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Le recueil de sperme
du blessé médullaire
REUNION AFIGAP – Le Mans, le 14/11/2018
Dr Marc Lefort
Service MPR
CHU de Nantes
+Introduction
Anderson KD. Targeting recovery: priorities of the spinal cord-injured population. J Neurotrauma. 2004 Oct;21(10):1371-83
681 patients SCI :
Stimulation vibratoire pénienne• Monitoring TA et nifédipine pour ≥ T6
• Vibromasseur médical posé sur le frein ou corps pénien
• Stimulations mécaniques
• Objectif : réflexe éjaculatoire
=> arc réflexe doit être intact
sans interférence cérébrale
• Réglage optimal : (Ferti Care Personal®) – amplitude de 2,5 mm
– fréquence de 100 Hz
• Transfert sur une table inclinable (HRA?)
• Stimulation 2-3 mn, pause 1-2 mn
• Vérification état cutané
• 3 cycles au maximumMeasurement of Sexual Functioning After Spinal CordInjury: Preferred Instruments Report of the National Institute on Disability and Rehabilitation Research Spinal Cord Injury Measures Meeting - Autonomic Standards Committee:MS Alexander, NL Brackett, D Bodner, S Elliott, A Jackson, J Sonksen. J Spinal Cord Med. June 2009;32(3):226–236
Stimulation vibratoire pénienne
Facteur intrinsèques d’éjaculation + par SVP :
NLI > T10 pour les éjaculations antérogrades (81%)
réflexe bulbo-caverneux présent (77%)
réflexe en triple flexion des membres inférieurs (flexion des hanches)
PAS :
caractère complet
autosondages intermittents propres MAIS :
fraction antérograde plus importante
nombre total de spermatozoïdes
Ohl DA, APMR 1996
Brackett NL, J Urol 1998
Stimulation vibratoire pénienne
Importance des paramètres de stimulation :
Sonksen J, Biering-Sorensen F, Paraplegia 1994
Brackett NL, J Urol 1998
Stimulation vibratoire pénienne
Importance des paramètres de stimulation :
amplitude élevée => meilleurs…
taux d’efficacité de l’éjaculation
rapidité d’éjaculation
fraction antérograde de l’éjaculat (associée à la qualité du sperme)
Sonksen J, Biering-Sorensen F, Paraplegia 1994
Brackett NL, J Urol 1998
+Associations possibles
si échec SVP et avant essai EEJ
midodrine
inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 / PG E2
double stimulation vibratoire pénienne
stimulation électrique abdominale
massage prostatique…
+Associations possibles
si échec SVP et avant essai EEJ
midodrine :
sympathomimétique, agoniste a1 adrénergique
7,5 mg chez le tétraplégique et 15 mg chez le paraplégique
jusqu’à 30 mg par paliers respectivement de 5 à 7,5 mg et de 7,5 à 15 mg
début de stimulation lors de l’apparition de signes végétatifs (120 mn max)
Soler JM, J Urol 2007
(+ 64,6%)
+Double SVP
297 blessés médullaires
151 échec SVP
50 essais de double SVP
Brackett NL, J Urol 2007
+Double SVP
Castle SM, Spinal Cord 2014
Chong W, Spinal Cord 2017
Préférence des 15 patients (NL I≥ T10) / 3 méthodes :
• M1 = M2 et > M3
• M3 : inconfort, compression, lenteur (mais inverse possible…)
+
Stimulation électrique abdominale
Kafetsoulis A, Urology 2006
PATIENT 1 PATIENT 2
âge 48 35
délai post-trauma 3 ans 3 ans
NLI T7 T3
spasticité MI oui oui
réflexe flexion
hanches
+ -
RBC + +
SVP éjaculation antéro - -
SVP éjaculation rétro - -
éjaculation SVP +SEA + +
• 4 électrodes
• impulsions 200 ms, 150 Hz
• 9 secondes et intervalles de repos de 3 secondes
• intensité max 2,5 mA à 1 kOhm, ajustable sur une échelle de 1 à 10
• bonne tolérance
+Historique de l’EEJ
Développement vétérinaire aux USA dans les années 30
Learmonth, 1931
Gunn, 1936
+Historique de l’EEJ
Développement vétérinaire aux USA dans les années 30
Learmonth, 1931
Gunn, 1936
Horne, 1948 électroéjaculation chez le blessé médullaire
1980’s : amélioration de la technique pour l’utilisation humaine
Brindley, 1980
Halstead, 1987
+Historique
Electroéjaculation
Electroéjaculation
praticien expe rimente + 1 ou 2 aides
gestion ve sicale pre -stimulation :
vidange vésicale
instillation d’une solution de lavage et de conservation (Ferticult IVF*)
examen endorectal?
