998;26:1173Care Med 1998;26:1173Care Med 1998;26:1173----1179117911791179


Alcalose mAlcalose mAlcalose mAlcalose méééétaboliquetaboliquetaboliquetabolique

Les questions :Les questions :Les questions :Les questions :

État clinique immédiat Retentissement

Mécanisme – Étiologies

Traitement

Symptomatique de l’alcalose ?Étiologique ?

Orientation

Du retentissement ?


Alcalose Alcalose Alcalose Alcalose mmmméééétaboliquetaboliquetaboliquetabolique

Quel mécanisme ?

Association obligatoire de 2 mécanismes.

1 - Création = augmentation HCO3

- quelle que soit la cause :

Apport extrinsèque

Apport intrinsèque

Perte digestive d’acide

(vomissement, sonde gastrique)

Perte urinaire d’acide

Transfert cellulaire (déficit K+)

Contraction VEC

2 – Maintien

HypokaliHypokaliHypokaliHypokaliéééémiemiemiemie…………

HypovolHypovolHypovolHypovoléééémiemiemiemie


Les outils de dLes outils de dLes outils de dLes outils de déééécisioncisioncisioncision

Clinique ++

Anamnèse ++

Connaissances des mécanismes

pH urinaire

Équation des gaz alvéolairesPO2 + PCO2 = 140


Alcalose mAlcalose mAlcalose mAlcalose méééétaboliquetaboliquetaboliquetabolique

Les bases du traitement Les bases du traitement Les bases du traitement Les bases du traitement

1 – Supprimer la cause

2 – Restaurer la volémie

3 – Apporter du K+

En pratique : NaCl 9°/°°

Dans les cas extrêmesHCl ou ClARG sur voie centrale

Vitesse max : 0,2 mmol/kg/hCombien ?

Ex : Pour baisser de 10 mmol HCO3- pour 70 kg

passer 0,5 x 70 x 10 = 350 mmol(volume distribution = 0,5 x le poids)

K+ et réfléchir


Cas clinique 1

Une femme de 80 ans hypertendue sous Aldactazinesans autre antécédent a le bilan suivant :

Na 125 mmol/l.

K 3 mmol/l.

Cl 88 mmol/l.

HCO3- 34 mmol/l.

Protides 70 g/l.

Urée 6 mmol/l.

Créatinine 90 µmol/l.

pH 7,52

SBE : +8

Quel est le trouble acidoQuel est le trouble acidoQuel est le trouble acidoQuel est le trouble acido----basique, comment le traiter?basique, comment le traiter?basique, comment le traiter?basique, comment le traiter?Quelles sont la PaO2 et la PaCO2 attendues ? Quelles sont la PaO2 et la PaCO2 attendues ? Quelles sont la PaO2 et la PaCO2 attendues ? Quelles sont la PaO2 et la PaCO2 attendues ?

Compensation : ∆PaCO2 = 0,6 x SBE= 0,6 x 8 = + 4,8PaCO2 = 45 mmHgPaO2 +PaCO2 = 140PaO2 = 95 mmHg


H0 H+3 H+18

Na (mM) 124 125 129

K (mM) 1,4 1,8 2,5

Cl (mM) 53 60 79

HCO3- (mM) 50 50 43

Protides (g/L) 86 80 62

Urée mM 30 29 15,2

Créatinine µM 155 135 88

Glycémie (mM) 6,3 4 2,6

Femme 45 ans, vomissements itératifs

Cas clinique 2


K+ = 1,4 mM

K+ = 2,5


K+ = 1,9H + 28


K+ = 3,7

K+ = 4,2


H0 H+3 H+18 H+28 H+28 H+40 4e

jour

Na (mM) 124 125 129 130 138 140

K (mM) 1,4 1,8 2,5 1,9 1,9 3,7 4,2

Cl (mM) 53 60 79 87 107 110

HCO3-

(mM) 50 50 43 35 27 22

Protides (g/L)

86 80 62 58 65 63

Urée mM 30 29 15,2 8,4 2,4 3,5

CréatininµM

155 135 88 78 65 72

Glycémie (mM)

6,3 4 2,6 4,3 5 6

Evolution métabolique du séjour


Femme de 25 ans, Anorexie mentale

pH = 7,61

Bicar = 67 mmoles/L

PaO2= ?

PaCO2= ?

Na ?

K ?

