Stratégies en cas d’échec

• Critères de l’échec du traitement• Dépression résistante ou chronique• Augmentation de posologie• Changement de molécule• Association d’antidépresseurs• Traitements adjuvants

– Lithium– Hormones thyroïdiennes

Selectivity ratios for a series of uptake inhibitors measured in vitro

5-HT selectivity NA selectivity

1,00010,000 100 10 100 100 1,000 10,000

Citalop

ram

Sertra

line

Fluvox

amine

Fluoxe

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amine

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Parox

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Venlaf

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Reboxe

t ine

Troubles de l’humeur 2

DU de Psychiatrie Clinique et Thérapeutique

Lille II Dr Maron

Trouble bipolaire: généralités• Un trouble fréquent une maladie psychiatrique grave• Touche l’humeur, le comportement, les cognitions• Maladie chronique, récurrente, évoluant par épisodes

• Associée à une augmentation de la morbidité, de la mortalité. Conséquence multiples

• Sous-évalué et sous-diagnostiqué

HypomanieManie

Dépression

Euthymie

Dépression

Dépressionsubsyndromique

Sév

érité

des

Sym

ptôm

es

ÉPISODE MANIAQUE (d'après DSM IV)

Humeur élevée de façon anormaleAu moins 3 des symptômes suivants, pendant 1 semaineAugmentation de l'estime de soi, idées de grandeurRéduction du besoin de sommeilPlus grande communicabilitéFuite des idéesDistractibilitéAugmentation de l'activité ou agitationEngagement excessif dans des activités à fort potentiel de

conséquences dommageables

ÉPISODE MANIAQUE (d'après DSM IV)

Altération du fonctionnement professionnel ou social ou relationnel

Non organique

ÉPISODE HYPOMANIAQUE (d'après DSM IV)

Humeur élevée de façon anormaleAu moins 3 des symptômes suivantsAugmentation de l'estime de soi, idées de grandeurRéduction du besoin de sommeilPlus grande communicabilitéFuite des idéesDistractibilitéAugmentation de l'activité ou agitationEngagement excessif dans des activités à fort potentiel de conséquences dommageables

ÉPISODE MANIAQUE (d'après DSM IV)

Humeur élevée de façon anormaleAu moins 3 des symptômes suivants, pendant 1 semaineAugmentation de l'estime de soi, idées de grandeurRéduction du besoin de sommeilPlus grande communicabilitéFuite des idéesDistractibilitéAugmentation de l'activité ou agitationEngagement excessif dans des activités à fort potentiel de

conséquences dommageables

ÉPISODE HYPOMANIAQUE (d'après DSM IV)

Modification indiscutable du fonctionnement

Perturbation de l'humeur manifeste pour les autres

Pas suffisant pour entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel ou social

Non organique

CLASSIFICATION DES TROUBLES BIPOLAIRES

Bipolaire I Au moins un épisode maniaque (M)

Bipolaire II Dépression majeure récurrente avec:Hypomanie (m)Cyclothymie (CT) (BP II ½)

Bipolaire III Dépression majeure récurrente avec:Histoire familiale de bipolaritéManie/Hypomanie induiteTempérament Hyperthymique (BP IV)

(Unipolaire strict: dépression majeure récurrente)

Troubles Bipolaires

DSM-IV CIM-10Trouble BP-I Trouble Affectif BP

F30.x - « M » isolé F31.0 « M » récentF31.0 - « M » récent F31.1 « M » sans spF31.x - « M » récent F31.2 « M » avec spF31.6 - « MD » récent F31.3 « D » lég/moyF31.x - « D » récent F31.4 « D » sév. sans spF31.9 - « NS » récent F31.5 « D » sév. avec sp

F31.6 « MD »Trouble BP-II (F31.8) F31.7 en rémission

F31.8 autresTrouble Cyclothymique (F34.0) « M » récurrents

Trouble BP-IITrouble BP NS (F30.9) F31.9 BP sans précision

Fréquence du trouble bipolaire

• Taux de prévalence dépend des critères utilisés• Classiquement 1% de la population. Correspond au trouble

bipolaire I (ECA, NCS)*• Problème du défaut d’identification

• Formes classiques bipolaire I et II: >1,5%– Si spectre bipolaire: jusqu’à 6,5%– Si spectre bipolaire et formes atténuées: > 10%

• Hischfeld, 2003: 3,7% de bipolaires dépistés en population générale (N=127800) en utilisant le Mood DisorderQuestionnaire

