Upload
jaish8904
View
21
Download
2
Tags:
Embed Size (px)
Citation preview
KULIAH GERIATRI SEMESTER VKULIAH GERIATRI SEMESTER VFK UNUD 2006FK UNUD 2006
COMPREHENSIVE COMPREHENSIVE GERIATRIC ASSESSMENT GERIATRIC ASSESSMENT
Dr.RA.Tuty Kuswardhani Suastika, SpPD, KGerDr.RA.Tuty Kuswardhani Suastika, SpPD, KGer
* GERIATRIC INSTALATION SANGLAH HOSPITAL* GERIATRIC INSTALATION SANGLAH HOSPITAL* GERIATRIC DIVISION INTERNAL MEDICINE DEPARTEMENT* GERIATRIC DIVISION INTERNAL MEDICINE DEPARTEMENT
MEDICAL FACULTY UDAYANA UNIVERSITYMEDICAL FACULTY UDAYANA UNIVERSITY
•GERONTOLOGY : GERONTOS AND LOGOSGERONTOLOGY : GERONTOS AND LOGOS
•GERIATRY SCIENCE :A SCIENCE WHICH LEARNS THE GERIATRY SCIENCE :A SCIENCE WHICH LEARNS THE
ELDERLY AND THE TREATMENTELDERLY AND THE TREATMENT
•GEROS = ELDERLYGEROS = ELDERLY
•IATRY = TO TREATIATRY = TO TREAT
•THE TERM : IGNAS LEO VASCHER TAHUN 1909 THE TERM : IGNAS LEO VASCHER TAHUN 1909
•PROGRESSIVE DEVELOPMENT : DR. MARJORI WARREN PROGRESSIVE DEVELOPMENT : DR. MARJORI WARREN
(THE PIONEER OF GERIATRY IN THE WORLD)(THE PIONEER OF GERIATRY IN THE WORLD)
HEALTH AGING CONCEPTHEALTH AGING CONCEPT
(WHO)(WHO)
THE AIM OF THE HUMAN IS THE AIM OF THE HUMAN IS
HEALTHY AGINGHEALTHY AGING
GERONTOLOGY IS CONCERN PRIMARILY WITH GERONTOLOGY IS CONCERN PRIMARILY WITH PROBLEM OF HEALTHY AGING RATHER PROBLEM OF HEALTHY AGING RATHER
THAN PREVENTION OF AGINGTHAN PREVENTION OF AGING
ELDERLY POPULATIONELDERLY POPULATION INDONESIAINDONESIA : : ≥ 60 Y.O≥ 60 Y.O W H OW H O : ≥ 60 Y.O: ≥ 60 Y.O DEVELOPED COUNTRYDEVELOPED COUNTRY : ≥ 60 Y.O: ≥ 60 Y.O ELDERLY PATIENTELDERLY PATIENT : :
≥ ≥ 60 Y.O + MULTIPLE DISEASE/ 60 Y.O + MULTIPLE DISEASE/ COMPLEXITYCOMPLEXITY
Table 1 THE PREDICTION OF THE ELDERLY POPULATION 2020THE PREDICTION OF THE ELDERLY POPULATION 2020
CHINACHINA 198. 343198. 343
INDIAINDIA 107.713107.713
INDONESIAINDONESIA 24.81624.816
BRAZILBRAZIL 21.94521.945
UKUK 12.91212.912
MEXICOMEXICO 12.82912.829
NIGERIANIGERIA 9.1159.115
CENTRAL BUREAU OF STATISTICS, 1992
Table 2 Table 2 THE CHARACTERISTIC DIFFERENT DISEASE IN THE ADULT AND THE CHARACTERISTIC DIFFERENT DISEASE IN THE ADULT AND THE ELDERLY THE ELDERLY
PARAMETERPARAMETER THE ADULTTHE ADULT THE ELDERLYTHE ELDERLY
The cause of diseaseThe cause of disease From Outside (external)From Outside (external)
clear, actualclear, actual
Specific/single Specific/single
AcuteAcute
From inside (internal)From inside (internal)
hiddenhidden
Cumulative/multyCumulative/multy
Chronic Chronic
OnsetOnset Very clearVery clear Not clearNot clear
ProcessProcess acuteacute
Self limitedSelf limited
Stimulate immuneStimulate immune
ChronicChronic
ProgresiveProgresive
Non immuneNon immune
IndividualIndividual variation variation SmallSmall LargeLarge
Complex diseaseComplex disease
(STIEGLITZ, 2004)
MEDICAL MODEL GERIATRIK MODEL (BIO-PSYCHO-
SOCIAL)
Schematic 1SCHEMATIC DIFFERENT OF ADULT & ELDERLY PATIENT (Hadi
Martono, 2004)
Social-economicenvironment
Sign/symptomediseaseImpairment of Anatomic & function
14 IMPAIRMENTS (14 I)14 IMPAIRMENTS (14 I)
ImmobilityImmobility InstabilityInstability IncontinenceIncontinence Impairments of cognitiveImpairments of cognitive ImpactionImpaction Impairments of Vision, Impairments of Vision,
Hearing, skin integrity, tasteHearing, skin integrity, taste Infection Infection
