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PATRÍCIA LAWALL LOPES SCHRÖDER

A relação entre o teste SSW e a latência da onda P3 Dissertação apresentada ao Mestrado Profissionalizante em Fonoaudiologia, da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do grau de Mestre.

Orientador: Dr. Ciríaco Cristóvão Tavares Atherino

Rio de Janeiro 2006

2

UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO, ENSINO E PESQUISA Rua Ibituruna, 108 – Maracanã 20271-020 – Rio de Janeiro – RJ Tel.: (21) 2574-8845 Fax.: (21) 2574-8891

FICHA CATALOGRÁFICA

FICHA CATALOGRÁFICA

Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca Central/UVA Biblioteca Maria Anunciação Almeida de Carvalho

S381r Schröder, Patrícia Lawall Lopes A relação entre o teste SSW e a latência da onda P3 /

Patrícia Lawall Lopes Schröder, 2007.

62p. : 30 cm.

Dissertação (Mestrado) – Universidade Veiga de Almeida, Mestrado em Fonoaudiologia, Rio de Janeiro, 2007. Orientação: Prof. Ciríaco Cristóvão Tavares Atherino

1.Percepção auditiva. 2. Percepção auditiva – testes. I. Atherino, Ciríaco Cristóvão Tavares (orientador). II. Universidade Veiga de Almeida, Mestrado Profissionalizante. em Fonoaudiologia. III. Título.

CDD – 616.855

3

PATRÍCIA LAWALL LOPES SCHRÖDER A relação entre o teste SSW e a latência da onda P3

Aprovada em 15 de Dezembro de 2006.

BANCA EXAMINADORA

Prof. Marco Antônio Tavares de Lima - Doutor Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ

Profa. Silvana Frota - Doutora Universidade Veiga de Almeida – UVA

Prof. Ciríaco Cristóvão Tavares Atherino - Doutor Universidade Veiga de Almeida - UVA

4

Dedico este trabalho ao meu esposo, amigo e companheiro, e ao meu amado filho.

5

Agradeço, primeiramente, ao meu orientador, Professor Doutor Ciríaco Cristóvão Tavares Atherino, pelas suas percucientes observações e críticas, que acabaram por formar uma nova pessoa. Também merecem honrosa menção o Professor Doutor Gláucio Mendes Franco e à funcionária Adriana Rosa da Silva, pela suas imensas colaborações na realização desta pesquisa junto ao Serviço de Neurofisiológica Clínica da Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora. Aos professores que me acompanharam ao longo do Programa de Mestrado em Fonoaudiologia da Universidade Veiga de Almeida, pelas suas distintas lições. À biblioteca da Universidade Veiga de Almeida, cujo auxílio é visível neste trabalho. Meu pai, Paulo Edgard Lopes, não só pelo auxílio na vida, mas especificadamente pelo que fez por este trabalho. Finalmente, às amigas que comungaram deste sonho nas viagens semanais para as aulas.

6

RESUMO

Tema: a relação entre o teste Dicótico de Dissílabos Alternados (SSW) e a

latência da onda P3. Objetivo: investigar a relação entre o teste SSW e a latência

da onda P3. Método: foram avaliadas 57 crianças de escolas particulares, 31 do

sexo feminino e 26 do sexo masculino, com audição periférica normal, na faixa

etária de 10 a 12 anos e 11 meses, quanto aos testes SSW e o PAELL, os

resultados foram correlacionados através da análise estatística “Test t para

amostras independentes”. Resultados: os valores das médias da latência das

crianças que apresentam resultados normais tanto na análise quantitativa quanto

na qualitativa do teste SSW foi de 337,5 ms, e de 363,44 ms nas crianças com

resultados anormais. Conclusão: não foi observada diferença estatística entre as

médias da latência da onda P3 e as análises quantitativas ou qualitativas do teste

SSW.

Palavras-chave: percepção auditiva, teste SSW, P300.

7

ABSTRACT

Background: The association between the SSW test and P3 wave latency.

Objective: To investigate the association between the SSW test and P3 wave

latency. Method: Fifty-seven children from private schools were evaluated. There

were 31 female and 26 male subjects with ages ranging from 10 to 12 years, with a

normal peripheral hearing. Regarding the statistical analysis, the SSW and P300

tests were analyzed using the t-test for independent samples. Results: The mean

latency values in the quantitative as well as qualitative analysis of SSW test were

337.5 ms for children with normal results and 363.4 ms for children with abnormal

results. Conclusion: There was no observed statistical difference between the mean

P3 wave latency values and the quantitative or qualitative analysis of SSW test.

Keywords: Perceptual auditory, SSW test, P300.

8

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Posição dos eletrodos utilizada na avaliação do PAELL (FRANCO, 2001), p. 36

Figura 2 – O método de análise da onda P3 em casos de difícil visualização da mesma (FRANCO, 2001), p. 39

9

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Protocolo de marcação do teste SSW, p. 33

Tabela 2 – Achados do teste SSW, segundo Katz, 1998, p. 35

Tabela 3 – Distribuição das crianças da amostra que apresentaram desempenho normal no teste SSW, tempo de latência da onda P3, sexo e idade, p. 40

Tabela 4 – Distribuição das crianças da amostra que apresentaram desempenho anormal no teste SSW e o tempo de latência da onda P3, sexo e idade, p. 41

Tabela 5 – Médias da latência da onda P3 de acordo com o resultado da análise qualitativa do teste SSW, p. 42

Tabela 6 – Médias da latência da onda P3 de acordo com os resultados da análise quantitativa do teste SSW, p. 43

Tabela 7 – Médias da latência da onda P3 de acordo com o resultado combinado entre os resultados qualitativo e quantitativo do teste SSW, p. 43

Tabela 8 – Resultados do modelo geral linearizado para avaliar o efeito da análise qualitativa e quantitativa do teste SSW sobre o resultado de latência da onda P3, p. 44

Tabela 9 – Médias da latência (log10) de acordo com a análise qualitativa do teste SSW, p. 45

Tabela 10 – Médias da latência (log10) de acordo com análise quantitativa do teste SSW, p. 45

Tabela 11 – Médias da latência de acordo com as análises combinadas dos resultados qualitativos e quantitativos do teste SSW, p. 45

Tabela 12 – Resultados do modelo geral linearizado para avaliar o efeito dos resultados qualitativo e quantitativo do teste SSW sobre o resultado de latência, p. 46

10

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 – Primeiro item do teste SSW proposto por Katz, p. 22

Quadro 2 – Primeiro item do teste SSW elaborado por Borges, Rejtman e Schneider, p. 23

11

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS A 1 – auricular da orelha esquerda A 2 – auricular da orelha direita CD – compact disc/disco compacto Cz – vértex dB – decibel DC – direita competitiva DP – desvio padrão DPA – desordens de processamento auditivo DNC – direita não competitiva EC – esquerda competitiva Ef. – efeito ENC – esquerda não competitiva FPZ – fronte Hz – hertz Id – idade In. – inversões IRF – Índice de Reconhecimento de Fala KHz – quilohertz M – média MAE – meato acústico externo Ms – milissegundos N1 – potencial elétrico de polaridade negativa que surge em torno de 100 ms N2 – potencial elétrico de polaridade negativa que surge em torno de 200 ms P2 – potencial elétrico de polaridade positiva que surge em torno de 200 ms

12

P3 – potencial elétrico de polaridade positiva que surge em torno de 300 ms PA – processamento auditivo PAELL – potencial auditivo evocado de longa latência PGM – perda gradual de memória SNC – sistema nervoso central SSW – staggered spondaic words/palavras espondaicas sobrepostas SSW-C – SSW corrigido SSW-S – SSW não corrigido

13

SUMÁRIO

LISTA DE ILUSTRAÇÕES LISTA DE TABELAS LISTA DE QUADROS LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS RESUMO ABSTRACT 1. INTRODUÇÃO, p. 14 2. OBJETIVO, p. 18 3. HIPÓTESE, p. 19 4. REVISÃO DA LITERATURA, p. 20 4.1 PROCESSAMENTO AUDITIVO, p. 20 4.1.1 Teste SSW, p. 20 4.2 POTENCIAL AUDITIVO EVOCADO DE LONGA LATÊNCIA (PAELL), p. 24 4.3 A RELAÇÃO ENTRE O POTENCIAL AUDITIVO EVOCADO DE LONGA LATÊNCIA E O PROCESSAMENTO AUDITIVO, p. 27 5 MATERIAL E MÉTODO, p. 30 5.1 TESTE SSW, p. 32 5.2 POTENCIAL AUDITIVO EVOCADO DE LONGA LATÊNCIA (PAELL), p. 36 5.3 MÉTODO ESTATÍSTICO, p. 39 6 RESULTADOS, p. 40 7 DISCUSSÃO, p. 47 8 CONCLUSÃO, p. 50 9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS, p. 51 10 APÊNDICES, p. 56

14

1 INTRODUÇÃO

Para uma audição eficaz é necessário que todos os integrantes do sistema

auditivo estejam funcionando, desde a orelha externa até o córtex auditivo (DINIZ

JÚNIOR, 1996). Contudo, a percepção auditiva não depende só da parte orgânica,

sendo também influenciada por fatores externos e outros fatores internos. Como

influência externa, pode-se citar a qualidade acústica do ambiente em que o ouvinte

está inserido e, como interna, a cognição, o estado de atenção e a capacidade

perceptual global do indivíduo (RESENDE, 2001).

