Les 1: Psychologie van gezondheidsklachten · PDF fileGezondheidspsychologie 2012 – 2013: De patiënt & ziekte. 1 Les 1: Psychologie van gezondheidsklachten I. Disease model Diagnostic

Gezondheidspsychologie 2012 – 2013: De patiënt & ziekte.

1

Les 1: Psychologie van gezondheidsklachten

I. Disease model

Diagnostic step

Therapeutic step

Failure of disease model → Medically Unexplained Symptoms (MUS)

• Primary care : prevalence 15-19%

• Clinical out-patients : 35-52%

MUS: eerstelijns gezondheiszorg: 20% krijgt geen label: men vindt geen oorzaak. !! In de praktijk ligt dit

cijfer nog hoger.

Doorverwijzingen: clinical out-patients

Physiological dysfunction Subjective symptom


2

MUS in different disguises

Lumper view

• No clear link with any well-defined pathogenic mechanism

• Considerable symptom overlap among syndromes

• Shared non-symptom characteristics

– Predominance of women

– Substantial correlations with negative affectivity

– Elevated psychiatric co-morbidity

• more than other illnesses with the comparable impact and suffering

• Respond to the same therapies

– CBT

Different diagnostic categories reflect differences among doctors and specialties rather than differences

among patients (Wessely et al., Lancet, 1999)

Alle verschillende aandoeningen worden in 1 zak gestoken: vb. Link met gemeenschappelijke pathogenen.

Populatie heft bepaalde karakteristieke eigenschappen ( vnl. Vrouwelijk, bepaalde

persoonlijkheidstrekken, …-

CBT: Cognitive Behaviour Therapy

Base Rates: voorkomen van klachten in de gewone populatie


3

Normale populatie

Base rates MUS : general population

Pain • Back pain : 30 %

• Joint pain : 25 %

• Pain extremities : 20%

• Headache : 19 %

Gastrointestinal

• Abdominal pain : 11%

• Bloating 13%

• Food intolerance : 12%

Cardio

• Palpitations : 11%

Health anxiety

• 10% : conviction of serious illness.

• 81 % : visited a doctor in the past 2 yrs

for the symptom they were afraid of..

Multisomatoform disorder

• 8% of population

(Kroenke et al. 1997)

Positive indicators for MUS?

At least one of ..

1. Ruminations – worrying about physical complaints/health

2. Catastrophizing

4. Self-concept of bodily weakness

5. Low symptom tolerance

6. Avoidance of physical activitity

7. Avoidance to use body parts

8. Desperation because of symptoms..

Symptoms and Negative Affectivity (NA)

Healthy students, N=1.549 (No disease, no medication, …) Een stijgende rechte : positieve correlate

Pervasive relation

Secundaire zorg

Psychiatrische co-morbid. Functioneel syndroom

Angstig/depressief frequente consulteerders

Hoog NA non-consulteren

Relatie tussen negatieve affectiviteit ( persoonlijkheid) en symptomenrapportage.

vb. Eerstelijnszorg: “frequent consulters”: gaan vaak naar de dokter.

Meest voor de hand liggende hypothese: causaliteit van NA naar gezondheidsklachten.

Facets of

TRAIT NEGATIVE AFFECTIVITY

Primaire zorg Negatieve

affectiviteit

Symptomen


4

MUS : a misnomer ? Are self-reported complaints explained in diseases with known etiopathology? • Respiratory diseases – r = .40 à .60 with relevant physiological disease indicators across respiratory diseases – Asthma : ± 50% shows poor correlation with FEV1 Correlations between asthma symptoms (ASC), negative affectivity (NEM) and lung function (FVC %pred)

Hospital Ever H Hospital FU

LF-ASC 0,43* O,03 ns 0,00 ns

LF-NEM 0,40* 0,06 ns 0,06 ns ASC-NEM 0,56 ** 0,42 ** 0,79 *** * p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001, ns: non significant

MUS is eigenlijk een slechte benaming:

- NA moet niet onderdoen voor fysiologische parameters die klachten kunnen mediëren. Vb. De enige

variabele die voor “ ooit een hospitaalopname” astma kan voorspellen is NA!

Van de helft astmapatiënten zijn er 25% overperceivers ( hebben meer klachten dan aannemelijk) en

25% underperceivers ( hebben minder klachten dan aannemelijk).

Gepercipieerde klachten zijn dus meer een determinant dan de werkelijke klachten!