Isolation Isolation Inanition Inanition ImpecunityImpecunity IatrogenesisIatrogenesis InsomniaInsomnia ImpotenceImpotence Immunodeficiency Immunodeficiency
Evaluating The Elderly PatientEvaluating The Elderly Patient The factors interact in complex ways The factors interact in complex ways
influence the health & functional influence the health & functional status of the elderlystatus of the elderly
Comprehensive evaluation will require Comprehensive evaluation will require an assessment of each of these an assessment of each of these domains.domains.
Functional abilities Functional abilities a central focus a central focus of the comprehensive evaluation of an of the comprehensive evaluation of an elderly individual. Diagnoses-elderly individual. Diagnoses-physical-laboratory findings are useful physical-laboratory findings are useful in dealing with underlying etiologies in dealing with underlying etiologies & detecting treatable conditions, in the & detecting treatable conditions, in the elderly, measures of function are often elderly, measures of function are often essential in determining overall health.essential in determining overall health.
Figure 1 : Components of assessment of the elderly
(David B Reuben, )
Comprehensive evaluation of an the elderly Comprehensive evaluation of an the elderly individual’s health status is one of the most individual’s health status is one of the most challenging aspects of clinical geriatrics. Most challenging aspects of clinical geriatrics. Most importantly, it requires a perspective different from importantly, it requires a perspective different from that used in the evaluation of younger individuals. that used in the evaluation of younger individuals. Progress may be measured on a finer scale. Progress may be measured on a finer scale.
Special tools are needed to ascertain relatively small Special tools are needed to ascertain relatively small improvements in chronic conditions and overall improvements in chronic conditions and overall function, compared with the more dramatic cures of function, compared with the more dramatic cures of acute illnesses often possible in younger patients acute illnesses often possible in younger patients
Schematic 2.Schematic 2.INTERACTING DIMENSIONS OF GERIATRIC ASSESSMENTINTERACTING DIMENSIONS OF GERIATRIC ASSESSMENT (David B Reuben, )
THE PRINCIPAL OF HEALTH THE PRINCIPAL OF HEALTH TREATMENT IN THE ELDERLYTREATMENT IN THE ELDERLY
The elderly > the human The elderly > the human entirely, including the entirely, including the environment, environment, psychology,social psychology,social economic,cultural, economic,cultural, spiritualspiritual
Geriatric assessment Geriatric assessment comprehensive > all organs comprehensive > all organs & its system, & its system, psychology,social psychology,social economic,cultural, economic,cultural, spiritualspiritual
HOLISTICHOLISTIC
vertical > the service in the society to the vertical > the service in the society to the highest referral : subspecialistic/ highest referral : subspecialistic/ geriatric department. geriatric department.
horizontal > part of elderly phosperity horizontal > part of elderly phosperity service comprehensive, join with other service comprehensive, join with other department/ fondation conceted.department/ fondation conceted.