O aparelho auditivo recebe e interpreta estímulos sonoros através da audição,

constituindo um complexo processo, parte integrante do processamento auditivo

(CAPORALI & ARIETA, 2004).

O processamento auditivo (PA) diz respeito à eficiência e à efetividade pela

qual o sistema nervoso central (SNC) utiliza a informação auditiva (ASHA, 2005).

Compreende as estruturas predominantemente das vias auditivas e córtex cerebral

(AMATUCCI & LUPION, 2001).

Sendo assim, escutar não é uma tarefa fácil e são necessários métodos

específicos para verificar a capacidade auditiva de um indivíduo. Disto trata a

Audiologia e nesta se destacam os métodos comportamentais e eletrofisiológicos.

O presente trabalho estuda o método de avaliação auditiva comportamental,

denominada PA, capaz de mostrar alterações nas vias auditivas do SNC e detectar

15

alterações nas habilidades auditivas de atenção, localização e reconhecimento do

som (DINIZ JÚNIOR, 1996).

Na avaliação do PA existem testes monóticos, dicóticos e dióticos. Este

estudo dedicou-se ao teste dicótico, que consistem na apresentação de dois sinais

auditivos verbais concomitantes e diferentes, um em cada orelha. Dentre os testes

dicóticos que avaliam o PA, destaca-se o teste SSW em português (teste de

dissílabos alternados) que pode revelar dados sobre a atenção auditiva, a memória

imediata para as palavras ditadas no teste e a memória para as seqüências

apresentadas em cada orelha (Câmara et al, 2004). Com base nestes dados, pode-

se afirmar que o SSW fornece informações sobre o desempenho da audição central

no nível cortical.

Pereira et al (2003) destaca a capacidade da avaliação do PA, enquanto

avaliação cortical, em tornar apreciáveis os processos de memória verbal, em

especial a atividade que esses processos ativam no lobo temporal contralateral à

dominância hemisférica. Isto não significa que tais processos de memória verbal só

atuem nesta estrutura, pelo contrário, relacionam-se também às estruturas dos lobos

temporais, dos lobos frontais, do diencéfalo, dos lobos parietais e do cerebelo.

Embora a consideração do PA, e em especial do teste SSW, seja louvável, o

presente estudo pretende estabelecer ou refutar a existência de uma relação entre o

teste SSW e o Potencial Auditivo Evocado de Longa Latência (PAELL).

O PAELL, por sua vez, é um método eletrofisiológico de avaliação cortical

onde dois estímulos auditivos, um raro e outro freqüente, são apresentados ao

indivíduo avaliado, que deve estar atento e contar mentalmente o estímulo auditivo

raro. Esta avaliação reflete a representação da memória auditiva a curto prazo

16

(POLICH, 1997) e depende da atenção auditiva, da capacidade de discernimento e

do reconhecimento de estímulos auditivos diferentes (DINIZ JÚNIOR, 1996).

Quando o indivíduo submetido ao teste do PAELL orienta-se para identificar

os eventos auditivos relevantes, anteriormente denominados de “estímulos auditivos

raros”, possivelmente é a região do neocórtex lateral do lobo parietal inferior a

produtora desta resposta (FRIZZO et al, 2001a).

Ocorre, porém, que tal resposta é obtida através da integração com outras

áreas do cérebro, sendo as pré-frontais medial e lateral responsáveis pela atenção

auditiva e o hipocampo pela memória auditiva (FRIZZO et al, 2001a).

Frizzo et al (2001a) e Junqueira & Colafêmina (2002) salientaram a

contribuição dos PAELL na investigação de habilidades cognitivas envolvidas no

processamento da informação auditiva, destacando as habilidades auditivas de

atenção, discriminação e memória.

Resumindo, os PAELL’s avaliam áreas relacionadas à atenção e à memória

auditivas e, também têm sido usado como um procedimento objetivo para avaliar a

função cognitiva cerebral (ALVARENGA et al, 2005b). Sendo assim, Diniz Júnior

(1996) ressaltou que o PAELL pode ser usado para estudar indivíduos com

desordens de PA (DPA), as quais podem estar presentes em indivíduos com

dificuldade no aprendizado de leitura e escrita (SANTOS & SCHOCHAT, 2003), e

em crianças com atraso maturacional (KAMINSKI et al, 2006).

Sabendo que o diagnóstico da DPA é importante para o tratamento específico

de PA (VIEIRA & SANTOS, 2001; CRUZ et al, 2003), e que a DPA é uma disfunção

específica dos processos auditivos e que pode estar relacionada a dificuldades de

linguagem, memória e atenção (RAMOS & PEREIRA, 2005), justifica-se este estudo

17

na relevância de evidenciar se o PAELL é um instrumento complementar à avaliação

do PA.

18

2 OBJETIVO

O objetivo deste trabalho foi verificar a relação entre o teste SSW e o PAELL,

comparando os valores da latência da onda P3 com o desempenho no teste SSW.

19

3 HIPÓTESE

O baixo desempenho no teste SSW é acompanhado por aumento de latência

da onda P3 nesta faixa etária.

20

4 REVISÃO DA LITERATURA

4.1 PROCESSAMENTO AUDITIVO

O processamento auditivo refere-se a como o SNC usa a informação auditiva.

Entretanto, o SNC é responsável também por outras funções, como memória,

atenção e linguagem. É preciso, portanto, atenção na avaliação do PA para evitar

que dificuldades relacionadas às outras funções do SNC, que não só podem afetar a

habilidade de um indivíduo atender, compreender e recordar as mensagens

captadas através da via auditiva, como também o resultado do exame realizado.

Daí, a importância de se ressaltar que a DPA é um déficit auditivo que não pode,

nem deve, ser confundido com outras desordens (BELLIS, 2006).

As crianças com DPA apresentam queixas relacionadas à audição como

dificuldade em compreender sons em ambientes ruidosos, discriminá-los em um

discurso, e podem até comportarem-se como indivíduos que têm perda auditiva

(BELLIS, 2006).

4.1.1 Teste SSW

No desenvolvimento do teste SSW (staggered spondaic word test), Katz

(1972) tomou em consideração o efeito da perda auditiva periférica, a sensação de

nível de intensidade sonora e outros fatores que podem influenciar um teste da

disfunção auditiva central.

Katz (1972) esforçou-se para sistematizar um teste que deveria não só

detectar desordens auditivas centrais, mas que também devesse: a) estar livre da

21

contaminação da perda auditiva periférica; b) requisitar pequena sofisticação ou

treinamento do paciente; c) ser aplicado em uma ampla faixa de pacientes, com

patologias, idades, inteligência e educação diversas.

O teste SSW proposto por Katz (1972) consta da apresentação de pares de

expressões espondaicas, sendo um procedimento que incorpora a estabilidade do

material lingüístico com a técnica de apresentação dicótica (mensagens

competitivas) e o uso de palavras compostas, pelo fato de adquirirem inteligibilidade

rapidamente e alto nível de redundância com pequenos aumentos na intensidade.

Os espondeus têm inteligibilidade maximizada em oposição às palavras

monossílabas (KATZ, 1972).