* Epidemiological Catchment Area Study, National Comorbidity Study

Les Dix principales causes de handicap dans le monde (15-44 ans)

(Global Burden of Disease, OMS, 2002)

Type de handicapHIV / SIDADépression UnipolaireAccidents de la voie publiqueTuberculoseViolenceAlcoolBlessures auto infligéesSchizophrénieMaladie maniaco-dépressive

Coût en DALYs (X1000)

60 87346 46222 95520 81817 20816 97215 33414 01813186

Colom et al.,2000; Hirschfeld et al., 2005; GBD, OMS, 2002

Han

dica

p123456789

Coût économique: USD 45 Milliards en 1991- Coût direct: Soins: 17%- Coût indirect: 83%

Coût de la non-observance thérapeutique (jusqu’à 64% des patients): cause majeure de rechute et de réhospitalisation

Les Dix principales causes de handicap en Europe (15-44 ans) (Global Burden of Disease, OMS, 2002)

Type de handicapDépression Unipolaire

AlcoolAccidents de la voie publique

Blessures auto infligées

ViolenceCardiopathies ischémiques

Maladie maniaco-dépressive

Schizophrénie

Usage de droguesHIV / SIDA

Coût en DALYs (X1000)

6 115

3 7532 603

2 272

1 7421 545

1 475

1 321

1 2711 138

GBD, OMS, 2002

Han

dica

p

1

2

34

5

67

8

9

10

Caractériser un trouble bipolaire

Polarité Intensité

Cyclicité

TempéramentMixité

DIFFÉRENCES ENTRE MANIE ET HYPOMANIE

MANIE HYPOMANIE

Élévation de l'humeur ++ ++Durée de l'épisode >1 semaine >4 jo ursSévérité ++++ ++Éléments psychotiques ++ 0Retentissement ++++ ++Hospitalisation ++++ +/-

Caractériser une manie

Sévérité :

• Stade 1 = Hypomanie• Stade 2 = Manie• Stade 3 = Manie Délirante

Comorbidité/causes :

• Abus de substances• Lésions SNC droites• Troubles hormonaux...

Cyclicité :

Cycleurs Rapides (> 4 épisodes / an)

Mixité :Non congruence entre humeur, cognitions et psycho-motricité

Goodwin et Jamison,1990

Diagnostic difficile de Manie

� Présentations cliniques atypiques(mixité, délire, troubles du jugement)

� Variantes évolutives(chronique, cycles rapides)

� Caractéristiques prémorbides inhabituelles(absence de traits cyclothymiques ; structure introvertie ou schizoïde)

� Superposition d’autres problèmes(abus ou sevrage ; organicité…)

Akiskal et Puzanthian,1979

Masques trompeurs de l’épisode maniaque

���� Psychose aiguë atypique

���� Trouble schizophrénique

���� Trouble cérébral organique

���� Dépression délirante

���� État labile hystéroïde

...

Akiskal et Puzanthian,1979 , Dunner,1992 , Goodwin et Jamison,1990

Autres variantes de troubles bipolaires

• Cycles rapides– ≥4 épisodes/an

• Symptômes psychotiques– Dans près de 50 % des cas

• Déclenchement dans le post-partum– Augmentation du risque et formes à déclenchement

postnatal

• Type saisonnier– 49% des patients ont un début en hiver ou au printemps

Symptômes psychotiquesdans l’épisode maniaque

Hallucinations(15%)

§ Auditives

§ Visuelles

§Olfactives

§ Tactiles

Délire(50%)

§ Idées de grandeur

§ Idées de référence

§ Idées de persécution

§ Idées nihilistiques

§ Idées somatiques

Goodwin & Jamison,1990

Manies secondaires• Influence environnementale = apparition plus

tardive• Nécessité de contrôle de la pathologie sous-

jacente• Facteurs multiples

– Troubles neurologiques et du SNC– Médicaments– Troubles métaboliques et maladies générales

RELATION ENTRE PSYCHOSE ET TROUBLE DE L'HUMEUR

Continuum ou rupture ?