peventivepeventivepromotivepromotivecurativecurativerehabilitaticrehabilitatic
HAZZARD,
Most intensive Least intensiveMost intensive Least intensive
SettingSetting CGA,GEM, and CGA,GEM, and rehabilitation unitsrehabilitation units
CGA consultation, CGA consultation, inpatient or outpatientinpatient or outpatient
Community-based and in Community-based and in home outreach programshome outreach programs
TargetingTargeting Most restrictive Most restrictive Least restrictiveLeast restrictive
ProcessProcess Large team, extensive Large team, extensive evaluationsevaluations
Screening and referralScreening and referral
costcost Very expensiveVery expensive Relatively inexpensiveRelatively inexpensive
Spectrum of CGA-like interventions (CGA, comprehensive geriatric assessment ; GEM, geriatric evaluation and management) (David B Reuben)
Figure 2.
Table 3.Table 3.Multidimensional Case-Finding Instruments used, with Multidimensional Case-Finding Instruments used, with references and Average Performance Time references and Average Performance Time (David B Reuben)(David B Reuben)
ProblemProblem Instrument (Rederence)Instrument (Rederence)
Average time Average time
to perform to perform
(MN) (n=37)(MN) (n=37)
Cost per caseCost per case
Receiving a new Receiving a new diagnostic or treatmentdiagnostic or treatment
Cognitive impairmentCognitive impairment
Depression Depression
Gait instabilityGait instability
MalnutritionMalnutrition
Recent weight lossRecent weight loss
Hearing impairment Hearing impairment
Vision impairmentVision impairment
Urinary incontinenceUrinary incontinence
Sexual problemSexual problem
Mini mental state examinationMini mental state examination
Geriatric depression scaleGeriatric depression scale
Performance oriented assessment of mobilityPerformance oriented assessment of mobility
Midarm circumference using gender specific criteriaMidarm circumference using gender specific criteria
Review of weights in chartReview of weights in chart
Whisper testWhisper test
Hand-held Snellen chartHand-held Snellen chart
Specific questionSpecific question
Question regarding general function and specific Question regarding general function and specific problemsproblems
9,29,2
5,15,1
2,52,5
1,01,0
0,2750,275
0,550,55
2,12,1
0,2750,275
0,8250,825
$68$68
$17$17
$15$15
$15$15
$8$8
<$1<$1
$10$10
<$1<$1
$14$14
Table 4.
THE KEY ELEMENTS OF THE PROCESS OF CARE RENDERED BY CGA TEAMS CAN BE DIVIDED INTO SIX STEPS (David B Reuben)
Date gathering Date gathering Discussion among the teamDiscussion among the teamDevelopment of a treatment planDevelopment of a treatment planMonitoring response to the treatment planMonitoring response to the treatment planRevising the treatment planRevising the treatment plan
Table 5.Table 5.STRATEGY FOR EFFICIENT OFFICE BASED ASSESSMENTSTRATEGY FOR EFFICIENT OFFICE BASED ASSESSMENT (David B Reuben)(David B Reuben)
Aspect being Aspect being assessed assessed
Previsit Previsit questionnairequestionnaire
Office staff Office staff administeredadministered
Clinician Clinician routineroutine
Clinician as Clinician as neededneeded
Referral as neededReferral as needed
Past medical historyPast medical history DD RR
Medical geriatric Medical geriatric problemsproblems
Visual imp.Visual imp. BB BB RR Ophthalmologist or optometristOphthalmologist or optometrist
Hearing imp.Hearing imp. BB B (if needed)B (if needed) RR AudiologistAudiologist
Urinary incontinenceUrinary incontinence BB RR D (office D (office urodynamics)urodynamics)
Geriatrician,urologist,or Geriatrician,urologist,or gynecologistgynecologist
MalnutritionMalnutrition DD RR Dietitian, or social workerDietitian, or social worker
Sexual dysfunctionSexual dysfunction BB RR Urologist,or geriatricianUrologist,or geriatrician
PolypharmacyPolypharmacy BB RR PharmacistPharmacist
Dental problemsDental problems BB RR DentistDentist
Gait,balance,fallsGait,balance,falls BB BB DD Physical theraoistPhysical theraoist
Affective programsAffective programs DD RR DD PsychiatristPsychiatrist
Cognitive programsCognitive programs BB RR DD Geriatrician,psychiatrist,or Geriatrician,psychiatrist,or neurologistneurologist
Functional impairmentFunctional impairment DD RR DD physical or occupational physical or occupational therapy,social workertherapy,social worker
Environmental problemsEnvironmental problems DD RR Home healthHome health
Preventive servicesPreventive services DD RR
Disease diagnosis in the elderly Disease diagnosis in the elderly should include 4 levelsshould include 4 levels
DiseaseDiseaseImpairmentImpairmentDisability Disability HandicapHandicap
THE ELDERLY HEALTH REPORTTHE ELDERLY HEALTH REPORT
IDENTIFICATION PATIENTIDENTIFICATION PATIENT
NameName AgeAge SexSex AddressAddress TelephoneTelephone Occupation Occupation Care giverCare giver No RecordNo Record Date of the first treatmentDate of the first treatment Location wardLocation ward DoctorDoctor
…………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………..
