dr. Takdir Setiawan, Sp.SRSUD UNGARAN

NYERI: Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yg tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan baik aktual maupun potensial atau yg digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut

(Meliala, 2000)

Physical ExaminationInspectionPalpationRange of MotionSpecial TestsNeurological Examination

Visual Analogue Scale 0 5 10Tidak Nyeri Paling Nyeri yg terbayangkan

DEFINISILow back pain (LBP) : perasaan nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah (lumbosacral dan sacroiliacal) yang disebabkan macam-macam stimulus pada ruas-ruas Collumna Vertebra

Acute LBP: Durasi nyeri

What is Back Pain ?Tulang belakang mempunyai 2 fungsi:Melindungi spinalMembantu pergerakan

Nyeri daerah tulang belakang disertai kehilangan kemampuan untuk bergerak

ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGIViserogenikVaskulogenikNeurogenikPsikogenikSpondilogenik

(Macnab,1977; Gilroy, 1979; Adam, 1981)

Low Back PainViserogenik : adanya proses patologis di ginjal atau organ di daerah pelvis serta tumor retroperitoneal. Nyeri tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh & tidak berkurang dengan istirahatVaskulogenik : aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi A glutealis superior menimbulkan nyeri di daerah pantat yang memberat saat berjalan dan mereda pada saat diam berdiri

Low Back PainNeurogenik : keadaan patologik pada saraf menyebabkan nyeri punggung bawah, mis.pada neoplasma, arakhnoiditis dan stenosis kanalis spinalisSpondilogenik : adanya berbagai proses patologis di kolumna vertebralis, baik unsur tulang (osteogenik), diskus intervertebralis (diskogenik), miofasial (miogenik) dan proses patologik di artikulatio sakroiliaka

Low Back PainPsikogenik : jarang dijumpai, ditegakkan setelah menyingkirkan sebab organik dengan pemeriksaan penunjang lengkap. Disebabkan faktor psikogenik seperti ketegangan jiwa atau cemas, depresi atau campuran keduanya

ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGINyeri dihasilkan dari gangguan fungsi neurologis, perubahan mekanik atau kimiawi pada lumbosakral. Reseptor nosiseptif di tulang belakang terdistribusi melalui kulit dan jaringan subkutan, jaringan adiposa, fasia dan ligamen,periosteum, duramater, adventisia jaringan darah dan kapsula fibrosa dari sendi apofiseal dan sakroiliaka.

Jaringan peka nyeri :Lig spinal (lig longitudinal post & anteriorKapsel dari sendi apophysePeriosteumDinding pembuluh darahAkar sarafOtot yang spasmeFacet articuler cartilagoLapisan synovia dari facet

Penyebab LBPSomatic dysfunctionMuscle in spasmNerve rootIn somatic dysfunction, some muscles become overactive (spasm)and other muscles become inactive.

KRITERIA DIAGNOSISKrause dan Ragland yang mengembangkan model ketidakmampuan Empat fase awal adalah : fase 1, episode NPB yang tidak mengganggu, fase 2, trauma atau sakit yang berhubungan kerja formal ,berakhir ketika beristirahat.; fase 3, ketidakmampuan jangka pendek, durasi kurang 1 minggu; fase 4, didefinisikan sebagai ketidakmampuan bekerja antara 1-7 minggu.keuntungan model ini memperhitungkan segi sosial dan dinamik.

Differential Diagnosis of LBPNon-radiating Low Back Painosteoarthritis (spondylosis)back strain/spraincancer (metastase or primary)infectionfracture (compression or traumatic)

Differential Diagnosis of LBPRadiating Low Back Painlumbosacral radiculopathyspinal stenosisfacet diseasesacroiliac dysfunctionmyofascial painEMERGENCY!

