Rivista Italiana di Genetica e Immunologia Pediatrica - Italian Journal of Genetic and Pediatric ImmunologyAnno II numero 1 - gennaio 2010 | direttore scientifico: Carmelo Salpietro - direttore responsabile: Giuseppe Micali

Home page | Archivio telematico | Norme editoriali | Stampa l'articolo Motore ricerca Cerca

Feed Rss 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ◀ Indietro pagina 4 Avanti ►

L’esofagite eosinofila in età pediatricaEosinophilic esophagitis in childrenValeria Ferraù, Paolo Rossi, Annalisa Famiani, Antonella Talenti, Italia Loddo, Claudio RomanoDipartimento di Scienze Pediatriche, UOC Genetica e Immunologia Pediatrica, Università degli studi di Messina

AbstractDuring the last decade, clinical practice saw a rapid increase of patients withesophageal eosinophilia who were thought to have gastroesophageal refluxdisease but who did not respond to medical and/or surgical management.Subsequent studies demonstrated that these patients had a new diseasetermed eosinophilic esophagitis (EE). EE is a clinicopathological diseasecharacterized by clinical symptoms of esophageal dysfunction, ≥ 15eosinophils/HPF, exclusion of other disorders with similar clinical, histologicalor endoscopic features, especially GERD (use of high dose PPI treatment ornormal Ph monitoring). Appropriate treatments include dietary approachesbased eliminating exposure to food allergens, topical or systemiccorticosteroids, cromolyn sodium and biologics.RiassuntoNegli ultimi dieci anni si è assistito ad un progressivo incremento dei pazientisia di età adulta che di età pediatrica affetti da una nuova patologia: l’esofagiteeosinofila (EE). L’EE è un disordine clinico-patogenetico ad eziologia ancorasconosciuta, presumibilmente immuno-allergica, caratterizzato da: sintomigastrointestinali, biopsia esofagea che mostri ≥ 15 eosinofili/HPF, assenza diMRGE, intesa come ph-metria negativa e/o mancata risposta ad alte dosi diinibitori di pompa protonica (2 mg/Kg/die). La terapia dell’EE piuttostocomplessa, è volta al mantenimento della remissione clinica e alla prevenzionedelle complicanze, oltre che all’ approccio della fase acuta. Le possibili opzioniterapeutiche attualmente includono: diete di eliminazione, steroidi per viasistemica o topica, sodio cromoglicato. I composti biologici sono ancora infase di studio.IntroduzioneL’esofagite eosinofila (EE) è un entità clinica caratterizzata da una severa eosinofiliaesofagea con iperplasia squamosa epiteliale, che generalmente si manifesta consintomi gastrointestinali alti, in primis esofagei. E’ una patologia emergente la cuiprevalenza ha subito un netto aumento negli ultimi dieci anni. Ogni età può essereinteressata, l’esordio più comune è nell’infanzia e nell’adolescenza. Piùprecisamente è stato dimostrato vi siano due picchi di incidenza: nel bambino tra i 6e gli 8 anni, nell’adulto intorno alla terza-quarta decade di vita. L'incidenza dell'EE èdi 1/10.000 casi l’ anno, con una prevalenza di 4/10.000. E’ più frequente nel sessomaschile (rapporto M/F di circa 3:1). E’ una condizione clinica ad eziopatogenesipresumibilmente immuno-allergica. Sono stati chiamati in causa diversi meccanismiche suggeriscono una disregolazione immunologica e il contributo di allergeni siaalimentari che inalanti. Fenomeni autoimmunitari che coinvolgono altri trattidell’apparato gastrointestinale possono essere implicati nello sviluppo di questamalattia. In oltre la metà dei pazienti viene riferita una storia familiare o personalepositiva per allergia con episodi di asma, rinite o dermatite atopica. Il meccanismo direclutamento degli eosinofili è regolato da numerosi mediatori dell’ infiammazioneche includono citochine pro-infiammatorie (IL3-IL4-IL5), chemochine (RANTES) eproteine pro-macrofagiche come le eotaxine 1, 2, 3. Solo l’IL5 e le eotaxine sonoperò dotate di elevata specificità nei confronti degli Eosinofili, in particolar modo l’eotaxina 1 possiede un ruolo chiave nella modulazione dell’ infiltrato eosinofilo alivello del tratto gastrointestinale. Altro ruolo fondamentale nella genesi dell’EE èsvolto dalla citochina Th2 e dall’IL-5 necessari nell’induzione di tale patologia. E’stato dimostrato infatti che una iperespressività dell’IL-5 sotto il controllo delle celluleT (CD2) o degli enterociti intestinali può determinare un aumento dellaconcentrazione di eosinofili a livello della mucosa esofagea.Quadri cliniciClinicamente l’esofagite eosinofila può presentarsi con una varietà di quadri

