L’IMPACT DE LA REDUCTION DE POIDS SUR LE SYNDROME

RIVO ANDRIANTAHINA Jean Eric

L’IMPACT DE LA REDUCTION DE POIDS SUR LE SYNDROME

METABOLIQUE VU AU CHU DE BEFELATANANA

Thèse de Doctorat en Médecine

UNIVERSITE D’ANTANANARIVO

FACULTE DE MEDECINE

ANNEE : 2012 N° : 8392

L’IMPACT DE LA REDUCTION DE POIDS SUR LE SYNDROME


THESE

Présentée et soutenue publiquement le 26 Octobre 2012 Antananarivo

Par

Monsieur RIVO ANDRIANTAHINA Jean Eric

Né le 12 Juin 1981

à TULEAR I

Pour obtenir le grade de

DOCTEUR EN MEDECINE

(Diplôme d’État)

DIRECTEUR DE THESE : Professeur RABEARIVONY Nirina

MEMBRES DU JURY

Président : Professeur RABEARIVONY Nirina

Juges : Professeur RANDRIAMAROTIA Harilalaina Willy Franck

: Professeur RAMANAMPAMONJY Rado Manitrala

Rapporteur : Docteur RAZAFIMAHEFA Soloniaina Hélio

DEDICACES

Je dédie cette thèse :

A notre Seigneur tout puissant,

« Par la grâce de Dieu, je suis ce que je suis et sa grâce envers moi n’a pas été vaine,

loin de là, j’ai travaillé plus qu’eux tous, non pas moi toutefois mais la grâce de Dieu est

avec moi ». I KOR.15 :10

A mes parents,

Qui m’ont donné la vie, m’ont suivi pas à pas jusqu’à ce jour, me couvrant de leur

amour et leur tendresse et leur affection, qui a fait de moi ce que je suis aujourd’hui.

Veuillez trouver dans ce travail le couronnement de vos efforts.

A mes frères et mes sœurs,

Qui n’ont pas cessé de m’encourager et de m’aider pendant ces longues années

d’études. Que Dieu vous garde!

A ma femme,

Que ma réussite sera tienne!

Aux Dr RAKOTONDRAVOAVY Lin Enoch et Dr RABESON Fidi malala,

C’est grâce à vos encouragements, conseil, aide, soutien et votre amour que j’ai pu

réaliser ce travail. Toute ma reconnaissance et mon affection.

A toute la famille

A tous mes amis

Toute mon affection sincère!

A NOTRE MAITRE PRESIDENT ET DIRECTEUR DE THESE

Monsieur le Docteur RABEARIVONY Nirina

- Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en cardiologie de la

Faculté de médecine d’Antananarivo

Très cher Maitre et Professeur,

« Vous nous avez fait le plus grand honneur de présider cette thèse, veuillez trouver ici

l’expression de nos profonds et de nos sincères remerciements! ».

A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE

Monsieur le Docteur RANDRIAMAROTIA Harilalaina Will y Franc

- Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Néphrologie de la

Faculté de Médecine d’Antananarivo

Monsieur le Docteur RAMANAMPAMONJY Rado Manitrala

- Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Gastro-Hépato-

Entérologie de la Faculté de Médecine d’Antananarivo

« Qui ont bien voulu accepter de juger cette thèse. Nous vous adressons notre profonde

gratitude et nos vifs remerciements ».

A NOTRE RAPPORTEUR DE THESE

Monsieur le Docteur RAZAFIMAHEFA Soloniaina. Hélio

- Spécialiste en Médecine Interne

- Chef de Clinique à l’USFR Gastro-Hépato-Entérologie de Befelatanana

« Nous ne saurons passer sous silence les efforts que vous avez déployés et l’esprit de

franche collaboration en rapportant cette thèse. Veuillez agréer nos vifs et profonds

remerciements »

A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE

D’ANTANANARIVO

Monsieur le Professeur RAPELANORO RABENJA Fahafahantsoa

« Notre vive admiration et l’expression de toute notre gratitude »

A TOUS NOS MAITRES ET PROFESSEURS DE LA FACULTE DE

MEDECINE D’ANTANANARIVO.

A TOUT LE PERSONNEL DE LA FACULTE DE MEDECINE

D’ANTANANARIVO

A TOUS LES MEDECINS ET PERSONNELS HOSPITALIERS

A TOUS LES MEDECINS ET PERSONNEL DU SERVICE

D’ENDOCRINOLOGIE ET DIABETOLOGIE DE BEFELATANANA

A TOUS LE PERSONNEL DU SERVICE LARTIC D’ANTSAKAVIRO

A TOUS LES AMIS DE LA PROMOTION

A TOUS CEUX QUI ONT CONTRIBUE DE PRES OU DE LOIN A LA

REALISATION DE CETTE THESE.

« Veuillez accepter nos vives et respectueuses reconnaissances »

SOMMAIRE

................................................................................................................................ PAGES

INTRODUCTION ............................................................................................................ 1

PREMIERE PARTIE

I. GENERALITES ........................................................................................................ 3

I.1 HISTORIQUE : ..................................................................................................... 3

I.2 DEFINITION : ...................................................................................................... 4

II. PHYSIOPATHOLOGIE ............................................................................................ 6

II.1 MECANISME DU SYNDROME METABOLIQUE ........................................... 6

II.1.1 L’OBESITE ANDROÏDE : ........................................................................ 6

II.1.1.1 Définition et classification: ..................................................................... 6

II.1.1.2 Les déterminants de l’obésité : ................................................................ 6

II.1.1.3 Impact de l’obésité sur le métabolisme ................................................... 8

II.1.2 L’INSULINORESISTANCE ...................................................................... 9

II.1.2.1 Définition ................................................................................................. 9

II.1.2.2 L’insuline : .............................................................................................. 9

II.1.2.3 Mécanisme cellulaire de l’insulinorésistance : ...................................... 12

II.1.2.4 Les facteurs contribuant à l’insulinorésistance...................................... 13

II.1.3 L’INTOLERANCE AU GLUCOSE ......................................................... 14

II.1.3.1 Définition ............................................................................................... 14

II.1.3.2 Mécanisme ............................................................................................. 14

II.2 LES CONSEQUENCES DES DESORDRES METABOLIQUES .................... 15

II.2.1 SUR LE PLAN BIOLOGIQUE ................................................................ 15

II.2.1.1 Métabolisme lipidique ........................................................................... 15

II.2.1.2 Métabolisme du glucide ........................................................................ 16

II.2.1.3 Métabolisme de l’acide urique .............................................................. 16

II.2.2 SUR LE PLAN VISCERAL ..................................................................... 16

II.2.2.1 Le retentissement cardio-vasculaire ...................................................... 16

II.2.2.2 Le retentissement rénal .......................................................................... 17

II.2.2.3 Le retentissement gynécologique: ....................................................... 17

III. SIGNES CLINIQUES ET DIAGNOSTICS ............................................................ 17

III.1 LES SIGNES CLINIQUES : (55) ....................................................................... 17

III.2 LES SIGNES PARACLINIQUES ...................................................................... 18

III.3 LES CRITERES DE DIAGNOSTIC .................................................................. 18

III.4 LES CRITERES DE DEPISTAGE : ................................................................... 19

IV. TRAITEMENT ........................................................................................................ 19

IV.1 OBJECTIFS THERAPEUTIQUES : .................................................................. 19

IV.2 MOYENS THERAPEUTIQUES: ....................................................................... 19

IV.2.1 Moyens non médicamenteux..................................................................... 19

IV.2.2 Moyens médicamenteux de base ............................................................... 22

IV.3 INDICATIONS THERAPEUTIQUES ............................................................... 22

IV.4 EVOLUTIONS ET COMPLICATIONS ............................................................ 23

DEUXIEME PARTIE

I. CADRE D’ÉTUDE .................................................................................................. 24

II. METHODE D’ETUDE ............................................................................................ 24

II.1 TYPE D’ETUDE ................................................................................................. 24

II.2 DEROULEMENT DE L’ETUDE ....................................................................... 24

II.2.1 RECRUTEMENT ..................................................................................... 24

II.2.2 LES CRITÈRES D’INCLUSION : ........................................................... 24

II.2.3 LES CRITERES D’EXCLUSION ............................................................ 24

II.2.4 PARAMETRES D’ETUDE : .................................................................... 25

II.2.5.1 Paramètres démographiques .................................................................. 25

II.2.5.2 Les paramètres cliniques ....................................................................... 25

II.2.5.3 Les paramètres biologiques ................................................................... 25

II.2.5.4 Les retentissements viscéraux : ............................................................. 26

II.2.5.5 Evaluation du risque absolu de maladie coronarienne à 5 ans .............. 26

II.2.5 DUREE ET FREQUENCE DE SUIVI ..................................................... 26

II.2.6 REMPLISSAGE DE LA FICHE DE RECUEIL DE DONNEES. ........... 27

II.2.7 CONSIDERATION ETHIQUE ................................................................ 27

II.2.8 LA PRISE EN CHARGE : ........................................................................ 27

II.2.9 SAISIE ET ANALYSE DES DONNEES ................................................ 29

III. RÉSULTATS ........................................................................................................... 30

III.1 LA POPULATION ETUDIEE ............................................................................ 30

III.2 LES PARAMETRES .......................................................................................... 31

III. 2. 1 PARAMÈTRES NON MODIFIABLES ................................................... 31

III.2.1.1 Répartition selon le genre : .................................................................... 31

III.2.1.2 Répartition selon l’âge : ........................................................................ 32

III.2.1.3 Les antécédents et les autres facteurs de risque : .................................. 33

III. 2. 2 PARAMETRES MODIFIABLES ............................................................ 34

III.2.2.1 Evolution de l’IMC ............................................................................... 35

III.2.2.2 Le périmètre abdominal : ...................................................................... 37

III.2.2.3 La pression artérielle ............................................................................. 39

III.2.2.4 Les anomalies du profil lipidique .......................................................... 40

III.2.2.5 L’intolérance au glucose ....................................................................... 42

III.2.2.6 L’évolution de l’uricémie ...................................................................... 44

III.2.2.7 L’évolution du syndrome inflammatoire ............................................... 46

III.2.2.8 L’évolution dans le temps du syndrome métabolique : ......................... 48

III.2.2.9 Evolution des paramètres du syndrome métabolique ............................ 49

III. 2. 3 LE RETENTISSEMENT VISCÉRAL. .................................................... 50

III.2.3.1 Le retentissement cardiaque .................................................................. 50

III.2.3.2 Le retentissement rénal .......................................................................... 52

III.2.3.3 Evolution des retentissements gynécologique ....................................... 53

III. 2. 4 ÉVALUATION DU RISQUE ABSOLU DE MALADIE

CORONARIENNE A 5 ANS : ................................................................................ 54

TROISIEME PARTIE (DISCUSSION)

I- RÉPARTITION SELON LE SEXE : ...................................................................... 55

II- RÉPARTITION SELON LES TRANCHES D’ÂGE .............................................. 55

III- LES ROLES DES ANTECEDENTS DES FACTEURS DE RISQUE ................... 56

IV- LES RESULTATS CLINIQUES ET BIOLOGIQUES RENCONTRES ................ 56

IV.1- LES PARAMÈTRES CLINIQUES : ............................................................... 56

IV.1.1 Concernant le poids et l’indice de masse corporelle. ................................ 56

IV.1.2 Concernant la pression artérielle : ............................................................. 56

IV.2- LES EXPLORATIONS BIOLOGIQUES : ...................................................... 57

IV.2.1 Concernant l’exploration des anomalies lipidiques : ................................ 57

IV.2.2 L’étude de l’intolérance au glucose : ........................................................ 59

IV.2.3 L’uricémie : ............................................................................................... 59

IV.2.4 Le syndrome inflammatoire : .................................................................... 60

IV.3- L’ÉVOLUTION DANS LE TEMPS DU SYNDROME MÉTABOLIQUE ... 60

IV.4- L’EVOLUTION EN POURCENTAGE DES VALEURS ETUDIEES .......... 61

IV.5- LES RETENTISSEMENTS VISCÉRAUX : ................................................... 61

IV.5.1 Le retentissement cardiaque ...................................................................... 61

IV.5.2 Le retentissement rénal ............................................................................. 61

IV.5.3 Le retentissement gynécologique : ............................................................ 62

IV.6- LE RISQUE ABSOLU DE MALADIE CORONARIENNE : ........................ 62

SUGGESTIONS ............................................................................................................. 63

CONCLUSION ............................................................................................................... 63

REFERENCES

LISTE DES TABLEAUX

Pages

Tableau I : la fréquence des paramètres modifiable à l’inclusion ................................... 34

Tableau II: Evolution du syndrome métabolique ........................................................... 48

Tableau III : Evolution en pourcentage des valeurs étudiées ......................................... 49

LISTE DES FIGURES

Pages

Figure 1: Le syndrome métabolique et les différentes anomalies métaboliques associées

aux facteurs de risques cardiovasculaires ......................................................... 5

Figure 2 : La cohorte étudiée .......................................................................................... 30

Figure 3 : Répartition selon le genre ............................................................................... 31

Figure 4: Répartition selon l’âge .................................................................................... 32

Figure 5 : L’incidence des antécédents et des autres facteurs de risque ......................... 33

Figure 6: Evolution de l’IMC chez les femmes .............................................................. 35

Figure 7: Evolution de l’IMC retrouvée chez les hommes ............................................. 36

Figure 8: Evolution du périmètre abdominal chez les femmes ....................................... 37

Figure 9: Evolution du périmètre abdominal chez les hommes ..................................... 38

Figure 10: Evolution des anomalies lipidiques chez les femmes .................................... 40

Figure 11: Evolution des anomalies lipidiques chez les hommes ................................... 41

Figure 12: Evolution de l’intolérance au glucose chez les femmes ................................ 42

Figure 13: Evolution de l’intolérance au glucose chez les hommes ............................... 43