PSYCHOSE Schizophr énie

Trouble schizophr éniformeTrouble schizoaffectif

Trouble bipolaire avec d élire non-congruentTrouble bipolaire avec d élire congruent

Trouble bipolaire I sans élément psychotiqueTrouble bipolaire II

CyclothymieTROUBLES DE L'HUMEUR

Stabilité du Diagnostic dans le trouble bipolaire

(>3 hospitalisations, 7 ans de suivi)

Diagnostic initial

Chen et al., 1998

Diagnostic à 7 ans

28,9 %28,9 %

16,1 %16,1 %Bipolaire (N=235)Bipolaire (N=235)

Psychotique non Bipolaire (N=701)

Psychotique non Bipolaire (N=701)

BipolaireBipolaire

non Bipolairenon Bipolaire

Diagnostic différentiel entre manie et schizophrénie

En faveur du diagnostic de manie :

� Caract ère sémiologique des épisodes ant érieurs

� Qualit é du fonctionnement pr é-morbide ou inter- épisodique

� Analyse s émiologique de l ’épisode r évélateur :

§ variables comportementales (hyperactivité, instabilité)

§ séquence des symptômes (manie avant éléments psychotiques)

§ prééminence des symptômes thymiques

� Histoire familiale de bipolarit é

� Amélioration avec un thymor égulateur

Dépression unipolaire/bipolaire

• Critères liés au patient• - Histoire familiale de bipolarité• - Atteinte sur 3 générations• - Tempérament « instable », cyclothymique• - Labilité et variabilité de l’humeur• - Trouble de la régulation affective et réponse plus importante aux facteurs de

stress

• Critères évolutifs• - Âge de début plus précoce• - Début dans le postpartum• - Hypomanie pharmacologique• - Durée plus courte des épisodes• - Plus d’épisodes dépressifs antérieurs

• Critères cliniques de l’épisode• - Symptômes psychotiques• - Début brutal• - Ralentissement psychomoteur• - Plus d’abus de substance comorbide• - Installation plus rapide de l’épisode• - Hypersomnie• - Risque de mort par suicide plus important• - Moins de symptômes végétatifs• - Moins de plaintes somatiques• - Moins de perte de poids• - Moins d’anxiété, d’agressivité, d’agitation

Dépression unipolaire/bipolaire

Dépression unipolaire/bipolairePlus de trois épisodes dépressifs majeurs

Trois échecs conjugaux

Trois traitements antidépresseurs antérieurs inefficaces

Trois parents de premier degré présentant des troubles de l’humeur

Une histoire familiale de troubles de l’humeur sur trois générations

Trois activités professionnelles simultanées

Trois champs d’expertise reconnue dans la famille

Compétence dans trois langues (pour les personnes nées aux Etats-Unis)

Trois diagnostics comorbides d’anxiété

Antécédents de personnalité histrioniques, psychopathiques ou antisocial

Traits de labilité de l’humeur, de rêverie, d’activité

Démonstrativité s’accompagnant par trois couleurs

Trois abus de substance

Trois types de comportements impulsifs

Fréquentation simultanée de trois petit(e)s ami(e)s

La « mixité » selon E.Kraepelin

D’après Bourgeois,1995 : Etats mixtes et manies dysphoriques. In Les troubles bipolaires de l ’humeur. Masson: 71-82

Humeur Cognition ComportementPsychomoteur

Manie Pure M M M

Etats Mixtes- «Manie mixte»

- «Dépression agitée»

DMM

D

MDM

D

MMD

M

Dépression Pure D D D

Manies mixtes

• Une semaine de symptômes M et D• 20 à 30 % des manies• Premiers épisodes dans l’enfance (THADA ?)• Fort taux de passage à l’acte• Peu de réponse au traitement

Cycles rapides

• 15 à 20 % des bipolaires• Présentation dépressive• Plus fréquent chez les femmes,

bipolaires II• Importance des comorbidités:

– Abus de substances– Troubles anxieux– Hyperthyroïdie– Personnalité limite

Cycles rapides

• Au moins 4 épisodes dans l’année• Taux de rémission spontanée est élevé• Évolution chaotique

• Notion de cycles ultrarapides• Rôles des antidépresseurs ?

