LAPORAN JAGA BANGSAL 18-SEPTEMBER-2011

LAPORAN JAGA BANGSAL Selasa, 22 April 2014Dokter residen jaga:dr. Reza Dokter jaga: dr. HarryCoass jaga :Rosya Dwi Agustina Vanessya Adekanov

Rekapitulasi pasien BANGSALLantai 3 : Tn. MS febris hari ke 4 ec susp DHFLantai 4 : Tn. S Observasi febris hari ke 2Lantai 5 : Ny. S febris hari ke 4 ec susp DHF dd Thypoid,DispepsiaLantai 6 : 1. Tn. A febris hari ke 3 ec DHF grade 3 2. Tn. N febris hari ke 3 ec DHF grade 1 3. Tn. D CKD stage 5 pemasangan CDL

Identitas Nama: Tn. ANo. RM: 434811TTL: 1 07 - 1987Umur: 26 tahunJK: Laki-lakiAlamat: Komp. TNI AL Kelapa GadingTanggal MRS: 22 April 2014

Anamnesis (autoanamnesis)Keluhan utama :Demam sejak 3 hari SMRS

Keluhan tambahan:Mual dan muntah Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke rumah sakit dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS, demam dirasakan secara tiba-tiba, demam dirasakan secara naik turun,namun pasien tidak mengukur suhu pada saat dirumah, demam disertai dengan menggigil,demam disertai dengan nyeri sendi dan nyeri kepala,demam tidak disertai dengan kejang dan sesak napas, pada lingkungan tempat tinggal pasien ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien, riwayat bepergian ke luar Pulau Jawa tidak ada, riwayat rumah kebanjiran tidak ada

Mual sejak hari pertama demam sejak 3 hari SMRS, muntah sejak 14 jam SMRS, frekuensi muntah 3 kali, isi muntah berupa makanan, muntah berdarah pada saat pertama kali muntah,darah berwarna hitam kental yang bercampur dengan makanan,mual dirasakan secara terus-menerus dan memberat pada saat makan dan minum

BAB sulit,pasien tidak BAB sejak 3 hari SMRS, BAK normal dan lancar, nafsu makan menurun, mulut terasa pahit,nyeri pada ulu hati, pasien merasa lemas,BAB berdarah disangkal,BAB berwarna seperti dempul disangkal

Riwayat Penyakit RPDRiw keluhan serupa sebelumnya (-)Riw HT: (-)Riw DM: (-)Alergi (-)Asma (-)Jantung (-)

RPK:Keluhan serupa dengan pasien (-)Riw DM: (-)Riw HT: (-)Asma (-)Alergi (-)Jantung (-)Pemeriksaan FisikKesadaran: compos mentis Keadaan Umum: tampak sakit sedangTanda vital TD: 120/80 mmHgN : 88 x menit, regular, isi cukupRR : 36 x/menitS : 36,0oC

Status GeneralisKepala : normocephalMata : Konj. anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)Mulut : mukosa oral lembab, sianosis (-)

Status GeneralisLeher : tidak terdapat pembesaran KGB, JVP 5-2cmH2O Paru :I : Normochest, simetris saat statis & dinamis, retraksi supraclavicula, intercostal (-)P : Fremitus taktil kanan = kiriP : sonor pada kedua lapang paruA : suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing-/-

Status Generalis Jantung I : ictus cordis tidak tampakP : ictus cordis terabaP : batas jantung kanan ICS IV linea parastrenalis dekstra, batas jantung kiri ICS IV linea mid clavicula sinistra, pinggang jantung ICS II linea parasternalis sinsistra.A : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Status GeneralisAbdomen I : datar, massa (-)A: bising usus (+) normalP :supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaP : timpaniEkstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), petekie (-/-)Pemeriksaan penunjangLab 22/4/2014, HematologiHb : 14,9 g/dl (13-18)Ht : 44 % (40-52)Eritrosit : 5,5 juta/uL (4,3-6 )Leukosit : 5000/uL (4800-10.800)Trombosit : 50000/Ul * (150000-400000)MCV/MCH/MCHC : 81 fL (80-96)/27 pg (27-32)/34 g/dl(32-36)

Kimia KlinikUreum : 37 mg/dL (20-50)Kreatinin: 1,9 mg/dL (0,5-1,5)*Natrium : 153 mEq/L (135-147)*Kalium : 4,3 mEq/L (3,5-5,0)Klorida : 96 mEq/L (95-105)GDS : 84 mg/dL (< 140)RingkasanLaki laki 49 tahun datang dengan keluhan demam 3 hari SMRS. Demam muncul mendadak, demam dirasakan naik turun, demam disertai dengan menggigil, nyeri sendi dan nyeri kepala, mual dirasakan secara terus menerus dan memberat pada saat makan dan minum, muntah sejak 14 jam SMRS dengan frekuensi 3 x, saat pertama muntah terdapat darah berwarna hitam kental ,BAB sulit, nyeri pada ulu hati,terdapat penurunan trombosit 50000/ul dan terdapat peningkatan natrium 153 mEq/L

Daftar MasalahFebris hari ke 3 ec DHF grade 2Hematemesis ec susp DHFAKI dd acute on CKDHipernatremia

Pengkajian

1. Febris hari ke 3 ec DHF grade 2Anamnesis: Demam 3 hari SMRS. Demam dirasakan secara hilang timbul, muntah dengan darah berwarna hitamTrombosit : 50000/uL 2. AKI dd acute on CKD Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kreatinin 1,9 mg/dL dan natrium 153 mEq/L

PenatalaksanaanIVFD RL 500 ml/6 jamParacetamol 3x500 mgOndacentron 3 x 8 mg ivTransfusi TC

Rencana KerjaPemeriksaan darah lengkap/8 jamSGOT, SGPTPT/APTTElektrolitPrognosis Quo ad vitam : bonamQuo ad functionam : bonamQuo ad sanationam : bonamTERIMA KASIHDr. Nur1. Yang harus ditanyakan pada pasien ini yaitu faktor resiko dari hepatitis seperti transfusi, penggunaan jarum suntikDr. DjunaediYang harus ditambahkan pada pasien ini untuk pemeriksaan serologi marker pada hepatitis. Pemeriksaan pada hepatitis yaitu : a. HBsAgb. anti HBsc. anti HCv