Cada item do teste é formado por duas palavras espondaicas. Sabendo que

cada espondaica é composta por duas sílabas, perfazem quatro monossílabos. Uma

parte da primeira palavra espondaica é apresentada em uma orelha e a segunda na

outra, havendo então uma superposição parcial, isto é, a segunda sílaba da

espondaica inicial e a primeira sílaba da espondaica final são enviadas

simultaneamente a orelhas opostas. Portanto, a primeira palavra é apresentada à

orelha direita isoladamente (condição direita não competitiva - DNC); a segunda e a

terceira palavra são apresentadas simultaneamente à orelha direita e esquerda

(condição competitiva, direita competitiva – DC e esquerda competitiva - EC); a

última sílaba da espondaica final será apresentada na orelha esquerda isoladamente

(condição esquerda não competitiva - ENC) (KATZ, 1972).

O quadro1 a seguir corresponde ao primeiro item do Teste SSW proposto por

Katz (1972).

22

Quadro 1 – O primeiro item do teste SSW proposto por KATZ (1972).

Item 1 Primeiro Segundo Terceiro OD up OD stairs OE down OE town

No Brasil, em 1986, Borges, Rejtman & Schneider adaptaram o teste SSW

para o português (sob a supervisão de KATZ) e, em 1993, Machado elaborou outra

versão.

O primeiro processo para a adaptação para o português da versão de Borges,

Rejtman & Schneider foi selecionar vocábulos que permitissem tornar o teste o mais

próximo do original em inglês, pois as palavras espondaicas são raras na língua

portuguesa. Assim, foi utilizada a montagem de palavras dissílabas, sendo assim,

essa versão em português foi denominada teste de dissílabos alternados. A escolha

destas palavras obedeceu ao princípio do teste de que as duas primeiras palavras,

assim como as duas últimas, mantêm relação do significado, sendo essa relação

também mantida entre a primeira e a quarta palavra (BORGES, 1997).

O teste citado anteriormente possui 40 itens, cada qual com dois pares de

dissílabos, isto é, quatro palavras em cada item e um total de 160 palavras

apresentadas ao avaliado. Vinte itens (os de números ímpares) são apresentados

iniciando-se pela orelha direita, enquanto vinte itens (os números pares) são

apresentados iniciando-se pela orelha esquerda. O exemplo do primeiro item, no

quadro 2 a seguir, ilustra o teste na versão em português.

Quadro 2 – O primeiro item do Teste SSW elaborado por Borges, Rejtman e Schneider (BORGES, 1997).

Item 1 Primeiro Segundo Terceiro

OD bota OD fora

OE pega OE fogo

23

Mendes-Civitella (2000) salientou que os valores de corte das adaptações do

teste SSW para o português devem ser estudados e adequados ao nosso idioma e à

nossa realidade.

Resende (2001) estudou o teste SSW em crianças de nove a 10 anos de

idade e observou que: a) a análise quantitativa mostrou ser um melhor parâmetro de

análise do desempenho do SSW do que a qualitativa; b) é necessário repensar os

critérios de corte utilizados na avaliação com crianças com o SSW, e que estes

resultados não devem basear-se nos critérios de corte da versão original; c) o

desempenho da orelha direita foi superior ao da orelha esquerda, com maior

dificuldade nas condições competitivas; d) de acordo com as respostas das crianças

algumas questões surgiram, como, se os padrões de erros observados devem-se ao

estado de atenção das crianças no momento da avaliação, ou se houve alguma

influência do tipo de estímulo usado no teste, do conhecimento do vocabulário, da

motivação da criança, dentre outros aspectos.

Depentor (2002) citaram o teste SSW em português como um dos testes mais

utilizados no Brasil para avaliar o PA. Câmara et al (2004) destacam o mesmo teste

como sendo um instrumento útil para identificar comprometimentos funcionais da

audição em crianças com evidências de dificuldades escolares e/ou alteração nas

habilidades auditivas.

Neves & Schochat (2005) destacam o teste SSW como uma avaliação

importante da aptidão de análise-síntese auditiva, ou seja, separação e ordenação

de sons verbais.

Depentor (2002) descreveu em seu estudo que as crianças de nove anos

avaliadas quanto ao teste SSW mostraram desempenho inferior ao sugerido pela

versão original, principalmente para a condição número total de erros. Ressaltou que

24

a realidade lingüística, socioeconômica e cultural do Brasil difere da americana e,

por este motivo, indagou se os critérios de corte adotados na versão americana

devem ser os mesmos para a nossa língua.

Queiroz (2004) realizou um inventário das características demográficas dos

indivíduos que realizaram o teste SSW em português no período de 1994 a 2001, e

verificou que o tipo de desordem mais freqüente foi o de decodificação associado a

uma dificuldade na compreensão da fala. Também observou que o maior número de

erros ocorreu na condição esquerda competitiva do teste, indicando que o hemisfério

direito é o responsável pelas características de freqüência, intensidade e a duração

na percepção das pistas acústicas da fala.

4.2 POTENCIAL AUDITIVO EVOCADO DE LONGA LATÊNCIA (PAELL)

O PAELL é gerado pela discriminação entre um estímulo auditivo raro e outro

freqüente, conhecida como oddball paradigm. Este potencial cognitivo reside não só

por depender da atenção do paciente, mas também pelo fato de seu resultado estar

ligado à discriminação auditiva do paciente ao estímulo raro, em intervalos

aleatórios. Após a captação do estímulo raro pelo paciente, em aproximadamente

300 ms (milissegundos) gera-se a onda P3, de voltagem positiva e amplitude de 5-

20 µvolt (DUARTE et al, 2004).

Schochat (2003) supõe que menos neurônios respondem ao estímulo

freqüente quando o indivíduo submetido ao exame PAELL se habitua ao mesmo,

ocorrendo o contrário com o estímulo raro, gerando uma onda maior em amplitude.

A onda P3 é a resposta objetiva dos aspectos cognição e percepção auditiva

da função mental do indivíduo submetido ao exame do PAELL, e aparece após o

complexo N1-P2-N2 (JUNQUEIRA & COLAFÊMINA, 2002).

25

O processo da informação auditiva (codificação, seleção, memória e tomada

de decisão) vem sendo investigado pelos PAELL’s, pois refletem a atividade cortical

associada às habilidades de discriminação auditiva, integração e atenção do cérebro

(FRIZZO et al, 2001a).

Os possíveis geradores deste potencial abrangem as áreas primárias e

secundárias do córtex auditivo, sendo úteis nos estudos da atenção auditiva e das

funções cognitivas (MATAS et al, 2006).

Vidal et al (2005) relataram que as respostas do PAELL dependem

fundamentalmente da relevância do estímulo e, reafirme-se, a latência do potencial

expressa a velocidade do processamento da informação auditiva, e a sua amplitude

indica a concentração da atenção do sujeito em estudo.

Em 2000, Aquino et al, avaliaram 14 crianças, sendo 11 consideradas com

audição normal e sem dificuldades de aprendizagem e três com dificuldade de

aprendizado escolar. No grupo de crianças sem dificuldade de aprendizagem (grupo

controle) a latência para o aparecimento do PAELL variou de 267,20 a 329,60 ms,

sendo que a média aritmética foi de 305,71 e o desvio padrão de 4,76. O PAELL nos

outros três casos apresentou latência anormal quando comparado com o grupo

controle.

Mello & Rotta (2000) avaliaram o PAELL em crianças com e sem epilepsia,

com bom e mal rendimento escolar, na faixa etária de 10 a 11 anos e 11 meses, e

verificaram que não foi encontrada repercussão entre a epilepsia e o PAELL, porém

as crianças não epilépticas com bom rendimento escolar diferiam significantemente

quanto à latência do potencial cognitivo das com mal desempenho com epilepsia ou

não. Os autores consideraram normalidade no PAELL em latências até 336 ms, com

desvio padrão de 48 ms, que foi o resultado obtido nas crianças não epilépticas com

26

bom desempenho na escola; nas com mal rendimento escolar a latência foi de 382

ms, com desvio padrão de 57 ms.

Frizzo et al (2001a) avaliaram 36 crianças e adolescentes saudáveis, sendo

três crianças com 10 anos, quatro com 11 anos e nove de 12 anos de idade, as

latências variaram entre 263 e 366 ms.

Junqueira & Colafêmina (2002) salientaram que para a faixa etária de cinco a

18 anos de idade, as medidas da latência da onda P3 em uma população sem

alterações auditivas, neurológicas, cognitivas e psicológicas, variam entre 240 a 700

ms na literatura. Contudo, os autores consideraram a onda P3 ocorrendo na

replicação do traçado do estímulo raro entre 240 e 400 ms pós-estímulo, destacando

que pode ocorrer a não identificação do P300 em função da maturação neurológica.