Cas clinique 3


= 66,7= 60 mm Hg

femme de 25 ans, anorexie mentale

BE = 67-27= + 40



suite


Cas clinique 4Cas clinique 4Cas clinique 4Cas clinique 4

Un patient de 78 ans obèse, diabétique, tabagique, insuffisant respiratoire chronique sous 2L/min d’oxygène nocturne au domicile, est adressé aux Urgences pour un syndrome fébrile avec aggravation de la dyspnée.

A l’examen, le patient est conscient.La température est à 39°C ; la PA est à

100/60 mmHg et à l’évidence, on trouve une pneumopathie droite.

Gaz du sang à l’arrivée en air ambiant :

· pH : 7,20.· PaO2 : 50 mmHg.· PaCO2 : 65 mmHg.· HCO3

- : 26 mmol/L.· Saturation : 82 %· SBE : –10.

Quelles sont les anomalies acidoQuelles sont les anomalies acidoQuelles sont les anomalies acidoQuelles sont les anomalies acido----basiquesbasiquesbasiquesbasiques ????


Acidose mAcidose mAcidose mAcidose méééétaboliquetaboliquetaboliquetabolique

Les questions :

État clinique immédiat – Retentissement ?

Mécanisme – Étiologies ?

Traitement ?

Orientation ?

de l’acidose ?

général (symptomatique, étiologique) ?


Acidose mAcidose mAcidose mAcidose méééétaboliquetaboliquetaboliquetabolique

Les outils de décision

Trou anioniqueNa – (Cl + HCO3)

Osmolarité calculée Osmolarité mesurée

Équation des gaz alvéolaires

Les dosages spécifiques

« S. Base excess »

2[Na] + [K] + urée + G +…

PO2 + PCO2 = 140


Cas clinique 5

Femme de 87 ans, 50Kg, diarrhée depuis qq joursseul ATCD = HTA sous inhibiteur calcique.Elle est amenée par son fils : Marbrures, Tre 36°C, PA 110/90, FC 160/min, abdomen sensible, ECG : AC/FA

GDS :pH 7,31PaCO2 22 mmHgPaO2 110Bicar 10SBE -15

Na 136 mMK 4,5Cl 110Bicar 12Prot 70 g/LUrée 14 mMCréatinine 141µM

Lactate : 4,9 mMCa 2,2 mMTroponine nég.

Quelle analyse faites-vous ?

Quel est votre traitement des premières heures ?


Cas clinique 6Cas clinique 6Cas clinique 6Cas clinique 6Femme de 85 ans état de choc au domicile.

Antécédents : HTA traitée par un inhibiteur de l’enzyme de

conversion.Au domicile, la patiente est consciente, marbrée, en

état de choc.PA 75/35 mmHg, FC 110/min et F ventilatoire

24/min.Notion de diarrhée depuis 48 heures.

Lors de la prise en charge pré-hospitalière, la patiente reçoit de l’oxygène nasal, 3 litres de sérum physiologique pour un poids estimé à 70 kg.

Aux Urgences, elle reste marbrée, PA 108/48 mmHg, FC 104/min saturation a 100 %

Les gaz du sang en air ambiant montrent : pH 7,31 ; PaO2 85 mmHg ; PaCO2 30 mmHg ; bicarbonates 16 mmol/l, SBE -10.

Le ionogramme sanguin prélevé en même temps est le suivant :

· Na : 140 mmol/L.· K : 2,4 mmol/L.· Cl: 118 mmol/L.· HCO3

- : 14 mmol/L.· Urée : 20 mmol/L.· Protides : 66 g/l.· Créatinine : 210 µmol/L.Lactate : 6,9 mmol/L: calcémie : 1,78mmol/L.

Quelle est votre analyse des anomalies Quelle est votre analyse des anomalies Quelle est votre analyse des anomalies Quelle est votre analyse des anomalies mmmméééétaboliques et votre conduite taboliques et votre conduite taboliques et votre conduite taboliques et votre conduite àààà tenirtenirtenirtenir ????


Cas clinique 8Cas clinique 8Cas clinique 8Cas clinique 8Un homme de 25 ans est adressé aux Urgences pour

malaise

Comment analysez-vous le tableau clinique et expliquez-vous la modification des gaz du sang ?

Le premier bilan montre: Na : 128 mmol/L.K : 7,5 mmol/L.Cl : 87 mmol/L.HCO3- : 6 mmol/L.Protides : 77 g/l.Urée : 14 mmol/L.Créatinine : 197 µmol/L.Glycémie : 40 mmol/L.