Figure 14: Evolution de la proportion des femmes ayant normalisé l’uricémie ............. 44

Figure 15: Evolution de la proportion des hommes ayant normalisé l’uricémie ............ 45

Figure 16: Evolution de la CRP retrouvée chez les femmes ........................................... 46

Figure 17: Evolution de la CRP retrouvée chez les hommes .......................................... 47

Figure 18: La répartition de l’HVG électrique ............................................................... 50

Figure 19: La répartition du trouble de la repolarisation ................................................ 51

Figure 20: Répartition du retentissement rénal ............................................................... 52

Figure 21: Evolution des retentissements gynécologique ............................................... 53

Figure 22: Evolution du risque absolu de maladie coronarienne à 5 ans ........................ 54

LISTE DES ABREVIATIONS

ADO : Anti Diabétique Oral

ADP : Adénosine Diphosphate

AFSSAPS : Agence Française de Sécurité sanitaire des produits de Santé

AGL : Acide Gras Libre

AMPK : Activated Mitogen Protein Kinase

apoA/apoB : apoprotéine A sur apoprotéine B

APS : Adapter Protein on Serine 588

ATP : Adénosine Triphosphate

AVC : Accident Vasculaire Cérébral

CE : Cholesteryl-Ester

CETP : Cholesteryl Ester Transfer Protein

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

cm : Centimètre

CPT 1 : Carnitine Palmitonyl Transférase de type 1

CRP : C Reactive Protéin

Da : Dalton

DAG : Diacylglycérol

DFG : Débit de Filtration Glomérulaires

ECG : Electrocardiogramme

EGF : Epidermic Growth Factor

F : Féminin/Femme

G 6 PD : Glucose 6 Phosphate Déshydrogénase

g/L : gramme par litre

GIP : Polypeptide insulino-tropique glucose dépendant

GLP 1 : Glucagon Like Peptide

GLUT : Glucose Transporter

GSK 3 : Glycogen Synthase Kinase

H : Homme

HDLC : High Density Lipoprotein Cholesterol

HGPO : Hyperglycémie Provoquée par voie Orale

HTA : Hypertension Artérielle

IDF : International Diabetes Federation

IGF : Insulin Growth Factor

IL 6 : Interleukine 6

IMC : Indice de Masse Corporelle

IRS : Insuline Receptor Substrat

kg : Kilogramme

LAR : Leucocyte common Antigen Related molecule

LDLC : Low Density Lipoprotein Cholesterol

LPL : Lipoprotéine Lipase

M : Masculin

m2 : Mètre carré

mmHg : Millimètre de mercure

mmol/L : Millimole par litre

NASH : Non Alcoholic Steato Hepatitis

NCEP ATP III: National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PA : Périmètre Abdominal

PAI 1 : Palsminogen Activated Inhibitor 1

PDX 1 : Pancreatic and Duodenum Homeobox gene 1

PEPCK : Phosphoénol Pyruvate Carboxykinase

PI3K : Phosphatidyl Inositol 3 Kinase

PKC : Protein Kinase C

PTP ase : Protéine Tyrosine Phosphatase

REDIA : La Réunion Diabète

Shc : Src homology collagen protein

SOPK : Syndrome des Ovaires polykystiques

TA : Tension Artérielle

TNF � : Tumoral Necrosis Factor �

USFR : Unité de Soins, de Formation et de Recherche

VLDL : Very Low Density Lipoprotein

INTRODUCTION

1

INTRODUCTION

Le syndrome métabolique, également connu sous le nom de « syndrome X »,

est une maladie qui résulte d’une association des facteurs de risque, liés à un

dysmétabolisme mettant en cause une surcharge pondérale, un hyperinsulinisme et un

trouble du profil lipidique. Il constitue une entité pathologique prédisposant à la

survenue ultérieure du diabète de type II et au développement des maladies cardio-

vasculaires qui lui sont spécifiques. Il est susceptible d’entraîner des complications

dévastatrices et mortelles à très grandes échelles comme les accidents vasculaires

cérébraux (AVC), l’insuffisance rénale, les artériopathies et les neuropathies diabétiques

pouvant, se solder par une amputation.

En 2005, 60% des décès, soit 41millions des causes de mort sont imputables

aux maladies chroniques non transmissibles (1), se répartissant comme suit:

- 17.528.000 liés aux maladies cardiovasculaires

- 7.586.000 liés au cancer

- 4.057.000 liés aux maladies respiratoires chroniques.

- 1.125.000 liés au diabète.

En 2007, une étude sur le coût clinique du retard de prévention primaire

réalisée au service d’endocrinologie de l’Hôpital de Befelatanana, a montré que 15,57%

de diabétique de type 2 sont victimes d’AVC, 13,93% de baisse de l’acuité visuelle,

11.48% d’amputations et 4,10% de néphropathie diabétique (2).

L’excès de poids dû à la mauvaise alimentation et au mode de vie sédentaire

est un facteur lié à la recrudescence de ces faits.

Par ailleurs, la découverte souvent tardive, l’évolution progressive et

silencieuse confèrent au syndrome métabolique son qualificatif de « bombe à

retardement ».

Reconnu comme étant l’apanage des pays développés cette pathologie tend à

s’étendre de façon significative et alarmante au niveau des pays dits les moins avancés.

Face à ce danger, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) lance un

« Appel à l’action » afin de sensibiliser tous les pays pour faire face à cette « épidémie »

galopante.

Le but de cette étude est de déterminer l’impact de la perte de poids sur les

facteurs de risque cardiovasculaire composant ce syndrome.

2

Notre étude comportera trois parties ; la première portant sur une revue de la

littérature relative au syndrome métabolique, la seconde sur l’objet de notre travail

proprement dit et la dernière qui proposera les remarques et suggestions pour un

diagnostic précoce et une prise en charge rationnelle du syndrome métabolique.

PREMIERE PARTIE

3

I. GENERALITES

I.1 HISTORIQUE :

« L’embonpoint athlétique poussé au plus haut degré est glissant, il est utile

de descendre de soi-même à un bon état et mettre ainsi le corps à l’abri de grandes

chutes » disait Hippocrate de Cos. Dès l’antiquité (460 à 377 ans avant Jésus-Christ),

ce dernier supposa déjà que l’obésité constituait un grand facteur de risque de maladies

pouvant mettre en danger la vie.

Il y a environ 250 ans, bien avant la description du syndrome métabolique ou

« syndrome de l’apnée du sommeil obstructive », Morgagni (médecin et anatomiste

Italien) identifia l’association entre l’obésité viscérale, l’hypertension, l’athérosclérose,

les taux élevés d’acide urique dans le sang liés aux troubles de la respiration rencontrés

fréquemment pendant le sommeil.

Au milieu XXe siècle, le médecin français Jean Vague fut le premier à

identifier l’obésité androïde (adiposité de la partie supérieure du corps) comme étant la

condition la plus associée au diabète et aux maladies cardiovasculaires. La présence

souvent simultanée de l’obésité, des taux élevés de lipides sanguins, du diabète et

d’hypertension artérielle, a été décrite pour la première fois sous le nom de « syndrome

pluri métabolique »; au moment où le risque élevé de maladie coronarienne a été établi

chez les personnes atteintes de cette association de troubles métaboliques.

Dix ans plus tard, Haller associa à cette constellation de facteurs de risque

l’athérosclérose.

Vers la fin des années 80, l’ensemble des troubles métaboliques liés au

métabolisme du glucose et de l’insuline, de l’obésité, de la dyslipidémie et de

l’hypertension artérielle a reçu le nom mystérieux de « syndrome X ou syndrome

métabolique ».

En 1988, le Docteur Reaven Gerald a suggéré que l’insensibilité à l’insuline,

source d’hyperinsulinisme, constituait à la fois l’élément causal et en elle-même un

important facteur déterminant du risque de maladies cardiovasculaires, une hypothèse

d’ailleurs confortée et démontrée par Ferranini et al, dénommée « syndrome

d’insulinorésistance ou syndrome métabolique » (3)

4

I.2 DEFINITION :

Le terme «syndrome métabolique » regroupe l’ensemble des anomalies

métaboliques et de facteurs de risque vasculaire agrégés les uns aux autres (figure 1).

La définition du syndrome métabolique est à la fois clinique et biologique

regroupant les anomalies suivantes (4) (5) (6) :

I.2.1 Cliniquement par :

• Une obésité viscérale

• Une hypertension artérielle (HTA), systolique et diastolique

I.2.2 Biologiquement par

• Une anomalie de l’exploration du profil lipidique comme

l’augmentation du taux des triglycérides, la diminution du taux de

High density lipoprotein (HDL-cholestérol), l’augmentation du

rapport apoprotéine B sur apoprotéine A (apoB/apoA), et enfin

l’augmentation des petites lipoprotéines denses.

• Une insulinorésistance et hyperinsulinémie conséquente.

• Une intolérance au glucose.

• Une hypercoagulabilité du sang du fait de l’élévation du taux de

l’Inhibiteur de l’Activateur de Plasminogène 1 (PAI-1).

• Une inflammation de faible intensité : élévation de la protéine C-

réactive (CRP), de l’Interleukine 6 (IL6), du facteur de nécrose

tumoral α (TNFα) et des marqueurs inflammatoires

• Un dysfonctionnement de l’endothélium vasculaire source

d’hyperviscosité plasmatique

• Une microalbuminurie.

• Une stéatose hépatique non alcoolique (NASH).

• Une athérosclérose prématurée des différents lits vasculaires, avec

en particulier, un risque coronaire et un risque d’AVC.

• Une hyperuricémie et un syndrome des ovaires polykystiques.

Figure 1: Le syndrome métabolique et les différentes anomalies métaboliques associées

aux facteurs de risques cardiovasculaires.

Glucotoxicité

Ovaire Polykystique

Obésité androïde

Dyslipidémie

Hyper uricémie

METABOLIQUE

NASH

5

Le syndrome métabolique et les différentes anomalies métaboliques associées

aux facteurs de risques cardiovasculaires.

DysfonctionnementEndothéliale

INSULINO -

RESISTANCE Athérosclérose

Hypertension Artérielle

Diminution de

Fibrinolytique

Microalbuminurie

VASCULAIREMETABOLIQUE

Syndrome inflammatoire

SYNDROME METABOLIQUE

Le syndrome métabolique et les différentes anomalies métaboliques associées

Dysfonctionnement Endothéliale

Athérosclérose

Hypertension Artérielle

Diminution de l’activité

Fibrinolytique

Microalbuminurie

VASCULAIRE

Syndrome inflammatoire

6

II.PHYSIOPATHOLOGIE

II.1 MECANISME DU SYNDROME METABOLIQUE

Hormis les facteurs génétiques, la physiopathologie du syndrome

métabolique est basée sur la présence d’un excès de graisse, infiltrant le compartiment

intraviscéral et hépatique. L’obésité abdominale, appelée encore obésité androïde ou

pléthorique, en est son témoin clinique (7) (8).

II.1.1 L’OBESITE ANDROÏDE :

II.1.1.1 Définition et classification:

Il s’agit d’une surcharge pondérale par excès de masse graisseuse à

prédominance facio-tronculaire : nuque, cou, thorax, partie supérieure de l’abdomen, (9)

(10).

La mesure du tour de taille (waist circumference) est un meilleur indicateur

de risque que l’IMC parce qu’elle reflète mieux la masse graisseuse sous cutanée et

intra viscérale qui est la masse active sur le plan métabolique.

Le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC), donné par la formule de

QUETELET, est un paramètre clinique homologué internationalement. Il permet de

définir l’obésité à partir d’un indice de masse corporelle ≥ 25kg/m2. La formule étant :

IMC = ��

� ��

Selon la valeur de l’IMC, l’OMS a classé l’obésité comme suit (11):

• IMC normal = 18,5 à 24,9kg/m2

• Surpoids si IMC = 25 à 29,9 kg/m2

• Obésité si IMC = 30 à 34,9 kg/m2

• Obésité morbide si IMC ≥ 35 kg/m2

• Super obésité si IMC > 40 kg/m2

II.1.1.2 Les déterminants de l’obésité :

II.1.1.2.a Le déséquilibre énergétique et la prise de poids

L’apport énergétique total représente l’ensemble de l’énergie apportée sous

forme d’aliments et de boissons pouvant être métabolisés par l’organisme.

7

La dépense énergétique est constituée par le métabolisme de base, la

thermogenèse postprandiale et l’activité physique.

La mesure dans laquelle chaque élément contribue à la dépense énergétique

totale varie en fonction de la régularité et de l’intensité de l’activité physique.

Le bilan énergétique est dit positif lorsque l’apport énergétique est plus important par

rapport à la dépense ; entraînant une augmentation des réserves et une prise de poids.

(12):

II.1.1.2.b Facteurs diététiques et activité physique

Les facteurs diététiques et l’activité physique constituent d’une part les

déterminants du bilan énergétique et peuvent être considérés, d’autre part, comme étant

les principaux facteurs modifiables influençant la prise de poids, en soulignant en

particulier le rôle délétère que tient un apport alimentaire riches en graisse et en

éléments énergétiques (glucose, alcool, protéines) associé à un mode de vie sédentaire

(13):

II.1.1.2.c Influences environnementales et sociétales

II.1.1.2.c.1 Facteurs socio-économiques

La prévalence de l’obésité est proportionnelle à la puissance économique (14)

(15). L’essor technologique y contribue : facilitation du déplacement, centralisme

commercial, grand pourvoyeur de sédentarité. Le mode culinaire actuel, régi par le

volume et l’horaire de travail associé à la floraison des fast-foods et du coca

colonisation, ne font qu’aggraver cet état de mauvaise nutrition.