• Cardiac diseases – r = ± .0 à 0.17 with objective data (function measures; 24-hour holter data; data from implanted pacemakers/defibrillators) – 17 to 61.1% coincidence between actual and reported arrhythmia’s – 25 to 45% of patients with atrial fibrillation reported symptoms in the absence of tachyarrhythmias – 40% of cardiac function measures for self-reported cardiac symptoms are “negative” – (negative) emotional factors predict symptom reports better than objective measures of cardiac disease Ziektemodel • Overconsumption of health care resources – Both time, technical systems and money – Poor treatment effects • Frustrated doctors – “heart sink patients” • Frustrated patients – “health anxiety”, somatization processes – “frequent attenders”, medical shoppers, etc.. Over het algemeen doet het ziektemodel het dus niet zo goed! Gevolgen van het ziektemodel: - onnuttig bronnenverbruik - gefrustreerde dokters wanneer het model faalt ( “heart sink patients” doen de moed in de schoenen zakken!) - gefrustreerde patiënten ( misverstanden door de dokter die geen oorzaak vindt) somatisatieprocessen: van de interactie tussen hulpverlener en patiënt.)


5

“We need a complaint model rather than a disease model” Kroenke, special issue on Symtoms, Annals of Internal Medicine, 2001

II. COMPLAINT MODEL Physiological dysfunction Psychological processes Subjective symptom “Alle klachten zitten tussen de oren” is effectief zo: ervaring van de pijn zit in de hersens. Diagnostical implications “Clinimetrics” (Feinstein) • Standardized use of multidimensional scales – Symptoms, diability, illness beliefs, emotions, …. • Identification and quantification of relative contribution of peripheral somatic and central brain/psychological processes to symptom profiles Clinimetrie: minder snelle doorverwijzing; meer volledige meting van verschillende eigenschappen van de patiënt zelfde symptomen krijgen dan een variabele behandeling. Indien je enkel fysiologische dysfunctie zou behandelen, zou je de psychologische processen volledig voorbijgaan klachten blijven bestaan, zelfs al is de oorzaak weggenomen. Therapeutical implications Manage “web of causation” • Every evidence-based contribution to the reduction complaints and functional impairment and to the improvement of QoL should be welcomed • Symptom perception processes • Psycho-maintenance mechanisms • Emotion regulation • Self-management behavior • Social support BUT • Strong need for evidence-based protocols Web of causation: Evidence based behandelprotocol: alle behandelingen moeten gestoeld zijn op empirisch bewijs.

Physiological dysfunction Psychological processes Subjective symptom Negatieve Affectiviteit Trait negative affectivity (NA) “Broad, stable disposition to appraise situations as more threatening and to experience negative mood states and emotions (Watson & Clark, 1984)” • Genetic basis • Distinct brain circuit function and neurotransmitter activity • Over-reactive evaluative system • Poor emotion regulation – Less reappraisal, more suppression • Attentional and interpretational biases towards threatening stimuli • Worrying, rumination, catastrophizing


6

NA Physiologische dysfunctie ?

Generic somatization model

Generisch somatisatie model: stress anticipatie

Is something wrong in the body ? Systems • Neuro-endocrine system: (HPA-axis) : – Elevated autonomic activity? – Cortisol? • Immune system: – Cytokines ? • Neurotransmitters: – Serotonine? Findings are • Inconsistent • Specificity? • Causality?

NA Psychologische processen?

Is there something wrong with symptom perception?

Homeostatic emotions Shared evolutionarily ancient neural pathway • pain • dyspnea, ‘air hunger’ • thirst, distension of the bladder, stomach, rectum or oesophagus..… Serves to maintain homeostasis • sensory component • affective-motivational component – automatic regulation systems fail..: alarm, do something…!! homeostatic emotions

Life Stress

Muscular tension, vascular

changes, hyperventilation,

autonomic activity

Somatic

sensations

Negative

apprehension

Anxious

anticipation


7

Homeostatische processen: voelen gebeurt in de Anterieure cingulate cortex ( subjectief gevoel)

homeostatische emoties: je voelt een drive om er iets aan te doen.

Interoceptive awareness Critical role of insula

Fusing of interoception of emotional and visceral sensations – Viewing aversive pictures enhances unpleasantness of dyspnea; • associated with increased activity of insula and amygdala regions – Negative emotional states increase perceived dyspnea and pain Phillips et al., 2003; von Leupoldt et al., 2007; 2008; Leeuw et al., 2007 Interoceptief bewustzijn: van de post- naar anterieure insula komen er steeds meer infobronnen bij. Hier volgt de interpretatie van informatie voor het gevoel.

CREATING MUS IN THE LAB Odor-CO2 inhalation paradigm CO2 inhalation trials Predictive cues • fast breathing • odors • smothering sensations • mental images • chest tightness • feelings of choking • pounding heart • sweating • hot flushes • lump in throat • headache • tension, anxious feelings Experiment met CO2 inademing


8

Methodes

De eerste ademhalingsbeurten krijgt men, naargelang de conditie met of zonder CO2, een bepaald geurtje te ruiken. ( binnen subject randomnisatie) hartritme, ventilatie, … wordt gemeten. De tweede beurt krijgt men géén CO2 meer aangeboden maar wel nog steeds de geuren. conditionering! Oder CSs

ACQUISITIE 2min breathing trials:

CS+ Odor 1+ & 7,5% CO2 Ventilation (f, VT, VE); FETCO2; HR; Subjective symptoms

CS- Odor 2+ & room air “ “ “ “

TEST

CS+ Odor 1+ & room air Ventilation (f, VT, VE); FETCO2; HR; Subjective symptoms

CS- Odor 2+ & room air “ “ “ “


9

Acquired symptoms to harmless odors

• Symptom learning to unpleasant odor only! • No difference in contingency awareness

(Licht grijs : CS- ; donker grijs: CS+)

De geur ruiken: men gaat klachten rapporteren alsof men nog steeds CO2 inademt. Deze relatie wordt versterkt indien de geur slechtruikend is! contingentie

More elevated in high NA and in clinical MUS patients

+ CO2 dissonantie: door geen conditionering.

