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Rincón científico

COMUNICACIONES

Aspectos legales relacionados con las úlceras por presión

Legal aspects related to pressure ulcers1J. Javier Soldevilla Agreda 1Enfermero. Director del GNEAUPP.2Sonia Navarro Rodríguez 2Abogada. Especialización en Derecho Sanitario por el Ilustre Colegio de Abogados de

Barcelona. Colaboradora del GNEAUPP.

Correspondencia:J. Javier Soldevilla ÁgredaGNEAUPPPza. Tomás y Valiente 4-bajo26004-Logroño (La Rioja)E-mail: jsoldevilla@gneaupp.org

INTRODUCCIÓN

Desde los años sesenta y hasta lafecha en nuestro país se está produ-ciendo un significativo cambio dementalidad respecto a la concepciónde la actividad sanitaria, pasando deconsiderar las negligencias médicascomo algo inherente al riesgo de lavida y al hecho de someterse a cual-quier intervención, a un cuestiona-miento, en ocasiones exagerado, delos resultados de las actuaciones yprestaciones médicas y sanitarias (1).

Tener conciencia, desde el propioescenario asistencial y jurídico rela-cionado con las úlceras por presión(UPP), de que nos encontrábamos enese punto de inflexión, de cambio, fueel motor hace dos años del estudio yulterior publicación de la monografíatitulada Problemática de las úlceras porpresión y sus repercusiones legales (2) en

RESUMEN

En los últimos años en España se está produciendo un significativoaumento en el cuestionamiento sobre muchos resultados de las actuacio-nes sanitarias. En ese largo proceso que busca desterrar las úlceras por presión (UPP),como proceso banal y especialmente inevitable, por inherente a la edadavanzada, situaciones de terminalidad o inmovilidad del paciente,comienza a divisarse el despertar de reacciones, reclamaciones y denun-cias por parte de los usuarios y sus familiares ante la falta de prevención oun tratamiento inadecuado, como desde hace años viene sucediendo enotros países de nuestro entorno cultural y económico. La revisión del impacto y tratamiento legal del problema de las UPP enlos países de nuestro entorno (Reino Unido, EE.UU., Alemania, etc.),desde el derecho penal, el derecho civil o mediante procedimientosdisciplinarios ha propiciado cambios muy notorios en el comporta-miento de profesionales, instituciones y ciudadanía con respecto a estetema.Con un propósito enteramente didáctico, se dibuja la configuración legalde la actividad sanitaria en nuestro país y los tipos de responsabilidad yvías de reclamación judicial aplicables a los procesos que nos ocupan,incluyendo algunas consideraciones específicas tales como: las UPP comobiomarcadores de maltrato o abuso en ancianos, los protocolos para la

la que partiendo de una concepciónde la sociedad en general, que veníaentendiendo las UPP como algo in-herente a la edad avanzada, situacio-nes de terminalidad o inmovilidad delpaciente, se empezaba a divisar el des-pertar de reacciones, reclamaciones ydenuncias, por parte de los usuariosy sus familiares, al cerciorarse de quese puede evitar la aparición de UPPen el 95% de los casos, con una pre-vención adecuada, unas sencillas pau-tas profilácticas, y con el uso del ma-terial adecuado (existente en el mer-cado y recomendado por las guías depráctica clínica de la comunidad cien-tífica), así como que la falta de pre-vención o un tratamiento incorrectoo inadecuado pueden acabar con gra-ves lesiones como la amputación, e in-cluso la muerte del afectado, lo quepodría suponer a medio o corto pla-zo un aflorar del enjuiciamiento delos casos por UPP, como desde haceaños viene sucediendo en otros paísesde nuestro entorno cultural y econó-mico como Inglaterra, Alemania o Es-tados Unidos.

Ese era también el temor de lasprofesionales que dieron respuesta alcuestionario insertado en la mono-grafía, algunos de los cuales manifesta-ron al respecto que “De momento nos‘salva’ que la opinión pública consi-dera las UPP como algo inevitable yun mal menor”, y “En cuanto las fami-lias reciban más información y conoz-can las verdaderas dimensiones del pro-blema, pedirán más explicaciones a losprofesionales, y esto puede tener con-secuencias legales inmediatas. Por todoesto, también intento transmitir estainquietud al resto de profesionales, asícomo a la dirección del centro”.

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prevención y tratamiento de las UPP como responsabilidad del centro, laresponsabilidad por falta de material adecuado para la prevención y eltratamiento de las UPP, el consentimiento informado antes de la aplica-ción de una técnica, la historia clínica y registros específicos para UPPincluido el fotográfico, las UPP como causa de ingreso hospitalario yaltas hospitalarias a pacientes con UPP.Por su actualidad se analiza el tema de la prescripción enfermera en elámbito del cuidado de las úlceras por presión y otras heridas crónicascomo práctica “arraigada, consentida, aplaudida y practicada desde haceaños” en España.Finalmente la exposición pormenorizada y comentada de los pronuncia-mientos judiciales de los casos relacionados con estas lesiones de los últi-mos años, permiten concluir que, a pesar del creciente número de sen-tencias que hacen mención a las UPP, son simbólicas las que con rotun-didad pronuncian como causa de éstas una deficiencia en los cuidados,negligencia o mala praxis y llama la atención las raquíticas condenas eindemnizaciones.Tal vez el mismo e histórico espíritu de devaluación de estas lesiones, pre-sente en ámbitos profesionales y en la sociedad en general, se ha traslada-do a la judicatura, especialmente de la mano de peritos y/o forenses, noalcanzando a cifrar la dimensión real del problema (pérdida de salud ycalidad de vida) y las fatales consecuencias de las UPP (incluida la muertepor esa causa) y olvidando que son previsibles casi en la totalidad de lassituaciones.

PALABRAS CLAVE

Úlceras por presión, repercusiones legales, implicaciones legales.

SUMMARY

Over the past few years, Spain has been experiencing a significant increase in ques-tionable health care practices.During the long process which aims to dismiss pressure ulcer (PU) as a banal,especially inevitable process due to being closely related to old age and terminal ill-ness, it is becoming apparent that patients and their families are now reacting,complaining and suing for lack of prevention or inadequate treatment, somethingthat has already been happening for years in other countries with similar culturaland economic characteristics.A revision on the impact and the way the pressure ulcer issue is being legally dealtwith in our surrounding countries (United Kingdom, United States, Germany...)from the point of view of penal law, civil law or through disciplinary procedures,has made a very noticeable difference in the way professionals, institutions andpeople behave with regards to this subject.

En el transcurso de este tiempose han sucedido la lectura de otrostrabajos donde contemplaban estatemática, el conocimiento de la si-tuación en los países de nuestro en-torno, la puesta en común en en-cuentros profesionales y científicos,los pronunciamientos judiciales ennuevos casos relacionados con estaslesiones y todo ello, alimentado pornuestras propias inquietudes, con-firmando nuestras iniciales sospechassobre lo que iba a suceder a corto pla-

zo, ha estimulado la necesidad de re-visar y ampliar el anterior estudio so-bre las repercusiones legales de lasUPP dando como fruto el presente.

LA SITUACIÓN EN OTROS PAISES DENUESTRO ENTORNOCULTURAL Y ECONÓMICO

Desde hace más de una década,en muchos países de nuestra área de

influencia la comunidad científica y,embebida por ella, las institucionesde cuidados, la judicatura y cada vezmás la sociedad en general, se hanpronunciado con rotundidad sobrelas úlceras por presión, sobre su pre-visibilidad, severidad, gravedad, ha-biendo propiciado cambios muy no-torios en el comportamiento de pro-fesionales, instituciones y ciudada-nía.

En Reino Unido (3), el proble-ma legal de las UPP se puede tratartanto desde el derecho penal, el de-recho civil, como mediante proce-dimientos disciplinarios, ya seanprofesionales o de la propia insti-tución. El derecho penal puede re-sultar de aplicación si se pueden es-tablecer elementos de negligenciagraves y se puede demostrar que és-ta provocó la muerte o severas com-plicaciones. En tales casos, los in-dividuos que hayan intervenido enel proceso se pueden llegar inclusoa encontrar frente acusaciones dehomicidio.

En cambio, en EE.UU. (4), tra-dicionalmente las consecuencias porun tratamiento defectuoso en pa-cientes con UPP han consistido enla suspensión o incluso retirada delicencias de ejercicio, y en deman-das civiles contra el centro y sus em-pleados, con una clara finalidad deresarcimiento económico, como essabido, con cuantías considerables,1

aunque recientemente se está en-tendiendo que el desarrollo de úlce-ras con resultado de muerte es de-

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With an entirely instructive purpose, the legal configuration of our country’s healthcare practice is described, as well as the types of liability and procedures which maybe applicable to this process, including some specific considerations, such as PU as abiomarker for elder abuse and neglect, the protocol for the prevention and treatment ofPU as the center’s responsibility, liability for the lack of adequate material for theprevention and treatment of PU, informed consent previous to applying a technique,medical history and specific PU records including photographs, PU as cause of hos-pital admission, and discharge of patients with PU.The current issue of nurse prescribing in the field of PU care and other chronic woundsis considered as a ‘deeply-rooted, allowed and applauded practice for years’ in Spain.Finally, details and discussions on judicial pronouncements of cases related to suchwounds in the last few years allow us to conclude that, despite the increase in the numberof sentences related to PU, the number that represents the sentences which were categori-cally pronounced as cause of PU due to care deficiency, negligence or malpractice is onlysymbolic, and the small sentences and indemnity payments are particularly striking.Perhaps the same old spirit of devaluation of these wounds, which is present in theprofessional environment and society in general, has moved into the judiciary, partic-ularly into experts and/or forensic surgeons, unable to estimate the real dimension ofthe problem (loss of health and quality of life) and the fatal consequences of PU(including death), also forgetting that they are predictable in almost every situation.

KEY WORDS

Pressure ulcers, legal repercussions, legal implications.

1Texas, 25 de abril de 2002. Un anciano de 71 años acaba muriendo tras la aparición de UPP y su infección. La residencia fue condenada a pagar más de3.800.000 $ por tratamiento inapropiado.

masiado grave y debería perseguirsecriminalmente2 (5).

Tanto en EE.UU. como en el Rei-no Unido (3) la mejor defensa en ca-sos abiertos contra profesionales deenfermería pasa por la utilización ensus intervenciones de directrices deactuación, nacionales o locales, pu-diendo justificar adecuadamente laactuación mediante documentaciónclínica (registros). La historia clíni-ca (HC) supone la pieza más im-portante de la prueba en un caso demala praxis de los profesionales sa-nitarios. Es una herramienta crucialpara determinar si se han seguido loscuidados que la ciencia recomienda,y la ausencia de anotaciones en ladocumentación es considerada unagran evidencia de negligencia.

