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Leitliniengerechter Einsatz oraler Antibiotika Matthias Fellhauer, Villingen-Schwenningen
...the use of antibiotics may no longer be readily available in the near future.
antibiotic resistant bacteria
World Economic Forum 2013
Warum Antibiotika leitliniengerecht einsetzen?
Wie findet und erkennt man gute
Leitlinien?
Worauf ist bei der oralen Applikation von Antibiotika
zu achten?
Wie therapiert man leitliniengerecht: Harnwegsinfektionen und weitere Indikationen?
Tipps für die Praxis?
Leitliniengerechter Einsatz oraler Antibiotika
Warum Antibiotika leitliniengerecht einsetzen?
Ambulante Antibiotikaverbrauchsdichte in Deutschland:
GERMAP2010
Resistenzentwicklung
Anteil der Ceph3G resistenten Isolate von Klebsiella pneumoniae (ECDC 2011)
ARS 2011/ambulante Versorgung: 6,7%
Resistenzentwicklung
Warum Antibiotika leitliniengerecht einsetzen?
Resistenzentwicklung
ARS/GERMAP2010
Anteil resistenter Stämme von E. coli verschiedener Fachrichtungen der ambulanten Versorgung
Warum Antibiotika leitliniengerecht einsetzen?
Die Eindammung von Antibiotikaresistenzen
bleibt weiterhin eine Angelegenheit mit hoher
Prioritat und Aktivitaten in vielen Bereichen ...
Die Forderungen nach einem sachgerechten
Einsatz von Antibiotika ... bleiben auf der
Agenda.
Resistenzentwicklung
GERMAP2010
Warum Antibiotika leitliniengerecht einsetzen?
WHO 2011
Warum Antibiotika leitliniengerecht einsetzen?
0
2
4
6
8
10
12
14
16
83-87 88-92 93-97 98-02 03-07 08-11
Von der FDA neu zugelassene Antibiotika
Mangelnde Innovation
Warum Antibiotika leitliniengerecht einsetzen?
Morel C et al.: BMJ 2010;340:1115
Mangelnde Innovation
Warum Antibiotika leitliniengerecht einsetzen?
Welte T et al.: Infection 2004;32:234
Suboptimaler Einsatz von Antibiotika
• 38% der Patienten mit CAP wurden
unnötigerweise stationär behandelt
• Breitspektrumantibiotika wurden im ambulanten
Bereich übermäßig häufig eingesetzt
• Im stationären Bereich gab es z.T. eine
Untertherapie
Leitlinienadhärenz bei ambulant erworbener Pneumonie
Warum Antibiotika leitliniengerecht einsetzen?
Suboptimaler Einsatz von Antibiotika
ResistenzGEN + SelektionsDRUCK = ResistenzPROBLEM
Leitliniengerechter Einsatz oraler Antibiotika
Warum Antibiotika leitliniengerecht einsetzen?
Zum Mitnehmen
Close the book on infectious diseases?? (William Stewart 1967)
Aktuelle Probleme:
• Resistenzentwicklung • Mangelnde Innovation • Suboptimaler Einsatz von
Antibiotika in vielen Bereichen
PEW/IDSA 2011
Warum Antibiotika leitliniengerecht einsetzen?
Wie findet und erkennt man gute
Leitlinien?
Worauf ist bei der oralen Applikation von Antibiotika
zu achten?
Wie therapiert man leitliniengerecht: Harnwegsinfektionen und weitere Indikationen?
Tipps für die Praxis?
Leitliniengerechter Einsatz oraler Antibiotika
Wie findet und erkennt man gute Leitlinien?
Leitlinien sind:
systematisch entwickelte
wissenschaftlich begründete
praxisorientierte
Entscheidungshilfen.