Épisodes intercritiques

• Formes subsyndromiques• Personnalités et tempéraments• Hyperréactivité émotionnelle

• Notion de vulnérabilité– Génétique– Sensibilité au stress

Impact psychosocial du trouble bipolaire (1)

• Interférences avec différents aspects de la vie quotidienne:

• Difficultés conjugales et divorce (50 à 70 %)• Conséquences de conduites à risque et médico-

légales

Hirschfeld, 2003; Woods, 2000; Morselli et al., 2003

44,6 %41,0 %43,5 %36,2 %39,0 %54,6 %

Mener à bien son travailProfiter d’activités de loisirsRelations avec la familleExpression de sa propre opinionSentiment d’être ridiculeSentiment d’être stigmatisé

Impact psychosocial du trouble bipolaire (2)

• Handicaps scolaires ou socio-professionnels49,5 jours de travail perdus par an et par patient

• Chômage (>40 % des patients), absentéisme et risque de perte d’emploi

• Effet positif des traitements

• Rôle du déterminisme fonctionnel cognitif (mémoire verbale immédiate)

• 30 à 60 % des patients bipolaires ne récupèrent pas le fonctionnement social et occupationnel antérieur à la maladie

Hirschfeld et al., 2005; Dickerson et al., 2004; Solomon et al., 1996; Gianfresco et al., 2004; McQueen et al., 2001

Défaut d’identification du trouble bipolaire

Hantouche et al., 1998

Patients avec un diagnostic d’épisode dépressif majeur (N=250)

Unipolaires 72%

BP II 22%

BP I 6%

Patients traités pour dépression (N=649)

Hirschfeld et al., 2005

Bipolaires au MDQ* 21%

* Mood Disorder Questionnaire

Hirschfeld, 2003: En population générale (N=85358), seulement 20% des patients effectivement identifiés comme bipolaires avaient été diagnostiqués antérieurement comme bipolaires

Jorvi Bipolar Study, Finlande: (N=191): 50% des Bipolaires I et 25,6 % des Bipolaires II sont non diagnostiqués auparavant (Mantere et al., 2004)

Réalité du retard au diagnostic• Délai entre premiers symptômes et diagnostic• Délai entre demande de soins et diagnostic correct

– 50%: au moins 3 professionnels de santé avant le diagnostic– 25% 1 médecin dans les 6 mois suivant le début du trouble– 30%: 10 ans entre le début et le diagnostic

• Du premier épisode au traitement: 7,8 ans et 9 épisodes 9 ans, (quand début précoce et symptômes modérés)

Âge 36,134,128,828,419,819,3

Première dépressionPremière dépression

Première visitePremière visite

Premier traitement antidépresseur

Premier traitement antidépresseur

Première maniePremière manie

Premier régulateur de

l’humeur

Premier régulateur de

l’humeur

Diagnostic de trouble

bipolaire

Diagnostic de trouble

bipolaire

Ghaemi et al., 1998

Goldberg et al., 2002 ; Baldessarini et al. 2003; Lish et al., 1994; Suppes et al., 2001

Conséquence du retard• Complications propres de la maladie

• Suicidalité augmentée: surtout aux phases précoces de la maladie et chez le sujet jeune (Osby)

• Traitement comme unipolaire peut conduire à une aggravation de la maladie (virage maniaque ou accélération des cycles)

• Risque de démence augmente de 6% avec chaque épisode bipolaire hospitalisé (Kessing et Andersen, 2004)

• Risque de résistance au traitement antimaniaque de référence augmente avec les épisodes (Swann et al, 2000): évolutivité et résistance de la maladie ?

• Surmortalité

Réponse au traitement antimaniaque en fonction du nombre d’épisodes antérieurs

Swann et al., 1999

Am

élio

ratio

n du

sco

re S

yndr

ome

Man

iaqu

e S

AD

S

16Nombre cumulé d ’épisodes antérieurs

Placebo (n=63)

Divalproate (n=62)

2 1410 128640

2

10

8

6

4

Lithium (n=29)

Errances diagnostiques

• Manies mixtes• Cycles rapides

• Comorbidités psychiatriques• Abus de substances• Manies secondaires

• Age de début

Causes du retard au diagnostic

• Formes cliniques– Formes moins sévères et hypomanies: diagnostic de dépression

BIPOLAIRE II – Comorbidités: Diagnostic de la comorbidité– Début plus précoce: diagnostic de THADA– États mixtes, cycles rapides: absence de reconnaissance– Symptômes psychotiques non congruents: diagnostic de

schizophrénie

• Identification par le patient et l’entourage– Recherche de soins pour dépression (60%, Hirschfeld, 2003)

– Anxiété, sommeil, addictions au premier plan– Origine de la demande de soins (famille, autorité…)

Comorbidités psychiatriques

• Comorbidités plus fréquentes lors des troubles d’installation précoces

• Présence d’une comorbidité anxieuse est associée avec une évolution moins favorable