Schochat et al (2002) investigaram os potenciais evocados de curta e longa

latência em crianças com idades entre 7 e 10 anos com diagnóstico primário de

Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), e verificaram que o grupo

das crianças medicadas quanto ao referido transtorno apresentou maior número de

presença da onda P3 comparado ao grupo não medicado, apesar da ausência do

potencial ser alta nos dois grupos.

Farias et al (2004) compararam o tempo de latência do PAELL em crianças

sem e com repetência escolar e verificaram que nas crianças sem repetência escolar

a média aritmética da latência do PAELL foi de 322,25 ms e o desvio padrão de

34,57 ms, enquanto, nas crianças com repetência escolar foi, respectivamente, de

413,23 ms e de 82,23 ms. Concluíram que as crianças sem repetência escolar

apresentaram valores menores na latência do PAELL em comparação com o grupo

de crianças com repetência.

27

Alvarenga et al (2005a) estudaram os PAELL’s e os de média latência em

indivíduos afásicos e concluíram que ambos permitem constatar a presença de

alteração nas habilidades auditivas de atenção, percepção, discriminação e memória

imediata nesta população.

Matas et al (2006) estudaram os potenciais evocados de curta e longa

latência em indivíduos portadores da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)

e encontraram nesta população alteração no PAELL sugerindo comprometimento da

via auditiva em regiões corticais e déficit no processamento cognitivo das

informações auditivas.

Leite (2006) relatou que crianças com distúrbio fonológico apresentam

alterações no Potencial Auditivo Evocado de Tronco Encefálico e no PAELL,

sugerindo comprometimento da via auditiva em tronco encefálico e regiões corticais.

Na avaliação do PAELL no grupo controle foi encontrado os valores médios da

latência da onda P3 de 335,83 ms na orelha direita e 346,75 ms na orelha esquerda,

desvio padrão das respectivas orelhas de 47,97 ms e 45,72 ms.No grupo do estudo

foi encontrado o valor de 376,96 ms na orelha direita e 369,27 ms na orelha

esquerda, desvio padrão de 56,16 ms (orelha direita) e 63,89 ms (orelha esquerda).

4.3 A RELAÇÃO ENTRE O POTENCIAL AUDITIVO EVOCADO DE

LONGA LATÊNCIA E O PROCESSAMENTO AUDITIVO

O PAELL tem sido utilizado como instrumento de investigação nos distúrbios

de linguagem, de aprendizagem e perceptuais como as DPA (FRIZZO et al, 2001b).

Jirsa (1992) investigou a possibilidade de usar o PAELL com o objetivo de

verificar mudanças comportamentais após intervenção terapêutica em um grupo de

crianças com desordem de processamento auditivo. Os resultados mostraram

decréscimo na latência do PAELL juntamente com a amplitude, não ocorrendo estas

28

mudanças no grupo controle. Concluiu que os resultados encontrados sugerem que

a latência e a amplitude do PAELL são sensíveis às mudanças clínicas ocorridas

pós-terapia. Esclareça-se, porque relevante ao presente estudo, que a média

aritmética da latência do PAELL das crianças antes da terapia fonoaudiológica do

grupo controle foi de 320 ms e o desvio padrão de 32,8 ms, e dos grupos com DPA

foi de 438 ms, desvio padrão de 124,9 e 440ms, desvio-padrão de 118,10ms.

Diniz Júnior (1996) realizou um estudo no Brasil utilizando a avaliação do

PAELL em crianças da faixa etária de oito a 14 anos, de alta e baixa renda,

prevalecendo as de baixa, reunidas em dois grupos. O primeiro grupo constituiu-se

de 20 crianças com audição, exame otorrinolaringológico e neurológico normais e

sem evidência de distúrbio da comunicação humana. O outro grupo foi formado por

16 crianças com distúrbios do processamento auditivo que apresentavam limiares

audiológicos normais e distúrbio na comunicação.

O autor analisou a latência e a amplitude do PAELL de ambos os grupos e

verificou que as crianças do grupo de desordem do processamento auditivo

apresentaram retardo no tempo de latência da onda (a média da latência da onda P3

na orelha direita foi de 371 ms e da orelha esquerda de 378 ms), comparado com os

dados obtidos no grupo controle (a média da latência da onda P3 na orelha direita foi

de 340 ms e da orelha esquerda de 356 ms), mas não encontrou diferença

significativa quanto à amplitude desse potencial. Concluiu que existe uma correlação

entre a atenção e o fator cognitivo medidos pela avaliação do processamento

auditivo e a latência do PAELL.

Junqueira & Colafêmina (2002) destacaram a associação dos métodos

objetivos e comportamentais na área da audiologia por contribuírem no diagnóstico

dos distúrbios auditivos centrais.

29

Kozlowski et al (2004) estudaram a efetividade do treinamento auditivo em

uma criança de 9 anos com DPA. Da avaliação audiológica, antes do início do

processo terapêutico, constaram, dentre outras avaliações, o PAELL e o teste SSW.

A criança apresentou, na primeira avaliação, tempo de latência da onda P3 na

orelha direita de 380 ms e na orelha esquerda 385ms, e DPA de grau severo no

teste SSW. Na reavaliação foi verificado diminuição do tempo de latência da onda

P3 (orelha direita 300ms e orelha esquerda 325ms) e DPA de grau moderado.

Nunes (2002 apud PARRA et al 2004) avaliou a relação entre latência e

amplitude da onda P3 em idosos com e sem queixa auditiva os resultados

mostraram que o PAELL mostrou-se inalterado nos pacientes com DPA.

30

5 MATERIAL E MÉTODO

A pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética do Centro de Ensino Superior

de Juiz de Fora, protocolo de Pesquisa número 14.21.02.2005 e pelo Comitê de

Ética e Pesquisa da Universidade Veiga de Almeida sob o número 12/04.

No primeiro momento foram selecionadas 78 crianças na faixa etária de 10

anos a 12 anos e 11 meses, regularmente matriculadas em escolas particulares do

município de Juiz de Fora, estado de Minas Gerais, através da solicitação da autora

da pesquisa a escolas e amigos.

Foi obtida autorização dos pais ou responsáveis das crianças por meio da

assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A). Os

mesmos acompanharam as crianças na avaliação.

Foram excluídas crianças cujos pais ou responsáveis relataram na anamnese

(Apêndice B) apresentar uma das possibilidades: dificuldade na produção

articulatória e/ou repetência escolar.

Após a anamnese, as crianças foram submetidas à meatoscopia pela autora

da pesquisa.

Depois da inspeção do meato acústico externo (MAE), as crianças que

apresentavam cera ou outro impedimento no mesmo, foram encaminhadas ao

médico otorrinolaringologista e depois de liberadas retornaram para a avaliação

auditiva. As crianças que não apresentaram alterações nesta inspeção foram

submetidas às seguintes avaliações audiológicas:

31

�� Audiometria Tonal Liminar, onde foram avaliados os limiares tonais por via aérea

nas freqüências de 0,25, 0,5, 1, 2, 3, 4, 6 e 8 KHz . O exame foi realizado em

cabina acústica utilizando o audiômetro da marca Amplaid, modelo 311 (type 1

IEC 645), com fones de ouvido TDH– 49, calibrado no ano da avaliação;

�� Logoaudiometria: na qual foram realizados os testes de índice de

reconhecimento de fala e limiar de reconhecimento de fala, onde foram

acrescentados 30 dB da média dos limiares auditivos tonais obtidos pela média

das freqüências de 0,5, 1 e 2 KHz. A criança repetiu os vocábulos evocados pela

avaliadora em viva voz. Estes testes realizaram-se no mesmo ambiente e com a

mesma aparelhagem da audiometria.

�� Timpanometria: para tal, utilizou-se o aparelho da marca AMPLAID modelo 750

(type 3 IEC 1027), calibrado no ano da avaliação.

Após as avaliações audiológicas foram excluídas as crianças que

apresentaram limiares audiométricos superiores a 20 dB nas freqüências de 0,25;

0,5; 1; 2; 3; 4; 6 e 8 KHz, curva timpanométrica com pico de complacência estática

do tipo B de acordo com a classificação proposta por Jerger (1970) e índice de

reconhecimento de fala inferior a 92%.

As 57 crianças restantes foram submetidas, individualmente aos testes objeto

da presente pesquisa: avaliação comportamental do PA pelo teste SSW elaborado

por Borges (1997) e o PAELL. Realizados em dias distintos, segue-se descrevendo

os procedimentos realizados nos itens subseqüentes. Os exames audiológicos

foram realizados no Núcleo de Estudos em Fonoaudiologia do Centro de Ensino

Superior de Juiz de Fora e o PAELL no Serviço de Neurofisiologia Clínica da Santa

Casa de Misericórdia de Juiz de Fora.