sintomatologici.Nei bambini di età inferiore ai 5-6 anni il quadro clinico è in genere caratterizzato da:dolore addominale in sede epigastrica, inappetenza, episodi di vomito e/o rigurgiti.Nel bambino più grande ed in età adolescenziale predominano invece la disfagia, ildolore toracico e il “food impaction”.

DiagnosiL’esofagogastroduodenoscopia (EGDS) con biopsie esofagee multiple può essereconsiderata la tecnica diagnostica gold standard. Le biopsie vanno eseguite a livellodi tutto l’esofago(prossimale, medio, distale) e a livello gastroduodenale per escludere unconcomitante quadro di gastroenteropatia eosinofila. E’ utile eseguire almeno 4-5prelievi bioptici (1-2 per porzione esofagea) per raggiungere una sensibilitàdiagnostica pari al 90-95%. L’aspetto macroscopico dell’esofago dipende dal grado edall’ entità dell’infiltrato eosinofilo presente. Il quadro endoscopico può esserecaratterizzato da granularità, friabilità, edema, aspetto colonnare longitudinale, anellitransitori o fissi. Tale condizione si accompagna ad importanti alterazioni dellamotilità e peristalsi esofagea e giustifica la disfagia che talvolta rappresenta il“sintomo guida”. Il pattern di infiltrazione può essere presente nella porzione siaprossimale che distale dell’ esofago. La presenza di placche biancastre chesormontano la mucosa esofagea possono essere evidenti nelle fasi più avanzate,necessitano di diagnostica differenziale nei confronti di lesioni da Candida e sonoespressione della presenza di ascessi eosinofili.Sebbene nessuna di queste caratteristiche possa essere consideratapatognomonica di EE, uno o più dei suddetti aspetti endoscopici possono esserefortemente suggestivi di tale patologia, in presenza di sintomi clinici. La stenosi o lariduzione del calibro esofageo rappresentano le lesioni più gravi ed avanzate,secondarie all’infiammazione a prevalente componente eosinofila, alla deposizionedi collagene e alla conseguente fibrosi. Tale condizione si associa al rischio diepisodi di bolo carneo che talvolta rappresentano una reale complicanza oemergenza. Non esistono dati certi in letteratura che permettano di individuareun’istologia tipica dell’ esofagite eosinofila, ovvero il cut-off nel conteggio deglieosinofili nella biopsia esofagea. I dati disponibili indicano che un numero dieosinofili ≥ 15 per campo (HPF) rappresenti la diagnosi istologica di EE da correlarepoi al quadro clinico.Altre caratteristiche istologiche utili, ma non indispensabili per la diagnosi istologicasono: l’iperplasia della zona basale, l’allungamento delle papille, la fibrosi dellalamina propria e la stratificazione in superficie degli eosinofili con aggregati omicroascessi. Effettuata la diagnosi clinica ed istologica di EE ed inquadrato ilpaziente dal punto di vista anamnestico (familiarità o anamnesi personaleimmunoallergologica) è possibile effettuare un ciclo di terapia con IPP per 8settimane, verificandone la risposta, oppure una ph-impedenzometria delle 24 ore.Contemporaneamente il paziente deve essere introdotto nell’iter diagnosticoallergologico, per l’identificazione di un possibile allergene implicato (sia trofo che