Sin embargo, en Estados Unidos(4) y Alemania (6, 7) pese a estar acep-tado ampliamente que las UPP se pue-den evitar casi en todos los casos y que,una vez han aparecido, pueden ser tra-tadas eficazmente, aún son muchos losprofesionales de la salud que conside-ran que el desarrollo de UPP por pa-

cientes mayores ingresados es algo nor-mal, sin que la gran mayoría den im-portancia al resultado potencialmentefatal de las UPP, y las complicacionesasociadas con esta situación no son te-nidas en cuenta. Incluso cuando lamuerte es atribuida a complicación in-fecciosa por UPP, en los listados apa-rece a menudo como muerte natural,sin que esos facultativos reseñen en elcertificado de defunción ni tan siquie-ra la existencia de UPP.

En EE.UU. la situación se veagravada por el hecho de que durantela pasada década muchos hospitales,con el fin de maximizar beneficios yreducir costes, disminuyeron el nú-mero de personal de enfermería, sien-do reemplazado por técnicos en cui-dados —auxiliares—. A su vez, lasresidencias de ancianos consiguenincrementar sus beneficios gracias ala escasez de personal y a la contra-tación de titulados con mínimo en-trenamiento y habilidad. Tanto hos-pitales como residencias pagan, engeneral, sueldos mínimos, provo-cando continuos cambios de perso-

nal, con experiencia mínima y enmuchos casos el éxodo de personalde enfermería de la profesión.

A todo lo anterior se hace necesarioañadir la creciente tendencia en los pa-íses citados a entender que la apariciónen los pacientes de úlceras por presiónpuede ser considerado como maltrato.La comunidad científica americana in-cluye a las UPP entre los biomarcado-res forenses que pueden ayudar a eva-luar la existencia de abuso o maltratoen ancianos3 (8). El maltrato a los an-cianos supone, según la comunidadcientífica de ese país, una violación delos derechos humanos. En el mismosentido se están pronunciando en Rei-no Unido (3) donde se considera queen litigios sobre UPP “causará gran im-pacto” la Declaración de Derechos Hu-manos de 1948, ya que las acciones pornegligencia pueden basarse en vulnera-ción de los derechos humanos al supo-ner un trato inhumano, cuando el es-tado actual de la ciencia permite evitar,tanto la aparición de UPP como el de-terioro de UPP a estadios superiores ograves complicaciones.

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Missouri, 23 de septiembre de 1996. Parapléjico de 45 años que reclama por la amputación de ambas piernas y de la cadera porque los cuidados recibi-dos para la prevención y tratamiento de las UPP aparecidas en cadera y nalgas fue negligente: no se utilizó equipamiento adecuado para la prevención. Losdos hospitales en que fue ingresado fueron condenados a abonar un total de 2.873.149 $.Florida, 25 de septiembre de 1995. Paciente de 88 años con Alzheimer frecuentemente dejado en una silla de ruedas desarrollando UPP que finalmente lecausaron la muerte. Se apreció abuso (maltrato) por parte de los cuidadores, además de carencia de plan, manuales impropios, delegación inapropiada de tare-as en auxiliares, etc. La residencia fue condenada a pagar 2.719.064 $.Alabama, 29 de junio de 1990. Paciente con síndrome mental orgánico a quien le aparece una UPP a las dos semanas de su ingreso y posteriormente múl-tiples UPP en la cadera izquierda que le acaban causando la muerte. Se condena a la residencia por deficiente calidad de los cuidados, inadecuada documen-tación, no facilitar el material pertinente, falta de plan y seguimiento, etc., a pagar 2.000.000 $.

2Un líder en esta nueva concepción ha sido el estado de Hawaii que, en noviembre del 2000, condenó por homicidio a la propietaria de una residencia por lamuerte de una paciente por permitir la progresión de úlceras por decúbito sin buscar ayuda médica, y por no remitir a la paciente a un médico para el trata-miento de las úlceras, contraviniendo la conducta prudente de cualquier persona que se hubiera encontrado en ese caso, ya que debiera haber sabido que cons-tituía un sustancial riesgo de muerte y lesiones corporales graves. Las repercusiones legales de este caso en EE.UU. son enormes, ya que la persecución crimi-nal para graves negligencias supone una nueva arma contra la mala calidad de los cuidados.

3“El uso de biomarcadores forenses nos pueden ayudar a evaluar el abuso en ancianos. Los biomarcadores incluyen abrasiones, laceraciones, quemaduras, frac-turas, decúbito, pérdida de peso, deshidratación, problemas de salud cognitivos y mentales, problemas de higiene, y abuso sexual” (Bonnie & Wallace, 2003).La identificación de biomarcadores forenses para el abuso de ancianos es vital para la determinación médica y legal del abuso o negligencia en los ancianos.

LA SITUACIÓN EN NUESTRO PAÍS

Como ya expusimos en nuestroanterior trabajo (2), en España la si-tuación es prácticamente idéntica ala de los países referenciados.

Como no podría ser de otra for-ma, la comunidad científica nacio-nal (9, 10) mantiene que las UPP sepueden evitar prácticamente en sutotalidad (95%), en muchos casos(riesgos leves) a través de simplifica-das pautas de cuidados y arsenal téc-nico básico (soluciones limpiadorascon escaso poder irritativo, ácidosgrasos hiperoxigenados, películas ba-rrera, superficies especiales de apo-yo, etc., desgraciadamente a menu-do ausentes de las dotaciones de ins-tituciones sanitarias o sociosanita-rias) , y que en los casos de mayorriesgo, por su situación de inmovi-lidad, vulnerabilidad, etc., la con-junción de cuidados individualiza-dos, adecuados en tiempo y forma(establecidos de acuerdo a las direc-trices vigentes basadas en las últimasevidencias disponibles) junto a la uti-lización de superficies especiales pa-ra el manejo de la presión de mayo-res prestaciones y otras ayudas téc-nicas (para la reducción de la pre-sión, fricción, adecuada moviliza-ción) nos permitirán también salvaresas situaciones.

Se considera unánimemente quela responsabilidad de los cuidadosdescansa en el profesional de enfer-mería (diplomado y por delegación,en el auxiliar), correspondiendo al

personal médico el diagnóstico mé-dico y la prescripción farmacológi-ca y dietética. La enfermera y/o elmédico, establecerán pautas sobre elrégimen de reposo o movilización,ayudas técnicas a implementar en elcuidado, etc.

Otro rasgo que nos asemeja a lospaíses estudiados, es la eterna se-cundarización de estos procesos.También aquí muchos profesiona-les de la salud y, por ende, su ex-tensión al resto de la sociedad, si-guen considerando las úlceras porpresión como un problema menor,de escasa trascendencia y lo que esmás grave, inevitable, consignandoescasamente su presencia en los in-formes clínicos o certificados de de-función y haciendo menos por ter-minar con este proceso con clarostintes epidémicos en el siglo XXI.Esta concepción también contagiaa los procedimientos judiciales, enlos que —como se verá más ade-lante— el resultado de los mismosdepende en gran medida de la apre-ciación que tienen los peritos judi-ciales y los médicos forenses sobreel potencial curso fatal del padeci-miento de UPP.

Al igual que lo evidenciado en Es-tados Unidos, en los últimos años eneste país, la falta de personal, la ex-cesiva rotación de éste, la presenciade profesionales poco cualificados ylos “estimulantes” bajos salarios pre-sentes en muchos escenarios asisten-ciales (especialmente centros socio-sanitarios privados o concertados),apuntan incrementos en los benefi-

cios dinerarios de éstos a cambio dedisminución en la prestación de cui-dados de calidad, afectando explíci-tamente de forma negativa en la pre-vención y tratamiento de las UPP.

Un reciente estudio llevado a ca-bo en Andalucía (11) ha concluidoque “el grado de implantación en lapráctica clínica habitual de instru-mentos para el cuidado preventivo yde tratamiento de las UPP, como sonlos protocolos, escalas e indicadoresepidemiológicos, así como la docu-mentación escrita de estos cuidados,es aún insuficiente en los tres ámbi-tos de atención estudiados: AtenciónPrimaria, hospitalaria y socio-sanita-ria”. A pesar de que no existen regis-tros certeros, que nos permitan cate-gorizarlo, aventuramos que esta mis-ma situación se reproduce en el res-to de regiones de nuestro país.

Configuración legal de laactividad sanitaria en nuestro país

Dada la inexactitud de la cienciamédica, no se ha venido imponien-do al personal sanitario el deber decuración, y su conducta se ha con-figurado, por regla general, comouna obligación de actividad o de me-dios, no de resultados. La idea quese mantiene es que, en general, laobligación no es la de obtener un re-sultado sino la de prestar el serviciomás adecuado.4 Por ello, el desem-peño de una conducta diligente bas-ta para que se considere cumplida laobligación, aunque no llegue a dar-se el resultado.

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4Sentencia nº 68/2001 del Tribunal Supremo, Sala de lo Civil, de 5 de febrero.

Para que se entienda cumplida laobligación debemos saber si la ac-tuación sanitaria ha sido cuidadosa,si se ha empleado la diligencia delbuen especialista, es decir, si se hacumplido la lex artis.5

La llamada lex artis la establecenlos propios profesionales sanitarios,a través de protocolos de actuaciónque las universidades, sociedadescientíficas, colegios profesionales yacademias efectúan, como entidadesdocentes, colegiadas y representati-vas que son del saber técnico (12).El seguimiento de los protocolos yguías de práctica clínica forman, jun-to con el deber de informar al pa-ciente y la consecuente obtención desu consentimiento informado, par-te de la lex artis.

La mala praxis, la actuación pro-fesional inadecuada, se produce, pre-cisamente, cuando el sanitario reali-za su actividad sin ajustarse a la lexartis o, lo que es lo mismo, sin se-guir las normas y principios estable-cidos por la comunidad científica,actuando de una forma descuidada,negligente, imprudente y técnica-mente inadecuada. Este comporta-miento, y no otro, es el que castiganlos tribunales de justicia, que a tra-vés de sus sentencias ponen de ma-nifiesto reiteradamente la obligato-riedad de actuar de una forma pru-dente y con la pericia adecuada ynunca exigen unos conocimientosespeciales que no pueden ser ofreci-dos por la medicina (13) ni actitu-

des extremas (12). Por otra parte, nodebemos caer en la trampa de pen-sar que la obtención del consenti-miento informado va a exonerar deresponsabilidad en casos de mala pra-xis, ya que tan sólo lo hará por actosmédicos dentro de la lex artis (14).

Como repetiremos más abajo, encualquier litigio, la historia clínica(electrónica o en formato papel) su-pone un importantísimo medio deprueba de diligencia ante cualquierreclamación judicial si en la mismase ha hecho constar todas y cada unade las actuaciones que se han lleva-do a cabo con el paciente en cum-plimiento de la lex artis (seguimien-to de los protocolos, información alpaciente y consentimiento informa-do). Por ello, se recomienda que losdistintos profesionales que partici-pan en el proceso de atención ano-ten toda la información concernientea sus intervenciones con entradas enel documento, precisas, correctas, le-gibles y reflexivas, ampliando, en elcaso de usarse formatos electrónicoscon casillas preestablecidas, y de en-tenderlo preciso, con registros en losespacios destinados a observaciones.

