Learning Objectives At the end of the section Student will ... · ,Hematoma ,Placenta Adherent, Retain of Placenta, Uterine inversion ,Obstetric shock and Sheehan Syndrome. Planning

1 อ.เพชรตน เตชาทววรรณ วทยาลยพยาบาลและสขภาพ มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา

การพยาบาลมารดาหลงคลอดทมภาวะฉกเฉนทางสตศาสตร

Learning Objectives: At the end of the section. Student will be able to

Assesses postpartum mothers in obstetrical emergencies: PPH (Early), PPH (Late)

,Hematoma ,Placenta Adherent, Retain of Placenta, Uterine inversion ,Obstetric shock

and Sheehan Syndrome.

Planning for postpartum mothers with complications.

Identify of nursing interventions for postpartum mothers with complications.

Prevention of complications for postpartum mothers with preventable causes.

วตถประสงคการเรยนร:เมอสนสดการเรยนการสอน นกศกษาจะสามารถ

ประเมนอาการมารดาหลงคลอดทมภาวะฉกเฉนทางสตศาสตรทพบบอย PPH ( early), PPH (Late)

,Hematoma, รกเกาะแนน( Placenta Adherent) , รกคาง ( Retain of Placenta) มดลกปลน(

Uterine inversion) ,ภาวะชอคทางสตศาสตร( Obstetric shock)ได

วางแผนใหการพยาบาลส าหรบมารดาหลงคลอดทมภาวะแทรกซอนได

ระบกจกรรมการพยาบาลส าหรบมารดาหลงคลอดทมภาวะแทรกซอนได

ปองกนภาวะแทรกซอนส าหรบมารดาหลงคลอดทมสาเหตทปองกนได

บทน า

ระยะคลอดเปนระยะเวลาทส าคญ ผคลอดและครอบครวภายหลงการตงครรภทมระยะเวลาทรอคอย แตถาการ

คลอดมภาวะแทรกซอน ซงอาจเกดจากพยาธสภาพของผคลอด คณภาพการพยาบาล บรบทของระบบการบรการของ

สถานพยาบาล อาจกอใหเกดประสบการณทไมดส าหรบการตงครรภและการคลอดครงตอไป ฉะนนพยาบาลจงตองมศกยภาพ

ในการประเมนภาวะแทรกซอนตางๆ รวมทงการปองกนภาวะแทรกซอนในระยตงครรภ ระยะคลอด และระยะหลง

คลอดทมสาเหตทปองกนได

Obstetrical Emergencies: ภาวะฉกเฉนทางสตศาสตร

Definition: ค านยาม

Obstetrical emergencies are life-threatening medical conditions that occur in

pregnancy or during or delivery and postpartum.11

ภาวะฉกเฉนทมเงอนไขทางการแพทยทคกคามถงชวตทเกดขนในการตงครรภ หรอระหวางตงครรภ

หรอการคลอดและหลงคลอด

Description: คณลกษณะ


There are a number of illnesses and disorders of pregnancy that can threaten the well-

being of both mother and child. Obstetrical emergencies may also occur during active labor,

and postpartum.

มภาวะของโรคและความผดปกตของการตงครรภทสามารถคกคามความเปนอยของทงแมและเดก

ภาวะฉกเฉนอาจเกดขนในระหวางในระยะการคลอดและหลงคลอด

ภาวะฉกเฉนทางสตศาสตรทพบบอย

o PPH ( early), PPH (Late) and Hematoma

o รกเกาะแนน( Placenta Adherent)

o รกคาง ( Retain of Placenta)

o มดลกปลน( Uterine inversion)

o ภาวะชอคทางสตศาสตร( Obstetric shock)

ภาวะตกเลอดหลงคลอด ( Postpartum Hemorrhage :PPH )

Post-Partum Hemorrhage

สตศาสตรเปน “bloody business” ปจจบนการตายของมารดาจากการตงครรภและการคลอดบตร

ลดลงอยางมากเนองจากมการคลอดในโรงพยาบาลเพมขนและมความพรอมของการใหเลอดทดแทนแตการ

ตายจากการตกเลอดยงเปนสาเหตหลกของรายงานการตายของมารดา1 องคการอนามยโลกประมาณการวาม

การตายของมารดาทวโลกในปค.ศ. 1990 มากกวา 585,000 รายโดยมการตกเลอดมากเปนสาเหตการตาย

รอยละ 25 และมการเจบปวยของมารดาอนเนองจากการตกเลอดปละ 20 ลานราย2

การศกษาการตายของมารดาใน Massachusetts ระหวางปค.ศ. 1954-1985 พบวามการลดลงของ

การตกเลอดหลงคลอดจากสาเหตของมดลกหดรดตวไมด (uterine atony) ลดลงและมการใหเลอดทดแทน

มากขน3 ในสหรฐอเมรการะหวางปค.ศ. 1979-1992 The Centers for Disease Control and Prevention

วเคราะหการตายของมารดาทไมใชสาเหตจากการแทง (nonabortion-related maternal deaths) จ านวน

4,915 รายจาก The Pregnancy Mortality Surveillance System พบวาการตกเลอดเปนสาเหตการตาย

โดยตรงรอยละ 301 การตายของมารดาในสหรฐอเมรกาในปค.ศ. 1995 เทากบ 7.1:100,000 ของการคลอด

โดย embolism และ hypertensive disease เปนสองสาเหตโดยตรงทพบบอยและการตกเลอดเปนสาเหต

การตายล าดบท 33 จากการศกษาของBonnarในประเทศองกฤษ4 พบวาการตกเลอดเปนสาเหตการตายล าดบ

แรกของมารดาระหวางป 1985-19961 นอกจากนในปค.ศ. 20004 Bonnarรายงานวาการตายจากการตกเลอด

ในประเทศองกฤษเนองมาจากการดแลทต ากวามาตรฐาน Nagaya และคณะในปค.ศ. 20005 ทบทวนการตาย