II.1.1.2.c.2 Culture et sport:

Le mode culinaire surtout la base alimentaire est une culture qui varie d’une

nation à une autre (16). Il fait partie des éléments source de l’obésité, au même titre que

certaines traditions. Tout au long de l’histoire, un poids élevé et une forte corpulence

ont été considérés comme des signes de santé et de prospérité (17). Dans la

communauté portoricaine par exemple, la prise de poids après le mariage est considérée

comme un signe que le mari subvient correctement aux besoins de la famille et que la

femme est une bonne épouse, une bonne cuisinière et une bonne mère. La perte de poids

8

est socialement déconseillée et on y observe une forme d’acceptation fataliste très

répandue sur l’opinion selon laquelle il est impossible pour un obèse de réussir à perdre

son poids (18) (19). On a remarqué que contrairement aux femmes, les hommes ne

considèrent généralement pas l’embonpoint et l’obésité comme un souci.

II.1.1.2.d La prédisposition génétique

L’hérédité est habituelle. L’orientation du métabolisme glucidique se fait vers

la voie de la lipogenèse (20) (21).

II.1.1.2.e La prédisposition biologique non génétique

La prédisposition non génétique implique le genre en particulier la femme, la

consommation excessive d’alcool, le sevrage tabagique, les médicaments, certaines

affections endocriniennes et les périodes physiologiques de la vie (grossesse et

ménopause) (22).

II.1.1.3 Impact de l’obésité sur le métabolisme

II.1.1.3.a Sécrétion des adipokines par les adipocytes

Longtemps considéré comme un simple tissu de stockage des réserves

graisseuses, le tissu adipeux est aussi un organe endocrine qui sécrète de nombreuses

protéines interagissant avec les métabolismes glucidiques et lipidique. On connaît la

leptine : facteur de contrôle de la prise alimentaire et témoin biologique de l’obésité, le

TNFα, l’interleukine-6 et la résistine. Leur abondance dépend proportionnellement de

l’intensité de la cellule adipeuse potentiellement sécrétrice.

L’adiponectine, cytokine sécrétée par les adipocytes 1000 fois plus abondante

que la résistine, est un modérateur du métabolisme énergétique car elle est à la fois anti-

athérosclérose et anti-insulinorésistance (23) (24). Ces effets sont dus d’une part, à la

stimulation de la production et à l’activation de l’Activated Mitogen Protein Kinase

(AMPK) qui entraîne à son tour, la phosphorylation de l’Acetyl CoA

carboxylase favorisant l’oxydation de l’acide gras. D’autre part, elle bloque deux gènes

de la néoglucogenèse : Phosphoénol pyruvate Carboxykinase (PEPC) et Glucose – 6 –

phosphate déshydrogénase (G6PD), permettant de contrôler la glycémie basale.

9

L’adiponectine stimule aussi l’utilisation du glucose par le muscle (25) (26). Chez

l’homme, l’adiponectine est corrélée négativement à l’indice de masse corporelle (27)

II.1.1.3.b Augmentation du taux d’acide gras libre

Au niveau des cellules adipeuses, l’insulinorésistance entraîne une hydrolyse

intracellulaire accrue des triglycérides, combinée à une diminution de captation des

acides gras libres (AGL) circulants. Cette anomalie de stockage périphérique entraîne

une élévation soutenue de son taux (28).

II.1.1.3.c Libération de l’angiotensinogène et de l’inhibiteur de

l’activateur du plasminogènne 1

En cas d’obésité à distribution abdominale, il y a une production excessive de

PAI-1 par les adipocytes qui a un effet sur l’hyperviscosité sanguine suite au blocage de

l’activateur du Plasminogène. Par conséquent, l’augmentation de la viscosité sanguine

entraîne une élévation de la résistance vasculaire périphérique et stimulent la libération

hépatique d’angiotensinogène précurseur de l’angiotensine (29) (30), d’où stimulation

et activation du système rénine/angiotensine entraînant une vasoconstriction et HTA.

II.1.2 L’INSULINORESISTANCE

II.1.2.1 Définition

L’insulinorésistance se définit comme étant une diminution de la réponse

cellulaire et tissulaire à l’insuline en présence d’un taux circulant normal ou élevé. Elle

est fortement liée au développement de complications vasculaires

Les principaux acteurs sont le pancréas, les tissus insulinodépendants tels que

le foie, le muscle et les tissus adipeux (31) (32).

II.1.2.2 L’insuline :

II. 1.2.2.a. La sécrétion d’insuline

L’insuline, une hormone peptidique composée de 51 acides aminés ayant un

poids moléculaire de 5808 Da, est produite par les cellules β pancréatiques (33).

La sécrétion de l’insuline par les cellules β de l’îlot de Langerhans du

pancréas est au cœur de la régulation de la glycémie. Le principal stimulus est le

glucose. Elle est la conséquence de la dépolarisation de la membrane : le métabolisme

10

du glucose génère de l’adénosine triphosphate (ATP) qui ferme les canaux K+ ATP-

dépendant. Il en résulte une dépolarisation puis une ouverture de canaux calciques dans

la cellule β sensible au voltage. L’entrée du calcium dans la cellule induit l’exocytose de

l’insuline.

II. 1.2.2.b. Le rôle de l’insuline :

L’insuline est une hormone anabolisante très puissante de l’organisme

humain. Elle agit sur la synthèse et le stockage des hydrates de carbones, des lipides,

des protéines et inhibe leur catabolisme. Pour le métabolisme du glucose, l’insuline

stimule sa captation au niveau des myocytes et des tissus adipeux pour le stocker sous

forme de triglycérides et de glycogène.

Au niveau des hépatocytes, l’insuline bloque la glycogénolyse.

A part le rôle métabolique, elle assure au niveau de la cellule une fonction

stimulatrice. Elle stimule la translocation des vésicules intracellulaires porteuses de

transporteurs de glucose, la protéine kinase et la phosphatase. Elle régule l’activation ou

la répression de nombreux phénomènes transcriptionnels. Cette autorégulation nécessite

une intégrité cellulaire du fait de la complexité et de la multiplicité des phénomènes bio-

cellulaires de l’insuline, qui se font par l’activation de récepteurs spécifiques (34).

II. 1.2.2.c. Liaison de l’insuline à son récepteur membranaire

Le récepteur de l’insuline est un hétéro tétramère composé de 2 sous-unités α

extra-membranaires contenant des domaines de liaison à l’insuline et 2 sous-unités β

transmembranaires possédant une activité enzymatique tyrosine kinase. La liaison

insuline – 2 sous-unités α entraîne l’autophosphorylation des 2 sous-unités β et

l’activation de la tyrosine kinase permettant ainsi de phosphoryler d’autres substrats

intracellulaires tels que : insuline receptor substrat (IRS) [voie phosphatidyl Inositol- 3

kinase (PI3K)/protéine kinase B (Akt)], GAB-1 et Shc ou Src homology collagen

protein [voie de la mitogen activated protein (MAP Kinase)], Adapter Protein on Serine

588 (APS) et c.Cbl (voie lipid raft) (35).

11

II. 1.2.2.d. Les substrats récepteurs de l’insuline (IRS)

Les protéines IRS sont des médiateurs clés de la signalisation de l’insuline et

jouent un rôle central dans les fonctions cellulaires telles que : croissance, survie,

métabolisme. Il y a 4 types d’IRS : IRS1, IRS2, IRS3, IRS4. Ils sont spécifiques de leur

localisation et de leur fonction. Par exemple, l’IRS1 agit au niveau de muscle

squelettique, IRS2 agit au niveau de l’hépatocyte et assure le développement et la survie

des cellules β de l’îlot de Langerhans (36).

II. 1.2.2.e. Les voies de signalisation de l’insuline

Citons pour mémoire les trois voies de signalisation de l’insuline :

- Voie PI3K/Akt pour les IRS

- Voie des radicaux lipidiques ou lipid raft pour les (APS) et le c.Cbl

- Voie MAP pour GAB1et Shc

Les deux premières voies par l’activation de PI3K/Akt, par l’activation de

l’Akt, des protéines kinases C atypiques (PKC), et de la TC10 entraînent la

translocation de GLUT4. La dernière voie contrôlera la croissance et la différentiation

des cellules endocrines du pancréas. (37) (38) (39).

II. 1.2.2.f. La régulation de la masse de cellules β :

La néogenèse et la réplication des cellules β sont les deux principaux

mécanismes physiologiques pour augmenter la masse de cellules β, permettant à

l’organisme de s’adapter à l’hyperglycémie transitoire. Il est connu que l’expansion des

cellules β est stimulée par divers facteurs de croissance, incluant le glucagon-like-

peptide-1 (GLP-1), le polypeptide insulino-tropique glucose-dépendant (GIP),

l’hormone de croissance, le facteur de croissance semblable à l’insuline 1 (IGF-1), la

prolactine, le facteur de croissance épidermique (EGF), la gastrine et l’insuline. Les

effets des facteurs de croissance sur la croissance des cellules β s’exercent par

l’activation des voies de transduction des signaux post-récepteurs dans les cellules β).

La stimulation de la voie MAP kinase de point de départ IRS2 par l’insuline elle-même

active la voie Akt/PBKα, et régule négativement les protéines pro-apoptotiques P53,

GSK3 (glycogen synthase kinase 3) et Foxol après avoir stimulé la sérine/thréonine.

L’inhibition de foxol lève la répression de l’expression de PDX-1 (pancréas/duodenum

12

homeobox gene 1), ce qui stimule la prolifération et probablement la néogenèse. La

protéine S6 kinase 1 (p70s6k), qui est activé par l’Akt, module la taille des cellules β (40)

(41)

II.1.2.3 Mécanisme cellulaire de l’insulinorésistance :

Sur le plan physiopathologique, la résistance à l’insuline est due au retard de

la perception de la quantité de glucose par le pancréas, au retard de sécrétion d’insuline,

à l’inadéquation de façon permanente de la réponse pancréatique par rapport à

l’intensité de la charge glycémique. (42) (43).

II. 1.2.3.a. Les Protéines tyrosine phosphatases (PTPases)

Les PTPases peuvent être subdivisées en deux grandes catégories : les

phosphatases PTP1B, cytosolique, et le leucocyte Common antigen-related molecule ou

LAR, membranaire. Leurs surexpressions induisent une déphosphorylation du récepteur

de l’insuline et régulent négativement la signalisation post- récepteur conduisant à

l’insulinorésistance. L’activité des PTPases est positivement corrélée à l’IMC (44).

II. 1.2.3.b. Effet des cytokines

II. 1.2.3.c.1. Au niveau du tissu adipeux :

Le tissu adipeux viscéral est particulièrement incriminé dans la genèse de

l’insulinorésistance. Les adipocytes hyperplasiques viscéraux développent en excès

l’IL6 et le TNFα et bloquent à plusieurs niveaux la voie de signalisation des récepteurs à

l’insuline (45) (46). Le TNFα en phosphorylant l’IRS sur le résidu sérine/thréonine

diminue la synthèse et la translocation de GLUT4, d’où insulinorésistance.

II. 1.2.3.c.2. Au niveau des muscles :

L’accumulation intramyocytaire de lipide est le responsable de la résistance

musculaire à l’insuline. Le couple malonyl-CoA/carnitine palmitonyl transférase de

type1 (CPT1) joue un rôle de pivot responsable du va-et-vient physiologique entre

l’utilisation des glucides et des lipides dans le muscle. En effet, la CPT1 est l’étape

limitant de la β-oxydation des acides gras à chaînes longues. Son inhibition par le

malonyl-CoA, produit lors de la glycolyse oxydative, permet l’utilisation préférentielle

13

des glucides comme source d’énergie pour la cellule dans la phase postprandiale.

L’absence de fluctuation du malonyl-CoA pourrait être responsable de la défaillance du

complexe de réplétion/déplétion des lipides intramyocytaires (47).

Les acides gras à chaînes longues, le diacylglycérol (DAG), les céramides et le déficit

en adiponectine interférent sur les mécanismes de signalisation de l’insuline et

l’utilisation musculaire de glucose. L’augmentation des triglycérides intramyocytaires

aboutit à une accumulation des malonyl-CoA et de DAG qui sont des molécules

activateurs du complexe sérine/thréonine-kinase. L’augmentation de la concentration

des acides gras libres stimule la phosphorylation d’IRS1 sur les résidus sérine,

notamment en serine (307) constitue le marqueur cellulaire principal de

l’insulinorésistance. A ce stade la majorité de l’énergie musculaire est fourni par

l’oxydation des acides gras libres en excès (48).

II. 1.2.3.c.3. Au niveau de l’hépatocyte

L’insuline est la plus importante hormone inhibitrice de la production

hépatique de glucose en phase postprandiale par la répression des gènes phosphoénol

pyruvate carboxykinase (PEPCK) et du glucose-6-phosphatase G-6-P. L’activation des

voies activated protein kinase (AMPK), des voies dépendantes de l’insuline : IRS, PI3

kinase, et en aval de la PI3 kinase, MAP kinase, inhibe la néoglucogenèse. Au cours de

l’insulinorésistance, ces voies sont bloquées par la lipotoxicité conduisant à la

néoglucogenèse permanente (49).

Au total, la lipotoxicité viscérale induit le désordre métabolique menant à la

résistance à l’insuline et au dysfonctionnement des cellules β. Ce phénomène interagit

entre eux et réalise un « cercle vicieux ». La surdité de la cellule β face à

l’insulinorésistance favorise l’apparition du diabète de type 2 et ses complications.

II.1.2.4 Les facteurs contribuant à l’insulinorésistance

Cette insulinorésistance semble avoir plusieurs composantes:

- une composante génétique, intervenant sur le transport de glucose et la synthèse

du glycogène dans le muscle.

- une composante physiologique : la puberté, la grossesse et l’âge.

14

- une composante vasculaire liée à la sédentarité, et/ou à une incidence génétique

particulière

- une composante lipido-membranaire (récepteurs membranaires) par altération de

la signalisation intracellulaire du messager de l’insuline,

- une composante métabolique secondaire à la compétition entre les substrats

glucose et acides gras.