Los tipos de responsabilidadEn nuestro país, al igual que su-

cede en EE.UU. y Reino Unido,también se puede reclamar judicial-mente además de por las vías civil ycontencioso-administrativa (o res-ponsabilidad patrimonial del Esta-do), por la vía penal.

La responsabilidad civil es la quese da entre particulares: entre el pa-ciente (o sus familiares) y el perso-nal y el centro sanitario o asistencialen el ámbito de la sanidad privada.

La responsabilidad patrimonialdel Estado (jurisdicción contencio-so-administrativa) es la que se da porpresunta atención sanitaria deficientecontra la Administración sanitaria ocentros contratados o concertados(16) por ésta.

Ambas (civil y patrimonial) com-prenden la restitución, la reparacióndel daño causado y la indemnizaciónde los perjuicios (16), y en ambas,pese a su configuración legal (radi-calmente distinta) (15), cuando setrata de servicios sanitarios, nuestroTribunal Supremo (Salas civil y con-tencioso-administrativa) excluye laexistencia de responsabilidad cuan-do se acredita que el personal sani-tario ha actuado conforme a la lexartis ad hoc6 (16).

La responsabilidad penal se dacuando se incurre en actos u omi-siones que se encuentren tipificadoscomo delito o falta en el Código Pe-nal (17). Es muy común, muy usa-da y poco efectiva (por un uso in-debido) para conductas de grave im-prudencia e impericia. Cuando haycondena, también se pronuncia so-bre la responsabilidad civil determi-nando la indemnización por dañosy perjuicios a favor de la víctima. Laconducta puede ser tanto voluntariao dolosa, como imprudente (lo más

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5“Diligencia empleada por el buen especialista, que se deriva de su específica preparación científica y práctica, siempre desde la óptica del estado actual de laciencia”. Sentencia del Tribunal Supremo 923/1999 (sala de lo civil), de 10 de noviembre.6Lex artis en el caso concreto.

usual en el ámbito sanitario). Cuan-do se trata de conductas omisivas serequiere que sea determinante delresultado dañoso (esto es, de la pér-dida de un miembro, p. ej.), de ma-nera que de haberse llevado a cabola conducta adecuada se hubiera evi-tado el daño. Por otra parte, hay quedestacar que algunas de estas situa-ciones, además de la pena privativade libertad, comportan la inhabili-tación especial para la profesión, ofi-cio o cargo durante un tiempo de-terminado que será determinado porsentencia de forma razonada7 (16).

El homicidio por UPP, cuandose trata de una imprudencia profe-sional grave constitutiva de delitoconllevaría, además de las penas deprisión de entre uno y cuatro años,inhabilitación especial para el ejer-cicio de la profesión, oficio o cargode tres a seis años.8 Si el homicidiose produce por una imprudencia le-ve será constitutiva de falta y se cas-tigará con pena de multa de uno ados meses.9 Será considerada im-prudencia grave o leve, y por lo tan-to, delito o falta, dependiendo de laintensidad de la infracción del deberde cuidado.

Si como consecuencia de una ne-gligente falta de prevención o de tra-tamiento de una UPP, se causa la

pérdida o inutilidad de un órgano omiembro principal o grave defor-midad, como puede ser la amputa-ción de una pierna, o una grave en-fermedad somática o psíquica, el res-ponsable puede ser castigado con lapena de prisión de seis a doce años10

(paradójicamente, castigada con pe-na mucho más gravosa que el delitode homicidio imprudente). Y cuan-do se trate de un miembro no prin-cipal, o la deformidad, con la penade prisión de tres a seis años.11

Cuando se trata de lesiones cau-sadas por imprudencia grave que pre-cisen para su sanidad, además de unaprimera asistencia facultativa, trata-miento médico o quirúrgico (exclu-yéndose la simple vigilancia o segui-miento facultativo o del curso de lalesión), se castigarán como falta conpena de multa de uno a dos meses. Sison de menor entidad, se castigaráncon multa de quince a treinta días.12

OTRAS CONSIDERACIONESRELATIVAS A LAS UPP

Las UPP como biomarcadoresde maltrato o abuso en ancianos

El eco de voces nacidas enEE.UU. y Reino Unido entre otrospaíses, a favor de incluir las UPP en-

tre los biomarcadores que determi-nan si se ha producido maltrato oabuso en los pacientes ancianos hallegado a nuestro escenario, cuestio-nando aquí también si su presenciapuede constituir en algunos casos unaconducta reprobable desde un pun-to de vista legal como maltrato.

El hecho de permitirse el desa-rrollo de una UPP supone un fraca-so de las medidas preventivas ya que,como reconoce la comunidad cien-tífica nacional e internacional, sepuede evitar su aparición práctica-mente en la totalidad de los casos.

La presencia de estos evitablesprocesos suponen para el pacienteun sufrimiento innecesario, comopueden suponer a la vista de algunasespeluznantes imágenes (Figs. 1 y 2),y una situación que por sus gravesconsecuencias (frecuentes compli-caciones infecciosas de locales a ge-nerales, con riesgo elevado de muer-te, dolor insufrible, exudación y olorproveniente de las lesiones con pro-funda afectación de la autoestima,posible institucionalización, dete-rioro orgánico general, etc.), consti-tuye, cuando tiene como víctimas apersonas frágiles, una vulneración denormas internacionales tales comola Declaración Universal de Dere-chos Humanos de 10 de diciembre

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7Para obtener más información sobre la pena de inhabilitación profesional se recomienda el siguiente trabajo de Javier de Vicente Remesal titulado La penade inhabilitación profesional en el ámbito médico. Trabajo realizado en el marco del Proyecto de investigación DGICYT PB97-0769-C03-03. Coincide par-cialmente con la ponencia presentada en las “Primeras Jornadas Médico-Jurídicas de la O.M.C.”, organizadas por el Ilustre Colegio Oficial de Médicos dela Provincia de Ourense, en dicha ciudad los días 2 y 3 de julio de 1999. Publicación: Sentencias de TSJ y AP y otros Tribunales núm. 12/2000. EditorialAranzadi SA, Pamplona. 2000.8Artículo 142.1 y 142.3 del Código Penal.9Art. 621.2 del Código Penal.10Art. 149 del Código Penal.11Art. 150 del Código Penal.12Art. 621 en relación con el Art. 147, ambos del Código Penal.

de 1.948 (19)13 y el Convenio Eu-ropeo para la Salvaguarda de los De-rechos Humanos y de las LibertadesFundamentales de 4 de noviembrede 1950 (20). 14

También conculca nuestra Cons-titución (21), que en su Art. 50 pro-clama que los poderes públicos pro-moverán el bienestar de los ciuda-danos de la tercera edad medianteun sistema de servicios sociales queatenderán los problemas específicosde salud;15 y nuestro Código Penal,pudiendo encuadrarse en los artícu-los 153 ó 173 como delito de mal-trato16 cuando se atenta a la digni-dad de la persona, con cierta per-manencia o, al menos, repetición.Precisará un menoscabo de la inte-gridad moral, como bien jurídicoprotegido por la norma y que se con-

figura como valor autónomo, inde-pendiente del derecho a la vida, a laintegridad física, a la libertad y al ho-nor, radicando su esencia en la ne-cesidad de proteger la inviolabilidadde la persona. Implica una conduc-ta contra la integridad física acom-pañada de la humillación, vejacióny degradación que supone el que lasvíctimas sean seres tan indefensoscomo los ancianos o enfermos de-pendientes, aprovechando precisa-mente esa dependencia y situacionesde privacidad o simplemente cuan-do por quien en posición de garan-te, investido de una responsabilidadde vigilancia y control, no impideeficazmente que se produzcan. Esteatentado a la integridad moral debeser, en consecuencia, grave, debien-do la acción típica ser interpretada

en relación con todas las circuns-tancias concurrentes en el hecho,pues cuando el atentado no revistagravedad estaremos ante una falta.17

La gravedad/levedad se mide en lostratos recibidos por la víctima y re-quiere una situación, por parte dequien lo inflige, de aparente supe-rioridad física, o fortaleza psicológi-ca, sea cual sea el componente físi-co o psicológico de la víctima, sien-do más perverso (plus de antijurici-dad y culpabilidad) cuanto más dé-bil en este aspecto consideremos alperjudicado por el maltrato.

Estos tipos penales permiten quecuando además del maltrato se pro-duzca lesión o daño a la vida, se cas-tiguen los hechos separadamente conla pena que les corresponda por losdelitos o faltas cometidos (exceptocuando sea inherente a ese delito ofalta y se halle especialmente casti-gado por la ley).

Por todo ello, acogemos el crite-rio de la comunidad científico-legaldel Reino Unido (6) y EE.UU.(8) alconsiderar que el permitir la apari-ción de UPP, o su deterioro (lesionesmás profundas y complejas) por unamala atención, cuando se puede evi-tar en la práctica totalidad de los ca-sos, también en nuestro país debiera

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Fig. 1. Paciente con UPP en la región sa-cra. Estadio III.

Fig. 2. Paciente con UPP en la región sa-cra. Estadio IV.

13Art. 5: “Nadie será sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes.”14Art. 3: “Nadie podrá ser sometido a tortura ni a penas o tratos inhumanos o degradantes.”15A lo que se añade lo que dispone en el Art. 15 de la Constitución: “Todos tienen derecho a la vida y a la integridad física y moral, sin que, en ningún caso,puedan ser sometidos a tortura, ni a penas o tratos inhumanos o degradantes [...].” 16Art. 153: “El que habitualmente ejerza violencia física o psíquica sobre quien [...] se hallen sujetos a [...] guarda de hecho [...], será castigado con la penade prisión de seis meses a tres años, sin perjuicio de las penas que pudieran corresponder a los delitos o faltas en que se hubieran concretado los actos de vio-lencia física o psíquica.”Art. 173: “El que infligiere a otra persona un trato degradante, menoscabando gravemente su integridad moral, será castigado con la pena de prisión de seismeses a dos años.”17Art. 620.2 del Código Penal: “Serán castigados con la penal de multa de diez a veinte días: [...] 2º Los que causen a otro una amenaza, coacción, injuria ovejación injusta de carácter leve.”

ser calificado como trato inhumanoy encontrar el grave reproche que en-tendemos debe merecer de la socie-dad y sus instituciones, por hechostan crueles como injustificables.

Protocolo para la prevención y el tratamiento de las UPPcomo responsabilidad del centro

Como apuntan certeramente Pan-corbo y cols. (11) en un reciente ar-tículo: “un recurso importante parala prevención y el tratamiento de UPPson los protocolos o planes de actua-ción concretos”; “la protocolizaciónde las intervenciones preventivas con-tribuye de forma notable a la dismi-nución de la incidencia de UPP”.