32

5.1 TESTE SSW

O teste SSW foi realizado em cabina acústica, por meio de um audiômetro da

marca AMPLAID 311 (type 1 IEC 645), acoplado a tocador de disco compacto (CD

PLAYER) da marca SONY, modelo ESP2, com fones de ouvido TDH-49, sendo

utilizado o CD (compact disc), volume 2, faixa 6, do manual de avaliação do

processamento auditivo elaborado por Borges, 1997.

A aplicação do teste SSW seguiu os critérios de Borges (1997). Antes de

iniciar o teste SSW, monitorava-se o “VU METER” do audiômetro, utilizando o tom

de calibragem gravado na faixa 1 do CD, volume 2 do manual de avaliação do

processamento auditivo central elaborado por Pereira & Schochat, 1997.

A intensidade para aplicação do teste foi de 50 dB acima da média dos

limiares de audibilidade das freqüências sonoras de 500, 1000 e 2000 Hz (BORGES,

1997).

Antes de iniciar a aplicação do teste, a criança recebeu a seguinte instrução:

Você vai ouvir um grupo de palavras que serão apresentadas numa ou em ambas as orelhas. Espere até que o grupo de palavras seja completo e repita então as palavras que você ouviu. Se tiver alguma dúvida em alguma palavra, adivinhe. Antes da apresentação do grupo de palavras, haverá a seguinte ordem gravada: Preste atenção (BORGES, 1997, p. 170 ).

O teste é composto por quarenta itens de palavras, onde cada item contém

quatro palavras, como se pode observar no protocolo de marcação do teste SSW,

na tabela 1 abaixo.

33

Tabela 1 - Protocolo de marcação do teste SSW.

A performance da criança durante o teste foi descrita na folha de registro do

teste, seguindo os critérios de Borges (1997). Sendo assim, para a análise

quantitativa da evocação das crianças, foram observados os seguintes tipos de

erros:

�� Omissão: quando a palavra foi omitida, na folha de registro foi colocado um traço

em cima da palavra que não foi repetida;

�� Substituição: quando a palavra foi substituída por outra, escrevia-se na folha de

respostas a palavra falada em cima da palavra substituída;

34

�� Distorção: quando a palavra dita foi substituída por um som ou um grupo de sons

que não representam uma palavra, na folha de registro colocou-se a transcrição

fonética dos sons em cima da palavra que não foi repetida.

Na pontuação do teste SSW existem aspectos quantitativos e qualitativos.

Os aspectos qualitativos envolvem dois processos:

A) Tendência de respostas:

�� Inversões: alteração na ordem de repetição das palavras não é computada como

erro. Foi anotado, na folha de registro a letra I;

�� Efeito de ordem: significa errar mais vezes nas duas primeiras palavras (efeito

alto/baixo) ou nas duas últimas palavras (efeito baixo/ alto);

�� Efeito auditivo: significa errar mais vezes quando o teste é iniciado na orelha

direita (efeito alto/baixo) ou pela orelha esquerda (efeito baixo/alto);

�� Padrão de resposta tipo A: ocorre quando detectamos um grande número de

erros numa mesma coluna do SSW (coluna B ou F).

Os aspectos quantitativos, por sua vez, são o SSW-S (SSW não corrigido) e o

SSW-C (SSW corrigido) e neles o que há é uma tabulação dos resultados, a qual

segue a seguinte dinâmica:

�� Os erros cometidos em cada coluna da tabela um são somados, e os números

obtidos com essas somas são denominados de números cardinais, que

representam o total parcial de erros para cada uma das condições. Sendo assim,

para se obter o número de erros da condição DNC, somam-se os erros das

colunas A+H; da DC (somam-se as colunas B+G); EC, cujos fatores da soma são

C e F; ENC, onde se somam as colunas D+E.

35

De posse desses quatro números, indicadores dos erros de cada uma das

condições DNC, DC, EC e ENC. Para se verificar se há alteração no resultado do

teste do SSW na análise quantitativa comparou-se os resultados dos quatro

números citados anteriormente com a Tabela 2 e observou-se se estão adequados

ou não à faixa etária.

Foi utilizado como padrão de normalidade um desvio-padrão, ideal para

crianças de cinco a 11 anos de idade, segundo Borges (1997) e dois desvio-

padrão para crianças acima de 12 anos.

Tabela 2 - Achados do teste SSW, segundo Katz, 1998 (MENDES-CIVITELLA, 2000).

Id DNC DC EC ENC Total Inv. Ef. Auditivo

Ef. Ordem

Padrão Tipo A

10 M 0.4 1.9 3.0 0.5 6.2 0.3 0.1 0.1

DP 0.6 1.5 2.0 0.7 4.0 0.9 2.1 1.6 1 -

DP 1 3 5 1 10 1 -2 +2 -2 +2 3

Id DNC DC EC ENC Total Inv. Ef. orelha

Ef. Ordem

11 M 0.2 1.0 2.5 0.5 5.9 0.6 -2.1 -0.1 DP 0.4 1.1 1.7 0.7 3.3 0.8 2.7 1.8 1 -

DP 1 2 4 1 9 1 -5 +1 -2 +2 3

Id DNC DC EC ENC Total Inv. Ef. orelha

Ef. Ordem

12 M 0.2 0.5 1.1 0.1 2.0 0.2 -0.6 0.5 DP 0.4 0.7 1.2 0.3 1.9 0.5 1.2 1.3 1 -

DP 1 2 4 0 4 1 -2 +1 -1 +2 3

Após a correção do teste SSW, os resultados foram analisados da seguinte

forma: crianças com desempenho normal na análise qualitativa do referido teste;

crianças com desempenho normal na análise quantitativa e, crianças com

desempenho normal tanto na análise qualitativa quanto na quantitativa.

36

5.2 POTENCIAL AUDITIVO EVOCADO DE LONGA LATÊNCIA

Na última fase dos testes, as crianças foram avaliadas quanto ao PAELL.

Nesta testagem, foi utilizado o equipamento da marca NIHON KOHDEN – modelo

NEUROPACK FOUR MINI-EVOKED POTENCIAL MEASURING SYSTEM (MEB

5304 K), fone DR-351. O exame foi realizado na parte da manhã aos sábados para

que as crianças estivessem em repouso.

Na preparação do paciente para a avaliação do PAELL, foram colocados

eletrodos em cinco locais diferentes da cabeça: eletrodos ativos na região do vértex

(Cz) e na região frontal (Fz); eletrodos de referência nos lóbulos da orelha (A1 e A2)

e o eletrodo terra na testa (Fpz). Antecedendo à colocação dos eletrodos, houve

limpeza do local, usando-se álcool para limpar a gordura cutânea e uma pasta

condutora (ELEFIX – CODE NUMBER 187753) na face do eletrodo que estará em

contato com a pele. Este último foi aplicado no local determinado e coberto com

pequeno pedaço de tecido leve, descartável. A posição dos eletrodos está ilustrada

na figura 1.

Figura 1 – Posição dos eletrodos utilizada na avaliação do PAELL (FRANCO, 2001).

37

O eletrodo terra que foi utilizado é o da marca NIHON KOHDEN NM 5225. Já

como ativos e de referência, foram usados os eletrodos do modelo NIHON KOHDEN

NE 121 J.

Depois de dispostos os eletrodos, nas posições citadas, foi inspecionada a

impedância dos mesmos, que foi mantida em menos de 5 Kohm, condição preliminar

para o início da avaliação.

Os parâmetros técnicos utilizados na realização do exame PAELL estão no

apêndice C.

Durante a avaliação, a criança ficou deitada em uma maca com os olhos

abertos e foi solicitado a mesma fixar o olhar em um ponto, para monitorar os

movimentos oculares e evitar artefatos durante a gravação. Houve a colocação de

fones nas orelhas (fone vermelho na orelha direita e fone azul na orelha esquerda)

para a saída do estímulo sonoro (HEADPHONE – CODE NUMBER DR 513 B –10).

Foram ainda utilizados dois tipos de estímulos sonoros, 20% raros (freqüência de 2

KHz), que eram randomicamente mesclados aos estímulos freqüentes (1 kHZ), na

intensidade de 70 dB bilateralmente.

Houve um treinamento da criança quanto à diferenciação entre o estímulo

alvo (2 kHz), raro, e o não alvo (1 kHz), freqüente. A mesma confirmou essa

discriminação entre os estímulos.

