Upload
ayunda
View
221
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
1/37
BAB I
Pendahuluan
1. Latar Belakang
Di Ruangan UPJ yang kami datangi, data yang kami peroleh
adalah dari 100% umlah klien yang ada, !0% nya di Diagno"a #$. &ami
mera"a tertarik dengan ka"u" ter"e'ut, dan ingin memahaminya le'ih
dalam lagi. #$ atau (agal antung konge"ti) adalah ketidak mampuan
antung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi ke'utuhan
aringan akan ok"igen dan nutri"i. Penye'a'nyapun 'erma*am+ma*am,
'i"a karena pola makan yang "alah, pola aktiita", dan arang olahraga.
-. uuan
a. uuan Umum
Dapat mengelola pa"ien #$.
'. uuan &hu"u"
1/. engetahui Pengertian #$
-/. engetahui tanda dan geala #$
/ engetahui Pato)i"ologi dan 2tiologi #$
3/. engetahui Diagno"a kepera4atan #$
!/. engetahui indakan yang akan dilakukan untuk &lien #$
BAB II
1
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
2/37
inauan ori
A. De)ini"i
(agal antung konge"ti) adalah "indrom klini" yang 'era"al dariketidakmampuan antung untuk memompa darah yang *ukup terok"igena"i
untuk memenuhi ke'utuhan meta'oli"m tu'uh. 56ettina, -00! 7 83/
(agal antung konge"ti) adalah ketidak mampuan antung untuk
memompa darah yang adekuat untuk memenuhi ke'utuhan aringan akan
ok"igen dan nutri"i. I"tilah gagal antung konge"ti) paling "ering kalau
teradi gagal antung "i"i kiri dan "i"i kanan. 59melt:er;Bare, -001/
B. 2tiologi
(agal antung konge"ti) dapat di"e'a'kan oleh 7
1. &elainan otot antung (agal antung "ering teradi pada penderita
kelainan otot antung, di"e'a'kan menurunnya kontraktilita" antung.
&ondi"i yang menda"ari penye'a' kelainan )ung"i otot men*akup
aterio"klero"i" koroner, hiprten"i arterial, dan penyakit degenerati) atau
in)lama"i.
-. Atero"klero"i" koroner engaki'atkan di")ung"i miokardium
karena terganggunya aliran darah ke otot antung. eradi hipok"ia dan
a"ido"i" 5aki'at penumpukan a"am laktat/. In)ark miokardium 5kematian"el antung/ 'ia"anya mendahului teradinya gagal antung. Peradangan
dan penyakit miokardium degenerati), 'erhu'ungan dengan gagal antung
karena kondi"i yang "e*ara lang"ung meru"ak "era'ut antung,
menye'a'kan kontraktilitaa" menurun.
. $iperten"i "i"temik atau pulmonal 5peningkatan a)terload/
eningkatkan 'e'an kera antung dan pada gilirannya mngaki'atkan
hipertro)i "era'ut otot antung
3. Peradangan dan penyakit myo*ardium degenerati) Berhu'ungan
dengan gagal antung karena kondi"i ini "e*ara lang"ung meru"ak
"era'ut antung, menye'a'kan kontraktilita" menurun.
!. Penyakit antung lain. (agal antung dapat teradi "e'agai aki'at
penyakit antung yang "e'enarnya, yang ""e*ara lang"ung mempengaruhi
antung. ekani"me 'ia"anya terli'at men*akup gangguan aliran darah
yang ma"uk antung 5"teno"i" katup "emiluner/, ketidak mampuan antung
2
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
3/37
untuk mengi"i darah 5tamponade, perikardium, perikarditi) kon"trikti),
atau "teno"i" A
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
4/37
'erna)a" dan in"omnia yang teradi karena di"tre""
perna)a"an dan 'atuk.
d. &egeli"ahan dan ke*ema"an eradi aki'at gangguan
ok"igena"i aringan, "tre"" aki'at ke"akitan 'erna)a" dan
pengetahuan 'ah4a antung tidak 'er)ung"i dengan 'aik.
-. (agal antung kanan7
a. &onge"ti) aringan peri)er dan i"eral.
'. 2dema ek"trimita" 'a4ah 5edema dependen/, 'ia"anya edema
pitting, penam'ahan 'erat 'adan.
*. $epatomegali. Dan nyeri tekan pada kuadran kanan ata"
a'domen teradi aki'at pem'e"aran ena di hepar.
d. Anore?ia dan mual. eradi aki'at pem'e"aran ena dan
"tati" ena dalam rongga a'domen.
e. 6okturia
). &elemahan.
D. Pato)i"iologi
ung"i antung "e'agai "e'uah pompa diindika"ikan oleh
kemampuannya untuk memenuhi "uplai darah yang adekuat ke"eluruh
'agian tu'uh, 'aik dalam keadaan i"tirahat maupun "aat mengalami "tre""
)i"iologi"
ekani"me )i"iologi" yang menye'a'kan gagal antung meliputi
keadaan+keadaan 7
1. Prelood 5'e'a' a4al/
Jumlah darah yang mengi"i antung 'er'anding lang"ung dengan
tekanan yang ditim'ulkan oleh panangnya regangan "era'ut antung.
-. &ontraktilita"
Peru'ahan kekuatan kontrik"i 'erkaitan dengan panangnya
regangan "era'ut antung.
4
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
5/37
. A)terlood 5'e'an akhir/
Be"arnya tekanan entrikel yang haru" diha"ilkan untuk
memompa darah mela4an tekanan yang diperlukan oleh tekananarteri.
Pada keadaan gagal antung, 'ila "alah "atu @ le'ih dari
keadaan diata" terganggu, menye'a'kan *urah antung menurun,
meliputi keadaan yang menye'a'kan prelood meningkat *ontoh
regurgita"i oarta, *a*at "eptum entrikel.
enye'a'kan a)terlood meningkat yaitu pada keadaan
"teno"i" oarta dan hiperten"i "i"temik. &ontraktilita" miokardium
dapat menurun pada In)ark miokardium dan kelainan otot antung.