La falta de protocolos de actua-ción aumenta la variabilidad de lapráctica clínica y conduce, en muchasocasiones, a la aplicación de inter-venciones poco adecuadas, lo quepuede ser causa de responsabilidad le-gal del centro.18

Del mismo modo, adecuados pro-tocolos de prevención y tratamientode UPP, adaptados y actualizados conlas últimas evidencias disponibles, notendrán sentido si quedan relegadospor los profesionales que los sustitu-yen por su criterio personal.

La adherencia al protocolo puedesin duda mejorarse desde los respon-sables de gestión con medidas de for-mación aplicadas a los profesionalesde la unidad o centro como han con-cluido varios estudios (22, 23) ennuestro país.

Responsabilidad por falta del material adecuado para la prevención y el tratamientode las UPP

Sin duda, la todavía generalizaday manifiesta escasez de muchos ma-teriales “precisos” para la prevenciónde UPP (de forma más significativa:superficies especiales para el manejode la presión SEMP, ácidos grasos hi-peroxigenados AGHO, productos ba-rrera, etc.) y su certero tratamiento,en los diferentes niveles asistenciales,suponen un grave problema, hipote-cando la efectividad de los programaspreventivos y terapéuticos calibradospor la conjunción y disponibilidadde diferentes recursos, con el conse-cuente incremento de reclamacionesjudiciales y un fuerte varapalo paralos profesionales conocedores y res-petuosos con esas directrices que venimpedido su buen hacer.

El desembarco en los últimos añosen nuestro mercado de numerososmateriales preventivos y curativos, es-pecíficos, ricos en prestaciones y su-ficientemente testados, (desde los cen-tenares de apósitos modernos a unavariada gama de SEMP) se ha acom-pañado de una mayor, aunque desi-gual, formación-conocimiento sobreel cuidado de estas lesiones, revela-ción de datos epidemiológicos quedibujan un panorama alarmante porel número de afectos y su compleji-dad, incluso nos atreveríamos a pre-sumir, de un aumento en la sensibi-lidad al respecto de muchos profe-

sionales y, frente a ello, paradójica-mente, en la práctica, en muchas ins-tituciones todavía no se dispone delos mínimos (ya que debieran deste-rrarse del inventario muchas piezasarcaicas), mucho menos de los sufi-cientes o modernizados recursos ma-teriales recomendados para una pre-vención o tratamiento efectivo.

El carecer de medios no exime deresponsabilidad al personal. Para queel personal no sea considerado res-ponsable de la falta de medios debe-rá poder demostrar que ha puesto to-do en su mano para la provisión delmaterial adecuado y de que éste se ha-lla en condiciones de buen funciona-miento, lo que no siempre es fácil deasumir, sobre todo cuando existenotros intereses, ajenos al profesional,que impiden su solución (24). Por otraparte, debemos tener en cuenta quela lex artis ad hoc alcanza no sólo a lainformación del diagnóstico, pronós-tico, riesgos y alternativas de trata-miento, sino también a la informa-ción de medios disponibles (14) y, sen-su contrario, de los no disponibles.

Y esto, que parece muy fácil secumpla en la frialdad de un procedi-miento judicial, en la práctica no siem-pre es factible. En no pocas ocasiones,el personal sanitario se halla en una si-tuación comprometida entre el tenerque velar por encima de todo del buencuidado y atención del paciente, y elconflicto que les genera con la direc-ción o propiedad del centro en cues-tión, a la que el profesional está en laobligación de exigir los medios nece-

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18En este sentido se pronuncia la Sentencia nº 858/2001, de 10 de diciembre, del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, Granada, que consideró negli-gencia del centro no haberse dotado de un protocolo de enfermería adecuado para “prevenir ese riesgo tan previsible”.

sarios para la adecuada atención delpaciente, lo que genera en no pocoscasos conflictos, y que en algunas oca-siones son resueltos con el despido(24). Pero lo cierto es que el profesio-nal sanitario debe obrar en condicio-nes tales que pueda demostrar poste-riormente ante cualquier juzgado o tri-bunal, que ha puesto todos los mediospara que se resuelvan las deficienciasque haya podido observar en su que-hacer profesional, y esta acreditaciónha de ser, en lo posible, escrita.

En relación con lo apuntado, re-señar como en nuestro país, las Di-rectrices Generales de Prevención deÚlceras por Presión del GNEAUPP,en su última revisión (25), han in-corporado una invitación explícita:“El hecho de registrar las valoracio-nes de riesgo, los cuidados preventi-vos, características especiales del pa-ciente, así como la no disponibilidadde los recursos materiales necesariospara la prevención, es una medida degran ayuda en la protección legal delos profesionales responsables del cui-dado de los pacientes ante posiblesdemandas relacionadas con la apari-ción de úlceras por presión”.

Consentimiento informado antesde la aplicación de una técnica

La Ley 41/2002 de derechos delpaciente (LDP) (26), crea la figura del“médico responsable” de facilitar in-formación al paciente. Debe coordi-nar la información y asistencia con elcarácter de interlocutor principal y,

aunque en este punto la ley no lo di-ga expresamente, debe entenderse sinperjuicio de otros profesionales queparticipan en las actuaciones asisten-ciales (médicos especialistas, psicólo-gos, personal de enfermería, etc.),quienes no quedan exonerados de susdeberes legales por la presencia del“médico responsable” por cuanto quemás adelante, cuando regula la histo-ria clínica, no reserva su cumplimen-tación exclusivamente al médico res-ponsable sino a todo profesional quepresta asistencia directa al paciente.

Los primeros comentaristas de laLDP han valorado positivamente elreconocimiento de un deber de infor-mar por parte del personal de enfer-mería. Este deber tiene cobertura le-gal en la dicción del artículo. 4.3. LDPal indicar que “los profesionales quele atienden durante el proceso asis-tencial [...] también serán responsa-bles de informarle” (al paciente) y hasido recogido en alguna de las más re-cientes leyes autonómicas. Así, y demodo más explícito, la LDP de Cas-tilla y León (27) establece que “debenasumir también responsabilidad en elproceso de información al paciente to-dos los profesionales que lo atiendano le apliquen una técnica o procedi-miento concreto, con una especial im-plicación del enfermero responsableen cuanto a su proceso de cuidados”.19

La información comprende, co-mo mínimo, la finalidad y naturale-za de cada intervención, sus riesgosy consecuencias,20 y ello sin perjui-cio de que el paciente pueda de-

mandar “toda la información dispo-nible”. Ha de ser verídica, no hay lu-gar para la mentira piadosa, com-prensible, al alcance del paciente, yadecuada a las necesidades y reque-rimientos de los pacientes (28).

Las exigencias formales son cla-ras. Como dice el magistrado XavierAbel: “Basta, como regla general, lainformación oral. Pero con un aña-dido, no baladí: esa información, ha-bitualmente facilitada de modo oral,debe tener su reflejo en la historiaclínica, como valioso dato probato-rio en los procesos judiciales” (29).

Excepcionalmente, la informa-ción debe prestarse por escrito, pe-ro la LDP es en este concreto extre-mo incompleta, a diferencia de losucede con el consentimiento querequiere dicha forma en los supues-tos de “intervención quirúrgica, pro-cedimientos diagnósticos y terapéuti-cos invasores y, en general, aplicaciónde procedimientos que suponen riesgosde notoria y previsible repercusión ne-gativa sobre la salud del paciente”. Ma-yor precisión contiene, por ejemplo,la Ley del Paciente de Galicia (30)al exigir que la información debe serpor escrito “en aquellos diagnósticosy terapéuticos que entrañen un ries-go notable para el paciente” (Art.8.1). Pero como la información espresupuesto del consentimiento in-formado y tiene como finalidad“ayudar al paciente a tomar decisio-nes de acuerdo con su propia y librevoluntad” (Art. 4.2. LDP), deberáprestarse por escrito en los mismos

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19Art. 21.4 LDP. Junta de Castilla y León.20Art. 4.1 LDP. Junta de Castilla y León.

supuestos en que el consentimientoexige tal forma.

A tenor de lo expuesto, consi-deramos que en la prevención y tra-tamiento de las UPP la informacióny el consentimiento informado de-berán facilitarse verbalmente, conanotación en la historia clínica, aexcepción de los que seguidamen-te recogemos que deberán docu-mentarse por escrito:

1. Intervención quirúrgica de UPP1.1. Desbridamiento quirúrgico.

En este caso el profesional que de-berá facilitar la información por es-crito y recabar el consentimiento in-formado es el cirujano que realizarála detersión del tejido no viable o lalimpieza de áreas infecciosas.

1.2. Reparación quirúrgica deuna o varias úlceras por presión.

1.3. Amputación de extremida-des con gangrena como complica-ción de una UPP. En ambos su-puestos el cirujano general o plásti-co será el encargado de su solicitud.

2. Procedimientos diagnósticos y terapéu-ticos invasivos relacionados con UPP2.1. Radiodiagnóstico con con-

trastes intravenosos mediante TACo resonancia magnética.

2.2. Radioterapia o quimiotera-pia en lesiones por sangrado, ma-lignización, etc.

2.3. Endoscopias digestivas, ex-ploratorias o resolutivas, en caso deprocesos fistulosos de UPP de la re-gión “de asiento”. En todos los ca-sos, el facultativo que solicita lasmismas será quien deberá facilitarla información por escrito y reca-bar el consentimiento informado.

3. Aplicación de procedimientos quesuponen riesgos de notoria y previsiblerepercusión negativa sobre la saluddel paciente en casos de UPP3.1. Entendemos que, especial-

mente en pacientes muy frágiles, de-biera de considerarse como tal, la im-plementación de una enérgica tera-pia antibiótica por vía parenteral pa-ra contrarrestar sobreinfecciones re-gionales o generales con foco en unaUPP. En tales casos el profesionalmédico deberá facilitar la informa-ción por escrito y recabar el consen-timiento informado.

Aún y cuando no encaja con ro-tundidad en estos últimos supuestosde obligada rúbrica del consenti-miento informado por parte del pa-ciente, pero ante episodios poten-cialmente complejos y algunas de-nuncias locales analizadas, el ejerci-cio de la técnica del desbridamien-to cortante de úlceras por presiónpor profesionales de enfermería, da-do que no deja de ser sino un pro-cedimiento invasivo con riesgo decomplicaciones, debiera precedersede la obtención del citado consenti-miento por ellos, no sólo verbal si-no escrito (como mejor fórmula pa-ra demostrar que éste ha sido otor-gado) tal y como recomienda el Do-cumento Técnico GNEAUPP nº IX:“Desbridamiento y Úlceras por Pre-sión” (31) de reciente aparición.

Historia clínica, historia clínicade enfermería y registrosespecíficos para UPP. Los registros fotográficos.