Boylan et al, 2004; The Stanley Foundation Bipolar Network McElroy et al, 2001

Troubles anxieux 42%Troubles anxieux 42%Troubles du comportement

alimentaires 5%Troubles du comportement

alimentaires 5%

Consommation de substances 42%Consommation de substances 42%

McElroy, 2001

N= 288 Patients bipolaires

65% ont au moins un diagnostic comorbide sur l’axe I du DSM

Âge de début du premier épisode bipolaire Stanley Center Bipolar Registry

Chengappa et al., 2003

0%

5%

10%

15%

20%

25%

0-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-45

Âge de début en années (N=1218)

Pro

port

ion

de p

atie

nts

11,6%

5,6%6,8%

9%

11,8%

15,3%

22,8%

16,8%

N= 6885110144187278205141

Age de début

• Enfant et adolescent– Forte comorbidité avec le THADA– Problème diagnostic avec schizophrénie chez

l’adolescent– Charge génétique, suicidalité, gravité, résistance

au lithium

• Grossesse et postpartum– Formes communes– Formes spécifiques à déclenchement puerpéral

Dépression chez les patients bipolaires (NIMH Collaborative Depression Study)

Judd et al., 2002, 2003

Bipolaire 1 (n=148) Ratio 3:1Suivi moyen: 13,4 ans

Bipolaire 2 (n=86) Ratio 39:1Suivi moyen: 12,8 ans

0

10

20

30

40

50

60

% to

tal d

e se

mai

nes

% en dˇpression % en manie/hypomanie

31,9%

9,3%

50,3%

1,3%

Modalités évolutives

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

1 2 3 4 5

Dur

ée m

oyen

ne d

e l’i

nter

valle

(an

nées

)

4,3

2,8

1,8 1,7 1,5

Nombre d’épisodes

Durée des intervalles libres (euthymiques) diminue en

fonction du nombre de rechutes

(Kraepelin, 1921)

• Notion de Kindling et de malignisation endogène (Post)

• Taux de guérison: 15 % (Angst et al., 2000)

Mortalité et suicide

• Principales causes de décès: Suicides et maladies cardiovasculaires

• 15 à 20 % des patients bipolaires se suicident• Amélioration sous traitement • N=129 42% des patients ont fait au moins une tentative

de suicide Slama, 2004

– Risque: phase dépressive > épisode mixte > phase maniaque– Sous-groupes à risque: maladie à début précoce, nombreux épisodes

dépressifs, antécédents de virage maniaque sous antidépresseur, abus d’alcool

Kessing et al., 2005, Muller-Oerlinghausen et al., 2005; Angst et al.,2000; Evans et al., 2000; Angst et al., 2002; Slama et al., 2004

Mortalité et suicide

• Principales causes de décès: Suicides et maladies cardiovasculaires

• 15 à 20 % des patients bipolaires se suicident• Amélioration sous traitement • N=129 42% des patients ont fait au moins une tentative

de suicide Slama, 2004

– Risque: phase dépressive > épisode mixte > phase maniaque– Sous-groupes à risque: maladie à début précoce, nombreux épisodes

dépressifs, antécédents de virage maniaque sous antidépresseur, abus d’alcool

Kessing et al., 2005, Muller-Oerlinghausen et al., 2005; Angst et al.,2000; Evans et al., 2000; Angst et al., 2002; Slama et al., 2004

Causes de mortalité dans le trouble bipolaire

0

5

10

15

20

25

Maladie

s inf

ectie

uses

Cance

r

Troub

l es e

ndoc

rinie

nsMala

die SNC

Maladie

s card

i ovas

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AVC

Maladi

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Maladie

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Maladies

uro

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Suicid

eHom

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Cause

s indete

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es

Causes

natu

relle

s

Cause

s non n

ature

lles

HommesFemmes

Osby et al., 2001

Taux de mortalité standardisés dans une population de 15 386 patients bipolaires en Suède (1973-1995)

Impact du traitement sur le retentissement des troubles mentaux

GBD, OMS, 2002

Taux de mortalité chez des patients bipolaires traités comparés à des patients non traités

0

5

10

15

20

25

Cancer

Mal. Cardiovasculaires AVC

Accidents et intoxicationsSuicides

Autres

Patients non traités

Patients traités

NS***

**

**

**

Angst et al, 2002

** p<0,001

* p<0,05

NS Non significatif

N= 220

Suivi sur 22 ans

GÉNÉTIQUE DU TROUBLE BIPOLAIRE

Étude de jumeaux:concordance des MZ (50-70%)>DZ (15-30%)