+ Fenomeen komt enkel voor bij NA! leren de klachten beter.

Thoughts as CSs: imagery scripts FEAR : Example 1 You are alone in an elevator. It is very small and has no ventilation. You start feeling short of breath. It slowly becomes unbearable. You want to leave this place as soon as possible, but when the elevator stops the door is stuck. You are sweating and your heart pounds wildly. In despair, you start pushing all the buttons, but nothing helps. You perspire heavily and gasp for breath. It appears that there is almost no air available anymore in this little place. Your heart leaps into your mouth, while you pull on the door with all your strength. It remains jammed shut. Everything becomes black. NEUTRAL: Example 1 You are sitting in your living room reading on a Sunday afternoon. Sitting back, relaxed, you look out of the window. It's a sunny autumn day outside. Red and brown leaves drift slowly down from the trees and several cars and a truck go by in the street. Wind from the cars blows leaves which are lying in the street. They scatter onto the pavement and the thick green lawn. (Based on Lang, Kozak, Miller, Levin & McLean, 1980).

Ammoniak Niaouli

CS+ CS+

High NA Low NA

Normals Patients


10

Je kan de geuren ook verwisselen met gedachten Imaginaire scripts. Wanneer in het experiment de geuren worden vervangen door scripts, verkrijgen we hetzelfde resultaat.

ACQUISITIE 2min breathing trials:

CS+ Imag 1+ & 5,5% CO2 Ventilation (f, VT, VE); FETCO2; HR; Subjective symptoms

CS- Imag 2+ & room air “ “ “ “

TEST

CS+ Imag 1+ & room air Ventilation (f, VT, VE); FETCO2; HR; Subjective symptoms

CS- Imag 2+ & room air “ “ “ “

Fear Neutral • symptoms are learned only with fearful thoughts • knowing the CS-US relationship is necessary but not sufficient

Electrosensitivity and sham radiation Subjects; • Patients with electrosensitivity • Healthy controls Exposure; • Heat • Sham radiation from mobile phones

Bij patiënten die klachten rapporteren en dat toeschrijven aan straling.

krijgen 2 prikkels: hitte en zogezegde “straling” van een gsm

Bij de hitteprikkel zien we hetzelfde resultaat, maar bij de straling komt er een groot verschil naar voor!


11

Sterk significante correlatie tussen het aantal klachten en de hersenactiviteit van de cingulate cortex.

Medisch dan onverklaard? Hersenactiviteit én zelfrapportage duiden op échte symptomen, alleen is er

geen perifere input.

• Automatically triggered by cues associated with previous symptom episodes • Facilitated by • unpleasantness of the cues • high NA • status as somatizating patient • Engage the same central neurobiological structures as real somatic experiences • Never relationship found with peripheral physiological responses Unpleasantness of cues?

III. BODY-SYMPTOM CORRESPONDENCE MUS komt voornamelijk voor bij negatieve cues, maar waarom niet bij positieve? Experiment over CO2: 2 soorten datasets worden afgenomen: zelfrapportage & fysiologische maat. Nadien gaan we kijken wat het verband hiertussen is.


12

Within-subject correlation between a specific subjective report and a specific physiological response across a number of breathing trials - Minute ventilation - Faster/deeper breathing - PCO2 - Breathlessness

Role of affective context “Test of quality of air on subjective well-being” High and low NA normals Negative frame; Unpleasant odor “breathing this air may make you feel tensed like when being anxious or expecting something terrible to occur” Positive frame; Pleasant odor “breathing this air may make you feel tensed like when being in love or looking out for something really nice to happen” Correspondence Symptom Level

Rol van affectieve context: bij een negatief of positief frame. Als hoog in NA meer klachten rapporteren die er niet zijn? ja, zeker bij een negatief frame! Semantic cues • within-subject correlation between a specific subjective report and a specific physiological response across a number of breathing trials - Minute ventilation - Faster/deeper breathing neutral - PCO2 - Breathlessness • within-subject correlation between a specific subjective report and a specific physiological response across a number of breathing trials - Minute ventilation - Faster/deeper breathing - PCO2 - Breathlessness symptom

0

5

10

15

20

Positive Negative

High NA

Low NA


13

Semantic cues : Neutral vs Symptom rating High and low symptom reporters (normals)