El grado de documentación enla historia clínica de los cuidados pre-

ventivos y de tratamiento realizadosa los pacientes ha sido estudiado pordiversos autores (12), resultando queen EE.UU. se encuentra un nivel dedocumentación en la historia de loscuidados de la piel del 62%, mejo-rando hasta el 96% tras una inter-vención educativa sobre las enfer-meras (32). El bajo nivel de docu-mentación de los cuidados es un pro-blema generalizado que aparece endistintos países y en distintos con-textos asistenciales. Una investiga-ción realizada en Asturias (33) sobre103 historias clínicas de pacientescon heridas crónicas atendidos enAtención Primaria detectó que un44,4% de los profesionales no utili-zaban registros en la valoración nien el seguimiento, y un 69,4% noutilizaron ninguna escala de valora-ción. Son varios los autores (34, 35)que proponen que la utilización deregistros específicos para los cuida-dos a pacientes con UPP puede me-jorar el grado de documentación.

Como no nos cansamos de repe-tir, la historia clínica opera en los ca-sos en que se han seguido los proto-colos de forma adecuada, en que tan-to el diagnóstico como el tratamientohan sido los correctos, en que el ac-tuar de los profesionales sanitarios secorresponde con la lex artis ad hoc,como un importantísimo medio deprueba de diligencia ante cualquierreclamación judicial que se puedaproducir. Y a la inversa, también ac-túa como un importante medio deprueba de negligencia cuando no sehan seguido los protocolos, proce-dimientos, vías clínicas o guías depráctica clínica, cuando no se ha in-formado al paciente o cuando no se

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ha prestado el debido consentimien-to, o incluso cuando haciéndolo, nose ha anotado, ya que a falta de prue-ba en contra, se entiende que lo queno consta en la historia no existe.

Cuando intervienen distintas pro-fesiones (médica, enfermería, nutri-ción, fisioterapia, etc.) como sucedeo debiera en el caso de las UPP, es de-cir, cuando se requiere de cuidadosinterdisciplinarios, se precisará de undocumento común de trabajo: la his-toria interdisciplinaria, de forma quela actuación de tantas personas queconfluyen en un único individuo pue-da ser coordinada, de calidad y efi-ciente. Todavía son muchos los cen-tros donde existen historias (espe-cialmente de la enfermera, tambiénde la trabajadora social, etc.) y regis-tros (manifiestamente los más deva-luados: escalas de valoración de ries-go de desarrollar UPP, cuidados deUPP, entre otros) que viven aisladosfísica y conceptualmente de la únicay multidisciplinar, situación que seminimiza cuando se trabajan con his-torias electrónicas, cada vez más ex-tendidas.

De hecho, la falta de coordinaciónentre los especialistas que tratan a unpaciente, más aún cuando el eventosucede dentro del mismo centro hos-pitalario, o cuando determinados ele-mentos de información que constanen el historial del paciente no son con-siderados o se soslayan en el trata-miento, puede entenderse como una

prueba de responsabilidad por faltade diligencia. Se hace necesario aquíhacer una referencia expresa al artí-culo 61 de la Ley General de Sanidad(36) que se refiere a las historias clí-nicas y que establece que en cada áreade salud debe procurarse la máximaintegración de la información relati-va a cada paciente, por lo que el prin-cipio de historia clínico-sanitaria úni-ca por cada uno deberá mantenerse,al menos, dentro de los límites de ca-da institución asistencial (37).

Siempre que sea posible es reco-mendable incluir registros fotográficosde las UPP ya que además de facili-tar su seguimiento y en consecuenciasu mejor atención, van a ser de granayuda, de derivarse, durante el pro-cedimiento judicial, porque van a fa-cilitar a los peritos determinar el es-tado y evolución del tratamiento delas mismas, y al juez poder entendermejor la dimensión de lo sucedido.Pensemos en el caso de que ingreseun paciente ulcerado, proveniente desu domicilio o de un centro geriátri-co. En ese caso un buen registro coninclusión de fotografías puede ser de-cisivo para concretar responsabili-dades.

En lo relativo a la protección dedatos de carácter personal, la inser-ción de registros fotográficos en lahistoria clínica debe realizarse previaverificación del correcto cumpli-miento del principio de calidad(38).21 A la luz de este criterio, si se

considera que la incorporación de re-gistros fotográficos de UPP permiteuna mejor asistencia médica, podráadjuntarse y permanecer en la histo-ria clínica. Asimismo, dado que setrataría de un dato más relativo a lasalud del paciente, este nuevo datono comporta una variación sustan-cial en cuanto al modo en que debelegitimarse su uso y tratamiento porparte del responsable del fichero.22

Por ello, en el momento de la reco-gida de los datos del paciente se ledeberá informar de los extremos es-tablecidos en la Ley de Protección deDatos así como solicitar su consen-timiento, que debe ser expreso23 cuan-do a la historia clínica accedan per-sonal no sanitario que no esté sujetoa un deber de secreto. En este senti-do, se aconseja la inserción del clau-sulado correspondiente al cumpli-miento de estos requisitos en la fichade alta del paciente o en el docu-mento de consentimiento informa-do. De este modo, se garantiza en to-do momento la lectura del mismopor parte del paciente y su conse-cuente aceptación (37).

Las UPP como causa de ingresohospitalario

Por regla general, las UPP no sonconsideradas como causa directa deingreso hospitalario en ninguna guíade práctica clínica. Como veremosen una de las sentencias que se re-

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21Art. 4 Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal. Este principio rector del derecho a la protección de datos de carácter personalobliga al responsable del fichero a calibrar y sopesar si el tratamiento de un nuevo dato, la imagen, es adecuado, pertinente y no excesivo para la finalidadperseguida con el mismo.22El centro.23De acuerdo con el Art. 7 de la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Caràcter Personal.

cogen más adelante,24 no se conside-ra causa de ingreso en un hospital dela seguridad social de nuestro país elpadecer dos UPP de grado IV, de 7y 8 centímetros, intensa micosis pe-rineal, arritmia completa y fiebre, loque provoca que la paciente acuda aun centro privado en el que es in-tervenida quirúrgicamente de sus le-siones.

Por lo general, para su ingreso,los pacientes deben presentar una ovarias lesiones profundas, con abun-dante material detrítico y signos deinfección local, loco-regional o sos-pecha de osteomielitis o bacteriemia.Esta situación suele presentarse enancianos, especialmente deteriora-dos, donde pueden convivir otrascircunstancias como malnutrición,desorientación, etc. junto a este sín-drome gerontológico. La simulta-neidad de varios procesos de enfer-medad, la plurifarmacia, la fragili-dad y la dependencia suelen ser su-mandos que invitan al ingreso. Amenudo son estos problemas los quese argumentan para motivar el in-greso y las UPP, una expresión másdel deterioro. La muerte puede so-brevenir por esta desordenada sumade problemas.

Sería recomendable en los pro-gramas de formación de los faculta-tivos, comúnmente solicitantes y fa-cilitadores de los ingresos hospitala-rios, incidir sobre la verdadera enti-dad de estos procesos, su capacidaddesestructuradora en la salud globaly las severas complicaciones que pue-den reportar, especialmente cuando

se trata de personas muy mayores odiezmadas. La opción del ingresohospitalario temporal, por esa cau-sa, no tendría las resistencias, a me-nudo observadas, por profesionalesy por empatía a veces por las propiasfamilias de los afectados, sino unafórmula segura y rentable de ayudara vencer esas circunstancias amena-zantes o de deterioro (infecciones se-veras loco-regionales, presencia degrandes superficies necróticas, etc.)que el hospital está en condicionesde proveer y poder devolver en po-cas jornadas al paciente al nivel asis-tencial de partida.

Altas hospitalarias y UPP

Su presencia tampoco impideque se dé el alta hospitalaria, cuan-do lo aconsejable es que debieranprepararse completa y adecuada-mente las lesiones en el medio hos-pitalario, por sus teóricas mayoresdotaciones de profesionales y medios(entendiendo con ello la retirada dela mayor parte del material necróti-co por procedimientos combinados:quirúrgicos, enzimáticos..., y abor-dando la colonización crítica o in-fección local si la hubiera, etc.) an-tes de proceder a remitir a otro ni-vel asistencial, al que debiera enviarseperfectamente informados los pro-cedimientos empleados, o a su do-micilio, quedando en manos de aten-ción primaria. En este sentido ve-mos como en uno de los casos quese recogen más adelante, ni los peri-tos judiciales ni el juzgador llegan a

reprochar al centro hospitalario elalta del paciente con una UPP ge-nerada en el propio centro en situa-ción evolutiva de grado III, con es-cara necrosada de 3 cm sin signos deinfección.25

Tenemos referencias verbales nodocumentadas hasta la fecha, de ne-gativas por parte de cuidadores fa-miliares a recibir el alta o traslado aotros centros de su familiar, el cualha desarrollado una UPP durante suestancia hospitalaria, observándosecierta condescendencia y falta de“presión” por parte de los gestoresante la amenaza de ser denunciadospor error o negligencia. Sin embar-go, estos casos son aislados todavíay el temor, por desconocimiento oarrogancia de los responsables sani-tarios es escaso, como para no ace-lerar altas cuando las circunstanciasrelacionadas con estas heridas cró-nicas pudieran justificar prolongarmás tiempo su permanencia, por lasdificultades relatadas o por la faltade garantías de provisión de cuida-dos adecuados en el nivel asistencialal que se pretende remitir.

Sería muy recomendable que tan-to profesionales sanitarios como res-ponsables de la gestión de los centroshospitalarios no desconocieran ni in-fravaloraran las complicaciones po-tenciales y el aumento de la morta-lidad ocasionado por la presencia deúlceras por presión así como estaefervescencia de usuarios y familiaresen pedir responsabilidad por malapraxis y déficit de seguridad en lasinstituciones. En tal sentido se ma-

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24Sentencia del Tribunal Superior de Justicia del País Vasco (Sala Social), de 22 de junio de 1993.25Auto nº 177/2005 de la Sección 6ª (penal) de la Audiencia Provincial de Barcelona, de 21 de marzo.

nifiesta el recientemente presentadoPlan de Calidad del Sistema Nacio-nal de la Salud (39), en el que, bus-cando incrementar garantías a pa-cientes, usuarios y profesionales tra-za entre otras, una estrategia especí-fica dirigida a “mejorar la seguridadde los pacientes atendidos en los cen-tros sanitarios del sistema nacionalde salud“, para disminuir los efectosadversos secundarios a la atenciónprestada, por su elevada morbimor-talidad y repercusiones económicasy sociales. Propone la implantaciónen colaboración con las comunida-des autónomas de proyectos que im-pulsen y evalúen prácticas seguras so-bre ocho áreas específicas, incluyen-do por primera vez en la historia denuestro país, textualmente la necesi-dad de: “prevenir úlceras por presiónen pacientes en riesgo”.