Chromosomes concernés ?:4 11 12 17 18 21 X

Maladie polygéniquePénétrance incomplète et phénocopiePhénomène d'anticipation

THÉORIE DU KINDLING (POST)

Modèle électrophysiologiqueAnalogie avec la comitialitéEmbrasement facilité par des facteurs de stressPotentiel de malignisation endogène de la maladie

FACTEURS DE VULNÉRABILITÉPSYCHOLOGIQUE

Personnalité pathologique: cas du typus melancolicusNotion de tempérament:

Hyperthymique (hypomanie chronique)CyclothymiqueDysthymiqueIrritable

Formes subsyndromique des troubles de l'humeur

Traitement médicamenteux du trouble bipolaire: Principes généraux

(Sachs, 2003)

• Utiliser un traitement à l’efficacité prouvée

• Utiliser un traitement thymorégulateur à tous les stades de la maladie

• Utiliser un traitement séquentiel adapté aux différentes étapes de la maladie

TRAITEMENT DU TROUBLE BIPOLAIRE

Traitement de la manie

Traitement de la dépression bipolaire

Traitement des états mixtes

Traitement au long cours du trouble bipolaire

Prise en charge des cycles rapides

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGEPrincipes

• Sécurité du patient• Confirmation du diagnostic• Alliance thérapeutique• Information du patient et de l’entourage• Action sur les facteurs déclenchants, favorisants,

pérennisants• Action sur les pathologies comorbides• Risque majeur de récidive ou de récurrence

INDICATIONS D’HOSPITALISATION

• Choix pas toujours facile• Risque de suicide• Altération des capacités de jugement• Altération importante de l’état général• Rupture d’avec le cadre habituel• Absence de soutien ambulatoire• Manie, certaines formes de dépression

STRATÉGIE DE PRISE EN CHARGE DU TROUBLE BIPOLAIRE (Gay et coll.)

Confirmer le diagnosticTraiter l'épisode aiguÉtablir une alliance thérapeutique avec le patientInformer patient et entouragePrescrire un traitement préventif thymorégulateurMettre en route une surveillance clinique au long coursÉvaluer le handicap social, professionnel et familial

Objectif du traitement de la manie

• Agir rapidement sur les symptômes– Large spectre de symptômes (psychotiques, agitation, agressivité,

hostilité)– Facilite la prise en charge

• Minimiser les effets adverses– SEP (dont akathisie), dyskinésies tardives, tremblements– Prise de poids, effet secondaire sexuels, augmentation de la

prolactine – Dépression secondaire

• Éduquer pour augmenter les capacités d’insight• Retourner à des niveaux sains de fonctionnement• Préserver la dignité du patient

TRAITEMENT DE L'ÉPISODE MANIAQUEPrincipes

Objectifs: Réduire la symptomatologie - efficacitéÉviter le switch dépressif - sécurité

Hospitalisation

Deux attitudes opposées:Européenne: Antipsychotiques neuroleptiques et sédatifs

Stabilisateurs de l'humeur envisagés à partAméricaine: Stabilisateurs de l'humeur en premier lieu

Antipsychotiques et benzodiazépines comme traitement adjuvant

TRAITEMENT DE L'ÉPISODE MANIAQUEMolécules

LithiumValproateCarbamazépine, OxcarbazépineAntipsychotiques: Olanzapine

RisperidoneAripiprazoleQuétiapineHaloperidolClozapine

ECT ?

Objectifs du traitement de la dépression

• Traiter les symptômes dépressifs• Réduire le risque suicidaire • Améliorer le sommeil, l’anxiété et les troubles du

comportement • Préférer les médicaments qui n’induisent pas la manie et

qui permettent de prévenir de futurs épisodes maniaques ou dépressifs

• Utiliser des médicaments avec une faible incidence d’effets secondaires

TRAITEMENT DE L'ÉPISODE DÉPRESSIFPrincipes

Nécessité d'un traitement agressif, surtout si isolement, aspect mélancolique, risque suicidaireImportance de la prophylaxieRisque de virage et d'entretien des cyclesUtilisation prudente de antidépresseursCoprescription utile: sédatifs, anxiolytiques

TRAITEMENT DE L'ÉPISODE DÉPRESSIF

Bupropion, Nefazodone

Risque important de virage avec les tricycliques (10-30%)

Utilité du lithium: baisse du taux de suicide`Lamotrigine

ECT

Traitement Antidépresseur et Biologique

• Choix de l’antidépresseur• Traitement associé adjuvant• Durée du traitement• Evaluation de l’efficacité• ECT, photothérapie

