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L’Infermiere di Famiglia e di Comunità (IFeC)
Inf. Gessica Madravio
ASST Ospedale Maggiore
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DEFINIZIONE
L’infermiere di Famiglia e di comunità rappresenta l’evoluzione di funzioni professionali già svolte per la salute della collettività che il mutamento dei bisogni
socio-sanitari dei cittadini rende necessaria per la qualità delle cure e la sostenibilità. Molti infermieri operano con
diversi ruoli nelle cure primarie, ma la novità sta nella proattività e nell’estensione dell’assistenza alle famiglie e
alla comunità.
Obbia P., Menarello G., Maddalena C. (2014) L’Infermiere di Famiglia e di Comunità: una proposta per lo sviluppo delle cure primarie. Tempo di nursign [on line], 66 (46)
Salute 21 – OMS (1998)
The Family Health Nurse – L’infermiere di famiglia
“Il perno (assieme al medico) della rete di servizi”
Promuovere e proteggere la salute di tutta la popolazionelungo tutto l’arco della vita
ridurre l’incidenza delle malattie e degli incidenti piùcomuni ed alleviare le sofferenze che questi causano
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Obiettivo: pieno potenziale di salute per tutti
“Health 21: la salute per tutti nei 21° secolo” 1998
Decreto BalduzziDecreto Legge n. 158/2012
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promozione della medicina territoriale, assegnando un ruolo strategico alle cure primarie
Decreto Legge n. 158 del 13 settembre 2012 “Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute”
Rafforzamento dell’assistenza sanitaria sul territorio:
UCCP (Unità Complesse di Cure Primarie):
multiprofessionale, multidisciplinare e multisettoriale .
aperta al pubblico 12/24
Legge Regionale n. 23/2015Art. 10, comma 10
“Nell’ambito del settore delle cure primarie…è istituito il servizio dell’Infermiere di famiglia e delle professioni sanitarie singolo o
associato a disposizione del cittadino, dei medici di cure primarie e delle autonomie locali…”
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L.R. n.23/2015, Evoluzione del sistema sociosanitario lombardo: modifiche al Titolo I e al Titolo II della legge regionale 30 dicembre 2009, n.33 (Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità)
Empowerment
Self Management
Resilienza
Presa in carico
Continuità ospedale territorio
Prevenzione e Promozione della
salute
Territorio
Croncità
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E’ presente durante tutto il continuum assistenziale
Promozione della salute: interventi educativi
Prevenzione della malattia : primaria, secondaria, terziaria
Attiva le risorse informali (vicinato, associazioni, familiari..)
Valutazione ambiente (rischi ambientali)
Case Manager
“…aiuterà gli individui ad adattarsi alla malattia e alla disabilità cronica o nei momenti di stress trascorrendo buona parte del suo tempo a lavorare al domicilio dei pazienti e con le loro famiglie. Tali infermieri daranno consigli riguardo gli stili di vita ed i fattori comportamentali di rischio ed assistono la famiglia in materia di
salute. Attraverso la diagnosi precoce possono garantire che i problemi sanitari delle famiglie siano curati al loro insorgere…”
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Competenze sociali
Conoscenza della rete di servizi
“…con la conoscenza della salute pubblica, delle tematiche sociali e delle altre agenzie sociali, sono in grado di identificare gli effetti dei fattori socioeconomici sulla
salute delle famiglia e indirizzarla alle strutture più adatte..”.
Facilitano la dimissione precoce
Agiscono da tramite tra la famiglia e il MMG
Potenzia il coinvolgimento della comunità
Incrementa risorse e potenziali della comunità.
“… giocherà inoltre un ruolo importante nel potenziamento della comunità e del lavoro congiunto con queste per incrementare le risorse e i potenziali e perché queste riescano a trovare soluzioni proprie ai loro problemi.”
“The family health nurse – Context, conceptual framework and curriculum” 27/10/2000
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Infermiere a 5 stelle – Nurse and midwives for health. A WHO European strategyfor nursign and midwifery Education.
