Les principes du traitement

Dr. David Rey

CHU Strasbourg

Objectifs du traitement

• Diminuer la morbidité et la mortalité de l’infection par le VIH

• Ceci en restaurant l’immunité (nombre de lymphocytes CD5 > 500/mm3)

• Ce qui est possible grâce à une réduction maximale de la charge virale plasmatique

Restauration immunitaire Limite le risque de sélection de virus résistants

Quand débuter un traitement ARV

1Patients symptomatiques ou asymptomatiques avec un taux de lymphocytes CD4 < 200/mm3 (< 15 %) : le traitement est nécessaire dans tous les cas (AIa)

2CD4 entre 200 et 350/mm3 : il est recommandé de démarrer un traitement et de ne le différer que s’il existe des arguments individuels (BIb)

3

Patients asymptomatiques et CD4 >350 /mm3 : le traitement n’est pas recommandé (AlIa)

Une charge virale (CV) 100 000 copies/ml ou un pourcentage de CD4 < 15 % peut cependant constituer un argument en faveur de la mise en route d’un traitement

4Dans tous les cas, le traitement antirétroviral doit être préparé, au besoin par un travail multidisciplinaire pour optimiser l’adhésion au traitement

5Les résultats du test de résistance génotypique réalisé lors du diagnostic de l’infection doivent être utilisés pour guider le choix thérapeutique

Quel traitement instaurer ?

Trithérapie avec IP(choisir un médicament dans chaque colonne)

Commentaires

Abacavir Lamivudine

Ténofovir Emtricitabine

Zidovudine

Fosamprénavir/r

Lopinavir/r

Saquinavir/r

Abacavir + lamivudine : Kivexa®

Ténofovir + emtricitabine : Truvada®

Zidovudine + lamivudine : Combivir®

Fosamprénavir/r : 700/100 mg x 2/jLopinavir/r : 400/100 mg x 2/j

Saquinavir/r : 1000/100 mg x 2/j

Trithérapie avec INNTI(choisir un médicament dans chaque colonne)

Commentaires

Abacavir Lamivudine Efavirenz Didanosine Emtricitabine

Ténofovir

Zidovudine

L’introduction conjointe d’abacavir et d’un INNTI expose au risque de ne pas permettre l’identification du médicament responsable en cas de survenue d’une éruption cutanée ou d’un syndrome d’hypersensibilité

En pratique

Inhibiteur TI 1 Inhibiteur TI 2 Inhibiteur NN TI

Combivir

1 cp matin et soir Viramune

ou

Sustiva 600 mg

ou Kivexa

ou Truvada

Atripla (juin / septembre 2008 ?)

En pratique

Inhibiteur TI 1 Inhibiteur TI 2 Inhibiteur de protéase

Kivexa Kaletra

Truvada Reyataz + Norvir

Traitement chez l’enfant

Dans le monde 2.3 millions d’enfants* VIH +

• 780.000 ont besoin de TARV• 115.000 sont traités

- augmentation de la couverture de 50 % en 2006

mais

- 15% seulement des besoins sont couverts

en Afrique subsaharienne : les enfants représentent 14 % de ceux qui ont besoin de TARV, mais seulement 6% de ceux qui en reçoivent.

Bujumbura ESTHER 9 avril 2008 10

0

20

40

60

80

100

Naissance 6 mois 12 mois 18 mois

Anticorps del'enfant

Anticorpsmaternels

Enfant infecté

Cinétiques des anticorps maternels et de l ’enfant

Enfant non infecté

Enfants - adolescents

• Environ 1 500 enfants infectés en France (données 2005)– 10 à 20 nouveau-nés infectés par an– Une centaine d’adolescents contaminés par an (2 % des découvertes)– 2 000 enfants contaminés chaque jour dans le monde (Afrique sub-Saharienne +

+)

• Principes de traitement extrapolés de l’expérience des adultes– Évaluation fondée sur les CD4 (%) et la CV mais importance du profil

évolutif sur plusieurs tests – Évaluation de la tolérance et de l’adhésion– Arrêt thérapeutique non recommandé – Complications chez l’enfant identiques à l’adulte

• Particularités pédiatriques– Deux profils évolutifs

• 15 % : forme évolutive précoce et sévère• 85 % : forme évolutive de l’adulte

– Seuils de risque de maladie opportuniste supérieurs dans les premières années de vie

– Difficultés liées à la galénique et au manque de données pharmacocinétiques et de tolérance

– Programme vaccinal complet sauf BCG (dont antipneumococcique)

Bujumbura ESTHER 9 avril 2008 12

Le diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant avant 18 mois

• Le diagnostic de certitude repose donc sur la mise en évidence du virus lui même par PCR (VIH ADN ou VIH ARN) ou autre technique (Up24ag)