P<0,01 Clinical MUS patients

P<0,01 Pictorial cues (IAPS) Series of 20 pics, 8 sec/pic

positive neutral

Negative – threat negative - symptom

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

Open

High

Low

Close

0

0,5

1

Controls MUS patients

High Mus

High Mus


14

State NA:

Total Symptom Score:

Pictorial cues: valence x arousal Note • LSR/HSR: low/high symptom reporters • LA/HA: low/high arousal pictures • Neg/Pos: negative/positive valence pictures

0 10 20 30

Positive

Neutral

Negative

Symptom

High MUS

Low MUS

0 20 40 60

Positive

Neutral

Negative

Symptom

High MUS

Low MUS

0 5 10 15 20

Neg/HA - Disgust

Neg/HA - Threat

Neg/LA

Pos/HA

POS/LA

Neutral

HSR

LSR


15

Chronic Fatigue Patients Brief induction of negative affective state Imagery scripts (2 min)

Bij CVS is er een replicatie van de resultaten van NA! In Sum In order to make MUS appear: • Take high habitual symptom reporters (normal, clinical) – High NA persons with repeated symptom experiences in the past? • Present a negatively valent stimulus that briefly induces state NA • In a condition with medium to low intense interoceptive stimulation Automatically activated symptom schemata bias perception of somatic state Generic model Generische model wordt dus aangepast! Hypothesis • Affect strongly “invades” the perception of bodily states • Specific brain regions serve as an interface between emotional and visceral processing – Insular cortex = involved in affective components of visceral function (‘feeling’) – Right anterior insula = involved in interoception and ‘subjective feeling states’ • Why nog everybody MUS? – Deficient inhibitory control from rightPFC in high NA/MUS leading to somatovisceral illusions? Prefrontal Inhibitory Control Level 2, F(1,58) = 4.69, p < .05, ηp² = .07, Level 3, F(1,58) = 5.14, p < .05, ηp² = .08.

0 10 20 30

Negative Affect ( state)

Negative Affect ( state)

0

10

20

30

Category 1

Category 2

Category 3

Typical CFS Symptoms

Typical CFS Symptoms

Life stress Cues Anxious

anticipation Somatic

Sensation


16

Visual Perception: Visual Illusions

Bij visuele perceptie is er een analogie: de interface tussen emotie & interoceptie geen duidelijk onderscheid tussen voelen van een emotie & het voelen van een lichamelijke klacht. Door de Anterieure Cingulate Cortex ACC Waarom dan niet iedereen dezelfde reactie ? Door het verschil in het inhibitorisch controle mechanisme: mensen met NA hebben hier het meeste last van ( van de onduidelijkheid tussen de 2 gevoelens) Somatovisceral illusion

Negative Affective cue? Epilogue: memory for symptoms HOW DID YOU FEEL TODAY? Rebreathing Test ( Read, 1967) Switch to rebreathing bag Switch to room air Baseline Rebreathing Recovery (60 sec) (150 sec) (150 sec) online dyspnea rating ( every 10 sec) • ↑ PCO2 • ↑ ventilation • ↑ breathlessness Trial A: lange trial, mét laatste fase recovery Trial B: korte trial: zonder laatste fase recovery Bij de dokter vertellen we meestal onze herinnering van ziektegevoelens: iets retrospectief. accuraatheid testen.


17

Which physical discomfort was worse?

Trial A: Long trial

Trial B: Short trial, stop at peak Peak end rule

• Experience (emotional, somatic) is encoded – not as an integration of all elements with equal weight, – but in the form of transitions and singular critical moments • Memory of the chain of sensations is determined by – Segment that felt most intense (peak) – Sensations in the final segment (end) – Relative duration neglect peak-end rule : A preferred to B → adding more aversive stimulation makes memory of it more positive Bij de rebreathing test is er geen verschil in benauwdheid tussen A en B , wel in de lengte van de trials. Peak End Rule: geheugenbias: bij een terugblik wordt de ervaring soms goed en soms slecht gecodeerd: de piek en het einde worden meestal als goed gecodeerd. DUS de herinnering aan B zou intenser moeten zijn dan A. !! Gezonde mensen herinneren B ook effectief als het benauwdste, MAAR MUS-patiënten niet: zij kiezen voor A. Dit zorgt voor een paradox! Ook in geheugeneffecten worden dus verschillen gevonden tussen gezonde mensen en MUS-patiënten.

- equally intense

- shorter duration

- stops abruptly


18

Which trial lasted longer?

Donkerste: lange trial, lichtste: korte trial.

( tussenin: no difference)

X2 = 0,09 ; Non-significant

Which trial caused the greatest dyspnea at peak?

X2 = 3,23

Which trial caused greatest discomfort?

X2 = 4,88

Healthy MUS


19

Which trial would you prefer to repeat tomorrow?

