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“ L’arte dell’ottimizzazione delle risorse: dal laboratorio alla terapia “
(C. Venturelli e M. Codeluppi)
L’arte dell’ottimizzazione delle risorse:la quadratura del cerchio
Retrospective cohort study
288 eligible subjects - 187 valuable
Retrospective cohort study
288 eligible subjects - 187 valuable
variable OR 95% CI P value
APACHE score 1.14 1.05- 1.24 .002
Malignancy 4.96 1.85-13.30 < .001
IIAT for UTI 0.69 0.19-2.53 .58
IIAT for non UTI 10.04 1.90-52.96 .007
Independent risk factors for mortality
Impact of inadequate initial antimicrobial therapy (IIAT) on mortality in infections due to ESBL Enterobacteriaceae - Variability by site of
infection.
Hyle EP et al, Arch Intern Med, 2005
Delay in initial antimicrobial therapy and mortality.
0
5
10
15
20%
< 24 h < 48 < 72 < 96 < 120 > 120
P.001, trendP.001, trend
Impact of inadequate initial antimicrobial therapy (IIAT) on mortality in infections due to ESBL Enterobacteriaceae - Variability by site of infection.
Retrospective cohort study
288 eligible subjects - 187 valuable
Retrospective cohort study
288 eligible subjects - 187 valuable
Hyle EP et al, Arch Intern Med, 2005
ESBL-producing K. pneumoniae Bacteraemia
0 5 10 15 20 25 30
Carbapenem
Quinolone
Cephalosporin
Beta-lactam/inhibitor
SurvivorsNon-survivors
50%50%
40%40%
36.3%36.3%
3.7%3.7%
Multivariate analysis of mortality (attributed to bacteraemia) p OR (95% CI)
Carbapenem during the first 5 days < 0.001 0.06 (0.01–0.33)
Paterson, et al. Clin Infect Dis 2004;39:31–37
Crude 14-day mortality (%)Crude 14-day mortality (%)
La MIC alla vancomicina è un fattore predittivo significativo di fallimento terapeutico nelle infezioni da MRSA
1. Sakoulas G, et al. J Clin Microbiol 2004; 42:2398-24022. Hidayat L, et al. Arch Intern Med 2006; 166:2138-2144
1. Moise-Broder P, et al. Clin Infect Dis 2004; 38:1700-17052. Moise P, et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;
51:2582-2586
* Valore di p non riportato† Successo definito come eradicazione alla fine del trattamento
Su
cces
si d
el t
ratt
amen
toco
n v
anco
mic
ina
(%)
100
20
60
40
Moise-Broder 20043* Moise 20074*†0
80
21
Hidayat 20062
MIC alla vancomicina0,5 g/ml
7177
8
29
52
1,0 g/ml 2,0 g/ml
Su
cces
si d
el t
ratt
amen
toco
n v
anco
mic
ina
(%)
100
80
60
40
20
MIC alla vancomicina0,5 g/ml 1,0 – 2,0 g/ml
0
100
80
60
40
20
0
MIC alla vancomicina≤1,0 g/ml 2,0 g/ml
Sakoulas 20041
85
62
p=0,02
n=40 n=39
n=21 n=17 n=25 n=14n=13 n=7
9,5
p=0,01
55,6
n=9 n=21
Su
cces
si d
el t
ratt
amen
toco
n v
anco
mic
ina
(%)
Come bilanciare efficacia e effetti negativi di un approccio aggressivo?
EFFICACIA, RIDUZIONE
DELLA LETALITA’
EFFETTI SULLE RESISTENZE
EFFETTIVI AVVERSI (TOSSICI) CUMULATIVI
COSTI
La gestione della Sepsi in ospedale: come migliorare?
• Prevenzione• Riconoscimento precoce• Trattamento intensivo• Ottimizzazione diagnostica (in particolare microbiologica)• Trattamento antibiotico precoce ed attivo
– Empirico/ragionato– Mirato
Evidence concerning mupirocin
S. aureus infections in dialysis patients
Risk ratio.043219 1 23.1382
Study % Weight Risk ratio (95% CI)
0.38 (0.04,3.25) Boelaert,1989 1.6
0.21 (0.11,0.40) Perez,1993 12.1
0.23 (0.08,0.68) Boelaert,1993 5.8
0.47 (0.33,0.66) Mup. Group,1996 20.5
0.19 (0.07,0.55) Kluytmans,1996 5.9
0.25 (0.14,0.43) Thodis1,1998 14.0
0.36 (0.18,0.74) Thodis2,1998 10.5
0.15 (0.06,0.41) Sesso,1998 6.4
0.52 (0.34,0.79) Crabtree,2000 18.0
0.41 (0.13,1.29) Casey,2000 5.2
0.32 (0.24,0.43) Overall (95% CI) 0.32 (0.24-0.43)
E. Tacconelli et al.CID, 2003
La gestione della Sepsi in ospedale: come migliorare?