retrait des contentions (MI et abdominale)
contro le :
– du niveau neurologique
– de la tension arte rielle ; nife dipine si ≥ T6
– du caracte re complet
Electroéjaculation
sous AG si niveau neurologique bas ou lésion incomplète
sonde intrarectale en PVC rigide
e lectrodes oriente es vers la prostate et les ve sicules se minales
monitorage de la TA et de la tempe rature IR
courant continu de 5 a 25V ; 100 a 600 mA
stimulation intermittente :
5 sec « on » / 5 sec « off »
incre ment progressif de 1 ou 2 V
10 a 25 stimulations
e jaculation ante rograde = explosive
Electroéjaculation
Stimulation intermittente versus stimulation continue
12 hommes SCI , 36 ans +/- 2,2 – délai post-trauma 10 ans +/- 2
> 4 procédures randomisées en moyenne / personne (T = 99)
intermittente (vs continue) :
volume antérograde en ml : 2 (vs 0,9)
moyennes spz totaux et mobiles en millions : 130 / 35 (vs 79 / 26)
moyenne spz totaux rétrogrades en millions : 29 (vs 120)
moyennes spz totaux et mobiles antérogrades + rétrogrades : NS
Phénomènes sphinctériens
3 SCI : C4, C6, T5
SVP +
Phénomènes sphinctériens
3 SCI : T5, T6, T8
SVP non effectuée
EEJ +
Phénomènes sphinctériens
3 SCI : 1 lésion UMN & 2 LMNs
SVP –
EEJ +
Phénomènes sphinctériens
Etude par Doppler couleur et EEJ : Nagai A, Int J Impot Res, 2004
Electrostimulation du nerf hypogastrique
Patient en position gynécologique
+/- SAD Foley CH12 tractée (≠ RE)
Stimulation NH droit puis gauche
face latérale du rectum
pendant 5-15 secondes
≈ 60V
éjaculation en quelques secondes
Electrostimulation du nerf hypogastrique
Electrostimulation du nerf hypogastrique
Schatte (Houston 2000)
17 couples dont 10 SCI
15% grossesses/cycle
29% grossesse/couple
Egon : 9 couples de 1995 à 2001
4 tétraplégiques
5 paraplégiques dont 2 < T10
25% naissances/cycle
33% naissance/couple
(3 couples ≥ 1 enfant)
Hyperréflexie autonome
NLI > T6
urgence clinique
élévation de la TAS ≥ 20 mm Hg
signes cliniques associés
mais possiblement silencieuse
Courtois F, Spinal Cord 2012
Hyperréflexie autonome
NLI > T6
urgence clinique
élévation de la TAS ≥ 20 mm Hg
signes cliniques associés
mais possiblement silencieuse
Hyperréflexie autonome
Hyperréflexie autonome
repos et sildénafil
Enregistrement d’un patient tétraplégique
Cervicaux = 8 patients de C2 à C7, AIS A à C
Thoraciques = 5 patients de T3 à T6, AIS A à C
Sheel AW, J Appl Physiol, 2005
Hyperréflexie autonome
TA de repos et sous sildénafil
Enregistrement d’un patient tétraplégique
Cervicaux = 8 patients de C2 à C7, AIS A à C
Thoraciques = 5 patients de T3 à T6, AIS A à C
Sheel AW, J Appl Physiol, 2005
Hyperréflexie autonome
TA de repos et sous sildénafil
Enregistrement d’un patient tétraplégique
• sildénafil => diminution significative de la TA de repos
du tétraplégique
• sévère HRA lors de l’éjaculation selon le NLI
• pas d’effet du sildénafil sur l’élévation TA lors de éjaculation
Sheel AW, J Appl Physiol, 2005
Hyperréflexie autonome
TA sous midodrine
Soler JM, J Urol 2007
Hyperréflexie autonome
TA sous nifédipine
Steinberger RE, Urology, 1990
• 10 blessés médullaires, NLI > T5
• âge moyen : 30 ans (26-38)
• durée post-traumatique : 9 ans (3-31)
• 81 EEJ sans ou avec nifédipine
• monitorage TA / 30 à 60 secondes
Consortium of Spinal Cord
Medicine (2001) : pas d’effet II°
noté chez le blessé médullaire
Hyperréflexie autonome
TA sous nifédipine
Steinberger RE, Urology, 1990
• 10 blessés médullaires, NLI > T5
• âge moyen : 30 ans (26-38)
• durée post-traumatique : 9 ans (3-31)