- une composante pharmacologique : les corticoïdes et les stéroïdes sexuels.

II.1.3 L’INTOLERANCE AU GLUCOSE

II.1.3.1 Définition

L’intolérance au glucose se définit d’une part par une glycémie à jeûn comprise

entre 1 à 1,26 g/L et d’autre part, quand celle-ci atteint une valeur comprise entre 1,40

g/L à 2g/L à l’issue d’un test d’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO). Le

terme de diminution de la tolérance au glucose se réfère donc à un stade intermédiaire

entre l’homéostasie normale du glucose et le stade de diabète. L’intolérance au glucose

est une zone intermédiaire où le risque de développer le diabète ainsi que les maladies

cardiovasculaires est patent (50).

II.1.3.2 Mécanisme

On retient 3 principaux composants responsables de l’intolérance au glucose :

- Le facteur alimentaire

- L’insulinorésistance périphérique

- La glycogénolyse hépatique

II. 1.3.2.a Le facteur alimentaire :

L’alimentation occupe un rôle prépondérant au cours de ce syndrome.

L’intolérance au glucose résulte du déséquilibre alimentaire, aussi bien quantitatif que

qualitatif caractérisé par un apport excessif de glucide dit sucre d’absorption rapide.

Au début, ce phénomène est encore compensé par un hyperinsulinisme

réactionnel, mais à long terme, du fait de l’hyperglycémie permanente (glucotoxicité)

s’installe progressivement l’insulinorésistance périphérique associée à une altération de

la sécrétion pancréatique.

15

II. 1.3.2.b L’insulinorésistance périphérique :

L’insulinorésistance périphérique résulte de l’altération de la sécrétion

pancréatique et du blocage des récepteurs périphériques de l’insuline (42) (43) (47)

II. 1.3.2.c La glycogénolyse hépatique en post prandiale

La glycogénolyse hépatique est un phénomène physiologique permettant

couvrir les besoins en glucose de l’organisme au cours du jeûne. Son mécanisme se fait

par le catabolisme du glycogène hépatique issu de la néoglucogenèse

Au cours du syndrome métabolique, Elle se produit aussi bien à jeûn qu’en

période postprandiale et entraînant une hyperglycémie.

II.2 LES CONSEQUENCES DES DESORDRES METABOLIQUES

II.2.1 SUR LE PLAN BIOLOGIQUE

II.2.1.1 Métabolisme lipidique

II. 2.1.1.a L’hypertriglycéridémie

A cause de la résistance à l’insuline, l’énergie fournie par le catabolisme du

glucose est insuffisante pour satisfaire les besoins de l’organisme. Pour la compenser, il

y a hydrolyse intracellulaire accrue des triglycérides au niveau des adipocytes,

combinée à une diminution de captation des acides gras libres (AGL) circulants. Cette

anomalie de stockage périphérique entraîne une élévation soutenue des AGL circulants,

constituant un apport énergétique excessif pour l’hépatocyte qui assemble et sécrète cet

excès sous forme de particules very low density lipoprotein (VLDL) riches en

triglycérides et en apoprotéine B (apoB). Cet apport excessif contribue également à la

déposition ectopique des lipides hépatiques qui prédisposent à l’installation du Non-

Alcoholic Steato-Hepatitis (NASH).

II. 2.1.1.b La diminution de HDL-cholestérol

En présence de l’enzyme cholesteryl-ester transfer protein (CETP), des

collisions entre particules VLDL et HDL entraînent un transfert de triglycérides vers les

HDL, en échange de cholesteryl esters (CE). Les HDL enrichis en triglycérides

deviennent substrats de la lipase hépatique et de la LPL, qui hydrolysent leurs

triglycérides. Les HDL réduits perdent en partie leur cortex comprenant des apoA1et

16

éliminés ensuite par voie rénale. Le taux abaissé de HDL-C est notamment lié à une

clairance accrue liée à ces échanges HDL-CE vers les VLDL.

II. 2.1.1.c L’augmentions de LDL-cholestérol

En présence du CETP, des collisions entre particules VLDL et particules

LDL entraînent un transfert des triglycérides vers les LDL, en échange de CE. Les LDL

enrichis en triglycérides deviennent substrats de la lipase hépatique et de la LPL, qui

hydrolysent leurs triglycérides. Ces LDL deviennent petits et denses (phénotype B). La

résistance à l’insuline est donc associée à la présence de LDL modifiés et plus

athérogènes (51).

II.2.1.2 Métabolisme du glucide

L’insulinorésistance réduit la pénétration intracellulaire du glucose

responsable d’une glycogénolyse hépatique permanente, aboutissant à la glucotoxicité.

II.2.1.3 Métabolisme de l’acide urique

L’hyperuricémie au cours du syndrome métabolique est secondaire à un

apport excessif en aliments riches en base purique et xanthique d’une part, et d’autre

part, à l’apoptose avancée rencontrée chez les obèses entrainant une libération

importante d’acides nucléiques (52).

II.2.2 SUR LE PLAN VISCERAL

II.2.2.1 Le retentissement cardio-vasculaire

Ce retentissement est représenté par l’HTA et la coronaropathie. Ces

complications sont liées à l’hyperviscosité sanguine, l’athérosclérose, la stimulation

exagérée du système nerveux sympathique et l’activation du système rénine

angiotensine (29).

Le risque d’HTA chez les sujets obèses est 5 fois plus élevé que chez ceux

ayant un poids normal. Dans plus de 85% des cas, l’HTA survient chez des sujets dont

l’IMC est supérieur à 25 kg/m2 (53).

17

II.2.2.2 Le retentissement rénal

L’hyperglycémie chronique et l’HTA provoquent des lésions glomérulaires à

type de glomérulo-sclérose et d’hyalinose segmentaire focale responsables d’une micro

albuminurie. La rétention hydro-sodée est permanente secondaire à l’hyper-

aldostéronisme par activation du système rénine angiotensine (53).

II.2.2.3 Le retentissement gynécologique:

Au cours du syndrome métabolique, il existe une hyperandrogénie du fait

d’une élévation du taux de testostérone et du ∆4 androstènedione, responsable du

Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), d’une oligo/anovulation et d’un

hirsutisme (54).

III. SIGNES CLINIQUES ET DIAGNOSTICS

III.1 LES SIGNES CLINIQUES : (55)

Les signes cliniques majeurs sont :

- une surcharge pondérale avec IMC ≥ 25kg/m2

- une obésité abdominale (type androïde) définie, soit par le rapport taille /hanche

supérieur à 1 chez l’homme et supérieur à 0.85 chez la femme, soit par la mesure

du périmètre abdominal dont sa valeur significative est spécifique de la

population et du pays:

- périmètre abdominal ≥ 102 cm chez l’homme et ≥ 88cm chez la

femme selon le National Cholesterol Education Program - Adult

Treatment Panel III (NCEP ATP III)

- périmètre abdominal ≥ 94 cm chez l’homme et ≥ 80 cm chez la

femme selon la Fédération Internationale du Diabète (IDF)

- une HTA supérieure à 130/85 mmHg (56).

- des anomalies du cycle sous forme d’oligoménorrhée ou de ménorragie.

- une alopécie androgénique, un acanthosis nigricans, un hirsutisme et une acné.

18

III.2 LES SIGNES PARACLINIQUES

Ils comprennent :

- une dyslipidémie avec hypoHDL-cholestérolémie < 0,50 g/L soit 1,29

mmol/L chez la femme, et < 0,40 g/L soit 1,04 mmol/L chez l’homme, une

triglycéridémie ≥ 1,50g/L soit 1,7 mmol/L.

- une glycémie comprise entre 1 et 1,25 g/L. Au delà de cette valeur, l’HGPO

est fortement recommandée.

- une hyperuricémie avec une uricémie ≥ 450 mmol/L chez l’homme et ≥ 350

mmol/L chez la femme.

- une insulinémie à jeûn élevée, supérieure à 20µU/ml et/ou supérieure à

80µU/ml après une charge de 75g de glucose, est un marqueur du syndrome

métabolique mais difficile à explorer en pratique courante, de même que les

apolipoprotéines B.

D’autres anomalies sont fréquemment rencontrées comme :

- des anomalies de la coagulation (hypercoagulabilité sanguine)

- des anomalies de la fibrinolyse (hypofibrinolyse par augmentation

des concentrations circulantes d’un inhibiteur de la fibrinolyse : le PAI-1)

- une stéatose hépatique non alcoolique

- un taux élevé de testostérone libre.

- un syndrome d’ovaires polykystiques découvert à l’échographie pelvienne

III.3 LES CRITERES DE DIAGNOSTIC

D’après l’IDF les critères diagnostiques sont :

- une obésité abdominale : tour de taille > 94 cm chez l’homme et > 80 cm chez la

femme,

- une pression artérielle ≥ 130/85 mmHg,

- une triglyceridémie ≥ 1.50 g/L,

- une HDL Cholestérolémie < 0.50g/L chez la femme et < 0.40g/L chez l’homme,

- une glycémie ≥ 1g/L.

Le diagnostic du syndrome métabolique est affirmé quand on retrouve 3 signes sur

les 5 cités ci-dessus.

19

III.4 LES CRITERES DE DEPISTAGE :

L’hyperinsulinisme doit être suspecté dans les cas suivants:

- devant une anomalie de la glycémie : glycémie à jeûn limite,

glycémie pathologique lors d’une infection intercurrente, une

hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) anormale et

intolérance au glucose avec ou sans obésité.

- devant une anomalie du profil lipidique : augmentation des

triglycérides, diminution du HDL même modérée, obésité androïde

c'est-à-dire abdominale, obésité gynoïde (type pelvienne : hanche

très importante),

- en cas d’antécédent obstétrical : diabète gestationnel, femme ayant

eu un enfant de poids de naissance supérieur à 4kg et une

dystrophie ovarienne (SOPK) même sans surpoids.

- devant les antécédents familiaux de diabète de type 2 ou d’obésité.

IV. TRAITEMENT

IV.1 OBJECTIFS THERAPEUTIQUES :

Le but est d’obtenir une perte de poids avoisinant le poids idéal afin de

réduire les facteurs de risque cardio-vasculaire.

IV.2 MOYENS THERAPEUTIQUES:

IV.2.1 Moyens non médicamenteux

IV.2.1.1 Education et information :

Ce volet constitue le pilier thérapeutique important du fait qu’il nécessite un

savoir faire concernant la communication pour obtenir l’adhésion et la motivation du

patient. La relation médecin - patient est donc primordiale (57).

IV.2.1.1.a Attribution du médecin :

Le médecin doit rédiger un dossier médical complet en insistant sur les

antécédents personnels et familiaux, recueillant les paramètres obligatoires et les

examens biologiques afférents à la recherche des facteurs de risque associés. Une

20

enquête alimentaire se fera pour évaluer d’une manière générale l’habitude alimentaire

du patient.

IV.2.1.1.b Éducation du patient

L’éducation consiste en une séance de sensibilisation, d’information, et

d’apprentissage. Le médecin doit être un facilitateur et doit faire une approche de terrain

non écrasante (langage et geste) pour gagner la confiance du patient. Le discours doit

être simple, clair, planifié, convaincant, participatif, de préférence collectif (avec 3 ou 4

patients) pour une prise de décision commune avec détermination des objectifs à court,

à moyen, et à long terme. Cette méthode permet d’expliquer au patient la cause et

l’impact de l’obésité sur sa santé, afin de les encourager à changer leur mode de vie.

IV.2.1.2 Régime hygiéno-diététique:

Dans ce cadre, le changement de comportement agit sur le fait qu’on diminue

l’apport énergétique ; c'est-à-dire la quantité alimentaire ingérée, et d’augmenter

concomitamment la dépense énergétique facilement mobilisable par la pratique d’une

activité physique.

IV.2.1.2.a La rééducation alimentaire :

Il s’agit de prescrire un régime normoglucidique, riche en fibres et hypo-

calorique, en réduisant les matières grasses et les boissons alcoolisées (58).

Il faut proscrire :

- la consommation de graisses saturées d’origine animale et laitière (crème,

beurre, viande, grasse, charcuterie),

- la consommation des aliments ou boissons réputés riche en sucres, et les

aliments dits non essentiels (concentré de tomate…)

- la consommation fréquente des préparations industrielles (conserves etc…)

Par contre inciter :

- la consommation quotidienne de céréales (maïs, riz, blé), de fruits, de légumes

diversifiés et de crudités.

- la consommation régulière de poissons et de volailles.

21

- l’utilisation des huiles mono ou polyinsaturées (huile de tournesol, de maïs,

d’olive).

- à arrêter le tabac.

La réduction de l’apport calorique sera proportionnelle à l’excédent pondéral

du patient rapporté à sa capacité de pratiquer une activité physique significative. Elle

peut être calculée à partir de la formule déterminant l’apport calorique idéal en fonction

de l’IMC. En sachant que le besoin énergétique quotidien de l’homme varie entre 2500

à 3000 calories, et peut-être réduite de 500 à 600 calories soit du 1/3 sans conséquence

physiologique néfaste pour organisme. Elle permet d’atteindre les objectifs préétablis

par rapport à la prescription de régimes beaucoup plus restrictifs (59).

IV.2.1.2.b L’exercice physique

L’activité physique aérobique, c’est à-dire toute activité stimulant le bon

fonctionnement du système cardiovasculaire par une augmentation du rythme cardiaque

et une vasodilatation, est un des meilleurs moyens de prévenir la résistance à l’insuline.

