L’anziano complesso: esiste un nuovo paradigma per la ... · farmacoterapia evidence‐based? Graziano Onder Centro Medicina dell’Invecchiamento Università Cattolica del Sacro

L’anziano complesso: esiste un nuovo paradigma per la

farmacoterapia evidence‐based?

Graziano OnderCentro Medicina dell’InvecchiamentoUniversità Cattolica del Sacro Cuore

Roma

Marengoni et al. JAGS 2009

Marengoni A., Karolinska Institutet, 2008

Cluster analysis testing the distribution of chronic diseases

Use of Medications in Hospital

Data from GIFA study

Predictors of ADRGerontoNET ADR risk score

Use of drugs (vs. < 5)5-78 or more

1.904.07

1.584.09

14

Previous ADR 2.41 2.18 2

Any ADR Severe ADR ScoreOR OR

≥ 4 diseases 1.36 1.72 1Heart failure 1.79 1.61 1Liver disease 1.31 1.32 1Renal failure* 1.21 1.24 1

Onder G et al. Arch Intern Med 2010

Onder G et al. JAGS 2002

Drugs responsible for ADR: results from the GIFA study

… current guidelines do not provide anappropriate, evidence‐based foundation for assessing quality of care in older adults with several chronic diseases… the recommended regimens may present thepatient with an unsustainable treatmentburden, making independent self‐management and adherence difficult

Boyd, C. M. et al. JAMA 2005;294:716‐724.

Clinical Practice Guidelines and Quality of Care for Older Patients With Multiple Diseases

… clinicians would benefit from a number of tools to assist them in decision making for older persons with multiple conditions… the concept of tailoring therapy based on a consideration of patients' ability to adhere has not received much attention in the medical literature. Such tailoring suggests the need for explicit assessment of the complexity of the interventions recommended by CGL and for simplified alternatives.

Fried et al. Arch Intern Med 2010

Strumenti a disposizione del medico:

1. Computerized provider order entry systems

• Programmi che consentono di registrare e trasmettere le prescrizioni terapeutiche direttamente alle farmacie;• Possono contenere una serie di warning in caso di prescrizioni non appropriate;• Particolarmente diffusi nel mondo anglossassone con lo scopo di ridurre il rischio di errori medici e supportare il medico nelle scelte terapeutiche.

Computerized provider order entry systems (CPOE)

Smith et al. Arch Intern Med 2006

Example screen shot of an alert for diazepam, a nonpreferred benzodiazepine


Intervention Control RR (95%CI)Rate/100

residents‐yearsRate/100

residents‐years

All ADE 10.8 10.4 1.06 (0.92‐1.23)

Preventable 4.0 3.9 1.02 (0.81‐1.30)

Severe 3.2 3.0 1.07 (0.82‐1.40)

Preventable and severe

2.1 1.8 1.15 (0.82‐1.61)

Gurwitz J J Am Geriatr Soc 2008

…alerts in an outpatient electronic medical record may be an effective method of reducing prescribing of contraindicated medications. The effect of the alerts on patient outcomes is less certain and deserves further investigation.


Smith et al. Arch Intern Med 2006

…the evidence for the impact of CPOE needs to be improved to support scientific generalizability

Weir et al. Int J Med Inform. 2009

…CPOE have the potential to change health care provider behaviour, but very few studies show improvement in patient outcomes

BMC Med Inform Decis Mak. 2009



2. Algoritmi

Improving drug therapy in elderly patients‐‐the Good Palliative‐Geriatric Practice algorithm

Garfinkel et al. Arch Intern Med 2010



2. Algoritmi

3. Criteri di qualità ed appropriatezza della prescrizione farmacologica

Criteri di qualità ed appropriatezzadella prescrizione farmacologica

• In passato vari criteri sono stati sviluppati per identificare l’uso di farmaci inappropriati (Beers, ACOVE, UKNHS, START & STOPP);• Identificano comportamenti prescrittivi inappropriati relativi

all’utilizzo di farmaci i cui rischio superano i potenziali benefici (drugs to avoid);

Beers criteria– 2003

• Propoxyphene • Amiodarone• Indomethacin • Dipyridamole• Fenilbutazone • Methyldopa• Pentazocine • Reserpine• Muscle relaxants • Chlorpropamide• Flurazepam • Ticlopidine• Amitriptyline • Diazepam• Chlordiazepoxide • Meperidine• Digoxin>125 mg/die • Disopyramide

Fick D et al. 2003

Criteri di qualità ed appropriatezzadella prescrizione farmacologica

• In passato vari criteri sono stati sviluppati per identificare l’uso di farmaci inappropriati (Beers, ACOVE, UKNHS, START & STOPP);• Identificano comportamenti prescrittivi inappropriati relativi

all’utilizzo di farmaci i cui rischio superano i potenziali benefici (drugs to avoid);

al sottoutilizzo di farmaci potenzialmente benefici (underuse).