Ärztl. Zentralstelle Qualitätssicherung (ÄZQ) 2001
Handlungskorridore, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann und sogar muss. Gute Leitlinien sind
evidenzbasiert
Ia Evidenz aus Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien (RCT)
Ib Evidenz aufgrund mindestens einer randomisierten, kontrollierten Studie
IIa Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, kontrollierten Studie ohne Randomisierung
IIb Evidenz aufgrund mindestens einer gut angelegten, quasi experimentellen Studie
III Evidenz aufgrund gut angelegter, nicht experimenteller deskriptiver Studien
IV Evidenz aufgrund von Berichten/Meinungen von Expertenkreisen, Konsensus-Konferenzen und/oder klinischer Erfahrungen anerkannter Autoritäten
Evidenzstärke (nach ÄZQ)
Wie findet und erkennt man gute Leitlinien?
Kein einheitliches System
(Häufig) Korrelation mit der Evidenzstärke
Meist nach dem Prinzip
Evtl. mit Symbolen
Empfehlungsgrad
Wie findet und erkennt man gute Leitlinien?
A-Empfehlung: Soll ... B-Empfehlung: Sollte ... C-Empfehlung: Kann ...
Empfehlungsgrad
Stand 2008 ©omikron publishing/DEGAM, www.degam-leitlinien.de
DEGAM Leitlinien
Hilfen für eine gute Medizin opAutoren: Klaus Schulten, Dr. Detmar Jobst, Dr. Uwe Popert, Prof. Dr. Joachim Szecsenyi
T h er ap ie A k u t e RS Rez id iv ie r en d e RS Ch r o n isc h e RS
Damp fin
h
al at ion (42- ‐47
°
C) Linderung
Cineol bzw. Gentianaextrakte Linderung, Heilung
Corticoid-Nasenspray Linderung bei V.a. Allergie Linderung Linderung/Heilung bei
Polyposis oder bei Allergie
Lokale Antikongestiva Linderung Nicht sinnvoll
‐ möglichst niedrige und seltene Dosierung und ohne Benzalkoniumchlorid.
Hypertone Sprays/‐Spülungen Kein Effekt Linderung
Schmerzmittel Linderung
Akupunktur Linderung (B) Nicht sinnvoll
Bakterienlysate (Nicht sinnvoll) Prophylaxe
Antimykotika Kein Effekt Kein Effekt
Operation +/- Endoskop Bei Verdacht auf Komplika-
tionen
Nach erfolgloser medikamentöser Therapie auch bei Polypen
langfr. Besserung
Antibiotika Linderung, Heilung Linderung
A k u t t h e r ap ie
Antibiotika für 5 (-10) Tage nur bei
drohenden Komplikationen (starke Kopfschmerzen, Schwellungen, Lethargie)
starken bzw. sehr starken Schmerzen plus erhöhten Entzündungswerten
(CRP über 10 mg/l oder BSG über 10mm/h bei Männern bzw. über 20mm/h bei Frauen)
Moraxella catarrhalis, Pneumokokken oder Hämophilus in fl. im Nasenabstrich
Sekretnachweis im CT (B) (bei HNO- Patienten auch im Röntgen ausreichend)
ggf. bei Postnasal-Drip, direkt / rhinoskopisch sichtbarem Nasensekret, starken Schmerzen
Bei sorgfältiger Auswahl der Patienten ggf. Verkürzung der Krankheitsdauer im Mittel um 2‐3 Tage. Außerhalb dieser Risikogruppen
haben Antibiotika vermutlich mehr Nebenwirkungen als W irkungen!