• Prevenzione• Riconoscimento precoce• Trattamento intensivo• Ottimizzazione diagnostica (in particolare microbiologica)• Trattamento antibiotico precoce ed attivo
– Empirico/ragionato– Mirato
Potenziali ostacoli al mantenimento di un buon “early warning level”
• Turn over
• Lungo tempo dall’inizio della campagna
• La formazione non ha toccato tutti
La gestione della Sepsi in ospedale: come migliorare?
• Prevenzione• Riconoscimento precoce• Trattamento intensivo• Ottimizzazione diagnostica (in particolare microbiologica)• Trattamento antibiotico precoce ed attivo
– Empirico/ragionato– Mirato
• De - escalation
Fase di diagnostica
Microbiologica:
•In quanti casi corretta?
(per tempi, siti di prelievo, modalità del prelievo, modalità di invio e conservazione)
•La qualità della raccolta è migliorata nel tempo?
•Quante volte è servita per la diagnosi e per la semplificazione terapeutica?
PRIMA E DOPO LA CAMPAGNA
La gestione della Sepsi in ospedale: come migliorare?
• Prevenzione• Riconoscimento precoce• Trattamento intensivo• Ottimizzazione diagnostica (in particolare microbiologica)• Trattamento antibiotico precoce ed attivo
– Empirico/ragionato– Mirato
• De-escalation
<0.00011.45-4.832.65Età ≥ 60 anni
<0.00011.20-5.512.57Diabete
<0.00011.22-5.012.47Sesso maschile
<0.00011.17-4.542.31Infezione con Klebsiella spp.
<0.00011.76-5.913.23Terapia antibiotica 3 mesi precedenti
<0.00011.6-9.04.0Trattamento con penicilline
<0.00011.8-9.04.1Trattamento con chinoloni
<0.00013.77-21.258.95Ospedalizzazione 3 mesi precedenti
0.0094.2-24.010.1Trattamento con 3GC
<0.00011.7-143.015.8Trattamento con 2GC
P value95% CIOdds ratioFattori rischio
.
Colodner R, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;23:163-167.
2GC, cefalosporine seconda generazione;3GC, cefalosporine terza generazione.
Fattori di rischio per lo sviluppo di batteri produttori di ESßL in pz non ospedalizzati
Durata degenza in ospedale Soggiorno in casa di riposo Gravità della malattia (APACHE II score) Ricovero in ICU Ventilazione meccanica Catetere urinario Catetere arterioso e catetere venoso centrale Gastro/digiunostomia Precedente terapia antibiotica
Fattori di rischio per infezioni da batteri produttori di ESßL in pazienti ricoverati
Bradford PA Clin Microbiol Rev 2001,14:933-51 Wiener J et al. Jama 1999, 281:517-23
Pena C et al, J Hosp Infect 1997, 35:9-16 Giammarellou H Clin Microbiol Infect 2005; 11 (suppl.4): 1-16
On the basisof a point score 10, the sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of this prediction rule were 44%, 98%, 81%, and 90%, respectively.
Scenario 1 • Paziente senza comorbilità
• Non trattamenti recenti antibiotici negli ultimi 2-3 mesi
• Non ricoveri in ospedale
• Sepsi a partenza non riconoscibile
Cefalosporina di 3° generazione o Aminopenicillina / Inibitore o
Ureidopenicillina/inibitore
+ aminoglicoside o + FQ
Scenario 2 • Paziente con comorbilità
• Recente intervento chirurgico con multipli trattamenti antibiotici.
• Ricoverato da > 5 gg
• CVC +/- CV Carbapenemico + Vancomicina
Carbapenemico + Daptomicina
Carbapenemico + Daptomicina + Fluconazolo/ Echinocandina (se Candida Score > 3)
Ha senso proporre schemi antibiotico terapeutici pronti?
• Si se: – Contengano algoritmi di rischio per resistenze– Contengano opzioni alternative alla prima scelta
• In caso di tossicità, allergie, alterazioni funzionali epato/renali– Siano aggiornati “in progress”– Siano costruiti “per reparto” o “per sindrome” – Siano rivisti da esperti (annualmente?)– Siano basati sull’epidemiologia (generale e locale)– Prevedano revisione dei risultati
– Se non si prescinde dal contatto con microbiologo e infettivologo– Vadano di pari passo con una crescita culturale “globale del
prescrittore”, cioè non siano solo dei blocchi terapeutici per “default”
La gestione della Sepsi in ospedale: come migliorare?
• Prevenzione• Riconoscimento precoce• Trattamento intensivo• Ottimizzazione diagnostica (in particolare microbiologica)• Trattamento antibiotico precoce ed attivo
– Empirico/ragionato– Mirato
• De-escalation
E’ possibile costruire e diffondere strategie per alcune (altre) definite condizioni ?