Las UPP debutan por primeravez en un Plan Nacional del Siste-ma de Salud de la mano de una so-nora amenaza: la seguridad de lospacientes atendidos en los centrossanitarios.

La prescripción enfermera en las úlceras por presión

Por la actualidad despertada enlos últimos meses, antes de entrar enel estudio de los pronunciamientosjudiciales encontrados sobre casos deUPP, deseamos cerrar este trabajo ha-ciéndonos eco del movimiento ha-bido en torno a la solicitud de legi-timación de la prescripción colabo-rativa del profesional de enfermería,

finalmente cercenada tras de un am-plio debate político y profesional, noincluyendo esta posibilidad en la re-cién aprobada Ley del Medicamen-to (40).26

Especialmente por sus implica-ciones con el tema que nos ocupa,debemos señalar que la prescripciónenfermera en el ámbito del cuidadode las úlceras por presión y otras he-ridas crónicas en nuestro país es unapráctica “arraigada, consentida, aplau-dida y practicada desde hace años”(41), aún cuando todavía no esté con-templada en el actual marco legal.

La mayoría de profesionales dela enfermería de España de los dife-rentes contextos asistenciales selec-cionan y aplican a diario, con crite-rio científico, técnicas de prepara-ción del lecho de diferentes heridascrónicas (retirada del tejido no via-ble, control del exudado, manejo dela inflamación e infección local, etc.)y un amplio catálogo de materialesdesarrollados para su tratamiento lo-cal y regional (soluciones limpiado-ras, desbridadores, vendajes, apósi-tos, etc.). Situación de manifiesta au-tonomía, no discutida por muchosotros profesionales, de vacío legalhasta la entrada en vigor de la alu-dida Ley del Medicamento, y quizáen este momento, de ilegalidad, a di-ferencia de los profesionales enfer-meros del ámbito anglosajón, auto-rizados para prescribir “todo lo ne-cesario” en el tratamiento local deestas lesiones.

La legalización de la prescripciónenfermera sobre los numerosos pro-

ductos sanitarios utilizables en el cui-dado de las UPP, terminará tambiéncon posibles dilemas éticos y res-ponsabilidades legales de muchos en-fermeros con formación y criterioante episodios de inadecuada pres-cripción por parte de otros profe-sionales, hasta ahora únicos autori-zados legalmente para prescribir, aveces anclados en prácticas decimo-nónicas o escasamente sustentadasen el conocimiento actual.

Una hipotética negación del en-fermero a realizar una cura local deacuerdo a una pauta escrita de un mé-dico especialista (comúnmente no ha-bitual esta intervención en la aten-ción de las UPP pero sí a menudo enotras heridas crónicas como son lasde etiología vascular) por considerar-la inadecuada, supondría a priori unpulso importante, enfrentando de unlado la posibilidad de obtener el pro-fesional de enfermería delegación dela prescripción por parte del médico,según el artº 9 de la L.O.P.S. (42) queregula las relaciones interprofesiona-les y del trabajo en equipo, siempreque esa actuación estuviera protoco-lizada y ahondando en la misma lí-nea los Estatutos Generales de la Or-ganización Colegial de Enfermería deEspaña en los Arts. 53 y 54, de losque se desprende la autonomía y ca-pacidad del enfermero para realizardichas curas, ahora bien, frente a ello,la constatación de que la prescripciónes médica y no puede sustituirse eltratamiento pautado por otro sin pre-via delegación o consentimiento delmédico, ya que si el enfermero mo-

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26Art. 77.1: “La receta médica, pública o privada, y la orden hospitalaria de dispensación, son los documentos que aseguran la instauración de un tratamientocon medicamentos por instrucción de un médico o un odontólogo, únicos profesionales con facultad para ordenar la prescripción de medicamentos.”

dificase el tratamiento prescrito porel médico y no fuese efectivo u ocu-rriera algún tipo de negligencia, po-dría llegar a encausarse, además depor la responsabilidad que corres-ponda por los daños causados, porun posible delito por intrusismo pro-fesional.

No obstante, si esa atención seha realizado aplicando la lex artis, siel tratamiento es correcto, aunqueno haya resultado el más adecuadoy se ha practicado con la diligenciadebida, entendemos que no se cali-ficaría como tal (43).

CRITERIOS DE LOSTRIBUNALES ESPAÑOLESEN CASOS DE UPP

Cuando abordamos nuestro an-terior estudio, en España no eran to-davía usuales las reclamaciones judi-ciales relacionadas con la prevencióny el tratamiento de las UPP. Sin em-bargo, encontramos dos sentencias es-pecialmente relevantes por abordar deforma directa el problema de las UPP.

ANDALUCÍA. Granada.Contencioso-Administrativo.Sentencia 858/2001, de 10 de diciembre, del TribunalSuperior de Justicia de Andalucía (RepertorioAranzadi JUR 2002\66595):

Se trataba de un supuesto de res-ponsabilidad contencioso-adminis-trativa por el fallecimiento de un pa-ciente en el que el tribunal acabacondenando a la Administración porfalta de recursos hospitalarios sufi-cientes “de tipo mecánico y personal”.

De tipo mecánico porque no se uti-lizaron colchones especiales “anties-caras” por escasez en el centro, y detipo personal, porque el tribunal en-tendió que el personal sanitario de-bió procurar la movilidad del enfer-mo sin que su corpulencia justifica-ra el que no lo hicieran. Además seconsideró negligencia del centro nohaberse dotado de un protocolo deenfermería adecuado para prevenir“ese riesgo tan previsible”.

VALENCIA. Contencioso-Administrativo. Sentencia139/2001, de 9 de febrero, del Tribunal Superior de Justiciade Valencia (RepertorioAranzadi JUR 2001\273553):

Se condena a la Administraciónpor las lesiones padecidas por un pa-ciente a partir de una defectuosa in-movilización del pie izquierdo que leprovocó una necrosis y por la demo-ra en atender las quejas acerca de lasmolestias que le producía dicha in-movilización. Esta sentencia consi-deró que la relación causal no se rom-pió por el antecedente de que la pa-ciente fuera sometida a una inter-vención de una lesión en el pie encuestión, sino por el contrario, fueprecisamente la causa de la lesión con-secuente, UPP.

Otros pronunciamientosjudiciales

Como comentamos al inicio, unode los motivos que nos animó a abor-dar la revisión de nuestro anterior tra-bajo era el enjuiciamiento de nuevoscasos de UPP y cómo se estaban re-

solviendo por los Tribunales, vinien-do a confirmar aquellas sospechas deque a corto y medio plazo se incre-mentarían las reclamaciones por UPP,dado el cambio de mentalidad denuestra sociedad en relación a la acti-vidad sanitaria en general, y en tornoa las UPP en particular. De entre lassentencias encontradas son de desta-car las que se recogen a continuación,con fidelidad a los autos revisados, yacompañadas de algunos comentarioscuando así se considera.

BARCELONA. Penal. Auto nº 177/2005 de la Sección 6ª de la Audiencia Provincial de Barcelona, de 21 de marzo(Repertorio Aranzadi JUR 2005\115422):

Varón de 81 años que sufre unacaída desde la camilla al suelo cuandose le estaba realizando un Eco-Dop-pler al olvidarse su cuidador de elevarla baranda metálica de protección dela camilla. La caída provocó una frac-tura pertrocantérica del fémur por laque debía ser operado quirúrgica-mente. Durante su estancia en el hos-pital le aparecieron varias UPP: unaen el coxis y otras dos en los talones,derecho e izquierdo. Le dan el alta conUPP del talón izquierdo en situaciónevolutiva de grado III, con escara ne-crosada de 3 cm sin mostrar signos deinfección. El paciente ingresa en uncentro sociosanitario causando alta vo-luntaria, regresando al cabo de 22 dí-as con UPP con necrosis húmeda, ma-loliente, infectada de grado IV. Final-mente, se le amputó la pierna iz-quierda, por lo que el paciente recla-mó contra el hospital. El tribunal aca-

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ba exculpando al centro hospitalariobasándose en que tal lapso de tiempo,teniendo en cuenta la anterior crono-logía en el hospital, mal puede atri-buirse causalmente a dicho centro.

Es de destacar, por las referenciasque esta resolución judicial hace, elinforme pericial en que se basa, elcual empieza por alabar el riesgo au-mentado que el paciente tenía dedesarrollar una UPP (edad, trastor-nos vasculares, etc.) que hacen queel problema subsiguiente quede enla plataforma de “casi imposible deprevenirse”, cuando realmente lo quepone de manifiesto es la necesidadde aplicar en ese caso unos cuidadosmás intensivos y decididos para evi-tar su presencia, riesgo elevado dedesarrollar UPP, que no se conoce sifue adecuadamente evaluado y delque han de partir esos cuidados quetampoco entran a detallar. Acto se-guido, cuando se aborda la cuestióndel tratamiento, los peritos lo con-sideran adecuado al seguir el dicta-do de los protocolos. En todas las ac-tuaciones emprendidas en este largoproceso sólo citan el uso de un clá-sico apósito hidrocoloide sin el ejer-cicio de otros materiales.

La reiterada secundarización deestos procesos en el ámbito profe-sional y social puede originar tam-bién en los agentes periciales, facul-tativos superiores casi en exclusiva,apreciaciones maximizadoras en lainevitabilidad y minimizadoras en laexigencia de procedimientos mo-dernizados de prevención y trata-miento, con grave influencia, dadoque de esta conceptuación dependeen gran medida la resolución de loscasos judiciales.

CÁDIZ. Penal. Sentencia nº 34/2004 AudienciaProvincial de Cádiz (Secc. 5ª),de 7 de abril (RepertorioAranzadi JUR 2004\153183):

Mujer que, tras una intervenciónquirúrgica, presenta complicacionesa las que se añaden la aparición deprocesos ulcerosos. Consta en los do-cumentos que obran en autos que seefectuaron los cambios posturalespese a los múltiples factores de ries-go que pesaban sobre la paciente quecondicionaban seriamente o al me-nos dificultaban los mismos. Tam-bién se pusieron en práctica otra se-rie de medidas encaminadas a paliar:curas, aplicación de módulos an-tiescaras, colchón de agua, levantara la paciente y mantenerla sentadaen un sillón cuando el proceso evo-lutivo de la misma lo permitía. Porello se acabó concluyendo que la asis-tencia dispensada a la paciente du-rante su estancia en la UCI en aten-ción a su situación clínica fue laapropiada, debiendo considerarseque la aparición de UPP como unacomplicación más derivada de suscondiciones generales.

No es nuestro deseo conjeturar,puesto que no se disponen de todoslos datos que entendemos sería ne-cesario barajar, pero a priori, la uti-lización de un colchón de agua (abuen seguro sobrecolchón o col-choneta) en una UCI, entre otrasmedidas tales como el uso de “mó-dulos antiescaras”, levantar a un si-llón sin, presumiblemente, disposi-tivo reductor de la presión, etc. an-te una evidente paciente de riesgoelevado, no sería la superficie espe-

cial para el manejo de la presiónaconsejada por todas las directricesterapéuticas basadas en las ultimasevidencias disponibles. El manejo dela presión requeriría disponer comopieza clave de una superficie diná-mica, de aire alternante, de celdasmedias o grandes.