1. Wahl: Amoxicillin 3 x 500mg/d oder Azithromycin 500mg/d bzw. Cephalosporin (Cefuroxim 2 x 250mg/d)
2. Wahl: Makrolide oder Amoxycillin + Clavulansäure oder Doxycyclin oder Co‐T rim
(ggf. andere Antibiotika entsprechend regionalen Resistenzmustern)
ggf. Versuch bei chronischer Sinusitis:
mehrere Wochen Roxithromycin 150mg/d oder Cefuroxim / Amoxicillin plus Clavulansäure
•
•
•
•
•
•
Em p f eh lu n g en zu r r a t io n a len V o r g eh en sw e ise
Klinischer Verdacht auf akute oder akut rezidivierende Rhinosinusitis:
Cineol/ Myrtol / Gentianaextrakte/ DampfInhalation/ Schmerzlinderung
Bei a) drohenden Komplikationen oder b) starken Schmerzen plus erhöhten Entzündungsfaktoren oder c) Abstrich/CT/Röntgen
zusätzlich Amoxicillin 3x 500mg/d für 5 (‐10) Tage
Keine Besserung:
ggf. Wechsel des Antibiotikums 5 (-10) Tage
Allergie oder Hinweis auf chronische oder (> 4x/Jahr) rezidivierende Sinusitis:
zusätzlich Cortison‐Nasenspray 2x/d
Bei Komplikationen / > 4 Rezidiven pro Jahr / chronischer Rhinosinusitis / Therapieresistenz:
erweiterte (fachärztliche) Diagnostik (Endoskopie, CT , Allergietestung) + ggf. OP / Einweisung
•
•
•
•
•
Bewertung der Empfehlungen
basiert auf randomisierten kontrollierten Studien oder Metaanalysen
basiert auf sonstigen methodischen Studien
basiert auf Empfehlungen einer oder mehrerer internationalen Leitlinien
basiert auf formalisierten Konsensusaussagen oder Expertenurteilen
A
B
C
C+
A
B
B
B
B
B
B
B
A
B
A
C+
C+
C+
A
B
B
B
B
B
C
C
B
B
B
B
B
CB
A A
Leitlinie Rhinosinusitis (Kurzform), DEGAM 2008
Wie findet und erkennt man gute Leitlinien?
IIA: Starke Empfehlung, gute Evidenz IIIB: „Sollte“, trotz fehlender randomisierter, kontrollierter Studien
Klassifizierung nach der Entwicklungsmethodik (AWMF)
S1 Von einer Expertengruppe im informellen Konsens
erarbeitet
S2k Eine formale Konsensfindung hat stattgefunden
S2e Eine formale Evidenzrecherche hat stattgefunden
S3 Leitlinie mit allen Elementen einer systematischen
Entwicklung
Wie findet und erkennt man gute Leitlinien?
0
100
200
300
400
500
S3 S2e S2k S2 S1Anzahl 115 12 61 46 437
Aktuelle Leitlinien AWMF (Jan 2013)
Wie findet und erkennt man gute Leitlinien?
Quellen für evidenzbasierte infektiologische Leitlinien:
Infectious Diseases Society of America (IDSA) www.idsa.org
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)
www.awmf.org
Leitlinienseite der BÄK/KBV www.leitlinien.de
Paul-Ehrlich-Gesellschaft (PEG) www.p-e-g.de
Ärztl. Fachgesellschaften, z.B. DEGAM www.degam.de
Wie findet und erkennt man gute Leitlinien?
Zum Mitnehmen
Leitlinien sind Handlungskorridore, von denen in begründeten Fällen auch abgewichen werden kann
Gute Leitlinien wurden nach einem definierten Prozedere erstellt und sind evidenzbasiert
S3-Leitlinien sind die „Königsklasse“ der Leitlinien
Warum Antibiotika leitliniengerecht einsetzen?
Wie findet und erkennt man gute
Leitlinien?
Worauf ist bei der oralen Applikation von Antibiotika
zu achten?
Wie therapiert man leitliniengerecht: Harnwegsinfektionen und weitere Indikationen?
Tipps für die Praxis?
Leitliniengerechter Einsatz oraler Antibiotika
Häufig bei leichten bis mittelschweren Infektionen im ambulanten Bereich
Einsatz im ambulanten Bereich häufig kalkuliert (ohne vorherigen Erregernachweis)
Sequenztherapie iv > po möglich, z.B. bei der Entlassung aus dem Krankenhaus
Einsatz verlangt gute Compliance vom Patienten
Worauf ist bei der oralen Antibiotikatherapie zu achten?
