Click here to load reader
Upload
mohammad-yordan-gandara
View
32
Download
2
Tags:
Embed Size (px)
DESCRIPTION
laporan kasus, case report
Citation preview
LAPORAN KASUS DHF
Pembimbing: dr. Kartini Nihaya Sp.A
Disusun oleh:Mohammad Yordan
2010730065
Identitas Pasien
• Nama : An. Yst Nama ayah : Tn. e• Umur : 14,5 tahun Usia ayah : 41 tahun• Tanggal lahir :11 april 2015 Pendidikan : SMA• Jenis Kelamin : laki-laki Pekerjaan: karyawan
swasta• Alamat: cilincing, Jakarta Utara Nama ibu : Ny. Y• Tanggal Masuk : 28/3/2015 Usia ibu : 32 tahun• No Rekam medis : 2xxxxx Pendidikan : SMA• Suku : jawa Pekerjaan : ibu rumah
tangga
Anamnesis
KELUHAN
UTAMA
•Panas sejak 3 hari yang lalu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang3 hari pasien mengeluhkan panas tinggi mendadak, panas terus menerus, pasien demam tidak disertai kejang. Terdapat keluhan batuk, batuk kering, nafsumakan turun. Terdapat keluhan sakit kepala. Tidak ada keluhan mua, muntah, pasien terlihat lemas. BAB dan BAK normal.
1hari SMRS pasien mengeluhkan panas, berobat ke klinik diberi antibiotik, penurun panas, obat batuk. Tidak ada perubahan. Batuk mereda. Sore mengeluhkan pusing dan sakit anggota badan. Muntah 1 kali, berisi makanan. Lemas dan tidsk mau makan.
pada saat RSIJ pasien mengeluhkan panas disertai mual, muntah, dan sakit anggota tubuh. Muntah sebanyak 2 kali, berisi makanan dan minum. BAK dan BAB normal. Terdapat keluhan lemas dan lesu. Nafsu makan turun, makan hanya 3 -5 sendok kemudian muntah.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Sebelumnya tidak pernah demam seperti ini,• Kejang (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
• Saudara pasien memiliki gejala seperti ini di rawat di RS Pelabuhan.
• Tidak ada riwayat kejang dalam keluarga
Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan
• Ayah pasien berusia 41 thn suku jawa, beragama islam, pendidikan terahir SMA. Bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan Rp. 1.000.000. ibu pasien nerusia 32 thn. Pendidikan terhir SMA. Bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal di Semper dengan kedua orangtuanya. Dengan kondisi padat penduduk, banyak selokan yang tergenang. Biaya perawatan di jamin BPJS BPI.
• Kesan : pasien dari kelas ekonomi rendah dengan sanitasi rendah
Riwayat Kehamilan Ibu
• Pasien merupakan anak tunggal, selama kehamilan ibu rajin kontrol ke bidan, tidak mengkonsumsi obat, jamu, atau terpapar radiasi dan tidak merokok selama kehamilan.
Riwayat Persalinan
• Pasien lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan, langsung menangis, dengan berat badan 3000 gram, PBL : 51 cm, LK : ibunya lupa
• Kesan : riwayat persalinan normal
Riwayat Nutrisi
• Pasien mendapat ASI sampai 6 bulan. Kemudian pasien mendapatkan makanan susu formula dan makanan pendamping umur 8 bulan. Berupa bubur dan buah 1 kali sehari dan sisanya buah. Dan biasanya 3 – 5 sendok makan. Usia 1 tahun 3 bulan mulai diberikan makanan keluarga, nasi dan lauk pauk 4 – 6 sendok makan. Pasien makan 3 kali sehari
• Sarapan : susu + nasi + ikan• Makan siang: nasi + talur dadar• Makan malam: nasi + telur dadar• Kesan : asupan makanan baik
Riwayat ImunisasiKesan imunisasi lanjutan tidak lengkap
vaksin I II III IV
BCG √
DPT √ √ √
POLIO √ √ √ √
CAMPAK √
HEPATITIS B √ √ √
• Riwayat Tumbuh Kembang
RANAH MILSTONE USIA PENCAPAIAN