ของมารดาในประเทศญปนในระยะเวลา 2 ปจ านวน 197 รายพบวาการตกเลอดเปนสาเหตการตายของ


มารดารอยละ 40 เนองจากความไมพรอมของการใหบรการทางสตกรรมซงสามารถปองกนไดโดยรอยละ 40

ของสตรตงครรภในประเทศญปนคลอดในคลนกทมเตยงนอยกวา 20 เตยงและขาดแคลนสตแพทยและวสญญ

แพทยในประเทศ Ghana ระหวางปค.ศ. 1981-1989 มอตราตายของมารดาเทากบ 1,140:100,000 ของการ

คลอดโดยมการตกเลอดหลงคลอดเปนสาเหตการตายรอยละ 272 การตกเลอดหลงคลอดจงเปนปญหาส าคญ

เพราะเปนสาเหตการตายของมารดาถงรอยละ 30 ในประเทศก าลงพฒนา3 จากการศกษาในประเทศไทยป

พ.ศ. 2544 พบอตราตายของมารดา 23.8 ตอ 100,000 การเกดมชพโดยการตกเลอดหลงคลอดเปนสาเหต

การตายของมารดารอยละ 42.16 จากสถตขององคการอนามยโลกในป ค.ศ. 2014 พบวาสาเหตการตายของ

มารดาทพบบอยทสดคอการตกเลอดซงพบรอยละ 27 ดงรปท 17

รปท 1 สาเหตการตายของมารดา ทมา : http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/en/**

การตกเลอดหลงคลอด ความหมาย

ค าจ ากดความการตกเลอดหลงคลอดหมายถงการเสยเลอดผานทางชองคลอดภายหลงทารกคลอดในปรมาณ

มากกวา 500 มลลลตร1 โดยแบงเปน 2 ชนดตามระยะเวลาของการตกเลอดหลงคลอดไดแก

2.1 การตกเลอดหลงคลอดทนท (early postpartum hemorrhage) ไดแกการตกเลอดทเกดขน

ภายในเวลา 24 ชวโมงแรกหลงคลอดเปนภาวะทพบไดบอยจะมการเสยเลอดมากและม morbidity มาก

2.2 การตกเลอดหลงคลอดในภายหลง (late postpartum hemorrhage) ไดแกการตกเลอดทเกดขน

หลงคลอด 24 ชวโมงไปแลวจนถง 6 สปดาหหลงคลอด

ตารางท 1 แสดงระดบความรนแรงและปรมาณการเสยเลอดในสตรตงครรภ

ระดบความรนแรง ปรมาณการเสยเลอด ความดนโลหต อาการและอาการแสดง


ปรบตวได 10 – 15% (500 – 1000 มล.) ปกต ใจสน วงเวยน หวใจเตนเรว

นอย 15 – 25% (1000 – 1500 มล.) ต ากวาปกต

เลกนอย

ออนเพลย เหงอออก หวใจเตนเรว

ปานกลาง 25 – 35% (1500 – 2000 มล.) 70-80 มม.ปรอท กระสบกระสาย ซด ปสสาวะออก

นอย

มาก 35 – 45% (2000 – 3000 มล.) 50-70 มม.ปรอท เปนลม เหนอยหอบ ปสสาวะไม

ออก

แนวทางการปองกนภาวะตกเลอดหลงคลอด

1. ระยะตงครรภ และ ระยะคลอด

คนหาปจจยเสยง (ตารางท 2) หลกเลยงหรอรกษาปจจยเสยงและใหการเฝาระวงเปนพเศษ

แกไขปญหาภาวะซดกอนคลอด (ถาม)

เจาะเลอด สง CBC, cross match

เปดเสนเลอดส าหรบน าเกลอพรอมไว (ขนาดเขมเบอร 18 เปนอยางนอย)

เตรยมทม (สตแพทย วสญญแพทย ธนาคารเลอด) หรอสงตวเพอคลอดในสถานททมความพรอม

ปจจยเสยงของภาวะตกเลอดหลงคลอด

มดลกขนาดใหญ เชน ครรภแฝด ทารกตวโต ครรภแฝดน า

เคยผาตดคลอดมากอน

เคยตกเลอดหลงคลอดมากอน

มภาวะรกเกาะต า หรอ รกลอกตวกอนก าหนด

มภาวะ severe preeclampsia หรอ HELLP syndrome

ไดรบการชกน าการคลอด

ไดรบ oxytocin นาน

ระยะคลอดยาวนาน หรอ คลอดเรวเกนไป

มภาวะตดเชอในถงน าคร า

คลอดโดยการใชหตถการชวยคลอด


2. ระยะทสามของการคลอด (แนะน าใหท าทกรายไมวาจะมปจจยเสยงหรอไม)

ให oxytocin หลงคลอดไหลหนา หรอหลงคลอดรก4ม 2 วธดงน

o Intravenous (IV) :ผสม oxytocin 10 – 20 ยนต ในน าเกลอ (LRS หรอ 0.9% Normal

saline solution 1000 มล.หยดตอเนอง 100 – 150 มล./ชม.

o Intramuscular (IM) : ฉด oxytocin 10 ยนต

ท าคลอดรกดวยวธ controlled cord traction ซงท าโดยหนบสายสะดอใกลฝเยบโดยใช sponge

forceps จบสายสะดอใหตงเลกนอยรอจนมดลกหดรดตวดแลวดงสายสะดอลงอยางนมนวลขณะทมอ

อกขางวางเหนอกระดกหวหนาว (ไมใชยอดมดลก)คอยดนมดลกไมใหเคลอนตามลงมา

(counteraction) เพอปองกนมดลกปลนพยายามใหมารดาชวยเบงขณะดงดวย ถารกไมเคลอนตาม

ขณะดง 30-40 วนาทใหหยดและท าใหมในการหดรดตวครงตอไป5

ตรวจรกวาครบหรอไม

เชคชองทางคลอด (ถาใชหตถการชวยคลอดใหเชคปากมดลกดวย)

