Les déterminants sociaux de la santéApproches, résultats et enjeux de l’épidémiologie sociale

Pierre CHAUVIN, équipe DS3, UMRS 707

Saint-Malo, journées de l’ED 393, 8 octobre 2012

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Actualités

Olshansky JS, Antonucci T, Berkman L, et al. Differences In life expectancy due to race And educational differences are widening. Health Aff 2012; 31: 1803-13.

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What killed Guadalupe Benitez?D’après Rust G, Morehouse school of medicine, Atlanta

Mme Benitez, 53 ans, est veuve et vit seule dans un appartement sans confort. Elle souffre d’un diabète mal équilibré. Un jour, elle se brûle gravement en chauffant de l’eau pour son bain. Elle met du beurre sur sa brûlure, qui s’infecte. Par peur, honte et manque d’argent, elle retarde au maximum le moment d’aller chez le médecin. Quand elle consulte enfin aux urgences, l’infection s’est aggravée. Elle est hospitalisée et un bilan est entrepris, qui comprend une artériographie. Le médecin ne comprend pas bien l’espagnol de Mme B. Elle fait une allergie au produit e contraste. En insuffisance rénale, son état se dégrade rapidement et elle décède dans les jours qui suivent….

Facteurs sociauxFaible niveau d’éducationPauvretéPas d’assurance santéLogement insalubreIsolement social

ComportementsObservance insuffisanteAutomédic. inadaptéeAvis médical retardé

Infection Insuffisance rénaleObésité Diabète Brûlure

Système de soinsSoins inadéquatsAccident médical

Facteurs génétiques et biologiquesHéréditéTraits (épi)génétiquesRéponse aux TTT

Facteurs culturelsHabitudes alimentairesAcculturation

Politiques Logement – Education – Action sociale (femmes, migrants, pauvres) –Assurance Maladie – Prévention – Santé & soins médicaux

Prévention & promotion de la santé

Programmes sociaux et communautaires

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Quelques constats fondateurs1) La tendance séculaire des inégalités sociales de mortalité

Najman JM. Class inequalities in health and lifestyle. In: Waddell C, Petersen AR, eds. Just health: inequalities in illness, care and prevention. Melbourne: Churchill Livingston, 1994, p. 27-46.

Evolution du taux de mortalité standardisé(Angleterre et Pays de Galles, 1921-1983)

pour

100

.000

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2) Les facteurs de risque biomédicaux n’expliquent pas tout

Marmot MG, Rose G, Shipley MJ, Hamilton PJS. Employment grade and coronary heart disease in British civil servants. J Epidemiol Community Health 1978; 32: 244-49.

Risque de décéder de maladie coronarienne(cohorte Whitehall, Londres, 1976)

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3) L’importance des facteurs psychosociaux

Risque de survenue d’une maladie coronarienneau cours de 15 années de suivi (Göteborg, 1998)

Rosengren A, Wilhelmsen L, Orth-Gomer K. Coronary disease in relation to social support and social class in Swedish men: a 15 year follow-up in the study of men born in 1933. Eur Heart J 2004; 25: 56–63.

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Vallée J, Cadot E, Grillo F, Parizot I, Chauvin P. The combined effects of perceived activity space and neighbourhood of residenceon participation in preventive health-care activities. Health & Place 2010; 16: 838-52.

Caractéristiques du quartier de résidence et retard au frottis du col utérin(SIRS, agglomération parisienne, 2005)

4) Le rôle des environnements de vie

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5) Comparaisons internationales des inégalités sociales de santéIndex d’inégalités relatives de mortalité masculine toutes causes

en fonction du niveau d’éducation (Europe, 1990-2000)

Mackenbach JP, Stirbu I, Roskam AJR, et al. Socioeconomic inequalities in health in 22 European countries. N Engl J Med 2008; 358: 2468-!à.

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6) Des gradients sociaux parfois « inversés »

Index d’inégalités relatives de tabagisme par niveau d’éducation

Alcool Tabac CannabisProportion des jeunes parisiens de 17 ans usagers réguliers de

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Les déterminants sociaux de la santé

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d’après Dahlgren G, Whitehead M. Policies and strategies to promote social equity in health. Stockholm, Institute of Futures Studies, 1991.