Depois do treinamento quanto ao estímulo raro e freqüente, foi dada a

instrução da tarefa do exame à criança: “Você deverá contar o número de estímulos

finos, mentalmente, e, no final do exame, deverá informar o número de vezes em

que ele ocorreu”.

Cada testagem foi realizada com duas passagens, das quais resultaram

gráficos coerentes entre eles.

38

Os potenciais cognitivos da amostra foram editados eletronicamente, e foi

feita a média, criando-se um gráfico resultante das duas testagens. Em seguida, foi

realizada a leitura das medidas das latências do estímulo raro na região do vértex.

Todos os testes foram realizados em duas passagens sucessivas que

permitissem a comprovação da replicação da onda e a realização da média

aritmética das duas passagens, o que constituiu o valor desta variável em cada

criança. Sendo assim, foi mensurada a latência da onda P3 como um componente

aparecendo após o estímulo raro sendo registrado na região do vértex.

A identificação do complexo N2-P3 em Cz foi um parâmetro para identificar a

onda P3 (FRANCO, 2001). Os gráficos obtidos foram registrados em disquete e em

papel termo-sensível.

Quando a morfologia do complexo N2-P3 apresentava-se com modulações

que dificultavam a correta identificação da latência do potencial tardio, optou-se por

adotar para a análise deste potencial a técnica usada no P100 do potencial evocado

visual-padrão reverso.

O método consiste em prolongar linhas tangentes aos segmentos

descendente e ascendente, estes prolongamentos se cruzam em um ponto que

serve de referência a uma perpendicular ao eixo do tempo. A latência corresponde

ao ponto em que a linha perpendicular cruza o eixo da variável do tempo (FRANCO,

2001). A figura 2 ilustra o método descrito neste parágrafo sobre a análise da onda

P3.

39

Figura 2 – O método de análise da onda P3 em casos de difícil visualização da mesma. (FRANCO, 2001)

A identificação da latência da onda P3 de cada criança foi realizada por dois

avaliadores, a autora deste estudo e o Dr. Gláucio Mendes Franco, médico

responsável pelo serviço de Neurofisiologia Clínica da Santa Casa de Misericórdia

de Juiz de Fora e professor adjunto de Neurologia-Regente da Disciplina da

Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF).

5.3 MÉTODO ESTATÍSTICO

O resultado de cada criança no desempenho do teste SSW foi comparado

com o tempo de latência da onda P3. Utilizou-se o “Test t para amostras

independentes” para comparação das médias e o “modelo linear generalizado”

para avaliar o efeito dos resultados do teste SSW sobre a latência da onda P3,

estas análises foram realizadas conforme Morgan et al (2001).

40

6 RESULTADOS

A tabela 3 mostra a distribuição das 20 crianças que apresentaram

desempenho normal na análise qualitativa e quantitativa no teste SSW de acordo

com o sexo, a idade e o tempo de latência da onda P3.

Tabela 3 – Distribuição das crianças da amostra que apresentaram desempenho normal no teste SSW, tempo de latência da onda P3, sexo e idade.

Crianças Sexo Tempo de latência da onda P3

Idade

1. F 300 ms 10 2. F 314 ms 12 3. M 352 ms 11 4. F 336 ms 11 5. M 316 ms 11 6. F 404 ms 10 7. F 316 ms 11 8. M 298 ms 11 9. M 342 ms 10

10. F 270 ms 11 11. F 356 ms 11 12. M 332 ms 11 13. M 364 ms 10 14. M 302 ms 11 15. F 410 ms 10 16. M 322 ms 10 17. F 466 ms 11 18. F 294 ms 10 19. M 320 ms 10 20. M 336 ms 10

A tabela 4 mostra a distribuição das 37 crianças que apresentaram

desempenho anormal no teste SSW de acordo com o sexo, a idade e o tempo de

latência da onda P3.

41

Tabela 4 – Distribuição das crianças da amostra que apresentaram desempenho anormal no teste SSW e o tempo de latência da onda P3, sexo e idade.

Crianças Sexo Tempo de latência da onda P3

Idade

1. F 320 ms 11 2. F 326 ms 12 3. M 460 ms 11 4. F 342 ms 11 5. M 336 ms 10 6. F 300 ms 11 7. M 402 ms 12 8. F 354 ms 10 9. F 338 ms 10

10. M 436 ms 10 11. M 312 ms 11 12. M 302 ms 12 13. F 342 ms 11 14. M 320 ms 11 15. F 356 ms 11 16. F 508 ms 11 17. F 340 ms 11 18. F 278 ms 11 19. F 346 ms 11 20. F 304 ms 10 21. F 352 ms 11 22. M 380 ms 10 23. M 404 ms 11 24. F 350 ms 10 25. M 520 ms 10 26. M 264 ms 10 27. M 316 ms 11 28. F 322 ms 12 29. M 374 ms 10 30. F 398 ms 11 31. F 292 ms 10 32. M 360 ms 11 33. M 314 ms 10 34. M 304 ms 10 35. F 334 ms 10 36. F 366 ms 10 37. F 352 ms 10

A respeito da análise qualitativa pode-se observar que três crianças

apresentaram efeito de orelha alto/baixo; uma efeito de orelha baixo/alto; três efeito

de ordem alto/baixo; sete efeito de ordem baixo/alto; uma padrão tipo A; duas efeito

de orelha baixo/alto, efeito de ordem alto/baixo e padrão tipo A, uma efeito de ordem

alto/baixo e padrão tipo A; uma efeito de orelha alto/baixo e padrão tipo A; quatro

efeito de orelha baixo/alto e padrão tipo A; duas efeito de orelha baixo/alto e de

42

ordem alto/baixo; uma efeito de orelha baixo/alto e de ordem baixo/alto e uma efeito

de orelha baixo/alto e de ordem baixo/alto e padrão tipo A.

A tabela 5 é uma comparação das médias do resultado de latência da onda

P3 de acordo com os resultados da análise qualitativa do teste SSW, a média

encontrada no tempo de latência da onda P3 para as 27 crianças com desempenho

anormal na análise qualitativa do teste SSW foi de 355,85 ms, com desvio padrão de

63,86 ms. Nas 30 crianças com desempenho normal na análise qualitativa do teste

SSW a média foi de 338,87 ms e o desvio padrão de 41,8 ms.

Tabela 5 – Médias da latência da onda P3 de acordo com o resultado da análise qualitativa do teste SSW.

Análise qualitativa do teste SSW

n Média Desvio padrão

Anormal 27 355,85 63,86 Normal 30 338,87 41,80 Total 57 346,91 53,58

P = 0,235 (p>0,05) não estatisticamente significativo.

A tabela 6 é uma comparação das médias do resultado da latência da onda

P3 de acordo com os resultados da análise quantitativa do teste SSW. Vinte e oito

crianças apresentaram desempenho anormal no teste SSW na análise quantitativa e

a média encontrada no tempo de latência da onda P3 dessas crianças foi de 355,64

ms, com desvio padrão de 54,89 ms. Nas outras 29 crianças com desempenho

normal na análise quantitativa do teste SSW, a média foi de 338,48 ms e o desvio

padrão de 51,84 ms.

43

Tabela 6 – Médias da latência da onda P3 de acordo com os resultados da análise quantitativa do teste SSW.

Análise quantitativa do teste SSW

N Média Desvio padrão

Anormal 28 355,64 54,89 Normal 29 338,48 51,84 Total 57 346,91 53,58

P = 0,230 (p>0,05) não estatisticamente significativo.

Na tabela 7, foram combinados os resultados da análise qualitativa e

quantitativa do teste SSW. Foram considerados os seguintes resultados: (1) ambos

os resultados anormais, (2) pelo menos um resultado normal e, (3) ambos normais.

Houve três comparações de médias e os níveis de confiança não foram

estatisticamente significativos. O resultado mostra que não houve diferença

significativa entre as comparações. Contudo, pode-se observar que os valores das

médias das crianças que apresentam resultados normais tanto na análise

quantitativa quanto na qualitativa foi de 337,5 ms, e de 363,44 ms nas crianças com

ambos os resultados anormais.