นวดมดลกหลงคลอดรกใหแขงตว6

ตรวจคล ามดลกเชคการแขงตวทก 15 นาท ใน 2 ชวโมงแรกและนวดซ าตามความจ าเปน

ให oxytocin ตอใน 2 ชวโมงแรกหลงคลอด (ในกรณทให oxytocin แบบหยดตอเนอง)

แนวทางการดแลรกษาภาวะตกเลอดหลงคลอด

ขนตอนท 1: การประเมนและรกษาขนตน

1. การกชพเบองตน

เปดเสนเลอดเพมอกหนงเสนดวยเขมเบอรใหญ (ขนาดเขมเบอร 18 เปนอยางนอย)

ใหน าเกลอชนด crystalloid (LRS หรอ 0.9% Normal Saline Solution) ในอตรา 3 ตอ 1 ของ

ปรมาณการเสยเลอด2

ใหออกซเจน

ตรวจตดตามสญญาณชพ และปรมาณปสสาวะ (อยางนอย 30 – 60 มล./ชม.)

ใสสายสวนปสสาวะ

2. การตรวจทางหองปฏบตการ

CBC / Platelets

PT / PTT

Cross match ตามปรมาณการเสยเลอด (ตารางท 3)

ถาการแขงตวของเลอดผดปกต ใหตรวจ fibrinogen, D-dimer, blood smear เพมเตม


ตารางท 2แสดงชนดและสวนประกอบของผลตภณฑเลอด

ชนดของเลอด (มล.) องคประกอบ ผลทไดรบ (ตอ 1 ยนต)

Pack red cell (240) RBCs, WBCs, plasma เพม Hct 3%

เพม Hb 1 กรม/ดล.

Platelets (50) Platelets, RBCs, WBCs, plasma เพม platelet count 5,000 - 10,000 มม3

Fresh frozen plasma

(250)

Fibrinogen, antithrombin III,

factors V, VIII

เพม fibrinogen 10 มก./ดล.

Cryoprecipitate (40) Fibrinogen, factors VIII, XIII, von

Willebrand factor

เพม fibrinogen 10 มก./ดล.

3. การประเมนสาเหต (4T’s)

1. การหดรดตวของมดลก (uterine tone)

2. การตรวจรก (placental tissue)

3. บาดเจบของชองทางคลอดและแยกภาวะมดลกแตก (genital tract trauma)

4. การแขงตวของเลอดผดปกต (abnormal thrombin clotting time)


ขนตอนท 2: การดแลรกษาตามสาเหตหลก(4T’s)

1. การหดรดตวของมดลกไมด (uterine tone)

นวดคลงมดลก

ลวงกอนเลอดในชองคลอด

Bimanual uterine compression โดยใชมอหนงวางอยทางหนาทองโดยพบยอดมดลกมาทาง

pubic symphysisใหมากดกบมอทอยในชองคลอด

ใหยาชวยการหดรดตวมดลก (ตารางท 4) โดยแนะน า oxytocin เปนล าดบแรกและ/หรอ

methylergonovine7 ประเมนการตอบสนองโดยเรว (ภายใน 10 – 20 นาท) ถาไมไดผลอาจใหยาก

ลมพรอสตาแกลนดนส เชน sulprostoneและ/หรอ misoprostol (หลงใหพรอสตาแกลนดนส30

นาทแลวไมดขนควรพจารณาวาลมเหลว)

ตารางท 3แสดงชนดของยาชวยการหดรดตวมดลก

ชนดของยา ขนาดและวธการให ความถ ขอควรระวง

Oxytocin

10 ยนต/มล.

IV : 10-40 ยนตใน LRS หรอ NSS 1

ลตร IM: 10 ยนต

หยดตอเนอง หลกเลยงการฉดเขาเสน

เลอดแบบไมผสม (ท าให

ความดนโลหตต า)

Methylergonovine

(Methergin,

Expogin) 0.2 มก./มล.

0.2 mg. IM หรอ IV ชา ๆ ทก 2-4 ชม. หลกเลยงกรณความดน

โลหตสง

Sulprostone

(Nalador) 500

มคก./หลอด

IM: 500 µg. / IV : 500 µg. (ผสมน า

250 มล. หยดตอเนองใน 20 – 30

นาท)

ทก 10-15

นาท

หลกเลยงในโรคหด โรค

รนแรงของตบ ไต หวใจ

ตอหน และแพยา

Misoprostol (Cytotec)

200 ไมโครกรม/เมด

800 – 1000 µg. (4 – 5 เมด) สอด

ทางทวารหนก

ท าใหมไข หนาวสน ถาย

เหลว

2. รกไมคลอด / คลอดไมครบ (placental tissue)

ยงไมคลอด ใหลวงรก (manual removal of placenta) โดยจบสายสะดอดวยมอขางทไมถนดใชมอ

ขางทถนดตามสายสะดอเขาไปในโพรงมดลกเพอคล าหาขอบรกมออกขางยายมาจบทหนาทองเพอ


ตรงมดลกใหอยกบทใชสนมอทอยในโพรงมดลกดานนวกอยเซาะรกจนลอกตวทงหมด (ไมใชปลายนว

ตะกย) แลวจบรกทงอนออกมาทางปากมดลก (หากไมสามารถเซาะไดหรอสงสยวารกตด ควรหยด)

ถารกคลอดแลว แตไมแนใจวาครบหรอไมควรเชคดวยอลตราซาวดวามเศษรกคางหรอไม[8]

ถารกคลอดไมครบ หรอมเศษรกคาง ใหขดมดลก (แนะน าใหใช curetตวใหญ หรอ ring forceps

และท าดวยความระมดระวง)

3. บาดเจบชองทางคลอด / มดลกปลน (genital tract trauma/uterine inversion)

เยบซอมต าแหนงฉกขาด (ควรใหยาระงบปวดใหเพยงพอและใชเครองมอชวยใหเหนต าแหนงทฉกขาด

ไดชดเจน)

ผาตดเปดหนาทองเพอตดมดลก (กรณมดลกแตก)