Adapun mekani"me yang menda"ari gagal antung meliputi
menurunnya kemampuan kontraktilita" antung, "ehingga darah
yang dipompa pada "etiap kontrik"i menurun dan menye'a'kan
penurunan darah ke"eluruh tu'uh.
Apa'ila "uplai darah kurang keginal akan mempengaruhi
mekani"me pelepa"an renin+angioten"in dan akhirnya ter'entuk
angioten"in II mengaki'atkan terang"angnya "ekre"i aldo"teron dan
menye'a'kan reten"i natrium dan air, peru'ahan ter"e'ut
meningkatkan *airan ektra+intraa"kuler "ehingga teradi
ketidak"eim'angan olume *airan dan tekanan "elanutnya
teradi edema. 2dema peri)er teradi aki'at penim'unan *airan
dalam ruang inter"tial. Pro"e" ini tim'ul ma"alah "eperti nokturia
dimana 'erkurangnya a"okontrik"i ginal pada 4aktu i"tirahat dan
uga redi"tri'u"i *airan dan a'"orp"i pada 4aktu 'er'aring. (agal
antung 'erlanut dapat menim'ulkana"ite", dimana a"ite" dapat
menim'ulkan geala+geala ga"trointe"tinal "eperti mual, muntah,
anorek"ia.
5
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
6/37
Apa'ila "uplai darah tidak lan*ar diparu+paru 5darah tidak
ma"uk keantung/, menye'a'kan penim'unan *airan diparu+paru
yang dapat menurunkan pertukaran -dan #o- antara udara dan
darah diparu+paru . "ehingga ok"igeni"a"i arteri 'erkurang dan
teradi peningakatan #-, yang akan mem'entuk a"am didalam
tu'uh. 9itua"i ini akan mem'erikan "uatu geala "e"ak napa"
5dy"pnea/, ortopnea 5dy"pnea "aat 'er'aring/ teradi apa'ila aliran
darah dari ektrimita" meningkatkan aliran 'alik ena keantung dan
paru+paru.
Apa'ila teradi pem'e"aran ena dihepar
mengaki'atkan hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran
kanan.9uplai darah yang kurang didaerah otot dan kulit,
menye'a'kan kulit menadi pu*at dan dingin "erta tim'ul
geala letih, lemah, le"u5Brunner ; 9uddarth, -00- /.
(rade gagal antung menurut 6e4 ork $eart A""o*iation, ter'agi
dalam 3 kelainan )ung"ional 7
6$A I 7 Bila pa"ien dapat melakukan akti)ita" 'erat tanpa
keluhan.
6$A II 7 Bila pa"ien tidak dapat melakukan akti)ita" le'ih
'erat atau akti)ita" "ehari+hari.
6$A II 7 Bila pa"ien tidak dapat melakukan akti)ita" "ehari+
hari tanpa keluhan.
6$A I< 7 Bila pa"ien "ama "ekali tidak dapat melakukan
akti)ita" apapun dan haru" tirah 'aring.
2. PA$CA
6
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
7/37
. PR929 &2P2RACAA6
7
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
8/37
oku" pengkaian a"uhan kepera4atan pada pa"ien gagal antung adalah
"e'agai 'erikut 7
1. Aktiita"@i"tirahat
(eala 7 &eletihan@kelelahan teru" meneru" "epanang hari, in"omnia, nyeri
dada dengan aktiita", di"pnea pada "aat i"tirahat.
anda 7 (eli"ah, peru'ahan "tatu" mental mi"al 7 letargi, tanda ital
'eru'ah pada aktiita".
-. 9irkula"i
(eala 7 Ri4ayat $, I 'aru@akut, epi"ode (J& "e'elumnya, penyakit
antung , 'edah antung , endokarditi", anemia, "yok "epti*, 'engkak pada
kaki, telapak kaki, a'domen.
anda 7
1/ ekanan Darah 7 mungkin rendah 5gagal pemompaan/.
-/ ekanan 6adi 7 mungkin "empit.
/ Irama Jantung 7 Di"ritmia.
3/ rekuen"i antung 7 akikardia.
!/ 6adi api*al 7 PI mungkin menye'ar dan meru'ah
po"i"i "e*ara in)erior ke kiri.
=/ Bunyi antung 7 9 5gallop/ adalah diagno"tik, 93 dapat
teradi, 91 dan 9- mungkin melemah.
urmur "i"tolik dan dia"toli*.
/ Carna 7 ke'iruan, pu*at a'u+a'u, "iano"i"
E/ Punggung kuku 7 pu*at atau "iano"i" dengan pengi"ian kapiler lam'at.
8/ $epar 7 pem'e"aran@dapat tera'a.
10/ Bunyi napa" 7 krekel", ronkhi.
11/ 2dema 7 mungkin dependen, umum atau pitting
khu"u"nya pada ek"tremita".
. Integrita" ego
8
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
9/37
(eala 7 An"ieta", kuatir dan takut. 9tre" yang 'erhu'ungan dengan
penyakit@keperihatinan )inan"ial 5pekeraan@'iaya pera4atan medi"/
anda 7 Ber'agai mani)e"ta"i perilaku, mi" 7 an"ieta", marah, ketakutan
dan mudah ter"inggung.
1. 2limina"i
(eala 7 Penurunan 'erkemih, urine 'er4ana gelap, 'erkemih malam hari
5nokturia/, diare@kon"tipa"i.
-. akanan@*airan
(eala 7 &ehilangan na)"u makan, mual@muntah, penam'han
'erat 'adan "igni)ikan, pem'engkakan pada ek"tremita" 'a4ah,
pakaian@"epatu tera"a "e"ak, diet tinggi garam@makanan yang telah
dipro"e" dan penggunaan diureti*.
anda 7 Penam'ahan 'erat 'adan *epat dan di"ten"i a'domen
5a"ite"/ "erta edema 5umum, dependen, tekanan dn pitting/.
. $igiene
(eala 7 &eletihan@kelemahan, kelelahan "elama aktiita"
Pera4atan diri.
anda 7 Penampilan menandakan kelalaian pera4atan per"onal.
3. 6euro"en"ori
(eala 7 &elemahan, pening, epi"ode ping"an.
anda 7 Letargi, ku"ut pikir, diorienta"i, peru'ahan perilaku dan mudah
ter"inggung.
