BLOK MEDICAL EMERGENCYLAPORAN CASE STUDY-3

“AVULSI DAN DISLOKASI TMJ”

Tutor / Pembimbing :drg. Yudi Prasetya Safari

Disusun Oleh :

Aristy Tresnahadi G1G010001Rizki Surya Nugraha G1G010003

Deni Hermansyah G1G010012Ika Mayasari G1G010018

Farikha Liqna Nailufar G1G010023Ichma Amarviana Bekti G1G010024

Fida Thahirah G1G010025Windha Kusumaningtyas G1G010038Novita Dwi Saputri G1G010039Pratidina Fitri Ramadhani G1G010048Gelar S. Ramdhani G1G009020

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEDOKTERAN GIGI

2014

1

A. Avulsi

1. Definisi

Avulsi didefinisikan sebagai keluarnya seluruh gigi dari soket

akibat trauma. Secara klinik dan foto ronsen, gigi tidak berada di dalam

soket (Dalimunte, 2003). Tulang alveolar, sementum, ligament

periodontal, gingiva, dan pulpa akan mengalami kerusakan pada saat gigi

secara total keluar dari soketnya. Avulsi adalah Tercabutnya gigi dari

soketnya akibat trauma yang menyebabkan terputusnya ligament-ligamen

periodontal dan suplai darah ke jaringan pulpa. Sebagai akibatnya pulpa

gigi mengalami nekrosis dan periodonsium rusak parah (Ram D, 2004).

Kehilangan gigi tersebut signifikan dan dapat menimbulkan dampak

negatif. Selain mengalami gangguan fungsi dan estetis, psikologis juga

dapat terganggu karena akan merasa tidak percaya diri akibat hilangnya

gigi (Dalimunte, 2003).

2. Etiologi

Menurut Dalimunte (2003) penyebab gigi avulsi adalah: (1)

Kecelakaan lalu lintas; (2) Perkelahian; (3) Jatuh; (4) Kecelakaan

olahraga; (5) Kerusakan jaringan periodontal; dan (6) Penyakit sistemik,

seperti diabetes mellitus.

Avulsi pada gigi permanen biasanya terjadi pada anak lelaki usia 7-

10 tahun. Penyebab yang khas biasanya karena kecelakaan bersepeda,

bermain skateboard dan olahraga-olahraga lain. Pada usia 7-10 tahun,

akar pada gigi permanen belum sepenuhnya matur, struktur jaringan

periodontal masih longgar dan hubungan akar dengan tulang alveolar

masih lemah, serta tulang alveolar relatif lunak. Berbeda dengan orang

dewasa yang memiliki akar yang sudah matur, jaringan periodontal yang

kuat, serta tulang alveolar yang kuat sehingga lebih cenderung

mengalami fraktur gigi daripada avulse (King dan Henretig, 2008).

2

3. Penatalaksanaan

Avulsi adalah keluarnya seluruh gigi dari soketnya. Tindakan yang

diperlukan untuk menangani gigi yang avulsi yaitu replantasi gigi atau

mengembalikan gigi ke dalam soketnya seperti semula. Keberhasilan

perawatan dari gigi yang avulsi dipengaruhi faktor yaitu berapa lama

terjadinya, tempat kejadian, tindakan apa yang dilakukan pertama kali

ketika terjadinya gigi avulsi dan bagaimana cara penanganan gigi avulsi

tersebut.

Prognosis perawatannya dipengaruhi oleh 3 faktor, yaitu: tingkat

kerusakan atau luas dari kerusakan yang dialami, apakah kerusakan yang

dialami meliputi jaringan lain di sekitar gigi, seperti jaringan lunak

maupun jaringan keras seperti tulang rahang, kualitas dan kesegeraan

dari perawatan yang dilakukan setelah terjadi trauma, serta evaluasi dari

penatalaksanaan selama masa penyembuhan. Gigi yang akan dilakukan

replantasi mempunyai golden periode yaitu 2 jam setelah gigi itu

terlepas. Apabila gigi direplantasi lebih dari 2 jam, kemungkinan gigi

akan menjadi non vital sehingga gigi tersebut perlu mendapat perawatan

endodontik setelah difiksasi. Syarat-syarat gigi yang akan di replantasi,

yaitu:

a. Gigi yang avulsi sebaiknya sehat dan tidak terdapat karies yang luas 

b. Tulang alveolar harus tetap utuh agar dapat menahan gigi,tidak ada

fraktur atau penyakit periodontal 

c. Gigi yang avulsi sebaiknya berada pada posisi yang baik dalam

lengkungnya tanpa kelainan ortodonsi 

d. Ligamen periodontal tidak tergores

Tata laksana avulsi gigi

a. Gigi di masukkan kedalam larutan salin (sedikit garam dimasukkan

pada air menghasilkan salinitas 0,7%)

b. Pegang gigi pada bagian mahkota, jangan pada bagian akar karena

akan merusak sel-sel yang diperlukan untuk perlekatan gigi pada

dinding soket

3

c. Cuci gigi pada air mengalir atau larutan salin atau susu tanpa

digosok, irigasi soket tanpa menyentuh dinding soket

d. Lakukan penanaman kembali (replantasi), lakukan reposisi gigi

dengan meletakkan gigi pada soket dengan tekanan secara lembut

untuk mengembalikan gigi ke posisi semula, rahang atas dan rahang

bawah dioklusikan kemudian segera lakukan splinting

e. Splinting dilakukan dengan menggunakan metode essig, langkah-

langkahnya:

1) Persiapan alat

2) Adapasikan kawat primer pada semua gigi yang terlibat,

menyusur daerah singulum, kedua ujung kawat ditautkan

3) Kawat sekunder dimasukkan dari arah palatal/lingual sebelah

apikal dan insisal kawat primer ke labial melalui daerah titik

kontak, kedua ujung kawat ditautkan dan dipelintir searah

dengan jarum jam, ditarik dan dipotong 3-4 mm, kemudian

diselempitkan ke arah interdental.

f. Peringatkan pasien dan orang tuanya akan bahaya terjadinya

nekrosis pulpa, resorpsi akar, atau ankilosis.

g. Berikan medikasi pada pasien berupa analgesik dan antibiotik

h. Edukasi yang diberikan pada pasien berupa;

1) Jangan menggunakan gigi yang baru saja direplantasi untuk

menggigit

2) Konsumsi makanan lunak

3) Menjaga kebersihan rongga mulut

4) Jangan berkumur sesaat setelah replantasi, berkumur dengan air

garam hangat dapat dilakukan sekitar 6 jam setelah replantasi.

Berkumur setiap 2 jam untuk mencegah terjadinya

pembengkakan pada area sekitar gigi yang di replantasi

5) Kontrol 1 minggu kemudian

(Grossman, 1995)

4

B. Dislokasi TMJ

1. Definisi

Dislokasi mandibula adalah suatu gangguan yang terjadi karena

pergeseran sendi. Dislokasi temporomandibular joint (TMJ) adalah suatu

gangguan yang terjadi karena pergeseran sendi antara tulang temporal

dengan tulang rahang (mandibula). Dislokasi dapat pula didefinisikan

sebagai pergerakan kondilus kearah depan dari eminensia artikularis

yang memerlukan beberapa bentuk manipulasi untuk mereduksinya

(Pedersen, 2003).

Dislokasi dapat terjadi satu sisi (unilateral) atau dua sisi (bilateral)

dan dapat bersifat akut atau emergensi, kronis atau long-standing serta

kronis yang bersifat rekuren yang dikenal dengan dislokasi habitual,

sehingga penderita akan mengalami kelemahan yang sifatnya abnormal

dari kapsula pendukung dan Ligamen. Pada sebagian besar kasus,

dislokasi terjadi secara spontan saat membuka mulut terlalu lebar,

misalnya menguap, berteriak, makan, bernyanyi atau pada saat perawatan

gigi (Pedersen, 2003).

2. Etiologi

Terdapat beberapa etiologi terjadinya dislokasi TMJ diantaranya yaitu:

a. Pasien mempunyai fosa mandibular yang dangkal serta kondilus

yang tidak berkembang dengan baik;

b. Anatomi yang abnormal serta kerusakan dari stabilisasi ligament

yang akan mempunyai kecenderungan untuk terjadi kembali

(rekuren);

c. Membuka mulut yang terlalu lebar atau terlalu lama;

d. Kelemahan kapsuler yang dihubungkan dengan subluksasi kronis;

e. Diskoordinasi otot-otot karena pemakaian obat-obatan atau

gangguan neurologis.