ใสมดลกกลบคนกรณมดลกปลน (manual replacement of uterine inversion)

วธการท า manual replacement of uterine inversion กอนท าอาจจ าเปนตองใหยาคลาย

กลามเนอมดลกหรอยาระงบปวดใหเพยงพอ เชน terbutaline, magnesium sulfate, halogen

general anesthesiaหรอ nitroglygerinหลงจากนนใชฝามอขางทถนดจบทยอดมดลก (ซงปลนออกมา

จากปากมดลก หรอปากชองคลอด) คลายการจบลกเทนนสดนมดลกขนไปดานบนโดยใชปลายนว

จนกระทงยอดมดลกอยในต าแหนงปกตคามอไวในโพรงมดลกสกครขณะทใหยากระตนการหดรดตวของ

มดลกใชมออกขางวางบนหนาทองและจบยอดมดลกไวขณะทคอย ๆ ถอนมอออกจากโพรงมดลกและ

หยดใหยาคลายกลามเนอมดลก(หากมดลกปลนขณะรกยงไมลอกตวไมควรเซาะรกกอนใสมดลกกลบคน)1

4. การแขงตวของเลอดผดปกต (abnormal thrombin clotting time)

ใหแกไข และตองใหเลอดทดแทน

ปรกษาอายรแพทย

ขนตอนท 3: กรณไมตอบสนองตอการรกษาเบองตน

1. ขอความชวยเหลอ

สตแพทยผมประสบการณ / วสญญแพทย

สงตวผปวยอยางมประสทธภาพ (ประสานงานกบโรงพยาบาลทรบแพทยควรไปพรอมผปวย)

ใชมาตรการตาง ๆ เพอใหมการเสยเลอดนอยทสดระหวางการสงตวเชนการอดแนนในโพรงมดลก

(ตารางท 5) หรอ bimanual uterine compression (การ pack ในชองคลอดเพยงอยางเดยวไมม

ประโยชนในกรณ uterine atony)

ใหน าเกลอ / เลอด / ยากระตนการหดรดตวของมดลกเพอรกษาสญญาณชพใหดทสด

ตารางท 4 แสดงวธการอดแนนในโพรงมดลกเพอแกไขภาวะตกเลอดหลงคลอด


เทคนค วธการ

Gauze packing

ใช sponge stick ชวยจดเรยง gauze จากมมบน (cornu) ดานหนงไป

ยงอกดานหนง พบทบไปมาใหแนนในโพรงมดลกและปลอยชายออกมา

ทางปากมดลก

Foley catheter ใสสายสวนปสสาวะเขาไปในโพรงมดลก (อาจใชมากกวาหนงอน) เตม

น าเกลอ 60–80 มล.ในกระเปาะ

Condom balloon หรอ

Sengstaken–Blakemore

tube หรอ SOS

Bakritamponadeballoon

ใสสายสวนปสสาวะ (สายยางแดง) ทหมดวยถงยางอนามยตดปลายให

เหลอ 4-5 นวมดใหแนน (หรอใสอปกรณเขาไปในโพรงมดลก) เตม

น าเกลอ 300–500 มล.

2. ปฏบตการกชพ

ดแลแบบผปวยหนก (หองไอซย)

ควบคมความดนโลหตและการแขงตวของเลอด

ใหเลอด / น าเกลอ / องคประกอบเลอด

3. วธการหยดเลอด

3.1. ควบคมเลอดออกเฉพาะท (อนรกษภาวะเจรญพนธ) (เลอกอยางใดอยางหนง)

เยบผกเสนเลอดมดลก uterine arteries / อาจรวมกบเยบผกเสนเลอดรงไข (แนะน า)

เยบผกเสนเลอดแดง internal iliac arteries (เฉพาะผมประสบการณสง)

B-Lynch sutures[10] (ทางเลอก)

Uterine tamponade / embolization (ทางเลอก)

Recombinant Factor VIIa (ทางเลอก)

3.2. ตดมดลก (กรณมบตรพอแลว หรอขอ 3.1 ไมไดผล หรอรกตด)

ขนตอนท 4: เลอดไมหยดหลงตดมดลก

แนะน า: Abdominal packing / umbrella packing

ทางเลอก: Arterial embolization / Recombinant Factor VIIa



Clinical Practice Guideline for Primary Postpartum Hemorrhage

ล าดบขนตอนในการดแลรกษาภาวะตกเลอดหลงคลอด

ขนตอนท 1: การประเมนและรกษาขนตน

การกชพ

ใหน าเกลอทางหลอดเลอด

เปดเสนเลอดเพมดวยเขมใหญ

ดมออกซเจน

ตรวจตดตามสญญาณชพ และปรมาณปสสาวะ

ใสสายสวนปสสาวะ/ oxygen saturation

การประเมนสาเหต

การหดรดตวของมดลก

การคลอดรก

บาดเจบของชองทางคลอดและแยกภาวะมดลกแตก

การแขงตวของเลอด

การตรวจทางหองปฏบตการ

CBC

PT /PTT

Cross match

ขนตอนท 2: ดแลรกษาตามสาเหตหลก

Tone

การหดรดตวมดลกไมด

นวดคลงมดลก

ยาชวยการหดรดตวมดลก

Bimanual compression

Tissue

รกไมคลอด

ลวงรก

ขดมดลก (ควรเชคดวยอลตราซาวด

กอนวามคาง)

Trauma

บาดเจบชองทางคลอด /

มดลกปลน

ใสมดลกกลบคน กรณ

มดลกปลน

Thrombin

การแขงตวของเลอดผดปกต

แกไข

ปรกษาอายรแพทย

ใหองคประกอบเลอดทดแทน


เยบซอมต าแหนงฉกขาด

ตดมดลก กรณมดลกแตก

ขนตอนท 3 : ไมตอบสนองตอการรกษาเบองตน

ขอความชวยเหลอ

แพทยผมประสบการณ

วสญญแพทย

ดแลแบบผปวยหนก

ใหเลอด / น าเกลอ

องคประกอบเลอด

ปฏบตการกชพ

สงตวผปวยอยางมประสทธภาพ

Uterine tamponade

ควบคมเลอดออกเฉพาะท

เยบซอมต าแหนงฉกขาด

เยบผกเสนเลอดมดลก

เยบผกเสนเลอดรงไข

B-Lynch sutures

เยบผกเสนเลอดแดง internal iliac arteries

ถาไมไดผลใหตดมดลก

ตดมดลก (total หรอ subtotal)

