Probabilità, osservata o calcolata, di un evento cardiovascolare, fatale o non fatale, in un soggetto o in una popolazione in studio

Last JM.- "A Dictionary of Epidemiology" Third Edition – Oxford University Press 1995

Rischio Assoluto

Il rapporto fra il rischio di un evento cardiovascolare, fatale o non fatale, negli esposti rispetto ai non esposti

incidenza negli esposti RR = -----------------------------------

incidenza nei non esposti

Rischio Relativo

Number Needed to teat (NNT):pazienti da trattare per prevenire un evento

Shepherd J et al. Cardiology 1996;87:1-5

L’intera coorte WOSCOPS

400 20 8060

Ipercolesterolemia isolata

Ipertensione

Storia familiare di CHD

Fumo o C-HDL <42 mg/dL

Malattia vascolare preesistente

Anomalie minori all’ECG

Numero di soggetti da trattare per evitare un evento

14

16

21

23

24

56

40

Algoritmo di rischio

• Equazioni, sviluppate sulla base dell’osservazione prolungata di popolazioni che permettono di stimare, in base al livello di alcuni fattori di rischio, la probabilità di

incorrere in un evento nel tempo

Carta italiana del rischio cardiovascolare - 1Donne non diabetiche (rischio cardiovascolare a 10 anni)

ISS, 2004

<5%

5-10%

10-15%

20-30%

>30%

Livello di rischioa 10 anni

Non fumatrici Fumatrici

Pres

sione

art

erio

sa si

stol

ica

(mm

Hg)

60anni

50anni

40anni

154 193 232 270 309

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

(mg/dl) 154 193 232 270 309

4 5 6 7 8(mmol/l) 4 5 6 7 8

15-20%

Donne diabetiche (rischio cardiovascolare a 10 anni)

Carta italiana del rischio cardiovascolare - 2

Non fumatrici Fumatrici

Pres

sione

art

erio

sa si

stol

ica

(mm

Hg)

60anni

50anni

40anni

154 193 232 270 309

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

(mg/dl) 154 193 232 270 309

4 5 6 7 8(mmol/l) 4 5 6 7 8

<5%

5-10%

10-15%

20-30%

>30%

Livello di rischioa 10 anni

15-20%

ISS, 2004

Uomini non diabetici (rischio cardiovascolare a 10 anni)Non fumatori Fumatori

Pres

sione

art

erio

sa si

stol

ica

(mm

Hg)

60anni

50anni

40anni

154 193 232 270 309

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

(mg/dl) 154 193 232 270 309

4 5 6 7 8(mmol/l) 4 5 6 7 8

<5%

5-10%

10-15%

20-30%

>30%

Livello di rischioa 10 anni

15-20%

Carta italiana del rischio cardiovascolare - 3

ISS, 2004

Carta italiana del rischio cardiovascolare - 4Uomini diabetici (rischio cardiovascolare a 10 anni)

Non fumatori Fumatori

Pres

sione

art

erio

sa si

stol

ica (m

mHg

)

60anni

50anni

40anni

154 193 232 270 309

180

160

140

120

180

160

140

120

180

160

140

120

(mg/dl) 154 193 232 270 309

4 5 6 7 8(mmol/l) 4 5 6 7 8

<5%

5-10%

10-15%

20-30%

>30%

Livello di rischioa 10 anni

15-20%

ISS, 2004

• utilizzano il sistema SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) • il rischio è ora definito come probabilità assoluta di sviluppare un evento cardiovascolare fatale a 10 anni• la soglia di definizione del rischio elevato è stata spostata a 5% invece che 20% il gruppo ad elevato rischio è pertanto

Algoritmo di Rischio SCORE

Algoritmo di Rischio SCORE

Fattori di rischio cardiovascolare tradizionali

Lipidi

Ipertensione

Età

Fumo

Obesità

Diabete

DietaFamiliarità

Inattività fisica

AM

BIE

NTA

LI

GEN

ETIC

I

Sesso

Fattori trombotici

Fattori di rischio cardiovascolare tradizionali

I cosiddetti fattori di rischio tradizionali si caratterizzano per:

•elevata prevalenza nella popolazione, soprattutto nei soggetti con malattie cardiovascolari

•relazione fisiopatologica (plausibilità biologica) con le malattie cardiovascolari

•superiorità nel predire il rischio cardiovascolare

0

10

20

30

40

50

60

70

Col >240 Col BorderLine

LDL > 115 Tg > 150

%

0

5

10

15

20

25

30

35

PA >160/95 PA Border Line

%0

5

10

15

20

25

Diabetici IntollerantiGlucosio

SindromeMetabolica

%05

101520253035404550

Obesi Sedentari Fumatori

%

Prevalenza dei principali Fattori di Rischio cardiovascolari in Italia

ISS Giugno 2006

Ipertensione arteriosa e mortalità per cardiopatia ischemica Rischio per decennio di età in funzione dell’incremento dei valori pressori