Le tissu musculaire est quantitativement le tissu le plus important utilisant le

de glucose car il stocke et oxyde environ 70% des glucides ingérés. Pourtant, il peut être

aussi le siège d’une compétition de substrats énergétiques entre les acides gras libres et

le glucose, qui se fait physiologiquement au détriment du glucose. Ce déséquilibre

compétitif, est corrigé au cours de l’exercice physique où le glucose devient un

carburant indispensable. En effet, le travail des muscles force l’absorption du glucose

par les cellules musculaires, même en cas de forte résistance à l’insuline, ce qui permet

de réduire la glycémie et le taux sanguin d’insuline. De plus, un programme d’activité

physique régulière, permettant une perte de poids, constitue un autre moyen de diminuer

le risque de complication inhérente au syndrome métabolique.

Généralement, on recommande un minimum de 30 minutes d’activité

modérée, soutenue, idéalement tous les jours, sinon, au moins cinq jours par semaine.

Néanmoins, il est systématique de faire un électrocardiogramme (ECG) chez

le sujet âgé de plus de 50 ans et/ou ayant eu une pathologie cardio-vasculaire antérieur,

afin de déterminer l’intensité d’effort compatible à leur état.

22

IV.2.2 Moyens médicamenteux de base

IV.2.2.1 La metformine : (60)

IV.2.2.1.a Présentation :

Comprimé dosé à 500 mg, à 850 mg et à 1000 mg pour le chlorhydrate de

metformine (GLUCOPHAGE®). Il y a aussi l’embaumâte de metformine (STAGID®)

comprimé dosé à 700 mg

IV.2.2.1.b Propriété :

Il s’agit d’un dérivé de la famille des biguanides ayant une propriété

potentialisatrice de l’action de l’insuline, que ce soit endogène ou exogène. Elle lutte

contre la résistance à l’insuline et la lipotoxicité. Elle bloque la glycogénolyse hépatique

postprandiale ainsi que l’absorption du sucre au niveau de l’intestin.

IV.2.2.1.c Posologie

La posologie dépend de chaque patient, en déterminant la dose minimale qui

réduira adéquatement la glycémie proche de la valeur cible. La dose quotidienne

maximale est de 3g.

IV.2.2.2 Le Pyrazine :

C’est un extrait de plante Eugenia Zambolana (jamblon). Il s’agit d’un

principe actif insulinosensibilisateur par internalisation du glucose dans la cellule. Il ne

présente aucune contre indication (61).

IV.2.2.3 Le traitement des pathologies associées :

Il s’agit d’un traitement qui dépend des signes ou des autres pathologies

présentées par le patient.

IV.3 INDICATIONS THERAPEUTIQUES

Le régime alimentaire, l’activité physique, la metformine et l’éducation

thérapeutique font la base du traitement donc toujours systématique. Pourtant, en cas de

contre indication à la metformine, (phénomène d’hypoxie, période post- opératoire,

éthylisme chronique, atteinte hépatique grave, déshydratation grave, administration intra

vasculaire de produit de contraste iodé, au cours de la grossesse et de l’allaitement,

hypersensibilité au produit), on peut utiliser le pyrazine.

23

IV.4 EVOLUTIONS ET COMPLICATIONS

Les complications sont prévisibles et évitables à condition que le dépistage et

la prise en charge soient précoces et que le patient soit coopératif.

Pourtant, la négligence ou l’absence du traitement, conduit à l’apparition des

pathologies avec leurs complications, à savoir : la survenue du diabète de type 2, de

l’HTA, de la défaillance cardiaque et de la crise de goutte. Pour le diabète, la

complication est dominée par l’atteinte cardiovasculaire, faite de macroangiopathie et

microangiopathie.

23

DEUXIEME PARTIE

24

I. CADRE D’ÉTUDE

Cette étude a été réalisée à l’Unité de soins, de formation et de recherche

(USFR) en Endocrinologie, de l’Hôpital Universitaire Joseph Raseta Befelatanana.

II. METHODE D’ETUDE

II.1 TYPE D’ETUDE

Il s’agit d’une étude prospective analytique allant du 1°mars 2009 au 31 mai

2011, soit une période de 26 mois.

II.2 DEROULEMENT DE L’ETUDE

II.2.1 RECRUTEMENT

Le recrutement était décidé à la découverte d’au moins deux signes cliniques

et/ou paracliniques pouvant évoquer le syndrome d’insulinorésistance, incitant la

recherche du troisième paramètre permettant de poser le diagnostic positif du syndrome

métabolique.

II.2.2 LES CRITÈRES D’INCLUSION :

Tous nos patients étaient âgés de plus de 15ans ; Nous avons utilisé les

critères proposés par l’IDF qui sont la présence d’un critère obligatoire (périmètre

abdominal ≥ 80 cm chez la femme et ≥ 94 cm chez l’homme) et avec moins deux des 4

critères suivants :

- Pression artérielle ≥ 130/85 mm Hg,

- Taux de triglycérides ≥ 1,50 g/L

- Taux HDL cholestérol < 0,50 g/L chez la femme et < 0,40 g/L chez

l’homme.

- Une glycémie comprise entre 1 à 1.25 g/L

II.2.3 LES CRITERES D’EXCLUSION

Ce sont :

- les dossiers incomplets, ne comportant pas ou peu d’examens

paracliniques ou suivi de moins de six mois.

- les patients au stade de diabète.de type 2

- les patients perdus de vus.

25

II.2.4 PARAMETRES D’ETUDE :

II.2.5.1 Paramètres démographiques

Ils comprenaient :

- âge

- genre

- les antécédents personnels et familiaux

Dans ces antécédents, nous ne tenions en compte que des facteurs de risque

corrélés aux maladies cardio-vasculaires et du diabète.

II.2.5.2 Les paramètres cliniques

Ils étaient composés :

- du poids qui va influencer la valeur de l’IMC dont la formule est obtenu par

le rapport ��

��

- du périmètre abdominal obtenu par la mesure du tour de taille sur son grand

axe, en passant par l’ombilic.

- de la mesure de la pression artérielle obtenue au repos et assis depuis au

moins 10 minutes, à l’aide d’un tensiomètre.

II.2.5.3 Les paramètres biologiques

C’étaient :

- la glycémie à jeûn comprise entre 1g/L et 1.26g/L

- la triglycéridémie ≥ 1.5g/L

- le dosage de l’HDL cholestérol < 0.50 g/L chez la femme et < 0.40g/L chez

l’homme

- le dosage du LDL Cholestérol ≥ 1.30 g/L

- le dosage de la cholestérolémie totale ≥ 2.01g/L

- le dosage de l’uricémie ≥ 420mmol/L

- le dosage de la CRP ≥ 6g/l

Toutes les analyses biologiques ont été effectuées auprès de l’Institut Pasteur

de Madagascar.

26

II.2.5.4 Les retentissements viscéraux :

Le retentissement viscéral imputable à une pathologie préexistant était

énuméré sauf le retentissement gynécologique.

a. Le retentissement cardiaque :

Il s’agissait de l’hypertrophie ventriculaire gauche (Indice de Sokolow Lyon

= amplitude de R en V5 + amplitude de S en V1-V2 > 35 ou Indice de Cornel =

amplitude de S en V3 + amplitude de R en aVL > 25 chez la femme et > 28 chez

l’homme) et la trouble de la repolarisation (onde T négative, ou positive ample et

symétrique) découvert uniquement à l’ECG,

b. Le retentissement rénal :

Concernant le débit de filtration glomérulaire ≤ 90ml/mn calculé par la

formule de Cockcroft, [(140-âge) x Poids x k/créatininémie] k=1,04 (Femme) et 1,23

(homme).

c. Le retentissement gynécologique

Nous avons noté :

- le trouble des règles qui se définit comme étant la modification de

règles par rapport à ce qu’elles sont d’habitude (hyperménorrhée,

ménorragie, spanioménorrhée, oligoménorrhée, métrorragie

ménométrorragie ou aménorrhée).

- le SOPK est une association concomitante d’un oligo-anovulation

chronique, hyperandrogénie (signes cliniques) et un aspect d’ovaires

polikystiques à l’échographie.

II.2.5.5 Evaluation du risque absolu de maladie coronarienne à 5 ans

Le risque cardiovasculaire absolu est la probabilité pour un ensemble

d’individus donné d’avoir un accident cardiovasculaire sur une période de temps

donnée. Elle était effectuée à partir du logiciel « Risque cardio version 1.3 » dont les

calculs sont basés sur les équations de Framingham.

II.2.5 DUREE ET FREQUENCE DE SUIVI

La durée de suivi était de 6 mois. Nous avons pris les paramètres cliniques

(poids, périmètre abdominal, tension artérielle) au début de l’étude (M0) puis

mensuellement. Par contre, le contrôle biologique (hémogramme, CRP, profil lipidique,

27

uricémie, créatininémie) et échographique pelvienne ont effectué à l’inclusion (M0) et

tous les trois mois (M3, M6) pendant six mois.

II.2.6 REMPLISSAGE DE LA FICHE DE RECUEIL DE DONNEES.

Nous avons établi une fiche recueil de données pour chaque patient,

comportant l’identité et tous les paramètres cités ci-dessus. Nous avons rempli cette

fiche au moment de l’inclusion (M0), puis tous les 3 mois pendant six mois (M3, M6),

en faisant la moyenne trimestrielle pour les paramètres cliniques.

II.2.7 CONSIDERATION ETHIQUE

Nous avons expliqué puis démontré au malade, le mécanisme et les désastres

que cette pathologie peut provoquer, les moyens thérapeutiques et les objectifs à

atteindre. Ils étaient en droit d’abandonner le protocole à tout moment. Cette étude

respectait la confidentialité et le secret professionnel.

II.2.8 LA PRISE EN CHARGE :

Au cours de cette étude, la stratégie thérapeutique reposait sur la mise en

œuvre simultanée de 3 axes thérapeutiques par la prescription d’ :

- un régime hypocalorique à base de riz calculé en fonction de l’IMC,

- une activité physique quotidienne, modérée, soutenue, tenant compte de l’âge du

patient et d’autres pathologies associées

- un principe actif : la metformine à dose adéquate

Parmi ces 3 moyens, le type de régime et activité physique étaient choisis par

le patient lui-même.

II.2.8.1 Le régime diététique prescrit au cours de l’étude :

Un régime typiquement malgache a été proposé ayant comme base le riz.

C’est un aliment à faible index glucidique, riche en fibres et pauvre en graisses saturées.

Ce régime diététique sera était prescrit dans le but d’atteindre le poids idéal, donc

hypocalorique.

28

II.2.8.2 L’apport en glucide :

L’apport glucidique sera représenté par le riz. D’après une étude réalisée par

l’Association Malgache contre le Diabète (AMADIA), une cuillérée à soupe de riz cru

(l’équivalent de 3 cuillérées à soupe de riz cuit) apporterait 80 Calories. Aussi, pour un

apport calorique équivalent à 2000 calories la formule suivante détermine le nombre de

cuillérée à soupe de riz nécessaire par repas :

Exemple : pour un régime à 2000 calories le patient aura droit à 10 cuillérées

à soupe de riz cuit par repas.

II.2.8.3 Apport en fibres :

Les fibres étaient apportées sous forme de légumes verts (de préférence crus)

comme la salade, le carotte, le concombre.

Pour mémoire 100mg de fibre végétale apportent 35 calories.

II.2.8.4 Apport en lipides :

Le choix portait sur le lipide d’origine végétale réputée riche en acide gras

insaturée comme l’huile de maïs, d’olive, et de tournesol…

II.2.8.5 Apport en protéines :

Issue de la viande maigre (poisson, poulet, bœuf, chair de porc, ou des œufs.

il est préférable qu’elle soit grillée ou cuite sans rajout d’ingrédients.

Pour mémoire, 100g viande maigre apportent 150 calories et qu’un œuf

moyen apporte 70 calories.

II.2.8.6 Apport en vitamines et en sels minéraux :

Au cours de cette étude, nous avons proposé un fruit au dîner.

Pour mémoire 125g de fruit frais (pomme, poire, orange, pêche) apportent 80

calories.

- 50 Calories totales

10

15 Nombre de cuillérée à soupe =

Nombre de cuillerée / jour

29

II.2.8.7 Les remarques

Les remarques suivantes ont été données aux patients. Il est inutile de manquer

un repas.

Il est recommandé :

- de réduire la consommation des sucres rapides contenus dans

les tubercules comme les pommes de terre, les carottes cuites,

les betteraves, les patates douces, le taro, le manioc

- de boire de l’eau, à répartir dans la journée.

- d’éviter la consommation de confiseries, friandises, graisses

cachées (feuilletés, sauces blanches, crème fraîche,

charcuteries, ainsi que les fromages ayant plus de 20% de

matières grasses), de tabac, d’alcool, de stupéfiant et d’autre

décoction (en raison de leurs effets toxiques potentiels),

d’éviter grignotage entre les 3 principaux repas surtout pour

les aliments dits non indispensable (caca pigeon, cacahuètes,

chips, boisson gazeuse ou énergisant, ketchup…).

II.2.8.8 L’activité physique :

Cette activité physique propose une activité quotidienne, soutenue, modérée

dont la durée est fixée entre 20 à 30 minutes.

Exemple : Saut à la corde, marche rapide, brosser la maison, essuyer les meubles ou les

vitres, jogging.

II.2.8.9 Les médicaments

La metformine a été prescrite en première intention. La posologie était

fonction de l’IMC et n’a pas excédé 3g/j reparti en 2 ou 3 prises.

En cas de contre indication nous avons eu recours au pyrazine. Les autres

pathologies associées ont été prises en charge spécifiquement.

II.2.9 SAISIE ET ANALYSE DES DONNEES

L’analyse informatisée des données a été faite auprès de LARTIC à partir du

Logiciel «R». Les différents paramètres ont été comparés à l’aide du test de khi carré.

Le seuil de significativité était p<0.05.

30

III. RÉSULTATS

III.1 LA POPULATION ETUDIEE

Au total, sur 58 cas recrutés, seuls 40 cas, soit 68,97% ont pu être retenus

dans cette étude. Les principales causes d’exclusion ou de non inclusion provenaient

d’une incapacité financière, d’un abandon ou d’une perte de vue du patient (figure 2).