!. 6yeri@&enyamanan
(eala 7 6yeri dada, angina akut atau kroni", nyeri a'domen kanan ata"
dan "akit pada otot.
anda 7 idak tenang, geli"ah, )o*u" menyempit danperilaku melindungi
diri.
=. Pernapa"an
9
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
10/37
(eala 7 Di"pnea "aat aktiita", tidur "am'il duduk atau dengan 'e'erapa
'antal, 'atuk dengn@tanpa pem'entukan "putum, ri4ayat penyakit kroni",
penggunaan 'antuan pernapa"an.
anda 7
1/ Pernapa"an7 takipnea, napa" dangkal, penggunaan otot a"e"ori
pernapa"an.
-/ Batuk 7 &ering@nyaring@non produkti) atau mungkin 'atuk teru"
meneru" dengan@tanpa peme'entukan "putum.
/ 9putum 7 ungkin 'er"emu darah, merah muda@'er'uih 5edema
pulmonal/
3/ Bunyi napa" 7 ungkin tidak terdengar.!/ ung"i mental7 ungkin menurun, kegeli"ahan, letargi.
=/ Carna kulit 7 Pu*at dan "iano"i".
. &eamanan
(eala 7 Peru'ahan dalam )ung"i mental, kehilangankekuatan@tonu" otot,
kulit le*et.
E. Interak"i "o"ial
(eala 7 Penurunan keikut"ertaan dalam aktiita" "o"ial yang 'ia"a
dilakukan.
8. Pem'elaaran@pengaaran
(eala 7 menggunakan@lupa menggunakan o'at+o'at antung, mi"alnya 7
penyekat "aluran kal"ium.
anda 7 Bukti tentang ketidak 'erha"ilan untuk meningkatkan.
Pemerik"aan diagno"ti*
1. 2&(
$ipertro)i atrial atau entrikuler, penyimpangan ak"i", i"kemia dan
keru"akan pola mungkin terlihat. Di"ritmia mi"alnya 7 takhikardi, )i'rila"i
atrial. &enaikan "egmen 9@ per"i"ten = minggu atau le'ih "etelah im)ark
miokard menunukkan adanya aneurime entri*ular.
-. 9onogram 52kokardiogram, 2kokardiogram Doppler/
10
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
11/37
Dapat menunukkan dimen"i pem'e"aran 'ilik, peru'ahan dalam
)ung"i@"truktur katu' atau area penurunan kontraktilita" entri*ular.
. 9kan antung
indakan penyuntikan )rak"i dan memperkirakan pergerakan dinding.
3. &ateteri"a"i antung
ekanan normal merupakan indika"i dan mem'antu mem'edakan gagal
antung "i"i kanan eru" "i"i kiri, dan "teno"i katup atau in"u)i"ien"i, uga
mengkai poten"i arteri kororner. Fat kontra" di"untikkan kedalam
entrikel menunukkan ukuran 'normal dan eek"i )rak"i@peru'ahan
kontrktilita".
!. RI 5agneti* Re"onan*e Imaging/
Identi)ika"i pem'e"aran entrikel.
=. oto thora?
Identi)ika"i pem'e"aran antung, 'ayangan men*erminkan
dilata"i@hipertropi 'ilik, atau peru'ahan dalam pem'uluh darah
men*erminkan peningkatan tekanan pulmonal.
. 2n:im hepar
eningkatkan dalam gagal@konge"ti) hepar
E. 2lektrolit
ungkin 'eru'ah karena perpindahan *airan@penurunan )ung"i ginal
terapi diuretik
8. k"imetri nadi
9atura"i ok"igen mungkin rendah terutama ika (J& atau memper'uruk
PP atau (J& kronik.
10. A(D
(agal entrikel kiri ditandai dengan alkalo"i" re"piratorik ringan 5dini/
atau hipok"emia dengan peningkatan p#- 5akhir/
11. BU6, keratin
Peningkatan BU6 menandakan penurunan per)u"i ginal, kenaikan BU6
dan kreatinin merupakan indika"i gagal ginal.1-. Al'umin@ ran")erin "erum
ungkin menurun "e'agai aki'at menurunnya protein atau penurunan
"inte"i" protein dalam hepar yang mengalami konge"ti.
1/ Diagno"a &epera4atan
Diagno"a kepera4atan yang mungkin mun*ul adalah
11
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
12/37
1. enurunnya *urah antung 'erhu'ungan dengan peru'ahan
kontraktilita" myo*ardial, peru'ahan )rekuen"i, irama, peru'ahan
"tru*tural 5mi""al7 kelainan katu', anuri"me, entrikuler/ ditandai
dengan takikardi, di"ritmia, peru'ahan tekanan darah, haluaran
urine, nadi peri)er tidak tera'a, diaphore"i", ortopnoe, krekle",
per'e"aran hepar, odema, nyeri dada.
-. Re"iko tinggi terhadap peru'ahan per)u"i aringan 'erhu'ungan
dengan penurunan aliran darah.
. Intoleran"i aktiita" 'erhu'ungan dengan ketidak "eim'angan
antara "uplay ok"igen@ke'utuhan, kelemahan umum, imo'ili"a"i
ditandai dengan kelemahan, peru'ahan ta'da ital, dy"pnea, pu*at
dan 'erkeringat.
3. Re"iko tinggi keru"akan pertukaran ga" 'erhu'ungan dengan
perpindahan *airan ke dalam area inter"titial@ aleoli
!. Re"iko tinggi terhadap keru"akan integrita" kulit 'erhu'ungan
dengan tirah 'aring lama, odema, penurunan per)u"i aringan.
=. &ele'ihan olume *airan 'erhu'ungan dengan menurunnya lau
)iltra"i glomerulu", meningkatnya produk"i AD$ dan reten"i
natrium *air ditandai dengan7 ortopnoe, oliguria, udem,
peningkatan 'erat 'adan, 'unyi antung a'normal.
