Le patient difficile et les troubles de la

personnalité

Louis Thériault, MD, FRCPC

Jeudi le 20 avril, 2017

Divulgation: Dr. Louis Thériault

Comité aviseur Lundbeck, Janssen Ortho, Otsuka, Sunovion

Études cliniques Janssen Ortho

Honoraires Janssen Ortho, Lundbeck, Otsuka

Recherches subventionnées Janssen Ortho, Lundbeck

Objectifs

• 1-Différencier et gérer les patients difficiles

selon les caractéristiques présentées

• 2-Interagir de façon appropriée selon le

comportement du patient

• 3-Aider le patient à prendre conscience de

ses comportements irritants

• 4-Diriger le patient vers les ressources

adéquates

Le rapport inconscient

Transfert

• Attentes, croyances et

réactions émotionnelles que

le patient exprime dans le

rapport patient/médecin.

Contre-transfert

• Réponse du médecin envers

le patient (négative ou

positive)

Amphithéâtres grecques et romains

PER-percer, à travaers

SONA-son

Personnalité: amplification de caractéristiques que le comédien tente d’illustrer

Critères généraux du trouble de la

personnalitéA- Modalité de l’expérience vécue et des conduites qui

dévient notablement de ce qui est attendu dans la culture

de l’individu dans au moins 2 des suivants:

1-cognition

2-affectivité

3-fonctionnement interpersonnel

4-contrôle des impulsions

B- Ces modalités sont durables, rigides et envahissent des

situations personnelles et sociales très diverses

C- Entraîne une souffrance clinique ou altération du

fonctionnement

D- Stable et prolongé

Tempérament Caractère • Héréditaire

• Apparition précoce

• Stable

• Différences

constitutionnelles dans la

réactivité et l’auto-

régulation de l’individu

• Automatique

• Système limbique-

striatum

• Ce que nous faisons

intentionnellement de

nous

• Rationnel et volontaire

• Intentionnel

• Frontal/temporal

néocortex

Tempérament et caractèreTempérament

1- Évitement des maux (Harm

Avoidance) Peur (timidité,

appréhensif vs extraverti,

énergique)

2- Recherche de nouveautés (rage)

excessif vs retenu

3- Dépendance à la récompense

(ATTACHMENT) (affectueux,

chaleureux vs distant,

indifférent)

4- Persistance (AMBITION)Effort,

perfectionniste vs fainéant, sous-

performe)

Caractère

1- Auto-direction (responsable,

fiable, débrouillard vs passif,

impuissant, projectif)

2- Collaboration (serviable,

empathique, vs égocentrique,

opportuniste)

3- Transcendance du soi

(introspectif, judicieux,

modeste vs contrôlant,

prétentieux, marginalisé)

Et si c’était un enfant…

• Tu as volé mes jouets, je vais te frapper!

• Je te haïs et je voudrais te tuer!

• Je déteste ma sœur, vous devriez la donner

en adoption!

• Tu dis toujours non donc je le fais pareil!

• Vous me détestez, arrêtez de me mentir!

• Je vais arrêter d’être gentil car vous n’êtes

jamais satisfaits!

Arrêt du développement

psychologique

• Heinz Kohut: dans sa croissance l’enfant

traverse les étapes du développement

• Introjection des limites parentales et leur

effet miroir permet estime de soi,

intégration de valeurs et un sens du soi

• L’origine précoce explique la résistance au

traitement

Personnalité du groupe BAntisociale, limite, histrionique, narcissique

Troubles dramatiques

Transgression des normes sociales

Impulsivité

Labilité excessive

Passage à l’acte

Violation des droits d’autrui

Personnalité antisociale

(TPAS)

TPAS

• 3% des hommes

• 1% des femmes

• Prison, 47% des hommes and 21% femmes

• Débute souvent avant 15 ans sous forme de troubles de conduites (25% des filles et 40% des garçons évoluent vers le TPAS)