Figure 2 : La cohorte étudiée

40 CAS RETENUS

Sur 58 patients recrutés

(01/03/2009 – 31/05/2011)

10 dossiers non inclus (17,23%)

• Suivi moins de 6 mois (n= 6) • Dossiers incomplets (n = 4)

8 perdus de vue

(13,80%)

III.2 LES PARAMETRES

III. 2. 1 PARAMÈTRES NON MODIFIABLES

III.2.1.1 Répartition selon le genre

Deux tiers de la population

(figure 3).

Figure 3 : Répartition selon le genre

67,5%n=27

31

LES PARAMETRES

PARAMÈTRES NON MODIFIABLES

Répartition selon le genre :

Deux tiers de la population étaient des femmes. Le sexe ratio était de 0.48

: Répartition selon le genre

32,5%n=13

67,5%n=27

Masculin

Féminin

étaient des femmes. Le sexe ratio était de 0.48

III.2.1.2 Répartition selon l’âge

Au cours de cette étude, la répartition selon l’âge était comme suit

- la tranche d’âge la plus vulnérable était comprise entre 50 à 59 ans (figure 4)

- l’âge moyen était de

Figure 4: Répartition selon l’âge

0

5

10

15

20

25

30

<30

12,5% (n=5)

Fréquence (%)

32

Répartition selon l’âge :

Au cours de cette étude, la répartition selon l’âge était comme suit

a tranche d’âge la plus vulnérable était comprise entre 50 à 59 ans (figure 4)

était de 45,05 avec des âges extrêmes de 17 et 73 ans

4: Répartition selon l’âge

30-39 40-49 50-59

12,5% (n=5)

25% (n= 10)

20% (n= 8)

30% (n= 12)

12,5% (n=5)

Au cours de cette étude, la répartition selon l’âge était comme suit :

a tranche d’âge la plus vulnérable était comprise entre 50 à 59 ans (figure 4).

de 17 et 73 ans

>60

12,5% (n=5)

âge (ans)

III.2.1.3 Les antécédents et les autres facteurs de risque

La plupart de patients présentaient un antécédent de maladie

familiale (figure 5)

Figure 5 : L’incidence

7,5% (n=3)

12,5% (n=5)

7,5% (n=3)

Pas d'antécedent

Ethylisme

Tabagisme

33

Les antécédents et les autres facteurs de risque

La plupart de patients présentaient un antécédent de maladie

L’incidence des antécédents et des autres facteurs de risque

27,5% (n=11)

32,5% (n=13)

7,5% (n=3)

7,5% (n=3)

12,5% (n= 5)

Pas d'antécedent Maladie cardiovasculaire familiale

Diabète familial

Contraception orale

:

La plupart de patients présentaient un antécédent de maladie cardio-vasculaire

de risque

27,5% (n=11)

Maladie cardiovasculaire familiale

Contraception orale

34

III. 2. 2 PARAMETRES MODIFIABLES

Le tableau suivant montre la fréquence initiale des facteurs de risque

modifiable.

Tableau I : la fréquence des paramètres modifiable à l’inclusion

Paramètres Nombre (%)

IMC ≥ 25kg/m2 40 (100)

Tour de taille ≥ 80cm/94cm 39 (97,5)

HTA ≥ 130/80 mmHg 18 (45)

Triglycérides ≥ 1.50g/L 36 (90)

HDL < 0.40/ 0.50 g/L 36 (90)

LDL ≥ 1.30g/L 24 (72.5)

Cholestérol Total ≥ 2.01g/L 21 (52.5)

Glycémie ≥ 1g/L 17 (42.5)

Uricémie ≥ 420mmol/L 28 (70)

CRP > 6mg/L 20 (50)

SOPK 4 (14.8)

Risque coronarien 31 (77.5)

III.2.2.1 Evolution de l’IMC

Il existait une amélioration de l’IMC à la suite de la prise

les résultats n’étaient pas significatifs tant chez les hommes que chez la femme

6 et 7).

Chez les femmes

Figure 6: Evolution de l’IMC chez les femmes

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

M0

Obésité morbide

Fréquence (%)

35

Evolution de l’IMC

existait une amélioration de l’IMC à la suite de la prise

les résultats n’étaient pas significatifs tant chez les hommes que chez la femme

: Evolution de l’IMC chez les femmes

M0 M3 M6

0

20%n=8

40%(n=16)

40%(n=16)

35%(n=14)

22.5%(n=9)

17.5%(n=7)

12.5%(n=5)

5%(n=2)10%

(n=4)

Obésité morbide Obèsité Surpoids Obésité

0 3 6 suivi (mois)

existait une amélioration de l’IMC à la suite de la prise en charge même si

les résultats n’étaient pas significatifs tant chez les hommes que chez la femme (figures

40%(n=16)

22.5%(n=9)

5%(n=2)

IMC normal

suivi (mois)

Chez les hommes

Figure 7: Evolution de l’IMC

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

M0

Obésité morbide

0 3

Fréquence (%)

36

Evolution de l’IMC retrouvée chez les hommes

M0 M3 M6

0

7.5%(n=3)

15%(n=6)

17.5%(n=7)

15%(n=6)

15%(n=6)7.5%

(n=3)

7.5%(n=3)

2.5%(n=1)7.5%

(n=3)

2.5%(n=1)

Obésité morbide Obèsité Surpoids

0 3 6

Obésité

15%(n=6)

15%(n=6)

2.5%(n=1)

IMC normal

suivi (mois)

III.2.2.2 Le périmètre abdominal

Ce paramètre était nettement amélioré dans notre

coefficient de corrélation

Chez les femmes

Figure 8: Evolution du périmètre

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

M0

Fréquence (%)

37

Le périmètre abdominal :

Ce paramètre était nettement amélioré dans notre

coefficient de corrélation était non significatif chez les deux sexes

du périmètre abdominal chez les femmes

M0 M3 M6

67.5%(n=27)

50%%(n=20)

0 3

Ce paramètre était nettement amélioré dans notre étude. Pourtant, le

chez les deux sexes (figures 8 et 9).

M6

42.5%(n=17)

6 suivi (mois)

Chez les hommes

Figure 9: Evolution du périmètre abdominal chez les hommes

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

M0

Fréquence (%)

38

du périmètre abdominal chez les hommes

M0 M3 M6

30%(n=12)

22.5%(n=9)

0 3 6

M6

15%(n=6)

suivi (mois)

39

III.2.2.3 La pression artérielle

Au cours de cette étude, la prise d’antihypertenseur était décidée en fonction

du grade, de la symptomatologie clinique et du risque de retentissement viscéral

(cardio-rénal) de l’HTA. En effet, 12.5% (n=5) de cas parmi les 45% (n=12), n’ont pas

nécessité la prise d’un antihypertenseur.

40

III.2.2.4 Les anomalies du profil lipidique

Elles étaient améliorées au cours de l’étude (figure 10 et 11)

Chez les femmes :

Figure 10: Evolution des anomalies lipidiques chez les femmes

M0 = Inclusion

M3 = Suivi à 3 mois

M6 =Suivi à 6 mois

0

20

40

60

80

100

Triglycéride ≥ 1,50g/L

HDL-c < 0,40 g/L

LDL-c ≥ 1,30 g/L

Cholestérol total ≥ 2,01g/L

M0

M3

M6

(p= 4.5e-5)

(p= non significatif)

(p= 0.01794)

(p= 0.01203)

Fréquence (%)

41

Chez les hommes :

Figure 11: Evolution des anomalies lipidiques chez les hommes

M0 = Inclusion


M6 =Suivi à 6 mois

0

20

40

60

80

100

Triglycéride ≥ 1,50g/L

HDL-c < 0,40 g/L

LDL-c ≥ 1,30 g/L

Cholestérol total ≥ 2,01g/L

M0

M3

M6


(p= non significatif) (p= non significatif)


Fréquence (%)

III.2.2.5 L’intolérance au glucose

Chez les femmes

Elle disparaissait au bout de 6 mois avec

0.000807 (figure 12)

Figure 12: Evolution de

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

M0

32.5% (n=13)

Fréquence (%)

0

42

L’intolérance au glucose

Elle disparaissait au bout de 6 mois avec coefficient de corrélation égale à

Evolution de l’intolérance au glucose chez les femmes

M3 M6

32.5% (n=13)

5% (n=2)

3 6

coefficient de corrélation égale à

M6

0%

6 suivi (mois)

Chez les hommes

La figure

hommes (coefficient de corrélation


0

5

10

15

20

25

30

35

M0

10% (n=4)

0 3 6 suivi (mois)

Fréquence (%)

43

La figure 13 montre l’évolution de l’intolérance au glucose chez les

coefficient de corrélation non significatif).

Evolution de l’intolérance au glucose chez les hommes

M3 M6

10% (n=4)

7.5% (n=3)

5% (n=2)

0 3 6 suivi (mois)

montre l’évolution de l’intolérance au glucose chez les

les hommes

5% (n=2)

0 3 6 suivi (mois)

III.2.2.6 L’évolution de l’uricémie

Une réduction de la fréquence de l’hyperuricémie était observée chez les 2 sexes

coefficient de corrélation

Chez les femmes


0

10

20

30

40

50

60

70

M0

42.5% (n=17)

Fréquence (%)

0 3 6 suivi (mois)

44

L’évolution de l’uricémie

fréquence de l’hyperuricémie était observée chez les 2 sexes

coefficient de corrélation non significatif (figures 14 et 15).

Evolution de la proportion des femmes ayant normalisé l’uricémie

M3 M6

42.5% (n=17)

22.5% (n=9)

17.5% (n=7)

0 3 6 suivi (mois)

fréquence de l’hyperuricémie était observée chez les 2 sexes et le

ayant normalisé l’uricémie

M6

17.5% (n=7)

0 3 6 suivi (mois)

Chez les hommes :

Figure 15: Evolution

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

M0

27.5% (n=11)Fréquence (%)

0 3

45

Evolution de la proportion des hommes ayant normalisé l’uricémie

M0 M3 M6

27.5% (n=11)

25% (n=10)

0 3

ayant normalisé l’uricémie

M6

20% (8)

6 suivi (mois)

III.2.2.7 L’évolution du syndrome inflammatoire

Ce paramètre est illustr

0.002922 chez les femmes et non significatif chez les hommes

Chez les femmes :

Figure 16: Evolution de la CRP

0

10

20

30

40

50

60

M0

35% (n=14)

0 3 6 suivi (mois)

Fréquence (%)

46

L’évolution du syndrome inflammatoire

paramètre est illustré dans les figures 16 et 17 avec coefficient de corrélation égale à

0.002922 chez les femmes et non significatif chez les hommes

Evolution de la CRP retrouvée chez les femmes

M0 M3 M6

35% (n=14)

22.5% (n=9)

0 3 6 suivi (mois)

coefficient de corrélation égale à

M6

2.5% (n=1)

0 3 6 suivi (mois)

Chez les hommes :

Figure 17: Evolution de la CRP

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

M0

15% (n=6)

0 3 6 suivi (mois)

Fréquence (%)

47

Evolution de la CRP retrouvée chez les hommes

M3 M6

15% (n=6)

10% (n=4)

5% (n=2)

0 3 6 suivi (mois)

p : non significatif

M6

5% (n=2)

0 3 6 suivi (mois)

: non significatif

48

III.2.2.8 L’évolution dans le temps du syndrome métabolique :

Le tableau suivant reflète l’amélioration de la fréquence du syndrome

métabolique au cours de l’étude.

Tableau IIII: Evolution du syndrome métabolique

À l’inclusion Après 3 mois Après 6 mois

Nombre

n=40 (%)

Nombre

n=18 (%)

Nombre

n=11 (%) p

Femme 27 (67,5) 12 (30) 6 (15) Non significatif

Homme 13 (32,5) 06 (15) 5 (12,5) Non significatif

49

III.2.2.9 Evolution des paramètres du syndrome métabolique

Le tableau III résume l’évolution des différents paramètres du syndrome métabolique

Tableau IVI : Evolution en pourcentage des valeurs étudiées

À l’inclusion Après 3 mois Après 6 mois

Nombre (%) Nombre (%) Nombre (%) p

IMC

≥ 25kg/m2 40 (100) 29 (72.5) 18 (45) Non significatif

HTA ≥

130/80 18 (45) 10 (25) 8 (20) Non significatif

Triglycérides

≥ 1.50g/L 36 (90) 24 (60) 15 (37.5) p=0.00393

HDL <

0.40/ 0.50

g/L

36 (90) 19 (47.5) 9 (22.5) Non significatif

LDL

≥ 1.30g/L 24 (72.5) 22 (55) 12 (30) Non significatif

Cholestérol

T ≥ 2.01g/L 21 (52.5) 18 (45) 8 (20) Non significatif

Glycémie

≥ 1g/L 17 (42.5) 15 (37.5) 3 (7.5) p=0.00217

Uricémie ≥

420mmol/L 28 (70) 19 (47.5) 15 (37.5) Non significatif

CRP

> 6mg/L 20 (50) 13 (32.5) 3 (7.5) Non significatif

III. 2. 3 LE RETENTISSEMENT

III.2.3.1 Le retentissement

Pour les retentissements viscéraux, il y avait 22,5% (n=9) de cas de

cardiopathies dont 12.5% d’hypertrophie ventriculaire gauche (n=5)

de troubles de la repolarisation

III.2.3.1.a

Figure 18: La répartition de l’HVG électrique

87.5% (n=35)

50

LE RETENTISSEMENT VISCÉRAL.

Le retentissement cardiaque


dont 12.5% d’hypertrophie ventriculaire gauche (n=5)

polarisation (n=4) (figure 19).

