Les femmes et le d é pistage du VIH

Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

Les femmes et le dépistage du VIH

2

Sommaire

Épidémiologie du VIH chez les femmes

Sous-diagnostic et reconnaissance tardive du VIH

Augmenter la participation au dépistage

Groupes cibles

Protocoles, méthodes et structures de dépistage

Consultation pré- et post-test

Études de cas

Divulgation et confidentialité

Criminalisation de la transmission du VIH


Épidémiologie du VIH chez les

femmes

4

Épidémiologie du VIH chez les femmes• Dans le monde, près de la moitié des 33 millions de

personnes séropositives sont des femmes1

• La proportion des infections féminines est en augmentation1

Proportion des infections à VIH chez les femmes, par région

Po

urc

enta

ge

de

fem

mes

(%

)

Afrique subsaharienne

MONDIAL

Caraïbes

Asie

Amérique latine

Europe de l’Est & Asie centrale

5

La transmission hétérosexuelle : facteur clé des nouvelles infections en Europe et au Canada

•0

•10

•20

•30

•40

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•60

•70

Europe

occidentale

Europe

centrale

Europe

de l’Est

Canada

•HSH

•Hétérosexuels

•UDI

•Autres

Cause de transmission dans tous les nouveaux cas de VIH, en Europe1 et au Canada2

% d

es

cas

6

La transmission hétérosexuelle comme la principale voie d’infection pour les femmes

•0

•10

•20

•30

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•Hétérosexuels

•UDI

•Autres

Cause de transmission dans tous les nouveaux cas de VIH, en Europe1 et au Canada2

% d

es

cas

Europe

occidentale

Europe

centrale

Europe

de l’Est

Canada

7

Diversité des femmes séropositives

• Bien que la transmission hétérosexuelle devienne de plus en plus courante, les autres voies d’infection sont toujours représentées :• toxicomanie• transmission iatrogène• infection verticale

• Chaque femme aura des antécédents et des problèmes uniques à prendre en considération

8

Vulnérabilité des femmes au VIH

• Facteurs biologiques1–3

• Surface muqueuse plus vaste dans les organes sexuels féminins, tissus délicats qui se déchirent facilement

• Éjaculat en contact direct avec le tissu muqueux vaginal et cervical

• Éjaculat libéré en plus grande quantité et avec une plus forte teneur virale que les sécrétions féminines

• Facteurs psychologiques2,4

• Normes et inégalités sexuelles (contrôle sur le comportement d’évitement des risques, fréquence et nature des rapports sexuels)

• Violence4

• Des rapports sexuels forcés peuvent causer des dégâts• Peuvent empêcher les femmes de négocier des rapports

sexuels protégés, de se faire dépister, de révéler leur séropositivité et de recevoir un traitement



10


Sur les personnes séropositives :• en Europe et au Canada, environ 15 à 50 %

sont sous-diagnostiquées1

• Au Canada, environ 27 % ignorent leur infection2

• Au Royaume-Uni, environ 33 % sont sous-diagnostiquées3

• Au Royaume-Uni, environ 25 % avaient une faible numération des CD4 lors du diagnostic, signe d’un diagnostic tardif3

• En France, environ 33 % ont été diagnostiquées tardivement4

11

Problèmes inhérents au fait de rester non diagnostiqué

Risques pour la personne• Un diagnostic tardif augmente la mortalité et la

morbidité car il empêche l’accès au traitement1,2

• 24 % des décès chez les personnes séropositives au Royaume-Uni ont été directement attribués à un diagnostic tardif1

• En France, 43 % des personnes diagnostiquées tardivement avaient déjà développé le SIDA3

• L’HAART peut être moins efficace si commencé tard1

Risques pour les autres• Plus susceptible de transmettre l’infection et

d’avoir un comportement à risque1

12

« Le dépistage est la condition essentielle à un

traitement en temps opportun. »