X2 = 5,01

Geheugen processen

Striking difference between healthy persons and clinical MUS patients in the way somatic experiences are stored and recovered.. Why? Therapeutic considerations • Somatic events – Sensory-perceptual aspects – Affective motivational aspects • MUS do not seem to process/store detailed sensoryperceptual aspects – Dominated by affective-motivational aspects – While not being able to regulate them.. • Also memory dominated by affective-motivational aspects


20

Les 2: Rugpijn

I. Pijn: biologische aspecten Video: meisje dat geen pijn kan voelen.

beperkte levensduur door continue verwondingen die worden opgelopen.

Andere extreme einde: wanneer je continu pijn lijdt, ook al is er geen duidelijke oorzaak voor.

stevige impact op het leven

Traditionele ziektemodel:

René Descartes: “pijn is een soort reflex, een reflex van de geest op schade in

het lichaam. De reflex wordt gegenereerd ergens in het brein, in het

pijncentrum dat signalen uit het lichaam ontvangt. Vb. Wanneer je te dicht bij

een warmtebron komt signaal in het brein reflex om terug te trekken.

Vergelijkt het met een klok (bel): wanneer er schade is ( pijn ) wordt er aan

een touw getrokken en de klok gaat luiden. reflex.

DUS Descartes: pijn is steeds het gevolg van een eenduidige oorzaak.

Dit model is al achterhaald ( wel tot op zekere hoogte evidentie: pijn komt wel vaak voor als gevolg van

een duidelijke oorzaak).

Er zijn 3 processen in pijnervaring:

- Transductie: zenuwuiteinden, pijnreceptoren in

de huid en overal in het lichaam. Transductie:

energie wordt omgezet ( mechanisch vb

snijwonde, chemisch vb. Zuur product, ... ) en die

wordt omgezet in een signaal dat wordt

doorgestuurd.

- Transmissie: alle signalen passeren via het

ruggenmerg ( Relais-systeem: heel veel zenuwen

die bij elkaar komen). Zenuwen die vanuit de

periferie naar boven gaan en andersom: poort-

systeem bepaalt welke informatie doorstroomt

RM bepaalt of je pijn voelt!

- Perceptie: via de hersenstam in de thalamus.

Hier vindt perceptie plaats. ( alle vorige processen

vinden plaats buiten ons bewustzijn).

3. Perceptie

2. Transmissie

1. Transductie


21

Laterale pijnsysteem (insula, S1 S2): sensorische dimensie Mediale pijnsysteem (insula ACC): affectieve dimensie

Pijn: 2 belangrijke dimensies - sensorische dimensie ( “branderig”, “snijdende”, ...) laterale pijnsysteem - affectieve dimensie ( “verschrikkelijke”, ...) mediale pijnsysteem: limbisch systeem & cingulate cortex. De twee systemen zijn relatief onafhankelijk van elkaar. DLFFC + VLPFC + ACC: Prefrontale cortex Regulatie/inhibitie Aandacht,verwachting her-evaluatie

Er is nog een ander circuit: in de prefrontale cortex, belangrijk bij inhibitie en controle.

Van hieruit vertrekt informatie naar beneden; waardoor er minder informatie naar de thalamus, naar

boven kan.

Er is dus géén pijncentrum in de hersens, er is niet 1 gebied verantwoordelijk voor pijn. (Descartes had

dus ongelijk!)

PIJN NEUROMATRIX • Thalamus: Bewustzijn • Somato--‐sensory cortex: Sens. discriminaAe • Cerebellum + motor cortex: Motor controle • Anterior cingulated cortex: Affect + aandacht • Anterior insular cortex: Autonome reactiviteit • Prefrontale cortex: controle, inhibitie

II. Rugpijn Studie Statline 2007: Lichamelijke klachten afgelopen 14 dagen in het jaar 2006

rugpijn behoort bij de top 5 van meest

0 20 40 60 80

Lich. Klachten

Lich. Klachten


22

gerapporteerde klachten.

Meestal: mensen die een klacht rapporteren, hebben meestal meerdere klachten ( 80% )

Idewe 2007: Epidemiologie van rugpijn in België

1 op 5 heeft op het moment van de bevraging

rugpijn.

15% verzuimt werk door rugpijn.

Spitzer et al. 1987: Beloop van rugpijn

Mensen die gevolgd worden na het voorkomen van rugpijn: het patroon komt in meerdere studies terug!

Het gaat niet om de ervaring van pijn maar om de interferentie dus het verzuim van taken, activiteiten, ...

80% heeft een week last ervan, na 4 weken nog 26%, na 7 weken nog 17%

“The crucial window”: als je na 7 weken nog steeds last hebt, heb je een veel grotere kans om na 12

weken tot zelfs 6 maanden last te hebben van interfererende rugpijn.

Kent ook belangrijke kosten! De kosten ( verlies aan productiviteit) lopen sterk op na 7 weken.

Probleem; er zijn niet zo veel effectieve medische behandelingen.

Springen, 2008: The price of Pain.