วธอนรกษไมไดผล

รกตด

ไมตองการมบตรอกแลว

ขนตอนท 4 : เลอดออกหลงตดมดลก


Abdominal packing

Umbrella packing

Angiographic embolization Recombinant Factor

VIIa


Hematoma ภาวะทมเลอดออกในเนอเยอ ทมขนาดใหญและสามารถคล าไดเปนกอน

อาการ และ อาการแสดง

ผปวยจะอาการปวดบรเวณทมกอนเลอดคงชดเจน สามารถคล าไดเปนกอนและถาเปนในชองคลอดผปวยจะ

บอกวารสกปวดถวงในชองคลอด

Technique of episiotomy

โดยทวไปแลว ม 2 วธทใชกนทวไป คอ Median episiotomy และ Mediolateral episiotomy

Median episiotomyเปนวธทนยมใชทวไปในสหรฐอเมรกา เนองจากงายตอการท าและซอมแซม

และมรายงานวาความเจบปวดขณะมเพศสมพนธในชวงหลงคลอดนอยกวาอกวธหนง(5) อยางไรก

ตาม Median episiotomy มความสมพนธกบความเสยงทสงขนทจะเกดการฉกขาดของกลามเนอห

รดรทวารและไสตรง (Third-fiurth degree tears)(6-9)

Mediolateral episiotomy คอ วธทมการตดบรเวณฝเยบอยางนอย 45 องศาจากกงกลาง เปนวธท

นยมใชทวไปในประเทศอนๆนอกจากสหรฐอเมรกา เนองจากเปนวธทเพมความกวางของชองทาง

คลอดไดมากทสด และมรายงานวาท าใหเกด Third-fiurth degree tears นอยกวา Median

episiotomy (7,10) แตอยางไรกตามขอดอยของวธนคอ ยากตอการซอมแซม เสยเลอดมากกวา และ

มอาการเจบปวดหลงคลอดมากกวา

นอกจากนยงมวธอนๆทไมไดเปนทนยมแพรหลาย เชน

J incisionซงเปนการตดฝเยบทมจดตงตนจาก posterior fourchetteโดยตดตรงลงมากอนแลวจงตด

โคงออกไปทางดานขางคลายรปตว"J" จดประสงคเพอรวมขอดของทง median episiotomy คอ

ซอมแซมไดงายกวา และ mediolateral episiotomy คอ ท าใหเกด Third-fiurth degree tears

นอยกวาและเพมความกวางของชองทางคลอดไดมากกวา อยางไรกตามวธนยงไมเปนทนยมและยงไม

มงานวจยทแนนอนรองรบ

Inverted T incisionเปนการตดฝเยบทมท าหลงการตดวธ Median episiotomy เพอเพมความกวาง

ของชองทางคลอด ซงไมเปนทนยม

Lateral episiotomyคอการตดฝเยบทจดเรมตน 1-2 เซนตเมตรจากจดกงกลางฝเยบโดยตดไปทาง

ischial tuberosity ซงไมเปนทนยม


1=Median incision,1+2="T" incision,3="J" incision,4=Mediolateral incision,5 =Lateral incision

วธทไดรบการยอมรบจาก American College of Obstetricians and Gynecologists(ACOG)(Level A)

และ Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) (Level B)(12)คอ วธ Mediolateral

episiotomy โดย ACOG ไดแนะน าดวยวา ควรท า episiotomy ในบางรายทมความจ าเปนเทานน ไมควรท า

เปน Routine episiotomy(level A)เนองจากการท า Routine episiotomy ไมไดชวยปองกนความเสยหาย

ตอ pelvic floor ซงท าใหเกด incontinence แตอยางใด (level B)

นอกจากน RCOG ไดใหค าแนะน าวาผท าคลอดควรทราบถงความเสยงของการเกด Third degree tear ของผ

คลอดแตละรายดวยถงแมวาจะไมอาจคาดเดาหรอปองกนการเกดอนตรายตอหรดรทวารไดกตาม ซง

ประกอบดวย12

น าหนกแรกคลอดของทารกมากกวา 4 กโลกรม

Persistent occipitoposterior position ของทารก

การคลอดครงแรก

มการชกน าการคลอด

ไดรบการท า epidural analgesia

ระยะท 2 ของการคลอดนานกวา 1 ชวโมง


การคลอดตดไหล

Midline episiotomy

การชวยคลอดดวย Foeceps

การพยาบาล

1. ประเมนการหดรดตวของมดลก

2. คลงมดลก ประคบมดลกดวยความเยน กดไลลมเลอดในชองคลอด

3. หาสาเหตของเลอดทออก ปรมาณเลอดทออก

4. ดแลกระเพาะปสสาวะ ท าใหกระเพาะปสสาวะวาง รายงานแพทยเมอพบกระเพาะปสสาวะเตม แตผ

คลอดไมสามารถถายปสสาวะเอง พจารณาการสวนคาสายปสสาวะ

5. ประเมนการเจบของแผลฝเยบ และในชองคลอด

6. ประเมนสญญาณชพ พบความผดปกตรบรายงานแพทยเพอพจารณาการรกษา

Inversion of Uterus

มดลกปลน(Inversion of Uterus)