Kevin DeCock, Directeur VIH/SIDA, OMS1


Augmenter la participation au

dépistage du VIH

14

Augmenter la participation au dépistage du VIH

• Les campagnes d’information visant à augmenter le dépistage du VIH chez les femmes doivent être : • spécialement ciblées sur les populations difficiles à

atteindre• Adaptées à différents :

• groupes d’âge • milieux culturels• groupes sociaux

• Poursuivies sur le long terme

• Les directives révisées sur le dépistage du VIH ont plus de chances d’affecter les femmes que les hommes

15

Directive OMS/ONUSIDA révisée sur le dépistage du VIH

• Le dépistage doit être ‘normalisé’ • Le dépistage avec présomption de

consentement doit être adopté• Le dépistage doit être volontaire

• Doit inclure les trois C

• Le dépistage et la consultation peuvent être effectués par n’importe quel(le) médecin, sage-femme, infirmier(ère) ou travailleur(euse) de santé spécialement formé(e)

ConsentementConfidentialitéConsultation

16

Systèmes de dépistage avec présomption de consentement ou demande de participation : définitions• Stratégies de dépistage avec présomption de

consentement• où toute personne fréquentant des structures spécifiques

(par ex. des services prénataux) se voit proposer/conseiller un test VIH dans le cadre des soins de routine

• La proposition est faite indépendamment du risque, des symptômes, etc.

• La patiente a la possibilité de refuser le test• Les stratégies de présomption de consentement

augmentent le taux de dépistage du VIH et peuvent améliorer les résultats du traitement et réduire le risque de transmission1–4

• Stratégies de dépistage à la demande• Les personnes doivent réclamer en amont un test VIH• Peuvent dissuader les personnes de venir se faire dépister

17

Dépistage durant la grossesse

• Le dépistage universel prénatal du VIH a réussi à :1

améliorer le taux de diagnostic durant la grossesse

identifier le VIH plus tôt

• Les femmes peuvent devenir séropositives après un premier dépistage durant la grossesse• Si un nouveau dépistage n’est pas proposé,

et lorsque le partenaire n’est pas dépisté

18

Dépistage du VIH avec présomption de consentement durant la grossesse en Europe et au Canada

Dépister les femmes enceintes

de façon systématique

Ne pas dépister

systématiquement

Autriche, Bulgarie, Biélorussie, Canada,

République tchèque, Estonie, France, Allemagne, Malte,

Moldavie, Pays-Bas, Norvège, Pologne, Portugal, Fédération

de Russie, Slovaquie, Espagne, Suisse, Ukraine,

Royaume-Uni

Danemark, Grèce, Hongrie, Italie, Slovénie

19

Refuser un test

• Refuser un test peut : • faire partie d’une attitude de déni ou avoir des causes

plus profondes, comme une peur de la violence, une réticence à questionner le PDS ou des barrières linguistiques

• impliquer que la femme pense qu’elle est séropositive et ne veut pas être confrontée à la vérité

• Les femmes qui refusent le dépistage prénatal du VIH ont plus de risques d’être séropositives1

Implications pour la transmission subséquente

20

Accès à une thérapie antirétrovirale

Région Nombre estimé de personnes recevant une ART

Nombre estimé de personnes nécessitant une ART

Couverture de la thérapie ART

Afrique subsaharienne

2,1 millions 7 millions 30%

Amérique latine et Caraïbes

390,000 630,000 62%

Asie de l’Est, du Sud et du Sud-Est

420,000 1,7 million 25%

Europe, Asie centrale

54,000 320,000 17%

Moyen-Orient, Afrique du Nord

7000 100,000 7%

Total 2,9 millions 9,7 millions 31%


Groupes cibles

22

Directives relatives au dépistage : qui doit se faire dépister ?• Le dépistage du VIH est recommandé pour

les femmes dans les cadres suivants :1,2

• services de santé sexuelle• services prénataux• programmes de lutte contre la toxicomanie• services de soins de santé pour celles chez qui

l’on a diagnostiqué la tuberculose, un lymphome ou une hépatite B ou C

• Envisager le dépistage dans toutes les structures médicales des régions à forte prévalence d’infection par VIH1,2

