LAPSUS SKA

LAPORAN KASUSSINDROMA KORONER AKUT (NSTEMI)Oleh :dr. Billardi A. Fadzliansyah

Pembimbingdr. Tina Soelistiyanidr. Zaenuddin, Sp.PD

RSUD dr. R. Soedarsono Kota PasuruanAgustus 20151TINJAUAN PUSTAKA2PendahuluanACS has evolved as a useful operational term that refers to a spectrum of conditions compatible with acute myocardial ischemia and/or infarction that are usually due to an abrupt reduction in coronary blood flow. (AHA 2014)3EtiologiPenyempitan arteri koroner karena robek/pecahnya thrombus yang ada pada plak aterosklerosisSpasme fokal yang terus-menerus pada segmen arteri koroner epikardium sehingga terjadi obstruksi dinamikPenyempitan yang hebat akibat aterosklerosis progresifInflamasi penyempitan arteri, destabilisasi plak, ruptur, trombogenesis. Makrofag, limfosit T metalloproteinase penipisan dan ruptur plakKeadaan/factor pencetus: kebutuhan oksigen miokard demam, takikardi, tirotoksikosis aliran darah koroner pasokan oksigen miokard anemia, hipoksemiaDiagnosisAnamnesisEKGCardiac MarkeranamnesisNyeri dada yang khas kardial (gejala kardinal), yaitu:Lokasi: substernal, retrosternal, atau prekordialSifat nyeri: sakit, seperti ditekan, ditindih benda berat, seperti diperas/dipelintir, rasa terbakar, atau seperti ditusuk.Penjalaran: ke lengan kiri, leher, rahang bawah, punggung/interskapula, perut, atau lengan kanan.Nyeri membaik/hilang dengan istirahat atau nitrat.Gejala penyerta: mual, muntah, sulit bernapas, keringat dingin, cemas, lemah.Factor pencetus: aktivitas fisik, emosiFactor resiko: laki-laki usia >40 tahun, wanita menopause, DM, hipertensi, dislipidemia, perokok, kepribadian tipe A, obesitas.EKGISKEMIKPada iskemia miokardium, dapat ditemukan depresi segmen ST ( 1mV) atau inverse gelombang T simetris (> 2mV) pada dua lead yang bersebelahan.ISKEMIK

Depresi ST pada iskemia miokard:Depresi ST horizontal, spesifik untuk iskemiaDepresi ST landai ke bawah, spesifik untuk iskemia Depresi ST landai ke atas, tidak spesifik untuk iskemia

Inverse T pada iskemia miokard:A. Inverse T yang kurang spesifik untuk iskemiaB. Inverse T berujung lancip dan simetris, spesifik untuk iskemia.INFARKSelama infark miokard akut, EKG berkembang melalui tiga stadium:

Infark

Evolusi EKG pada AMI:A. Fase hiperakut: Elevasi segmen ST yang nonspesifik, T yang tinggi dan meruncing.B. Fase evolusi lengkap: Elevasi ST yang spesifik dan konveks ke atas, T inverse simetris, Q patologis.C. Fase infark lama: Q patologis (QS atau Qr), ST kembali isoelektrik, T normal atau negative.Lokalisasi infark berdasarkan lokasi letak perubahan EKG:LokasiLeadPerubahan EKGAnterior ekstensifV1-V6ST elevasi, gelombang QAnteroseptalV1-V4ST elevasi, gelombang QAnterolateralV4-V6ST elevasi, gelombang QPosteriorV1-V2ST depresi, Gelombang R tinggiLateralI, aVL, V5, V6ST elevasi, gelombang QInferiorII, III, aVFST elevasi, gelombang QVentrikel kananV4R, V5RST elevasi, gelombang QCardiac MarkerKerusakan miokardium dapat dikenali keberadaanya dengan menggunakan test enzim jantung, Peningkatan nilai enzim CKMB atau cTn T/I >2x nilai batas atas normal menunjukkan adanya nekrosis jantung (infark miokard). Pemeriksaan enzim jantung sebaiknya dilakukan secara serial.