. &urang pengetahuan 5ke'utuhan 'elaar/ mengenai kondi"i dan
program pengo'atan 'erhu'ungan dengan kurang
pemahaman@ke"alahan per"ep"i tentang hu'ungan )ung"i
antung@penyakit@gagal, ditandai dengan 7 Pertanyaan
ma"alah@ke"alahan per"ep"i, terulangnya epi"ode (J& yang dapat
di*egah.
-/ Peren*anaan A"uhan &epera4atan
1. Diagno"a 1&riteria ha"il 7 tanda ital dalam 'ata" normal, haluaran urine
adekuat, melaporkan penurunan epi"ode dy"pnea angina, ikut "erta
dalam aktiita" yang mengurangi 'e'an kera antung.
Interen"i 7
a/ Au"kulta"i nadi api*al 7 kai )rekuen"i, iram antung
Ra"ional 7 Bia"nya teradi takikardi 5me"kipun pada "aat i"tirahat/
untuk mengkompen"a"i penurunan kontraktilita" entrikel.
12
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
13/37
'/ #atat 'unyi antung
Ra"ional 7 91 dan 9- mungkin lemah karena menurunnya kera
pompa. Irama (allop umum 59 dan 93/ diha"ilkan "e'agai aliran
darah ke"erm'i yang di"teni. urmur dapat menunukkan
Inkompeten"i@"teno"i" katup.
*/ Palpa"i nadi peri)er
Ra"ional 7 Penurunan *urah antung dapat menunukkan
menurunnya nadi radial, popliteal, dor"ali", pedi" dan po"tti'ial.
6adi mungkin *epat hilang atau tidak teratur untuk dipalpa"i dan
pul"e alternan.
d/ Pantau D
Ra"ional 7 Pada (J& dini, "edng atu kroni" tekanan drah dapat
meningkat. Pada $# lanut tu'uh tidak mampu lagi
mengkompen"a"i danhipoten"i tidak dapat norml lagi.
e/ &ai kulit terhadp pu*at dan "iano"i"
Ra"ional 7 Pu*at menunukkan menurunnya per)u"i peri)er ekunder
terhadap tidak dekutnya *urh antungG a"okontrik"i dan anemia.
9iano"i" dapt teradi "e'agai re)rak"tori (J&. Area yang "akit
"ering 'er4arna 'iru atu 'elang karena peningkatan konge"ti ena.
)/ Pantau haluaran urine, *atat penurunan haluaran dan
kepekatan urine.
Ra"ional 7 ginal 'ere"pon untuk menurunkan *urah antung dengan
menahan *airan dan natrium.
g/ '"era"i 7 Peru'ahan pada "en"ori
#ontoh 7 latergi, 'ingung, di"orienta"i, *ema" dan depre"i.
h/ Berikan ok"igen tam'ahan dengan kanula na"al@ma"ker dan
o'at "e"uai indika"i 5kola'ora"i/
Ra"ional 7 eningkatkn "ediaan ok"igen untuk ke'utuhan miokard
untuk mela4an e)ek hipok"ia@i"kemia. Banyak o'at dapat
digunakan untuk meningkatkan olume "ekun*up, memper'aiki
kontraktilita" dan menurunkan konge"ti.
i/ &ola'ora"i pem'erian diureti*
Ra"ional 7 diureti* 'erpengaruh terhadap rea'"or'"i natrium dan
air.
/ &ola'ora"i pem'erian a"odilator
Ra"ional 7 a"odilator digunakan untuk meningkatkan *urah
antung, menurunkan olume "irkula"i dan kera entrikel.
k/ &ola'ora"i pem'erian diet rendah garam
13
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
14/37
-. Diagno"a -
&riteria ha"il 7 mendemon"tra"ikan per)u"i adekuat "e*ara
indiidual. #ontoh kulit hangat dan kering, ada nadi peri)er kuat,
tanda ital dalam 'ata" normal.
Interen"i 7
a/ onitor peru'ahan ti'a+ti'a atau gangguan metal *ontinue.
#ontoh 7 *ema", 'ingung, letargi, pu"ing.
Ra"ional 7 per)u"i "ere'ral "e*ara lang"ung "ehu'ungan dengan
*urah antung dan uga dipengaruhi oleh elektrolit@aria"i a"am.
'/ &ai dan monitor adanya pu*at, "iano"i", kulit dimgin dan
lem'a'. #atat kekuatan nadi peri)er.
Ra"ional 7
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
15/37
a/ Perik"a tanda ital "e'elum dan "egera "etelah aktiita", khu"u"nya
'ila klien menggunakan a"odilator,diureti* dan penyekat 'eta.
Ra"ional 7 $ipoten"i orto"tatik dapat teradi dengan aktiita"
karena e)ek o'at 5a"odila"i/, perpindahan *airan 5diureti*/ atau
pengaruh )ung"i antung.
'/ #atat re"pon" kardiopulmonal terhadap aktiita", *atat takikardi,
diritmia, di"pnea 'erkeringat dan pu*at.
Ra"ional 7 Penurunan@ketidakmampuan miokardium untuk
meningkatkan olume "ekun*up "elama aktiita" dpat
menye'a'kan peningkatan "egera )rekuen"i antung dan ke'utuhan
ok"igen uga peningkatan kelelahan dan kelemahan.
*/ 2alua"i peningkatan intoleran aktiita".
Ra"ional 7 Dapat menunukkan peningkatan dekompen"a"i
antung daripada kele'ihan aktiita".
d/ Implementa"i program reha'ilita"i antung@aktiita" 5kola'ora"i/
Ra"ional 7 Peningkatan 'ertahap pada aktiita" menghindari
kera antung@kon"um"i ok"igen 'erle'ihan.
Penguatan dan per'aikan )ung"i antung
di'a4ah "tre"", 'ila )ung"i antung tidak
dapat mem'aik kem'ali.
e/ Li'atkan keluarga dalam pera4atan klien
Ra"ional 7 untuk mem'antu terpenuhinya ke'utuhan "ahari+
hari.
3. Diagno"a 3
&riteria ha"il 7 endemon"tra"ikan entili"a"i dan ok"igena"i
adekuat pada aringan ditunukkan oleh ok"imetri dalam rentang
normal dan 'e'a" geala di"tre"" pernapa"an. Berparti"ipa"i dalam
program pengo'atan dalam 'ata" kemampuan.