Tabela 7 – Médias da latência da onda P3 de acordo com o resultado combinado entre os resultados qualitativo e quantitativo do teste SSW. Análises qualitativa e quantitativa do

teste SSW N Média Desvio padrão

Ambos anormais (1) 18 363,44 63,22 Pelo menos um normal (2) 19 341,16 50,19 Ambos normais (3) 20 337,50 46,00 Total 57 346,91 53,58 P (1 – 2) = 0,242 (p>0,05) não estatisticamente significativo. P (1 – 3) = 0,154 (p>0,05) não estatisticamente significativo. P (2 – 3) = 0,814 (p>0,05) não estatisticamente significativo.

A tabela 8 mostra os resultados de um modelo matemático linear

generalizado para avaliar a variação do resultado da latência da onda P3 em função

dos resultados qualitativos e quantitativos do teste SSW. Neste modelo, leva-se em

consideração a interação dos resultados qualitativos e quantitativos do teste SSW.

Este modelo matemático mostra que os resultados qualitativos e quantitativos do

44

teste SSW, bem como sua interação, não foram estatisticamente significativos na

variação dos resultados de latência.

É importante ressaltar que os resultados da análise qualitativa do teste SSW

explicaram 0,413% da variação dos resultados de latência da onda P3; os resultados

da análise quantitativa e da interação entre as análises qualitativas e quantitativas

do teste SSW explicaram 0,379% (0,015 – 1,5%) e 0,540% (0,007 – 0,7%),

respectivamente. Resumindo, o poder de explicação destas variáveis sobre a

latência da onda P3 está muito baixo.

Verificando o resultado do modelo matemático, observa-se que este modelo

não foi estatisticamente significativo (p = 0,046, ou seja, p > 0,05 ou não é p < 0,05)

e o modelo explicou somente 8,43% da variação da latência da onda P3. Estes

resultados de certa forma corroboram os resultados das tabelas 5, 6 e 7.

Tabela 8 – Resultados do modelo geral linearizado para avaliar o efeito da análise qualitativa e quantitativa do teste SSW sobre o resultado de latência da onda P3.

Fonte de variação

Graus de liberdade

Teste F Nível de significância

Tamanho do efeito

Modelo 3 0,843 0,476 0,046 Intercepto 1 2086,57 0,001 0,975 Qualitativo PAC 1 0,682 0,413 0,013 Quantitativo PAC 1 0,788 0,379 0,015 Qualitativo X Quantitativo PAC

1 0,380 0,540 0,007

R2 (coeficiente de determinação) = 0,046.

Para diminuir a variabilidade dos resultados da latência da onda P3 em ms,

os resultados foram transformados em logaritmos, as análises estão nas Tabelas 9, 10,

11 e 12.

A tabela 9 é uma comparação das médias do resultado da latência da onda

P3 de acordo com os resultados da análise qualitativa do teste SSW.

45

Tabela 9 – Médias da latência (log10) de acordo com a análise qualitativa do teste SSW. Análise qualitativa do teste SSW

n Média Desvio padrão

Anormal 27 2,5448 0,07 Normal 30 2,5277 0,05 Total 57 2,5358 0,06 P = 0,307 (p>0,05) não estatisticamente significativo.

A tabela 10 é uma comparação das médias do resultado da latência da onda

P3 de acordo com os resultados da análise quantitativa do teste SSW.

Tabela 10 – Médias da latência (log10) de acordo com análise quantitativa do teste SSW. Análise quantitativa do teste SSW

n Média Desvio padrão

Anormal 28 2,5464 0,06

Normal 29 2,5255 0,06

Total 57 2,5358 0,06

P = 0,212 (p>0,05) não estatisticamente significativo.

A tabela 11 é uma comparação das médias do resultado da latência da onda

P3 de acordo com os resultados da análise qualitativa e quantitativa do teste SSW.

E, a tabela 12 mostra os resultados do modelo geral linearizado para avaliar o efeito

dos resultados qualitativo e quantitativo do teste SSW sobre o resultado de latência.

Tabela 11 – Médias da latência de acordo com as análises combinadas dos resultados qualitativos e quantitativos do teste SSW. Análises quantitativa e qualitativa combinadas - teste SSW

n Média Desvio padrão

Ambos anormais (1) 18 2,5544 0,07

Pelo menos um normal (2) 19 2,5289 0,06 Ambos normais (3) 20 2,5255 0,05

Total 57 2,5358 0,06

P (1 – 2) = 0,247 (p>0,05) não estatisticamente significativo. P (1 – 3) = 0,176 (p>0,05) não estatisticamente significativo. P (2 – 3) = 0,852 (p>0,05) não estatisticamente significativo.

46

Tabela 12 – Resultados do modelo geral linearizado para avaliar o efeito dos resultados qualitativo e quantitativo do teste SSW sobre o resultado de latência. Fonte de variação

Graus de liberdade

Teste F Nível de significância

Tamanho do efeito

Modelo 3 0,792 0,504 0,043 Intercepto 1 81393,78 0,001 0,999 Qualitativo PAC 1 0,401 0,529 0,008 Quantitativo PAC 1 0,992 0,324 0,018 Qualitativo X Quantitativo PAC

1 0,397 0,531 0,007

R2 (coeficiente de determinação) = 0,043.

47

7 DISCUSSÃO

Este estudo baseou-se na avaliação de 57 crianças da faixa etária de 10 anos

a 12 anos e 11 meses, matriculadas em escolas particulares do município de Juiz de

Fora, Minas Gerais. Foi estipulada esta idade devido ao nível maturacional,

importante para a compreensão e execução dos testes propostos na metodologia.

A amostra constitui-se de 31 crianças do sexo feminino e 26 do sexo

masculino. Nesta amostra de 57 crianças apenas 20 apresentaram desempenho

adequado à faixa etária tanto na análise qualitativa quanto na quantitativa do teste

SSW, 10 do sexo feminino e 10 do masculino.

Das 37 crianças que apresentaram desempenho inferior, de acordo com a

faixa etária deste estudo, 16 eram do sexo masculino e 21 do feminino.

Com relação aos resultados do teste SSW, pôde-se observar que das 57

crianças avaliadas, somente 20 crianças apresentaram normalidade do sistema

nervoso auditivo central. Desta forma, ressalta-se (37) que é um número alto de

crianças com desordem de processamento auditivo. Estes dados corroboram com os

trabalhos de Mendes-Civitella (2000), Resende (2001) e Depentor (2002) que

sugerem a revisão dos valores do padrão de normalidade do teste SSW.

Há ainda um aspecto relevante a ser ressaltado, que é a diferença entre os

testes SSW de Katz, seu precursor, e o teste de Borges, utilizado nesta pesquisa: o

teste proposto por Katz é composto por palavras espondaicas. O teste utilizado

neste estudo é composto por quatro palavras dissílabas. Pelo tamanho das palavras

48

é possível supor que pode ser mais difícil memorizar quatro dissílabos do que quatro

monossílabos.

Para a realização do teste eletrofisiológico, foi observada a necessidade das

crianças em compreender, memorizar e reconhecer estímulos auditivos, assim como

discriminar, integrar informações e da atenção, habilidades destacadas por Frizzo et

al (2001a).

As crianças avaliadas compreenderam e executaram as tarefas solicitadas

pela autora mostrando ser um teste capaz de ser executado na faixa etária de 10

anos a 12 anos e 11 meses.

Comparando o tempo de latência da onda P3 nos estudos citados na revisão

de literatura (Jirsa, 1992; Diniz Júnior, 1996; Mello & Rotta, 2000; Frizzo et al, 2001a;

Farias et al, 2004; Leite, 2006) pode-se verificar a variabilidade dos resultados do

PAELL.

Neste trabalho foram comparados os valores da latência da onda P3 de

crianças de 10 a 12 anos de idade, com bom e mau desempenho no teste SSW.

Não se estudou a variável amplitude do PAELL, uma vez que Aquino et al (2000) e

Diniz Júnior (1996) não verificaram mudanças significativas neste aspecto da onda

P3.

Estudando as médias das latências da onda P3 foi verificada a latência de

355,85 ms nas crianças com resultado anormal na análise qualitativa do teste SSW

e 355,64 ms nas crianças com resultado anormal na análise quantitativa do teste

SSW. Foi encontrado o valor de 363,44 ms em ambas as crianças que

apresentaram resultado anormal tanto na análise qualitativa quanto na quantitativa.

O valor da média da latência das crianças que apresentam resultados

normais nas análises quantitativa e qualitativa foi de 337,5ms. Por sua vez, nas

49

crianças em que os resultados de ambas as análises foram anormais, tal média

alcançou o patamar de 363,44 ms. São resultados próximos aos de Diniz Júnior

(1996), e diferentes dos achados por Jirsa (1992).