KarakteristikHNPTumor medulla spinalisspinalisSpondilosisSpondilitis TBStenosis canalis spinalisPredileksiL4-L5;L5-S1Thorakal (50%) lumbal (25%) cervical (20%) kauda ekuina (5%)CervikalThorakal tengah & bawah?Sifat NyeriRadikulerRadikuler, nyeri pada malam hari menetapRadikuler, nyeri timbul pagi hariLokal radikulerRadikuler, lokalPerjalananAkutKronis progresifKronisAkut atau gradualKronisGangguan sensibilitas+++++Demam---+-Gangguan motorik+++++Trauma+-?-+Yang memberatkan nyeriMengangkat MembungkukBatuk, bersing, gerakan leher valsava (gerakan)Mengejan, batuk, bersinPergerakan badanBerjalan, kadang nyeri menetap saat istirahat

Klasifikasi LBPNon Spesifik Low Back PainRefered painPosisional abnormalityPsikogenik myofascial painSpesifik Low Back Pain

Sindroma NPB spesifik

Red flag LBP kecenderungan penyakit spinal yang serius

Algorithm LBP

Hernia Nukleus Pulposus (HNP)Suatu keadaan di mana sebagian atau seluruh bagian dari nukleus pulposus mengalami penonjolan ke dalam kanalis spinalis. Sebagian besar HNP terjadi pada L4-5 dan L5-S1. Manifestasi klinik HNP tergantung dari radiks saraf yang lesi. Gejala klinik yang paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri pada HNP akan meningkat bila terjadi kenaikan intratekal atau intradiskal seperti mengejan, batuk, bersin, mengangkat benda berat dan membungkuk(Humphreys, 1999)

HNPClinical:Low back pain wit associated leg symptomsPositions can induce radicular symptomsPosterolateral disc pathology most common:Area where anular fibers least protected by PLLGreatest shear forces occur with forward or lateral bendCentral disc pathology:Usually with LBP only without radicular symptoms, unless a large defect is present

Anulus fibrosusNucleuspulposus

Intervertebral foramenSpinal nerveIntervertebral disc

Derajad HNP meliputi :Protuded intervertebral disc yaitu nukleus menonjol ke satu arah tanpa kerusakan anulus fibrosusProlapsed intervertebral disc yaitu nukleus berpindah , tetapi masih dalam lingkaran anulus fibrosusExtruded intervertebral disc yaitu nukleus keluar dari serat-serat anulus fibrosus, jadi di bawah ligamentum longitudinale poteriorSquestrated intervertebral disc yaitu nukleus telah menembus ligamentum longitudinale poterior

Tes Lasegue (Straight Leg Raising Test)

Tes Lasegue (Straight Leg Raising Test)Cara : - dilakukan secara pasif pada tungkai - sendi lutut tetap lurus kemudian dilakukan fleksi pada sendi panggul -(+) : nyeri sepanjang perjalanan n.iskiadikus pada pengangkatan tungkai 60 : nyeri daerah lumbal dan sakroiliakaProses patologik di sendi panggul atau ketegangan otot hamstring : nyeri non radikulerKonfirmasi : tes Bragardtungkai yang diperiksa diturunkan 3 5 cm sampai nyeri hilang kemudian didorsofleksikan akan timbul nyeri kembali menyingkirkan nyeri yang berasal dari ligamen dan otot(Karppinen 2001; Deyo dkk., 1992; Magee 1987; Finneson, 1981)

Treatment HNP: Conservative treatment:Saul and Saul study 1989 Spine:> 90 % success rate of symptom resolution with non-operative managementBozzao study 1992 Radiology:69 patients with HNP studied longitudinally with MRI63 % with >30 % reduction with 48 % > 70 % reduction over timeMedicationsPhysical therapyInjectionsSurgery

Stenosis spinalisTerjadinya penyempitan kanalis spinalis baik kongenital ataupun didapat. Secara klinik, nyeri stenosis spinalis biasanya dikeluhkan berupa nyeri dan kelemahan pada tungkai dan betis terutama ketika sedang berjalan. Nyeri neurogenik ini disebut juga dengan klaudikasio neurogenik atau pseudoklaudikasio. Gejala ini biasanya berhubungan dengan nyeri tungkai yang menjalar dari radiks saraf lumbal. Disamping itu pasien juga merasakan kesemutan, kelemahan dan hilangnya refleks. Penyebab stenosis spinalis termasuk adanya tonjolan (bulging) atau herniasi diskus, atropati faset, penebalan dan tekukan dari ligamentum interlaminaris. Semua faktor ini cenderung lebih berat dengan bertambah usia(Cailliet, 1993)