Dislokasi kronis rekuren berhubungan dengan kelemahan kapsula

dan ligament yang diakibatkan oleh penyembuhan yang tidak adekuat

dari penyakit degenerative, hipermobiliti serta adanya trama dan oklusal

5

disharmoni, yang akan menyebabkan spasme dari oto-otot masetter dan

pterygoid lateralis. Problem emosional dan gangguan neurofisiologi

adalah factor lain yang berhubungan.

3. Klasifikasi

Jenis dislokasi dibedakan berdasarkan letak condylus terhadap

fossa temporalis tulang temporal (Okeson, 2003) , sebagai berikut :

a. Dislokasi anterior

Dislokasi anterior biasanya terjadi akibat interupsi pada

sekuens normal kontraksi otot saat mulut tertutup setelah membuka

ekstrim. Muskulus masseter dan temporalis mengangkat mandibula

sebelum muskulus pterygoideus lateral berelaksasi, mengakibatkan

condylus mandibularis tertarik ke anterior tonjolan tulang dan keluar

dari fossa temporalis. Dislokasi anterior dibedakan menjadi 3, yaitu :

1) Dislokasi akut

Dislokasi akut terjadi akibat trauma atau reaksi distonik

namun biasanya disebabkan oleh pembukaan mulut yang

berlebihan seperti menguap, anestesi umum, ekstraksi gigi,

muntah, kejang, dan pada saat prosedur endoskopik.

2) Dislokasi kronik akut

Dislokasi kronik akut terjadi karena mekanisme yang

sama pada pasien dengan faktor resiko seperti fossa

mandibularis yang dangkal (kongenital), kehilangan kapsul

sendi akibat riwayat dislokasi sebelumnya (sindrom

hipermobilitas).

3) Dislokasi kronik

Dislokasi kronik terjadi karena dislokasi TMJ yang tidak

ditangani sehingga condylus tetap berada dalam posisinya yang

salah dalam waktu lama. Pada umumnya dibutuhkan reduksi

terbuka.

6

b. Dislokasi posterior

Dislokasi posterior pada umumnya terjadi akibat trauma fisik

langsung pada dagu dimana condylus mandibulariss tertekan ke

posterior ke arah mastoid. Dislokasi posterior dapat menyebabkan

jejas pada meatus acusticus externus akibat condylus.

c. Dislokasi superior

Dislokasi superior terjadi akibat trauma fisik langsung pada

mulut yang sedang berada dalam posisi terbuka. Sudut mandibula

pada posisi ini menjadi faktor pendukung pergeseran condylus ke

arah superior dan dapat mengakibatkan kelumpuhan nervus fasialis,

kontusio serebri dan gangguan pendengaran.

d. Dislokasi lateral

Dislokasi lateral biasanya terkait dengan fraktur mandibula

dimana condylus bergeser ke arah lateral dan superior serta sering

dapat dipalpasi pada permukaan temporal kepala.

4. Faktor Resiko TMJ

Menurut Ugboko (2005), Terdapat beberapa faktor risiko dislokasi

TMJ, antara lain:

a. Fossa mandibularis yang dangkal

b. Condylus yang kurang berkembang sempurna

c. Ligamen TMJ yang longgar

d. Penyakit jaringan ikat, misalnya sindrom Marfan, sindrom Ehlers-

Danlos

5. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan dislokasi TMj tergantung pada tingkat keparahan

dislokasi, apakah bersifat akut atau kronis. Pada keadaan akut yang

masih memungkinkan untuk dilakukan reposisi secara manual sebaiknya

sesegera mungkin sebelum spasme otot bertambah dalam. Sedangkan,

pada dislokasi kronis rekuren diperlukan prosedur pembedahan dan non

bedah lainnya untuk menghindari redislokasi.