http://www.geneticapediatrica.it/rigip/page.php?id=4

aereo allergene).Molti studi infatti, sembrano confermare come l’allergia alimentare giochi un ruolosignificativo nella sua patogenesi.L’ipotesi di una reazione di ipersensibilità di tipo I verso alcuni alimenti è supportatadal riscontro di eosinofilia sia a livello tissutale che a livello sierico, dagli elevati livellidi IgE e da una risposta positiva alla terapia steroidea. Nei soggetti sensibilizzati si èriscontrata la presenza di una connessione tra le IgE e i siti recettoriali dei mastocitiper il frammento Fc; si potrebbe quindi supporre che il contatto di queste cellule conspecifici antigeni alimentari possa provocarne la degranulazione, con il conseguenterilascio di alcuni fattori citoplasmatici quali il fattore chemiotattico eosinofilo ed ilfattore di attivazione piastrinico, in grado di attirare a loro volta gli eosinofili in questesedi.Negli adulti con EE solo occasionalmente l’allergia alimentare rappresenta uninequivocabile fattore patogenetico, viceversa può rivestire un ruolo fondamentale inetà pediatrica.Si procederà pertanto alla determinazione delle IgE sieriche e degli eosinofilicircolanti, all’esecuzione degli skin prick test e skin patch test verso trofo e aereoallergeni, e al dosaggio delle IgE specifiche (RAST) verso gli allergeni risultatipositivi ai prick.

TerapiaIl trattamento dell’EE resta tuttora controverso e assai complesso. Il ruolo primariodella terapia rimane l’approccio della fasi acute e la prevenzione delle complicanze,oltre che il mantenimento della remissione clinica. I cardini dell’ approccioterapeutico nella EE sono costituiti da dieta di eliminazione, corticosteroidi per viasistemica o topica, IPP (Inibitori di pompa protonica), sodio cromoglicato,antileucotrienici (Montelukast) e anticorpi monoclononali anti-IL5 (Mepolizumab).La terapia farmacologica va valutata in base all’andamento clinico del paziente, allealterazioni anatomiche e al grado di interessamento flogistico istologico.L’identificazione degli antigeni alimentari causali tramite prick test e patch test e laloro successiva eliminazione può determinare un miglioramento sia clinico cheistologico. Nei pazienti con meno di 10 allergeni identificati si può avviare una dietadi eliminazione oligoantigenica per 3 mesi, nei pazienti invece, con positivitàsuperiore ai 10 allergeni può essere proposta una dieta elementare per 8 settimanecon successiva reintroduzione graduale degli alimenti, seguita da controlliendoscopici seriati per mettere in evidenza eventuali alterazioni esofageemacroscopiche e/o istologiche. L’eliminazione degli allergeni alimentari sospetti inassociazione all’uso di IPP può essere considerato il trattamento di elezione. Inalternativa è possibile ricorrere all’uso di steroidi per via sistemica o topica, moltoefficaci nell’ indurre una remissione clinica e nel ridurre l’eosinofilia mucosaleesofagea. Tuttavia questa remissione risulta essere temporanea con precocericaduta alla sospensione della terapia(circa 4-6 mesi). Gli steroidi sistemici (prednisone o metilprednisolone) sonogeneralmente utilizzati nelle fasi acute di malattia per un ciclo di 2-4 settimane,mentre gli steroidi topici(fluticasone dipropionato spray, budesonide sospensione orale) nel controllo a lungo