GERIATRIC INSTALATIONSANGLAH HOSPITAL DENPASAR
DIPONEGORO STREET TELP/ FAX. (0361) 246663, (0361) 227911-14 EXT. 258
I. PATIENT CHARACTERISTIC I. PATIENT CHARACTERISTIC
I.01I.01I.02I.02I.03I.03I.04I.04I.05I.05I.06I.06I.07I.07I.08I.08I.09I.09I.10I.10I.11I.11
No. Medical Record No. Medical Record No. Pasien No. Pasien Nama Pasien Nama Pasien Nama Suami / Isteri Nama Suami / Isteri Alamat Alamat Telepon Telepon Jenis Kelamin Jenis Kelamin Tanggal Lahir Tanggal Lahir Umur Umur Nama Orang Terdekat Nama Orang Terdekat Jumlah Anak Jumlah Anak Jumlah Cucu Jumlah Cucu Jumlah Cicit Jumlah Cicit
: : ::::::::::: 1. Pria : 1. Pria 2. Wanita2. Wanita: ____ / ____ / ____ (tgl / bulan / tahun): ____ / ____ / ____ (tgl / bulan / tahun): ___________ tahun: ___________ tahun::: _________ laki-laki ________ perempuan: _________ laki-laki ________ perempuan: _________ laki-laki ________ perempuan: _________ laki-laki ________ perempuan: _________ laki-laki ________ perempuan: _________ laki-laki ________ perempuan
II. MEDICAL HISTORYII. MEDICAL HISTORYII.01II.01 Keluhan utama pasienKeluhan utama pasien
(mohon diisi salah satu saja)(mohon diisi salah satu saja)Lama KeluhanLama Keluhan
A.A. Pusing-pusingPusing-pusingB.B. Nyeri kepalaNyeri kepalaC.C. Kesadaran menurunKesadaran menurunD.D. Selera makan berubahSelera makan berubahE.E. Berat badan menurun cepat Berat badan menurun cepat (± 2,5 – 3 kg/bln)(± 2,5 – 3 kg/bln)
1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak
______________________________________________________________________________________________________________
II.02II.02 Riwayat Penyakit sekarang :Riwayat Penyakit sekarang :
II.03II.03 Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit DahuluA. Gangguan pembuluh darah otak/strokeA. Gangguan pembuluh darah otak/strokeB. KatarakB. KatarakC. Nyeri Jantung (Angina)C. Nyeri Jantung (Angina)D. Serangan jantung IMA (MCI)D. Serangan jantung IMA (MCI)E. Paru-paru (TBC/BPOK/Asma)E. Paru-paru (TBC/BPOK/Asma)
1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak
TahunTahun______________________________________________________________________________________________________________
II.04II.04 Riwayat PembedahanRiwayat Pembedahan
Tgl ……….bl………..th.……….. Tgl ……….bl………..th.……….. Jenis PembedahanJenis Pembedahan
II.05
II.06
Riwayat Inap rumah Sakit Tgl .....…….bl…….…..th.…………..RS..……………Diagnosa…..……….