7

Prosedur terapi manual :

a. Operator berada didepan pasien

b. Letakkan ibu jari pada daerah retromolar pad (gigi molar terakhir)

pada kedua sisi mandibula dan jari-jari yang lain memegang

permukaan bawah dari mandibula

c. Berikan tekanan pada gigi molar rahang bawah untuk membebaskan

kondilus dari posisi terkunci didepan eminensia artikularis

d. Dorong mandibula ke belakang untuk mengembalikan ke posisi

anatominya

e. Reposis yang berhasil ditandai dengan gigi – gigi kembali beroklusi

dengan cepat karena spasme dari otot masseter

f. Pemasangan barton headbandage untuk mencegah redislokasi dan

membatasi pasien untuk tidak membuka mulut terlalu lebar dalam

24-48 jam

g. Pemberian obat berupa analgesik dan pelemas otot

Prosedur manual yang lain yaitu operator berdiri dibelakang pasien

kemudian ibu jari diletakkan pada retromolar pad dan jari-jari yang lain

memegang mandibula bagian depan, lalu mandibula ditekan ke arah

bawah dan biasanya akan tertarik dengan sendirinya ke posterior

(Bradley, 1994). Terapi dislokasi kronis dalam pengertian telah

berlangsung lama (long standing) atau terlambat dalam

penatalaksanaannya, menurut Bradley dkk (1994), yaitu

a. Reduksi secara manual

b. Reduksi secara tidak langsung dengan penarikan melalui sudut atau

prosesus coronoideus serta penekanan pada kondilus

c. Reduksi secara langsung melalui pembedahan pada sendi

d. Condylotomy, condylectomy, dan osteotomy

Pada dislokasi rekuren, penatalaksanaanya dapat dilakukan secara

konservatif dengan immobilisasi menggunakan interdental wiring selama

4-6 minggu atau dengan menggunakan cairan sklerosing yang

8

disuntikkan inta artikular. Penatalaksanaan dislokasi rekuren dengan

pembedahan, berdasarkan lima metode dasar bedah, yaitu :

a. Pengencangan mekanis dari kapsul

b. Mengikat bagian sendi atau mandibula ke struktur yang terfiksasi

c. Membuat hambatan mekanis pada jalur kondilus

d. Mengurangi gangguan pada jalur kondilus

e. Mengurangi tarikan dari otot

Prosedur pembedahan yang dapat dilakukan diantaranya

augmentasi eminensia, blocking hipertranslasi kondilus, myotomy otot

pterygoideus lateralis dan eminoplasty. Jika dislokasi diakibatkan oleh

trauma, maka reposisi harus diikuti dengan tindakan untuk

penatalaksanaan fraktur yang mengakibatkan dislokasi tersebut.

C. Analisa Kasus

1. Skenario

Seorang pelajar SMP (perempuan usia 12 tahun) datang ke IGD

RSGMP Unsoed karena giginya lepas dan tidak dapat menutup mulut

akibat kecelakaan motor 20menit yang lalu. Pasien datang diantar oleh

ayahnya dan orang yang menabraknya. Gigi yang terlepas telah

dibungkus tisu dan diserahkan pada perawat. Terdapat luka gores pada

pelipis pasien. Tidak ada luka berat di anggota tubuh lain. Dokter

spesialis bedah mulut yang kebetulan saat itu sedang jaga di poli gigi

segera datang ke IGD dan meminta perawat untuk segera mengantar

pasien ke ruang foto rontgen setelah luka goresnya dirawat dan

mengontrol perdarahan dari mulutnya. Hasil pemeriksaan intra oral

didapatkan gigi 11 mengalami avulsi, gingiva hiperemi dan nyeri di

sekitar soket (+). Pasien juga tidak dapat mengoklusikan giginya.

Pembukaan mulut tampak deviasi ke arah kanan dan palpasi preaurikular

lunak. Hasil foto rontgen tampak jaringan periodontal di sekitar gigi

avulsi masih baik dan posisi kondilus mandibula kiri berada di anterior

eminensia artikulare.

9

2. Pemeriksaan Subjektif

Identitas pasien : Perempuan , 12 tahun

CC : Gigi lepas dan tidak dapat menutup mulut karena kecelakaan

motor 20 menit yang lalu.

PI : Gigi dibungkus dengan tissue dan terdapat luka gores pada

pelipis. Tidak ada luka berat di anggota tubuh lain.