Costs of back/neck pain voor rugpijn bestaat er in Amerika een steeds sterkere neiging om te grijpen

naar narcotische analgetica ( pijnstillers)

Over de jaren heen is er wél een afname van de kwaliteit ervan! = paradox!

Oorzaken van rugpijn?

Vaak weten we het gewoon niet!

Onderscheid tussen speficieke en aspecifieke rugpijn.

- Speficieke rugpijn, 10% van de gevallen: heel duidelijke organische oorzaak ( vb. Wervel,

carcinoom, ontsteking, ...) Pijn hierbij is vaak niet alleen in de rug, maar straalt ook vaak uit naar

de voet.

uitstraling van de pijn naar de voet is een cue voor specifieke pijn.

0 20 40 60 80

rugpijn in België

rugpijn in België


23

- Aspecifieke rugpijn 90% van de gevallen:vb. Overbelasting van spieren ( fysiek maar ook

door stress).

Meestal is er geen uitstraling, maar als er uitstraling is, reikt die niet verder dan de

knie vrij gelokaliseerd rond de rug.

Hernia

- Discushernia: tussen de wervels zit de tussenwervelschijf of

discus. Als er hier druk op wordt uitgeoefend; zoekt het een

uitweg langs opzij ( uitstulping). MAAR door die uitstulping

raakt het de zenuwbanen lichte ontsteking pijn.

Hernia’s kunnen ontstaan ook zonder die druk: kan altijd

gebeuren en leidt ook niet altijd tot pijn.

Prevalentie van chronische pijn; Blyth et al. 2001

Pain experienced every day for three months in the six months prior to interview

Grafiekje: prevalentie over leeftijdsgroepen.

Rugpijn komt vnl. In de midlife-periode ( rond de 50), Interferentie komt minder voor ( dus NIET zo dat als

je rugpijn hebt dat je dan niets meer kunt.)


24

III. Beperkingen van biomedisch model

Traditionele model = kabelmodel van Descartes.

Stimuli Gedrag

Het hulpzoekend gedrag van de patiënt wordt bepaald door de stimuli.

Maar: de stimulus-gedrag relatie is niet zo eenduidig: er zijn factoren in de context die ervoor zorgen dat

het gedrag anders is dan in een andere context.

Studie Arnzt & Claasens, 2005

-25°C

2 condities:

A B Heel koud Heel warm Pijn: ++ Pijn: ++++

Afgekoeld staafje ( -25° ) werd in de nek van de proefpersonen gelegd en dan gevraagd naar de ervaring.

Manipulatie: coverstory warm of koud staafje

Een vraag was “ hoe pijnlijk is het staafje?”

Mensen die een warm staafje verwachtten, ervaarden het meeste pijn.

De verwachte schadelijkheid van het staafje was een perfecte mediator voor de gerapporteerde pijn: hoe

schadelijker de mensen verwachtten dat het staafje was, hoe hoger de pijn. Schadelijkheid werd enkel in

de warmte-conditie verwacht.

Mental representation of stimulus

Representatie kan beïnvloed worden door context, maar ook door leren: modeling, zien&horen, ervaring,

…

Context Leren

Stimuli Gedrag


25

Rugpijn staat niet altijd in verhouding tot schade.

Studie jensen et al., Magnetic Resonance Imaging of the lumbar spine in people without back pain 1994

Mensen met rugpijn werden uitgenodigd om plaats te nemen onder de scanner.

Gematcht op leeftijd, geslacht & al dan niet rugpijn hebben.

de foto van de scans hadden eigenlijk helemaal geen voorspellende waarde voor het al dan niet pijn

hebben.

Traditionele model van Descartes beter naar de prullenbak.

Definition of pain:

“An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or

described in terms of such damage.”

pijn is datgene wat men rapporteert, ongeacht wat er objectief in het lichaam gebeurt.

Biopsychosociale model: model waarin men de context mee in kaart probeert te brengen.

Niveau 4: Maatschappij, cultuur

Niveau 3: Gezin, familie

Niveau 2: Individu

Niveau 1: Orgaan

Pijn ≠ Stoornis ≠ Beperkingen

IV. gedragsprocessen Anticipation and adaptation: Associative Learning Behaviour ~ Stimulus: Operant learning Stimulus ~ Stimulus: Respondent learning

Associatieve leerprocessen

Wat is leren: het ontdekken van oorzaak en gevolg.


26

Associatief leren: anticipatie & adaptatie

Operant leren: Gedrag ~ stimuli

Pijngedrag:

Communicatie & Proactieve functie

pijngedrag op zich is niet aangeleerd aangezien baby’s al meteen dit vertonen.

Typisch faciale kenmerken: gefronste wenkbrauwen, mondhoeken, soms ogen gesloten, wrijven op de

pijn.

Communicatief: pijngedrag bij iemand anders lokt reactie uit van de omgeving. Adaptieve functie.

Operant leren

pathologie pijngedrag consequenties

Pathologie leidt tot pijngedrag, maar afhankelijk van de consequenties kan het pijngedrag in stand

worden gehouden, zelfs al is de pathologie genezen.