Motorik kasar Tengkurap bolak balikDuduk Berdiriberjalan
3 bulanTidak ingat1 tahunTidak ingat
Motor halus Mengemgang icik - icik Tidak ingat
Bahasa sosial
Biacara kata pertama SenyumMakan sendiriBerpakaian
Tidak ingatTidak ingat1,5 tahunTidak ingat
Kesan : perkembangan fisik terlambat
PEMERIKSAAN FISIK
• Tampak sakit sedang • Compos mentis
Keadaan umum/Kesadaran
• Nadi : 84x/menit (regular, isi cukup)• RR : 25x/menit (reguler, kedalaman cukup)• Suhu : 38,7ºC (aksilla)• TD : 100/70 mmHg
Tanda-tanda vital
• BB : 44 kg• TB : 154 cmAntropometri
• Status Gizi : • IMT=BB/ TB: 44/2.3 = 19.5 →GIZI
NORMAL(NORMOWEIGHT) Kesan : gizi normal dan perawakan tidak normal
Normocephal simetris, ubun-ubun sudah menutup dant tidak cekung, rambut
bewarna hitam distribusi rata dan tidak mudah dicabut, kulit terdapat peteki,
tidak sianosis (-), scar(-), deformitas(-), kgb (-)
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tdk ada edema palpebra, pupil isokor 3 mm
Deviasi septum (-), sekret (-/-), nyeri tekan (-),
Normotia, nyeri (-/-), serumen (-/-),
Faring hiperemis, T1 T1 ,uvula ditengah, mukosa bibir lembab, caries dentis (+), stomatitis dan perdarahan
gusi (-)
PERKUSI tidak dilakukan
AUSKULTASI suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing(-/-)
Paru
INSPEKSI ictus cordis tidak terlihat
PERKUSI tidak dilakukan
AUSKULTASI bunyi jantung I dan II normal, bising jantung (-)
Jantung
PERKUSI timpani pada seluruh kuadran abdomen , shifting dullness (-)
AUSKULTASI Bising usus normal
Abdomen
.genitalia : normal, testis (+/+)
Extremitas Atas : akral hangat, peteki (+/+), udem (-/-), pucat (-), RCT < 2 detikBawah :akral hangat, peteki (+/+), udem (-/-), pucat (-), RCT < 2 detik
Pemriksaan penunjang
• rumpleede test (+)• pemeriksaan darah perifer Hb : 9,6, leukosit 2400, hematokrit : 29,4, trombosit 60(28/3/2015)Hb 11, leuko : 3700, ht : 33, trombo : 74Hb 10, 3, leukosit : 4600, ht : 30,2 trombo : 76
1. Difrensial diagnosis
• Malaria• Demam typoid
Resume
Pasien laki-laki umur 14 tahun datang dengan keluhan panas 3 hari yang lalu SMRS, panas tinggi mendadak, panas terus menerus, pasien demam tidak disertai kejang. Terdapat keluhan batuk, batuk kering, nafsu makan turun. Terdapat keluhan sakit kepala. 1 hari SMRS mengeluhkan panas, pasien berobat ke klinik diberi obat batuk, antibiotik, obat panas. Batuknya mereda, panas tidak ada perubahan. Mengeluhkan pusing dan sakit anggota tubuh. Muntah 1 kali, berisi makanan. Mengeluhkan lemah lesu, dan tidak mau makan. Pada saat SMRS pasien mengeluhkan panas disertai mual, muntah, dan sakit anggota tubuh. Muntah sebanyak 2 kali, berisi makanan dan minuman. Terdapat nyeri anggota badan, lemas, dan lesu. Nafsu makan menurun, makan hanya 3-5 sendok dan muntah
RENCANA PENATALAKSANAAN• pemberian RL / Nacl 0.9%• BB : 44 Kg >>> 7ml /kgbb/ jam >> 6 jam• 44x 7 ml = 308 ml/kgbb • febris dan myalgia paracetamol 10 – 15 mg/kgbb/x = 440 mg• R / paracetamol syr forte fl no 1• S 3 dd 1 cth pc• Vomitus diberikan Ranitidine IV (acran) 2 x 1 ampul 50 mg/ 2ml• R/ Ranitidine amp no III• S 1 dd 1 amp pro inj
TERIMA KASIH
WASSALAMU ALAIKUM WR. WB
DAFTAR PUSTAKA
Pudjiaji, Antonius, dkk. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Indonesia, Jilid 1. Jakarta : IDAI
• WHO. 2010. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta : IDAI