termine della sintomatologia. Gli IPP vengono in genere utilizzati in fase diagnosticao in corso di terapia con corticosteroidi per via sistemica. Sono stati riportati inoltrecasi di pazienti in età adulta, che rispondono alla terapia con sodio cromoglicato.Questo farmaco in genere ben tollerato nella terapia a breve termine, previene ilrilascio di mediatori tossici da parte dei mastociti, come l’istamina, il fattore attivantele piastrine e i leucotrieni. Infine prospettive terapeutiche che attendono di esserevalutate adeguatamente mediante studi clinici randomizzati sono costituitidall’utilizzo di anticorpi monoclonali anti-IL5 o degli antileucotrienici. Per quantoriguarda l’anti-IL5 (Mepolizumab) è stato dimostrato in diversi studi un’azionesinergica con i glucocorticoidi in grado di ridurre significativamente il numero deglieosinofili nel sangue periferico. Il montelukast, invece, si è dimostrato molto efficacenel controllo dei sintomi clinici e potrebbe costituire un’ alternativa al trattamento alungo termine con corticosteroidi. Questo farmaco sembrerebbe in grado di inibireselettivamente il recettore del cisteinil leucotriene D4 presente sulla superficie deglieosinofili, con conseguente inibizione del reclutamento degli eosinofili stessi.Bibliografia1. Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH et al. Eosinophilic esophagitis in childrenand adults : a systematic review and consensus raccomendations for diagnosis andtreatment. Gastroenterology 2007;133:1342-13632. De Angelis P, Markowitz JE, Torroni F et al. Pediatric eosinophilicesophagitis:towards early diagnosis and best treatment. Digestive and liver disease2006;38:245-513. Gupte AR, Draganov PV et al. Eosinophilic esophagitis. World J Gastroenterol2009;7:17-244. Rothenberg ME, Mishra A, Collins MH et al. Pathogenesis and clinical features ofeosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol 2001;108:891-8945. Noel RJ, Putnam PE, Rothenberg ME et al. Eosinophilic esophagitis N Engl JMed 2004;351:940-16. Rothenberg ME et al. Eosinophilic gastrointestinal disorders J Allergy ClinImmunol 2004 ;113 :11-287. Liacouras CA Eosinophilic esophagitis in children and adults. J PediatrGastroenterol Nutr 2006;37 Suppl:S23-88. Cheung KM, Oliver MR, Cameron DJ et al. Esophageal eosinophilia in childrenwith dysphagia Dig Dis Sci 2003;48:22-299. De Angelis P, Morino G, Pane A et al. Eosinophilic esophagitis: management andpharmacotherapy. Expert opin Pharmacother 2008;95:731-740 Review10. Ferguson DD, Foxx-Orenstein E et al. Eosinophilic esophagitis: an update.Diseases of the esophagus 2007;20:2-811. Furuta GT, Straumann G et al. Review article:the pathogenesisi andmanagement of eosinophilic esophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2006;24:173-8212. Gonsalves N, Policarpio M, Zhang Q et al. Histopathologic variability andcorrelates in adults with eosinophilic esophagitis Gastrointestin Endoscop2006;64:313-31913. Dahms BB et al. Reflux esophagitis:sequelae and differential diagnosis in infantsand children including eosinophilic esophagitis Pediatr Dev Pathol 2004;7:5-1614. Anmed A et al. A novel endoscopic appearance of idiopathic eosinophilicesophagitis. Endoscopy 2008, 32:S3315. Lee RG. Marked eosinophilia in esophageal mucosal biopsies. Am J Surg Pathol1995;9:475-47916. Spergel JM, Andrews T, Brown-Whitehorn TF et al. Treatment of eosinophilicesophagitis with specific food elimination diet directed by a combination of skin prickand patch tests. Ann Allergy Asthsma Immunol 2005;95:336-34317. Assa’ad AH, Putnam PE, Collins MH et al. Pediatric patients with eosinophilicesophagitis in children:successful treatment with oral corticosteroids J PediatrGastroenterol Nutr 2008;26:380-38518. Noel RJ, Putnam PE, Collins MH et al. Clinical and immunopathologic effects ofswallowed fluticasone for eosinophilic esophagitis. Clin Gastroenterol Hepatol2004;2:568-57519. Markowitz JE, Spergel JM, Ruchelli E et al. Elemental diet is an effectivetreatment for eosinophilic esophagitis in children and adolescents. Am JGastroenterol 2007;98:777-8220. Teitelbaum et a. Eosinophilic esophagitis in children: immunophatologicalanalysis and response to fluticasone propionate Gastroenterol 2002;122:1216-122521. Aceves SS, Dohil R, Newbury RO et al. Topical viscous budesonide suspensionfor treatment of eosinophilic esophagitis J Allergy Clin Immunol 2005;116:705-70622. Attwood SEA, Lewis CJ, Bronder CS et al. Montelukast eosinophilic esophagitis:a novel treatment using. Gut 2003;52:181-18523. Garrett JK, Jameson SC, Thomson B et al. Anti-Interleukin-5 therapy forhypereosinophilic syndromes. J Allergy Clin Immunol 2004;113:115-924. Schaefer ET, Fitzgerald JF, Molleston JP et al. Comparison of oral prednisoneand topical fluticasone in the treatment of eosinophilic esophagitis:a randomized trialin children. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:165-173

Home page 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ◀ Indietro pagina 4 Avanti ►

Scarica l'articolo: pagina 4.pdf

Sommario 18 pagineTrimestrale di divulgazione scientifica dell'Associazione Pediatrica di Immunologia e Genetica

Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009Direttore scientifico Carmelo Salpietro - Direttore responsabile Giuseppe Micali - Segreteria redazione Basilia Piraino - Piera Vicchio

Direzione-Redazione: UOC Genetica e Immunologia Pediatrica - AOU Policlicnico Messina

http://www.geneticapediatrica.it/rigip/page.php?id=4