PMH : Tidak diketahui

PDH : Tidak diketahui

FH : Tidak diketahui

SH : Pelajar SMP

3. Pemeriksaan Klinis

a. Gigi 11 avulsi

b. Gingiva hiperemi

c. Nyeri sekitar soket (+)

d. Pasien tidak dapat oklusi

e. Pembukaan mulut deviasi ke arah kanan

f. Palpasi preaurikular lunak

4. Pemeriksaan Radiografi

a. Jaringan periodontal disekitar gigi avulsi baik.

b. Kondilus mandibula kiri berada di anterior eminensia artikularis.

10

5. Diagnosa

a. Dislokasi anterior unilateral

b. Avulsi gigi 11 et causa trauma

6. Rencana Perawatan

Penanganan Avulsi Gigi

a. Ketika pasien datang ke klinik, gigi segera diletakkan pada gelas

yang berisi larutan saline

b. Lakukan anamnesa, jelaskan rencana perawatan avulsi pada pasien,

dan lakukan foto ronsen pada gigi secepat mungkin.

c. Irigasi soket dengan air saline, jangan sampai menyentuh dinding

soket nya

d. Replantasi gigi pada soket nya, dengan cara memegang bagian

mahkota gigi dan tidak pada akar nya karena hal tersebut dapat

merusak sel-sel yang diperlukan untuk perlekatan pada dinding

soket.

e. Lakukan splinting pada gigi tersebut dengan menggunakan metode

essig.

f. Edukasikan pada pasien untuk menghindari makanan yang keras,

jangan mengunakan gigi yang baru direplantasi untuk mengigit, dan

tidak berkumur selama 24 jam, tidak menekan saat menyikat gigi

pada bagian gigi yang di splinting, dan berkumur air garam setelah

24 kemudian.

g. Kontrol 1 minggu kemudian.

h. Memberi resep obat analgesik yaitu paracetamol atau ibu profen dan

antibiotik spektrum luas.

Penanganan deviasi mandibula

a. Jika kemungkinan ada fraktur, perlu dilakukan ronsen foto terlebih

dahulu. Jika tidak ada trauma, dapat dilakukan penanganan proses

secara langsung.

11

b. Pasien diletakkan pada kursi yang tidak bersandaran dan menempel

dinding sehingga punggung dan kepala pasien bersandar pada

dinding.

c. Balut ibu jari dengan kasa yang agak tebal untuk mencegah tergigit

nya ibu jari karena setelah ada dalam posisi yang benar maka rahang

akan mengatup dengan cepat dan keras. Setelah itu gunakan sarung

tangan.

d. Posisikan operator ada di depan pasien.

e. Letakkan ibu jari di belakang retromolar pad (dibelakang gigi molar

terakhir) pada kedua sisi mandibula setinggi siku-siku operator dan

jari-jari lain memegang permukaan bawah mandibula.

f. Edukasikan pada pasien untuk diet lunak (makan makanan yang

lunak), meminum obat secara teratur, tidak membuka mulut terlalu

lama dan terlalu sering.

g. Pasien kontrol kembali 2 hari kemudian untuk mengevaluasi

perkembangan keadaan TMJ nya dan memeriksa keadaan replantasi

gigi apakah terdapat pus atau tidak. Pada saat ini, keberhasilan

replantasi gigi belum bisa diketahui. Kemudian, pasien kontrol

kembali 1 minggu kemudian untuk mengevaluasi vitalitas gigi

avulsi, apakah gigi tersebut masih vital atau tidak. Apabila gigi

tersebut nantinya non vital dapat dilakukanya perawatan saluran

akar.

h. Pada kasus ini, perawatan saluran akar dilakukan pada gigi

permanen muda sehingga perlu dilakukan apeksifikasi.

12

Apeksifikasi merupakan perawatan gigi permanen muda yang

non vital dengan ujung apeks masih terbuka dengan tujuan menutup

apeks gigi yang masih terbuka. Apeksifikasi dilakukan setelah

diketahui bahwa gigi yang direplantasi telah non vital saat dilakukan

tes vitalitas 1 minggu pasca replantasi. Apeksifikasi merupakan

perawatan pendahuluan pada perawatan endodontik dengan

menggunakan calxyl, CMCP, cresatin dan barium sulfat sebagai

bahan pengisi saluran akar yang bersifat sementara pada gigi non

vital dengan apeks masih terbuka. Tujuan dilakukannya apeksifikasi

adalah untuk memicu terbentuknya ujung akar supaya pengisian

saluran akar gigi dapat hermentis. Prosedur dilakukannya

apeksifikasi adalah;