Besonderheiten der oralen Antibiotikatherapie
Stellenwert der Antibiotikaklassen
0
20
40
60
80
100
Verordnungen 2011 in Mio DDD (iv und po)
Kern WV. In: Schwabe/Paffrath: Arzneiverordnungsreport 2012
Verordnungsstärkste
Arzneimittelgruppen 2011:
1. Angiotensinhemmstoffe
2. Antiphlogistika/Antirheumatika
3. Betarezeptorenblocker
4. Antibiotika
Worauf ist bei der oralen Antibiotikatherapie zu achten?
Pharmakokinetik
Klasse Wirkstoff Resorption Einnahmehinweis
Penicilline Phenoxymethylpenicillin 60-73% 1 Std. vor der Mahlzeit
Ampicillin 40% nüchtern, Cave: BV
Amoxicillin 80% unabhängig von den Mz
Cephalosporine Cefuroximaxetil 52% nach einer Mahlzeit
Cefaclor 93% nüchtern
Tetracycline Doxycyclin >90% mit einer Mahlzeit
Makrolide Roxithromycin 60-80% 15 min vor der Mz
Lincosamide Clindamycin 90% unabhängig von den Mz
Fluorchinolone Moxifloxacin 90% unabhängig von den Mz
Sonstige Nitrofurantoin >90% mit/nach einer Mahlzeit
Fosfomycin-Trometamol 32-54% 2h vor oder nach der Mz
Worauf ist bei der oralen Antibiotikatherapie zu achten?
Pharmakokinetik
Cave: Serumspiegel nach iv und po Applikation empfohlener Dosen
Applikation Cmax
Cefuroxim 1500 mg iv 123 mg/l
Cefuroximaxetil 500 mg po 7,7 mg/l
Clindamycin 300 mg iv 5 mg/l
Clindamycin 300 mg po 3 mg/l
Linezolid 600 mg iv 15,1 mg/l
Linezolid 600 mg po 21,2 mg/l
Worauf ist bei der oralen Antibiotikatherapie zu achten?
Pharmakokinetik
Simulation der Serumspiegel: Cefuroxim 3x1500 mg iv über 3 Tage, dann 2x500 mg po
PHARKIN 3.0 / Probst W. pers. Mitt.
Worauf ist bei der oralen Antibiotikatherapie zu achten?
Pharmakokinetik
Simulation der Serumspiegel: Cefuroxim 3x1500 mg iv über 3 Tage, dann 2x500 mg po
PHARKIN 3.0 / Probst W. pers. Mitt.
Worauf ist bei der oralen Antibiotikatherapie zu achten?
Der oralen Applikation von Antibiotika sind Grenzen gesetzt:
CAVE:
• Wenig empfindliche Keime • Schwere Infektion • Schlecht zugänglicher Infektionsort • Schlechter klinischer Zustand des Patienten • Mäßige orale Bioverfügbarkeit des Antibiotikums
Penicillinallergie
Trcka J. Dtsch Arztebl 2004;101:2888
• 10% Patienten berichten in der ärztlichen Anamnese über eine Penicillinallergie
• Dann: Verordnung anderer Antibiotika-Klassen • Folge: Evtl. schlechtere Wirksamkeit, geringere
Evidenz, mehr UAW, höhere Kosten...
Aber: • > 75% der „Allergiker“ tolerieren alle Betalaktame!
Worauf ist bei der oralen Antibiotikatherapie zu achten?
Deshalb:
• Allergologische Stufendiagnostik empfehlen!
• Keine „lebenslange Penicillinallergie“ nur aufgrund
(vager?) anamnestischer Angaben!
• Eine Penicillinallergie ist viel seltener als vermutet
• Bei „echter“ Penicillinallergie sind Ceph 3G eine sichere
Alternative
Penicillinallergie
Trcka J. Dtsch Arztebl 2004;101:2888
Worauf ist bei der oralen Antibiotikatherapie zu achten?