Interen"i 7
a/ '"era"i 'unyi na)a", *atat krekle", mengi.
Ra"ional 7 menunukkan adanya pengumpulan "e*ret yang
memerlukan interen"i le'ih lanut.
'/ Aarkan pa"ien 'atuk e)ekti) dan na)a" dalam
Ra"ional 7 mem'er"ihkan alan na)a", memudahkan aliran
rongga.
15
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
16/37
*/ Atur po"i"i "emi )lo4ler dengan kepala "etinggi -0+0
deraat.
Ra"ional 7 menurunkan kon"um"i ok"igen.
d/ Dorong peru'ahan po"i"i.
Ra"ional 7 em'antu men*egah atelekta"i" dan pneumonia.
e/ &ola'ora"i dalam Pantau@gam'arkan "eri (DA, nadi ok"imetri.
Ra"ional 7 $ipok"emia dapat teradi 'erat "elama edema
paru.
)/ &ola'ora"i pem'erian ok"igen "e"uai indika"i
Ra"ional 7 meningkatkan kon"entra"i ok"igen aeolar yang
dapat menurunkan hipok"emia aringan.
!. Diagno"a !
&riteria ha"il 7empertahankan integrita" kulit,
endemon"tra"ikan perilaku@teknik men*egah keru"akan kulit.
Interen"i
a/ Pantau kulit, *atat penonolan tulang, adanya edema,
area "irkula"inya terganggu@pigmenta"i atau
kegemukan@kuru".Ra"ional 7 &ulit 'ere"iko karena gangguan "irkula"i
peri)er, imo'ili"a"i )i"ik dan gangguan "tatu"
nutri"i.
'/ Piat area kemerahan atau yang memutih
Ra"ional 7 meningkatkan aliran darah, meminimalkan
hipok"ia aringan.
*/ U'ah po"i"i "ering ditempat tidur@kur"i, 'antu latihan
rentang gerak pa"i)@akti).
Ra"ional 7 emper'aiki "irkula"i 4aktu "atu area yang
mengganggu aliran darah.
d/ Berikan pera4tan kulit, minimalkan dengan
kelem'a'an@ek"kre"i.
Ra"ional 7 erlalu kering atau lem'a' meru"ak
kulit@memper*epat keru"akan.
16
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
17/37
e/ $indari o'at intramu"kuler
Ra"ional 7 2dema inter"ti"ial dan gangguan "irkula"i
memperlam'at a'"or'"i o'at dan predi"po"i"i untuk
keru"akan kulit@teradinya in)ek"i.
=. Diagno"a =
&riteria ha"il 7 intake output "eim'ang, 'unyi na)a" 'er"ih, taka
da odem.
Interen"i 7
a/ Pantau haluaran urine, umlah dan 4arna tiap 'erkemihRa"ional 7 haluran urine mungkin "edikit dan pekat
karena penurunan )ung"i ginal.
'/ Anurkan tirah 'aring dengan po"i"i "emi )lo4er "elama
)a"e akut
Ra"ional 7 po"i"i terlentang meningkatkan )iltra"i ginal
dan menurunkan produk"i AD$ "ehingga
meningkatkan diure"i".
*/ Pertahankan pem'ata"an *airan natrium "e"uai indika"i
Ra"ional 7 men*egah reakumula"i *airand/ &ola'ora"i pem'erian diureti*
Ra"ional 7 meningkatkan lau aliran urin dan dapat
mengham'at rea'"or'"i natrium@klorida pada
tu'ulu" ginal.
. Diagno"a
&riteria ha"il 7 mengidenti)ika"i hu'ungan terapi untuk
menurunkan epi"ode 'erulang dan men*egah komplika"i,
mengidenti)ika"i "tre"" pri'adi@)aktor re"iko dan 'e'erapa teknik
untuk menangani dan melakukan peru'ahan pola hidup@perilaku
yang perlu.
Interen"i 7
a/ Di"ku"ikan )ung"i antung normal
Ra"ional 7 Pengetahuan pro"e" penyakit dan harapan dapat
memudahkan ketaatan pada program pengo'atan.
17
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
18/37
'/ &uatkan ra"ional pengo'atan.
Ra"ional 7 &lien per*aya 'ah4a peru'ahan program pa"*a
pulang di'olehkan 'ila mera"a 'aik dan 'e'a" geala atau
mera"a le'ih "ehat yang dapat meningkatkan re"iko ek"a"er'a"i
geala.
*/ Anurkan makanan diet pada pagi hari.
Ra"ional 7 em'erikan 4aktu adeHuate untuk e)ek o'at "e'elum
4aktu tidur untuk men*egah@mem'ata"i menghentikan tidur.
d/ Ruuk pada "um'er di ma"yarakat@kelompok pendukung
"uatu indika"i.
Ra"ional 7 dapat menam'ahkan 'antuan dengan pemantauan
"endiri@penatalak"anaan dirumah.
/ 2alua"i &epera4atan
1. &eadaan antung "ta'il atau 'aik "etelah dilakukan tindakan
kepera4atan.
-. 9elama dilakukan tindakan kepera4atan tidak teradi
penurunan per)u"i aringan.
. Peningkatan toleran"i aktiita" yang dapat diukur@ mau denga
)rekuen"i antung dan D dalam 'ata" normal "etelah dilakukan
tndakan kepera4atan
3. &eru"akan integrita" kulit 'erkurang "etelah dilakukan tindakan
kepera4atan
!. Pengetahuan 5ke'utuhan 'elaar/ mengenai kondi"i dan
program pengo'atan pa"ien meningkat "etelah di'erikan
pendidikan ke"ehatan mengenai kondi"i ter"e'ut.
(. R22R269I
1. Rokhaeni, $eni. -001. Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler.
2di"i 1. Jakarta 7 Bidang Pendidikan ; Pelatihan Pu"at
&e"ehatan Jantung dan Pem'uluh Darah 6a"ional $arapan
&ita
-. Brunner ; 9uddarth. Alih 'aha"a, Agung Caluyo. &epera4atan
edikal Bedah. Jakarta 7 2(#, -001.