23

Directives relatives au dépistage : qui doit se faire dépister ?• Le dépistage du VIH doit être

systématiquement recommandé aux femmes :1,2

• chez qui l’on a diagnostiqué une infection sexuellement transmissible

• ayant un partenaire sexuel séropositif• ayant eu un contact sexuel avec un homme

homosexuel• ayant un passé de toxicomane ou un ex-partenaire

ayant un passé de toxicomane • issue d’un pays à forte prévalence de VIH• ayant eu un contact sexuel avec une personne issue

d’un pays à forte prévalence de VIH• se présentant pour des soins de santé où le VIH fait

partie des diagnostics différentiels

24

Directives relatives au dépistage : pathologies indicatrices

affections définissant le

SIDA

infection à VIH soupçonnée

Neurologie • Toxoplasmose cérébrale*

• Lymphome cérébral primaire

• Méningite cryptococcale*

• Leucoencéphalopathie multifocale progressive

• Méningite aseptique/encéphalite*

• Abcès cérébral• Lésion occupant de l’espace

d’origine inconnue• Syndrome de Guillain-Barré• Myélite transverse• Neuropathie périphérique• Démence• Leucoencéphalopathie

Oncologie • Lymphome non hodgkinien

• Cancer anal/dysplasie intra-épithéliale

• Cancer du poumon• Cancer de la tête et du cou• Lymphome hodgkinien• Maladie de Castleman

25

Directives relatives au dépistage : pathologies indicatrices (suite)


SIDA


Gastroentérologie

• Candidose buccale*• Leucoplasie orale chevelue• Diarrhée chronique inexpliquée• Perte de poids inexpliquée• Salmonelle, Shigella ou

Campylobacter• Infection par le virus de

l’hépatite B ou C*

Ophtalmologie • Rétinite à cytomégalovirus

• Maladie rétinienne infectieuse incluant virus de l’herpès et toxoplasmes

• Rétinopathie inexpliquée

ORL • Lymphadénopathie inexpliquée • Parotidite chronique• Kystes parotidiens

lymphoépithéliaux

26

Directives relatives au dépistage : pathologies indicatrices (suite)


SIDA


Respiratoires

• Tuberculose*• Pneumocystis*

• Pneumonie bactérienne• Aspergillose

Hématologie • Toute dyscrasie sanguine inexpliquée notamment : thrombocytopénie*, neutropénie, lymphopénie

Gynécologie • Cancer du col de l’utérus

• Néoplasie intra-épithéliale vaginale ou cervicale (de grade 2 ou plus)

Dermatologie

• Maladie de Kaposi* • Dermatite ou psoriasis séborrhéique sévère/récalcitrant(e)

• Zona multimétamérique ou récurrent*

Autres • Infection à VIH primaire• Pyrexie inexpliquée• Lymphadénopathie inexpliquée*• N’importe quelle infection sexuellement

transmissible*

27

Directives relatives au dépistage : qui doit se faire dépister ?• Nourrissons, enfants et jeunes femmes1

• Dépister si le risque de VIH est jugé important, y compris ceux :

• ayant des parents ou des frères et sœurs séropositifs• dont la mère avait refusé un test durant la grossesse• à haut risque et se présentant pour famille d’accueil

ou adoption • arrivant de pays à forte prévalence de VIH• présentant des signes ou des symptômes du VIH • se faisant dépister pour une immunodéficience

congénitale• recevant une prophylaxie VIH post-exposition• ayant subi des abus sexuels


Protocoles, méthodes et

structures de dépistage

29

Directives relatives au dépistage : fréquence du dépistage

les femmes séronégatives ayant pu être exposées récemmentles utilisateurs de drogues injectables

les femmes en soins prénataux refusant le test lors de la prise de rendez-vous (ou séronégatives mais facteurs de risque d’une infection)Femmes en travail se présentant pour la première fois

Refaire un test pour :1

dans 7 jours

Une fois par an ou plus souvent si symptômes de primo-infection VIHReproposer un test à 36 semaines. Envisager un examen pratiqué au point de service (POCT) pour le nourrisson une fois né si la mère continue à refuser

Proposer un POCT

30

Directives relatives au dépistage : quel test utiliser ?