1) Kunjungan pertama

a) Dilakukan foto rontgen terlebih dahulu pada gigi yang akan

di apeksifikasi

b) Buka kamar pulpa

c) Melakukan preparasi biomekanis, yaitu membersihkan sisa

jaringan pulpa menggunakan barbed broach dan file (2 mm

dari ujung apeks)

d) Mengaplikasikan cresatin, Zink Oxide Eugenol pada kamar

pulpa dan saluran akar

e) Tutup dengan tumpatan sementara

2) Kunjungan kedua

a) Setelah 2 minggu, ambil bahan sterilisasi dari saluran akar

b) Lakukan pengulangan preparasi

c) Saluran akar dikeringkan dengan paper point

d) Aplikasikan calxyl + CMCP (Champorated Para

Chlorophenol) + cresatin + barium sulfat + kapas

e) Tutup dengan tumpatan sementara

f) Dilakukan evaluasi dalam jangka waktu 3 bulan, 6 bulan,

dan 1 tahun untuk melihat proses apeksifikasi pada gigi

yang avulsi tersebut

13

g) Jika perawatan berhasil maka dilakukan pengambilan bahan

pengisi saluran akar tersebut dan dilakukan obturasi dengan

guta percha (Bakar, 2012).

14

SIMPULAN

Pemeriksaan yang dilakukan pada anak yang baru mengalami cedera

traumatik meliputi anamnesa yang terdiri dari riwayat medis dan riwayat

kesehatan gigi, serta pemerikasaan klinis meliputi pemeriksaan ekstraoral,

pemeriksaan intraoral dan pemeriksaan radiografi. Melalui pemeriksaan tersebut,

pasien pada skenario case study 3 kali ini dapat didiagnosa avulsi gigi 11 et causa

traumatik dan dislokasi temporomandibular joint.

Pada kasus tersebut terdapat dua diagnosa yang masing-masing harus

ditangani secara tepat dan cepat karena bersifat darurat. Hal yang pertama

dilakukan pada pasien tersebut adalah melakukan replantasi pada gigi avulsi

terlebih dahulu, kemudian dilakukan reposisi TMJ yang mengalami dislokasi. Hal

tersebut dikarenakan gigi yang mengalami avulsi hanya memiliki golden time 2

jam dan mencegah nekrosis pada jaringan sekitar gigi sehingga penanganan lebih

didahulukan. Setelah melakukan replantasi dan reposisi TMJ, pasien diberi

edukasi agar perawatan maksimal dan diminta untuk kontrol sehari setelah

perlakuan untuk evaluasi TMJ, dan 1-2 minggu untuk evaluasi replantasi gigi, dan

kontrol rutin secara berkala untuk melihat perkembangan gigi, apakah gigi masih

vital atau menjadi non vital dan terjadi ankilosis.

15

DAFTAR PUSTAKA

Bakar, A. 2012. Kedokteran Gigi Klinis. Yogyakarta: Quantum Sinergis Media.

Bradley P, James D, Norman Je. 1994. Injuries of the condylar and coronoid processes. Dalam Williams JL. Philadelphia. WB Saunders Co,

Dalimunte, Taqwa .2003. Replantasi Gigi Sulung yang Avulsi, Dentika Dent J

Grossman LI, Oliet S, Del Rio C E. 1995. Ilmu Endodontik Dalam Praktek Edisi kesebelas. Jakarta: EGC

King C, Henretig FM, eds. Textbook of pediatric emergency procedures, 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins 2008: 515–521

Okeson JP. 2003. Management of Temporomandibular Disorder and Occlusion. St. Louis Mosby

Ram D, Cobenca N. 2004. Treatment per AvulsedPermanent teeth, therapeutic Protocols For Avulsed PermanentTeeth. Review and Clinical update Pediatric Dent J

Ugboko VI, Oginni FO, Ajike SO, Olasoji HO, Adebayo ET.  Asurvey of temporomandibular joint dislocation : aetiology, demographics, risk factors and management in 96 nigerian cases . International journal of oral and maxillofacial surgery, 2005;34(5):499-502. Diunduh dari: http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=16863452.

16