Propositionele kennis: Als... Dan... :

Als ik mij zo gedraag, Dan gebeuren er die consequenties.

Joliffe & Nicholas, 2004

Bij proefpersonen werd een cuff geplaatst, werd 20x opgeblazen met een constante druk.

In 1 conditie werd er bekrachtigd door vb. Te zeggen “Prima, u werkt goed mee!”

In de andere conditie werd er niets gezegd.

pijnscores nemen toe in de bekrachtigde condities, in de niet-bekrachtigde conditie bleven ze constant.

stimulus bleef nochtans hetzelfde!

Het experiment werd herhaald met een consistent afnemende druk: in de bekrachtigde groep werd


27

dezelfde pijnscores over de beurten gegeven, in de niet-bekrachtigde groep daalden de pijnscores

consistent met de druk.

Flor et al. 1989 Consequenties: + Pos: Positieve bekrachtiging G↑

- Neg: Negatieve bekrachtiging G↑

+ Neg: Positieve straf G↓

- Pos: Negatieve straf G↓

Patiënten – partners werden samen uitgenodigd voor een onderzoek.

Patiënt werd bevraagd voor het type partner te bepalen: ondersteunende partner of straffende partner (

zeker bij chronische pijn wanneer de partner het ziektegedrag moe wordt.)

Na 2 minuten zeggen de meeste mensen “ het doet pijn”, maar als een steunende partner aanwezig is

zeggen de patiënten al na 30 seconden dat het pijn doet!

pijndrempels zijn afhankelijk van de sociale context.

ACTIVITY PIJN? ------------- activiteit gaat afnemen door positieve bekrachtiger pijn

Pijn Rust ------------ meer pijngedrag

of Aandacht ------------ meer pijngedrag

Rust pijn. ------------ meer rust

WANT pijn is geen beloning, pijn is een straf.

Studie om deze relatie om te draaien.

Mensen worden uitgenodigd in een revalidatiecentrum.

Graded activity model:

stapsgewijs activiteit opdrijven. Er wordt eerst een baseline bepaald, nadien wordt de activiteit

stapsgewijs opgedreven tot een bepaald doel bereikt is.

Lindström et al. 1992

V. Cognitieve processen

Schrijnwerker sprong van een stelling op een plank waar

per ongeluk een nagel uitstak : nagel doorboorde de hele

schoen! Man schreeuwde het uit van de pijn, MAAR bij de

dokter bleek dat de nagel nét tussen 2 tenen was gegaan

en eigenlijk geen schade had aangericht.

Vanwaar dan die uitroep van pijn?


28

Catastrofale interpretatie van pijn.

Catastrofale interpretaties van pijn: hoe meer men de pijn catastrofeert, hoe meer kans op depressie.

Pain Catastrophizing Scale

Als ik pijn heb... • vraag ik mij voortdurend af of de pijn wel zal ophouden • is dat verschrikkelijk en denk ik dat het nooit beter zal worden • word ik bang dat de pijn erger zal worden • vraag ik me af of er iets ernstigs kan gebeuren

Ongeconditioneerde responsen

US

Unconditioned Stimuli “Pain” Interrupt OA SelecAve acenAon Escape Avoidance Safety--‐seeking Facial expression UR Unconditioned Responses


29

Respondent leren:

we zoeken naar cues in de omgeving.

Neutrale stimuli kunnen dan cues worden voor pijn, zeker in een temporele relatie!

Maar wat zijn nu neutrale en geconditioneerde stimuli?

Bij rugpijn misschien stimuli die gerelateerd zijn vb. Bewegingen als tillen, draaien, ... = Proprioceptie, het

weten waar je lichaam zich bevindt.

CS US (Neutral Pain ) UR : via Propositional Knowledge: If CS… Than US CR

Kinesiophobia An excessive, irrational and debilitating fear of physical movement and activity resulting from a feeling of vulnerability to painful injury or reinjury Kinesiofobie: de irrationele vrees voor bewegingen omdat bewegingen gepaard kunnen gaan met pijn.

Vermijden van bepaalde bewegingen.

Tampa schaal voor Kinesiofobie.

Het lijkt sterk op het catastroferen maar is hier toegepast op bewegingen.

Tampa Schaal voor Kinesiofobie

Onderzoek Vlaeyen et al. 1995.

Proefpersonen moeten naar een video kijken waarin een mevrouw wordt “gedwongen” tot een

rugbelastende activiteit, als voorbereiding op de activiteit die ze zelf moeten doen.

Hoog scorenden op de vragenlijst tillen maar half zo lang een gewichtje van 5kg dan laagscorenden.

Voorspellers van de duur: geslacht ( mannen tillen langer dan vrouwen) en de mate van dreiging ( zoals in

het experiment met het staafje van -25°c), de mate waarin de activiteit als gevaarlijk werd bekeken.

Wideman et al. 2009: Low back pain

Bang hebben voor pijn voorspelt of mensen terug naar het werk gaan na rugpijn.