VALLADOLID. Penal. Sentencia nº 325/2003 AudienciaProvincial de Valladolid (Secc. 4ª), de 10 de diciembre(Repertorio Aranzadi JUR2004\77985):

Mujer de 81 años con Alzheimerque ingresa en junio del 2001 en unaresidencia de ancianos, en la que enjunio de 2002 padece una caída queocasiona su ingreso en un centrohospitalario en el que se le diagnos-ticaron, además de las heridas pro-pias de la caída, UPP. Recoge la sen-tencia que la presencia de tantos fac-tores de riesgo que presentaba la pa-ciente impiden afirmar que hayansido causadas por maltrato o cuida-dos inadecuados. Expone que sólola deshidratación podría deberse acuidados inadecuados y que el esta-do físico y la desnutrición se podí-an corresponder con el estado de laenfermedad de la paciente, aña-diendo que los enfermos de Alzhei-mer pueden deshidratarse en pocashoras. Según el juzgador, el grado demedios que es preciso poner para lo-grar el correcto cuidado de estas per-sonas no es fácil de determinar, y lasAdministraciones Públicas, concre-tamente en este caso la Junta de Cas-tilla y León, tienen una regulaciónespecífica en esta materia. A mayor

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abundamiento, a raíz de este caso seefectuó una inspección de la resi-dencia sin que se desprendieran dela misma infracciones administrati-vas. Por todo ello, la sentencia aca-ba concluyendo que se procuraronlos medios y, pese a ello, se dio el re-sultado lesivo recogiendo literal-mente lo siguiente: “es preciso re-cordar que en estas situaciones nosólo se suele ir produciendo un em-peoramiento del estado de salud delos enfermos, sino que suele ser laantesala del fallecimiento, como efec-tivamente en este caso se ha produ-cido en el pasado verano del presenteaño 2003, sin que por ello puede ha-blarse de maltrato en el obrar de laresidencia de ancianos en la que talpersona estuvo ingresada”.

Al respecto, cabe señalar que sibien es cierto que el proceso evoluti-vo de una enfermedad crónicodege-nerativa, como la demencia tipo Alz-heimer, conlleva decrementos fun-cionales y pérdidas en las capacidadesy autonomía para abastecer las activi-dades básicas de la vida diaria, y en fa-ses avanzadas, llegar a una involuciónimportante con encamamiento, no sejustifica por ello, inherentemente, elque deba desarrollar úlceras por pre-sión, claramente relacionadas con lacalidad de los cuidados que se pres-ten. Estos, perfectamente relaciona-dos por diferentes documentos técni-cos (9, 44) sólo deberán ser modifi-cados o considerados especialmente,en fases finales de la enfermedad. Elconcepto terminal se reserva habi-tualmente a supervivencias que no seestiman superen los seis meses de vi-da, no a enfermedades que pueden te-ner una vigencia superior a los diez

años en su conjunto o fases de vida si-llón-cama que se prolonguen años.

SEVILLA. Penal. SentenciaAudiencia Provincial de Sevillanº 62/2003 (Sección 3ª), de 12 de marzo (RepertorioAranzadi JUR 2003\228133):

Mujer de avanzada edad que in-gresó con un padecimiento grave deinfarto cerebral, “escaras” y “úlceraspor decúbito continuo”. Se exculpaa la residencia donde se encontrabaingresada por aplicación del princi-pio de presunción de inocencia queno se ve desvirtuado en este caso enque se considera que las UPP pue-den extenderse en breve tiempo, sinque la neumonía que padeció pu-diera concluirse que fuera causadapor una desatención de tal enverga-dura que pudiera llegar a ser consti-tutiva de infracción penal delictiva.

ALBACETE. Penal. SentenciaAudiencia Provincial de Albacete, nº 94/2001 (sección 1ª), de 1 de octubre(Repertorio Aranzadi JUR2001\328481):

Mujer de 65 años con ceguera einmovilidad de columna vertebral ymiembros inferiores, que es atendi-da por su hermana y el marido de és-ta en el domicilio de ambos. Se per-sonó la comisión judicial en el do-micilio y encontró a la paciente consus propios vestidos manchados deexcrementos y de orina, con mace-raciones de la piel producidas por elcontacto permanente de la epider-mis con heces y orinas, que no se ha-

bría ocasionado (ni agravado, dege-nerando en escamas y úlceras de de-cúbito) si hubiera recibido los hu-manos y diarios cuidados que su de-licado estado personal exigía: vigi-lancia, limpieza, curas, cambios pos-turales y debida nutrición, y que nole prestó debidamente su hermana,quién fue condenada en primera ins-tancia por una falta de vejación in-justa de carácter leve, en concursoideal con una falta de lesiones, a lapena de multa de quince días conuna cuota diaria de 15.000 pesetas,con siete días de responsabilidad per-sonal subsidiaria en caso de impago,y arresto de cuatro fines de semana,absolviéndola del delito contra la in-tegridad moral —maltrato— del quese le acusaba. El ministerio fiscal re-currió el último pronunciamiento dela sentencia que absolvía a la her-mana del delito del artículo 173 delCódigo Penal que castiga al “que in-fligiere a otra persona un trato de-gradante, menoscabando gravemen-te su integridad moral” tanto me-diante acción como mediante comi-sión por omisión, ya que la acusadaconsiguió el fin simplemente dejan-do de realizar las labores que le co-rrespondían o a las que estaba obli-gada. Sin embargo, el tribunal la ex-culpó porque la acusada residía y vi-vía de forma similar a su hermana—en toda la casa había un insopor-table olor a alimentos putrefactos ya orina, restos de alimentos des-compuestos por el suelo y encima delas sillas— lo que excluye que su con-ducta tenga por finalidad vejar a es-ta, e impide que se califique dichaconducta como delito del Art. 173del Código Penal.

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ÁLAVA. Civil. Sentencia nº 53/2002 AudienciaProvincial de Álava (Sección 2ª)de 4 de marzo (RepertorioAranzadi JUR 2002\219866):

Mujer que ingresa en una resi-dencia que, según contrato, cuentacon servicios sanitarios de médico yenfermera. En la paciente se dabantodos los factores de riesgo. Le apa-rece una UPP en el sacro que evo-luciona hasta un grado IV. Las prue-bas practicadas demuestran que nose adoptó medida preventiva algunapara evitar las úlceras. Cuando apa-rece, las curas son totalmente insu-ficientes. No consta por parte de laresidencia que se hicieran cambiosposturales, ni curas diarias. No laaseaban ni lavaban diariamente.Tampoco tenía personal especializa-do para ello. En el hospital la escaradesapareció con cuidados y curas dia-rias. El tribunal acaba condenandoal gerente y su hijo —le sustituía enlas funciones de gerente— por con-siderar existe negligencia o falta dela diligencia debida, quedando de-mostrado que a la paciente se le cau-só un dolor innecesario. Exculpa alos trabajadores —ninguna de ellasera enfermera ni tampoco auxiliargeriátrica— puesto que sólo cum-plían órdenes de los primeros. Tam-poco se considera responsables al mé-dico y la enfermera que la atendíanporque pertenecían al servicio deOsakidetza, prestaban sus serviciosen la comarca y acudían a la resi-dencia cuando eran solicitados susservicios, pero siempre correspon-diendo a sus servicios públicos yprestando su labor o función públi-

ca. La paciente fue indemnizada con2.280,51 €. 1.080,51 € por los 21días que permaneció hospitalizada,más 1.200,00 € por daños moralesya que se considera que tuvo que su-frir de forma importante desde quela escara se localiza hasta que se cu-ra. El juzgador se basa para ello enla única prueba aportada a autos,consistente en fotografías que, aúnsiendo de fecha posterior, muestranuna escara menor a la que tuvo quesufrir cuando permaneció interna enla residencia.

VIZCAYA. Civil. Sentencia nº625/2001 Audiencia Provincialde Vizcaya (Sección 3ª) de 15 dejunio (Repertorio Aranzadi JUR2001\305328):

Mujer que ingresa en la UCI decentro hospitalario apareciéndoleUPP. El tribunal exculpa al centro porlo siguiente: existe un protocolo an-tiescaras que se aplica a todos los pa-cientes encamados sin excepción y sis-temáticamente, al ser aplicadas por elpersonal de enfermería de forma es-tructural y rutinaria, haciéndose men-ción a las mismas a lo largo de todala historia clínica. Además, y si-guiendo al informe del perito judi-cial, se entiende que la incidencia deUPP en UCI es de hasta un 33%, de-biéndose su aparición a un fenóme-no multifactorial, añadiendo que laaplicación de medidas antiescaras re-trasa o dificulta la aparición de UPP,pero nunca la garantizan. En el casode autos se afirma, también porqueasí lo manifiesta el perito, que el malestado de la paciente (estado sépticode estrés o hipoxemia, mal nutrición

y hábitos), son factores que en con-junto contribuyeron y de forma im-portante en la producción y evolu-ción de las úlceras, independiente-mente de que se aplicasen o no me-didas antiescaras. Se aportaron los nu-trientes necesarios en la forma posi-ble debido a su estado (vía parente-ral). Se trató con éxito la neumoníabilateral y la infección urinaria y, porúltimo, se adoptaron sustancialmen-te las medidas terapéutico-preventi-vas adecuadas para evitar la apariciónde escaras.

Nuevamente sobresale en este ca-so la concepción de un perito judi-cial o médico forense excesivamen-te condescendiente, por devaluación,cuando no corporativismo, debidopor un lado a la argumentación yahecha en casos anteriores, sobre lanecesidad de adaptar-extremar loscuidados preventivos al riesgo de-tectado, no utilizando como únicapantalla la situación de pérdida desalud del paciente, existiendo posi-bilidades de conjugar materiales yprocedimientos de alto rendimien-to (SEMP de altas prestaciones, etc.)siempre que se evalúe adecuada-mente el riesgo, se disponga de es-tos materiales y se arbitren y moni-toricen estos cuidados, y especial-mente se jerarquice adecuadamentesu intervención con respecto a otrosprocesos presentes, parece ser de ma-yor “entidad”: neumonía, infecciónurinaria. De igual modo se denotaun intento de justificación apelan-do a cifras de incidencia de UPP enUCI, descontextualizadas y trasno-chadas (como así demuestran los es-tudios epidemiológicos sobre UPPrealizados en este país en los años

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2001 y 2005 (45, 46), y si siemprees dificultoso en este ámbito asegu-rar la evitación, se presta el informea considerar mucho más elevados,los datos aportados de Pam Hibbs,citada por Waterlow (47) que ase-guran que hasta el 95% de las lesio-nes son evitables, con los cuidadosy recursos adecuados.