III.2.3.1.a L’HVG électrique :

La répartition de l’HVG électrique

12.5% (n=5)

87.5% (n=35)


dont 12.5% d’hypertrophie ventriculaire gauche (n=5) (figure 18) et 10%

HVG

Absance d'HVGAbsence d’HVG

III.2.3.1.b Le trouble de la

Figure 19: La répartition du trouble de la

51

Le trouble de la repolarisation

La répartition du trouble de la repolarisation

7,5% n=3

92,5% n=37

Trouble de la repolarisation

Absence de trouble de la repolarisation

Trouble de la repolarisation

Absence de trouble de la

III.2.3.2 Le

Concernant l’atteinte rénale,

60 à 90 ml/mn (figure

Figure 20: Répartition du retentissement rénal

0

5

10

15

20

25

30

35

DFG [90-60[

35%Fréquence (%)

[90-60[

52

Le retentissement rénal

Concernant l’atteinte rénale, 14 cas soient 35% avaient un

(figure 20).

Répartition du retentissement rénal

60[ DFG [60-30[ DFG [30-15[ DFG

35%

7,5%

0

60[ [60-30[ [30-15[ ≤

avaient un DFG compris entre

DFG ≤ 15ml/mn

0

≤ 15 DFG (ml/mn)

III.2.3.3 Evolution

Il existait une diminution significative des

suivi avec coefficient de corrélation égale à

Figure 21: Evolution

M0 = Inclusion


M6 =Suivi à 6 mois

0

2

4

6

8

10

12

14

16

M0

14,81% (n=4)

Fréquence (%)

0

53

Evolution des retentissements gynécologique

Il existait une diminution significative des retentissements gynécologiques au cours du

coefficient de corrélation égale à 0,00052 (figure 21)

Evolution des retentissements gynécologique

M3 M6

14,81% (n=4)

7,41% (n=2)7,41% (n=2)

3,7% (n=1)

SOPK

Trouble des règles

3 6

retentissements gynécologiques au cours du

M6

3,7% (n=1)

0%

SOPK

Trouble des règles

6 suivi (mois)

54

III. 2. 4 ÉVALUATION DU RISQUE ABSOLU DE MALADIE

CORONARIENNE A 5 ANS :

Cette figure montre la diminution non significative du risque élévé

Fréquence (%)

Figure 22: Evolution du risque absolu de maladie coronarienne à 5 ans

M0 = Inclusion


M6 =Suivi à 6 mois

15% (n=6)

52,5% (n=21)

10% (n=4) 2,5% (n=1)12,5% (n=5)

17,5% (n=7)

57,5% (n=23)

5% (n=2)10% (n=4)

2,5% (n=1)

20% (n=8)

55% (n=22)

7,5% (n=3) 5% (n=2) 5% (n=2)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Pas de risque Risque faible < 5%

Risque modéré [5 - 10%[

Risque moyen [10 - 20%[

Risque élevé [20 - 40%[

M6

M3

M0

pas de risque faible modéré moyen élevé

Risque faible < 5%Risque modéré [5-10%[Risque moyen [10-20%[Risque élevé [20-40%[

Niveau de risque

TROISIEME PARTIE

(DISCUSSION)

55

Le surpoids et l’obésité favorisent l’apparition du syndrome métabolique et

les facteurs de risque qui le caractérisent. En matière de prévention primaire du diabète

de type II et des maladies cardio-vasculaires, cette surcharge pondérale doit être

corrigée et doit faire partie de la priorité de l’action médicale. De ce fait, cette étude

décrit l’impact de la perte de poids volontaire sur le syndrome métabolique et ses

retentissements.

I- RÉPARTITION SELON LE SEXE :

La plupart de notre population était de sexe féminin.

Des études antérieures dont une réalisée en 2004 dans le même centre

hospitalier (62) (63), ont montré une prédilection sélective de la pathologie chez les

femmes.

En effet, nous pensons qu’un certain nombre de processus physiologique

contribuent à l’accumulation de graisse chez la femme. Ceci est en réponse aux

modifications des concentrations de stéroïdes dans les gonades. Ces dépôts graisseux

seraient indispensables pour lui permettre d’assurer sa fonction de reproduction

II- RÉPARTITION SELON LES TRANCHES D’ÂGE

Notre population d’étude était relativement jeune, ce qui diffère des résultats

observés dans la littérature où la tranche d’âge la plus vulnérable est comprise entre 60

et 69 ans avec un taux de 39,3% (63) (64).

Il apparait que l’âge d’apparition du syndrome métabolique devient de plus en

plus précoce, et atteint la masse dite laborieuse.

En d’autre terme, l’âge adulte est actuellement une période d’autonomie

accrue souvent associée à des repas irréguliers, à des modifications des habitudes

alimentaires et à des périodes d’inactivité pendant les loisirs (sédentarité).

Ce qui nous amène à porter une attention particulière quant aux rôles tenus

par les modifications du mode de vie (sédentarité), du mode culinaire (essor de fast-

food), et de l’effet pervers des informations non contrôlées proposées par certaines

publicités (boissons…).

56

III- LES ROLES DES ANTECEDENTS DES FACTEURS DE RISQUE

Comme dans la pratique courante, la recherche des antécédents et des facteurs

de risques associés nous ont paru important pour l’étude. Ainsi, 70% de patients les

avaient dont la plupart (32.5% n=13) était faite par un antécédent des maladies

cardiovasculaires.

Une étude épidémiologique Malgache réalisée au même centre a retrouvé un

résultat presque identique à celui-ci (63).

En sachant le rôle tenu par le facteur génétique, surtout dans le cadre des

maladies cardiovasculaires et du diabète, la détermination de l’antécédent du patient est

primordiale. Elle permet déjà d’évaluer le niveau de risque.

Au cours de cette étude, la présence de tout antécédent relatif à

l’insulinorésistance nous a motivé à rechercher les autres facteurs de risque composant

syndromes métabolique.

IV- LES RESULTATS CLINIQUES ET BIOLOGIQUES RENCONTRES

IV.1- LES PARAMÈTRES CLINIQUES :

IV.1.1 Concernant le poids et l’indice de masse corporelle.

La mise en œuvre concomitante de l’hygiène alimentaire, de l’activité

physique et de la metformine a permis, au bout de 6 mois, une perte de poids moyenne

de 11.5kg. Ainsi, 55% de patients (n=22) ont repris leur poids idéal avec IMC moyen de

25.5kg/m2.

Une étude réunionnaise a retrouvé une perte de poids de 0.8kg ± 0.4 après

16,5 mois de suivi. Ce qui est largement inférieur par rapport à notre étude (62). Cette

différence pourrait être relative à la durée suivie. En effet, plus le suivi est long moins

l’observance thérapeutique est correcte.

IV.1.2 Concernant la pression artérielle :

Parmi les 45% (n=18) des patients hypertendus, seuls 12,5% (n=5) ont

bénéficié uniquement du régime hygiéno-diététique et de la metformine, permettant de

réduire de 2,5% de cas d’HTA. Il s’agit certes d’un faible effectif, néanmoins cette

découverte et encourageante notamment pour les patients.

D’ailleurs une étude réunionnaise a trouvé une baisse de la pression artérielle de 10,2%

au bout de 16,5 mois de suivi (64).

57

Malgré les progrès remarquables obtenus par le traitement pharmacologique,

l’HTA demeure encore la cause majeure de la morbimortalité cardiovasculaire. Le

retard de diagnostic, la mauvaise observance thérapeutique que ce soit volontaire ou non

(raison financière) et la négligence des autres facteurs de risque associée, sont en

principe la source d’impasse.

D’après notre résultat et celui de l’étude réunionnaise, la perte de poids

permet de réduire la pression artérielle même sans anti hypertenseurs. Ce qui ne veut

pas dire que seule la mesure hygiéno-diététique, aboutissant à une chute pondérale,

suffit pour traiter l’HTA Elle doit être toujours en association avec le traitement

médicamenteux permettant de réduire la dose, la fréquence de prise et le nombre de

principe actif prescrit. En effet, la réduction de poids est bénéfique aussi bien sur le plan

clinique que financier

IV.2- LES EXPLORATIONS BIOLOGIQUES :

IV.2.1 Concernant l’exploration des anomalies lipidiques :

Elle a été effectuée de façon systématique du fait que la découverte d’une

anomalie au sein du profil lipidique constitue un élément de présomption et de

diagnostique du syndrome métabolique.

IV.2.1.1 Les triglycérides :

Les triglycérides appartiennent aux facteurs de risque vasculaire. À

l’inclusion, 90% (n=36) de la population d’étude ont présenté une hypertriglycéridémie

≥ 1,50 g/L avec une valeur moyenne de 2,02 g/L.

L’hypertriglycéridémie a été retrouvé dès l’inclusion chez 25 femmes soient

62.5% et 11 hommes soient 27.5%.

A trois mois, sur 36 cas d’hypertriglycéridémie colligés (25 femmes, 11

hommes), 12 individus ont répondu au traitement avec 9 femmes (22,5%) et 3 hommes

(7,5%). La triglycéridémie moyenne a été de 1,72 g/L.

Ces résultats ont été plus significatifs au bout de six mois car on a trouvé une

différence de 64% (n=16, p = 4,54e -5) chez les femmes et 45.5% (n=5) pour les

hommes. La valeur moyenne de la triglycéridémie pour chaque groupe de sexe étant de

1,42g/L (soient une réduction de 0,30 g/L).

58

Une corrélation entre le poids et la triglycéridémie a été retrouvé, permettant

d’avancer qu’une perte de poids de 11,5 kg diminue significativement la fréquence de

l’hypertriglycéridémie à 0.3g/L avec p = 0.00393 pour ensemble de population.

Le protocole retenu (Régime hygiéno-diététique, activité physique, moyen

médicamenteux) a ainsi un effet significatif corrélé sur la réduction de poids, du

périmètre abdominal et de la triglycéridémie.

IV.2.1.2 Concernant les lipoprotéines

IV.2.1.2.1 HDL cholestérol

Considéré comme étant un facteur vasculoprotecteur, la réduction de son taux

plasmatique constitue un facteur de risque. Ce taux, pour être protecteur, doit être

supérieur à 0,40 g/L chez la femme et 0,50 g/L chez l’homme (IDF).

Au cours de cette étude, la fréquence de ce marqueur d’athérogénicité était de

90% (n=36) dont 25 femmes et 11 hommes. Le taux moyen du HDLcholestérol calculé

était de 0,38g/L± 2.

Une amélioration du taux d’HDL cholestérol de 0,2g/L, témoin de la

diminution de l’athérogénicité, est constatée à la fin du suivi. Elle est corrélée à la chute

pondérale.

IV.2.1.2.2 LDL-cholestérol

Il est acquis que l’élévation de taux du LDL-cholestérol est corrélée aux

risques d’athérogénicité. Le dosage de la concentration plasmatique exacte du LDL

cholestérol est inutile et impossible à déterminer quant la triglycéridémie excède la

valeur où l’aspect du sérum à jeûn apparaît opalescent macroscopiquement.

D’après la recommandation de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des

Produits de Santé, (AFSSAPS) (65), le niveau de risque se situe à partir d’un taux de

LDL cholestérol supérieur ou égal à 1,30 g/L.

En début d’étude, la fréquence de ce facteur de risque 72,5% (n=29) dont 19

femmes et 10 hommes. Le coefficient de corrélation entre le poids et le LDL cholestérol

était de 0,01794.

L’objectif thérapeutique a été atteint chez 17 individus soit 58,62% de cas

avec un ratio de 12 femmes et 5 hommes.

59

IV.2.1.3 Le cholestérol total

Le dosage de la cholestérolémie totale est obligatoire pour évaluer le risque

cardiovasculaire, au même titre que les triglycérides.

En 6 mois, la réduction du taux de la cholestérolémie, plus prononcée chez la gente

féminine a pu être corrélée à la réduction de la masse corporelle, permettant ainsi

d’évoquer leur rôle protecteur dans l’installation de l’athérosclérose.

Au total, la perte de poids corrige les anomalies du profil lipidique. Le trou

énergétique causé par la restriction de l’apport calorique et l’activité physique est

comblé par la mobilisation des matières grasses.

En matière de prévention, cette méthode semble être efficace et moins

coûteuse. Pourtant, elle dépend de l’observance permanente du régime.

IV.2.2 L’étude de l’intolérance au glucose :

Au terme du suivi, le taux de réussite a été de 88.24% avec p = 0,0021. On

peut supposer que malgré la prédominance féminine de la population d’étude, les

hommes sont plus intolérants aux hydrates de carbone et qu’il existe un retard de

l’activité lipolytique chez les patients obèses de sexe masculin par rapport aux femmes.

IV.2.3 L’uricémie :

L’étude nous a permis de trouver qu’un IMC ≥ 25 kg/m2 est corrélé avec

l’hyperuricémie. Pour l’ensemble de la population suivie, 70% (n=28) étaient exposées

à une hyperuricémie dont 17 femmes soient 42.5% (p = 0,003745) et 11 hommes soient

27.5%. La valeur moyenne de l’uricémie était de 463 mmol/L.

Après trois mois de traitement, 8 femmes sur 17, soient 47% et un homme sur

11, soient 9% ont retrouvé la valeur de l’uricémie normale.

Au terme de suivi, 46.43% (n=13) des sujets présentant une hyperuricémie,

sans distinction de sexe, ont réagi au traitement, composés de 10 femmes et 3 hommes.

L’uricémie moyenne était de 388 mmol/L

L’hyperuricémie est donc corrélée significativement avec la surcharge

pondérale (p = 0,003745). En effet, la perte de poids de 11.5 kg entraîne une diminution

de 75 mmol/L de l’uricémie. Elle permet de réduire le risque de goutte ou de lithiase

rénale.