Zum Mitnehmen
Der Einsatz oraler Antibiotika erfolgt im ambulanten Bereich meist kalkuliert
Möglichkeit der Sequenztherapie iv > oral, z.B. bei Entlassung aus dem Krankenhaus
Einnahmehinweise sind essentiell, besonders bei Wirkstoffen mit mäßiger Bioverfügbarkeit
Patient trägt hohe Mitverantwortung für den Therapieerfolg
Warum Antibiotika leitliniengerecht einsetzen?
Wie findet und erkennt man gute
Leitlinien?
Worauf ist bei der oralen Applikation von Antibiotika
zu achten?
Wie therapiert man leitliniengerecht: Harnwegsinfektionen und weitere Indikationen?
Tipps für die Praxis?
Leitliniengerechter Einsatz oraler Antibiotika
Wie therapiert man leitliniengerecht: Harnwegsinfektionen
Kernfragen vor der Erstellung einer infektiologischen Leitlinienempfehlung:
Welche Keime kommen als Verursacher in Frage?
Welche Antibiotika sind für die Zielgruppe geeignet?
Wie ist die Resistenzlage in dem jeweiligen Setting?
Wie ist die Studienlage (d.h. wissenschaftliche Evidenz)?
Wie therapiert man leitliniengerecht: Harnwegsinfektionen
Ausgangssituation akute unkomplizierte Zystitis:
Resistenzraten >20% bei E. coli und Cotrimoxazol
Gute Studienlage bei Nitrofurantoin, schwere UAW selten, in internationalen Leitlinien bereits empfohlen
Geringe Resistenzraten bei Fosfomycin-Trometamol, Evidenz für Einmalgabe bei der akuten unkomplizierten Zystitis der Frau
Fluorchinolone sind noch gut wirksam, aber Gefahr von Kollateralschäden durch Selektion resistenter Erreger
Wenig Evidenz für Amoxicillin/Clavulansäure und Oralcephalosporine bei der Kurzzeittherapie von HWI
Leitlinie der IDSA von 1999
S3-Leitlinie unkomplizierte Harnwegsinfektionen
Ausgangssituation akute unkomplizierte Zystitis:
Resistenzraten >20% bei E. coli und Cotrimoxazol
Gute Studienlage bei Nitrofurantoin, schwere UAW selten, in internationalen Leitlinien bereits empfohlen
Geringe Resistenzraten bei Fosfomycintrometamol, Evidenz für Einmalgabe bei der akuten unkomplizierten Zystitis der Frau
Fluorchinolone sind noch gut wirksam, aber Gefahr von Kollateralschäden durch Selektion resistenter Erreger
Wenig Evidenz für Amoxicillin/Clavulansäure und Oralcephalosporine bei der Kurzzeittherapie von HWI
S3-Leitlinie unkomplizierte Harnwegsinfektionen
Resistenz- und Studienlage erfordern eine differenzierte Betrachtung nach • Diagnose (unkomplizierte Zystitis, Pyelonephritis,
komplizierte HWI) • Geschlecht • Sicherheitsprofil des Antibiotikums • Regionale Besonderheiten der Resistenzlage
Wie therapiert man leitliniengerecht: Harnwegsinfektionen
Methodik:
Konsensgruppe aus 11 Vertretern von 7 Fachgesellschaften plus Patientenvertreter plus 6 internationale Gutachter
Systematische Literatursuche und Bewertung
Fünf Evidenzgrade (nach Oxford Centre for Evidence based medicine)
Kurz- und Langfassung öffentlich zugänglich
Überarbeitung in 2015 geplant
S3-Leitlinie unkomplizierte Harnwegsinfektionen
S3-Leitlinie AWMF Register 043/044
Wie therapiert man leitliniengerecht: Harnwegsinfektionen
nicht in D auf dem Markt
Nitrofurantoin darf nur verabreicht werden, wenn