Analyse de la 4èmegénération

• nécessite une prise de sang

• identifie l’anticorps du VIH et l’antigène p24

• hautement précis• échantillon envoyé au

laboratoire pour dépistage• résultats tardifs

POCT (examen pratiqué au point de service)

• nécessite une piqûre au doigt ou un prélèvement par écouvillon buccal

• sensibilité et spécificité moindres par rapport aux analyses (risque de faux résultat positif)

• Test réalisé sur site• Résultats en quelques

minutes

31

Accès au dépistage en Europe et au Canada

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•50

•100

•150

•200

•250

•300

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0

32

Structures offrant un dépistage du VIH

centres VIH

services IST

services prénataux

services TB

ONG

cabinets de médecins généralistes*

Courant

Moins courant

33

Dépistage en milieu communautaire

• Le dépistage du VIH n’était jusque-là accessible que dans des structures médicales

• Tendance actuelle à proposer un dépistage au sein de la communauté depuis l’introduction de nouvelles technologies de dépistage

• Avantages1

• peut être préféré par les patientes• ne nécessite pas que la patiente soit enregistrée

auprès d’un médecin

• peut être axé sur le dépistage des femmes• moins de stigmatisation• les femmes trouveront peut-être plus facile de révéler

un comportement à risque à du personnel non médical


Consultation pré- et post-test

35

Directives relatives au dépistage : consultation pré-test

L’objectif principal est d’obtenir un consentement éclairé pour le test

Le consentement est obligatoire La consultation pré-test n’a

généralement pas besoin d’être longue

La patiente doit bénéficier d’un temps suffisant pour prendre sa décision

Explorer les motifs d’un refus

36

Directives relatives au dépistage : consultation pré-test

Sujetsde

discussion

Avantages de connaître son

bilan VIH

Nature du test d’anticorps du

VIH- processus de séroconversion

- fenêtre sérologique pour le dépistage

Disponibilité du traitement

Différence entre le VIH et le SIDA

Comment les résultats seront

communiqués

Nécessité éventuelle de révéler

sa séropositivit

é aux autres

37

Directives relatives au dépistage : consultation post-testLes sites de dépistage doivent avoir : une méthode convenue pour

communiquer les résultats au moment du dépistage

des systèmes de rappel pour les patientes diagnostiquées positives qui ne réclament pas leurs résultats

une relation établie avec des centres d’orientation thérapeutique

38

Personalisation des soins

Le traitement doit être adapté

et prendre en compte les

circonstances individuelles

de chaque femmes…

Culture

ou religion

Immigration

Femmes en âge

de procréer Problemes de co-morbidites

(e.g. alcoholism, drug use,

depression)

Problèmes familiaux

Antécédent médicaux

Violence

ou abus sexuel

Problèmes sexuels

Soutien

Status VIH

Acceptation du

diagnostiqueBarrieres de la langue

Grossesse

Niveau

socio-économique

Age

39

Personalisation des soins

. . . Et considérer les femmes dans leur

contexte social

c. à d. comme une mère, un partenaire,

une fille, principale responsable de soins

40

Obstacles à la communication

• Une aide supplémentaire peut s’avérer nécessaire en cas de :• barrières linguistiques • problèmes culturels• difficultés d’apprentissage• problèmes de santé mentale

41

Directives relatives au dépistage : un résultat ‘négatif’ – la ‘fenêtre sérologique’

Le résultat est rassurant, MAIS . . .