• Fortes tendances familiales

Etiologie

• Si au long cours, les facteurs génétiques modulent

la variabilité

• Si les transgressions se limitent à l’adolescence,

lien plus étroit avec l’influence de l’environement

• Parents des AS moins d’habiletés parentales

(excès de discipline et incohérent, moins de

supervision, manque de chaleur envers l’enfant)

• Négligence, abus et insuffisance psychosociale

sont fréquents

Réduction du volume et hyo-

fonctionnment du cortex pré-frontal

Critères

• Transgressions répétées suffisantes pour

mener à arrestation

• Mythomanie

• Voies de faits ou bagarres à répétition

• Indifférence pour la sécurité de soi ou autrui

• Échecs successifs de maintien d’emploi

• Recherche de sensations sans réflexion

• Taux élevés de comorbidités (abus de

substances 80-85%, anxiété, dépression,

bipolarité, TPL et psychopathie)

Psychopathie• Non reconnue dans DSM V

• Similaire à TPAS

• Caractéristiques interpersonnelles et affectives

• Charme superficiel, manipulatoire, insensibilité,

affect superficiel

• Pas de déficit de peur et moins d’insuffisance des

fonctions exécutives

Personnalité antisociale DSM-V

• A- Mode général de mépris et de transgression des droits d’autrui

(1) Incapacité de se conformer aux normes sociales

(2) Tendance à tromper par profit et plaisir

(3) Impulsivité ou incapacité à planifier à l’avance

(4) Irritabilité ou agressivité

(5) Mépris inconsidéré pour sa sécurité ou celle d’autrui

(6) Irresponsabilité persistante

(7) Absence de remords

Pronostic

• Progression souvent sans rémission

• Parfois s’atténue avec l’âge

• Plusieurs développent trouble somatoforme

et rapporte de multiples plaintes physiques

• Abus d’alcool et autres substances de même

que trouble de l’humeur sont prévalents

Trouble de personnalité limite

Borderline (trouble limite)

• Névrose Psychose (Stern 1938)

• TP le plus étudié et documenté

• Prévalence 2-3% (6% voit MD de famille)

• Impulsivité

• Épisodes psychotiques brefs

• Pauvre histoire de travail

• Socialisation adéquate

• Humeur dépressive lors de rejet ou la perte

d’une relation intime

• 2femmes:1homme

• Jusqu’à 10% se suicident

• Après 40-50 ans, à peine 25% répondent aux critères diagnostiques

• Abus de substance nuit au pronostic de même que tr. de l’humeur

L’escalade du ‘borderline’

Personnalité borderline DSM-V

(1) Efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés

(2) Mode de relations interpersonnelles instables et intenses idéalisation/dévalorisation

(3) Impulsivité

(4) Perturbation de l’identité

(5) Gestes ou menaces suicidaires ou automutilations

(6) Instabilité affective

(7) Sentiments chroniques de vide

(8) Colères intenses

(9) Idéations persécutoires ou dissociations sévères

Personnalité narcissique-DSM V

(1) Sens grandiose de sa propre importance

(2) Fantaisies de succès illimité

(3) Se sent insuffisamment reconnu par les autres

(4) Besoin excessif d’être admiré

(5) Pense que tout lui est dû

(6) Exploite l’autre dans les relations interpersonnelles

(7) Manque d’empathie

(8) Envie souvent les autres

(9) Hautain et arrogant

Trouble de personnalité narcissique• >1% de la population générale

• 3 ♂ : 1♀

• Sx diminuent après 40 ans

• Vieillissent mal car beauté, force et jeunesse surinvesties

• Risque accrue de TDM, troubles liés aux substances (cocaïne)

TP narcissique et psychopathie

• Perception grandiose de sa valeur

• Exploite autrui

• Envie

• Se déresponsabilise

• Capacité empathique lacunaire ou limitée

• Irritabilité, rage, manipulateur, absence de

remord ou de culpabilité, sadisme

interpersonnel, comportement violent

Traitement

• Psychothérapie difficile et pharmacothérapie surtout utile pour Axe I

• Grandeur narcissique comme de la rage provenant d’un rejet ou de l’indifférence (Kernberg).