Bujumbura ESTHER 9 avril 2008 13

CD4 et lymphocytes totaux pour évaluer une immunodéficience sévère nécessitant l’instauration

d’un traitement ARV*

Marqueur immunologique

critères de mise sous ART

< 12 mois 12 – 18 mois 18 mois – 5 ans

> 5 ans

% CD4 < 25 % < 20 % < 15 % < 10 %

Taux de CD4 * < 1500 < 750 < 500 < 200

Lymphocytes totaux *

< 4000 < 3000 < 2300 < 1200

* Selon OMS 2006

Bujumbura ESTHER 9 avril 2008 14

Les antirétroviraux disponibles chez l’enfant

INRT INtRT INNRT IP

AZT TDF* NVP NFV

ddI EFV LPV/r

3TC RTV

FTC fosamprenavir

(d4T) APV

abc

*TDF n’est pas recommandé chez l’enfant en raison du peu de résultats connus sur la toxicité (minéralisation osseuse et rein)

Bujumbura ESTHER 9 avril 2008 15

Génériques approuvés en juin

07 (OMS)

Bujumbura ESTHER 9 avril 2008 16

Formes combinées pédiatriquesapprouvés par l’OMS

• Association : d4T + 3TC + NVP - Rapport NVP/NRTI plus élevé nourrissons - (5 mg – 20 mg – 35 mg) - 6 mg – 30 mg – 50 mg enfants - (10 mg – 40 mg – 70 mg) - 12 mg – 60 mg – 100 mg - comprimés sécables et dispersibles• < 60 USD/enfant/an

Transmission mère - enfant

• Situation en France – 1 500 grossesses par an (60 % de femmes d’origine africaine)– Transmission du VIH

• 1 à 2 % si recommandations suivies (multithérapies)• 15 à 20 % en l’absence de traitement antirétroviral

– < 20 naissances d’enfants infectés par an

• Cas résiduels de TME dans l’Enquête Périnatale Française (EPF)– Prise en charge tardive de la grossesse (3e trimestre)– Traitement antirétroviral commencé tardivement– Défauts d’observance– Complications obstétricales (prématurité)

Traitement pendant la grossesse

• Toxicité pour la mère

– INTI : association d4T + ddI contre-indiquée (acidose lactique) – INNTI : pas d’instauration de névirapine pendant la grossesse – Risque de prématurité : 15 % sous trithérapie ; 10 % sous bi- ou monothérapie

• Toxicité pour l’enfant

– INTI• dysfonction mitochondriale chez 0,3 à 1 % des enfants exposés à ZDV ±

3TC (troubles neurologiques)• ténofovir : risque potentiel de toxicité rénale et troubles de l’ossification

– INNTI • efavirenz : anomalies du tube neural ; contre-indiqué au premier trimestre

– Inhibiteurs de protéase (IP) • passage transplacentaire faible et différent selon les IP• données de tolérance des IP récentes insuffisantes

(atazanavir, tipranavir, darunavir)• passage transplacentaire de la bilirubine libre :

vigilance renforcée si atazanavir

Traitement pendant la grossesse

• Grossesse et infection à VIH = grossesse à risque– Suivi multidisciplinaire (obstétrical renforcé, VIH mensuel)

• Prévention de la TME du VIH-1– Trithérapie : ZDV + 3TC + 1 IP/r (LPV, SQV ou IDV)– Césarienne non conseillée si CV < 400 copies/ml à 36 SA– Césarienne programmée à 38 SA si CV > 400 copies/ml ou prise en charge

tardive (8e-9e mois)

• Trois situations– Femme commençant sa grossesse sous ARV

• ARV efficaces, bien tolérés : poursuivre (sauf ARV contre-indiqué)• ARV non efficaces ou à risque de toxicité : modification du traitement

– Femme commençant sa grossesse en l’absence d’ARV• pas d’indication thérapeutique maternelle : début des ARV à 26-28 SA• indication thérapeutique maternelle : début différé si possible à 12 SA

– Femme non suivie, diagnostic de VIH tardif• entre le 8e mois et le début du travail : AZT + 3TC + LPV/r, césarienne• pendant le travail : perfusion d’AZT, NVP monodose mère et enfant

Traitement pendant la grossesse

• Traitement préventif postnatal– ZDV : le plus tôt possible, 2 mg/kg/6 h, pendant 6 semaines– adaptation posologique chez le prématuré– adaptation au génotype viral si virus maternel résistant

• Intensification avec ZDV, 3TC, NFV ± NVP monodose si :– absence de prévention maternelle ou durée du traitement < 8 sem., ou– CV maternelle > 1 000 copies/ml (voie basse) ou > 10 000 copies/ml

(césarienne programmée), ou– prématurité (< 33 SA)

• Surveillance des enfants exposés aux ARV – suivi clinique et biologique à la naissance, à M1, M3, M6, M12, M18-24

• Allaitement contre-indiqué

• Calendrier vaccinal respecté à l’exception du BCG, reporté à la date où la certitude de non-contamination de l’enfant est obtenue