Riwayat kesehatan lain :Selama 1 bulan terakhir, apakah Bapak/Ibu melakukan pemeriksaan kesehatan berikut ini : a. Gigi 1. Ya 2. Tidakb. Mata 1. Ya 2. Tidakc. ……… 1. Ya 2. Tidak
II.10
II.07
II.08
A
B
ALERGIC HISTORY
Obat-obatan saat ini :
Dengan resep dokter Dosis dan Pemakaian________________ Dosis_______pemakaian________
Tanpa resep dokter Dosis dan pemakaian________________ Dosis_______pemakaian________
II.09 Social History
A. Rekreasi 1. Tidak pernah 2. Jarang 3. SeringB. Kegiatan keagamaan 1. Tidak pernah 2. Jarang 3. SeringC. Silaturahmi dgn keluarga 1. Tidak pernah 2. Jarang 3. SeringD. ………………………….. 1. Tidak pernah 2. Jarang 3. Sering
Finansial analysis
AA
BB
Apakah pekerjaan utama Bapak/Ibu sebelum usia 55 Apakah pekerjaan utama Bapak/Ibu sebelum usia 55 tahuntahun
Apakah saat ini Bapak Ibu bekerja?Apakah saat ini Bapak Ibu bekerja?
1. Peg. Negeri/ABRI/BUMN1. Peg. Negeri/ABRI/BUMN2. Peg. Swasta2. Peg. Swasta3. Tani3. Tani4. Lainnya, sebutkan…..4. Lainnya, sebutkan…..
1. Ya1. Ya2. Tidak 2. Tidak
II.12 NUTRITION ASESSMENTII.12 NUTRITION ASESSMENT
A. SUBYECTIVE A. SUBYECTIVE NUTRITIONNUTRITION
NAIK/ TETAP/ TURUNNAIK/ TETAP/ TURUN
1. Apakah 1-2 bulan terakhir ada perubahan berat badan1. Apakah 1-2 bulan terakhir ada perubahan berat badan2. Apakah ada perubahan nafsu makan2. Apakah ada perubahan nafsu makan
____________ ____________ ____________
YAYA TIDAKTIDAK
3. Apakah ada : perubahan 3. Apakah ada : perubahan pengecapan lidah pengecapan lidah 4. Apakah ada masalah : - mengunyah, 4. Apakah ada masalah : - mengunyah, - menelan- menelan5. Apakah ada masalah dengan gigi5. Apakah ada masalah dengan gigi6. Apakah ada gangguan pencernaan6. Apakah ada gangguan pencernaan
a.a. MencretMencretb.b. SembelitSembelitc.c. MualMuald.d. MuntahMuntah
7. Apakah hidup sendiri di rumah? 7. Apakah hidup sendiri di rumah? Bila tidak, siapa yang menyediakan makanan?Bila tidak, siapa yang menyediakan makanan?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________
B. POLA MAKANB. POLA MAKAN YAYA TIDAKTIDAK
1.1. Kebiasaan makan pagi :Kebiasaan makan pagi :2.2. Kebiasaan makan siang :Kebiasaan makan siang :3.3. Kebiasaan makan sore :Kebiasaan makan sore :4.4. Kebiasaan selingan/ ngemilKebiasaan selingan/ ngemil
________________________________________________________
________________________________________________________
BanyakBanyak BanyakBanyak
Makan pagiMakan pagi gg UrtUrt Selingan pagiSelingan pagi gg UrtUrt
BanyakBanyak BanyakBanyak
Makan siangMakan siang gg UrtUrt Selingan siangSelingan siang gg UrtUrt
BanyakBanyak BanyakBanyak
Makan malamMakan malam gg UrtUrt Selingan malamSelingan malam gg UrtUrt
Recall 24 Hours
III.01III.01 Menurut pendapat Bapak/Ibu, bagaimana keadaan kesehatan Menurut pendapat Bapak/Ibu, bagaimana keadaan kesehatan Bapak/Ibu secara umum saat ini ?Bapak/Ibu secara umum saat ini ?