. http7@@em+apriel.'log"pot.*om@-011@03@*h)+gagal+antung+
konge"t.html
BAB III
18
http://em-apriel.blogspot.com/2011/04/chf-gagal-jantung-kongest.htmlhttp://em-apriel.blogspot.com/2011/04/chf-gagal-jantung-kongest.htmlhttp://em-apriel.blogspot.com/2011/04/chf-gagal-jantung-kongest.htmlhttp://em-apriel.blogspot.com/2011/04/chf-gagal-jantung-kongest.html
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
19/37
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
20/37
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
21/37
mera"akan "ering lema" dan mudah hau", klien lang"ung 'eri"tirahat
ketika dirinya mera"a lema", klien lalu meminum o'at dari dokter yang
mem'erikan pengo'atan "elama klien menalani ra4at alan, 'ila klien
tidak mera"a le'ih 'aik keluarga lalu mem'a4anya ke rumah "akit untuk
men*ari pengo'atan. 9etiap 'ulan klien rutin memerik"akan penyakitnya
ke R9UD Pandan Arang dan klien "elalu rutin meminum o'at dari dokter.
-. Pola 6utri"i dan eta'olik
a. 9e'elum 9akit
&lien mengatakan "e'elum "akit pola makan teratur ?@hari dengan
por"i "edang 'erupa "edikit na"i, "ayur dan lauk pauk. &lien "ering
minum air putih "e'anyak 1000**@hari dan klien le'ih "enang minumkopi dan teh dari pada "u"u.
'. 9aat Dira4at
D9 7 &lien mengatakan "elama dira4at pola makan tetap teratur
?@hari dengan menu dari rumah "akit 'erupa "edikit na"i, "ayur, lauk
dan 'uah. 9elama dira4at di rumah "akit klien mendapatkan "u"u pada
pagi hari.
D7 Antropometri
BB 7 !0 kg B7 1!0 *m
I 7 -.3 6ormalBio*hemi*al
$' 7 1E.- gr@dL
Al'umin 7 .- g@dL
#lini*al 9ign
&lien lemah, muka pu*at, kulit klien lem'a' karena dia)ore"i",
muko"a 'i'ir tidak kering, dan terdapat lingkar hitam di mata
Dietary
Diet yang diperoleh "elama dirumah "akit yaitu lunak 'erupa
makanan pokok na""i, lauk he4ani, lauk na'ati, dan "ayur yang
rendah gula. &lien minum air putih "e'anyak 00**@hari. &lien
"elalu mengha'i"kan por"i makan.
. Pola 2limina"i
a. 9e'elum 9akit
D9 7 &lien mengatakan "e'elum "akit mik"i teratur +3 kali dalam
"ehari dengan 4arna kuning ernih,olume kurang le'ih E00** dan
'er'au kha" . De)eka"i 1 hari "ekali dengan 4arna kuning dan
kon"i"ten"i padat. &lien tidak memiliki keluhan apapun 'erkaitan
dengan mik"i dan de)eka"i.
21
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
22/37
'. 9aat Dira4at
D9 7 &lien mengatakan "aat "akit mik"i 3+! kali dalam "ehari. 9aat
"akit de)eka"i - hari "ekali.
D 7 9aat "akit mik"i 3+! kali dalam "ehari dengan 4arna kuning
ernih "e'anyak kurang le'ih 100**@hari. 9aat "akit de)eka"i - hari
"ekali, 4arna kuning dan kon"i"ten"i padat.
3. Pola Aktiita" dan Latihan
Dengan menggunakan indek" Barthel didapatkan data
aktor &etergantungan 9kor aktor &etergantungan 9kor
1. Per"onal $ygiene ! =. emakai Pakaian 10
-. andi ! . &ontrol BAB 10. akan ! E. &ontrol BA& !
3. oileting ! 8. Am'ula"i atau menggunakan
kur"i roda
!
!. enaiki angga 10 10. ran")er kur"i > tempat tidur !
9kor otal 0
&e"impulan 7 &lien ketergantungan minimal
Aktiita" yang 'i"a ditinggal dan tidak perlu ditunggu7
a. akan
'. Per"onal hygiene
*. emakai pakaian
d. ran")er kur"i+tempat tidur
Aktiita" yang perlu ditungggu7
a. andi
'. oileting
*. emakai tangga
d. &ontrol BAB
e. &ontrol BA&
). enggunakan kur"i roda
!. Pola &ogniti) Per"eptual 9en"ori
&lien tidak mengalami di"orienta"i 4aktu, ruang, dan orang. &lien
mampu 'erkomunika"i dengan lan*ar dan memahami pe"an yang diterima
ketika ditanya.
22
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
23/37
=. Pola I"tirahat dan idur
a. 9e'elum 9akit
&lien mengatakan 'ah4a tidur malam pada pukul -1.00 CIB hingga
pukul 03.0 CIB. idur klien dalam keadaan pula" tanpa ada
gangguan dan klien mera"a "egar "aat 'angun tidur. &lien "elalu tidur
"iang "elama kurang le'ih 1 am, dari pukul 1.0+13.0 CIB.
'. 9aat Dira4at
D97 &lien mengatakan "u"ah tidur karena gerah aki'at "uhu ruangan
yang pana".
D7 &lien tertidur "e'entar kemudian ter'angun "aat malam hari
karena mengeluh pana".
. Pola Per"ep"i dan &on"ep DiriBody Image 7 &lien menyukai "eluruh anggota tu'uhnya, karena klien
"elalu 'er"yukur dengan apa yang di'erikan oleh "ang pen*ipta.
Identita" Diri 7 &lien adalah anak kedua dari ! 'er"audara, dan "eorang
i'u 'agi kedua anaknya.
$arga Diri 7 &lien 'angga dengan dirinya me"kipun dalam kondi"i
"akit.
Ideal Diri 7 &lien 'erharap agar "egera "em'uh dari penyakitnya dan
dapat 'eraktiita" "eperti 'ia"anya
Peran Diri 7 &lien adalah "eorang i'u untuk kedua anaknya yang "elalu
melindungi dan menaga kehormatan keluarganya.