CANARIAS. Social. SentenciaTribunal Superior de Justicia de Las Palmas nº 232/1994, de 22 de marzo (RepertorioAranzadi AS 1994\948):

Varón de 66 años que fue inter-venido de melanoma inguinal iz-quierdo mediante resección y vacia-miento inguinal, y posteriormentecon tratamiento poliquimioterápico.Tras el alta, padece, entre otras cosas,episodios, a veces diarios, de claudi-cación no dolorosa con sensación deentumecimiento en ambos miem-bros inferiores pero no es ingresado.Posteriormente es atendido por el ser-vicio de Neurología que determinael ingreso inmediato, pero en el ser-vicio de admisión se le comunica queno hay disponibilidad de camas, re-mitiéndole a su domicilio. A los diezdías ingresa en servicio de Urgenciaspresentando “ictus isquémico, conafectación máxima, en territorio dearteria cerebral media izquierda”. Alos tres meses es ingresado en una clí-nica detectándose síndrome multies-caras. Se aconseja un colchón anties-caras cuya solicitud es denegada porel INSALUD, habiéndose adquiridopor sus familiares con la cooperacióndel ayuntamiento. A los 4 meses fa-lleció. La causa de defunción obran-

te en el certificado, como una cons-tatación de todas las patologías delpaciente, considera imposible, sinpracticar necropsia, determinar lacausa del óbito. El tribunal acabacondenando al INSALUD a indem-nizar a la familia por la carga de laobligación de cuidados diarios y per-manentes y, considerando las cir-cunstancias familiares en una casadonde convivían la madre y tres hi-jos desempleados, el índice estadís-tico de vida que se le había negado,el sufrimiento de la víctima de la irre-gularidad y el daño moral a él y a susfamiliares, al pago de 15.000.000 depesetas.

Destaca en este caso especial-mente, a nuestro juicio, una nuevamuestra de infravaloración y nulasensibilidad de las organizaciones,en ese caso el INSALUD, que comocasi la totalidad de las agencias re-gionales de salud, a través de sus co-misiones de ortoprótesis, no con-templan entre las prestaciones ausuarios, las superficies especiales deapoyo para la prevención o trata-miento de las UPP, negando su pro-visión en el domicilio. Por otro la-do, es sugerente, a pesar de la ob-viedad de la necesidad de la realiza-ción de una autopsia para fijar cate-góricamente las causas finales de de-función, en gran parte de casos depacientes pluripatológicos, destacael no haber determinado las UPP co-mo posible causa de muerte, sino ini-cial, sí al menos como causa antece-dente, ante la disposición de un diag-nóstico precedente de síndrome mul-tiescaras del que no queda constan-cia de su resolución hasta la fechadel fallecimiento.

Además de los daños directosque ocasionan las UPP que se po-drán enjuiciar, como hemos visto,por las vías civil, contencioso-admi-nistrativa y penal, su aparición y/osu deterioro pueden causar otro ti-po de reclamaciones, como el rein-tegro de gastos médicos que, a dife-rencia de las anteriores vías, se en-juician ante los juzgados y tribuna-les de lo Social:

MADRID. Social. Sentencia nº 225/2004 del TribunalSuperior de Justicia, Sección 3ª,de 19 de febrero (RepertorioAranzadi AS 2004\2374):

Mujer de 74 años que sufrió unaccidente de tráfico permaneciendoingresada y en reposo algo más dedos meses hasta que se le da el alta,presentando úlcera en tobillo dere-cho. Siguiendo instrucciones del par-te de alta, el “ATS” procede a efec-tuar curas cada 72 horas. Tras el em-peoramiento de la UPP y el au-mento de los dolores acudió de nue-vo al servicio de urgencias del hos-pital pero aun presentado un gradoIV no consideran necesario su in-greso. Una semana más tarde acudea la consulta que tenía concertada yla doctora le manifiesta que es ne-cesario amputar la extremidad afec-tada (pie derecho) sin dar ningunaexplicación más. Ante la falta de in-formación, la paciente acude a unespecialista privado que le practicaen la extremidad afectada un by-pass con vena safena invertida. Enunos días se da el alta a la pacientey reclama al Instituto Madrileño deSalud el reintegro de los gastos mé-

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dicos ocasionados por tal interven-ción y que ascienden a 11.959,43 €,a lo que el Tribunal accede por en-tender que los hechos describen unasituación de afección de un miembroinferior, con riesgo de gangrena (y porello de supervivencia) cuyo diagnós-tico y terapéutica es unívoco: ampu-tación. La petición de informaciónde otras técnicas menos agresivas esdesoída. Además condena al Institu-to Madrileño de Salud al pago de lascostas judiciales (500,00 €).

PAIS VASCO. Social. Sentencia del Tribunal Superiorde Justicia, de 22 de junio de 1993 (Repertorio AranzadiAS 1993\2875):

Mujer de 73 años que acude alservicio de urgencias del hospital conexpresa indicación del médico de ca-becera de la conveniencia de hospi-talización. Se le diagnostica “úlcerastórpidas por decúbito” e “infecciónde orina” y finalmente no se consi-dera necesario su ingreso, por lo quesiguió siendo atendida por su médi-co de cabecera, quién más adelantevolvió a remitirla al hospital de ur-gencias manifestando “creo que seestá derivando demasiado a la en-ferma y que se trata de un caso detratamiento hospitalario”. Tras unadiscusión con el personal de Servi-cio se les indicó que no era un casode internamiento hospitalario. Lapaciente fue ingresada en una clíni-ca privada en las siguientes condi-ciones: “... en mal estado general [...]fiebre de dos meses de evolución [...]no respondiendo a tratamientos conantibióticos en forma ambulatoria

[...] presentando dos escaras sacras,una de ellas con profundidad de 7 y8 cm [...] intensa micosis perineal[...] arritmia completa”. Fue inter-venida quirúrgicamente. Los gastoshospitalarios y médico-farmacéuti-cos ascendieron a 1.902.158 pese-tas. La paciente solicitó el reintegrode los gastos médicos y el tribunalcondenó al Servicio Vasco de Salud-Osakidetza por entender que la in-tervención quirúrgica practicada sepodía calificar de normal, sin que re-quiera medios ni técnicas avanzadasde las que carezca la Seguridad So-cial, e imponiéndole las costas judi-ciales.

Añadimos finalmente otra sen-tencia que nos ha llamado la aten-ción por enjuiciar un supuesto dedaño colateral o indirecto causadopor la aparición y deterioro en uncaso de UPP.

BARCELONA. Civil. Sentencia Audiencia Provincialde Barcelona (Secc. 4ª), de 22 de marzo de 2002 (RepertorioAranzadi JUR 2002\152176):

Mujer de 87 años que tras unacaída casual ingresa en el Hospitalde la que es dada de alta. Sin em-bargo, ante la pérdida severa de sucapacidad funcional tuvo que in-gresar en una unidad de convale-cencia de un centro geriátrico, re-gresando a su domicilio tras un añocon una evolución favorable de lasUPP que presentaba al ingresar, mar-cha autónoma con caminador, aun-que con dificultades por la severa li-mitación en la flexión de las caderas,y evolución también favorable del

síndrome ansioso-depresivo eviden-ciado desde hacía unos ocho mesesaproximadamente. Tras un año ymedio, y procedente de otra resi-dencia, ingresó en una clínica “paradescarga familiar”, según consta endocumento emitido por esa clínicaque figura en autos. El tribunal de-claró resuelto el contrato de arrenda-miento de la vivienda de la pacienteporque todo este proceso desencadenóen ella un estado físico sin retorno quellevó a la convicción al tribunal de quese trataba de una desocupación defi-nitiva de la vivienda.

Repercusión que ha trascendidoy fácilmente han asignado al pro-blema UPP. Sin duda, no con tantaclaridad ni relevancia a través de pla-taforma legal o medios de comuni-cación son estimados la grave afec-tación de la calidad de vida, autoes-tima e independencia asignable a es-te “devaluado, secundario y sumer-gido” problema, y ello aparte de lapuerta que en estos casos se abre pa-ra incluir en las reclamaciones con-tra los responsables, el resarcimien-to por este tipo de perjuicios.

CONCLUSIONES

Como apuntamos al inicio de es-te trabajo, aquella búsqueda en nues-tro país de vestigios, relaciones, de-nuncias o repercusiones legales de lasúlceras por presión, con discretos ha-llazgos de hace unos pocos años sesucede, permitiéndonos confirmar elcreciente aumento de reclamacionesjudiciales relacionados con la pre-vención y tratamiento de UPP, sintodavía aproximarse, por entidad nu-mérica y de sanciones impuestas, a

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lo que viene sucediendo en otros pa-íses de nuestra área de influencia.

A pesar del creciente número desentencias que hacen mención a lasUPP, son simbólicas las que, con ro-tundidad, pronuncian como causade éstas, una deficiencia en los cui-dados, negligencia o mala praxis yllama la atención, a pesar de las queconsideramos graves repercusionespara los que las sufren, las raquíticascondenas e indemnizaciones.

Tal vez el mismo espíritu de de-valuación de estas lesiones, presenteen ámbitos profesionales y en la so-ciedad en general, se traslada a la ju-dicatura, especialmente de la manode peritos y/o forenses que no al-canzan a ver la dimensión real delproblema (pérdida de salud y cali-dad de vida) y las fatales consecuen-cias de las UPP (incluida la muerte

por esa causa). No ven como prác-ticas punibles los no ingresos porpresentar UPP o las altas sin una pre-paración adecuada de éstas. Un jui-cio posiblemente alimentado tam-bién por la falta de formación espe-cífica en sus currículos básicos y pos-graduados, de actualización a travésde las evidencias científicas genera-das en los últimos años y embebidotodo ello por la falta de interés quedespierta un problema secundariza-do, no considerado hasta la fecha co-mo verdadero Problema de Salud nimeritada su dimensión epidemioló-gica, económica y social por los res-ponsables sanitarios.

El mayor conocimiento por par-te de gestores, profesionales y opi-nión pública de la entidad de estosprocesos, el aumento creciente de lasensibilidad de usuarios y cuidado-

res familiares sobre la evitabilidad ycuidados adecuados de estas lesio-nes, el reconocimiento de su direc-ta implicación en la pérdida de se-guridad de instituciones sanitarias yla oportunidad observada por letra-dos especializados en demandas porproblemas de salud de obtener “bue-nos resultados” (un “filón de oro” enotros países), son elementos que se-guro harán cambiar el panorama ac-tual, generar jurisprudencia y ame-nazar con mano de hierro a los queen sus senos permiten su aparicióno no se cuidan de ellas una vez apa-recidas, con el rigor que impone elconocimiento actual.

Sentirse amenazado, en nuestracultura sanitaria, dice la historia re-ciente, que aún no siendo la fór-mula deseada, puede ser motor delcambio.

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