Baik sekali, Baik, Cukup/lumayan, Buruk, Baik sekali, Baik, Cukup/lumayan, Buruk, Buruk sekaliBuruk sekali
III.02III.02 SKVSKV
Nyeri/rasa berat di dadaNyeri/rasa berat di dada
Sesak nafas pada waktu kerjaSesak nafas pada waktu kerja
1. Akut 2. Kronik1. Akut 2. Kronik1. Akut 2. Kronik1. Akut 2. Kronik
III.03III.03 PULMOPULMO
Sesak nafasSesak nafas 1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak
III.04III.04 GITGIT
Nafsu makanNafsu makan 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
III.05III.05 GUTGUT
Gangguan BAKGangguan BAK 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
III.06III.06 HEMATOHEMATO
Mudah timbul lebam kulitMudah timbul lebam kulit 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
III.07III.07 REMATOREMATO
Kekakuan sendiKekakuan sendi 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
III.08III.08 ENDOKRINENDOKRIN
Benjolan di leher depan sampingBenjolan di leher depan samping 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
III.09III.09 NEUROLOGINEUROLOGI
Pusing/ sakit kepalaPusing/ sakit kepala 1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak
III.10III.10 JIWAJIWA
Sering lupaSering lupa 1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak
III. SYSTEM ANAMNESTIC
YAYA TIDAKTIDAK
IV.01IV.01 Apakah Anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda?Apakah Anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda? 00 11
IV.02IV.02 Apakah Anda tidak dapat melakukan sebagian besar kegiatan Anda?Apakah Anda tidak dapat melakukan sebagian besar kegiatan Anda? 11 00
IV. DEPRESSION DESCRIPTION
V. BARTHEL ADL INDEKS (BAI)
Mengontrol BAB
Fungsi
Mengontrol BAK
Skor Keterangan
V.01
V.02
012
Inkontinen tak teraturkadang-kadang inkontinenkontinen teratur
012
Inkontinen/pakai keteter & tak terkontrolkadang-kadang inkontinenmandiri
2012 – 199 – 11
MandiriKetergantungan ringanKetergantungan sedang
BAI SCORE
5 – 8 0 – 4
Ketergantungan beratKetergantungan total
VI. PHYSICAL EXAMINATIONVI. PHYSICAL EXAMINATION
VI.01VI.01 Tanda vitalTanda vital
AA KesadaranKesadaran Cm/deliriumCm/delirium
BB Tekanan darahTekanan darah(setelah 2 menit pada posisi tersebut)(setelah 2 menit pada posisi tersebut)
Berbaring : mmHgBerbaring : mmHgDuduk : mmHgDuduk : mmHgBerdiri : mmHgBerdiri : mmHg
CC Nadi/menitNadi/menit …………………………………………..
DD Laju respirasiLaju respirasi Kali/menitKali/menit
EE Suhu tubuhSuhu tubuh Derajat celciusDerajat celcius
FF C.ANTROPOMETRIC.ANTROPOMETRI1.1. Berat badanBerat badan2.2. Tinggi badanTinggi badan3.3. Tinggi lututTinggi lutut
: ………………………….kg: ………………………….kg: ………………………….cm: ………………………….cm: ………………………….cm: ………………………….cm
Lingkaran (circumference)Lingkaran (circumference)1.1. Lingkar lengan atasLingkar lengan atas2.2. Lingkar pinggang (waist)Lingkar pinggang (waist)3.3. Lingkar panggul (hip)Lingkar panggul (hip)4.4. Lingkar kaki (calf)Lingkar kaki (calf)
: ………………………….cm: ………………………….cm: ………………………….cm: ………………………….cm: ………………………….cm: ………………………….cm: ………………………….cm: ………………………….cm
………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………..
Komposisi TubuhKomposisi Tubuh1.1. IMT (BMI)IMT (BMI) : ……………… kg / m: ……………… kg / m22
2.2. BMABMA : ……………… kg / m: ……………… kg / m22
3.3. WHRWHR : ……………… kg / m: ……………… kg / m22
4.4. Massa lemak tubuh (TBF)Massa lemak tubuh (TBF) : ……………… mm: ……………… mm5.5. Massa bebas lemak tubuh (FFM)Massa bebas lemak tubuh (FFM) : ……………… mm: ……………… mm
VI.02VI.02 KulitKulit
AA KekeringanKekeringan 1. Kering 2. Biasa 3. Basah lembab1. Kering 2. Biasa 3. Basah lembab
VI.03VI.03 PendengaranPendengaran
Dengar suara normalDengar suara normal Dengar garpu tala 1024 HzDengar garpu tala 1024 Hz