Los van pijn zelf, is het catastroferen ervan een belangrijke voorspeller.

Gheldof et al. 2010,

mensen die nog geen rugpijn hebben ontwikkeld en die toch bang zijn voor bepaalde bewegingen,

bepaalt de beperktheid in hun sociale leven. Vrees op zich is dus een heel belangrijke voorspeller.

Vrees als voorspeller is heel gunstig: aan rugpijn zelf is vaak weinig te doen, maar aan vrees wel!


30

VI. Klinische Toepassing Uit onderzoek naar angst is blootstelling vaak beter voor extinction blootstelling waarin de Als... Dan...

relatie niet voorkomt zodat er nieuwe leerkennis komt.

Inhibitie leren: dezelfde geconditioneerde stimulus wordt aangeleerd als ongevaarlijk!

Exposure a. Setting functional goals b. Educate about paradox of safety seeking behaviors c. Hierarchy d. Modeling e. Challenge expectancies with behavioral experiments Hoe?

A. Functionele doelen stellen

B. Educatie: behandeling die inspeelt op de onterechte veronderstellingen en dat veiligheid eigenlijk

paradoxaal is omdat vermijdingsgedrag meer beperkend werkt!

C. Hiërarchie vb. Foto’s van bepaalde activiteiten op een rangschikking van onveiligheid.

D. Modelling

E. Challenge expectancies with behavioral experiments: Wat verwachten ze eigenlijk dat er gaat

gebeuren? “ Spieren die knappen, wervels die kapot gaan, ...” Dan effectief het experiment uitvoeren.

Effecten van dit soort behandelingen?

Studie de jong, Vlaeyen, Van Eijsden, Loo, Onghena, 2012

Randomnisatie binnen een individu

Dagelijks wordt de angst gemeten. ( vrees voor beweging, vrees voor pijn, pijn zelf)

Het patroon is steeds vergelijkbaar, maakt niet uit waar de pijn is.

Pijn zelf neemt wel veel trager af, de vrees voor beweging neemt het snelste af.

Studie de jong, Vlaeyen, Onghena, Cuypers, den Hollander, Ruijgrok

Mensen met zeer opgezwollen ledematen, waarbij elke stimuli veel meer pijn doet dat je zou verwachten.

Grafiek: 10 = onmogelijk, 0 = goed te doen.

Pijnratings dalen niet zo snel als de vrees: zelfs al is de vrees weg, pijn blijft nog eventjes verhoogd.


31

Staat haaks op het concept dat men in revalidatie nooit over de pijngrens mag gaan.

Men mag dus wél over de pijngrens om in te laten zien dat het niet gevaarlijk is: blootstelling is net een

goede aanpak voor revalidatie.

The health care provider? “Patients’ attitudes and beliefs (and thereby patients disability levels) may be derived from the projected attitudes and beliefs of health care providers” (Rainville et al., Clin J Pain, 1995) Pain Attitudes and Beliefs Scale for HC providers (Ostelo et al., 2003) Sample item: “People would not have much back pain if there weren't something wrong with the back” Dimensions: Biomechanical vs. Behavioral orientation

Maar waarom gebeurt dat nu zo weinig?

- Vrees van de behandelaar zelf: je moet als behandelaar zelf overtuigd zijn van het nut van de

behandeling.

Pain attitudes and Beliefs scale for Health Care providers.

Biomechanische oriëntatie: pijn is steeds teken dat er iets mis is in het lichaam

Gedragsmatige oriëntatie: pijn kan ook voorkomen zonder pathogenie in het lichaam.

Mensen met een biomedische oriëntatie zullen bepaalde activiteiten heel schadelijk vinden.

Oriëntatie van de behandelaar bepaalt ook het gedrag van de patiënt.

Er zijn heel wat behandelaars die zelf bang zijn van pijn en die dus nooit een exposure-techniek zullen

toepassen op een patiënt.

Onderzoek: Media Campagne.

In de ene regio in Australië werd een filmpje over hoe bedrust niet de geschikte behandeling is voor

rugpijn getoond, in de andere regio niet.

Dan telefonische survey: mensen die werden blootgesteld aan zulke campagne hadden inderdaad een

aangepaste oriëntatie ten opzichte van rugpijn, tot zelfs 3 jaar later!


32

VII. Conclusie - Prevalentie van rugpijn is hoog

- Meeste rugpijn is aspecifiek

- Beperkingen zijn sterker geassocieerd met negatieve betekenis toekenning en pijngerelateerde vrees

dan met de pijn zelf.

- Pijn gerelateerde vrees is een normale respons op ongewone bedreigende informatie.

- Vrees-reductie technieken reduceren de mate van beperkingen.

Documents

Les 1: Psychologie van gezondheidsklachten · PDF fileGezondheidspsychologie 2012 – 2013: De patiënt & ziekte. 1 Les 1: Psychologie van gezondheidsklachten I. Disease model Diagnostic