• La personne doit être :

séronégative

• incitée à cesser tout comportement à risque

• redépistée si la dernière prise de risque remonte à moins de 3 moisla fenêtre

sérologique signifie

42

Directives relatives au dépistage : un résultat positif

Les résultats doivent être communiqués :

• clairement, avec précaution et en personne

• par le médecin ayant pratiqué le test, pas par un tiers

• dans un cadre privé et confidentiel

•La personne doit :

séropositive

• se voir proposer un soutien psychologique

• avoir son état immunitaire évalué

• être informée sur la manière d’éviter de contaminer les autres, notamment un partenaire séronégatif

• être immédiatement orientée vers un traitement et des soins

43

Divulgation et confidentialité médecin-patiente

• Problèmes concernant la patiente• comportement pour réduire le

risque de contaminer le partenaire

• nécessité d’une prophylaxie post-exposition pour le partenaire

• Obstacles : peur de la violence, abandon, isolation/discrimination sociale, peur de perdre le soutien du partenaire

• criminalisation de la transmission du VIH

• Problèmes concernant le médecin• préserver la confidentialité de la

patiente sauf si des circonstances spéciales exigent la divulgation de son état

• les PDS peuvent être tenus responsables de non-divulgation

• Bien qu’elle puisse être obligatoire, une divulgation sans le consentement de la femme peut détruire la relation médecin-patiente

La consultation pré- et post-test doit aborder la question de la divulgation


Études de cas

45

Étude de cas : femme migrante enceinte non dépistée• une femme de 24 ans se présente pour des

soins prénataux • enceinte de 29 semaines • a récemment migré d’Afrique• a subi de la violence de la part de son mari qui est

toxicomane• n’a jamais effectué de dépistage du VIH

• La femme refuse d’effectuer le dépistage du VIH

45

Comment prendre en charge cette femme ? Quelles questions aborder avec elle durant la consultation pré-test ? Peut-on et doit-on

la persuader d’effectuer le test ? Faut-il dépister

le bébé dès sa naissance ?

46

Étude de cas : Résultat discordant au test VIH• Une femme de 33 ans et son partenaire

effectuent un dépistage du VIH avant d’arrêter les préservatifs et de fonder une famille

• La femme s’avère séropositive alors que son partenaire s’avère séronégatif

• La femme refuse d’informer son partenaire de sa séropositivité de peur qu’il l’abandonne

46

En plus de gérer son diagnostic et sa grossesse potentielle, quels autres aspects

faut-il prendre en considération ?


Divulgation et confidentialité

48

Aspects à prendre en considération

Divulgation et confidentialité médecin-patiente• Beaucoup de directives nationales préservent la

confidentialité des patients sauf dans des circonstances spéciales

• La consultation pré- et post-test doit discuter ouvertement du résultat et envisager la possibilité d’une ‘mauvaise nouvelle’

• Cas de criminalisation de patients séropositifs qui ont contaminé quelqu’un, ainsi que de médecins passibles de poursuites pénales pour non-divulgation

• Une divulgation sans le consentement de la femme peut être obligatoire mais ébranlera aussi la confiance dans le cadre de la relation médecin-patiente

48


Criminalisation de la transmission du

VIH

50

Criminalisation de la transmission du VIH• Dans de nombreuses juridictions la loi est floue dans ce

domaine

• Il est peu probable qu’une personne puisse être condamnée en justice pour transmission involontaire du VIH

• Certaines condamnations ont eu lieu en Europe dans de rares cas où des personnes connaissaient leur état, par exemple :• Écosse

Affaire Stephen Kelly (jugement Glenochil) – Mars 2001 (droit commun écossais)

• Condamné pour avoir imprudemment porté préjudice à son ancienne partenaire

• Angleterre• Mohammed Dica, Novembre 2003• Lésion corporelle grave pour avoir sciemment infecté deux

femmes avec le VIH• Condamnation confirmée lors d’un nouveau procès en mars

2005

51

Conclusions

• Un accès élargi au dépistage du VIH permettra à davantage de femmes de bénéficier d’un traitement pour elles-mêmes et leur famille

• Toutefois, le diagnostic de séropositivité reste très stigmatisé et un soutien adéquat doit être offert aux femmes

• Des précautions doivent être prises concernant le processus de consentement et la communication des résultats

• Le dépistage doit être effectué de façon éclairée et volontaire dans un cadre positif


Merci pour votre attention

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