• 81 EEJ sans ou avec nifédipine
• monitorage TA / 30 à 60 secondes
Consortium of Spinal Cord
Medicine (2001) : pas d’effet II°
noté chez le blessé médullaire
Hyperréflexie autonome
Expérience nantaise
CECOS - MPR Nantes, 1998-2013
37 SVP
37 EEJ
4 TESE
Figure 1: Level of injury and type of sperm
retrieval method
cerv
ical
thora
cic
above
T10
T10 -
L1
lum
bar
sacr
al
0
10
20
30
40
Penile vibratory stimulation
Electroejaculation
surgical testicular sperm extraction
Prélèvement chirurgical de sperme
Plusieurs techniques :
extraction testiculaire de sperme (TESE)
aspiration testiculaire de sperme (TESA)
aspiration microchirurgicale épididymaire de sperme
aspiration percutanée épididymaire de sperme
aspiration de sperme du vas deferens
-106 procédures : spermatozoïdes + dans 90% des cas
- ICSI => 30,2 grossesses/cycle (32/106) et 59,3 grossesses/couple (19/32)
Spinal Cord (2013) 51, 642–644
Qualité du sperme
azoospermie à la 1ère procédure à ≥ 18 mois de la SCI
rétrospectivement, procédures successives pour 37 patients :
Groupe 1 (SVP-SVP) : 15 cas
2ème = 0+
3ème = 1+ et >13 millions/ml (combinaison stimulation abdominale)
4ème = 1+ et > 4 millions/ml
Groupe 2 (SVP-EEJ) : 8 cas (dont 2 cas groupes 1+2)
2ème (1ère EEJ) = 3+ : stimulation directe des glandes accessoires?
Groupe 3 (EEJ-EEJ) : 18 cas (dont 1 cas groupes 1+3)
2ème = 6+ : différences de stimulation (position, intensité...)?
si azoospermie avec SVP : intérêt EEJ avant chirurgie
si azoospermie avec SVP et refus EEJ , raisonnable de renouveler > 2 SVP Ire
ma
sh
vil
i&
Bra
ck
ett
, S
C 2
01
1
Qualité du sperme
Masturbation(n=43)
SVP(n=243)
EEJ(n=158)
Contrôle(61)
Mobilité (%) 36,9 25,9 15,0 58
Concentration (106.cc-1)
83,3 77,4 49,8 82
Lésions incomplètes (%)
84 54 41 /
ASQ Kathiresan, E Ibrahim, R Modh, TC Aballa, CM Lynne, NL Brackett. Semen quality in ejaculates
produced by
masturbation in men with spinal cord injury. Spinal Cord (2012) 50, 891–894
Qualité du sperme
SVP (vs EEJ) :
fraction rétrograde moins marquée (27% versus 54%)
meilleure mobilitéBrackett NL & al. J Urol. 1997
Ohl DA, Sonksen J & al. J Urol. 1997
Ohl DA, APMR 1996
Caractère incomplet de la lésion :
prédictif d’un facteur favorisant la qualité du sperme
Iremashvili W, Brackett NL & al. J Urol. 2010
+Antécédents d’éjaculation par masturbationOUI 9%
Tentative de masturbation
Succès 97%
EchecStimulation vibratoire
pénienne (1 vibromasseur)
Succès 54%
Echec
500 patients= 3 152 procédures
NON
+Antécédents d’éjaculation par masturbationOUI
Tentative de masturbation
Succès EchecStimulation vibratoire
pénienne (1 vibromasseur)
Succès Echec
Niveau lésionnel≥ Th 10 ≤ Th 11
réponses somatiques
présentes absentes
SVP (2 vibromasseurs)
Succès 86%
Echec
Electroéjaculation
NON
Correspondances cliniques
T12-L2 : innervation S
(fibres musculaires
lisses du tractus séminal,
col vésical) ; réflexe
crémastérien ; Dartos
L3-L5 : générateur spinal
de l’éjaculation
S2-S4 innervation PS de
la prostate et des
glandes séminales et
innervation somatique
du périnée
Ohl DA, APMR 1996
Brackett NL, J Urol 1998
Chehensse C, Ann Neurol 2017
Pévinaire JG, Spinal Cord 2018
+Antécédents d’éjaculation par masturbationOUI NON
Tentative de masturbation
Succès EchecStimulation vibratoire
pénienne (1 vibromasseur)
Succès Echec
Niveau lésionnel≥ Th 10 ≤ Th 11
réponses somatiques
présentes absentes
SVP (2 vibromasseurs)
Succès Echec
Electroéjaculation
douleur insensible
EEJ avec sédation EEJ sans sédationEchec
Succès 94,1%
Prélèvement chirurgical