Erogatore dell’assistenza
Decisionalista
ComunicatoreLeader di Comunità
Manager
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DETERMINANTI DELLA SALUTE
Salute 21 – OMS (1998)
Casa
Famiglia
LavoroAmbiente
Fisico
Ambiente Sociale
MedicinaOstetricia
Infermieristica Ass. Sociale
Altre Prof.ni
Sanitarie
Infermiere diFamiglia
Medico di Famiglia
Centro Sanitario
Ospedale
Infermieri Specializzati
Medici Specialisti
Altri Settori
Altre Agenzie
Altri ambiti d’azione Sanitaria
AREA SANITARIA ALTRE AREE
Infermiere di Famiglia
e di comunità
Livello 1Fragilità clinica e/o funzionale con bisogni prevalenti di tipo ospedaliero, residenziale, assistenziale a domicilio
Livello 2Cronicità polipatologica con prevalenti bisogni extra-ospedalieri, ad alta richiesta di accessi ambulatoriali integrati e fragilità socio sanitarie di grado moderato
Livello 3
Cronicità in fase iniziale, prevalentemente meno-patologica e fragilità sociosanitarie in fase iniziale, a richiesta medio-bassa di accesso ambulatoriali integrati e/o domiciliari
Livello 4Soggetti “non cronici” che usano i servizi in modo sporadico
Livello 5Soggetti che non usano i servizi, ma sono potenzialiutenti sporadici
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STRATIFICAZIONE DELLA POPOLAZIONE
Delibera X/6164 “Governo della domanda: avvio della presa in carico di pazienti cronici e fragili. Determnazioni in attuazione dell’Art.9 della Legge n.23/15” 01/2017
“il reclutamento attivo della persona, presa in carico globale e follow-up proattivo attraverso funzioni di
case manager e un Centro Servizi, anche per garantire il raccordo funzionale e informativo con i vari livelli di
cura
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Delibera X/6164 “Governo della domanda: avvio della presa in carico di pazienti cronici e fragili. Determnazioni in attuazione dell’Art.9 della Legge n.23/15” 01/2017
CASE MANAGERGestore del “caso”, assicura la continuità delle cure tra ospedale
e territorio attraverso la messa in rete di tutti i servizi sanitari
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LA PRESA IN CARICO…
Delibera X/6164 “Governo della domanda: avvio della presa in carico di pazienti cronici e fragili. Determnazioni in attuazione dell’Art.9 della Legge n.23/15” 01/2017
ATS valuta i Progetti/Gestori
idonei
ATS seleziona i Gestori adatti e invia
INVITO/INFORMATIVA al pz
Libera scelta del PAZIENTE
per il GESTORE della presa in
carico
PROGETTO “CONSENSO”COmmunity Nurse Supporting Elderly iN a changing SOciety
Co.N.S.E.N.So (COmmunity Nurse Supporting Elderly iN a changing Society)-Regione Piemonte, LUISS Business School 2014-2020
Piemonte , capofila e Coordinatore, Liguria, PACA, Carinzia, Sloveni
presa in carico a supporto della popolazione anziana, con l’obiettivo aiutarla a vivere autonomamente presso il proprio
domicilio il più a lungo possibile e prevenire o ritardare il trasferimento in RSA.
Proposta
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acquisisce visione bisogni dell’anziano a 360° e facilita accesso ai servizi disponibili
raccordo con i diversi attori che hanno visione parziale, secondo specifica competenza
mai in nessun caso si sostituisce a MMG, servizi specialistici, famiglia, badanti, servizi socio‐assistenziali, ecc., con i quali collaborerà in stretto rapporto, condividendo di volta in volta obiettivi di breve, medio e lungo periodo
in raccordo con famiglia si connette anche con attori locali esterni a SSN: servizi sociali, privato sociale, per ridurre isolamento e promuovere accesso alle opportunità di relazione
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IFEC
Co.N.S.E.N.So (COmmunity Nurse Supporting Elderly iN a changing Society)-Regione Piemonte, LUISS Business School 2014-2020
previa condivisione con MMG e servizi specialistici, esegue piccole prestazioni medico‐assistenziali (terapie, medicazioni, prelievi, ecc.)
monitora indicatori di salute
collabora nella fornitura di farmaci
verifica requisiti di sicurezza/appropriatezza abitazione e eventuali problematiche sociali
facilita/promuove adozione telemedicina/domotica, se disponibili nel territorio
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Co.N.S.E.N.So (COmmunity Nurse Supporting Elderly iN a changing Society)-Regione Piemonte, LUISS Business School 2014-2020
“Secondo me la missione delle cure infermieristiche in definitiva è quella di curare il malato a casa sua (…)
intravedo la sparizione di tutti gli ospedali e di tutti gli ospizi. (…) ma a che cosa serve parlare ora dell’anno
2000”
(Florence Nightingale, Pasqua 1889 )
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