Prospective Studies Collaboration, Lancet 2002; 360: 1903-13

Mor

talit

à pe

r car

diop

atia

ische

mic

a(r

ischi

o as

solu

to)

80-89 anni256

128

64

32

16

8

4

2

1

70 80 90 100 110120 140 160 180

256

128

64

32

16

8

4

2

1

70-79 anni

60-69 anni

50-59 anni

Pressione sistolica usuale (mm Hg) Pressione diastolica usuale (mm Hg)

40-49 anni

Effetti del trattamento antiipertensivo sulle complicanze cardiovascolari

Risultati combinati di 17 trial randomizzati, contro placebo Durata 3-5 anni. PA ridotta di 10-12/5-6 mmHg nel braccio trattamento attivo vs. placebo

Moser M et al. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1214-1218

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

-52%

-38%-35%

-21%-16%

Scompensocardiaco Ictus

IpertrofiaVS

MorteCV IMA

Rid

uzio

ne e

vent

o (%

)

Implicazioni di una moderata riduzione della pressione diastolica in prevenzione primaria

Cook NR et al. Arch Intern Med 1995;155:701-709.

Riduzione pressione arteriosa diastolica

-50

-40

-30

-20

-10

07,5 mm Hg 5-6 mm Hg 2 mm Hg

Rid

uzio

nede

l ris

chio

rela

tivo

(%) -21

-16

-6

-46

-38

-15

Coronaropatia Ictus

Vasan RS et al. N Engl J Med 2001;345:1291-1297.

PA ottimale :<120/80 mmHg; PA normale:120-129/80-84 mmHg; PA normale-alta:130-139/85-89 mmHg

Impatto della pressione normale-alta sul rischio cardiovascolare

Incidenza cumulativa di eventi CV (%)

16

1210

86420

14

PA ottimale

PA normale

1210

86420

0 2 4 6 8 10 12Anni

PA ottimale

PA normale

PA normale-altaDonne

Uomini

Incidenza cumulativa di eventi CV (%)

PA normale-alta

Valutare la pressione arteriosa ad ogni visita Consigliare sempre il cambiamento dello stile di vita Obiettivo del trattamento: portare i pazienti a target: <140/90

mmHg; <130/80 mmHg in pazienti diabetici e a rischio cardiovascolare elevato o molto elevato o in presenza di condizioni cliniche associate (ictus, infarto miocardico, danno renale e proteinuria)

La combinazione di più farmaci è in genere necessariaper ottenere risultati ottimali sui valori tensivi

Tenere conto della necessità di favorire l’aderenzadel paziente alla terapia

European Society of Hypertension - European Society of Cardiology 2007 guidelines for the management of AH – EHJ 2007; 28: 1462-1536

Elementi chiave per la gestione della ipertensione arteriosa

Garber AJ. Clin Cornerstone. 2003;5:22-37.Garber AJ. Med Clin North Am. 1998;82:931-948.National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed. NIH;1995.

Diabete mellito ed aterosclerosi

L’aterosclerosi accelerata che caratterizza il diabete mellito inizia anni prima del riscontro di una iperglicemia

Più del 50% dei soggetti con nuova diagnosi di diabete mellito hanno già una cardiopatia ischemica

Il rischio di eventi cardiaci avversi è da 2 a 4 volte superiore nei diabetici rispetto ai non-diabetici

Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995; chap 11.

Mortalità per diabete mellito

Per

cent

uale

di d

eces

si

0

10

20

30

40

50

Cardiopatiaischemica

Altre cardiopatie

Diabete Cancro Ictus Infezioni Altri

L’aterosclerosi spiega almeno il 70% dei decessi nel diabete mellito

Criteri diagnostici: diabete, alterata glicemiaa digiuno (IFG) ed alterata tolleranza ai carboidrati (IGT)

IFG = alterata glicemia a digiuno; IGT = alterata tolleranza ai carboidrati

Diabete

Glicemia Normale IGT

IFG + IGTIFG

Glicemia dopo 2 ore da un carico orale (75 gr di glucosio a digiuno)

Glicemia a digiuno

140 mg/dL 200 mg/dL

126 mg/dL

100 mg/dL

American Diabetes Association. Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S15-S35.

Diabete Mellito

• Tutti i pazienti con malattia vascolare aterosclerotica dovrebbero essere sottoposti a screening per la eventuale presenza di diabete mellito

• In caso di dubbio diagnostico procedere alla prova da carico orale con glucosio.

• Il controllo dell’emoglobina glicosilata non è utile ai fini diagnostici, ma è necessario per valutare lo stato di compenso metabolico nel paziente con diabete mellito: il target è mantenerla al di sotto del 7%

Anomalie “minori” del metabolismo glucidico ed eventi cardiovascolari

Tominaga M et al. Diabetes Care 1999;226:920-924.