1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak
VI.04VI.04 PenglihatanPenglihatan
A. Membaca huruf koran dengan kaca mataA. Membaca huruf koran dengan kaca mata 1. Ya 2. Tidak1. Ya 2. Tidak
B. Jarak penglihatanB. Jarak penglihatan 1. Kanan …..1. Kanan ….. 2. Kiri …….2. Kiri …….
VI.05VI.05 MulutMulut
A.A. Hygiene mulutHygiene mulutB.B. Gigi palsuGigi palsu
1. Baik 2. Buruk1. Baik 2. Buruk1. Ada 2. Tidak1. Ada 2. Tidak
VI.06VI.06 LeherLeher
Derajat gerakDerajat gerak Kelenjar tiroidKelenjar tiroid
1. Normal 2. Abnormal, jelaskan …………1. Normal 2. Abnormal, jelaskan …………1. Normal 2. Abnormal, jelaskan…………1. Normal 2. Abnormal, jelaskan…………
VI.07VI.07 DadaDada
A.A. Masa terabaMasa terabaB.B. Bila ya, bagaimana ?Bila ya, bagaimana ?
1. Tidak 2. Ya1. Tidak 2. Ya1. Kanan 2. Kiri1. Kanan 2. Kiri
VI.08VI.08 Paru-paruParu-paru KiriKiri KananKanan
PerkusiPerkusi ……………….... ………………....
1.1. SonorSonor2.2. RedupRedup3.3. PekakPekak
VI.09VI.09 Jantung dan pembuluhJantung dan pembuluh
IramaIrama BisingBising GallopGallop
1. Reguler 2. Ireguler1. Reguler 2. Ireguler1. Tidak 2. Ada1. Tidak 2. Ada1. Tidak 2. Ada1. Tidak 2. Ada
VI.10VI.10 PerutPerut
Hati membesar ………………Hati membesar ……………… 1.1. Tidak 2. Ya, ukuran….………..Tidak 2. Ya, ukuran….………..
VI.11VI.11 Rektum/anus (atas indikasi)Rektum/anus (atas indikasi)
Tonus sphincter aniTonus sphincter aniPembesaran prostatePembesaran prostate
- Lemah - Baik,kekuatan ………- Lemah - Baik,kekuatan ………1. Tidak 2. Ya, ukuran …………1. Tidak 2. Ya, ukuran …………
VI.12VI.12 Alat kelamin/ panggul kecilAlat kelamin/ panggul kecil
VI.13VI.13 Otot dan kerangkaOtot dan kerangka BlkBlk BahuBahu SikuSiku TanganTangan
DeformitasDeformitasGerak terbatasGerak terbatas
Tidak/YaTidak/YaTidak/YaTidak/Ya
Tidak/YaTidak/YaTidak/YaTidak/Ya
Tidak/YaTidak/YaTidak/YaTidak/Ya
Tidak/YaTidak/YaTidak/YaTidak/Ya
VI.14VI.14 SarafSaraf
Saraf otak :Saraf otak :A.A. PenghiduPenghiduB.B. Ketajaman penglihatanKetajaman penglihatan
1. Normal 2. Abnormal, a. Kiri b. Kanan1. Normal 2. Abnormal, a. Kiri b. Kanan1. Normal 2. 1. Normal 2. Abnormal, a. Kiri b. KananAbnormal, a. Kiri b. Kanan
VI.15VI.15 MotorikMotorik KekuatanKekuatan TonusTonus RefleksRefleks HasilHasil
Anggota tubuh atasAnggota tubuh atas BahuBahu
1. Hipo 2. Normal1. Hipo 2. Normal3. Hiper3. Hiper
BisepsBisepsTrisepsTriseps
VI.18.2 VI.18.2 Kuesioner Mini Mental State Exam (MMSEKuesioner Mini Mental State Exam (MMSE))
Nama Responden :…………………Nama Responden :…………………Umur Responden :…………………Umur Responden :…………………Pendidikan :…………………Pendidikan :…………………
Nama pewawancara : …………………Nama pewawancara : ………………… Tgl wawancara : …………………Tgl wawancara : ………………… Jam mulai : …………………Jam mulai : …………………
Skor MaksSkor Maks Skor LansiaSkor Lansia
ORIENTASIORIENTASI
5555
( )( )( )( )