STOPP&START criteria

Gallagher P Int J Clin Pharmacol 2007

STOPP&START criteria

Gallagher P Int J Clin Pharmacol 2007

Limiti dei criteri esistenti

• Validità

Spinewine et al. Lancet 2007


• Validità

• Non valutano importanti aree della prescrizione farmacologica:‐ Aderenza ‐ Interazioni farmacologiche

‐ Cascata prescrittiva‐ Prescrizioni duplicate

Criteri AIFA ‐ Scopo

Identificare alcuni indicatori che descrivano nella popolazione italiana ultra65enne:

1. l’utilizzo dei farmaci;2. il ricorso a comportamenti prescrittivi inappropriati, che non portano benefici al paziente, ma possono potenzialmente comportare anche elevati rischi iatrogeni.

Metodologia

GWG Gruppo di supporto tecnico

Revisione della letteraturaBeers ACOVEMAI UK-NHSStart&Stopp

• Identificazione dei possibili indicatori• Rating• Fattibilità

Produzione degli indicatori- Significato - Razionale- Definizione operativa - Limiti- Peculiarità popolazione anziana- Riferimenti bibliografici

TraduzionePeer review

Pubblicazione sito AIFA

Analisi validazione

INDICATORI EPIDEMIOLOGICI

POLIFARMACOTERAPIA– Livello di prescrizione per classe farmaco terapeutica e polifarmacoterapia

ADERENZA ALLA TERAPIA– Aderenza al trattamento con antidepressivi

– Aderenza al trattamento con antipertensivi– Aderenza al trattamento con antidiabetici

– Aderenza al trattamento con antiosteoporotici

Indicatori

INDICATORI SENTINELLA

CASCATA PRESCRITTIVA– Farmaci antipsicotici ed antiparkinson

SOTTOPRESCRIZIONE– Utilizzo di statine in soggetti affetti da diabete mellito

INTERAZIONE FARMACOLOGICA– Interazione tra dicumarolici + FANS/Inibitori Cox‐2 + ASA/Antiaggreganti

piastrinici

– Interazione tra ACE‐Inibitori/Sartani + Antialdosteronici+ FANS/Inibitori Cox‐2– Combinazione di farmaci che allungano l’intervallo QT

Indicatori

INDICATORI SENTINELLA

FARMACI DA EVITARE– Uso in monoterapia di doxazosina, clonidina, metildopa; uso di calcio

antagonisti a breve durata d’azione

– Digitale > 0.125 mg– Clorpropamide e glibenclamide

PRESCRIZIONI DUPLICATE– Duplice prescrizione di singole classi di antiipertensivi

Indicatori


• Validità

• Non valutano importanti aree della prescrizione farmacologica:‐ Aderenza ‐ Interazioni farmacologiche

‐ Cascata prescrittiva‐ Prescrizioni duplicate

‐ Uso di farmaci in pazienti con particolari condizioni

Geriatric conditions and medication appropriateness:

1. Limited life expectancy

Holmes, Clin Pharmacol Ther 2009



2. Functional and cognitive limitation

Treatment of non dementia illnessin patients with dementia

Brauner et al. JAMA 2000

Fried, T. R. et al. Arch Intern Med 2010

Concerns about older persons' ability to adhere to complex medication

regimens

Daily Medication Use in Nursing Home Residents with Advanced Dementia

Tija et al, J Am Geriatr Soc 2010



2. Functional and cognitive limitation

3. Geriatric syndromes

Prevalenza di ipotensioneortostatica

Clin Auton Res. 2008;18 Suppl 1:8‐13.

Cadute

N Engl J Med. 2003;348:42‐9.

CRIME study

CRIME: CRIteria for appropriate MEdication use in complex older adults

Bando Giovani Ricercatori 2009 – Ministero della SalutePI: G. Onder, UCSC

Co‐investigatori: A. Corsonello, INRCAC. Ruggiero, U. Perugia

C. Maraldi, U. Ferrara

CRIME

Scopo: fornire dei criteri per la valutazionel’appropriatezze della prescrizionefarmacologica in pazienti anziani complessi, in rapporto a:– attesa di vita;

– stato funzionale e cognitivo;– sindromi geriatriche;

Inizio: Luglio 2009

CRIME studyCRIME

Onder G et al Drugs & Aging 2009

Linee guida comuni patologie croniche

CRIME studyCRIME

‐ ipertensione arteriosa ‐ BPCO‐ scompenso cardiaco ‐ cardiopatia isch. ‐ fibrillazione atriale/ictus ‐ diabete‐ osteoartrosi ‐ osteoporosi



CRIME studyCRIME

Presenza di specifiche indicazioni per anziani complessi?

• limitata attesa di vita• deficit funzionale • deficit cognitivo• sindromi geriatriche



CRIME studyCRIME

Presenza di specifiche indicazioni per anziani complessi?