• Perturbation du rôle miroir de la mère. Donc, approche empathique avec acceptation, aider à laisser tomber la mégalomanie et tolérer les limites et les limitations

• Estime de soi dérèglée, au service de protéger un soi grandiose mais fragilisé

Psychothérapie

Mégalomanie, hypersensibilité et manque

d’empathie doivent être ciblés

Psychologie du soi: Empathie et acceptation

pour renverser l’image miroir perturbée.

Soutenir une atténuation progressive de la

grandeur et tolérer les limites et les

restrictions

Narcissisme peut être intégré dans la thérapie

Personnalité histrionique DSM-V

• Mode de réponses émotionnelles excessives et de quête d’attention

(1) Recherche de l’attention

(2) Séduction sexuelle inadaptée ou attitude provocante

(3) Expression émotionnelle superficielle

(4) Utilise aspect physique pour attirer l’attention sur soi

(5) Parle subjectivement avec peu de détails

(6) Dramatisation, théâtralisme

(7) Suggestibilité

(8) Considère que ses relations sont plus intimes qu’elles ne le sont en réalité

Thérapie

• Clarifier les sentiments intérieurs

• Patient tentera de séduire pour obtenir des

faveurs.

• Rigidité du thérapeute est essentielle

• Ont souvent un langage coloré, les petites

maladie deviennent du cancer, gagner 5$ les

mèneront au million. Aider à relativiser…

Pronostic

• Avec le vieillissement, énergie diminue, sx

peuvent s’atténuer

• Recherche de sensations fortes risque

d’attirer des difficultés avec la loi,

substances et de promiscuité

Traitement des patients souffrant

de personnalité difficile

• Font souvent l’objet de rejet car traitement

perçu comme inefficace

• La plupart du temps, le traitement est

punitif

• L’évidence suggère que même une seule

séance de psychoéducation peut-être

bénéfique

TPAS…traitement

• Groupe d’entraide dans les institutions

• Tentative d’amener le patient à rééxaminer

ses comportements, réduire les émotions

pour être moins égocentrique

• Medicaments: Traiter l’axe I

• Considérer l’abus de substances

Pharmacothérapie

• Perception-cognition: Neuroleptiques (2ième

génération)

• Dysrégulation de l’humeur: antidépresseurs

• Impulsivité comportementale:

anticonvulsivants/Lithium

• Oméga-3: Effet stabilisant sur l’humeur,

⬇état suicidaire, ⬇D ?

Pychothérapie DBT

• Tout d’abord, METTRE DES LIMITES-

cadre thérapeutique

• Confrontation au clivage.

• Par exemple, veut mourir, mais veut un

papier pour absentéisme au travail…

• “Je veux me tirer une balle dans la tête puis,

je vais vous poursuivre avec mon avocat »

Les 9 schémas de mésadaption

Beck• 1-Peur d’être abandonné et perte

• 2-Détestable/Détesté

• 3-Dépendance excesssive

• 4-Domination

• 5-Méfiance

• 6-Auto-discipline inadéquate

• privation émotionnelle

• 7-Peur de perdre le contrôle émotionnel

• 8-Culpabilité (conviction mauvais)

• 9-Déprivation émotionnelle

Donc…

• Identifier la pulsion avant de l’agir

• Inhiber ce qui aurait été la réponse

automatique (ROT)

• Élaborer des différentes alternatives

• Sélectionner celle qui est plus adaptée

DBT (Lineham)

• Thérapie dialectique behaviorale et

psychodynamique + efficace que contrôle

• Passe par le dialogue entre le patient et le

thérapeute. Tous les deux reconnaissent leur

vision opposée du monde. Il s’agit donc

d’un dialogue persuasif, le thérapeute

promouvoit une meilleure adaptation. Auto

divulgation (Self-disclosure) pour favoriser

l’apprentissage par modèle.