60

IV.2.4 Le syndrome inflammatoire :

Au début de cette étude, la prévalence du syndrome inflammatoire considérée

comme spécifique après élimination de tout foyer infectieux évident a été comme suit :

Sur les 40 cas, la moitié (n=20) présentait un taux de CRP supérieur à la

valeur normale avec 35% des sujets de sexe féminin (n=14 et p = 0,002922) et 15% des

sujets de sexe masculin (n=6).

À la fin du premier trimestre de la prise en charge, sur les 20 cas atteints, 35%

(n=7) ont repris le seuil de normalité dont 5 femmes et 2 hommes.

Au bout de six mois, le taux de réussite atteignait 85% (n=17) composé de 13

femmes (65%) et 4 hommes (20%). Seuls les 15% (n=3), soient 1 femme et 2 hommes

ont présenté encore un syndrome inflammatoire.

Par conséquent, une perte de poids de 11.5 kg a un impact positif sur la

réduction de la prévalence du syndrome inflammatoire.

IV.3- L’ÉVOLUTION DANS LE TEMPS DU SYNDROME

MÉTABOLIQUE

La promotion d’une hygiène de vie (réduction de l’apport calorique, l’activité

physique, modérée et quotidienne et la prescription de la metformine) a permis, à la fin

du premier trimestre de la prise en charge, une réduction de moitié du syndrome

métabolique.

Et au bout de six mois, près de la moitié des cas d’intolérance au glucose ont

réagi au traitement.

Lors de l’étude « Diabetes Prevention Program », la réduction du risque

d’être diabétique était de 58% pour le groupe « changement de style de vie » et, 31%

pour le groupe «metformine» (66). En comparant avec notre résultat l’association de

l’hygiène de vie à la metformine paraît plus bénéfique en matière de prévention

primaire du diabète. Les résultats dépendent de l’adhésion et l’observance thérapeutique

du patient. D’où l’importance de l’éducation thérapeutique en pratique clinique qui

semble être souvent négligée.

61

IV.4- L’EVOLUTION EN POURCENTAGE DES VALEURS ETUDIEES

La réduction de poids est toujours bénéfique en matière de prévention

primaire des maladies cardio-vasculaires et du diabète, même à court terme. Le résultat

dépend de la conviction du patient sur l’observance et la continuité du traitement. D’où

la nécessité et l’importance de l’éducation thérapeutique car le fond du problème repose

sur la mauvaise nutrition et la sédentarité.

IV.5- LES RETENTISSEMENTS VISCÉRAUX :

IV.5.1 Le retentissement cardiaque

Nous étions restés sur une simple description de ces paramètres à cause de

l’insuffisance de données paracliniques.

IV.5.2 Le retentissement rénal

Durant cette investigation, seul le dosage de la créatininémie a été réalisé

pour des raisons financières. Le calcul du débit de filtration glomérulaire (DFG) a été

retenu comme indice de retentissement rénal en première intention. La durée de

l’évolution de la pathologie avant l‘inclusion était inconnue.

Nous avons choisi de nous intéresser au DFG en raison de la difficulté

d’interprétation de la créatininémie qui réside dans la relation non linéaire entre le DFG

et la créatinine. En effet, la concentration sérique de la créatinine peut être influencée

par de nombreux facteurs (masse musculaire, l’âge, l’ethnie, le poids, la consommation

de viande et l’état d’hydratation)

La créatininémie est néanmoins un marqueur imparfait du débit de filtration

glomérulaire. D’où la nécessité du dosage des autres marqueurs d’atteinte rénale tels

que la microalbuminurie et la protéinurie de 24 heures, la recherche d’une hématurie et

d’une leucocyturie, le bilan morphologique, le dosage de la cystatine C. L’intérêt

clinique du dosage de ces différents marqueurs est de connaître l’étendue et le type de la

lésion rénale.

Cependant dans notre pays, le coût de la réalisation de ces compléments de

bilan prohibitif.

62

IV.5.3 Le retentissement gynécologique :

Ce sont le SOPK et le trouble des règles

Au cours de cette étude, le SOPK, est corrélé positivement à l’obésité avec

p = 0,00052. Soixante quinze pourcent de cas du SOPK et toutes les femmes ayant

présenté de trouble des règles ont réagi au traitement. Notons qu’aucun traitement

hormonal n’a été prescrit.

En effet, au cours du SOPK, le changement de mode de vie permettant une

perte de poids constitue un moyen thérapeutique efficace.

IV.6- LE RISQUE ABSOLU DE MALADIE CORONARIENNE :

Dans la hantise de l’apparition ultérieure d’un accident coronarien,

l’évaluation du risque absolu d’une coronaropathie, basée sur l’équation de

Framingham, a été effectuée chez les patients qui n’ont pas encore présenté d’anomalie

électrique. Dans cette étude, 77,5% des patients ont présenté un risque coronarien

À titre indicatif, ce risque de maladie coronarienne s’est trouvé à 35,26% des

cas (64) lors d’une étude réunionnaise soit plus de la moitié de notre résultat.

La perte de poids est un indice permettant de suivre et de prévoir l’évolution

du risque coronarien chez le sujet obèse. Pourtant, sa réalisation dans la pratique

courante est loin d’être satisfaisante.

63

SUGGESTIONS

Le syndrome métabolique représente une menace pour la santé publique. sa

prise en charge permet de prévenir de nombreuses complications.

Aussi, suggérons-nous:

1- Pour l’État, de mettre en œuvre le programme national de prévention et de lutte contre

les maladies chroniques non transmissibles finalisé en Mars 2008

a- La prévention

Elle devrait être axée sur :

- l’identification du groupe cible vulnérable au cours des visites scolaire,

universitaire et d’embauche.

- l’adoption d’une prise en charge vulgarisée, facile à mettre en œuvre et à

évaluer.

- la priorisation de la culture du riz pour le renforcement des actions

nutritives actuelles afin de prévenir l’obésité et ses effets néfastes.

- la mise en place d’un processus de détaxation des médicaments utilisés

dans la prise en charge du syndrome métabolique (la metformine, les

antihypertenseurs, les hypouricémiants et les hypolipémiants),

l’introduction de la metformine dans la liste des médicaments essentiels

b- le niveau d’intervention

Le niveau d’intervention est communautaire

c- objectifs

L’objectif à atteindre est de :

- démontrer que l’obésité est une maladie qu’il faut traiter (changement de

mentalité),

- convaincre qu’une alimentation équilibrée est nécessaire pour espérer

une longévité,

- inclure dans la vie quotidienne un loisir dédié à une activité physique.

Tout ceci est dans le but de réduire l’incidence de la morbidité liée à l’obésité.

2- Pour le personnel de la santé :

La prise en charge sera axée sur :

64

- l’éducation thérapeutique

- la décision thérapeutique

a- Rôle et responsabilité des agents de santé :

• Concernant l’éducation thérapeutique :

- comprendre la nécessité d’avoir un poids idéal

- pouvoir expliquer l’effet délétère de l’obésité

- sensibiliser la communauté sur les rôles néfastes des aliments dits

non indispensables.

- savoir proposer des conseils hygiéno-diététiques

- savoir expliquer la nécessité de pratiquer une activité physique

appropriée selon l’état du patient.

• Concernant la décision thérapeutique :

- décider ou non une prescription médicamenteuse

- convaincre sur la nécessité d’une observance et d’une adhésion

thérapeutique du patient

b- Objectifs :

- Favoriser le changement de mode de vie.

- Réduire l’incidence de la surcharge pondérale

c- Surveillance, évaluation et suivi :

Ce volet est composé d’un bilan d’évolution, d’une remise à niveau de

l’éducation, de recherche de solution aux problèmes ou obstacle source d’échec ou

impasse.

3- Pour le public :

− se méfier de la prise de poids et faire une autosurveillance pondérale périodique.

− améliorer les habitudes alimentaires

− consommer des fruits et légumes

− limiter la consommation d’aliments énergétiques dits non indispensables

− limiter la consommation des boissons gazeuses sucrées.

− pratiquer une activité physique au moins trois fois par semaine.

− adhérer aux conseils donnés par l’agent de santé

CONCLUSION

65

CONCLUSION

Au cours de notre étude, 40 patients insulinorésistants avec prédominance

féminine étaient suivis pendant 6 mois. La majorité des cas appartenait à la classe d’âge

dite laborieuse. Ils suivaient un régime hypocalorique, pratiquaient une activité

physique modérée, soutenue, quotidienne de 15 à 20 minutes par séance, et avaient

bénéficié d’un traitement par metformine. Nous avons constaté que la perte de poids de

plus de 10 kg permet de réduire de 75% la fréquence du syndrome métabolique avec

une diminution significative des triglycérides, une augmentation de HDL

cholestérolémie, et une normalisation de la glycémie et de la pression artérielle. Chez la

femme, la perte de poids est bénéfique en cas de syndrome des ovaires polykystiques et

de trouble des règles. Cette étude a également permis de souligner l’importance de

l’éducation thérapeutique dans cette perspective du changement de mode de vie.

Finalement, il nous est apparu important de porter une attention particulière

sur l’effet bénéfique de la perte de poids au cours de la prévention primaire du diabète et

des maladies cardiovasculaires chez les sujets obèses.

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SERMENT D’HYPPOCRATE

En présence des maîtres de cette faculté, de mes condisciples, devant l’effigie d’Hippocrate, je

promets et je jure au nom de l’Être suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité

dans l’exercice de la médecine

Je donnerai mes soins gratuitement à l’indigent et n’exigerai jamais un honoraire au dessus de

mon travail.

Je ne participerai à aucun partage illicite d’honoraire.

Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les

secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni favoriser le

crime.

Je ne permettrai que des considérations de religion, de nation, de parti ou de classe sociale

viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.

Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.

Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales contre

les lois de l’humanité.

Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que j’ai

reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.

PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APPROUVE

Le président de thèse

Signé : Professeur RABEARIVONY Nirina

VU ET PERMIS D’IMPRIMER

Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo

Signé : Professeur RAPELANORO RABENJA

Fahafahantsoa

Full name : RIVO ANDRIANTAHINA Jean Eric

Title of thesis : THE IMPACT OF THE LOSING WEIGHT’ ON THE METABOLIC

SYNDROME AT THE HOSPITAL OF BEFELATANANA

Classification : Medicine

Number of pages: 65 Number of figures: 22 Number of annex: 00

Number of bibliographical reference: 66

SUMMARY

Introduction: Nowadays, the “metabolic syndrome” has become one of the main

pathologies which affect more and more people in modern society; and usually, it

makes those people be front of a high risk of the occurrence of heart disease, diabetes

type 2 or clinical complications related of them both. In our study, we aim to assess the

effect of losing weight on the metabolic syndrome.

Materials and methods: we concluded a prospective, descriptive and analytic study. At

the Endocrinology apartment of Befelatanana Teaching Hospital Antananarivo.

A cohort of forty patients with “metabolic syndrome”, were followed during a six

month period. The whole group received a “standard and strict diet” made of low

calories and fibreful foods, daily physical training and metformin medication

Results: After six months experimentation, “The allowed regimes decrease 10 kg

weight, reduction of the incidence of “metabolic syndrome” 72,5%, correction of

dyslipidemia and high blood pressure (HBP), It reduces the occurrence of coronary

disease and diabetes. In the same way, this specific diet had positive impact on the cure

of polycystic ovaries and period troubles.

Conclusion: this study allowed us to demonstrate the significant improvement of the

“Metabolic syndrome” by the way of losing weight.

Key-word : metabolic syndrome, visceral obesity, lipotoxicity

insulin-resistance, cardio-vascular risk factor,

Director of thesis : Professor RABEARIVONY Nirina

Reporter of thesis : Doctor RAZAFIMAHEFA Soloniaina. Hélio

Adress of author Bloc 104 D1 CU AMBOHIPO TANA II

Nom et Prénom : RIVO ANDRIANTAHINA Jean Eric

Titre de thèse: L’IMPACT DE LA REDUCTION DE POIDS SUR LE SYNDROME


Rubrique : Médecine

Nombre des pages : 65 Nombre des figures : 22 Nombre d’annexe : 00

Nombre de référence bibliographique : 66

RESUMÉ

Introduction : Le syndrome métabolique représente une entité pathologique qui

concerne actuellement une fraction relativement importante de la population et qui

expose les individus à un risque élevé de maladies cardiovasculaires et/ou de diabète de

type 2 et à leurs complications. Peu d’études ont été publiées à Madagascar. L’objectif

principal de notre étude était de déterminer l’impact de la perte de poids sur les facteurs

de risque constituant le syndrome métabolique.

Matériels et méthodes : Cette étude prospective, descriptive et analytique a été réalisée à

l’USFR Endocrinologie de l’Hôpital Universitaire de Befelatanana, Antananarivo.

Quarante patients présentant un syndrome métabolique étaient suivis pendant six mois.

Ils ont bénéficié d’une même prise en charge comprenant un régime hypocalorique et

riche en fibres, une activité physique quotidienne, associés à la metformine.

Résultats : Au bout de six mois, nous avons obtenu une perte de poids moyenne de plus

de 10 kg permettant de réduire à 72,5% la fréquence du syndrome métabolique, de

corriger les anomalies lipidiques, de diminuer le risque absolu de maladie coronarienne,

de diabète, en normalisant la pression artérielle. Ces moyens avaient permis de traiter le

syndrome des ovaires polykystiques et l’irrégularité menstruelle.

Conclusion : Bien que notre étude comporte des limites méthodologiques, elle démontre

le bénéfice de la perte de poids au cours du syndrome métabolique.

Mots-clés : syndrome métabolique, obésité abdominale, lipotoxicité

insulinorésistance, facteurs de risque cardiovasculaire,

Directeur de thèse : Professeur RABEARIVONY Nirina

Rapporteur de thèse : Docteur RAZAFIMAHEFA Soloniaina Hélio

Adresse de l’auteur : Lot VN 3 ter P Ivanja Ambohitsoa TANA II

Documents

L’IMPACT DE LA REDUCTION DE POIDS SUR LE SYNDROME