E. Pola Peran dan $u'ungan
9elama dira4at di Rumah 9akit, hu'ungan klien dengan pera4at,
dokter, dan klien lainnya 'aik. Dapat di'uktikan dengan komunika"i
pa"ien yang lan*ar dan koheren "aat diaak 'er'i*ara.
8. Pola Reproduk"i 9ek"ual
&lien 'ereni" kelamin perempuan 'eru"ia ! tahun. &lien "udah
memiliki - orang anak dan 1 "uami. &lien ma"uk akhil 'aliH pada u"ia 1
tahun.
10. Pola Pertahanan Diri
&lien mengatakan 'i"a 'eradapta"i dengan keadaan rumah "akit
dan rekan "ekamarnya. &lien tidak pernah memendam ma"alah "endiri,
"elalu 'er*erita dengan keluarganya. Di rumah "akitpun, ika ada ma"alah
dengan ke"ehatannya, klien "elalu ter'uka untuk mengungkapkannya
dengan para4at atau dokter yang ada.
23
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
24/37
11. Pola &eyakinan dan 6ilai
&lien adalah "eorang mu"lim yang taat pada aaran yang dianutnya.
Calaupun klien "edang dalam keadaan "akit, klien tetap menalankan
ke4ai'annya yaitu "holat. &lien "holat di ata" tempat tidurnya karena
klien tidak 'i"a menalankanya dengan kedaan 'erdiri.
2. P22RI&9AA6 I9I&
1. &eadaan umum
a. Penampilan Umum 7 Lemah
'. ingkat &e"adaran 7 &ompo"menti"
-. <a. D 7 1-0@80 mm$g
'. RR 7 -?@menit irreguler dan dalam
*. 6adi 7 80?@menit teratur
d. 9uhu 7 =,-0#
. &epala
a. Bentuk &epala
Bentuk kepala me"o*ephale
'. Ram'ut dan &ulit &epala
Pendek, luru", lepek, 'er4arna hitam, tidak 'erketom'e, tidak mudah
di*a'ut, per"e'aran merata, tidak ada le"i, dan kulit kepala 'er"ih*. ata
&onungtia tidak anemi", "klera tidak ikterik, re)lek terhadap *ahaya
po"iti), gerak mata "imetri" dan mampu mengikuti pergerakan 'enda
dengan 'aik, mampu melihat tanpa alat 'antu penglihatan.
d. $idung
9imetri", 'er"ih, tidak terdapat penumpukan "ekret, tidak ada polip,
e. elinga
9imetri",agak kotor, tidak ada penumpukan "erumen, tidak ada tanda
peradangan ditelinga@ma"toid.). ulut
uko"a lem'a', tidak terdapat "tomatiti", mulut 'er"ih, tidak 'er'au,
tidak terdapat pem'e"aran ton"il, lidah terdapat 'er*ak putih, gigi utuh
dan tidak terdapat karie", 4arna 'i'ir merah muda, gu"i 'er4arna
merah muda.
g. Leher
Bentuk "imetri", tidak terdapat pem'e"aran kelenar getah 'ening,
tidak ada pem'e"aran kelenar tiroid, J
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
25/37
3. Dada
Bentuk dada "imetri", yaitu penampang anteropo"terior 7 lateral -71
Pergerakan dada "aat ek"pira"i dan in"pira"i "imetri".
a. Paru
In"pek"i 7 9imetri", klien tidak menggunakan otot 'antu perna)a"an,
'entuk datar, tidak terdapat retrak"i dinding dada kanan+kiri
Palpa"i 7 a*tile )remitu" 'ergetar "ama kuat pada dada kanan dan
kiri pada apek inter*o"ta 1 "ampai 'a"al inter*o"ta =.
Perku"i 7 9onor pada apek inter*o"ta 1 "ampai 'a"al inter*o"ta =.
Au"kulta"i 7
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
26/37
a. 2&( tanggal -E 6oem'er -013 pukul 11.31
Irama 7 teraturG rekuen"i 7 3-?@menitG (elom'ang P normal 0,0E detikG
Interal PR 0,-E detikG R9 normal 0,1-G inerti) a
$ematologi paket
P22RI&9AA6 $A9IL 9AUA6 6ILAI
RUJU&A6
$emoglo'in 1E,- g@dL 1+1=
$ematokrit !,= % 30+!3
2ritro"it !,8 10M=@uL 3,3+!,8#$ 0,! Pg -+-
#< 80,1 )L =+8=
#$# ,8 g@dL -8+=
Leuko"it E,3 10M@uL .E+10,=
rom'o"it 118,! 10M@uL 1!0+300
RDC 1! % 11,=+13,E
P< 8,= )L 3+11
&imia &linik
(luko"a 9e4aktu 1!= mg@dL E0+1=0
#&B -3 u@L +-!
Ureum 81 mg@dL 1!+8
&reatinin 1,1 mg@dL 0,=+1,
g 0,=! mmol@L 0,3+0,88
&al"ium -,18 mmol@L -,1-+-,!-
2lektrolit
6a 130 mmol@L 1=+13!
&alium 3, mmol@L ,!+!,1
&lorida 10,= mmol@L 8E+10
Imuno"erologi
roponin 0,11 N0,01
*. La'oratorium tanggal -E 6oem'er -013 pukul -0.0 CIB
&imia &linik
P22RI&9AA6 $A9IL 9AUA6 6ILAI
RUJU&A6
9( !3 U@L 1!+3
9(P ! U@L 1!+=0
Al'umin .- g@dL .3+!.0
26
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
27/37
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
28/37
Po"iti) 7 O0.1
e. Program terapi
II. PR929 &2P2RACAA6
A. DAAR A9ALA$
6 (L@JA DAA &U9 DP (L
2RAA
9I
D
1. Agu"tu"
-01!
11.1!