Sekarang (hari),(tanggal),(bulan),(tahun) berapa,(musim) apa?Sekarang (hari),(tanggal),(bulan),(tahun) berapa,(musim) apa? Sekarang kita berada di mana ?Sekarang kita berada di mana ? (jalan),(nomor rumah),(kota),(kabupaten),(propinsi)(jalan),(nomor rumah),(kota),(kabupaten),(propinsi)
MMSE
VII. ENVIRONMENTAL ASSESMENT
11 Apakah tersedia kamar khusus untuk penderita?Apakah tersedia kamar khusus untuk penderita?Kamar tidurKamar tidurDipakai sendiri / bersama dengan ……………Dipakai sendiri / bersama dengan ……………
Ya / tidakYa / tidakYa / tidakYa / tidak
22 Daftar keamananDaftar keamanan YaYa TidakTidak
1.1.Apakah penderita dapat :Apakah penderita dapat :-membuka/ mengunci pintumembuka/ mengunci pintu-mencapai sakelar lampumencapai sakelar lampu
33 Daftar bahaya / penyebab jatuh :Daftar bahaya / penyebab jatuh : YaYa TidakTidak
1.1.Dari lingkungan rumah, pastikan bahwa hal berikut ini terpasang baik :Dari lingkungan rumah, pastikan bahwa hal berikut ini terpasang baik :1.1.Lantai dan karpet dalam keadaan baik dan tidak menonjol di sana-Lantai dan karpet dalam keadaan baik dan tidak menonjol di sana-sini, yang mungkin menyebabkan terpeleset/ jatuhsini, yang mungkin menyebabkan terpeleset/ jatuh2.2.Pencahayaan cukup terang dan tidak silauPencahayaan cukup terang dan tidak silau
1.1.Kamar mandi :Kamar mandi : YaYa TidakTidak
1.1.Terdapat ril pegangan di daerah toilet dan bak mandi dan mudah Terdapat ril pegangan di daerah toilet dan bak mandi dan mudah dicapai bila diperlukandicapai bila diperlukan
1.1.Kamar tidur :Kamar tidur : YaYa TidakTidak
1.1.Keset tidak merupakan hambatan yang memungkinkan terpeleset atau Keset tidak merupakan hambatan yang memungkinkan terpeleset atau tergelincir, terutama yang di jalan lalu ke kamar manditergelincir, terutama yang di jalan lalu ke kamar mandi
1.1.DapurDapur YaYa TidakTidak
1.1.Lantai terbuat dari bahan yang tidak licinLantai terbuat dari bahan yang tidak licin
GERIATRIC INSTALATION SANGLAH HOSPITAL DENPASAR
PERSONAL ASSESMENT RECAPITULATIONDate o f recapitulation assessment : …………………………………………
I. IDENTYTY Nama : ……………………………………………………… LK / PR
Umur : ……………….Th.CM………………………………………. Alamat : ………………………………………………………………. Pekerjaan : ……………………………………………………………….
II. DIAGNOSIS (NO. ICD) 1.………………………………………………………………………………..
2.………………………………………………………………………………..
III. IMPAIRMENT (NO. ICIDH) 1.……………………………………………………………………………….. 2………………………………………………………………………………..
IV. DISABILITY (NO.ICDH) 1……………………………………………………………………………….. 2………………………………………………………………………………..
V. HANDICAP (NO.ICDH) 1……………………………………………………………………………….. 2………………………………………………………………………………..
VI. REKOMENDATION 1……………………………………………………………………………….. 2 ………………………………………………………………………………..
Keterangan :ICD : International Classification of Disease X 1994ICIDH : International Classification of Impairment. Disability and Handicaps (WHO). 1980
Ketua Tim Geriatri Terpadu
(…………………………………)
Thank youThank you