Sì

Literature search per integrare le linee guida e valutare la loro appropriatezza per anziani complessi

No

Literature search per valutare l’appropriatezza delle linee guida per anziani complessiOnder G et al Drugs & Aging 2009

An example: diabetesCRIME

Guidelines recommendation Appropriateness prescription criteria

Reference

HbA1c < 7%, less stringent goals for patients with a history of severe hypoglycemia, limited life expectancy, advanced microvascular or macrovascular complications, extensive comorbid conditions, and those with longstanding diabetes in whom the general goal is difficult to attain (ADA)

• Not appropriate pursuing intensive glycemic control (HbA1c < 7%) in patients with limited life expenctancy (<5 years) or cognitive impairment, or high level of comorbidities

• Not appropriate pursuing intensive glycemic control or use complex drug regimens (including the use of insulin) in patients with history of falls or poor physical performance

• Not appropriate pursuing intensive glycemic control in patients with known difficulties in managing therapy (i. e. cognitive impairment or mild cognitive impairment)

• Bremer JP. Diabetes Care, 2009.

• Chelliah A. Drugs Aging, 2004.

• Vijan S. Ann Intern Med,1997.

• Huang ES. Ann Intern Med, 2008.

• Durso SC. JAMA, 2006.• Schwartz AV. Diabetes

Care, 2008.• Monami M. Diabetes

Care, 2008.• Volpato S. J Gerontol A

Biol Sci Med Sci, 2005.• Nelson E J Am Geriatr

Soc, 2007


An example: diabetesCRIME

Guidelines recommendation Appropriateness prescription criteria

Reference

Systolic blood pressure < 130 mmHgDiastolic blood pressure < 80 mmHg

• Not appropriate intensive blood pressure lowering (< 130/80) in patients with a recent fall or high risk of falls, orthostatic hypertension or high number of comorbidities

• Wu JS. Diabetes Care, 2009.

• Luukinen H. Arch Intern Med, 1999.

• Hiitola P. J Hum Hypertens, 2009.

Statins are indicated regardless or lipid profile for: patients with overt CVD, patients >40 y of age, with diabetes + 1 or more CV risk factor

• Not appropriate to start statin therapy in older adults with life expectancy < 5 years

• Mangoni AA. Br J Clin Pharmacol, 2006.

• Brugts JJ. BMJ, 2008. • Cholesterol Treatment

Trialists’ (CTT) Collaborators. Lancet, 2008.

• Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Lancet, 2005.


Functional status

Cognitive status

Life expectancy

Geriatric syndromes

Disease Drug treatment

CRIME

Disease+

PatientAppropriate drug treatment



2. Algoritmi

3. Criteri di qualità ed appropriatezza della prescrizione farmacologica

4. Valutazione Multidimensionale

CGA and appropriate medication useAuthor Population Intervention ResultsOwens (1990) 436 hospitalized

older adultsMultidisciplinary team approach

Patients in the intervention group took fewer medications than controls (5.3 vs. 5.9) and fewer inappropriate medications (20% vs. 37%).

Schmader (2004)

834 frail hospitalized patients

CGA and management 35% reduction in the risk of a serious adverse drug reaction compared with usual care. Inpatient geriatric unit care reduced unnecessary and inappropriate drug use and underuse significantly.

Crotty (2004) 154 nursing home residents

Multidisciplinary case conferences

Medication appropriateness improved in the intervention group compared with the control group.

Saltvedt (2005)

254 hospitalized patients

Geriatric evaluation and management

Fewer intervention than control group patients had potential drug‐drug interactions

Lampela (2010)

644 older adults living in the community

Comprehensive geriatric assessment and management

Reduction in the prescription of CNS active drugs and inappropriate drugs in the intervention group.

Onder et al. Curr Drug Metabolism in press

Conclusioni

1. La prescrizione farmacologica nell’anziano complesso rappresenta una sfida per il medico;

2. La prescrizione farmacologica deve essere orientata sulle caratteristiche cliniche del paziente;

3. Tra gli strumenti disponibili, nessuno ha dimostrato in maniera inequivocabile di avere un impatto sugli outcomes di salute;

4. Integrazione?

Progetto AIFA 2008

Titolo: ‘Effetto di un intervento di e‐learning centrato sulla VMD e sulla farmacologia clinica nel migliorare la qualità della prescrizione farmacologica’

Partecipanti: Istituto Mario Negri, SIGG, SIGO, SIMI, FADOI, UCSC

Disegno: RCTOutcomes: qualità della prescrizione

farmacologica, outcomes clinici

Boyd, C. M. et al. JAMA 2005;294:716‐724.

Treatment Regimen for a 79‐Year‐Old Woman With Hypertension, Diabetes Mellitus, Osteoporosis,

Osteoarthritis, and COPD

Potential treatment interactions

Boyd, C. M. et al. JAMA 2005;294:716‐724.

Documents

L’anziano complesso: esiste un nuovo paradigma per la ... · farmacoterapia evidence‐based? Graziano Onder Centro Medicina dell’Invecchiamento Università Cattolica del Sacro