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Développements actuels

1. Epidémiologie biographique

Naissance

Décès

Stringhini S, Sabia S, Shipley M, Brunner E, Nabi H, Kivimaki M, Singh-Manoux A. Association of socioeconomic position with health behaviors and mortality. JAMA 2010; 303: 1159-66.

Le rôle des comportements de santé dans les disparités sociales de mortalité cardiovasculaire (Whitehall, 1985-2004)

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2. Epidémiologie spatiale et contextuelle

Kestens Y, Lebel A, Chaix B, et al. Association between activity space exposure to food establishments and individual risk of overweight. PLoS One 2012; 7: e41418

Environnement alimentaire et surpoids (Montréal, 2002)

EA observé dans le quartier de résidence

EA estimédans l’espace d’activité

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• qui s’inscrit dans un contexte social donné• Des résultats difficilement extrapolables

• dans le temps ++++ • dans l’espace : rural/urbain, Nord/Sud, Nord/Nord…

• Des objets, des priorités et des moyens de recherche différents• en fonction des priorités de santé publique et des écarts sociaux détectés• en fonction des principes d’action politique (justice sociale)• en fonction de la mobilisation des professionnels : médecine et action sociale

• qui s’inscrit obligatoirement à l’interface• Scientifique : modèles théoriques importés des SHS• Méthodologique : méthodes statistiques (analyses de données biographiques,

hiérarchiques et/ou spatiales, big data, analyse de transition, analyse des cheminements, etc.)

• Action publique : politiques et programmes hors du champ sanitaire• Relais professionnels : 3 univers = population, médecine et action sociale (et celui de

la reherche en santé des populations)

Une discipline…

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Enjeux pour l’épidémiologie sociale1. Le problème de la causalité

• Plausibilité : sociologie & sciences du comportement• Chaines de causalité souvent complexes et multiples• Tensions réductionnisme – holisme• Essentiellement des études d’observation

• Difficultés de réaliser des études contrôlées (faisabilité / sens ?)

• Plausibilité biologique ?• Génétique des comportements sociaux (animaux)• Stress social précoce et/ou répété (allostatic load theory)• Influence de l’environnement sur le profil épigénétique

2. La recherche interventionnelle : causalité > utilité• Un intérêt et une demande grandissants pour comprendre et agir

• Essais contrôlés / Essais dans la « vraie vie »• Difficultés : échecs +++ (Intervention<<<<<<<<<<<<:critère de jugement),

acculturation du groupe traiyé, durée >>> temps politique, moyens +++

3. Une recherche intégrée : génétique – biologie – social

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Ludwig J, Duncan GJ, Gennetian LA, et al. Neighborhood effects on the long term well-being of low-income adults. Science 2012; 337: 1505-10.

Effet du déménagement dans un quartier moins pauvre(MTO experimentation, un essai contrôlé avec 15 ans de suivi aux USA)

4604 familles pauvres enrôlées en 1994-96 dans 5 villes américaines (Balt, Bost, Chic, LA, NY)

3 groupes : LPV, TRV, contrôle

Déménagement = 50% des 2 groupes VGentrification et déménagement des contrôles

Attrition = 10%

Exposition résidentielle cumulée

Analyse en ITT

Suggère un effet plus important de la Ségrégation économique que raciale

Un effet significatif préalablement démontré sur obésité & diabète

Un exemple de recherche interventionnelle

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Prérequis pour une recherche intégréegénétique biologie - centrale

• Pour l’épidémiologie sociale :• Quels déterminants sociaux tester en priorité ? • Dans quelles sphères sociales et à quels niveaux ?

• société, groupe social, communauté, famille, individu ?

• A quels moments et sur quelles durées ?• à quels âges biographiques / biologiques

• Quels facteurs intermédiaires (comportements) ?• Quelles mesures subjectives ?• Quels hypothèses d’interactions ?

• Modifications ou adaptation biologiques à un environnement• Sélection de l’environnement social selon caractéristiques biologiques ?