GDS artériels en air ambiant : pH 7,02 PaCO2 14 PaO2 100 mmHgBicar 3,5 mmol/LSBE –25,6

Juste après son arrivée, il fait un arrêt cardiaque.

Après réanimation, les gaz du sang sont les suivants :

pH 6,87PaCO2 40PaO2 442 mmHgSBE –23.


Traitement d’une acidose métabolique

1) Traitement commun à toutes les acidoses

Stabilisation

O2

VolémieHémodynamique

Equilibration électrolytique

K+

Ca++

2) Traitements particuliers

Trou anionique

Dosages


2) Traitements particuliers

TA nl

TA

Nmmoles = ∆Bicar x 0,5 x poidsBicar

Cétose

Lactate

Créatinine

Toxiques

Bicar si hyperK !


1 – Bien repérer chaque élément et lui affecter une valeur.

2 – Analyser pas à pas chaque élément séparément. Utiliser les outils.outils.outils.outils.

3 – Formuler des hypothèses diagnostiques et étiologiques

4 – Traiter selon les éléments apportés par les deux visions (immédiate, prospective)

5 – Se donner des objectifs

6 – Contrôler

7 – Adapter

Plan de prise en charged’un trouble métabolique


Prise en charge d’un trouble métabolique

Outils simples

Dans un Plan structuré


Bibliographie

Andronikof M. Troubles acidobasiques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Médecine d’urgence, 25-100-A-20, 2009.

Ichai C, Quintard H, Ortan JC. Désordres métaboliques en réanimation- de la physiologie au traitement. Editions Springer 2010, 508 p.

Levraut J. Comment interpréter une acidose en médecine d’urgence ? Ann Fr Med Urg (2011), 1 :112-122.

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Schlichtig R, Grogono AW, Severinghaus JW. Human PaCO2 and standard base excess compensation for acid-base imbalance. Crit Care Med 1998; 26: 1173-1179.

Adrogué HJ, Madias NE. Management of life-threatening acid-base disorders. N Engl J Med 1998; 338: 107-111.

Adrogué HJ, Madias NE. Management of life-threatening acid-base disorders. N Engl J Med 1998; 338: 26-34.

XIXe Conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgences. Correction de l’acidose métabolique en réanimation. Réanim urgences 1999; 8: 426-432.

Fencl V, Jabor A, Kazda A, et al. Diagnosis of metabolic acid-base disturbances in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 2246-2251. Po HN, Senozan NM. Henderson-Hasselbalch Equation: Its History and Limitations. J Chem Educ2001; 78, 1499-1503. Dubin A, Menises MM, Masevicius FD, et al. Comparison of three different methods of evaluation of metabolic acid-base disorders. Crit Care Med 2007; 35:1264-1270.


Trouble non univoque

alc métab + acid resp

Trouble non univoque

acid métab + alc resp

Acidose mixte

Alcalose mixte

Aigu = aucune correctionChronique :

∆SBE = 0,4 x ∆PaCO2

HCO3- augmente (création

lente par le rein)Acidose

respiratoire

Aigu = aucune correctionChronique :

∆SBE = 0,4 x ∆PaCO2

HCO3- baisse (élimination

lente par le rein)Alcalose

respiratoire

∆PaCO2 = 0,6 x ∆SBE Ou

Elévation PaCO2 de 0,7 mmHgpour chaque mmole de

bicarbonate en plus

PaCO2 augmente (hypoventilation immédiate

compensatoire)

Alcalose métabolique

∆PaCO2 = ∆SBEOu aussi (si chronique)PaCO2 = décimale du pH

PaCO2 baisse(hyperventilation immédiate

compensatoire)

Prévision de correction (PaCO2 en mm Hg)

Réaction attendueConséquenc

ePaCO2HCO3

-

pH = pK + log

Base

Acide (αPCO2)

(HCO3-)

=

=

=

=

Acidose métabolique

Tableau récapitulatif des troubles acido-basiques et de leur compensation

Documents

LLL’é L’’éé’équilibre acide quilibre acidequilibre acide- - … · abdomen sensible, ECG : AC/FA GDS : pH 7,31 PaCO 222 mmHg PaO 2 110 Bicar 10 SBE -15 Na 136 mM K 4,5