effektivere und risikoärmere Antibiotika oder
Chemotherapeutika nicht
einsetzbar sind. (Fachinfo 2012)
Von der DEGAM weiterhin als Therapie der 1. Wahl
empfohlen
Wagenlehner FME et al.: Dtsch Arztebl Int 2011; 108(24): 415
S3-Leitlinie unkomplizierte Harnwegsinfektionen
S3-Leitlinie AWMF Register 043/044
Cave Nitrofurantoin:
Seltene aber schwere UAW: hämolytische Anämie, Lungenfibrose. Braunfärbung des Urins, Kontraindikation bei Niereninsuffizienz
Cave Fosfomycin-Trometamol:
Interaktion MCP, zeitversetzte Einnahme empfohlen
Wie therapiert man leitliniengerecht: Harnwegsinfektionen
Wagenlehner FME et al.: Dtsch Arztebl Int 2011; 108(24): 415
Zum Mitnehmen
Orale Antibiotika sind Mittel der Wahl bei der Therapie unkomplizierter Harnwegsinfektionen
Unkomplizierte HWI bei Frauen werden leitliniengerecht statt mit Cotrimoxazol besser mit Nitrofurantoin oder Fosfomycin-Trometamol behandelt
Fluorchinolone sind Mittel der Wahl bei der unkomplizierten Pyelonephritis der ansonsten gesunden Frau in der Prämenopause
Leitliniengerechter Einsatz oraler Antibiotika: Weitere Indikationen
Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener HWI bei erwachsenen Patienten
S3 DGU 2010/2015
Epidemiologie, Diagnostik, antimikrobielle Therapie und Management von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbenen tiefen Atemwegsinfektionen sowie ambulant erworbener Pneumonie
S3 PEG 2009/2013
Staphylococcus aureus bedingte Infektionen der Haut und Schleimhäute, Diagnostik und Therapie
S2k DDG 2011/2014
Brennen beim Wasserlassen S3 DEGAM 2009/2013
Halsschmerzen S3 DEGAM 2009/2013
Rhinosinusitis S3 DEGAM 2008/2013
Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit S3 DGVS 2009/2013
Rationaler Einsatz oraler Antibiotika bei Erwachsenen und Schulkindern ab 6 Jahren
PEG 2006
Leitliniengerechter Einsatz oraler Antibiotika: Rhinosinusitis (DEGAM-Leitlinie)
Akute Rhinosinusitis Therapie der 1. Wahl Amoxicillin 3x500 mg 5-(10) Tage
Azithromycin 1x500 mg
Cefuroxim 2x250 mg
Therapie der 2. Wahl Makrolide
Amoxi/Clav
Doxycyclin
Cotrimoxazol
Chronische Sinusitis Therapie der 1. Wahl Roxithromycin 1x150 mg Mehrere Wochen Therapie der 2. Wahl Cefuroximaxetil
Amoxi/Clav
Falls eine Indikation für Antibiotika besteht (z.B. bei Nachweis von Pneumokokken, H. Influenzae oder M. catharralis):
Tipps für die Praxis?
... was halten Sie von diesem Antibiotikum?
1. Fragen stellen:
• Welche Infektion? • Gibt es Besonderheiten beim Patienten? (Allergie,
Schwangerschaft, Nierenfunktion ...) • Medikamenten-Anamnese? (Vorbehandlung,
iv/po-Sequenztherapie...)
Tipps für die Praxis
... was halten Sie von diesem Antibiotikum?
2. Leitlinie suchen
3. Vergleich Verordnung/Leitlinien-Empfehlung
4. Gibt es Gründe, von der Leitlinie abzuweichen?
4. Beratung
Einnahmehinweise
Therapiedauer
Mögliche UAW (Diarrhoe...)
Compliance
...
Leitliniengerechter Einsatz oraler Antibiotika
... VIELEN DANK
Leitliniengerechter Einsatz oraler Antibiotika Matthias Fellhauer, Villingen-Schwenningen
...the use of antibiotics may no longer be readily available in the near future.