Objectifs d’un traitement d’entretien

• Obtenir une rémission complète• Traiter les atteintes comorbides et les symptômes

subsyndromiques• Prévenir les rechutes• Procurer un soutien interpersonnel et social• Se concentrer sur l’éducation, l’observance et la

reconnaissance précoce des symptômes• Minimiser les effets secondaires en choisissant des

traitements bien tolérés et à dosage adapté

Thymorégulateur

• Molécule réduisant les variations de l'humeur: activitésur les 2 pôles , sans induire l’autre pôle

• Prévention des récurrences dépressives ou maniaques• Par son action sur le système de régulation de

l'humeur• Pas de modification du cours de la maladie

(accélération des cycles, virages…)• Activité constante• Minimum d’effets secondaires

Modalité thérapeutiques: généralités

Colom, 2003; Zornberg 1993

TRAITEMENT TRAITEMENT DU DU

TROUBLE TROUBLE BIPOLAIREBIPOLAIRE

Pharmacothérapie

Psychothérapie Electroconvulsivo-Thérapie (ECT)

OBJECTIFS DU TRAITEMENT DU TROUBLE BIPOLAIRE

Phase de traitement

Épisodes aigus(Manie ou dépression) Prévention

Objectifs

Traiter les symptômes aigus

Traiterles comorbiditéset les symptômes

résiduels

Maintenir la rémission complète etprévenir les rechutes

Traitement aigu Traitement d ’entretienTraitement de maintenance

Stratégies thérapeutiques: problèmes apparemment résolus

• Utilisation des agents antimaniaques et stabilisateurs de l’humeur à toute phase de la maladie

• Dans la dépression: pas d’antidépresseur seul• Consensus problématique autour de la dépression bipolaire:

manque de données• Manque de données concernant les épisodes mixtes et les

cycles rapides• L’hypomanie devrait être traitée comme la manie• Lithium, Valproate, Carbamazépine et Antipsychotiques sont

plus efficaces dans le traitement de la manie et moins sur la dépression

• Lamotrigine est plus efficace dans la dépression que dans la manie

Stratégies thérapeutiques: problèmes non résolus

• Confusion entre stabilisateurs de l’humeur et antimaniaques• Le traitement optimal de la dépression bipolaire• Le rôle des antidépresseurs• Le risque de virage ou de cycle rapide et les antidépresseurs• L’activité des antipsychotiques comme traitement préventif• Le traitement des cycles rapides, des états mixtes, de

l’hypomanie• Rôle dévolu aux associations médicamenteuses

EFFICACITÉTHÉRAPEUTIQUE IDÉALELarge activité

• Bimodale

• Prévention des rechutes

• Rapidité d’action

• En monothérapie ouassociation

• Dans les comorbidités

Tolérance

• Excellente tolérance

• Ne provoque pas:

–Effets secondairesimportants ouprovoquant l’arrêt du tratement

–Instabilité de l’humeur

–Perturbation fonctionnelles

Remission

Patients n’ontplus les critères

du trouble

Pas de symptômes/ symptômesminimaux

Guérison

Période de rémissiondurable

Rechute

Réémergencede symptômes

similaires àl’épisode avant

rémission

Récidive

Apparition d’un nouvel épisode

Frank et al.,1991

PRISE EN CHARGE DES CYCLES RAPIDES

Taux de rémission spontané est élevéArrêt des médications favorisants les cycles rapidesStabilisateurs de l'humeur sont indispensablesPréférer les anticonvulsivants si dépressionIntérêt de la lamotrigine ?

PRISE EN CHARGE DES ÉTATS MIXTES

Peu de r éponse au traitementIntérêt des combinaisons de traitement (CBZ + valproate)Traitement des atteintes somatiques fr équentes associ éesArrêt des éventuels antid épresseursIntérêt du topiramate ?