SciaticaBack-related lower limb symptoms

Suggests lumbosacral nerve root compromise

Clinical Tests for Sciatic TensionStraight leg raising (SLR) testPain must be typicalRadiate below kneeOccur at elevation < 70Lasegue testCrossover painSitting knee extension

HipnosisMembayangkanPlaseboMusik/hiburanSystemic OpioidTricyclicsAnticonvulsanNSAIDs

back

back

Chronic Low Back Pain Therapy MultimodalityBack exercises flexion and/or extensionAerobic exerciseMedicationsCounterirritant topical therapiesStress management

Tujuan farmakoterapi pada NPB: Simtomatis : mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri Kausal 1. Menghilangkan spasme otot 2. Menghilangkan kecemasan 3. Pemberian obat pada penyakit dasarnya, misalnya pemberian antibiotika pada proses infeksiAB

Terapi simtomatik untuknyeri punggung:1. Terapi fisik2. Regimen terapi lokal3. Farmakoterapi sistemikObat-obat yang digunakan meliputi:1. NSAID2. Analgesik non-opioid3. Analgesik opioid4. Relaksan otot5. AntidepresanTerapi simtomatik untuk nyeri punggungPongratz & Spatz (2001)

AnalgesikDigunakan analgesik non-narkotik (nonopioid) atauNSAID seperti aspirin, ibuprofen, parasetamolDiberikan analgesik narkotik (opiod) ringan misalnyakodein, dihidrokodein, dekstropropoksifen, pentazoid.Kombinasi antara NSAID dengan analgesik narkotik ringan dapat juga diberikan1. Nyeri ringan2. Nyeri sedang

AnalgesikDiberikan opioid seperti morfin, diamorfin, petidin, buprenorfin. NSAID dapat juga ditambahkan bila terdapat kerusakan jaringan seperti pada metastatis & goutDiberikan opioid ditambah dengan sedativa-anxiolilika(misalnya diazepam), atau transquilizer fenotiazin seperti: klorpromazin, metotrimeprazin (yang juga punya efek analgesik)3. Nyeri berat4. Nyeri akut yang beratlanjutan

Kortikosteroid epidural mungkin merupakan terapi yang efektif untuk NPB. Terapi tersebut dapat digunakan pada pasien yang gagal dengan terapi konservatif

Mekanisme antiinflamasi kortikosteroid terjadi akibat hambatannya terhadap fosfolipase A2

Tonkovich et al. (2000)

Disarankan untuk :tetap aktif dan meneruskan aktivitas biasa, dengan asetaminofen (parasetamol) atau AINS untuk pengurang nyeri, dan manipulasi pada 4-6 minggu awal. Jika pasien tidak menunjukkan perbaikan banyak dalam 4 minggu:penilaian total kembali, termasuk anamnesis dan tes laboratorium, termasuk foto pada saat itu dan pada 6 minggu, disarankan untuk menentukan apakah ada bukti red flag atau yellow flag, defisit neurologis, atau penyakit sistemik. Jika dokter di pelayanan kesehatan primer tidak dapat menentukan alasan tidak sembuh, harus dipikirkan untuk merujuk kepada spesialis

EVALUASI PENANGANAN BERDASARKAN BUKTI: bedahPoin kunci:Pembedahan jarang diindikasikan untuk NPB akut, kecuali dari dekompresi emergensi untuk sindroma cauda equina.

LAMINECTOMY

Rehabilitation post laminectomy (PERDOSSI, 2003)1. Peregangan pd otot yg kontraktur.2. Penguatan mll stabilisasi spinal menarik kebawah m.latisismus dorsi.3. Jalan cepat/mendayung sepeda stasioner4. Pemanasan scr superfisial selama 20 mnt sblm terapi dilakukan.5. Lama latihan 3 x seminggu selama 8 minggu.