O desvio padrão da latência da onda P3 nas crianças com desempenho

anormal nos resultados da análise qualitativa do teste SSW foi de 63,22 ms; nas

crianças com desempenho normal foi de 46 ms. Nas crianças que apresentaram

desempenho anormal, o desvio padrão foi de 54,89 ms e nas crianças com

desempenho normal na análise quantitativa do teste SSW o valor foi de 51,84 ms,

valores de desvio padrão alto similares aos estudos de Jirsa (1992).

Como foi verificado nos resultados, através do modelo matemático linear

generalizado, o valor não foi estatisticamente significativo, este resultado está em

desacordo com os seguintes autores: Jirsa (1992) e Diniz Júnior (1996). Contudo,

concorda com Nunes (2002 apud PARRA et al 2004).

Pelo desvio padrão alto os resultados foram analisados com valores logados

(tabelas 8, 9, 10 e 11), comparando com a primeira análise os dados não mudaram

(tabelas 4, 5, 6 e 7). A interpretação e o comportamento dos resultados são e foram

semelhantes aos anteriores. Sendo assim, neste estudo pôde-se verificar que não

há diferença estatística entre as médias de latência da onda P3 com os resultados

do teste SSW, seja na análise qualitativa, na quantitativa e nos resultados

combinados.

50

8 CONCLUSÃO

Neste estudo, pode-se verificar que não há diferença estatística entre as

médias de latência da onda P3 com os resultados do teste SSW, seja na análise

qualitativa, na quantitativa e nos resultados combinados.

51

9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AQUINO, A. M. C. M. et al. O potencial endógeno nos distúrbios de atenção e memória auditiva. Rev Bras Otorrinol, v. 66, n. 3. p. 1-5, maio/jun., 2000. ALVARENGA, K. F. et al. Estudo eletrofisiológico do sistema auditivo periférico e central em indivíduos afásicos. Arq Neuropsiquiatria, v. 63, n. 1, p. 104-109, 2005a. ALVARENGA, K. F. et al. Potencial cognitivo P300 em indivíduos com diabetes mellitus. Rev Bras Otorrin., v. 71, n. 2, p. 202-207, mar./abr., 2005b. AMATUCCI, M. A. F. C.; LUPION, S. A. Das habilidades auditivas de localização sonora, memória e figura-fundo em crianças integrantes do coral da Unicastelo. Rev Fono Atual, n. 18, dez., 2001. AMERICAN Speech-Language-Hearing Association. Auditory Processing Disorders. 2005. Avaiable from Internet: <http://www.asha.org/membersdeskref-journals]deskref/default>. BELLIS, T. J. Understanding Auditory Processing Disorders in Children. 2006. Avaiable from Internet: <http://www.asha.org/public/hearing/disorders/understand-apd-child.htm>. Cited: 04 Fev. 2006. BORGES, A. C. L. C. Dissílabos alternados-SSW. In: PEREIRA, Liliane Desgualdo e SHOCHAT, Eliane. Processamento auditivo central: manual de avaliação. São Paulo: Lovise, 1997, p.169-178. CÂMARA, C. C.; PEREIRA, L. D.; BORGES, A. C. L. C. Teste de escuta dicótica de dissílabos – SSW – em crianças com e sem evidências de problemas escolares e/ou alteração das habilidades auditivas. Fono Atual, v. 30, n. 7, p. 4-9, 2004. CAPORALI, S. A.; ARIETA, A. M. Reconhecimento de fala no ruído: estudo comparativo entre grupos com e sem queixa de percepção de fala. Rev Soc Bras Fonoaudiologia, v. 9, n. 3, p. 129-35, 2004.

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56

10 APÊNDICES

APÊNDICE A – Carta para obtenção do consentimento livre e esclarecido para

pesquisa que envolve indivíduos, anamnese e avaliações.

Caro(a) Senhor(a),

Eu, Patrícia Lawall Lopes Schröder, fonoaudióloga, portadora do C.I. no M-

8.540.491, estabelecida na Rua São Mateus no 885, apto 204, Bairro São Mateus,

CEP 36025-001, na cidade de Juiz de Fora, Minas Gerais, telefone (32) 3241-5665,

desenvolverei uma pesquisa cujo título é “O Potencial Cognitivo Auditivo em

crianças com desordem de processamento auditivo central” que será realizada em

crianças de 10 até 11 anos e 11 meses.

O objetivo desse estudo é fazer um levantamento qualitativo e quantitativo da

audição periférica e central de crianças na faixa etária descrita acima. O trabalho

necessita da execução da anamnese e dos seguintes testes: audiometria,

imitanciometria, teste de dissílabos alternado e potencial auditivo cognitivo.

A participação da criança é voluntária e as avaliações auditivas são gratuitas, não

determinando nenhum risco, nem desconforto à criança, já que o nome dessa não

será revelado. Os senhores acompanharão a criança ao exame e serão esclarecidos

quanto ao resultado do teste, bem como orientados caso haja alteração desse teste.

57

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Acredito ter sido suficiente informado a respeito das informações que li ou que

foram lidas para mim, descrevendo o estudo do Potencial Auditivo Evocado de

Longa Latência em crianças com desordem de processamento auditivo.

Discuti com a fonoaudióloga Patrícia Lawall Lopes Schröder sobre minha

decisão em permitir a participação do meu filho neste estudo. Ficaram claros para

mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus

desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos

permanentes.

Ficou bem claro também que a participação é isenta de despesas, tendo eu

além da garantia ao acesso dos resultados, também o direito de esclarecer as

minhas dúvidas a qualquer tempo. Concordo voluntariamente que meu filho participe

deste estudo. Poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, sem

penalidade, prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido.

___________________________, ____ de ___________________ de 20__. (Local e data)

________________________________________________ (Assinatura do pai ou da mãe ou do responsável da criança)

Nome da criança: _____________________________________________________

Endereço: ___________________________________________________________

Telefone: ___________________________________________________________

_______________________________________________ (Assinatura do pesquisador)

___________________________, ____ de ___________________ de 20__. (Local e data)

58

APÊNDICE B – Anamnese.

Nome: ______________________________________________________________

Idade: ____________

Data de Nascimento: ____ / ____ / ________

Escolaridade: ______________________

Endereço: ___________________________________________________________

Telefone: _________________________

Questões

1) Escuta bem em ambiente silencioso? Sim ( ) Não ( )

2) Escuta bem em ambiente ruidoso? Sim ( ) Não ( )

3) É desatento? Sim ( ) Não ( )

4) É agitado? Sim ( ) Não ( )

5) Compreende bem a conversação? Sim ( ) Não ( )

6) Apresenta alguma dificuldade na fala? Sim ( ) Não ( )

7) Teve dificuldade para aprender a ler? Sim ( ) Não ( )

8) Teve dificuldade para aprender a escrever? Sim ( ) Não ( )

9) Teve outras dificuldades escolares? Sim ( ) Não ( )

10) Apresentou repetência escolar? Sim ( ) Não ( )

11) Está sendo medicado? Sim ( ) Não ( )

Qual o medicamento? ______________________________________________

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APÊNDICE C – Parâmetros técnicos utilizados na realização do exame PAELL.

SISTEMA DE PROMEDIAÇÃO (para os estímulos raros e freqüentes)

Tempo de análise 1s

Tempo de monitor 1s

Atraso de registro (Delay time) -1 div

Nível de rejeição +/- 4 div

SISTEMA DE AMPLIFICAÇÃO

Número de canais 4

Eletrodo de referência A 1 A2

Eletrodos ativos Cz e Fz

Eletrodo terra Fpz

Impedância <5 KOhm

Sensibilidade (microvolts/div) 10 uv

Filtro de baixa freqüência 1 Hz

Filtro de alta freqüência 50 Hz

SISTEMA DE REGISTRO

Dois Registros sucessivos e coerentes

Registro eletrônico em disquete

CARACTERÍSTICAS DO ESTÍMULO FREQÜENTE

Tipo de estímulo Tom 1 KHz

Lado Bilateral simultâneo

Intensidade 70 dB

Freqüência 0,5 Hz

Fase de Emissão rarefeito

“PLATEAU”(R/F) 100 ms

60

CARACTERÍSTICAS DO ESTÍMULO RARO

Tipo de estímulo Tom 2 KHz

Lado Bilateral simultâneo

Intensidade 70 dB

Números de estímulos raros 20%

Fase de Emissão rarefeito

“PLATEAU”(R/F) 100 ms

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