Stahl, 2002

VALPROATE ET MANIE

Bonne réponse: Manie sévèreManie modérée et peu sévèreÉtats mixtesPlus efficace dans les cycles rapides

Mauvaise réponse: Bonne réponse antérieure au lithium

Action du Valproate

Stahl, 2002

Information sensorielle - stimuli délétères

Cortex auditif et thalamus auditif

surrénales

Noyau central de l’amygdale

Hypothalamus

Hypophyse

++ CortisolCRF

ACTH

++

Noyau latéral de l’amygdale

++ glutamate- GABA

++ 5-HT

D’après L.Davis, 2005

Raphé

CARBAMAZÉPINE ET MANIE

Bonne réponse: Manie modéréeInstallation précoce de la maladie

Mauvaise réponse: Manie sévèreÉtats mixtesInstallation tardive de la maladie

Stahl, 2002

Lithium

• Oligo-élément découvert en 1817• Utilisé pour le traitement de la goutte et

rhumatisme au 19ème siècle• Utilisé comme substitut du sel jusqu’en

1949• Efficacité sur 10 maniaques en 1949

(Cade)

LITHIUM ET MANIE

Bonne réponse: Manie modérée ou peu sévèrePeu d'épisodes antérieursRéponse antérieure au lithium

Mauvaise réponse: Manie sévèreÉtats mixtes et cycles rapidesNombreux épisodes antérieursComorbidité alcooliqueDifficulté de la surveillance des taux

Efficacité du Lithium(méta-analyse de Baldessarini, 2000)

• 24 études (11 contrôlées, 13 ouvertes)• 360 patients• De 1970 à 1996

• Pas de baisse du bénéfice du Li• Moins bonne réponse sur états mixtes

et cycles rapides• Pas de baisse de l’efficacité sur les 25

ans

Réponse au Lithium

Bonne réponse: Manie modérée ou peu sévèrePeu d'épisodes antérieursRéponse antérieure au lithiumMDE

Mauvaise réponse: Installation précoce du troubleManie sévère ou non pure

États mixtes et cycles rapidesNombreux épisodes antérieursComorbiditéDifficulté de la surveillance des taux

LITHIUM

IndicationsContre-indicationsMode d'actionBilan préthérapeutique: NFS, Thyroïde, Rein,

Coeur, EEGSurveillanceEffets secondaires

Événements individuel

« analogique »

Stress aspécifique

NA 5-HT

DA

Effecteurs

Symptômes

Structures cérébrales

5-HT2A

5-HT2A

αααα1b

αααα1b

D’après JP Tassin, 2004

Régulation émotionnelle et thymique

Stahl, 2002

Antipsychotiques et manie

Stahl, 2002

Antipsychotiques et troubles bipolaires: intérêts

• Effets sur l’humeur, manies induites en particulier

• Parenté avec les neuroleptiques• Hétérogénéité

– Les différents antipsychotiques atypiques sont hétérogènes dans leur profil pharmacologique, d’efficacité clinique, de tolérance

Mécanismes supposés du lien facteur de stress/décompensation

• Action des modifications veille/sommeil ?• Activation du locus coeruleus ?• Patients vulnérables ? (Wehr, 1981)

• Privation de sommeil ? (Wehr, 1987)

• Facteurs de protection ? • Associations de plusieurs facteurs nécessaires?

Événements de vie

Rythmes sociaux

Rythmes circadiens

Récurrence

Perturbation des relations

interpersonnelles

Observance médicamenteuse

Frank E, 2000

Le trouble bipolaire comme un chaos

Intervention sur le mode de vie

• Éducation sur le trouble bipolaire• Hygiène de base sur les rythmes sociaux

et le sommeil• Activité physique• Gestion du stress

Psychoéducation

• Composante génétique importante et facteurs de stress déclenchant

• Résolution de problème• Limitation des fluctuations de l’humeur• Limiter l’exposition aux stresseurs inutiles• Fait référence non seulement à la maledie mais

aussi à l’approche thérapeutique• Explique et souligne la stratégie thérpeutique de

manière simple • Explique la nécessire coopértion du patient et de

son entourageCarter K, 2004

Thérapie interpersonnelle et de rythme social

• Intérêt à encourager le patient à reconnaître l’impactdes évenements interpersonnels sur les rythmessociaux et circadiens Reconnaître et comprendre le contexte social associé avec les symptômesthymiques

• Réguler les rythmes pour obtenir un contrôle sur les fluctuations de l’humeur

• Identifier et comprendre les problèmesinterpersonnels en terme de perte et de deuil de leurétat non-malade, des déficits interpersonnels, des crises et des changements en cours.

Thérapie interpersonnelle et de rythme social

• Thérapie de rythme social– Régulariser les rythmes sociaux– Utiliser des mesures des rythmes sociaux

• Pychothérapie interpersonnelle– Liens entre l’humeur et les événements de vie– Se concentre sur les problèmes

interpersonnels

Frank E, 2006

Vandel, 2005

Vandel, 2005

Vandel, 2005