• 1- Prévenir le suicide et l’automutilation

• 2- Adresser comportements qui peuvent

mettre en péril la relation thérapeutique

(i.e.menace de quitter le tx rapidement)

• 3- Aborder les problèmes moins sérieux en

dernier

Mentalisation

• Interprétation des actions de soi ou autrui

perçues comme intentionnelles d’où origine

des perceptions explicites ou implicites

(modulées par l’état ou le processus mental)

• Individu normal à l’occasion progressera de

la compréhension de leur propres motifs à

ceux d’autrui

• TPAS mésinterprètent les indices et

manquent d’empathie

Mentalisation

• Appréhende surtout les menaces de l’estime

de soi

• TPAS gonflent leur estime en exigeant le

respect des autres en les contrôlant et en

créant une ambiance de peur. Ceci garde

leur fierté, leur statut et leur prestige.

• Perte du statut est dévastateur donc toute

menace devient un danger réel qui doit être

maitrisé avec une force physique.

• Comprendre les indices émotionnels

• Identifier et reconnaître les émotions

• Exploration de la sensibilité face à la

hiérarchie et l’autorité

• Naissance du processus interne menant à la

compréhension de la subtilité des autres

• Exploration des menaces menant à la perte

de la mentalisation

Exemple

• Les tentatives d’évoquer les conflits ou la

culpabilité sont relativement inefficaces.

« Avez-vous pensé à la victime… »

• Plutôt ne pas considérer l’impact sur les

autres mais plutôt les émotions des autres et

comment ils ont leurs opinions.

• Patient doit décrire les assises de sa

mentalisation externe c’est à dire ce qui est

perçu du comportement, de leur apparence,

du mouvement des yeux

• Relier la preuve à l’autre et réévaluer PRN

• La preuve obtenue par mentalisation externe

permet des inférences touchant leur états

internes

• Mentalisation explicite permet de confirmer

ou d’infirmer les présuppositions (i.e. Je

sais qu’elle m’aime car elle fait ce que je lui

ordonne. Elle est bien entraînée et je

m’assure qu’elle performe toujours.)

Quand référer?

• Programmes de thérapie dialectique

béhaviorale (DBT)

• Psychothérapie cognitive

• Recrudescence suicidaire

• Clarifications diagnostiques

Conclusion• Le caractère et le tempérament jouent un rôle

majeur dans la construction de la personnalité

• Le trouble de la personnalité antisociale fait

souvent l’objet d’une approche punitive qui est

souvent peu efficace

• Le trouble de personnalité limite fait souvent

l’objet de rejet

• La mentalisation constitue un nouvel approche

prometteur du TPAS et limite

• L’encadrement thérapeutique constitue toujours la

première démarche de prise en charge

Bibliographie• Kaplan & Saddock Comprehensive texbook of psychiatry, 2009, neuvieme

edition

• Mentalisation et psychotherapie chex le patient limite. Louis Diguer dans

L’evolution psychiatrique, Elsevier aout 2005.

• Br J Psychiatry Jan 2010

• Addiction Biology Juin 2007 p 133-151

• Antisocial Personnality Disorder : A current Review, Curr Psychiatry Rep (2013)

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• http://emotional-intelligence-training.weebly.com/arrested-psychological-

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• Interventions for people with antisocial personality disorder-National library of

Medicine- Pub Health

• Canadian Journal of psychiatry, Volume 60, No 7, July 2015, 303-314

Bibliographie (suite)• www.nimh.nih.gov/health/publications/borderline-

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• Borderline Personality Disorder-Comparative

Treatments, Freeman, Stone, Martin, Springer

Publishing, 2005

• Pharmacotherapy for Borderline Personality

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Stoffers, Lieb, Current Psychiatry Rep (2015)

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• Efficacy of Psychotherapies for Borderline

Personality Disorder A Systematic Review and

Meta-analysis, Cristea et al, JAMA Psychiatry.

March 1, 2017