มดลกปลน คอ ภาวะทมดลกปลนตลบเอาผนงดานในออกมาอยดานนอกล าโผลออกมาทางชอง

คลอด แบงเปน 3 ชนดIncomplete Inversion , complete Inversion , Prolapse of

Complete Inversion Uterus

ชนดของมดลกปลน

1. มดลกปลนแบบไมสมบรณ (Incomplete inversion) มดลกปลนโดยสวนทปลนยงไมพนปาก

มดลก

2. มดลกปลนแบบสมบรณ (complete inversion) มดลกปลนโดยสวนทปลนพนปากมดลก

3. มดลกปลนแบบสมบรณและเคลอนต าลงมานอกปากชองคลอด (Prolapsed of inverted

uterus)

พยาธสภาพ

เมอเกดการปลนของมดลกภายหลงทารกคลอดหรอภายหลงรกคลอดแลว ปากมดลกและมดลก

สวนลางจะมการหดรดตว เปนวงแหวนลอมรอบสวนของมดลกทหยอนตวลงมา ท าใหบรเวณทถก

รดไวนนขาดเลอดไปเลยง เกดการบวมและมเนอตาย ในทสดเนอตายนนจะหลดออกมา

อาการและอาการแสดง

1. ยอดมดลกเปนแองคลายภเขาไฟ หรอไมพบยอดมดลก


2. จะมอาการปวด ชอก ตกเลอดทางชองคลอดอยางเฉยบพลน และมอาการปวดทองอยางรนแรง

ถารกยงไมลอกตว หรอรกตดแนนถาแกไขไมทนผคลอดอาจเสยชวต

3. ในรายทเรอรงผนงเยอบมดลกจะแหง และเปนแผลท าใหเกดตกขาว เลอดออกกะปรบกะปรอย

อาจมอาการปวดหลงถงองเชงกราน และถายปสสาวะขดหรอรสกถวงทชองคลอด

สาเหต

มพยาธสภาพทมดลก , การท าคลอดรกไมถกวธ ,เพมแรงดนภายในชองทองอยางรวดเรวและ

รนแรงอาการและอาการแสดง มเลอดออกทางชองดคลอดและมอาการปวดหรอชอกรวมดวย ,พบ

ยอดมดลกเปนแองคลายปลองภเขาไฟ ,ตรวจภายในจะคล าไดกอนเนอบรเวณปากมดลก ชอง

คลอดหรอกอนโผลออกมานอกชองคลอด

การพยาบาล

1.ปองกนการเกดมดลกปลน โดยท าคลอดอยางระมดระวงและถกวธ ,ประเมนสภาพการเกด

อยางรวดเรว

2.การชวยเหลอเมอเกดภาวะมดลกปลน ตามทมแพทย และใหการชวยเหลอโดยใหสารน า

ประเมนความรสกตว ภาวะชอกใหการดแลอยางใกลชดเมอใหการชวยเหลอมารดาปลอดภย ให

ทบทวนหาสาเหตเพอวางแผนปองกนการเกดในผคลอดรายตอๆไป

CAUSES AND RISK FACTORS

mismanagement of the third stage – e.g. premature or excessive cord traction during

activemanagement of the third stage2, 3, 5, a combination of fundal pressure and

cord traction to deliverthe placenta, or use of fundal pressure when the uterus is

atonic during placental delivery

• abnormally adherent placenta

• spontaneous inversion of unknown etiology

• short umbilical cord

• sudden emptying of a distended uterus

• nulliparity

fundal placement of the placenta

• antepartum use of magnesium sulphate


SIGNS OF A UTERINE INVERSION

Symptoms of uterine inversion may include: Postpartum haemorrhage

• shock- thought to be due to the parasympathetic effect caused by traction of the

ligaments supporting the uterus, and hypotension with inadequate tissue perfusion

• severe abdominal pain

• physical examination can reveal first or second degree uterine inversion

MANAGEMENT

• Maternal resuscitation while attempting uterine replacement should be initiated

simultaneously.

• If the placenta is still in situ, leave in place until uterine replacement is complete.

• Attempt manual replacement of the uterus by re-inverting it and keeping the hand in the

uterus until firm contraction of the uterus is felt

• If uterine replacement is unsuccessful or no medical attention is immediately available

Retained Placenta

1. ภาวะรกคาง ( Retained Placenta)หมายถง ภาวะทรกไมคลอดภายใน 30 นาทหลงคลอดทารก

ภาวะรกคาง ในมดลกสงผลใหการหดรดตวของมดลกไมได เกดภาวะ Uterine atonyตามมาและผลท

ตามมาคอ เกดการตกเลอดหลงคลอดได

แนวทางการรกษาหากเกดภาวะรกตดคางคอ ใชวธการลวงรก ซงวธดงกลาวเปนหตการทตองท าโดย

ผเชยวชาญ และผรบบรการตองไดรบยาสลบ การลวงรกตองอาศยความช านาญจากผเชยวชาญเนองจากวธ

ดงกลาว หากไมท าอยางระมดระวงและไมช านาญจะท าใหเกดการฉกขาดของมดลกหรอมดลกทะลได


2. ภาวะรกตด หมายถง การทรกตดกบกลามเนอมดลกโดยตรง ท าใหรกตดแนนเมอท าคลอดทารกจะเกดการ