D9 7
+ &lien
mengeluh
ada luka
di i'u ari
kaki
"e'elah
kanan
D 7
+ampak adanya
luka
gangrene
+&lien tampak
meringi"
ke"akitan
(angguan
integrita" kulit
-. D97
D7 D97
+ &lien
mengeluh
*ema"
dengan
kedaannya
D7
An"ieta"
28
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
29/37
+ 2k"pre"i
4aah
tampak
*ema"
+ &lien
"elalu
'ertanya+
tanya
tentang
penyakitn
yaB. R26#A6A &2P2RACAA6
6 (L@
JA
DP UJUA6 I62R
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
30/37
CIB "elama -?-3 am
dengan kriteria
ha"il 7
1. 9aat
'eraktiita"
tidak di"ertai
peningkatan
tekanan darah,
nadi dan RR
-. ampu
melakukan
ADL "e*ara
mandiri
. enurunya
kelemahan dan
kelelahan
3. < dalam
rentang
normal
klien
untuk
mengident
i)ika"i
aktiita"
yang
mampu
dilakukan
. onitor
tanda ital
"e'elum
dan
"e"udah
aktiita"
3. 2alua"i
peningkat
an
intoleran"i
aktiita"
30
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
31/37
#. #AAA6 &2P2RACAA6
6 (L@
JA
DP I6DA&A6 R29P6 D
1. 1
De"em'er
-013
11.0
CIB
11.3!
CIB
1-.00
CIB
1-.1!
CIB
1-.0
CIB
1.00
CIB
(angguan per)u"i
aringan antung
'.d
ketidak"e"uaian
antara entila"i
dan aliran darah
1. engkai
nyeri dada
-. Berkola'ora"i
pem'erian o'at
I9D6 !g per oral
.emantau
ok"igena"i na""al
kanul L@menit
-. emantau
)rekuen"i dan
irama
antung
dengan 2&(
1. &lien
mengatak
an nyeri
dada "kala
!
e.
-. 'at tidak
menim'ul
kan alergi
. 9e"ak
na)a"
pa"ien
'erkurangdengan
'antuan
na""al
kanule
3. Pa"ien
mera"a
tenang
"aat di
2&(
!. idak ada
"uara
antung
31
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
32/37
. elakukan
au"kulta"i
'unyi
antung dan
paru
3. enim'ang
'erat 'adan
pa"ien "atu
hari "ekali
tam'ahan
"eperti
murmur
atau
gallop
=. BB7 =0
&g
g/
a.
1
De"em'er
-013@
13.00
CIB
13.1!
CIB
1=.00
CIB
Intoleran"i
aktiita" '.d
ketidak"eim'angan
ke'utuhan dan
"uplai ok"igen
1. em'antu
pemenuhan
ADL klien
-. em'antu
klien untuk
mengidenti)i
ka"i aktiita"
yang mampu
dilakukan
. emonitor
1. &lien
ma"ih
di'antu
untuk
memenu
hi ADL
-. &lien
ma"ih
'edre"t
. 9e'elum
aktiita"
D
1-0@E0
mm$g,
32
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
33/37
1.00
CIB
tanda ital
"e'elum dan
"e"udah
aktiita"
3. engealua"i
peningkatan
intoleran"i
aktiita"
RR
-0?@men
it,nadi
E3?@men
it
9e"udah
aktiita"
D
10@E0
mm$g,
RR -3?@men
it, nadi
80?@men
it
3. &lien
'elum
menunu
kkan
peningka
tan
terhadap
aktiita"
-. -
De"em'er
-013@
0.00
CIB
0.1!
CIB
(angguan per)u"i
aringan antung
'.d
ketidak"e"uaian
antara entila"i
dan aliran darah
1. engkai
nyeri dada
-. Berkola'o
ra"i
pem'erian
1. Pa"ien
mengatak
an nyeri
"kala !
-. 'at
tidak
33
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
34/37
0E.00
CIB
0E.0
CIB
08.00
CIB
08.1!
CIB
o'at I9D6
!g per oral
. emantau
ok"igena"i
na""al
kanul
L@menit
3. emantau
)rekuen"i
dan irama
antung
dengan
2&(
!. elakuka
n
au"kulta"i
'unyi
antung
dan paru
=. enim'an
g 'erat
'adan
pa"ien
"atu hari
"ekali
menim'
ulkan
Alergi
. 6a""al
kannul
ma"ih
terpa"an
g
3. Pa"ien
dalam
keadaan
tenang
!. idak
ada "uara
antung
tam'ahan
=. BB7 =0&g
- Intoleran"i 1. em'antu 1. &lien
34
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
35/37
De"em'er
-013@
11.0
CIB
11.3!
CIB
1-.00
CIB
1-.10
CIB
aktiita" '.d
ketidak"eim'angan
ke'utuhan dan
"uplai ok"igen
pemenuhan
ADL klien
-. em'antu
klien untuk
mengidenti)i
ka"i aktiita"
yang mampu
dilakukan
. onitor
tanda ital
"e'elum dan
"e"udah
aktiita"
ma"ih
di'antu
untuk
memenu
hi ADL
-. &lien
ma"ih
'edre"t
. 9e'elum
aktiita"
D
1-0@E0
mm$g,
RR
-0?@men
it,nadi
E3?@men
it
9e"udah
aktiita"
D
10@E0
mm$g,RR
-3?@men
it, nadi
80?@men
it
3. &lien
'elum
menunu
35
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
36/37
8/19/2019 LK DM Fixs (Autosaved)
37/37
D. #AAA6 P2R&2BA6(A6
(L@JA DP #AAA6 P2R&2BA6(A6 D
3 De"em'er
-013
11.0 CIB
(angguan per)u"i
aringan antung '.d
ketidak"e"uaian antara
entila"i dan aliran
darah
97 klien mengatakan nyeri dadanya
'erkurang menadi 3
7 &eluar keringat dingin "aat
nyeri dada
A7 a"lah 'elum terata"i
P7 Lanutkan interen"i
1. &ai nyeri klien
-. &ola'ora"i o'at I9D6 per
oral
De"em'er
-013
11.00 CIB
&etidake)ekti)an pola
na)a" '.d
hiperentila"i
97 &lien mengatakan nyaman
dengan po"i"i "ekarang, "e"ak na)a"
'erkurang
7 klien "udah tidak terlihat geli"ah
A7 a"alah 'elum terata"i
P7 Lanutkan Interen"i
1. Pem'erian ok"igen dengan
na"al kanul lpm
-. Po"i"ikan klien "emi )o4ler . onitor < klien "etiap 1
am "ekali