Cardiac MarkerCardiac specific troponin (cTn)MyoglobinCreatine Kinase (CK)Lactat Dehidrogenase (LDH)Creatine Kinase-Myocardial Band (CKMB)Cardiac specific troponin (cTn)Paling spesifik untuk infark miokardTroponin C Pada semua jenis otot Troponin I & T Pada otot jantung Troponin I memiliki ukuran yang lebih kecil, sehingga mudah dideteksi

MyoglobinMarker paling cepat terdeteksi (hal ini karena ukuran molekulnya sangat kecil), 1-2 jam sejak onset nyeriDitemukan pada sitoplasma semua jenis otot

Creatine Kinase (CK)Ditemukan pada otot, otak, jantungMurah, mudah, tapi tidak spesifik

Lactat Dehidrogenase (LDH)Ditemukan di seluruh jaringan LD1 & LD2 memiliki konsentrasi tinggi pada otot jantung, normalnya LD2 > LD1 Pada pasien infark jantung: LD1 > LD2

Creatine Kinase-Myocardial Band (CKMB)Spesifik untuk infark miokard

Cardiac MarkerMeningkatPuncakNormalcTn T3 jam12-48 jam5-14 haricTn I3 jam24 jam5-10 hariCKMB3 jam10-24 jam2-4 hariCK3-8 jam10-36 jam3-4 hariMioglobin1-2 jam4-8 jam24 jamLDH24-48 jam3-6 hari8-14 hariMembedakan APTS, NSTEMI, dan STEMI

PerbedaanAPTSNSTEMISTEMINyeri dada15 menit>15 menitEKGNormal/iskemikiskemikevolusiCardiac markernormalmeningkatmeningkatPenatalaksanaan. EARLY HOSPITAL CAREStandard Medical TherapiesOxygenAnti-Ischemic and Analgesic MedicationsNitratesAnalgesic TherapyBeta-Adrenergic BlockersCalcium Channel BlockersOther Anti-Ischemic InterventionsCholesterol Management

EARLY HOSPITAL CAREInhibitors of the Renin-Angiotensin-Aldosterone SystemCLASS I1. ACE inhibitors should be started and continued indefinitely in all patients with LVEF less than 0.40 and in those with hypertension, diabetes mellitus, or stable CKD, unless contraindicated. (Level of Evidence: A)2. ARBs are recommended in patients with HF or MI with LVEF less than 0.40 who are ACE inhibitor intolerant (Level of Evidence: A)3. Aldosterone blockade is recommended in patients postMI without significant renal dysfunction (creatinine >2.5 mg/dL in men or >2.0 mg/dL in women) or hyperkalemia (K >5.0 mEq/L) who are receiving therapeutic doses of ACE inhibitor and beta blocker and have a LVEF 0.40 or less, diabetes mellitus, or HF. (Level of Evidence: A)CLASS IIa1. ARBs are reasonable in other patients with cardiac or other vascular disease who are ACE inhibitor intolerant (Level of Evidence: B)CLASS IIb1. ACE inhibitors may be reasonable in all other patients with cardiac or other vascular disease (281,282). (Level of Evidence: B)

EARLY HOSPITAL CAREInitial Antiplatelet/Anticoagulant Therapy in Patients With Definite or Likely NSTE-ACS

29LAPORAN KASUS30IDENTITASNama : Tn.SUmur : 59 ThPekerjaan: Karyawan SwastaAlamat: PasuruanSuku: JawaAgama: IslamStatus: MenikahKeluhan Utama:. Nyeri DadaPasien mengeluh nyeri dada sejak tadi siang. Nyeri dada sebelah kiri. Nyeri dada tembus ke punggung. Nyeri seperti diremas. Nyeri timbul terus menerus dan memberat sejak tadi sore serta berkeringat dingin. Demam (-), Batuk (+), Sesak (-), Mual (+), Muntah (-), BAK (+N), BAB (+N).RPD: HT (+), DM (-), sebelumnya tidak pernah mengeluh seperti ini.RPK: -RPO: -Pemeriksaan FisikKeadaan umum : tampak sakit Kesadaran : CMTekanan Darah : 140/90 mmHgNadi : 80 x/menitFrekuensi Nafas : 90 x/ menitSuhu : 36,7 0 C

Status InternusKepala : Tidak ada kelainanMata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikKulit : Turgor kulit baikThoraksParuInspeksi : Gerakan nafas simetris kiri dan kananPalpasi : Fremitus kiri sama dengan kananPerkusi : Sonor di kedua lapangan paruAuskultasi : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

JantungInspeksi : Iktus jantung tidak terlihatPalpasi : Iktus jantung teraba di linea midclavicula sinistra RIC VPerkusi : Batas jantung normalAuskultasi : Bising tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak adaAbdomenInspeksi : Tidak tampak membuncitPalpasi : SoepelPerkusi : TimpaniAuskultasi : Bising usus (+) normalEkstremitas : Refilling capiller baikTidak oedemEKG

DIAGNOSIS KERJANSTEMI

TERAPIBedrest total O2 4LPM NCSementara masih nyeri dada puasaIVFD NACl 0,9 % Lifeline Loading CPG 300mg lanjut 1 X1tabLoading ASA 300mg lanjut 1 X1tabSimvastatin 0-0-20mgISDN 3 X 5mgCaptopril 3 X 12,5mgPasang DCTERIMA KASIH44