ฉกขาดไดงาย ซงแบงได 3 ชนดคอ

1. Placenta accretaโดยรกจะฝงตดบรเวณผวของมดลก

2. Placenta incretaโดยรกจะฝงตดบรเวณกลามเนอมดลก

3. Placenta percretaโดยรกจะฝงตดบรเวณ

แนวของกลามเนอ สาเหตปจจยของการเกด มกสมพนธกบอายของมารดาโดยมารดาทอายมากมกม

อบตการณการเกดมากกวามารดาอายนอยวธการรกษาการเกดภาวะรกตดมกลงทายดวยการตดมดลก

การเกดรกตดและรกคางมกสงผลตอผรบบรการ คอเปนสาเหตของการเกดภาวะตกเลอดหลงคลอดได

และเมอถงภาวะดงกลาวลวนสงผลเสยตอผรบบรการและเปนสาเหตการเสยชวตตามมาได

ขอวนจฉยและแนวทางการใหการพยาบาลผปวยทมภาวะรกตดคางจากสถานการณคอ เสยงตอการเกดภาวะ

ตกเลอดในระยะท 3 ของการคลอดเนองจากมดลกหดรดตวไมด

ในกรณททมการเสยเลอดระหวางตงครรภหรอมการตกเลอดหลงคลอดอยางมาก ไมวาจะเปนการคลอด

ทางชองคลอดหรอผาตดคลอดทางหนาทองกสามารถเกดได ปรมาณเลอดทเสยจะมากจนผปวยมภาวะชอก

ความดนโลหตต ามาก ท าใหเลอดไปเลยงสวนตางๆของรางกายรวมทงทสมอง (รวมถงตอมใตสมอง) ไม

เพยงพอ ในชวงตงครรภจนถงหลงคลอดใหมๆตอมใตสมองจะมขนาดใหญขนจงท าใหมความเสยงในการขาด

เลอดไปเลยงไดงายกวาชวงทไมตงครรภ ทงนตอมใตสมองสมองหนาเปนตอมไรทอทมความส าคญมากตอ

รางกายเพราะเปนแหลงสรางฮอรโมนหลายชนดทควบคมการท างานตางๆของรางกายเชน ฮอรโมนเพศ

(Follicular stimulating hormone/FSH, Lutienizing hormone/LH) ฮอรโมนการสรางน านม (Prolactin)

ฮอรโมนกระตนการท างานของตอมไทรอยด (Thyroid stimulat ing hormone/TSH) หากตอมใตสมอง

สญเสยการท างานจะมผลท าใหฮอรโมนตางๆเหลานนในรางกายเปลยนแปลงไป จงเกดเปนอาการผดปกต

ตางๆทรวมถงการเกดกลมอาการซแฮน (Sheehan Syndrome) อบตการณการเกดกลมอาการชแฮนในสมยอดตจะ

พบมาก แตปจจบนพบลดลงมากเนองจากการดแลทางสตกรรมทดขน โดยพบไดประมาณ 5.1 รายตอสตรคลอดบตร

100,000 ราย13

กลมอาการชแฮน(Sheehan Syndrome)

ความรนแรงของอาการของกลมอาการชแฮนมไดตงแตอาการนอยๆจนถงอาการมาก ขนอยกบวาการ

ท างานของตอมใตสมองสวนทสรางฮอรโมนชนดใดเสยไปหรอไดรบผลกระทบจากการขาดเลอด ซงอาการท

พบไดมดงน


1. การไมมน านมไหล ไมมน านมเลยงดบตรหลงคลอดหรอหลงผาตดคลอดบตร เปนอาการบอยทสดและ

เหนไดชดรวดเรว เกดจากตอมใตสมองไมสามารถสรางฮอรโมนในการผลตน านม

2. ไมมประจ าเดอนหลงคลอด เกดจากตอมใตสมองไมสามารถผลตฮอรโมนทจะไปกระตนรงไขใหสราง

ฮอรโมนเพศหญงได

3. มอาการฮอรโมนไทรอยดต า/ภาวะขาดไทรอยดฮอรโมนเชน มอาการเดนชา พดชา คดชา เซองซม กนจ

อวน ผมรวง เกดจากตอมใตสมองไมสามารถสรางฮอรโมนไปควบคมการสรางฮอรโมนจากตอมไทรอยดได

4. การท างานตอมหมวกไตผดปกต ท าใหการรกษาสมดลของเกลอแรในรางกายเสยไปซงเปนอนตรายตอ

ชวตไดหากตอมใตสมองสญเสยการสรางฮอรโมนควบคมในสวนน

5. มอาการออนเพลย เหนอยลา เบออาหาร

ผมปจจยเสยงเกดกลมอาการชแฮนไดแก

1. สตรทมภาวะตกเลอดกอนคลอดและ/หรอตกเลอดหลงคลอดอยางรนแรง (เชน คลอดบตร ตวโต ตงครรภแฝด ความดน

โลหตสงขณะตงครรภ ภาวะซด ภาวะรกเกาะต า เปนตน) แลวไดรบการรกษาหรอทดแทนสารน าและเลอดไมทนทวงทท า

ใหเกดภาวะความดนโลหตต า เลอดไปเลยงสมอง/ตอมใตสมองไมเพยงพอเฉยบพลน

2. สตรทมภาวะการแขงตวของเลอดผดปกตทวรางกาย (Disseminate intravascular coagu lopathy หรอ DIC) เมอ

มเลอดออกแลวเลอดไมแขงตวท าใหเสยเลอดมาก พบไดจากหลายสาเหตเชน ภาวะรกลอกตวกอนก าหนด (Placental

abruption) หรอมภาวะทน าคร าอดหลอดเลอด (Amniotic fluid embolism)

3. สตรทเปนเบาหวานตงแตอายนอย (อานเพมเตมในเวบ haamor.com บทความเรอง เบาหวานในเดกและวยรน) จะม

ผลตอเสนเลอด/หลอดเลอดทไปเลยงอวยวะสวนตางๆของรางกายมาก จงมความเสยงทจะเกดการขาดเลอดทตอมใต

สมองดวยได

โรคกลมอาการชแฮนบางครงวนจฉยไดงายมากจากทผ ปวยมประวตตกเลอดหลงคลอดชดเจน บางครงตองใชเวลา

หลายปจงรสาเหต แตหากหลงคลอดไมมน านมเลยงทารกซงเปนอาการผดปกตทเหนไดชดเจน หรอหลงคลอดไมม

ประจ าเดอนมาเลยในระยะเวลาทควรมประจ าเดอนแลว กควรรบไปพบแพทย/ไปโรงพยาบาล แตบางคนอาการไมชดเจน

อาจมอาการออนเพลย เบออาหาร ความดนโลหตต า ทหาสาเหตไมได กควรไปปรกษาแพทย/ไปโรงพยาบาลเชนกนโดย