Surgical EmergencySaddle anesthesiaDiminished neurological response (decreased reflexes)Bladder retentionLax anal sphincterFoot drop or other major muscle weakness in legs, ankles or feetCAUDA EQUINA SYNDROME!

Spinal Stenosis:Clinical:Results from narrowing of spinal canal and / or neural foramina (CONGENITAL OR DEGENERATIVE)Most common complaint is leg pain limiting walking Neurogenic / Pseudoclaudication = pain in lower extremities with gaitRelief can occur with:stopping activitysitting, stooping or bending forward Common are complaints of weakness and numbness of extremitiesUsually becomes symptomatic in 6th decade

Diagnosis:CT and MRI may yield false-positive results, therefore EMG / NCV can be helpful to confirm diagnosisMyelography also can be confirmatory and pre-surgical screening toolTreatment:MedicationsPhysical therapyTENSEpidural injectionsSurgical decompression laminectomy

Klasifikasi secara anatomi Stenosis kanalis sentral : 1 level diskus iv penyempitan diameter kan.spin. Pd grs tengah bid. Sagital klaudikasio neurogenik atau nyeri pada pinggul, paha atau tungkai. Penyebab : a.hipertrofi ligamentum flavum b.prosessus artik.inf c.hipertrofi facet d.osteophytosis corpus vertebra e.HNPStenosis resessus lateral (foramen iv) : penyempitan (

EtiologiStenosis primer meliputi : a.malformasi kongenital : - penutupan arkus vertebra inkomplit - kegagalan segmentasi - akondroplasia - osteopetrosis b.gangguan perkembangan : - ossifikasi dini arkus vertebra - pedikel yang lebih pendek - kifosis torakolumbalStenosis sekunder (acquired) : a.proses degeneratif: - stenosis kan.sentral & resessus lat dari protrusi diskus posterior - hipertrofi lig. Flavum - spondilolistesis b.iatrogenik: - prosedur operasi : laminektomi, fusion dan disektomi c.sistemik : paget disease, fluorosis, akromegali, neoplasma dan ankilosing spondilitis d.trauma

PatofisiologiDiskus desiccation & degeneracy penyempitan diskus instabilitas segmenmendorong cv & hipertrofi facetProc.artik.post cv bgn bawah stenosis foramen & resessus lateral

Mekanisme klaudikasio neurogenik : - Iskemia mikrovaskuler kauda equina - kongesti vena - injuri aksonal - fibrosis intraneural

Sumber nyeri dari ganglion radik dorsalis yg mengandung neuropeptides mis:subs.P yang meningkat pada kompresi mekanik.

DD neurogenic and vascular claudication

Pars Interarticularis Defects:Spondylolysis:Anatomic defect in the bony pars interarticularis within the laminaMay uni- or bilateralCan be congenital or inducedUsually without clinical symptoms with incidental findings on radiographs

SpondylolisthesisProgression of spondylolysis with separation Grades assigned I-IV for level of translation Most common levels are L5-S1 (70 %) and L4-L5 (25 %)May be asymptomatic, but can result inSpondylosisDDDRadiculopathyTreatment:MedicationPhysical TherapyInjectionsSurgery

Cauda Equina Syndrome:Nyeri radikuler n. skiatikusNyeri hebat vuGanguan sensorik (saddle anestesi)Paralisis flaksid ekstremitas bawahHilangnya refleksInkontinensia urin dan alviImpotensi

Sindroma KonusParalisis flaksid vu + inkontenensiaInkontinensia rektumImpotensiSaddle anestesiRefleks anal (-)Tidak adanya paralisis pada ekstremitas bawah dan adanya refleks tendon archilles

SIGN AND SYMPTOMS DIFFERENTIATING BETWEEN LESIONS OF THE CONUS MEDULLARIS AND CAUDA EQUINA (De Jongs, The Neurologic Examination 2005)

*******