NormaleIGT (2 ore PG 140-200)DM (2 ore PG > 200)

1.00

0.98

0.96

0.94

00 1 2 3 4 5 6 7

Anni

tass

o di

sopr

avvi

venz

a

1.00

0.98

0.96

0.94

0.92

0

NormaleIFG (FPG 110-126)DM (FPG >126)

0 1 2 3 4 5 6 7Anni

tass

o di

sopr

avvi

venz

a

IGT=impaired glucose tolerance; IFG=impaired fasting glucose

The Funagata Diabetes Study: sopravvivenza cardiovascolare cumulativa

Ipercolesterolemia: livelli di colesterolo e rischio coronarico

Stamler J et al. JAMA 1986;256:2823-2828 Castelli WP et al. JAMA 1986;256:2835-2838

140 260180 220 300 ≤204 265-294206-234 235-264 ≥295

Multiple Risk FactorIntervention Trial(MRFIT) (n=356.222)

Studiodi Framingham

(n=5.209)

Colesterolemia (mg/dL) Colesterolemia (mg/dL)

0

8

16

4

12

Mor

ti pe

r cor

onar

opati

ain

10

anni

per

1.0

00 p

azie

nti

0

50

150

25

100

Even

ti ca

rdio

vasc

olar

iog

ni 1

.000

paz

ienti

125

75

Colesterolo HDL, colesterolo LDL e rischio di malattia coronarica: lo studio di Framingham

25 35 45 550

1,0

2,0

3,0

Risc

hio

rela

tivo

Colesterolemia HDL (mg/dL)65 75 85

Colesterolemia LDL (mg/dL)

220

160

100

Castelli WP et al. Can J Cardiol 1988;4(Suppl.A):5A-10A

Cockerill GW et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:1987-1994

LDL

LDL

Endotelio

Lume Vasale

Monociti

LDL Ossidate

Macrofagi

MCP-1Molecoled’Adesione

Citochine

Intima

HDL Inibiscono Espressione di Molecole Adesione

Foam Cell

HDL InibisconoOssidazionedelle LDL

HDL Promuove Efflusso di Colesterolo

Effetti antiaterogeni delle HDL

Livelli di LDL ed HDL e rischio coronarico

Assmann G. Eur Heart J 2006;8(Suppl):F40-F46

0

10

20

30

40

50

Inci

denz

a di

IMA

a 10

ann

i (%

)

<100 100-129 130-159 160-189 ≥190Colesterolo LDL (mg/dL)

≥6046-69

31-45<31

ColesteroloHDL (mg/dL)

Raccomandazioni generali per la gestione dell’ipercolesterolemia in prevenzione secondaria

Valutare il profilo lipidico a digiuno in tutti i pazienti

Se il colesterolo LDL è ≥100 mg/dL, iniziare la terapia farmacologica

Se in corso di terapia il colesterolo LDL è ≥100 mg/dL, intensificare il trattamento aumentando i dosaggi.

Se il colesterolo LDL è da 70 a 100 mg/dL, ridurre i valori al di sotto di 70 mg/dl.

Si deve procedere ad una riduzione minima della colesterolemia LDL del 30-40%

AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update Circulation 2006;113:2363-2372.

I IIa IIIb III

I IIa IIIb III

I IIa IIIb III

Parish, S et al. BMJ 1995;311:471-477

I fumatori più facilmente diventano cardiopatici

Parish, S et al. BMJ 1995;311:471-477

Studio INTERHEART: rischio di infarto miocardico con l’associazione di più fattori di rischio

Yusuf S et al Lancet 2004;364:937-952.

Fumo Diabete Ipert. APoB/A 1+2+3 1+2+3+4

+Obes. +PS Tutti1

2

4

8

16

32

64

128

256

512

Odd

ratio

(99%

CI)

2,9 2,41,9

3,3

13,0

42,368,5

182,9

333,7

Impatto della variazione dei fattori di rischiosugli eventi cardiovascolari

Fattore Variazione Riduzione eventi

PA 1 mm 2-4%

Colesterolo 2,5 mg/dL 2%

Fumo Prevalenza 1% 0,5%

Marcatori “emergenti” di rischio cardiovascolare

Caratteristiche ideali

• Indipendenti dai fattori tradizionali nel predire il rischio cardiovascolare

•Correlabili a specifici endpoint

•Misurabili in modo standardizzato e in sottogruppi eterogenei di individui

•Misurabili in modo ragionevolmente economico

•Potenziali target terapeutici

Nuovi fattori di rischio

• Lipoproteina (a) o Lp (a)

• Omocisteina

• PCR

• Infezioni

• Inquinamento ambientale

• Sindrome Metabolica

• Microalbuminuria

• Fibrinogeno

• Polimorfismi genetici