ผ ปวยควรแจงแพทยถงประวตเคยตกเลอดหลงคลอดดวย

การวนจฉยกลมอาการชแฮนไดโดย

ก. ประวตทางการแพทย: ทส าคญคอ ผ ปวยมประวตเสยเลอดมากระหวางตงครรภหรอ ระยะหลงคลอด ไมม

น านมเลยงดบตร เหนอยงาย ออนเพลย ออนลา อาการของการขาดฮอรโมนไทรอยด (ภาวะขาดไทรอยดฮอรโมน)

ประจ าเดอนไมมาหรอประจ าเดอนมาผดปกต ทงนอาการผดปกตตางๆอาจเกดหลงคลอดทนทหรอกวาจะแสดงอาการ

อาจใชเวลาเปนปหรอหลายปได


ข. การตรวจรางกาย: ขนอยกบวาขาดฮอรโมนชนดใดมาก หากขาดเฉพาะฮอรโมนทสรางน านมตรวจเตานมหลง

คลอดจะไมมน านมไหล หากขาดฮอรโมนไทรอยดจะพบวามลกษณะ รางกายบวมฉ เชองชา หากขาดฮอรโมนเพศพบวา

เตานมไมเตงตงและการตรวจภายในพบชองคลอดแหง ผนงชองคลอดบาง

ค. การตรวจทางหองปฏบตการ: เปนการตรวจเลอดเพอดระดบฮอรโมนตางๆทเกยวของกบอาการผปวยเชน

ฮอรโมนเพศหญง ไทรอยดฮอรโมน จะพบวาระดบฮอรโมนทไดรบผลกระทบจะอยในเกณฑต า การรกษากลมอาการชแฮน

การรกษากลมอาการชแฮนขนกบอาการผปวยหรอฮอรโมนทขาดเชน ในกรณทไทรอยดฮอรโมนต าตอง

รกษาโดยการเสรมไทรอยดฮอรโมน หรอตองใหฮอรโมนเพศหญงชดเชยหากฮอร โมนเพศหญงต า เปนตน

ผลขางเคยงจากกลมอาการชแฮนขนกบวารางกายขาดฮอรโมนชนดใด การขาดฮอรโมนบางอยางมผลรนแรงจนท าให

เสยชวตไดเชน การขาดฮอรโมนจากตอมหมวกไตจะท าใหเกดความดนโลหตต า การควบคมความสมดลของน าและสมดล

ของเกลอแรในรางกายเสยไป แตการขาดฮอรโมนบางอยางไมเปนอนตรายตอชวตเชน ท าใหไมมน านมไหล ไมมน านม

เลยงดบตร หรอไมมประจ าเดอน

กลมอาการชแฮนมการพยากรณโรคทดถงแมจะรกษาไมหาย แตเมอใหฮอรโมนทดแทน อาการตางๆของผ ปวยทเกด

เนองจากขาดฮอรโมนกจะดขนอยางเหนไดชดและกลบมาเปนปกตหรอใกลเคยงปกต สขภาพของทารกทเกดจากแมทเกด

กลมอาการชแฮนจากสาเหตกอน/ระหวางการคลอดบตรขนกบหลายปจจยเชน อายครรภครบก าหนดหรอไม การรกษา

ทดแทนสารน าและเลอดตอมารดาชวงตกเลอดเพยงพอหรอไม หรอหากมเลอดออกกอนคลอดจ าเปนตองผาตดคลอดกอน

ก าหนดหรอไม แตส าหรบในกรณตกเลอดหลงคลอด สขภาพทารกมกไมมปญหา จะเปนปญหากบสขภาพแมมากกวา

หากอาการจากกลมอาการชแฮนทพบครงแรกไมรนแรงหรอการท างานของตอมใตสมองสวนหนาเสยเพยงบางสวน

บางสวนยงท างานไดด กสามารถตงครรภไดตามปกต และหากสามารถตงครรภไดกมความเสยงจะเกดกลมอาการชแฮน

ไดอกหากมการเสยเลอดมากเชนเคย

แตหากเกดกลมอาการชแฮนอยางรนแรงในครรภแรกแลวมกไมสามารถตงครรภในครงตอไปได

Obstetric shock.


เอกสารอางอง

1. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-

Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. ObstetGynecol

2006;108:1039-47.

2. Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Bailliere's best practice & research

2000;14:1-18.

3. Combs CA, Murphy EL, Laros RK, Jr. Factors associated with postpartum hemorrhage

with vaginal birth. ObstetGynecol 1991;77:69-76.

4. Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S. Prophylactic use of

oxytocin in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001:CD001808.

5. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the

third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD000007.

6. Hofmeyr GJ, Abdel-Aleem H, Abdel-Aleem MA. Uterine massage for preventing

postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD006431.

7. Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane

Database Syst Rev 2007:CD003249.

8. Hertzberg BS, Bowie JD. Ultrasound of the postpartum uterus. Prediction of retained

placental tissue. J Ultrasound Med 1991;10:451-6.

9. Georgiou C. Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a

review. BJOG 2009;116:748-57.

10. Allam MS, C BL. The B-Lynch and other uterine compression suture techniques. Int J

GynaecolObstet 2005;89:236-41

11. Better Health Channel.Pregnancy-obstetric emergencies

https://www.betterhealth.vic.gov.au/health/healthyliving/pregnancy-obstetric-

emergencies.

12. RCOG. Management of third and fourth degree perineal tears. Green-top guideline no.

29. March 2007. www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/GTG2911022011.pdf (Accessed on

May 08, 2012).

https://www.betterhealth.vic.gov.au/health/healthyliving/pregnancy-obstetric-emergencies

https://www.betterhealth.vic.gov.au/health/healthyliving/pregnancy-obstetric-emergencies


13. Haamorr.com แหลงรวมขอมลสขภาพ โรงพยาบาล แพทย . Sheehan Syndrome

haamor.com.th/2017

Documents

Learning Objectives At the end of the section Student will ... · ,Hematoma ,Placenta Adherent, Retain of Placenta, Uterine inversion ,Obstetric shock and Sheehan Syndrome. Planning